ORIGINAL

Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueo: estudio de una serie
Silvia Miano, Rosa Peraita-Adrados

Introduccin. Presentamos una serie de nios a los que se les realiz un registro videopoligrfico de sueo en nuestra unidad de sueo y epilepsia, y se les diagnostic una epilepsia nocturna frontal (ENF). Objetivos. Describir las caractersticas electroclnicas y videopolisomnogrficas de la ENF en edad peditrica y establecer las diferencias con otros trastornos de sueo que pueden enmascarar o mimetizar los eventos motores y autnomos tpicos de la ENF. Pacientes y mtodos. Los criterios de inclusin fueron que los pacientes tuvieran su primer registro de videoelectroencefalograma (video-EEG) poligrfico de sueo en nuestra unidad. Resultados. Se diagnosticaron 24 nios de ENF de un total de 190 (grupo 1); los 166 restantes presentaban otros trastornos del sueo (grupo 2). Entre los nios diagnosticados de ENF, siete fueron remitidos por trastornos respiratorios del sueo, siete por parasomnias, dos por insomnio, dos por hipersomnia, uno por movimientos peridicos de las extremidades y los cinco restantes por epilepsia. La historia perinatal fue normal en la mayora de los casos del grupo 1 (21 de 24) y cuatro casos tenan historia familiar de epilepsia. Encontramos comorbilidad con un trastorno de la respiracin durante el sueo en cuatro casos. El EEG estndar fue normal en 21 casos. El EEG intercrtico mostr descargas paroxsticas en cuatro casos, mientras que el EEG crtico consisti en una actividad theta rtmica precedida por un arousal o una breve desincronizacin de la actividad de fondo, artefactos de movimiento y cambios autnomos. Todas las crisis consistieron en eventos motores muy estereotipados, repetidos y seguidos por un cambio de fase de sueo y/o un cambio postural, o por un breve despertar. Conclusiones. Se ha hallado un porcentaje elevado de nios con ENF, no diagnosticada previamente y asociada con otros trastornos del sueo, que podran ser los desencadenantes de las crisis nocturnas. Palabras clave. Crisis. Epilepsia nocturna frontal. Nios. Parasomnias. Registros poligrficos de sueo nocturno. Trastornos de sueo peditricos.

Neuroscience, Mental Health and Sense Organs Department; Chair of Pediatrics; Sleep Disorder Centre; La Sapienza University, II Faculty, Medicine; Roma, Italia (S. Miano). Unidad de Sueo y Epilepsia; Servicio de Neurofisiologa Clnica; Hospital General Universitario Gregorio Maran; Facultad de Medicina; Universidad Complutense de Madrid; Madrid, Espaa (R. Peraita-Adrados). Correspondencia: Dra. Silvia Miano. Chair of Pediatrics. Sleep Disorder Centre. SantAndrea Hospital. Via Grottarossa, 1035/1039. 00189 Roma (Italia). E-mail: silvia.miano@gmail.com Aceptado tras revisin externa: 22.01.13. Cmo citar este artculo: Miano S, Peraita-Adrados R. Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueo: estudio de una serie. Rev Neurol 2013; 56: 257-67. 2013 Revista de Neurologa

Introduccin
La epilepsia nocturna frontal (ENF), caracterizada por una conducta motora extraa y por una activa cin autonmica, aparece durante el sueo. Aun que no hay criterios de diagnstico de ENF acepta dos, e incluso el registro electroencefalogrfico cr tico en superficie puede no mostrar anomalas pa roxsticas, los hallazgos mas significativos que ca racterizan la ENF son su comienzo a cualquier edad, series de ataques nocturnos a todo lo largo del sueo, breve duracin y patrn motor estereoti pado. Los registros videopolisomnogrficos (VPSG) de los ataques constituyen la prueba de referencia para el diagnstico, incluso si estos registros son caros y su disponibilidad no es universal [1]. La es cala de epilepsia nocturna frontal y parasomnias parece un instrumento valioso para la identifica cin de nios con ENF; sin embargo, su utilizacin

se limita a casos remitidos por parasomnias, mien tras que, en los casos remitidos por otros trastornos de sueo, la VPSG sigue siendo la prueba de refe rencia [2,3]. Algunos tipos de casos familiares de ENF con herencia autosmica dominante se han denomina do ENF autosmica dominante (ENFAD) [4,5]. Hace algunos aos, se consideraban parasomnias eventos con ausencia de anomalas epilpticas en el electro encefalograma (EEG) de superficie, incluso si apa recan en pacientes epilpticos, especialmente en nios con ataques motores durante el sueo [6]. Provini et al [7] encontraron un 13% de ENF en una serie de pacientes remitidos por trastornos motores nocturnos (edad media de comienzo: 14 10 aos); el 72% de la muestra ignoraba la presencia de crisis nocturnas. Se ha descrito el comienzo de las crisis en el primer ao de vida en una familia japonesa con ENFAD [8]. En un grupo de pacientes con ENF re

English version available at www.neurologia.com.

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

257

S. Miano, et al

fractaria al tratamiento, la edad de comienzo fue de 6,2 aos [9]. Recientemente, hemos publicado la presencia de epilepsia en cuatro nios de una serie de 25 a los que se les realiz VPSG por sospecha de trastorno respiratorio del sueo, y uno de ellos fue diagnosticado de ENF [10]. El diagnstico diferen cial entre ENF y fenmenos motores no epilpticos durante el sueo es difcil, sobre todo en el caso de parasomnias, y el diagnstico de ENF podra ser ms frecuente de lo esperado si se estudiara ade cuadamente mediante VPSG [11]. Debido a la escasez de datos en la bibliografa, al amplio espectro de trastornos de sueo en la infan cia y a la posibilidad de que las crisis epilpticas sean exclusivamente nocturnas, el diagnstico di ferencial en el caso de parasomnias: enuresis, pesa dillas, arousals confusionales, terrores nocturnos, sonambulismo, movimientos rtmicos del sueo y bruxismo, es muy importante. La ENF se confunde a menudo con un trastorno de sueo o con un tras torno psiquitrico [12,13]. Presentamos una serie de nios y adolescentes a los que se les realiz un video-EEG-PSG, remitidos por sospecha de eventos paroxsticos nocturnos, trastornos respiratorios, parasomnias u otro tipo de trastornos de sueo, y que fueron finalmente diagnosticados de ENF. El objetivo de nuestro tra bajo fue describir la semiologa electroclnica y VPSG de la ENF de comienzo en edad peditrica, que pueda distinguir esta entidad de otros trastor nos de sueo que solapan los eventos motores y au tnomos de la ENF.

lizaron retrospectivamente. El nico criterio de in clusin consisti en que los pacientes tuvieran su primer registro video-EEG-PSG en nuestro labora torio; la historia clnica, la interpretacin y los esta dios de las PSG corrieron a cargo de una especialis ta con experiencia en trastornos del sueo y en epi lepsia infantil (R.P.A.). Las historias clnicas y familiares se obtuvieron de la base de datos. Se realiz de forma rutinaria un registro video-EEG-PSG, de las 22 h a las 8 h, como es lo habitual en nuestra unidad. Los padres firma ron el consentimiento informado y el comit tico del hospital aprob el estudio.

Polisomnografa y codificacin de las fases de sueo

El registro nocturno video-EEG-PSG se obtuvo con un programa (Deltamed System) y con un vdeo analgico sincronizado con el registro digital. La PSG consisti en: 13 canales de EEG (Fp: prefron tal; Fz: frontal; C: central; T: temporal medio; O: oc cipital; Pz: parietal; y Cz: vrtex) con montajes bi polares de acuerdo con la normativa del sistema internacional 10-20, electrooculograma (1 canal), electromiograma submentoniano y electrocardio grama. Los movimientos torcicos y abdominales se registraron mediante impedancias, y el flujo areo nasobucal mediante un sensor de presin de flujo. La saturacin de oxihemoglobina se registr me diante un sensor transcutneo (pulsioximetra). Se registr, adems, un electromiograma del msculo deltoides o del tibial anterior derecho. El registro se dividi en pocas de 30 s y la codi ficacin de las fases se llev a cabo manualmente de acuerdo con los criterios de Rechtschaffen y Kales [14]. Se evaluaron los parmetros siguientes: Tiempo total de sueo: definido como el tiempo transcurrido desde el comienzo del sueo hasta la poca final menos el tiempo de vigilia durante el sueo. Eficiencia del sueo: definida como el porcentaje del tiempo total de sueo en relacin con el tiem po pasado en la cama. Latencia del sueo: tiempo transcurrido desde que se apaga la luz hasta el comienzo del sueo, es decir, dos pocas consecutivas de fase 1 o una poca de cualquier otro estadio en minutos. Latencia REM: tiempo transcurrido desde el ador mecimiento hasta la primera poca de sueo REM. Tiempo de vigilia despus del comienzo del sueo: tiempo en vigilia desde el adormecimiento hasta el final del sueo en minutos. Porcentaje de fase 1, 2, y sueo lento profundo en relacin con el tiempo total de sueo: el sueo

Pacientes y mtodos
El estudio se realiz en la Unidad de Sueo y Epi lepsia del Servicio de Neurofisiologa Clnica del Hospital General Universitario Gregorio Maran de Madrid. Los pacientes fueron remitidos por di ferentes especialistas (otorrinolaringlogos infanti les, neurlogos y neumlogos infantiles) y por pe diatras de atencin primaria. No excluimos pacien tes con historia previa de epilepsia o crisis, nios tratados de sndrome de apnea-hipopnea del sueo (incluyendo adeno y tonsilectoma), enfermedad cardiorrespiratoria o neuromuscular aguda o cr nica, malformaciones craneofaciales, y otros sn dromes polimalformativos o asociados con anoma las cromosmicas, debido a que nuestro objetivo fue investigar la presencia de ENF en la muestra completa. Los datos de los pacientes comprendidos entre enero y diciembre de 2010 se extrajeron de las bases de datos clnicas y de registros VPSG, y se ana

258

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueo

lento profundo es la suma de los porcentajes de fases 3 y 4. Porcentaje de fase REM. Nmero de cambios de fase por hora de sueo. El EEG lo analiz una de las autoras (R.P.A.) en po cas de 20 s. La presencia de puntas (claramente dis tinguibles de la actividad de fondo, de duracin 2070 ms) y ondas agudas (similares a las puntas, pero de duracin mayor: 70-200 ms), aisladas o seguidas de ondas lentas (siendo la onda lenta de mayor am plitud que la punta o la onda aguda), aisladas o en brotes, se consideraron como anomalas paroxsticas intercrticas, de acuerdo con las definiciones de la International Federation of Societies for Clinical Neurophysiology [15].

rios de revisin recientes: duracin ms prolongada del episodio, gritos o sollozos con altibajos, interac cin fsica o verbal con el medio, modificacin del episodio con la presencia de alguien, lenguaje cohe rente en frases, y conductas de arousal habituales, como rascado y restregarse [3]. Por el contrario, pe daleos, gruidos, quejidos, muecas y posturas dis tnicas con cambios autnomos marcados clara mente van a favor de la ENF.

Anlisis estadstico
Los datos se han expresado en media desviacin estndar. Los tests de Mann-Whitney y 2 se han utilizado para la comparacin paramtrica. Los va lores p < 0,05 se consideraron estadsticamente sig nificativos.

Criterios para el diagnstico de ENF

El diagnstico de ENF se realiz de acuerdo con los criterios de Montagna et al [16], Sforza et al [17], Oldani et al [18], Ambrosetto [19], Provini et al [7] y Tinuper et al [1]. Los hallazgos ms significativos que distinguen las crisis frontales nocturnas de los fenmenos motores no epilpticos durante el sueo son el comienzo a cualquier edad, varios ataques por noche y a cualquier hora, su breve duracin y su patrn motor extraordinariamente estereotipado [1]. Basndonos en la intensidad, duracin y tipo de patrn motor, hemos clasificado las crisis epilpti cas en cuatro grupos siguiendo a Oldani et al [18]: Eventos motores mnimos (MME): los ms breves (2-4 s), caracterizados por movimientos estereo tipados que involucran las extremidades, la mus culatura axial o la cabeza. Eventos motores (ME): acompaados de arousal y movimientos estereotipados (duracin entre 5-10 s) en los que el paciente repentinamente abre los ojos, levanta la cabeza o se sienta en la cama, con movimiento de bsqueda alrededor suyo y expresin de sorpresa o de miedo, vocali zaciones o gritos, y adormecimiento posterior. Ataques motores mayores (MMA): de una dura cin de 20-30 s, muestran una conducta motora de gran complejidad caracterizada por movimien tos amplios, a menudo violentos, a veces balsti cos, con posturas distnicas de la cabeza, tronco y extremidades (por ejemplo, rotacin de la cabe za, torsin del tronco y movimientos coreoatet sicos de las extremidades con vocalizaciones). Ataques prolongados: de duracin mayor a 30 s. Adems, tuvimos en cuenta para el diagnstico di ferencial de las parasomnias con la ENF los crite

Resultados
Diagnosticamos de ENF a 24 nios (grupo 1) de una serie de 190 debido al registro de crisis motoras repetidas, que haban sido remitidos por trastornos respiratorios del sueo, parasomnias o eventos pa roxsticos nocturnos; mientras que los restantes 166 tenan otros trastornos de sueo (grupo 2). Los pacientes del grupo 1 tenan mayor edad (9,8 4,2 frente a 6,2 3,6 aos; p < 0,01), y el diagnstico de presuncin se modific despus del registro videoEEG-PSG en 19/24 (79,2%) pacientes del grupo 1 y en 11/166 (6%) pacientes del grupo 2 (p < 0,01). No encontramos diferencias de gnero en los dos gru pos (el 70,8% de los nios en el grupo 1 frente al 62,6% de los nios en el grupo 2). Entre los nios diagnosticados de ENF, siete fueron remitidos por trastornos respiratorios del sueo, siete por para somnias (cinco por sonambulismo, uno por terro res nocturnos y uno por somniloquia), dos por in somnio, dos por hipersomnia y uno por movimien tos peridicos de las extremidades; los cinco res tantes fueron remitidos por epilepsia. Se consider comorbilidad el ronquido en cuatro nios y para somnia en uno. La historia clnica de los nios diagnosticados de ENF se describe en la tabla I. La mayor parte de los pacientes tena historia de parasomnias (som nambulismo y traumas mltiples despus de un episodio en un caso) y trastornos respiratorios del sueo. En un caso haba crisis previas en el contex to de una epilepsia generalizada y convulsiones co incidiendo con fiebre en otro caso. La neuroima gen mostr lesiones postraumticas en dos casos y malformaciones en uno (craneosinstosis y Arnold-

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

259

S. Miano, et al

Tabla I. Caractersticas clnicas y electroencefalogrficas en nios con epilepsia nocturna del lbulo frontal. Sexo Edad (aos) Historia clnica Epilepsia generalizada nocturna tratada con lamotrigina y levetiracetam Parasomnias Drepanocitosis, ronquido Oxigenoterapia nocturna, craneosinstosis, macrocefalia, SAHOS, von Willebrand, ArnoldChiari tipo I, hidrocefalia, RGE, duplicacin del fundo gstrico Hipertrofia amigdalar, hipersomnia Convulsiones febriles tratadas con fenobarbital hasta los 5 aos Hipersomnia, hiperactividad, agitacin durante el sueo, ronquido Politraumatismo en un episodio sonmbulo a los 16 aos (neumotrax, crisis y agitacin psicomotriz), ronquido. TAC craneal: contusin frontotemporal derecha, hemorragia subaracnoidea Hipersomnia, TA, terrores nocturnos Hipertrofia amigdalar, hipersomnia Traumatismo dorsocervical, siringomielia SAHOS, hiperactividad, TA, hernia inguinal, RGE, dermatitis Historia perinatal Historia familiar Parasomnias Tratamiento previo al polisomnograma Lamotrigina, levetiracetam Electroencefalograma estndar

Caso 1

Femenino

6,9

Normal

NS

No

DEI generalizadas

Caso 2 Caso 3

Femenino Femenino

5 8,8

Normal Normal

Hermana con encefalopata epilptica NS

Somniloquia, temblores Enuresis

No Penicilina

Normal Normal

Caso 4

Femenino

3,5

Normal

NS

No

Budesonida, montelukast

Asimetra de la actividad de fondo

Caso 5 Caso 6

Femenino Femenino

11,4 17

Normal Normal

NS NS

No Sonambulismo

No Paroxetina

Normal Normal

Caso 7

Femenino

Normal

NS

Enuresis, somniloquia

No

Normal

Caso 8

Masculino

17

Normal

NS

Sonambulismo

No

Normal

Caso 9 Caso 10 Caso 11

Masculino Masculino Masculino

11,4 9,5 13

Normal Normal Normal Normal, bajo peso al nacimiento Parto distcico, hipoglucemia, distrs respiratorio

Padre: sonambulismo NS NS

Terrores nocturnos No No

No No No

Normal Normal Normal

Caso 12

Masculino

4,7

Alergia respiratoria

No

No

Normal

Caso 13

Masculino

3,8

Ronquido, hipertrofia adenoamigdalar, disfagia, hipersomnia Labilidad emocional, apata, hipersomnia, anemia tratada con hierro oral, adenoamigdalectoma, tics, trauma psicolgico a los 6 aos y psicoterapia, RM craneal normal SAHOS. Episodios de rash facial y angioedema Sonambulismo, alergia respiratoria

Madre: ronquido

No

No

Normal

Caso 14

Masculino

14

Normal

Madre: depresin posparto

No

No

Normal

Caso 15 Caso 16

Masculino Masculino

9,6 16

Normal Normal

Alergia respiratoria Epilepsia (to paterno)

No Sonambulismo

No No

Normal Normal

260

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueo

Tabla I. Caractersticas clnicas y electroencefalogrficas en nios con epilepsia nocturna del lbulo frontal (cont.). Sexo Edad (aos) Historia clnica Sonambulismo, aumento del esfuerzo respiratorio e hiperhidrosis Sueo agitado, se sienta y mira alrededor, irritabilidad diurna, adenoamigdalectoma, pielonefritis, parlisis facial, alergia respiratoria y obesidad desde los 5 aos Tics, ansiedad, alergia respiratoria, agitacin nocturna, hipoferritinemia NS SAHOS, dermatitis, intolerancia a la leche de vaca Pesadillas, gritos, somniloquia, enuresis, retraso estatural Sonambulismo TA, sonambulismo y somniloquia Historia perinatal Historia familiar Madre epilptica, dos primos gemelos con Kleine-Levin, tos con hipersomnia Parasomnias Tratamiento previo al polisomnograma Electroencefalograma estndar

Caso 17

Masculino

4,2

Sepsis posparto

No

No

Normal

Caso 18

Masculino

12

Normal

NS

No

No

Actividad theta en la regin central derecha

Caso 19 Caso 20 Caso 21

Masculino Masculino Masculino

11,3 8,8 8,4

Normal Normal Normal

Madre: tics NS Alergia respiratoria To materno: sospecha de ENF To materno: epilepsia NS

No No No

Sertralina No No

Normal Normal Normal

Caso 22 Caso 23 Caso 24

Masculino Masculino Masculino

15 11,1 9

Normal Normal Normal

Somniloquia No Sonambulismo, somniloquia

Clonacepam No Atomoxetina

Normal Normal Normal

DEI: descargas epileptiformes interictales; ENF: epilepsia nocturna frontal; NS: no significativo; RGE: reflujo gastroesofgico; RM: resonancia magntica; SAHOS: sndrome de apnea-hipopnea del sueo; TA: trastorno del aprendizaje; TAC: tomografa axial computarizada.

Chiari tipo I), y fue normal en un caso. La historia perinatal era normal en la mayora de los casos (21 de 24), y se encontr historia familiar de epilepsia en cuatro (ENF en uno y herencia materna en tres), trastornos respiratorios del sueo o alergia respi ratoria en cuatro, hipersomnia en uno, depresin materna en otro, y, por ltimo, madre con tics en el ltimo caso. El EEG fue normal en la mayora de los pacientes (21 de 24), se observaron anomalas en dos casos (asimetra y ondas lentas posteriores en un caso, actividad theta en regin frontal en otro), as como descargas paroxsticas generaliza das de punta-onda en el paciente con historia de epilepsia (Tabla II). En la tabla II se muestran las anomalas del EEG y la semiologa de las crisis registradas en los casos con ENF. La mayor parte presentaba crisis repeti das (ms de dos crisis) y casi idnticos ME acompa ados de movimientos estereotipados (de duracin entre 5-10 s) (n = 14); mientras que 10 casos pre sentaban episodios ms prolongados (MMA), de du racin no superior a 30 s. El EEG intercrtico mos

tr descargas epileptiformes interictales en cuatro casos (casos 1, 2, 3 y 19), mientras que el EEG crti co mostr una actividad theta rtmica precedida de un arousal (complejo K) y una desincronizacin de la actividad de fondo despus del complejo K, arte factos de movimiento sobreaadidos y cambios au tnomos, como taquicardia y taquipnea. Los ME se seguan de arousals, cambios de fase (a una fase mas superficial) y cambios posturales, y rara vez, so bre todo en los episodios ms prolongados, de un despertar breve. Los pacientes fueron tratados sub siguientemente con antiepilpticos: cido valproico en tres casos, levetiracetam en uno y oxcarbacepina en uno, con disminucin de los ME con control v deo-EEG a los seis meses del tratamiento. No he mos seguido la evolucin de la mayora de los nios debido a la procedencia de diversos centros y reas sanitarias. La tabla III muestra la arquitectura del sueo en los nios con ENF. El ndice de eficiencia del sueo aparece disminuido (85,3 10,41), y el nmero de cambios de fase por hora de sueo, medida de la

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

261

S. Miano, et al

Tabla II. Actividad intercrtica/crtica, semiologa de las crisis en la epilepsia nocturna del lbulo frontal infantil. Caso 1 EEG intercrtico/ crtico Intercrtica: OA Crtica: AR Rascado de nariz y cabeza, hipertona, clonismos bilaterales, Babinski, cambio postural 20 s Caso 2 Intecrtica: OA central Crtica: AR Rascado de nariz y cabeza, clonismos de los MMSS, hipertona, automatismos orales < 20 s Caso 3 Intercrtica: OA central Crtica: act. theta rtmica Caso 4 Intercrtica: act. theta Caso 5 AM Caso 6 AM + AR Rascado de cabeza, hipertona, Babinski bilateral, taquicardia, y taquipnea 5s

Vdeo

Rascado de nariz, Movimiento distnico Extensin de los MMII, movimientos distnicos, extensin de los MMII, del pie derecho y Babinski bilateral postura distnica, Babinski, Babinski, automatismos con flexin triple en cambio postural, orales, cambio postural, miembro inferior derecho respiracin peridica taquicardia y taquipnea >5s < 20 s Desaturacin O2, arousal paroxstico, respiracin peridica cido valproico Caso 10 < 30 s

Duracin media

PSG control

No

No

No

No

No

Tratamiento

No Caso 7

No Caso 8

No Caso 9 Intercrtica: act. theta frontal Crtica: AR Rascado de nariz, extensin de los MMII, movimientos distnicos, Babinski, cambio postural > 30 s Disminucin de arousals paroxsticos y SaO2 = 97% Oxcarbacepina

No Caso 11 Intercrtica: OA Crtica: AR + act. theta

No Caso 12 Crtica: act. theta rtmica, taquicardia, apnea central

EEG intercrtico/ crtico

AR crtica

AM

Intercrtica: act. theta

Vdeo

Rascado de nariz y cabeza, actividad hipermotora, sacudidas musculares, taquicardia, taquipnea, automatismos orales <5s Sin crisis, arousals y somniloquia cido valproico

Postura distnica, bruxismo

Ronquido, distona de Rascado de nariz, ambas manos, Babinski, extensin de los MMII, automatismos orales, movimientos distnicos, bruxismo, extensin Babinski, cambio de los MMII, cambio postural postural, vocalizaciones 20 s

Postura distnica, hiperextensin axial

Duracin media

<5s Aumento del IES, persistencia de arousals paroxsticos Levetiracetam

< 30 s

PSG control

No

No

No disponible

Tratamiento

No

No

No

fragmentacin del sueo, est aumentado (12,37 3,81), con un nmero de ME o MMA de 17,48 16,3 (rango, 2-46). No encontramos diferencias es tadsticamente significativas entre el nmero de eventos motores y los parmetros de sueo: tiem po total de sueo, latencia REM, ndice de eficien cia del sueo, nmero de cambios de fase/hora sueo y nmero de despertares nocturnos. La co rrelacin ms estrecha entre ME y latencia REM no fue significativa (p = 0,34), y observamos una correlacin negativa entre el nmero de desperta res (de 1 min de duracin) y el ndice de eficiencia del sueo (p = 0,01). La figura 1 muestra un ME y la figura 2, un MMA.

Discusin
Nuestra serie confirma que la ENF se caracteriza por crisis nocturnas breves, estereotipadas, raramente asociadas con anomalas paroxsticas intercrticas o crticas, y con neuroimagen a menudo normal. En la serie hallamos 24 ENF (12,6%) de 190 casos conse cutivos, remitidos para estudio video-EEG poligrfi co de sueo nocturno y para evaluar un trastorno del sueo. Los nios con ENF eran mayores que el resto y no haba diferencias por sexos. El porcentaje de casos con ENF es relativamente elevado y estos resultados podran tener un cierto sesgo al ser casos remitidos a un hospital general universitario con una

262

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueo

Tabla II. Actividad intercrtica/crtica, semiologa de las crisis en la epilepsia nocturna del lbulo frontal infantil (cont.). Caso 13 EEG intercrtico/ crtico Act. theta rtmica crtica Caso 14 AM + AR Caso 15 Act. theta crtica Caso 16 AR + AM Caso 17 AM Caso 18 AM

Vdeo

Cambio postural, Hiperextensin de Movimientos distnicos, movimientos distnicos, los MMSS y MMII, Babinski, extensin de hiperextensin, movimientos distnicos, Babinski, vocalizaciones, los MMII, automatismos quejido, vocalizaciones, orales, vocalizaciones, cambio postural cambio postural taquicardia, taquipnea

Se sienta y movimiento de bsqueda, se queja, movimiento, cambio postural

Aumento del esfuerzo Aumento del respiratorio seguido de esfuerzo respiratorio, movimiento distnico hiperextensin de los de los MMSS, Babinski, MMSS, rascado de nariz, hiperextensin de los postura distnica, Babinski MMII, quejido, cambio bilateral, vocalizaciones postural, apnea central y cambio postural y taquicardia < 20 s < 30 s PSG 1: disminucin del n. de ME, aumento del IAH y disminucin de la eficiencia del sueo. PSG 2 (sin tratamiento): sin apneas, ronquido, disminucin del n. de arousals, aumento del IES cido valproico Caso 24 AM Postura distnica, Babinski, rascado de nariz, se sienta y movimiento de bsqueda < 30 s

Duracin media

< 20 s

< 15 s

< 30 s

< 20 s

PSG control

No

AM

No

No

No

Tratamiento

No Caso 19

No Caso 20 AM

No Caso 21 AR + AM

No Caso 22 AM

No Caso 23 AM

EEG intercrtico/ crtico

OA intercrticas frontales AM crtica Movimientos distnicos, hiperextensin, Babinski, vocalizaciones, taquipnea y taquicardia

Vdeo

Movimientos distnicos

Se sienta y mira alrededor, Cambio postural, Postura distnica, mmica de dolor, rascado de cabeza y rascado de nariz y cabeza, movimientos distnicos nariz, se sienta en la se sienta en la cama y de los MMSS, cambio cama y movimiento de movimiento de bsqueda, postural, taquicardia bsqueda, taquicardia cambio postural y apnea central < 20 s Aumento del IES, disminucin del nmero de arousals No < 30 s < 60 s

Duracin media

< 10 s

< 10 s

PSG control

No

No

No

No

No

Tratamiento

No

No

No

No

No

act: actividad theta; AM: artefacto de movimiento; AR: actividad rpida; EEG: electroencefalograma; IAH: ndice apnea-hipopnea; IES: ndice de eficiencia del sueo; ME: eventos motores; MMII: miembros inferiores; MMSS: miembros superiores; OA: ondas agudas; PO: complejos punta-onda; PSG: polisomnografa.

unidad de sueo y epilepsia, lo que relativiza el valor epidemiolgico de este dato. La mayor parte de los casos fueron remitidos por trastornos del sueo ms que por sospecha de crisis epilpticas nocturnas, como trastornos respi ratorios del sueo, parasomnias (sonambulismo principalmente) e hipersomnia en algn caso. A ninguno de estos pacientes se le haba filmado me

diante un vdeo casero por desconocimiento de los padres y de los pediatras de la enorme importancia de esta herramienta [20]. La revisin de este mate rial por el especialista es fundamental, ya que brin da la posibilidad de orientar el diagnstico de estos episodios nocturnos. El montaje del EEG extenso, que utilizamos de rutina en la unidad, y la VPSG permiten distinguir entre MME, ME y MMA, y en

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

263

S. Miano, et al

Tabla III. Arquitectura del sueo en nios con epilepsia nocturna del lbulo frontal. Latencia de sueo (min) Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Caso 10 Caso 11 Caso 12 Caso 13 Caso 14 Caso 15 Caso 16 Caso 17 Caso 18 Caso 20 Caso 21 Caso 22 Caso 23 Caso 24 Media DE 19 1 38 9 13 25 1 27 6 16 3 3 15 16 13 20 35 16 36 39 28 20 29 18,61 11,93 Tiempo total Latencia de sueo REM (min) (min) 430 448 440 429 361 405 473 426 428 433 409 422 426 432 314 320 421 275 403 397 366 371 398 401,17 48,28 148 166 146 203 339 241 65 130 132 162 113 187 73 184 87 77 130 30 205 74 69 121 62 136,7 70,38 SLP (%) 46 49 23,5 38 28 36 36 39 35,7 36 26 42 40 36 41 39 31 31 60,5 50,5 26 40 41,6 37,9 8,56 Fase 2 no REM (%) 29 21 55 49 38 28 29 30 31,5 36,5 45 33 33 35 22 33 41 29 21,4 22 46 40 19 33,32 9,55 Fase1 no REM (%) 7 7 7 12 22 12 4 7 5 4 7 9 9 12 14 11 5,5 28 5,6 9 12 4 6 9,53 5,77 Fase REM (%) 16,6 20 14,4 10 11 13 28 23 28 23,5 22 16 18 17 23 15,6 22 11 12,5 18,6 15 15,5 32 18,51 5,9 ndice de Cambios eficiencia de fase/ del sueo hora 90 94 89 93 76 86 98 87 98 93 95 94 92 91 68 68 86,8 58 85 82 75 81 82 85,3 10,41 15 15 15 7 15 22 8 13 15,5 6 14 10 13 10 7,5 13 11 18,5 14 11 12 9 10 12,37 3,81 N. de desp. 6 10 12 4 21 20 1 8 11 3 4 9 3 5 10 18 6 35 8 13 7 10 3 9,87 7,68 WASO (min) 20 13 20 15 78 22 2 29 14 7 6 20 6 12 130 125 11 171 12 36 82 57 44 40,52 46,19 Crisis (n. por noche) 16 16 10 40 2 70 3 3 46 7 22 15 22 15 13 25 3 5 30 7 6 14 12 17,48 16,3 SaO2 (%) 96 93 88 95 100 94 96 95 95 92 94 94 96 97 95 99 96 95 99 96 99 99 99 95,83 2,79

IAH

0 0 0 0 0 0 0 1,5 0 0 0,15 0 0,84 0 0 0 0 5,6 0 0 0 0 0 0,37 1,22

DE: desviacin estndar; IAH: ndice apnea-hipopnea; n. de desp.: nmero de despertares por hora de sueo; REM: rapid eye movement; SaO2, saturacin de oxihemoglobina media; SLP: sueo lento profundo; WASO: vigilia despus del comienzo del sueo.

264

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueo

Figura 1. Evento motor mnimo durante una fase 2 no REM despus de un complejo K; duracin de 11 s (poca de 30 s, 10 V). El paciente se toca la cabeza con la mano derecha. Se observa una taquicardia y una respiracin irregular. Los artefactos son visibles en los canales electroencefalogrficos; una actividad tnica puede observarse en el registro electromiogrfico 2 del msculo deltoides derecho.

Figura 2. Ataque motor mayor durante una fase 2 no REM despus de un complejo K; duracin de 30 s (poca de 30 s, 10 V). El paciente presenta un movimiento distnico del pie derecho, un Babinski, automatismos orales, cambio postural, taquicardia y respiracin irregular. Hay que destacar una actividad theta generalizada en el electroencefalograma a la que se sobreaaden, seguidamente, artefactos de movimiento y de bruxismo.

tre crisis epilpticas nocturnas y arousals no epi lpticos [1,17-19]. Esta particularidad es relevante si tenemos en cuenta que el EEG de superficie es normal en la mayor parte de los casos (tanto en vi gilia como durante el sueo). Nos parece, por tanto, imprescindible utilizar una VPSG con un montaje EEG extenso en nios con sospecha de trastornos respiratorios del sueo, en los que la PSG estndar no confirma el diagnstico, o si existen quejas fre cuentes de despertares durante la noche y somno lencia diurna excesiva. El dato de que los nios con ENF eran mayores que los nios con otros trastor nos de sueo no nos permite deducir que se deba a un retraso en el diagnstico, porque la ENF est in fradiagnosticada, o si, por el contrario, se tratara de la historia natural de la ENF. La VPSG per se no se puede considerar siempre el criterio de referencia, sino una herramienta ms en el procedimiento diagnstico [3]. De hecho, en el diagnstico diferencial entre epilepsia y para somnias, la VPSG puede ser de interpretacin ex tremadamente difcil cuando los episodios son bre ves, aunque estereotipados. Los MME de la ENF son muy similares a los movimientos fisiolgicos que acontecen durante el sueo [16,21]. Aunque la naturaleza epilptica de los MME de la ENF no se puede establecer nicamente por la fenomenologa

clnica del evento [21], en los pacientes con sospe cha fundada de ENF, el hallazgo de una elevada frecuencia de MME y la asociacin con sintomato loga clnica (como hipersomnia diurna e historia familiar de epilepsia) podran ayudar al diagnsti co final de epilepsia. Los nios diagnosticados de ENF muestran crisis nocturnas caracterizadas por posturas distnicas del tronco o de las extremida des, o elevacin de stas (asociadas con clonismos, vocalizaciones y posturas forzadas del cuello) sin prdida de consciencia. El EEG de superficie no muestra anomalas intercrticas, y el EEG crtico consiste en una actividad theta rtmica, actividad rpida o artefactos de movimiento. Un estudio re ciente estereo-EEG demostr que algunas conduc tas motoras paroxsticas en relacin con el sueo son manifestaciones crticas a nivel nsula-frontalopercular ms que ataques motores complejos de la ENF, y actualmente no podemos distinguir esos casos de la ENF [22]. En nios con ENF encontramos una elevada co morbilidad con otros trastornos de sueo, como trastornos respiratorios, y observamos alteraciones de la estructura-arquitectura del sueo, como lo demuestra el hecho de un aumento del nmero de cambios de fase y de los arousals, un porcentaje elevado de sueo ligero y un porcentaje disminuido

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

265

S. Miano, et al

de sueo lento profundo y de sueo REM, adems de un ndice de eficiencia del sueo disminuido. Podramos argumentar que una historia de tras tornos del sueo puede implicar un riesgo para pa decer una ENF debido a que se ha documentado que las redes corticosubcorticales que regulan los mecanismos del arousal desempean un papel pri mordial como precipitantes de las crisis en la EN FAD. El aumento de la frecuencia de los trastornos del arousal en pacientes con una historia familiar de ENF sugiere un nexo de unin entre parasom nias y ENF que puede asociarse con un mecanismo colinrgico de arousal anormal [23]. Algunos sig nos semiolgicos de las crisis nocturnas pueden so laparse con eventos respiratorios del sueo, y una respiracin anmala puede desencadenar eventos paroxsticos. Recientemente publicamos una ENF en un nio con un trastorno de la respiracin du rante el sueo [10], y se ha descrito un elevado por centaje de actividad paroxstica en el EEG en una serie italiana de nios con un sndrome de apnea obstructiva del sueo [24]. Hay otro caso publicado de una ENF en un nio obeso con un sndrome de apnea-hipopnea del sueo grave en el que la ENF apareci a los pocos das de comenzar un trata miento con presin positiva continua y la neuro imagen mostr una displasia frontal [25]. Las fluc tuaciones debidas a los arousals desempean un papel importante en el desencadenamiento de MME durante el sueo en la ENF; las descargas epilpti cas actan como desencadenantes de la aparicin de conductas de patrones motores innatos relacio nados con el central pattern generator localizado fuera de la corteza cerebral. De acuerdo con Tassi nari et al, este concepto sirve igualmente para las parasomnias cuya expresin motora es similar a las de las crisis epilpticas como resultado de un mis mo origen en el central pattern generator [26]. Ha llazgos recientes muestran que, en un mismo pa ciente epilptico, MME altamente estereotipados pueden ocurrir en coincidencia con descargas epi lpticas o en ausencia de ellas [21]. En conclusin, encontramos un porcentaje elevado de nios con ENF a menudo no diagnosticada y asociada con una perturbacin del sueo y comor bilidad con otros trastornos de sueo. Pensamos que las crisis epilpticas provocan una perturba cin y fragmentacin del sueo nocturno, y que la presencia de otros trastornos del sueo podra des encadenar crisis nocturnas. Adems, la privacin crnica de sueo puede provocar una excesiva som nolencia diurna y trastornos cognitivos y conduc tuales, que se asocian a menudo con la ENF.

Bibliografa
1. Tinuper P, Provini F, Bisulli F, Vignatelli L, Plazzi G, Vetrugno R, et al. Movement disorders in sleep: guidelines for differentiating epileptic from non-epileptic motor phenomena arising from sleep. Sleep Med Rev 2007; 11: 255-67. 2. Derry CP, Davey M, Johns M, Kron K, Glencross D, Marini C, et al. Distinguishing sleep disorders from seizures. Diagnosing bumps in the night. Arch Neurol 2006; 63: 705-9. 3. Derry CP, Harvey S, Walker MC, Duncan JS, Berkovic SF. NREM arousal parasomnias and their distinction from nocturnal frontal lobe epilepsy: a video EEG analysis. Sleep 2009; 32: 1637-44. 4. Scheffer IE, Bhatia KP, Lopes-Cendes I, Fish DR, Marsden CD, Andermann F, et al. Autosomal dominant frontal epilepsy misdiagnosed as sleep disorder. Lancet 1994; 343: 515-7. 5. Peraita-Adrados R, Pieiro P, Daz-Otero F, Gmez-Carre P, Serratosa JM. Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy: a five generation Spanish family with 14 affected members. J Sleep Res 1998; 7: 206. 6. Tassinari CA, Mancia D, Bernardina DB, Gastaut H. Pavor nocturnus of non-epileptic nature in epileptic children. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1972; 33: 603-7. 7. Provini F, Plazzi G, Tinuper P, Vandi S, Lugaresi E, Montagna P. Nocturnal frontal lobe epilepsy. A clinical and polygraphic overview of 100 consecutive cases. Brain 1999; 122: 1017-31. 8. Ito M, Kobayashi K, Fujii T, Okuno T, Hirose S, Iwata H, et al. Electroclinical picture of autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy in a Japanese family. Epilepsia 2000; 41: 52-8. 9. Nobili L, Francione S, Mai R, Cardinale F, Castana L, Tassi L, et al. Surgical treatment of drug-resistant nocturnal frontal lobe epilepsy. Brain 2007; 130: 561-73. 10. Miano S, Bachiller C, Gutirrez M, Salcedo A, Villa MP, Peraita-Adrados R. Paroxysmal activity and seizures associated with sleep breathing disorder in children: a possible overlap between diurnal and nocturnal symptoms. Seizure 2010; 19: 547-52. 11. Zucconi M, Ferini-Strambi L. NREM parasomnias: arousal disorders and differentiation from nocturnal frontal lobe epilepsy. Clin Neurophysiol 2000; 111: 129-35. 12. Peraita-Adrados R. Diagnstico diferencial entre parasomnias y epilepsia. Rev Neurol 1998; 26: 479-80. 13. Jimnez-Genchi A, vila-Ordez MU, Flix-Orta F, Ballesteros-Montero AT. Epilepsia nocturna del lbulo frontal en un adulto con sndrome de Gilles de la Tourette. Rev Neurol 2011; 53: 445-7. 14. Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques, and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington DC: U.S. Government Printing Office; 1968. 15. International Federation of Societies for Clinical Neurophysiology A glossary of terms most commonly used by clinical electroencephalographers. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1974; 37: 538-44. 16. Montagna P. Nocturnal paroxysmal dystonia and nocturnal wandering. Neurology 1992; 42: 61-7. 17. Sforza E, Montagna P, Rinaldi R, Tinuper P, Cerullo A, Cirignotta F, et al. Paroxysmal motor periodic attacks during sleep: clinical and polygraphic features. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993; 86: 161-6. 18. Oldani A, Zucconi M, Ferrini-Strambi L, Bizzozero D, Smirne A. Autosomal dominant frontal lobe epilepsy: electroclinical picture. Epilepsia 1996; 37: 964-76. 19. Ambrosetto G. Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy (ADNFLE). Epilepsia 1996; 37: 964-76. 20. Nobili L. Can homemade video recording become more than a screening tool? Sleep 2009; 32: 1544-5. 21. Terzaghi M, Sartori I, Mai R, Tassi L, Francione S, Cardinale F, et al. Sleep-related minor motor events in nocturnal frontal lobe epilepsy. Epilepsia 2007; 48: 335-41. 22. Proserpio P, Cossu M, Francione S, Tassi L, Mai R, Didato G, et al. Insular-opercular seizures manifesting with sleep-

266

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueo

related paroxysmal motor behaviors: a stereo-EEG study. Epilepsia 2011; 52: 1781-91. 23. Bisulli F, Vignatelli L, Naldi I, Licchetta L, Provini F, Plazzi G, et al. Increased frequency of arousal parasomnias in families with nocturnal frontal lobe epilepsy: a common mechanism? Epilepsia 2010; 51: 1852-60. 24. Miano S, Paolino MC, Peraita-Adrados R, Montesano M, Barberi S, Villa MP. Prevalence of EEG paroxysmal activity in a population of children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2009; 32: 522-9.

25. Miano S, Pelliccia A, Evangelisti M, Pagani J, Villa MP. Role of continuous positive airway pressure therapy on the pathogenesis of sleep-related frontal lobe epilepsy in a child with obstructive sleep apnea syndrome. J Child Neurol 2008; 23: 124-8. 26. Tassinari CA, Rubboli G, Gardella E, Cantalupo G, CalandraBuonaura G, Vedovello M, et al. Central pattern generators for a common semiology in fronto-limbic seizures and in parasomnias. A neuroethologic approach. Neurol Sci 2005; 3: 225-32.

Nocturnal frontal lobe epilepsy is often misdiagnosed as sleep disorders in children: a case series
Introduction. We present a series of children who underwent a video-polysomnographic recording at our Sleep and Epilepsy Unit, who received a diagnosis of nocturnal frontal lobe epilepsy (NFLE). Aims. To describe electroclinical and video polygraphic features of paediatric NFLE that differentiate this condition from other sleep disorders that overlap and mimic the sleep motor and autonomic events of NFLE. Patients and methods. The inclusion criterion was that the patients have their first video-EEG-PSG recording in our laboratory. Results. Twenty-four out of 190 children were diagnosed with NFLE (group 1); while 166 had other sleep disorders (group 2). Among children diagnosed with NFLE, seven were referred for sleep-disordered breathing, seven for parasomnias, two for insomnia, two for hypersomnia, and one for periodic limb movements, while five were referred for epilepsy. In group 1, perinatal history was normal in most cases (21 out of 24) and a familiar history of epilepsy was found in four cases. Sleepdisordered breathing was diagnosed as a comorbid condition in four children. Standard EEG was normal in 21 cases. Interictal EEG showed epileptic discharges in four cases, while ictal EEG was expressed by a rhythmic theta activity preceded by an arousal and/or a short background desynchronization, movement artifacts, and autonomic changes. All seizures, repeated highly stereotyped motor events, were followed by stage shifts and/or a postural change and by short awakenings. Conclusions. We found a high percentage of children with NFLE, often misdiagnosed or associated with other sleep disorders, which may be a trigger for nocturnal seizures. Key words. Children. Nocturnal frontal lobe epilepsy. Parasomnia. Pediatric sleep disorders. Seizures. Video-polysomnographic recording.

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267

267