TUIR WARTA S. A.

SKRYT. POCZT. NR 1020

00-950 WARSZAWA 1

LUBLIN, 2013-01-03

PANI LONGINA SZELOCH

UL. ESSEBECK STRASSE 42
ZWEIBRCKEN
NIEMCY

Numer ZSI:
Numer sprawy:
Szkoda z dnia:
Polisa:
Spraw prowadzi:

TRV/CENT/5908389/2012/2013
O / 1201330 / 2013
2012-12-27
908507636691
AGNIESZKA JDRUSIAK, tel.: 0 801 311 311, fax: 032-777-18-01
email:AGNIESZKA.JEDRUSIAK@WARTA.PL

Szanowna Pani
W nawizaniu do zgoszonych roszcze TUiR WARTA S.A., zgodnie z art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja
2003 r. o dziaalnoci ubezpieczeniowej (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 ze zm.) uprzejmie informujemy, i w
celu ustalenia zasadnoci roszczenia oraz wysokoci nalenego odszkodowania konieczne jest przesanie
nastpujcych dokumentw:
- dokadny opis przebiegu zdarzenia/zachorowania,
- kopia dowodu osobistego zgaszajcego roszczenie,
- kopia polisy lub inny dokument potwierdzajcy objcie ochron ubezpieczeniow,
- oryginay dokumentw (rachunkw/faktur) potwierdzajcych poniesienie wydatkw zwizanych z leczeniem
ambulatoryjnym lub szpitalnym,
- dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia za granic zawierajcej diagnoz lekarsk.
W zaczeniu przesyamy druki dotyczce zgoszonej szkody. Prosimy o zapoznanie si z ich treci,
uzupenienie, podpisanie i odesanie wraz ze wskazanymi dokumentami na adres podany powyej.
Ponadto informujemy, e podane powyej dokumenty s niezbdne w celu ustalenia zasadnoci roszczenia
oraz wysokoci odszkodowania w wietle posiadanych aktualnie informacji o okolicznociach szkody. Podczas
przeprowadzania, z zachowaniem naleytej starannoci, postpowania dotyczcego ustalenia stanu
faktycznego zdarzenia, zasadnoci zgoszonych roszcze i wysokoci odszkodowania dokumentacja, o ktrej
dostarczenie wystpujemy moe okaza si niewystarczajca - w takim przypadku wystpimy o dodatkowe
dokumenty lub informacje do Pani lub do osb i/lub instytucji mogcych udzieli stosownych wyjanie.
Pismo generowane automatycznie nie wymaga podpisu.
W zaczeniu:
Zgoszenie szkody
Owiadczenie ZOZ

Towarzystwo Ubezpiecze i Reasekuracji "WARTA" S.A.

Ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa
www.warta.pl
Centrum Telefoniczne: 801 311 311 lub 601 311 311
Infolinia: 801 308 308
Spka zarejestrowana w Sdzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydz. Gospodarczy Krajowego Rejestru Sdowego pod nr KRS: 0000016432
Wysoko kapitau akcyjnego: 182 393 200,00 z, opacony w caoci.
NIP 521-04-20-047

1/7

2/7

Zgoszenie szkody z ubezpieczenia: WARTA TRAVEL

WYPENI GRANATOWYM LUB CZARNYM DUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZY ZNAKIEM "X"
(* Role osoby: UBEZPIECZAJCY, WACICIEL, WSPWAICIEL, UYTKOWNIK, KIERUJCY, OSOBA KONTAKTOWA, UPOSAONY, WIADEK, POLICJA

Numer ZSI

_____________________________________________________________________
TRV/CENT/5908389/2012/2013

Numer sprawy

_ _/ _1201330
_ _ _ _ _ /_2013
____________________________________________________________
O

Data szkody / godzina

_ _ _ _ _ _ _ _/ _00:00
____________________________________________________________
2012-12-27

Data zgloszenia / godzina

_ _ _ _ _ _ _ _/ _00:00
____________________________________________________________
2012-12-27

MIEJSCE SZKODY
Kraj

_____________________________________________________________________
NIEMCY

Wojewdztwo

_____________________________________________________________________

Powiat

_____________________________________________________________________

Gmina

_____________________________________________________________________

Miejscowo

._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adres

_ _/ _/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

INFORMACJE DODATKOWE
Rodzaj wyjazdu
Indywidualny

Tak

Nie

Impreza turystyczna

Tak

Nie

Symbol imprezy

_____________________________________________________________________

Organizator imprezy

_____________________________________________________________________

DATA WYJAZDU I POWROTU

Data i godzina wyjazdu

________________________________________________________________

Data i miejsce przekroczenia granicy

________________________________________________________________

Data i godzina powrotu

________________________________________________________________

Data i miejsce przekroczenia

________________________________________________________________

UBEZPIECZONY / POSZKODOWANY ZGASZA ROSZCZENIE W ZAKRESIE

Kosztw leczenia

Tak X

Nie

Nastpstw nieszczliwych wypadkw

Tak

Nie

Assistance

Tak

Nie

Bagau podrnego

Tak

Nie

Kosztw odwoania imprezy turystycznej

Tak

Nie

Odpowiedzialnoci cywilnej

Tak

Nie

Sprzt narciarski

Tak

Nie

Koszty leczenia w RP

Tak

Nie

SKI Plus

Tak

Nie

DANE SPRAWCW ZDARZENIA

Dane sprawcw zdarzenia

________________________________________________________________

Numer i kategoria prawa jazdy

________________________________________________________________

KOSZTY LECZENIA
Wysoko kwoty roszczenia

___________________________________________________________________

Prosz o ustalenie kwoty roszczenia przez WART

Tak

Nie

Przyczyna szkody

___________________________________________________________________
_________

Koszty opacone przez

___________________________________________________________________
_________

Kwota

___________________________________________________________________

Koszty do opacenia przez Wart na rzecz wystawcy rachunku

____________________________________________________________________________
Kwota

___________________________________________________________________

Prosz o ustalenie kwoty roszczenia przez WART

Tak

Nie

Rodzaj kosztw
Leczenie szpitalne (pobyt w szpitalu)

Tak

Nie

Leczenie ambulatoryjne

Tak

Nie

Transport medyczny za granic RP

Tak

Nie

Leczenie stomatologiczne

Tak

Nie

Zakup, naprawa okularw i protez

Tak

Nie

Zakup lekarstw, rodkw opatrunkowych

Tak

Nie

3/7

Numer sprawy: O / 1201330 / 2013

podpis ubezpieczonego/poszkodowanego
prosimy o zoenie podpisu na kadej stronie druku zgoszenia szkody

Tak/Nie - prawidlowe zakresli krzyykiem lub podkreli

Dopuszczalny wariant odpowiedzi: Nie wiem, Nie dotyczy

Leczenie zwizane z ci

Tak

Nie

Kto udzieli pierwszej pomocy

________________________________________________________________

Data

________________________________________________________________

Nazwy i adresy zakadw leczniczych, w ktrych leczy si Ubezpieczony/Poszkodwany przed wypadkiem/zachorowaniem:

____________________________________________________________________________
Nazwy i adresy zakadw leczniczych, w ktrych leczy si Ubezpieczony/Poszkodwany po wypadku/zachorowaniu:
____________________________________________________________________________
OPIS PRZEBIEGU ZDARZENIA
bol zeba, zapalenie okostnej
DANE DOTYCZCE UCZESTNIKA ZDARZENIA

POSZKODOWANY

Identyfikacja przedmiotu

Koszty leczenia
Wysoko kwoty roszczenia

___________________________________________________________________

Prosz o ustalenie kwoty roszczenia przez WART

Tak X

Nie

Opis uszkodze

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
OSOBA
Rola osoby (*
Imi i nazwisko / Nazwa firmy

Roszczcy; Ubezpieczony; Osoba kontaktowa; Zgaszajcy szkod;

_
_ _ _ _ _ _SZELOCH
______________________________________________________________
LONGINA

PESEL / REGON

_____________________________________________________________________
69080910261

Adres

_ _ _PARSCKO
_ _ _ _ _ _ _ _ _78-400
_ _ _ _ _PARSCKO
____________________________________________________
UL.

Adres korespondencyjny

_ _ _ESSEBECK
_ _ _ _ _ _ _ _STRASSE
_ _ _ _ _ _ _ _- ZWEIBRCKEN
__________________________________________________
UL.

Telefon/Tel. kom/Fax

_ _ _ 24
_ _ 90
_ _ 95
_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
._ /_0633

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO

Posiadacz rachunku

___________________________________________________________________________

Nazwa banku

___________________________________________________________________________

Numer rachunku

___________________________________________________________________________

OSOBA
Rola osoby (*
Imi i nazwisko / Nazwa firmy

Ubezpieczajcy;
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _POLIWKA
__________________________________________________________
MAGORZATA

PESEL / REGON

_____________________________________________________________________
83060210662

Adres

_ _ _WYSZYSKIEGO
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 78-400
_ _ _ _ _SZCZECINEK
_________________________________________________
UL.

Adres korespondencyjny

_ _ _WYSZYSKIEGO
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 78-400
_ _ _ _ _SZCZECINEK
_________________________________________________
UL.

Telefon/Tel. kom/Fax

._ /_. _/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

OSOBA
Rola osoby (*
Imi i nazwisko / Nazwa firmy

Inna osoba;
_ EUROP
______
______________________________________________________________
ASSISTANCE

PESEL / REGON

_____________________________________________________________________

Adres

_
_ _WOOSKA
_ _ _ _ _ _ _ _ 02-675
_ _ _ _ _WARSZAWA
_____________________________________________________
UL.

4/7

Numer sprawy: O / 1201330 / 2013

podpis ubezpieczonego/poszkodowanego
prosimy o zoenie podpisu na kadej stronie druku zgoszenia szkody

Tak/Nie - prawidlowe zakresli krzyykiem lub podkreli

Dopuszczalny wariant odpowiedzi: Nie wiem, Nie dotyczy

Adres korespondencyjny

_
_ _WOOSKA
_ _ _ _ _ _ _ _ 02-675
_ _ _ _ _WARSZAWA
_____________________________________________________
UL.

Telefon/Tel. kom/Fax

._ /_. _/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DOWD UBEZPIECZENIA

ROSZCZENIE ZGOSZONO Z TEJ POLISY

Rodzaj polisy

_ _ _ _ _ _ _ _ TRAVEL
_ _ _ _ _ _-_KOSZTY
_ _ _ _ _ _LECZENIA
___________________________________________
OSOBOWA

Polisa nr

________________________________________________________________
908507636691

Nazwa i adres zakadu ubezpiecze

_ _ _ _ _ _S.A.
__________________________________________________________
WARTA

Polisa zawarta w dniu

________________________________________________________________

Wana od - do

________________________________________________________________

Czy Ubezpieczony/Poszkodowany zawar jeszcze inn umow ubezpieczenia w zakresie WARTA MIESZKANIE, WARTA DOM W BUDOWIE, WARTA DOM
LETNISKOWY, WARTA DOM, WARTA DOM KOMFORT, WARTA DOM SERWIS.
_____________________________________________________________________________________
Jeli tak prosz poda nr polisy i nazw Ubezpieczyciela

___________________________________________

ROSZCZENIE ZGOSZONO Z TEJ POLISY

Rodzaj polisy

_ _ _ _ _ _ _ _ TRAVEL
_ _ _ _ _ _-_KOSZTY
_ _ _ _ _ _LECZENIA
___________________________________________
OSOBOWA

Polisa nr

________________________________________________________________
908507636691

Nazwa i adres zakadu ubezpiecze

_ _ _ _ _ _S.A.
__________________________________________________________
WARTA

Polisa zawarta w dniu

________________________________________________________________

Wana od - do

________________________________________________________________

Czy Ubezpieczony/Poszkodowany zawar jeszcze inn umow ubezpieczenia w zakresie WARTA MIESZKANIE, WARTA DOM W BUDOWIE, WARTA DOM
LETNISKOWY, WARTA DOM, WARTA DOM KOMFORT, WARTA DOM SERWIS.
_____________________________________________________________________________________
Jeli tak prosz poda nr polisy i nazw Ubezpieczyciela

___________________________________________

INNE OSOBY W SZKODZIE (WIADKOWIE, POLICJA, itp.)

Rola osoby (*

_____________________________________________________________________

Imi i nazwisko / Nazwa firmy

_____________________________________________________________________

PESEL / REGON

_____________________________________________________________________

Adres

_____________________________________________________________________

Adres korespondencyjny

_____________________________________________________________________

Telefon/Fax

_____________________________________________________________________

OWIADCZENIE
Z tytuu zaistniaej szkody Ubezpieczony:
Nie otrzyma odszkodowania z innego Zakadu Ubezpiecze

Tak

Nie

Nie ubiega si o odszkodowanie w innym Zakadzie Ubezpiecze

Tak

Nie

Nie otrzyma odszkodowania od sprawcy

Tak
Nie
Owiadczam, e informacje zamieszczone w niniejszym druku podaem/am zgodnie z prawd i moj najlepsz wiedz. Potwierdzam, e zostaem/am
poinformowany/na, i w przypadku niewaciwego/niepenego wypenienia druku, moe wystpi konieczno uzupenienia informacji w nim zawartych.
Data zgoszenia szkody

_______________________________________________________
2013-01-03

Miejscowo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Imi i nazwisko zgaszajcego szkod

_ _ _ _ _ _ _SZELOCH
________________________________________________
LONGINA

Podpis zgaszajcego szkod _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Wyraam zgod / nie wyraam zgody* na przetwarzanie - aktualnie i w przyszoci - w celach marketingowych moich danych osobowych, ktrych administratorem
jest TUiR "WARTA" S.A. przez podmioty wsppracujce z TUiR "WARTA" S.A. oraz przez Kredyt Bank S.A., z siedzib w Warszawie, ul. Kasprzaka 2/8 i
podmioty z nim wsppracujce.
*) skreli w przypadku braku zgody
Podanie danych jest dobrowolne.
Towarzystwo Ubezpiecze i Reasekuracji "WARTA" S.A. z siedzib w Warszawie przy ul. Chmielnej 85/87, jako administrator danych, informuje Pani/Pana o
prawie dostpu do treci oraz poprawiania swoich danych osobowych, przetwarzanych w celach ubezpieczeniowych, statutowych oraz marketingowych
Miejscowo, Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Podpis osoby/osb ktrych dane dotycz _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5/7

Numer sprawy: O / 1201330 / 2013

podpis ubezpieczonego/poszkodowanego
prosimy o zoenie podpisu na kadej stronie druku zgoszenia szkody

Tak/Nie - prawidlowe zakresli krzyykiem lub podkreli

Dopuszczalny wariant odpowiedzi: Nie wiem, Nie dotyczy

6/7

OWIADCZENIE
dotyczy sprawy numer: O / 1201330 / 2013
Ja niej podpisana/y owiadczam, e w zwizku z zaistnia szkod osobow w dniu
2012-12-27 w wyniku ktrej toczy si postpowanie o wypat wiadczenia przez
TUiR WARTA S.A., wyraam zgod na zasiganie przez osob upowanion przez
TUiR WARTA S.A. od podmiotu udzielajcego wiadcze zdrowotnych, z ktrego
porad i usug korzystaem, informacji o moim stanie zdrowia, ktre mog mie wpyw
na ustalenie moich praw do wiadczenia lub wysokoci wiadczenia z tytuu umowy
ubezpieczenia
Powysze owiadczenie skadam w celu umoliwienia TUiR WARTA SA realizacji
uprawnie wynikajcych z dyspozycji art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku
o dziaalnoci ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2010r. Nr 11, poz.66 ze zm.), art. 26 ust. 3
pkt 7 ustawy z dnia 06 listopada 2008 roku o Prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2012 r. Nr 0, poz. 159 ze zm.).
Jednoczenie owiadczam, e zostaam/em poinformowany o tym, i:
1) administratorem moich danych osobowych jest TUiR WARTA S.A., ul. Chmielna
85/87, 00-805 Warszawa,
2) dane osobowe zbierane s i przetwarzane w celu wszechstronnego ustalenia
okolicznoci powstania szkody, odpowiedzialnoci zakadu ubezpiecze
i wysokoci nalenego odszkodowania przez TUiR WARTA S.A. oraz podmioty
wsppracujce w procesie likwidacji szkody z TUiR WARTA S.A.,
3) mam prawo dostpu do treci swoich danych osobowych oraz prawo do ich
poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbdne do realizacji
wskazanych wyej celw.

Imi i Nazwisko:
Adres korespondencyjny : , - ,
PESEL:

....................................
(miejscowo, data)
......................................................................
(podpis Ubezpieczonego/Poszkodowanego)

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
dokadny adres Placwki medycznej, nazwisko lekarza prowadzcego