1.

Introduccin En el mes de agosto del 2012 se le notifica al coordinador de epidemiologa de la Direccin Provincial de la Altagracia, que el 29 y 30 de Julio, sobre el ingreso en la Unap del municipio de San Juan de Yuma y en la clnica Dr., Canela de dicha provincia varias personas con historia de haber enfermado tras ingesta de cangrejo, lo que motiva la investigacin de la procedencia de los casos con el objetivo de describir la magnitud del brote en tiempo, lugar y persona, identificar fuente de infeccin y establecer medidas de control y prevencin inmediato. 2. Mtodo Se realizo un estudio de cohorte definicin operativa: retrospectivo en el cual se utiliz la siguiente

Caso sospechoso de ETA: Toda persona de cualquier edad y sexo que present: diarrea y dolor abdominal, adems uno o ms de los siguientes signos y sntomas: vmitos, nuseas, fiebre, despus del haber ingerido al menos uno de los alimentos servidos en los hogar de la calle principal y calle B cerca del acueducto, del municipio de San Juan del Yuma No se tom muestra del cangrejo que fue consumido, por que la notificacin se hizo tarda. Resultados De las 18 personas que comieron el 44% enfermo. La media de la edad de los enfermos fue de 40 aos, con un rango de edad entre 5 y 92 aos (Des. Est. 22,4). De los signos y sntomas manifestados la diarrea y clicos abdominales estuvo presente en el 100% (8) de los casos, seguido por cefaleas, malestar general) no presentando fiebre ninguno de los casos Se report estafilococos, coliformes y Salmonella en muestras de pescado. 3. Discusin A travs de la investigacin epidemiolgica, se puede afirmar que se trata de un brote de enfermedad transmitida por alimento de fuente comn. Existe evidencia epidemiolgica que sugiere una relacin causal entre el consumo de cangrejo y la ocurrencia del brote. La notificacin oportuna es un elemento clave en la investigacin adecuada de un brote y la implementacin de medidas de prevencin y control. Se recomienda promover prcticas de higiene y buen manejo de los alimentos. Palabras Clave: Brote, ETA, Cangrejo:

Brote de Enfermedad Transmitida por Alimentos en el Municipio Cotui, Provincia la Altagracia, Repblica Dominicana, Julio 2012. 1. Introduccin Las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) constituyen un problema de salud pblica y se han convertido en causa importante de morbimortalidad a nivel mundial, de disminucin de la productividad en empresas y de afectacin de la salud de familias e individuos, lo que a su vez tiene un impacto considerable desde el punto de vista sanitario, social y econmico

La mayora son infecciones ocasionadas por distintas bacterias, virus y parsitos. Entre las bacterias comnmente reconocidas como causantes de ETA se encuentran especies de los gneros Campylobacter y Salmonella, as como la cepa O157:H7 de la enterobacteria Escherichia coli.1 Actualmente se identifican ms de 200 enfermedades, reconocidas como enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), las cuales se continan presentando en brotes y con frecuencia el microorganismo identificado suele ser S. aureus.6 En Amrica Latina las infecciones transmitidas por alimentos representan alrededor del 70 % de los casos de enfermedad diarreica aguda de acuerdo a estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud. Segn datos reportados al SIRVETA, durante los ltimos 9 aos ha habido 6332 reportes de brotes de ETA, provenientes de 22 pases de la regin, de los cuales el 63% corresponde al Caribe. El da 30 de octubre del ao 2009, se le notifica al coordinador de epidemiologa de la Direccin Provincial de Salud Snchez Ramrez, que en el Centro Medico Las Mercedes del municipio de Cotui, han demandado atencin cinco personas por presentar, diarreas y dolor abdominal de inicio sbito, acompaado de nauseas, vmitos luego de haber ingerido pescado durante el almuerzo. El lugar del estudio fue un hogar del Barrio Paraso, ubicado, Cotu, municipio cabecera de la Provincia Snchez Ramrez, con 74,056 habitantes (42,115 urbana y 31,941 rural); Esta comunidad cuenta con sistema de agua potable, eliminacin de excretas, desechos slidos, y los alimentos son adquiridos en distintos locales comerciales, puestos de ventas del mercado municipal y vendedores ambulantes. Se trata de ocho personas que presentaron signos y sntomas sugestivos de una enfermedad transmitida por alimentos, posterior a la ingesta de pescado tipo mero, arroz (moro de gandules) entre otros alimentos servidos en el hogar, adquiridos a travs de venta callejera El da 31 de noviembre del ao 2009, el servicio de respuesta rpida de la Direccin General de Epidemiologa (DIGEPI) se comunica con el coordinador de epidemiologa de la Direccin Provincial de Salud (DPS) Snchez Ramrez, con el propsito de coordinar las acciones pertinentes, se inicia investigacin de campo con el objetivo de describir la magnitud del brote en tiempo, lugar y persona, identificar fuente de infeccin y establecer medidas de control inmediato y prevencin. Metodologa Se realizo un estudio de cohorte definicin operativa: retrospectivo en el cual se utiliz la siguiente

Caso sospechoso de ETA: Toda persona de cualquier edad y sexo que present: diarrea y dolor abdominal, adems uno o ms de los siguientes signos y sntomas: vmitos, nuseas, fiebre, despus del haber ingerido al menos uno de los alimentos servidos en el hogar de la calle 16 de agosto No. 113, del Barrio Paraso el da 29 de octubre 2009 Todas las personas fueron entrevistadas mediante la aplicacin de un instrumento elaborado para la recoleccin de los datos con las siguientes variables: nombre, edad, sexo, alimentos consumidos, hora de comida, hora de inicio de los sntomas, signos y sntomas, se entrevist a personas encargadas de preparar los alimentos. El equipo responsable de la investigacin estuvo formado por un Tcnico de la Direccin General de Epidemiologia, Coordinador Epidemiologa Snchez Ramrez, Tcnico de Salud ambiental.

Se realiz revisin de los libros de registros clnicos en el hospital de la comunidad y recoleccin de informacin sobre adquisicin, procedencia, almacenamiento y preparacin de los alimentos consumidos por los afectados. Se tom muestra de los alimentos consumidos y enviadas para su anlisis Laboratorio Nacional Dr. Defill al

Para la captura de los datos se elaboro una base de datos y utilizamos el programa Epi Info versin 3.5.1 para su anlisis. Se determin tasa de ataque de cada uno de los alimentos servidos en el almuerzo del da 29-10-09, intervalos de confianza 95% Resultados De las 18 personas que almorzaron, el 44% enfermo. La media de la edad de los enfermos fue de 40 aos, con un rango de edad entre 5 y 92 aos (Des. Est. 22,4). Los signos y sntomas de los casos asociados a una gastroenteritis iniciaron a partir de las 4:00 p.m del da 29 de octubre 2009, con un periodo de incubacin de 4 horas, para una mediana igual a 4:30 horas, con un mnimo de tres y un mximo de ocho horas. El 37.5 % de los casos presento sntomas en las primeras cuatro horas de exposicin, pudindose observar en la curva epidmica un patrn de fuente comn. (Ver grafica No.1). Grafica No.1 Distribucin de casos de gastroenteritis, segn hora de inicio de sntomas , Cotui, provincia Snchez Ramrez, Repblica Dominicana octubre 2009

n8 =
5

p rio od e d e in u a io cbc n hora alm uerzo

Md n= e ia a 4 0o s :3 H ra

s a C . o N

0 1 :0 :0 2 0 0 1 0 0 :0 :0 2 0 0 :0 :0 3 0 0 :0 :0 4 0 0 :0 :0 5 0 0 :0 :0 6 0 0 :0 :0 7 0 0 :0 :0 8 0 0 :0 :0 9 0 0 :0 :0 1 :0 :0 0 0 0 1 :0 :0 1 0 0 1 :0 :0 2 0 0

h r i i i d sno a oanco e i t ms

Tabla No.2 Distribucin de comensales segn grupo de edad y sexo Coti, Snchez Ramrez, Repblica Dominicana, Octubre 2009 Grupo de edad Enfermaron No enfermaron

femenino Menor 5 5 a 25 25 a 45 45 a65 mayor 65 TOTAL 0 1 0 2 0 3

masculino 0 0 2 3 0 5

femenino 0 1 3 1 1 6

masculino 1 0 3 0 0 4

Tabla No.3 Distribucin de casos de gastroenteritis, segn signos y sntomas, Cotui, provincia Snchez Ramrez, Repblica Dominicana, Octubre 2009 signos y sntomas Diarrea Dolor abdominal Cefalea Malestar general Mareos Nauseas Vmitos Frecuencia 8 8 2 2 2 2 2 % 100 100 25 25 25 25 25

De los signos y sntomas manifestados la diarrea y el dolor abdominal estuvieron presente en el 100% (8) de los casos, seguido de cefaleas (25%), malestar general (25%) nausea (25%), y vmitos (25%), no presentando fiebre ninguno de los casos.

Tabla No.4 Distribucin de casos de gastroenteritis segn alimentos ingeridos, Cotu, provincia Snchez Ramrez, Repblica Dominicana, octubre 2009
Alimentos comieron enfermos sanos No comieron enfermos sanos Inf. Sup. Tasa ataque RR IC 95% P

Yuca Pescado Moro de guandules ame Sopa Arroz blanco Habichuelas Pollo Salami

3 8 5 1 1 1 0 0 0

1 3 4 1 3 6 5 5 2

5 0 3 7 7 7 8 8 8

9 7 6 9 7 4 5 5 8

75% 73% 56% 50% 25% 14% 0% 0% 0%

2,10 11 1,67 1,14 0,50 0,22 0,00 0,00 0,00

0,85 0,73 0,56 0,26 0,08 0,03 Ind. Ind. Ind.

5,18 162,6 4,97 5,09 2,95 1,45 Ind. Ind. Ind.

0,20588 0,008432 0,3185 9 0,7058 8 0,3823 5 0,0565 6 0,0294 1 0,0294 1 0,2941 2

El alimento cuyo consumo present una mayor tasa de ataque fue el pescado, este fue consumido por 11 de los comensales de los cuales ocho enfermaron. Hallazgo de laboratorio Los resultados del Laboratorio Nacional de Salud Publica Dr. Defill reportan la presencia de estafilococos, coliformes y salmonella en las muestras de pescado tomadas Inspeccin Sanitaria: El rea donde se preparan los alimentos (cocina) dispone de agua potable intradomiciliaria, refrigerador, gabinetes para almacenamientos de utensilios de cocina y alimentos en condiciones bsicas de higiene. Los alimentos ingeridos fueron elaborados el mismo da, y consumidos hora ms tarde, mantenidos a temperatura ambiente. Discusin Por la informacin obtenida a travs de la investigacin epidemiolgica, se puede afirmar que se trata de un brote de enfermedad transmitida por alimento de fuente comn. Se defini como caso Toda persona de cualquier edad y sexo que present: diarrea y dolor abdominal, adems uno o ms de los siguientes signos y sntomas: vmitos, nuseas, fiebre, despus del haber ingerido al menos uno de los alimentos servidos en el hogar de la calle 16 de agosto No. 113, del Barrio Paraso el da 29 de octubre 2009. El alimento cuyo consumo present una mayor tasa de ataque fue el pescado. Existen evidencias epidemiolgicas, que apoyan la relacin causal entre el consumo de pescado y la ocurrencia del brote. Los datos del laboratorio identifican al estafilococos, coliformes y salmonella B como agentes etiolgico lo cual es compatible con la literatura revisada donde refiere que ms de 200 enfermedades, reconocidas como enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) con frecuencia el microorganismo identificado suele ser S. aureus.6 Similar a lo encontrado en este brote, se ha descrito que el S.aureus se manifiesta pocas horas despus del consumo y el cuadro clnico desarrollado por los afectados es predominantemente gastrointestinal con nuseas, vmitos, dolor abdominal y menos frecuentemente, hipotermia e hipotensin arterial.5

Dada la corta duracin del cuadro clnico y el retraso con que se inici la investigacin, no se pudo alcanzar a tomar muestras biolgicas de los afectados para su confirmacin etiolgica, pero se pudo documentar al obtener muestras de restos de los alimentos. Dentro de las mayores dificultades en la investigacin de brotes por ETA se encuentra el anlisis de muestras de alimentos de los lugares de expendio, de los afectados y el lugar evento, lo cual en este brote solo se logr el estudio de muestras del lugar del evento (hogar). Podramos decir que este brote ocurri debido a deficiencias en la conservacin de alimentos cocidos, en la investigacin se pudo identificar la forma en que fueron manipulados los alimentos, los cuales fueron preparados y conservados a temperatura ambiente he iniciado su consumo una hora ms tarde, otra informacin importante es que uno de los alimentos consumidos (pescado) fue adquirido en venta callejera el cual se expuso al aire sin refrigeracin. Limitaciones del estudio: No se pudo recoger informacin adecuada sobre la ubicacin de vendedores de pescados frescos ambulantes en la comunidad, no se obtuvo muestra de todos los alimentos, y no hubo muestra biolgica de los casos Conclusiones El periodo de incubacin de los casos en relacin al tiempo de consumo de los alimentos, la manifestacin de los signos y sntomas y el resultado de laboratorio de las muestras de los alimentos orientan hacia la presencia de estafilocos como agente etiolgico del brote. Epidemiolgicamente sugerimos que existi una relacin entre el consumo de alimentos contaminado y la ocurrencia del brote, el estudio muestra que se trata de un brote de fuente comn. Debido al pequeo nmero de controles no fue posible establecer una asociacin entre el consumo de determinado alimento y la posibilidad de enfermar La notificacin oportuna es un elemento clave en la investigacin de un brote a razn de nos llevara a la obtencin de muestras tanto de los casos como de los alimentos ingeridos, permitiendo una mayor confirmacin de los brotes y la aplicacin de medidas de prevencin y control adecuadas

Recomendaciones

En el hogar estudiado, se instruyo a las personas que manipulan los alimentos respecto a las prcticas adecuadas de coccin y almacenamiento de los mismos e higiene personal siguiendo las cinco claves para la inocuidad de los alimentos, publicada por OPS: 1.Mantener la limpieza, 2.- Separar los alimentos Crudos de los Cocidos, 3.-Cocer bien los alimentos, 4.- Mantener los alimentos en temperatura correcta y 5.- Usar agua y materias primas aptas para consumo humano5 Refrigerar los alimentos si no van a ser consumidos de forma inmediata Se recomend a travs de coordinacin de salud ambiental realizar levantamiento de vendedores ambulantes de pescados y mariscos de la comunidad. Realizar actividades de informacin, comunicacin y educacin en la comunidad para promover practicas de higiene y buen manejo de los alimentos.

Realizar actividades de informacin, comunicacin y educacin en la comunidad a vendedores ambulantes sobre prcticas de conservacin y manipulacin de alimentos Se realicen supervisin capacitantes de manera peridica en puestos de ventas y vendedores ambulantes de pescados y mariscos por las autoridades de salud ambiental de la direccin provincial correspondiente

Agradecimientos Dr. Jos Fco. Ortiz, MSP, Dra. Raquel Pimentel, MSP, Tutora Nacional FETP Lic. Cecilia Then,Tutora entrenada V cohorte FETP Referencias bibliogrficas
1. Rosas GA, Acosta VM. Manual de manejo higinico de los alimentos. Mxico,

D.F.:Secretara de Salud, 2001 2. Hernndez Lezama LF. Problemas relativos a la calidad e inocuidad de los alimentos y su repercusin en el comercio. Alimentacin, Nutricin y Agricultura 2000; 27:20-25.
3. BORIC BONIFAZ, Vesna. Aplicaciones de la Epidemiologa Molecular en la

deteccin de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. Avances en Latinoamrica. BIOFARBO, dic. 2008, vol.16, no.1, p.92-97. ISSN 1813-5363. 4. Mota, Lydia. Fernndez Elizabeth, Intoxicacin estafiloccica por alimentos. Disponible http://en.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_aureus 5. Heymann David. ed. El control de las enfermedades transmisibles. 18a ed. Washington, D.C.: OPS, 2005.
6. Hymann DL. Prevencin y control de enfermedades, OPS, Informe Anual del

Director. 2008. Washington, DC 2007, EUA. 7. Normas Nacionales para la vigilancia epidemiolgica de enfermedades transmisibles y otros eventos, Republica Dominicana 1998. 8. V. Hernando, D. Herrera, G. Hernndez, A. Martnez, C. Varela, S. De Mateo Brote de gastroenteritis en turistas espaoles de viaje en Repblica Dominicana Boletn epidemiolgico semana 11-12, Instituto de salud Carlos III, Espaa. 2005
9. FIGUEROA G, Guillermo, NAVARRETE W, Paola, CARO C, Maricela et al.

Portacin de Staphylococcus aureus enterotoxignicos en manipuladores de alimentos. Rev. md. Chile. [online]. ago. 2002, vol.130, no.8.
10. Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H (July 1997). "Nasal carriage of

Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks". Clin. Microbiol. Rev. 10 (3):50520.Disponible http://cmr.asm.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=9227864
11. Pnka A, Maunula L, von Bonsdorff CH, Lyytikanen O. Brote de gastroenteritis

por calicivirus asociado al consumo de frambuesas congeladas. Euro Surveill. 1999;4(6):pii=56. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=56

12. GuiaVETA, Guia de Sistemas de Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas

por Alimentos (VETA) y la Investigacin de brote
13. LOPEZ, C., FELTRI, A., LEOTTA, G. et al. Brote de enfermedad alimentaria en

la localidad de El Huec, provincia de Neuqun. Rev. Argent. Microbiol., oct./dic. 2008, vol.40, no.4, p.198-203. ISSN 0325-7541.
14. Aseguramiento de la calidad de los productos pesqueros. Huss, H.H. Ttulo de

la serie: FAO Documentos tcnicos de pesca - T334 1997 9253034467

147 pg ISBN:

15. G. Hernndez-Pezzi, A. Torres, P. Ordez, C. Cevallos, Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. Espaa, 1993-2002,Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III