Sndrome del beb sacudido (Shaken Baby Syndrome, SBS) Por Liliana Bernal Palacios

II.

INTRODUCCION

El Sndrome del Beb Sacudido (SBS) es un trmino que describe una serie de signos y sntomas causados por una sacudida y/o impacto violento en la cabeza de un nio (AATC,2000).

I.

RESUMEN

Una

tercera

parte

de

las

denuncias En trmino fue acuado en 1946, por John Caffey quien afirm que muchos de los retrasos psicomotores, cuyo origen es desconocido, provienen de los juegos en los que el lactante es sacudido, balanceado o lanzado al aire violentamente, sin que los padres o familiares se percaten de que el encfalo excesivas desaceleraciones, del menor es cuya sometido a y reiteracin aceleraciones

presentadas ante la Procuraduria de la Defensa del menor en el Distrito Federal corresponden a aquellas agresiones que dejan secuela neurolgicas

El Sndrome del Beb Sacudido es una de las principales causas de dichas lesiones y aunque en su mayora es de carcter no intencional suelen ser demasiado frecuentes en la poblacin que oscila entre 1 y tres aos de edad, aunque el rango puede extentenderse hasta los 15 aos.

ocasiona lesiones definitivas al cerebro.

El grado de dao cerebral depende de la cantidad Conocer las consecuencias de sacudir a un beb o un nio pequeo, pudiera ser la diferencia entre la salud o la enfermedad del mismo y la calidad de vida de la familia completa, y ese es el objetivo del presente trabajo hacer de ste tema un rubro importante en la sesin de cuidados natales y posnatales en la poblacin mexicana. Estos cambios neurolgicos son causados por la destruccin de las clulas cerebrales secundarias al traumatismo, por falta de oxgeno en las clulas del cerebro y por la hinchazn del cerebro. Los signos y sntomas varan en un espectro de alteraciones neurolgicas menores (irritabilidad, letargo, temblores) a mayores (convulsiones, coma, estupor). y duracin del zarandeo o sacudida y la fuerza con que se ejerce el impacto en la cabeza.

El traumatismo craneoenceflico se origina III. EPIDEMIOLOGIA de la energa mecnica ejercida sobre la cabeza; los cambios causados por esta energa se conocen como lesin primaria , mientras que los eventos que le Anualmente en Estados Unidos se reportan entre 1200 y 1600 casos con una mortalidad de 25%. En nuestro pas se siguen y continan causando dao constituyen la lesin secundaria , ambas dan por resultado el dao final. Dos tipos de condiciones conducen a la mayora de las lesiones primarias, el fenmeno de contacto y la inercia ( Garduo, 2008) El contacto provoca presin sobre la tabla externa y tensin en la tabla interna, el hueso es ms lbil a la tensin que a la presin, por lo que la fractura se origina en la tabla interna, y se propaga a travs de las reas de menor resistencia a partir del sitio de impacto.

puede especular acerca de cifras similares, pero no cuenta con un registro adecuado de estos casos, debido a la falta de reconocimiento del personal mdico responsable; an asi las denuncias sobre maltrato a nios, recibidas y corroboradas por la Procuradura de la Defensa del Menor y de la Familia de maltrato fsico a un menor estn alrededor de 20,000 por ao. (INEG, 1999). En la mortalidad general ocupa la cuarta posicin, y explica 8% del total de fallecimientos; sin embargo, en los nios entre 1 y 15 aos de edad llegan a estar en el primer lugar; 40% o mas de estas lesiones se asocian al traumatismo causando un craneoenceflico nmero grave, de importante

Una lesin se origina a distancia por dos mecanismos, la deformacin craneal y las ondas de choque, ambos causan fracturas en la bveda y contusiones por contragolpe.

muertes y secuelas (Garduo,2008)

El SBS se presenta por lo general en lactantes que en promedio tienen entre 2 y 25 meses de edad , lo podemos encontrar en todos los grupos raciales , no habiendo distinciones socioeconmicas o culturales. (Barriga,2004) Las lesiones por contacto: Garduo (2008) clasifica las lesiones

primarias de la siguiente forma:

= Fracturas (Fg.1). Las fracturas lineales son las ms comunes, por el efecto de IV. MECANISMO DE PRODUCCION contacto en una superficie de tamao intermedio que no permite un trauma abierto; generalmente se localizan a

distancia de la zona de impacto. Si con el impacto existe movimiento considerable de la cabeza, existirn lesiones adicionales por la inercia

Fig. 2. Hematoma epidural http://elcamolote.blogspot.com

Contusin por golpe (Fig. 3) . Con el impacto, la deformacin craneal presiona el cerebro y lesiona los vasos piales. En una contusin Fig.1. Imgen que muestra las fracturas craneales ms comunes. http://www.ehealthconnection.com simple la membrana pioaracnoides est intacta, de lo contrario se constituye una laceracin. Son comunes en el lbulo frontal, incluyendo el rea orbitaria, la corteza alrededor de la cisura Silviana y los polos, tambin en las caras Hematoma epidural (extradural (Fig.2)). Es una coleccin de sangre entre la bveda y la dura, localizado generalmente en la regin temporal, pero puede estar en las regiones frontal, parietal y la fosa posterior; se origina por la deformacin craneal o la fractura del crneo (75 a 90%), que provoca el desgarro de ramas de las arterias menngeas. Los ms grandes, y sobre todo los que se localizan en la regin temporal, tienden a ser tpicamente de forma lenticular. En 25% de los enfermos coexiste con otras lesiones como el Fig. 3. Contusin por golpe http://www.clinicadam.com hematoma subdural, las contusiones o las laceraciones corticales. lateral e inferior del lbulo temporal, y menos frecuentemente en las caras ventrales de los hemisferios cerebelosos.

Hemorragia

intracerebral

(Fig.

4).

Generalmente se localiza en los lbulos frontal y temporal, mientras que es ms raro en las regiones ms internas de los hemisferios cerebrales y en el cerebelo. Los hematomas grandes acompaan a contusiones corticales extensas, por el desgarro de vasos largos y profundos; contrariamente, los hematomas pequeos estn ms relacionados al efecto profundo de las ondas de choque y la inercia. Fig. 5. Hemorragia subaracnoidea

Lesiones por inercia

El trmino aceleracin se emplea tanto en los casos en los que la cabeza inmvil es impactada (aceleracin) como en aquellos cuando est en movimiento, y sufre un impacto por un objeto estacionado o con menor velocidad (desaceleracin). Fig. 4. Hemorragia intracerebral http://www.clinicadam.com Contusin por contragolpe (fig.6). Las reas Hemorragia subaracnoidea (Fig. 5) . Es la hemorragia ms comn en el TCE, ya sea a consecuencia del impacto o de la inercia, la sangre al pasa al espacio vasos En ocasiones, las ondas de choque por el impacto producen suficiente distorsin del crneo, y la tensin da por resultado una contusin, pero el mecanismo predominante para las contusiones por contragolpe es la aceleracin. subaracnoideo lesionarse focales superficiales con lesin vascular, a distancia del sitio de impacto, son consecuencia de la aceleracin, el movimiento del cerebro causa tensin o presin negativa en un rea opuesta, contrario a las contusiones por golpe.

arteriales o venosos.

Conmocin (Fig. 8). Es provocada por la aceleracin rotacional sobre la unin del mesencfalo alto y del tlamo, la disfuncin transitoria del sistema reticular explica la prdida de la conciencia.

Fig. 6. Contusin por contragolpe

Hematoma subdural (Fig. 7 ) . Causado por inercia de alta energa pero de corta duracin , la desaceleracin origina tensin y seccin a nivel de la interfase duraaracnoides, comprometiendo a los vasos superficiales o a las venas puente. En muchas ocasiones se asocia a lesin axonal difusa, porque el mecanismo para ambas condiciones es similar; as, un pequeo hematoma de gran subdural dao puede cerebral; acompaarse focales.

Fig. 8 Movimiento rotacional enceflico que provoca conmocin

Lesin

axonal por

difusa pero

(Fig. sin

9).

Se

caracteriza considerable,

disfuncin

neurolgica lesiones

macroscpicas evidentes. La angulacin rpida de la cabeza provoca fuerzas de seccin o desgarre en forma per pendicular al eje de angulacin, causando deformacin de la materia blanca con lesin de los axones.

tambin puede coexistir con otras lesiones

Fig. 7 Hematoma subdural http://www.clinicadam.com

Fig. 9 Lesin axonal difusa. Se aprendan petequias a nivel de sustancia blanca, cuerpo calloso y tectum mesenceflico. www.neurologa.com

La

lesin

cerebral vasomotora

secundaria, cerebral,

es con

las lesiones oculares. Las hemorragias retinianas estn presentes en el 80% de los casos y su presencia es la primera causa de sospecha de la existencia del sndrome.

producida por prdida de la capacidad de regulacin redistribucin del flujo sanguneo, edema e isquemia. El factor ms importante es la reduccin de la perfusin cerebral, ya sea por disminucin de la presin arterial media o por aumento de la presin intracerebral, contribuyendo hipercapnia, homeostasis hiperglucemia, intracraneales para fiebre, del su aparicin en la o alteraciones sistmicas, como hipoxemia alteraciones sodio, o como hipo

Ocurre pues, que existe una desproporcin exagerada entre el gran tamao de la cabeza con respecto al resto del cuerpo, mientras que la musculatura del cuello se encuentra an con un tono muscular insuficiente para soportar el peso y las oscilaciones de la cabeza. Como consecuencia de todo ello, tras la sacudida, se producen una serie de trastornos hipxicos respiratoria, debidos que con a van la a un dificultad provocar edema

acidosis,

alteraciones hematomas,

hemorragia parenquimatosa u obstruccin del flujo de LCR (De las cuevas, 2000).

El SBS es una forma de maltrato fsico infantil que incluye la existencia de un traumatismo intracraneal que conlleva un conjunto bien de alteraciones Normalmente clnicas el y patolgicas que conforman un sndrome definido. dao cerebral que se produce conduce a un deterioro mental de intensidad variable, llegando a provocar lesiones y secuelas muy importantes en el Sistema Nervioso Central.

alteraciones del centro respiratorio tronco enceflico, frecuencia cerebral y hemorragias subdurales, con pequeas contusiones parenquimatosas y mltiples hemorragias axiales adicionales. (Rufo,2006).

Segn Monteleone (1994) los mecanismos de lesin del SBS son :

NIOS MENORES DE 2 AOS La historia clnica suele presentar un lactante con llanto incontrolado, inconsolable, al que una persona sostiene por el trax y lo sacude bruscamente para que se calle o se calme. Al sujetarlo y sacudirlo, se produce un mecanismo de aceleracin-desaceleracin de la cabeza que conduce por una parte a las tpicas fracturas paravertebrales de las costillas y por otro las hemorragias intracraneales y a Desproporcin de la cabeza relativo al cuerpo. Dbil musculatura cervical. Pobre control de la cabeza y el cuello. Alto contenido de agua en el cerebro. Menor grado de mielinizacin Espacio subaracnoideo grande. DE ACELERACION Y

FENOMENOS

DESACELERACION (Fig. 10) Rotacin de la cabeza y cuello Diferencia de movimientos entre el crneo intracraneales. Estiramiento y desgarro de vasos cerebrales. Contusin y laceracin cerebral. IMPACTO De acuerdo a la AATC (2000) lo que sucede al sacudir a un infante se resume en lo siguiente ( Fig. 11): y estructuras Dichas lesiones pueden documentarse con una TAC simple o contrastada de crneo.

El cerebro rebota de adelante hacia atrs y viceversa dentro de la cavidad craneal, lesionando o destruyendo el tejido cerebral.

Cuando sucede la sacudida, los vasos sanguneos que alimentan el cerebro se pueden a un destruir, sangrado conllevando

alrededor del cerebro. La sangre se acumula dentro del crneo, creando ms presin y posiblemente Fig. 10. Muestra el mecanismo de aceleracin-desaceleracin que causan lesin cerebral en el nio. causando dao cerebral adicional. Puede ocurrir un sangrado retinal. Esto puede causar ceguera. Onostre (1996), describe la triada clnica del SBS: (1) Lesin cerrada de cabeza con alteracin del nivel de conciencia, coma, convulsin o muerte (2) Lesin del sistema nervioso central evidenciada concusin. (3) Hemorragia de retina. por hemorragia cerebral, laceracin, contusin o Fig. 11. Mecanismo de lesin craneoenceflico por sacudida

Inmediatamente por debajo del impacto se presenta una deformacin, con desplazamiento del crneo hacia dentro, mientras que la zona que le rodea se desva hacia afuera. El cerebro se lesiona en el rea de impacto, si ste es de suficiente magnitud para causar fractura o trauma abierto, pero una deformacin craneal momentnea que comprime el cerebro, aunque la estructura sea retorne a su forma original, tambin puede daarle. Las ondas de choque que viajan a travs del crneo y del cerebro desde el impacto, as como los efectos de la inercia, resultarn en dao adicional. Los impactos en la regin temporoparietal deforman ms fcilmente al crneo que los que suceden en las reas frontal u occipital, ya que stas requieren hasta el doble de fuerza

irritabilidad, letargia, alteraciones del tono muscular, falta de apetito, vmitos, prdida de la conciencia e incluso trastornos respiratorios que pueden provocar una apnea importante. (Rufo,2006). Monteleone (1994) propone como signos y sntomas sospechosos para el SBS los siguientes: Estado de conciencia alterada Somnolencia e irritabilidad Coma Convulsiones Opisttonos Problemas de respiracin Apnea Hipoventilacin Cheyne-Stokes Muerte

(Garduo,2008) Este tipo de maltrato es letal para el menor ya que se estima que la tercera de los nios sacudidos muere, otra tercera parte queda con dao neurolgico severo y secuelas oculares y solamente una tercera parte aparentemente no tiene lesiones a largo plazo (INP,2009). La evolucin natural del sndrome es hacia un dao cerebral secundario, que habitualmente condiciona un retraso mental ms o menos marcado y/o un dficit V. CUADRO CLINICO GENERAL. neurolgico. VI. SECUELAS NEUROPSICOLOGICAS

El cuadro clnico que pueden presentar estos pacientes en la fase aguda es muy variable, pero lo ms habitual es que entre un 40% y un 70% de los casos el sndrome del nio sacudido debute con crisis epilpticas (Johnson,1995). De la misma forma suele ser frecuente el inicio en la fase aguda con un estado de Segn los mejores clculos 1/3 de las personas que sufren lesiones craneales por maltrato que han desarrollado sntomas se libran ceguera de condiciones parcial o incapacitantes trastornos significativas. Muchos nios quedan con total, epilpticos, prdida auditiva, retardo mental

profunda, dipleja espstica o cuadripleja AATC (2000).

en la mdula espinal y dao del sistema nervioso perifrico. (Gimenez,2007)

Los casos conocidos como leves del trauma cerebral abusivo tienden a tener menores consecuencias bien definidas. En aquellos severas, nios se con menos retardo lesiones mental, observa

Secuelas por dao craneal: se dividen en secuelas motoras, visuales, del lenguaje, del aprendizaje, retraso mental y alteraciones de la memoria. a. Las secuelas motoras: La lesin que ms frecuentemente produce dficit motor son los hematomas subdurales agudos. Se forman por la rotura de venas puente entre la superficie durante cerebral los y la dura de movimientos

trastornos epilpticos o retrasos en el desarrollo no muy significativos.

Las consecuencias del maltrato infantil no slo se explican por las lesiones macroscpicas producidas en el sistema nervioso central. Existen trabajos que proponen que el trauma emocional del maltrato tambin altera la bioqumica cerebral. As estos nios pueden tener alteraciones en las hormonas, como el cortisol o la norepinefrina, o bien puede estar alterado el nmero de sus receptores intracelulares. Se crea entonces un estado de "hiperexcitabilidad" permanente, que les condiciona un estrs crnico. Esto puede alterar la respuesta a futuros estmulos estresantes, ya sea por exceso o por defecto. Se han encontrado cambios en las conexiones fronto-lmbicas y alteraciones en los ncleos y los adrenrgicos el del "ncleos del "locus rafe". troncoencfalo, ceruleus" (Gimenez,2007) incluyendo

aceleracin y deceleracin. Las localizaciones ms frecuentes son las regiones de la convexidad cerebral e interhemisfrica, y se asocian en muchas ocasiones a contusiones cerebrales. Los daos producidos subdural incluyendo por un ser hematoma mltiples, hemisfrica, pueden

necrosis

infartos en los territorios de las arterias cerebral posterior y calloso marginal, infartos de territorios frontera como parieto-occipitales.. b. Secuelas visuales: El signo ms frecuente del nio maltratado, y que cuando se ve suele orientarnos hacia un probable maltrato es la presencia de hemorragia retiniana. Pueden diversas producirse estructuras daos en oculares,

Las secuelas neurolgicas causadas por el maltrato infantil se dividen en grupos, segn sean consecuencia de un dao cerebral o craneal, dao en la columna o

como las hemorragias vtreas, sin embargo, los dficits visuales son ms frecuentemente debidos a daos cerebrales que oculares.

Aunque la hemorragia retiniana en si no produzca grandes secuelas, existe una correlacin importante entre la extensin debido de de dichas a la hemorragias con el grado de dao neurolgico, coexistencia cerebrales. lesiones

Las alteraciones de memoria son las secuelas neuropsicolgicas ms frecuentes, y son causadas por lesin en lbulos frontales, lmbicos o temporo-mesiales.

Secuelas del lenguaje y

neurolgicas

por

dao

c. Secuelas

medular o espinal. Las lesiones espinales y medulares

aprendizaje: Las alteraciones del lenguaje, se producen por dao estructural en el rea de Broca, fascculo arcuato, rea de Wernicke o gyrus angularis. Se pueden manifestar como afasia o disfasia como una puramente gran motora, de sensitiva, o ms frecuentemente variedad Las a disfasias mixtas. que disfasias veces se

producidas en los nios maltratados son relativamente poco frecuentes, comparadas con las lesiones cerebrales. La parte ms frecuentemente afectada es la columna cervical. menos Los nios presentan de lesiones mucha seas proporcin

espinales que los adultos, debido a la gran laxitud ligamentosa, lo cual origina en muchos casos lesin medular sin ninguna lesin osteoligamentosa visible. El mecanismo de lesin cervical suele ser por hiperflexin e hiperextensin extremas, que se ve favorecido en el lactante por la desproporcin crneo-corporal. Los daos medulares espinales subdurales. Los efectos de las lesiones cerebrales depende de la gravedad y localizacin de la lesin, de la historia premrbida del nio y de su edad (http://www.uchospitals.edu) , pueden incluir: y son fundamentalmente epidurales y axonales, desgarros en ligamentos parahemorragias

sensitivas conllevan un retraso de aprendizaje, confunde con retraso mental, pero que se debe al dficit sensorial que imposibilita la comprensin verbal. Tambin puede existir un retraso de aprendizaje cuando se daan otros rganos sensoriales, como el odo o la vista. d. Retraso mental y alteraciones de la memoria: El retraso mental postraumtico es mucho mayor en nios maltratados fsicamente que en traumatismos accidentales. Puede deberse a dao en lbulos frontales, tlamo, etc. Pero en nios sin ninguna otra secuela evidente, el maltrato por s mismo constituye una causa etiolgica de retraso mental.

A) Dficits cognoscitivos Coma

10

Confusin

Alteracin

de

la

Problemas para leer, escribir y trabajar con nmeros.

concentracin Problemas de memoria Dficits para en para la resolucin la toma de de los

D) Dficits

de

la

percepcin

problemas Problemas decisiones. Incapacidad entender conceptos abstractos. Falta del sentido del tiempo y el espacio. Disminucin de la autoconciencia . Incapacidad de seguir instrucciones -

sensoriales Cambios en la vista, odo, olfato o el gusto,etc. Falta de sensibilidad o sensibilidad aumentada en alguna parte del cuerpo. Falta de uso del lado izquierdo o derecho. Dificultad para entender la relacin de las extremidades con respecto del cuerpo. y Problemas de vista, incluyendo la visin doble, la falta de agudeza visual o la reduccin del campo visual. planificar E) Dficits funcionales Deterioro de la habilidad para las actividades cotidianas (su sigla en ingls es ADL) como vestirse, baarse y comer. Problemas con la organizacin de actividades (rigidez

B) Dficits motores Parlisis o debilidad. Espasticidad acortamiento de los msculos). Problemas de equilibrio. Disminucin de la resistencia. Incapacidad para movimientos motores. Lentitud para iniciar movimiento. Temblores. Problemas para tragar. Mala coordinacin.

C) Dficits de la comunicacin y del lenguaje. Dificultades para hablar y para entender el lenguaje (afasia). Dificultad para elegir las palabras correctas (apraxia). Habla lenta y dubitativa y vocabulario reducido. Dificultad para construir frases que tengan sentido. Problemas para identificar los

F) Dificultades sociales Deterioro sociales Dificultades de que las capacidades como y

produce

resultado una conducta egosta. para entender responder a relaciones sociales. G) Trastornos regulatorios Fatiga.

objetos y sus funciones.

11

Cambios en el patrn del sueo y los hbitos alimenticios. Mareos. Dolores de cabeza. Prdida del control de la vejiga y el intestino.

El objetivo de la rehabilitacin despus de una lesin cerebral es el de ayudar al paciente a recuperar y/o desarrollar independencia y el mximo nivel posible de funcionalidad e mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto fsico como en los aspectos psicolgico y social

H) Cambios

psiquitricos

de La efectividad programa de rehabilitacin depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen: El tipo y la gravedad de la El tipo y grado de los e incapacidades

personalidad Apata. Disminucin en la motivacin. Inestabilidad emocional. Irritabilidad. Ansiedad y depresin. Desinhibicin, incluyendo estallidos de furia, agresiones, insultos, disminucin de la tolerancia ante las frustraciones . Algunos trastornos psiquitricos se desarrollan con ms facilidad si el dao cambia la composicin

lesin cerebral. deterioros resultantes. El estado general de salud El apoyo de la familia del paciente.

The University of Chicago Medical Center http://www.uchospitals.edu diversas reas a tratar propone durante la

qumica del cerebro. I) Epilepsia traumtica La epilepsia puede ocurrir con una lesin cerebral, pero ms comnmente con lesiones graves o penetrantes. Aunque la mayora de las convulsiones aparecen de la inmediatamente despus

rehabilitacin para las lesiones cerebrales (infantiles y/o adultas) y se incluyen las siguientes :

Necesidad paciente: Habilidades autocuidado actividades cotidianas

delEjemplo:

lesin, o en el primer ao, tambin es posible que la epilepsia se desarrolle al cabo de los aos. La epilepsia incluye tanto crisis mayores o generalizadas como crisis menores o parciales. VII. REHABILITACION

de Alimentarse,

arreglarse,

y baarse, vestirse, asearse

Cuidados fsicos Necesidades nutricionales y de medicamentos

12

Habilidades movilidad

de Caminar, desplazarse e impulsar por s mismo una silla de ruedas.

Por su parte, Gimenez-Pando y cols (2007) dividen la rehabilitacin de estos nios con SBS en dos apartados: rehabilitacin fsica y de los dficits de neurolgicos rehabilitacin

Habilidades comunicacin Habilidades cognoscitivas

de Hablar, escribir y utilizar mtodos alternativos. Memoria, juicio, concentracin, resolucin de

funciones cognitivas, incluyendo en este apartado la recuperacin emocional

problemas y habilidades de organizacin. Habilidades socializacin de Relacionarse comunidad. Entrenamiento vocacional Habilidades relacionadas con los

VIII. CASO CLINICO

dems en casa y en la

Nio de 7 meses, que ingres al centro hospitalario por crisis convulsivas y paradas respiratorias. El nio naci de embarazo y parto normales, con un peso de 3.300 g. Sus padres eran jvenes, sanos y no consanguneos. Su desarrollo psicomotor era normal hasta entonces, manteniendo la cabeza erecta a los 3

con el trabajo.

Control del dolor Medicamentos y mtodos para controlar el dolor. Exmenes consejo psicolgicos. y Identificacin cuestiones pensamiento, comportamiento emocionales. Apoyo familiar Ayuda con la adaptacin a los cambios en el estilo de vida Educacin Educacin y preparacin del paciente y su familia sobre las lesiones cerebrales, cuestiones de seguridad, los cuidados necesarios en el hogar y las tcnicas de adaptacin. de de de y

meses y sentado de forma estable desde antes de los 6 meses. Su relacin con el entorno era normal. A los 7 meses presenta el cuadro

problemas y soluciones en

patolgico de manera brusca; presentando crisis convulsivas generalizadas y que no recobraba la conciencia, quedando a veces como si se le cortara la respiracin y en aparente apnea. Le realizaron diferentes maniobras, especialmente movimientos del tronco y de la cabeza, para conseguir que rompiera a llorar y a respirar. Su estado de conciencia era muy bajo,pero las pupilas y se mantuvieron La siempre analtica isocricas reactivas.

sangunea era normal y la puncin lumbar mostr un lquido cefalorraqudeo (LCR) claro, con 6 clulas y normalidad en las

13

cifras de protenas, glucosa y cloro. La tomografa computarizada (TC), practicada a las 24 horas del comienzo del cuadro, mostr una discretsima coleccin hemtica frontal bilateral, probablemente extradural y subdural, algo ms evidente en el lado derecho (Fig. 12); la imagen No fue se interpretada como normal.

Despus de suprimir la intubacin y el tratamiento con pentobarbital, el nio sigui con en fenitona, flexin, presentando hiperreflexia actitud de hiperextensin corporal, puos cerrados y miotztica generalizada, Babinski bilateral, moderada obnubilacin y falta de proyeccin de la mirada, estando normales los movimientos oculares.

observaron lneas de fractura en las radiografas simples de crneo.

El nio no recuperaba el contacto con el entorno y segua presentando alguna crisis convulsiva tonicoclnica de corta duracin casi a diario, pese a la medicacin.

A los 34 das del inicio del cuadro se le practic estudio de resonancia magntica (RM) cerebral (Fig. 13) , que mostr coleccin subcortical Fig. 12. Tomografa computarizada practicada a las 24 horas de iniciado el cuadro. Imgenes de coleccin subdural y estradural frontobilateral. subdural muy bilateral quizs muy ms voluminosa, con atrofia cerebral crticosevera, acentuada en las regiones posteriores

Otra TC, practicada tres das ms tarde, , mostr imgenes de hipodensidad cerebral generalizada,pero mucho ms intensa en regiones parietoccipitales de ambos hemisferios, que sugeran la presencia de un edema cerebral difuso. El examen de fondo de ojo, practicado a los tres das del comienzo hemorragias del cuadro, mostraba y retinianas bilaterales Fig. 13. Resonancia magnetica efectuada a los 34 das de iniciado el cuadro. El corte coronal muestra hemorragia subdural bilateral y reduccin de la masa cerebral.

exudados algodonosos difusos.

14

La recuperacin motriz del nio se realiz con gran lentitud, adoptando actitud autista, autogolpendose y metindose el dedo en el ojo constantemente. A los 2 aos comenz a mantener la cabeza erecta. A esa edad, padeca todos los das entre 30 y 40 crisis, que desaparecieron bruscamente con la aplicacin de una dosis de recuerdo de la vacuna trivalente; desde entonces, el EEG se mantena lento, pero sin descargas anormales. Pocos meses despus los padres le retiraron totalmente la medicacin.

predominio en las regiones parietoccipitales (Fig. 14). La RM espectroscpica revela hallazgos similares a los observados cuatro aos antes, lo que indica importante prdida neuronal y presencia de gliosis.

los

tres

aos casi el

medio, mismo

segua

presentando

permetro Fig. 14. Resonancia magntica practicada siete aos despus del inicio del trastorno. El corte axial muestra la gran disminucin del higroma y atrofia crtico-subcortical parietoccipital bilateral muy importante.

ceflico (48 cm) que al ingresar en el hospital tres aos antes (47 cm); estaba muy atrasado, pareca ver slo luces e iniciaba la marcha de forma torpe y autmata .

Anlisis del caso A los 8 aos, edad actual, anda solo, aunque de forma autmata, presenta La lesin cerebral severa por sacudida de la masa enceflica ocurre prcticamente siempre en nios menores de 3 aos y casi siempre durante el primer ao de vida. En Estados Unidos se objetiva la existencia de traumatismo infringido al nio de forma voluntaria en un porcentaje alto de casos, y en muchos de ellos existe historia de maltrato La los RM evidencia higroma subdural en con aos gliosis bilateral, mucho menos voluminoso que en estudios y practicados cortical de prdida anteriores, subcortical atrofia padres . Hay factores mala como la encefalopata , la prematuridad del l nio , jvenes, situacin socioeconmica y laboral, alcoholismo, drogadiccin y situacin inestable de la pareja que favorecen la agresin al nio; las personas que cometen el maltrato son, comportamiento autista, slo dice palabras sueltas sin sentido referencial, no obedece rdenes, controla esfnteres, aunque no pide evacuaciones y parece ver la luz en determinadas posiciones. No ha vuelto a tener crisis.

parnquima

cerebral en ambos hemisferios, con claro

15

por orden de frecuencia, los padres, los novios de las madres, las mujeres que cuidan a los nios en casa y las madres.

Los estudios neurorradiolgicos

suelen

poner en evidencia, desde los primeros das, signos de traumatismo con fracturas en alguno de los huesos craneales y, a veces, tambin de otros huesos del cuerpo, especialmente cuando el nio ha sido maltratado.

En ste caso no se daba ningn factor que hiciera al nio propicio para el maltrato, ya que era un nio normal bajo todos los puntos de vista y la familia era de clase media alta, con unos padres que

Tambin puede verse muy pronto en estos casos pequeas hemorragias subdurales, en un principio locales, y que pueden pasar desapercibidas para neurorradilogos poco expertos y/o poco familiarizados con esta enfermedad; pero, en el curso de unos das o pocas semanas, pasan a ser ms voluminosas o aun gigantescas y bilaterales, con gran compresin de los hemisferios cerebrales e incluso dilatacin ventricular, tal y como suceda con el paciente.

constituan un matrimonio formado por profesionales altamente cualificados,que vivan y ocho aos ms tarde continan viviendo en buena armona y siguen teniendo hijos normales.

Segn los cuidadores del nio

haban

movido al nio con cierta energa para hacerle romper a llorar y a respirar cuando lo vieron en apnea,lo que hace pensar que la etiologa de la patologa puede deberse a las sacudidas que recibi su cabeza, con los consiguientes movimientos de

Se piensa que deben existir tambin otros factores, tales como trauma mecnico, hemorragia, epilptica, hipoxia, actividad el crtica estado especialmente

aceleracin y desaceleracin de la masa enceflica.

epilptico con los cambios bioqumicos de Los sntomas ms comunes del cuadro en la fase aguda incluyen crisis en un 40 a 70% vmitos, de falta los de casos, apetito, letargia, problemas irritabilidad,alteraciones del tono muscular, respiratorios que pueden llegar a la apnea y prdida de conciencia. Las hemorragias retinianas en uno o en ambos ojos pueden observarse desde los primeros das que siguen al trauma y aparecen en una gran mayora de casos. El sndrome del nio sacudido es un importante problema de salud , importante IX. CONCLUSIONES todo tipo que pueden ocasionar , que sobrepasan los mecanismos compensatorios del cerebro inmaduro, y cuyo resultado es la inflamacin cerebral y una extensa prdida neuronal.

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dentro del amplio tema que es el Maltrato Infantil, y que resulta de una compleja interaccin de los factores de riesgo del individuo, la familia y la sociedad. El identificarlo constituye un verdadero reto para el personal encargado del caso , ya que la historia clnica recogida es muchas veces inexacta, engaosa, los hallazgos al examen fsico son en muchas ocasiones inespecficos y los mdicos, en su mayora, no lo incluyen en el diagnstico diferencial. Lo anterior no slo dificulta la intervencin mdica como tal, sino el diagnstico e identificacin de posibles daos retarda no neurolgicos de grado diverso y lesiones visuales graves. Tal dificultad secuela misma. La sospecha diagnstica de este sndrome, siempre es desagradable tanto para los familiares como para los profesionales que reciben al paciente. De hecho, los padres siempre de tenido van a recibir la un sospecha dao diagnstica como una acusacin, bien sea haber una realizado importante malintencionado a su hijo, o de haber negligencia, pensando que le han podido producir a su hijo un dao grave o que han permitido que cualquier persona de su entorno se lo haya podido producir. Quizs por todo ello sera conveniente la utilizacin de estrategias de prevencin del nio zarandeado, realizando campaas de sensibilizacin en la poblacin general acerca del peligro existente al zarandear a un nio, especialmente en la poca de slo la recuperacin sino que agrava la

lactante, y de la educacin sobre la forma de manejar a los mismos.

X.

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