ALZHEIMER

La Enfermedad de Alzheimer, la causa ms frecuente de demencia en los ancianos, es un trastorno grave, degenerativo, producido por la prdida gradual de neuronas cerebrales, cuya causa no es del todo conocida. Se trata de una enfermedad muy rara en los pacientes jvenes, ocasional en los de mediana edad y ms frecuente a medida que se cumplen aos. La enfermedad afecta a las partes del cerebro que controlan el pensamiento, la memoria y el lenguaje. Aunque cada da se sabe ms sobre la enfermedad, todava se desconoce la causa exacta de la misma y hoy por hoy no se dispone de un tratamiento eficaz. La demencia es un trastorno cerebral que afecta seriamente a la habilidad de una persona para llevar a cabo sus actividades diarias. Es una deficiencia en la memoria de corto plazo -se olvidan las cosas que acaban de suceder- y a largo -se eliminan los recuerdos-, asociada con problemas del pensamiento, del juicio y otros trastornos de la funcin cerebral y cambios en la personalidad.1 EPIDEMIOLOGIA El mal de Alzheimer es la forma ms comn de demencia, explicando hasta el 70% de los casos, y constituye la cuarta causa de muerte en EE UU. En la actualidad se considera que unos 25 millones de personas padecen Alzheimer en el mundo, y probablemente en los prximos 20 aos, se registrarn unos 70 millones de nuevos casos. La incidencia global de demencia en Europa es del 6,9 por 1.000 hombres y del 13,1 por 1.000 mujeres. Estas diferencias se deben a la mayor supervivencia de la mujer, dado que se trata de una enfermedad que es ms frecuente en ancianos, al haber ms ancianas que ancianos, hay ms enfermas que enfermos. CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD Sntomas de alarma La forma de aparicin de la enfermedad es muy variada, no existe un patrn nico y, en ocasiones, puede no notarse nada hasta que la enfermedad ha evolucionado un poco. Los sntomas que pueden hacernos pensar en la presencia de una enfermedad de Alzheimer.
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1.- Prdida de memoria: inicia con olvidos frecuentes de cosas que acaban de hacer. El paciente suele ser consciente de estos olvidos, aunque a veces trata de disimularlo. 2.- Dificultades para realizar tareas habituales: los pacientes olvidan guardar las cosas en los armarios, tienen problemas para el manejo de los electrodomsticos comunes, van a comprar y olvidan cosas o compran aquellas que no necesitan. 3.- Problemas con el lenguaje: dificultades para encontrar las palabras correctas para expresarse. A veces hacen 'circunloquios' para decir cosas habituales (el lugar donde se guardan los trajes en vez de decir el armario, por ejemplo) 4.-Desorientacin en tiempo y espacio: es normal que los pacientes olviden el da en el que viven y no sepan donde se encuentran, llegndose a perder en trayectos tan simples como de su casa a la panadera, o incluso dentro de su propia casa. 5.- Disminucin del juicio: al inicio de la enfermedad los pacientes muestran una incapacidad para hacer juicios de cosas simples, de modo que en ocasiones toma decisiones incorrectas sobre la ropa que deben ponerse en funcin de tiempo que hace, o el dinero que deben pagar. 6.-Problemas con el pensamiento abstracto: los pacientes pierden su capacidad de hacer clculos, y en ocasiones olvidan la utilidad de los nmeros. 7.-Descolocan las cosas: con frecuencia al inicio de la enfermedad los pacientes colocan las cosas en sitios disparatados, como poner la cartera dentro de la cazuela o los zapatos dentro de la lavadora. 8.-Cambios de humor o comportamiento: los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden tener cambios bruscos de humor, sin aparente motivo y sin desencadenantes externos. 9.-Cambios de personalidad. Aunque la personalidad suele cambiar con la edad, los pacientes con Alzheimer tienen cambios exagerados de la misma, convirtindose en personas desconfiadas, dependientes o huraas. 10.- Prdida de la iniciativa: esto implica que son incapaces de tomar iniciativas para llevar su casa, hacer las cuentas u organizar sus vidas. Con frecuencia su actividad diaria acaba limitndose a mirar la televisin, sin conversar ni prestar atencin por el entorno.

Etapas de la enfermedad

La enfermedad pasa por diferentes etapas, caracterizadas por un progresivo empeoramiento en la sintomatologa. Se podra dividir en tres periodos: INICIAL: La sintomatologa es leve, el paciente puede valerse para las actividades bsicas, aunque precise apoyo puesto que ocasionalmente se le olvidan algunas cosas, o puede perderse etc. La prdida de memoria puede pasar inadvertida o atribuirse a olvidos benignos, aunque con el tiempo pueden interferir en las actividades diarias como estar al tanto de la propia economa, seguir las instrucciones del trabajo, conducir o ir a la compra. Algunos pacientes son conscientes de las dificultades que tienen lo que les general frustracin y ansiedad. En este periodo debe hacerse el diagnstico y hoy por hoy debera valorarse el inicio del tratamiento con algunos frmacos, que podran frenar la evolucin de la enfermedad. INTERMEDIO: sntomas con gravedad moderada. El paciente empieza a ser ms dependiente, necesitando ayuda para el autocuidado (vestirse, lavarse, peinarse, comer...). Las alteraciones cognitivas son muy obvias y ya no existen dudas sobre su diagnstico. El paciente es incapaz de trabajar, se pierde y se muestra confuso con facilidad, necesitando una supervisin diaria. En esta etapa las formas sociales y el comportamiento de rutina, las conversaciones superficiales pueden conservarse de forma sorprendente y slo cuando se interroga al enfermo de forma dirigida somos conscientes de sus dificultades. El lenguaje suele alterarse, sobre todo la capacidad de comprender lo que les decimos y la de dar nombre a los objetos: a veces los pacientes utilizan circunloquios para expresarse. En esta fase son frecuentes las alucinaciones (los pacientes ven objetos que no estn en la habitacin: animales, personas conocidas etc.) y los delirios (en ocasiones acusan falsamente a su pareja de infidelidad, piensan que la visita es un ladrn, o se asustan de su propia imagen en el espejo). AVANZADO O TERMINAL: etapa final, el paciente es dependiente para todas las tareas bsicas de la vida, precisa que le den de comer, que le limpien, que le muevan. En esta etapa pierden el contacto con el medio exterior y no pueden comunicarse ni responder a los estmulos externos, tarda en perder la capacidad de caminar, pero cuando lo hacen es de forma errante y sin sentido. A veces tienen comportamientos desinhibidos o agresivos o pasivos. La alteracin del patrn vigilia-sueo se da en muchos enfermos de forma que no duermen por la noche y tienen periodos de agitacin durante estas horas, y se pasan durmiendo todo el da. La rigidez muscular que va a pareciendo los conduce a lentitud y torpeza de movimientos. Al final muchos pacientes estn rgidos, mudos, no controlan los esfnteres y permanecen postrados en cama. A veces presentan contracciones musculares bruscas y breves, como pequeas sacudidas de algunos grupos musculares o de todo el cuerpo, espontneas o como respuesta a estmulos externos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGN EL DSM IV TR O CIE 10 Actualmente la nica manera definitiva para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer es investigar sobre la existencia de placas y ovillos en el tejido cerebral. Pero para observar el tejido cerebral se debe esperar hasta que se haga la autopsia (examen del cuerpo que se hace despus que la persona muere). Por consiguiente, los mdicos deben hacer un diagnstico de "posible" o "probable" enfermedad de Alzheimer en vida del paciente. Para hacer un diagnstico lo ms importante es la historia clnica, pero tambin existen otras pruebas que pueden ayudar al mdico, fundamentalmente porque ayudan a descartar otras enfermedades. Por lo tanto el mdico, para diagnosticar a un paciente de Enfermedad de Alzheimer debe hacerle: Una historia mdica completa que incluya informacin sobre la salud general de la persona, los problemas mdicos anteriores y cualquier dificultad que la persona tenga en las actividades diarias. Pruebas diagnsticas mdicas tales como los exmenes de sangre, de orina ayudan al mdico a encontrar otras posibles enfermedades que causan estos sntomas. Un examen neuro-psicolgico para medir la memoria, la capacidad de resolver problemas, la atencin, la capacidad de contar y el lenguaje. Dichos exmenes se realizan con la ayuda de test que estn diseados para valorar estas alteraciones. Debe descartarse la existencia de una depresin, que a veces puede simular un cuadro de demencia. Lo ms frecuente, sin embargo, es que las dos enfermedades coexistan, es decir, muchos enfermos de Alzheimer tiene adems depresin. Exmenes del cerebro con escner (TAC) o con resonancia magntica nuclear (RMN) para permitir al mdico mirar fotografas del cerebro para ver si hay algo que no parezca normal. Los criterios internacionales de diagnstico acorde al DSM-IV TR son los siguientes: A. Presencia de mltiples dficits cognitivos (intelectuales) tales como: 1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente). 2. Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas: 2.1. Afasia (alteracin del lenguaje). 2.2. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar que la va motora est intacta). 2.3. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos). 2.4. Alteracin de la ejecucin.

B. Los dficit cognitivos en cada uno de los criterios Al y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognitivo continuo. D. El dficit cognitivo de los criterios Al y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: (1) Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y cognitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral). (2) Enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B 12 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por HIV). (3) Enfermedades inducidas por medicamentos o drogas de adiccin. E. El dficit no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Subtipos: De inicio temprano: Si el inicio es a los 65 aos o antes. De inicio tardo: Si el inicio es despus de los 65 aos (anteriormente denominada Demencia Senil). Con delirium: Si el delirium (estado confusional) se sobreaade a la demencia. Con ideas delirantes: Si las ideas delirantes son el sntoma predominante. Con estado de nimo depresivo: Si el estado de nimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). Con trastornos del comportamiento: Si existen alteraciones significativas del comportamiento (p. ej., vagabundeo). No complicado: Si ninguno de los sntomas antes mencionados predomina en el cuadro clnico actual.2 SEGN CIE 10 F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer La demencia en la enfermedad de Alzheimer se considera hoy da irreversible. Pautas para el diagnstico: a) Presencia de un cuadro demencial, como el descrito ms arriba.
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b) Comienzo insidioso y deterioro lento. El momento exacto del inicio del cuadro es difcil de precisar, aunque los que conviven con el enfermo suelen referir un comienzo brusco. c) Ausencia de datos clnicos o en las exploraciones complementarias que sugieran que el trastorno mental pudiera ser debido a otra enfermedad cerebral sistmica capaces de dar lugar a una demencia. d) Ausencia de un inicio apopltico, sbito o de signos neurolgicos focales, tales como hemiparesia, dficits sensoriales, defectos del campo visual o falta de coordinacin de movimientos, signos estos que no han tenido que estar presentes en la etapas iniciales de la enfermedad.

SECUELAS NEUROPSICOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD Desde el enfoque de la Neuropsicologa, las alteraciones neuropsicolgicas en la enfermedad de Alzheimer son: - Memoria: deterioro en la memoria reciente, remota, inmediata, verbal, visual, episdica y semntica. - Afasia: deterioro en funciones de comprensin, denominacin, fluencia y lecto-escritura. - Apraxia: tipo constructiva, apraxia del vestirse, apraxia ideomotora e ideacional. - Agnosia: agnosia perceptiva y espacial. Este perfil neuropsicolgico recibe el nombre de Triple A o Triada afasiaapraxia-agnosia. No todos los sntomas se dan desde el principio sino que van apareciendo conforme avanza la enfermedad.

TRATAMIENTOS POSIBLES Hoy por hoy no existe ningn tratamiento que pueda curar la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad progresa de forma ms o menos rpida, hacia un deterioro severo que precisa de ayuda para todas las actividades bsicas. Sin embargo en algunas personas, en las fases tempranas y media de la enfermedad, medicamentos como los inhibidores de la colinesterasa pueden prevenir el empeoramiento de algunos sntomas durante un tiempo limitado. Existen muchas lneas de investigacin abiertas en relacin con el tratamiento de esta enfermedad. Algunos estudios han demostrado que los anti-

inflamatorios no esteroideo (como la aspirina) parecen frenar la progresin de la enfermedad. Sin embargo con los datos disponibles en la actualidad no se pueden obtener conclusiones definitivas, y no hay argumentos suficientes como para recomendarlos. Tambin hay trabajos que han relacionado los antioxidantes (vitamina E) con el retraso en la progresin de la enfermedad, y los estrgenos tambin parecan tener un efecto protector. Otros trabajos han visto que el tratamiento para reducir los niveles de colesterol en sangre, especialmente las estatinas, pueden proteger de la Enfermedad de Alzheimer. Por otro lado existen tratamientos que ayudan a controlar los sntomas psicolgicos y conductuales que aparecen con esta enfermedad, mejorando la calidad de vida de los pacientes y su relacin con el medio. La depresin aparece con frecuencia en las fases iniciales de la enfermedad y puede responder a tratamiento antidepresivo. Tambin deben controlarse otros sntomas como el insomnio, la agitacin o las alucinaciones, para lo que se usan neurolpticos o benzodiacepinas. La ansiedad puede requerir el uso de ansiolticos, siendo preferibles los de accin corta. La alimentacin artificial es uno de los tratamientos que a veces se plantea en estos enfermos: la sonda naso gstrica (un tubo que va de la nariz al estmago y por el que se pueden meter alimentos, lquidos y frmacos) puede ser una alternativa para pacientes que no pueden comer, que se atragantan con frecuencia o que se niegan a colaborar. Su aplicacin debe depender de la voluntad de la familia, del consejo del mdico, y si se pudiera de los deseos que hubiera expresado previamente el paciente. Un ltimo aspecto del tratamiento que no debe olvidarse es el tratamiento paliativo. La medicina paliativa pretende dar al paciente calidad de vida y bienestar, y evitar las medidas que pueden disminuirla. Su filosofa est en intentar curar lo que se pueda, pero cuando no se puede se debe calmar y si no se puede calmar se debe consolar. Optar por los cuidados paliativos significa afrontar la enfermedad y la muerte de manera natural.3

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