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Cardiovascular
FLUIDOTERAPIA
INTRODUCCIN
La fluidoterapia es una de las medidas teraputicas ms importante y ms frecuentemente utilizada en la Medicina Intensiva. Su objetivo principal es la recuperacin y el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado, hecho habitual en pacientes crticos.
Shock Hipovolmico Hemorrgico No hemorrgico (quemaduras, deshidratacin, 3er espacio) Deplecin de lquido extracelular Vmitos Diarreas Fstulas Ascitis (3er espacio) leo Trastornos renales Deplecin Acuosa Reduccin ingesta: coma Aumento de prdidas: sudoracin ventilacin mecnica, etc. excesiva, diabetes inspida,
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En la 8 edicin del ATLS (1), en el apartado de fluidoterapia, ya se empieza a recomendar el uso de Ringer Lactato o SSF, como primera opcin y como segunda aparece el salino hipertnico. Hasta esta edicin, casi la nica recomendacin de las guas americanas eran los cristaloides tipo RL y como segunda el SSF) De todas maneras, su empleo se asocia con graves hipernatremias e hiperosmolaridad. La deshidratacin cerebral puede desarrollarse rpidamente con el desarrollo de hemorragias y mielinosis pontina central. Por todo ello, el empleo de estas soluciones debe hacerse con sumo cuidado y siempre con un estrecho control de la natremia y osmolaridad plasmtica. 4. Ringer Lactato: Es el cristaloide ms ampliamente recomendado por las guas americanas ATLS. A pesar de que muchas veces se menciona como isotnico realmente es un cristaloide hipotnico, el cual tiene gran tendencia a salir del espacio intravascular y en diversos trabajos ya se ha publicado un empeoramiento de la funcin endotelial, inadecuada reposicin volumtrica en los politraumatismos con shock hemorrgico, empeoramiento del flujo circulatorio y de la oxigenacin tisular. Todo ello es debido a su tendencia a producir edema, por este exceso de agua que aporta, cuando se infunden grandes volmenes en pacientes politraumatizados. Por otro lado,
6. Hidratacin - Poltica transfusional en UCI 3 - 12
cirrosis y paracentesis: tras paracentesis cuantiosa (> 4 litros): 10 g de albmina por litro de ascitis extrada sndrome nefrtico: para reposicin plasmafresis: en sesiones de alto recambio (> 20 ml/kg) situaciones de tercer espacio: pacientes crticos con albmina < 2,5 g/dl.
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TRALI (transfusion-related acute lung injury): Constituye un efecto adverso grave de etiologa incierta y representa uno de los principales responsables de la yatrogenia postransfusional. Frecuentemente infradiagnosticado, actualmente se considera la complicacin mas frecuente y grave asociada a TSA. Se caracteriza por lesin pulmonar aguda asociada a edema pulmonar bilateral no cardiognico, hipoxemia, disnea, taquipnea, cianosis, hipotensin y fiebre; aparece en las primeras horas despus de un TSA, pudiendo considerarse una forma particular de SDRA. Anticuerpos antiHLA y antigranulocitos, lpidos reactivos y citocinas del donante frente a leucocitos del receptor han sido propuestos como agentes etiolgicos, estimulando la liberacin de oxidasas, mediadores inflamatorios y complemento, alterando la permeabilidad e integridad de la microcirculacin pulmonar y desencadenando el efecto TRALI. Su incidencia se estima en 1:4.000-1:8.000 transfusiones, con una mortalidad global asociada del 5-25%. Precisa tratamiento conservador (oxgeno, fluidoterapia intravenosa) y ocasionalmente, ventilacin mecnica y otras maniobras invasivas.
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TRIM (transfusion-related immunomodulation) El efecto TRIM constituye un estado de inmunosupresin vinculado a la TSA que se asocia a una mayor incidencia de neumona, infeccin urinaria, mediastinitis, sepsis, infeccin postoperatoria, reactivacin de virus latentes y tras ciruga oncolgica, a un aumento de la recurrencia neoplsica. Las sustancias vasoactivas liberadas por los leucocitos y linfocitos transfundidos podran ser responsables de este efecto inmunomodulador, asociado a una infrarregulacin de la inmunidad celular y una suprarregulacin de la inmunidad humoral. Un tiempo de almacenamiento prolongado de las bolsas de concentrados de hemates (lesin por almacenamiento) podra implicar el deterioro morfolgico y funcional de los eritrocitos, con cambios deletreos en su vida media y afinidad por el oxgeno y capacidad para favorecer la vasoconstriccin, lesin endotelial, isquemia tisular y presumiblemente, la infeccin. Varios estudios observacionales evidencian una asociacin entre TSA almacenada >2-3 semanas y la aparicin de complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria y/o mortalidad a corto/largo plazo.
TACO (transfusion-associated circulatory overload) La sobrecarga circulatoria secundaria a TSA o TACO es secundaria a una alteracin del gradiente hidrosttico alveolocapilar por sobrecarga de volumen, con una incidencia estimada del 1-11% y un amplio espectro de sntomas, resultando especialmente vulnerables aquellos pacientes con patologa cardiopulmonar, insuficiencia renal y nios.
ALTERNATIVAS A LA TSA
La recuperacin de las cifras de Hb por medios distintos a la TSA contribuira a la mejora clnica del paciente y a la reduccin de complicaciones y mortalidad, evitando transfusiones innecesarias en muchos casos. La administracin de hierro (oral o parenteral) y agentes estimuladores de la eritropoyesis (ESA) representan las 2 medidas farmacolgicas ms empleadas como alternativas eficaces a la TSA. Asimismo, los programas de donacin autloga preoperatoria y el empleo de frmacos antifibrinolticos y hemostticos han conseguido reducir eficazmente la necesidad de TSA en mltiples disciplinas quirrgicas (en asociacin con ESA y/o ferroterapia adyuvantes). Agentes estimuladores de la eritropoyesis (ESA) La EPO humana es un polipptido de 165 aminocidos sintetizado principalmente en las clulas peritubulares del intersticio renal en respuesta al descenso del Hto, hipoxemia y/o incremento en la afinidad de la Hb por el O2. Constituye la principal hormona reguladora de la eritropoyesis medular. Distintos tipos de EPO exgena recombinante (rHuEPO), darbepoetina alfa, y metoxi polietilenglicol epoetina beta (CERA o activador continuo del receptor de la EPO) constituyen los principales agentes eritropoyticos disponibles en el mercado. A pesar de una disminucin cualitativa y cuantitativa de la eritropoyesis en pacientes crticos, la mdula sea puede responder a la administracin de ESA. Sin embargo los datos disponibles sobre la utilidad de los ESA en pacientes crticos resultan contradictorios. Los primeros ensayos clnicos sobre el uso de ESA en pacientes crticos demostraron una disminucin significativa de las necesidades transfusionales en pacientes tratados con ESA, sin diferencias en trminos de morbilidad y mortalidad.
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