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La Salud en Colombia Anlisis Sociohistrico

(primera parte)
Documento que hace parte del Estudio Sectorial realizado entre 1988 y 1989, como parte del Proyecto de Consolidacin del Sistema Nacional de Salud, y publicado por el Ministerio de Salud y el Departamento Nacional de Planeacin en 1990 Coordinador: Emilio Quevedo Equipo Tcnico: Mario Hernndez, Nstor Miranda, Consuelo Mario, Hugo Crdenas y Carolina Wiesner.

1.

EL MODELO HIGIENISTA (1886-1947)

El primer perodo se ha denominado El modelo Higienista con base en la conceptualizacin de salud-enfermedad que maneja el Estado Colombiano en esta poca, la cual se refiere fundamentalmente a la enfermedad como una consecuencia de la exposicin a una condiciones ambientales inadecuadas que pueden ser corregidas por medidas higinicas. Con el surgimiento de la teora microbiana a finales del siglo XIX, y el descubrimiento del papel de un agente eterno en la produccin de la enfermedad, esta concepcin se fortalece, al vincular la accin del agente externo con unas condiciones ambientales especficas (concepcin unicausal), permitiendo, por tanto, una mayor racionalidad en la utilizacin de las medidas higinicas. El inicio de este perodo higienista puede demarcarse con la promulgacin de la Constitucin de 1886, en la cual es manifiesta la intencin e atado de asumir el problema de la salud. El final del perodo est definido por la creacin del Ministerio de Higiene en el ao 1946.

1.1. Los primeros intentos de organizacin sanitaria nacional La Constitucin de 1886 establece un nuevo marco jurdico de carcter centralista, que va a servir de fundamento, entre otras cosas, para la organizacin de la salubridad pblica como una funcin del Estado. Como consecuencia de lo anterior se promulga la Ley 30 de 1886, por la cual se crea la Junta Central de Higiene, definindose por primera vez una estructura estatal encargada de los problemas de salud de la poblacin. (1) La Junta Central de Higiene se ocup de las enfermedades epidmicas, de saneamiento ambiental y, en particular, de lo relacionado con el control de los puertos dentro de las orientaciones de las Convenciones Sanitarias Internacionales y de las presiones del mercado internacional. El intento por organizar la Salud Pblica a nivel nacional se vio obstaculizado por la debilidad de un atado dotado de precarios instrumentos financieros e institucionales, y por la realidad de un pas fragmentado econmica y geogrficamente. Slo a partir del gobierno del General Rafael Reyes(1904-1910), se crean las condiciones iniciales para el desarrollo del pas en el sentido capitalista. El caf se consolida como el principal producto nacional de exportacin y como elemento central del desarrollo econmico de Colombia. Durante los gobiernos posteriores, en particular los de la dcada de los aos veinte, se construyen vas de comunicacin (carreteras, caminos, ferrocarriles) que integran de manera parcial las diferentes regiones del pas, en la perspectiva de un mercado interno que empieza a crearse. En las ciudades se desarrollan las obras pblicas para dar respuesta al

proceso de crecimiento de las mismas, concomitante a la instalacin de una base industrial modesta, pero moderna. Esta transformacin se hace sobre la base de los emprstitos internacionales que llegan masivamente despus de 1923. La dinmica de la deuda externa se acompaa con la presencia de los acreedores en los distintos aspectos de la vida nacional, incluida la salud. Todos estos cambios plantean al Estado la necesidad de generar una estructura slida y unas polticas de salud adecuadas. En este sentido, entre los aos 1913 y 1930, ocurren distintos intentos de organizacin sanitaria nacional. La Ley 33 de 1913 crea el Consejo Superior de Sanidad, hacindolo depender del Ministerio de Gobierno y con la asesora directa de la Academia Nacional de Medicina. La misma Ley establece tres niveles ms en la organizacin de la salud: las Juntas Departamentales de Higiene, las Juntas de Salubridad y las Comisiones Sanitarias. (2) Un ao despus, el Consejo Superior de Sanidad es transformado en la Junta Central de Higiene, adscrita al Ministerio de Gobierno (Ley 84 de 1914). Las disposiciones emanadas de esta junta son de carcter obligatorio, lo cual expresa la intencin del Estado de intervenir ms activamente en el asunto de la salud. (3) La ley 32 de 1918 convierte a la anterior Junta en Direccin Nacional de Higiene, dependiente del Ministerio de Instruccin Pblica. El Decreto No. 266 de 1920 la traslada al Ministerio de Agricultura y Comercio. Este paso se debe a que la agricultura y el comercio son, para esa poca, los sectores ms importantes de la economa nacional. La industria an no representa un sector cuantitativamente significativo. No es de extraar, entonces, que cuando est en proceso de serlo, el manejo de la salud se adscriba al Ministerio de Trabajo, como suceder en la dcada del 30. En 1923, por Decreto No. 1704, la Direccin Nacional de Higiene vuelve al Ministerio de Instruccin Pblica. En 1925, el Ministerio se llamar de Instruccin y Salubridad Pblica. Este hecho se relaciona con la concepcin de la Higiene como un problema bsicamente educativo. La Higiene es ante todo educacin, y como tal necesita penetrar profundamente en el cerebro de las colectividades para que stas se la asimilen. (4) Este vaivn en la ubicacin de los organismos de higiene muestra cierta contradiccin planteada durante estas primeras dcadas del perodo higienista, consistente en la dificultad de priorizar las polticas y las acciones sanitarias hacia el problema social y econmico nacional, o hacia el asunto del individuo y su comportamiento. En el proceso de la organizacin sanitaria nacional, juega un papel importante un reducido grupo de mdicos que se nutren de las concepciones de la medicina de laboratorio. Un representante de este grupo fue el Dr. Pablo Garca Medina, quien en 1914 planteaba que la Higiene, y especficamente la profilaxis, es un arte basado en las ciencias experimentales, el cual debe estudiar en primer lugar el medio fsico que nos rodea (5); conociendo la etiologa de una enfermedad transmisible, es necesario examinar las condiciones climatricas y las condiciones sociales que imponen sus leyes y que ofrecen circunstancias adversas para la salud; sugiere el Dr. Garca, que se requieren estudios locales en cada una de la regiones colombianas para construir por fin lageografa patolgica de Colombia y es esta la principal funcin encomendada a las Juntas Departamentales de Higiene. (6)
* Ya desde 1987 , en una conferencia presentada a la Academia Nacional de Medicina de Colombia, Pablo Garca Medina planteaba como asunto de la mayor trascendencia la relacin de la microbiologa con la cuestin social, insistiendo en que los individuos debilitados y colocados en malas condiciones higinicas pierden su inmunidad natural y se convienen en peligro para los que los rodean, por que pueden transmitir un germen ms virulento que el que recibieron. Como corolario, expresa: Cuantas veces presenciemos la aparicin de una enfermedad contagiosa que se extiende, cuya gravedad va aumentando da por da y que asciende en la escala social, hiriendo desde el nio hasta el anciano, volvamos la vista hacia los desheredados de la fortuna y recordemos que siendo solidarios todos los miembros del cuerpo social, el aumento del bienestar y el mejoramiento de la higiene de las clases inferiores contribuyen a obtener la defensa contra las enfermedades contagiosas: y para vencer y detener estas enfermedades evitables, tratemos de reformar material y moralmente el estado de las clases pobres, lo que slo se consigue pidiendo a las leyes econmicas los medios de mejorar su alimento y su vestido: al capital, la

construccin de habitaciones para obreros: a la higiene, las reglas para cambiar sus costumbres, y a la caridad el modo de levantar su espritu. Labor tan grande parece desigual a las fuerzas de la nacin entera: pero que no es irrealizable si se considera que son los jvenes, es decir, las fuerzas vivas de un pueblo, y los nios, es decir, las generaciones del porvenir, los que sufren el rigor del castigo que la higiene impone a la sociedad que infringe sus leyes. Garca Medina, P. El Mtodo Experimental aplicado a la clnica mdica. Bogot: Imprenta de la luz, 1987: 48-49.

Como puede verse, estos conceptos expuestos por el Dr. Garca Medina estn influidos por las concepciones etiopatolgicas, as como por los desarrollos conceptuales que sobre la higiene se han venido dando, ligados a las polticas sanitarias internacionales que en ese momento comienzan a ser controladas, al menos en el continente americano, por los Estados Unidos. Bajo la orientacin del Dr. Garca Medina la Direccin Nacional de Higiene adelanta campaas sanitarias, dentro de las cuales se destaca -por sus rasgos en lo que va ser la cooperacin en materia de salud entre Colombia y las agencias pblicas y privadas de los los Estados Unidosla Campaa contra la Uncinariasis, iniciada en 1919. Por estos aos se producen diversos hechos que van a permitir una mejor accin de los organismos responsables de la salud. En 1926 se adquiere el Laboratorio Samper y Martnez para el servicio de la higiene pblica, y en ese mismo ao se construye el Palacio de Higiene. En 1927 se crea, por la Ley 11, la Escuela de Farmacia, como dependencia de la Facultad de Medicina de Bogot. En 1930 se funda la Escuela Nacional de Enfermeras, con la participacin de dos enfermeras norteamericanas y la direccin de Dr. Jos Mara Montoya. En los primeros aos de la dcada de los treinta, se refuerza la estructura institucional de la salud. (7) Es necesario aclarar, sin embargo, que las condiciones materiales e intelectuales de la investigacin cientfica, tecnolgica y de salud, determinadas por la situacin estructural del pas, no permitan la puesta en marcha de las concepciones derivadas de la medicina de laboratorio. 1.2. La intervencin extranjera La colaboracin en materia de salud entre los Estados Unidos y Colombia marcha paralela con la creciente influencia de aquel pas en la vida internacional y latinoamericana en todos los terrenos, empezando por el econmico. La influencia en el mbito de la salud se da a travs de las organizaciones sanitarias internacionales, especialmente la Oficina Sanitaria Panamericana, y las fundaciones filantrpicas, dentro de las cuales se destaca la Fundacin Rockefeller. En 1851 se realiza en Pars la Primera Conferencia Sanitaria internacional, que tiene como motivacin central la reglamentacin de la cuarentena por parte de los pases europeos. (8) Este puede considerarse el punto de partida de las organizaciones sanitarias internacionales. Los desarrollos posteriores van a estar marcados por las diferencias de criterios entre los pases del viejo continente y, posteriormente, las divergencias incluirn a la nueva potencia, los Estados Unidos de Norteamrica. El primer acuerdo sustancial se logra en la VII Conferencia Sanitaria Internacional, en 1892, en relacin con el clera. En esta misma reunin se redacta la Primera Convencin Sanitaria Internacional. (9) Una nueva Convencin se suscribe en 1912, durante la XII Conferencia Sanitaria Internacional, para reglamentar la cuarentena en los casos del clera y de la peste. All se menciona, muy de paso, la fiebre amarilla. (10) La vinculacin formal de los Estados Unidos a la organizacin sanitaria se produce en 1880, cuando el Congreso norteamericano autoriza al presidente de ese pas para convocar la V Conferencia Sanitaria Internacional, a celebrarse en Washington D.C., ...con la finalidad de organizar un sistema internacional de notificacin en cuanto a la verdadera situacin sanitaria de los puertos y de las plazas. (11) Para los planes de expansin econmica y poltica de los Estados Unidos, as como para la preservacin del estado de salud de su propia poblacin, se hace necesario controlar el embarque de pasajeros desde Europa -donde se genera una poderosa corriente de inmigrantes a finales del siglo XIX- y desde Centro y Suramrica -zonas productoras de petrleo, materias primas y alimentos y de inters para las inversiones de capital-. En 1893 el gobierno norteamericano autoriza al Jefe del Servicio de Hospitales de la

Marina, Dr. Walter Wyman, para destacar oficiales mdicos del Servicio en los principales puertos de embarque.(12) Las reacciones negativas de las naciones latinoamericanas frente a la anterior medida obliga a que se convoque la II Conferencia Sanitaria Internacional de las Repblicas Americanas, en Mxico, en 1901. En sus conclusiones, esta reunin recomienda que el Consejo de Administracin de la Unin Internacional de las Repblicas Americanas (hoy O.E.A.) cite a una Convencin de representantes de las administraciones sanitarias americanas para formular acuerdos y reglamentos sanitarios con el objeto de poder reducir al mnimo los requisitos de cuarentena respecto del clera, la fiebre amarilla, la peste bubnica, la viruela y otros brotes pestilferos de gravedad. (13) La convencin se celebra, efectivamente, en 1902 en Mxico, e inaugura las llamadas Conferencias Sanitarias Panamericanas. El Comit Organizador se transformar, unos aos despus, en la Oficina Sanitaria Panamericana. Se establece que tres de sus siete miembros sean estadinenses: el Director General de Sanidad de los Estados Unidos y dos de sus colaboradores; los cuatro escaos restantes se rotarn dentro de los dems pases del continente. (14) Para las primeras dcadas del siglo XX, los Estados Unidos cuentan con una gran influencia en las organizaciones sanitarias internacionales. Estn representados en el Office International dHigiene Publique, creada por el Acuerdo de Roma en 1907, y en la Seccin de Higiene de la Liga de las Naciones. Un norteamericano, as mismo, Henry Pomeroy Davison, Presidente del Consejo de Guerra de la Cruz Roja Norteamericana, propugna la creacin de una nueva organizacin sanitaria en el curso de la Conferencia Mdica del Comit de Sociedades de la Cruz Roja, reunida en Cannes en 1919, y que se llamar Liga de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja.(15) Colombia ingresa oficialmente a la Cruz Roja Internacional durante la X Conferencia, reunida en Ginebra en 1920. (16) La influencia de los Estados Unidos en el terreno de las organizaciones sanitarias se ejemplifica en la trayectoria del Dr. Hugh S. Cumming, quien fue Director del Servicio de Salud Pblica de ese pas entre 1920 y 1936, el cual adems ocup los siguientes cargos internacionales: Director de la Oficina Sanitaria Panamericana (1920-1947). Miembro Directivo de la Liga de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja (1919-1923). Miembro Directivo de la OIHP (1924-1946). Miembro del Comit de Higiene de la Liga de las Naciones (1924).

Cumming sera, entre 1945 y 1947, un radical opositor a la iniciativa de creacin de la Organizacin Mundial de la salud (OMS), con el pretexto de que se convertira en instrumento del comunismo, ya que en ella entrada fortalecido el bloque socialista comandado por la Unin Sovitica. (17) Para la dcada del veinte y a es evidente la presencia econmica de los Estados Unidos en Colombia: (18) indemnizacin de Panam, prstamos para obras pblicas -en especial para vas de comunicacin,(19) concesiones para la explotacin de petrleo (Mares, Barco), (20) economa de enclave (21) (caso del banano), etc. Por su parte, Colombia empieza a dar indicios de su acceso a formas modernas -pero modestas- de desarrollo: instalaciones industriales, urbanizacin, movimientos sociales y sindicales en la ciudad y en el campo, mayor participacin en el mercado internacional, consolidacin de la economa cafetera, entre otras. En este marco se fortalece la presencia global de los Estados Unidos en Colombia, dentro de un proceso creciente definido histricamente para las dos partes implicadas. En 1924 se firma, en la VII Conferencia Sanitaria Panamericana, en La Habana, el Cdigo Sanitario Panamericano que expresa la necesidad de controlar las enfermedades trasmisibles para facilitar el comercio y las comunicaciones martimo internacionales... (22) Esta orientacin haba inspirado, desde un comienzo, las preocupaciones sanitarias en el continente

regidas desde Washington, sede de la Oficina Sanitaria Panamericana. Desde antes, esta situacin preocupaba a los mdicos nacionales que representaban el sector avanzado del manejo sanitario frente a los tradicionales clnicos de orientacin francesa. A ese respecto, el ya citado Pablo Garca Medina, expresaba en 1919: La necesidad de estas obras (sanidad portuaria, etc.) es ms urgente desde que Colombia se adhiri a las Convenciones Sanitarias Internacionales que le imponen deberes pero que le permiten seguir sin tropiezos la corriente del comercio y la civilizacin. Aprovechando las modernas enseanzas de la Higiene, estas convenciones han logrado avenir los intereses comerciales con los ms elevados de la salud general. (23) La presencia norteamericana en el campo de la salud en Latinoamrica se ve reforzada por la accin de la fundaciones filantrpicas privadas. La que tuvo una mayor influencia en Colombia, durante la primera mitad de este siglo, fue la Fundacin Rockefeller. La Familia Rockefeller, precisamente, tena - entre otras- grandes inversiones en el petrleo. Se deca que ya para 1877 Rockefeller ejerca su dictadura sobre el 95% del petrleo en todos los continentes." (24) La creacin de estas fundaciones permite la exencin de impuestos, en la medida en que se trata de socorrer a regiones atrasadas, con graves problemas sociales, y con economas y aparatos estatales dbiles. Las economas de enclave, caractersticas de las primeras dcadas del siglo, en el proceso de expansin de los Estados Unidos, plantean a este pas la necesidad de enfrentarse a patologas propias de las zonas tropicales. En 1901 se funda el Instituto Rockefeller de Investigaciones, el cual se encarga de adelantar o promover -entre otras- investigaciones sobre enfermedades tropicales. (25) En 1917 viene al pas una comisin norteamericana, financiada por dicho instituto, para determinar la presencia de fiebre amarilla con miras a reafirmar o modificar la cuarentena en relacin con dicha enfermedad. (26) En 1909 se crea la Fundacin Rockefeller (independiente del Instituto), con una Junta Internacional de Sanidad (1913), (27)a partir de una solicitud de su benefactor por la cual pidi que se le indicara una enfermedad bastante extendida, que tuviera importancia econmica, cuya causa fuera conocida, fcilmente explicable y que pudiera curarse y controlarse con medidas de higiene sencillas... de tal modo que la gente -el hombre ordinario- pudiera ver los buenos resultados de la salubridad pblica. (28) En 1919 el gobierno colombiano solicita a la Junta Internacional de Sanidad de la Fundacin Rockefeller su colaboracin para adelantar una campaa contra la uncinariasis. Para elaborar un diagnstico inicial del problema se desplaza a Colombia el Dr. Louis Shapiro, quien presenta un informe a la Fundacin a partir del cual se sentarn as bases de la campaa. Dicha campaa se prolong durante 15 aos -hasta 1935-, sobre la base de tres convenios sucesivos, con alcances importantes y, sobre todo, con la ampliacin de la influencia norteamericana a todos los niveles del sector salud, incluidos los primeros pasos slidos en la educacin mdica y en la formacin de especialistas en salud pblica.(29) La Higiene norteamericana de principios de siglo se entronca con las concepciones higienistas etiopatolgicas inglesas, francesas y alemanas, las cuales tambin llegaron a Amrica Latina por va europea y norteamericana. La labor profilctica y preventiva se relaciona directamente con el descubrimiento de los agentes y vectores de las diferentes enfermedades, as como con la determinacin de los factores que propician el desarrollo de las mismas. Las concepciones higienistas norteamericanas se desarrollan al unsono con las grandes zancadas de su medicina en las primeras dcadas del presente siglo. Se generan nuevas estrategias, nuevos modelos de investigacin, etc. En el marco de la formacin universitaria cumple un destacado papel el texto de Milton J. Rosenau, Preventive Medecine and Hygiene, publicado en 1913, con la participacin de otros eminentes profesores, cuyas ediciones se suceden permanentemente. Los profesionales vinculados a las polticas de Salud en Colombia, por aquella poca, comienzan a citarlo con frecuencia creciente. La estadstica, a la cual se le atribuye una gran importancia en dicho texto, se incluye en los organismos de salud como elemento central para comprender las situaciones de salud de las comunidades y para poder

trazar, polticas adecuadas. Se trata, adems de la expresin del positivismo en los mtodos de la epidemiologa, para la cual la cuantificacin estadstica es el nico instrumento de cientificidad. (30) 1.3. La poltica social y sanitaria de la dcada del 30

La terminacin de la hegemona conservadora, en 1930, da paso a la repblica liberal, inaugurada por el gobierno de Enrique Olaya Herrera. A ste le sucede el decisivo primer perodo de Alfonso Lpez Pumarejo, quien con el sector ms avanzado y joven del Partido Liberal capta las corrientes de transformacin que estn al orden del da en la vida nacional, as como la necesidad de cambios institucionales para dar salida a tales corrientes. Es la Revolucin en Marcha. Una de las tareas inaplazables es la de darle al Estado un papel ms activo en el manejo de los asuntos econmicos y sociales. El Estado ya no es slo el guardin de la propiedad privada sino que se convierte en el mediador entre los intereses privados y sociales, entre las clases sociales que necesariamente entran en conflicto en las sociedades modernas. Al mismo tiempo se plantea que el Estado debe actuar frente a la propiedad, la cual debe, as mismo, cumplir una funcin social. Las profesiones, a su turno, cumplen una funcin social. Dentro de estas concepciones el gobierno se torna activo en diversas materias polticas y sociales. Esto se expresa en el Acto Legislativo Reformatorio de la Constitucin Nacional, de agosto de 1936. Tal como resalta Alberto Vasco, refirindose al trabajo de Alvaro Tirado sobre dicha reforma, en el siglo XIX era difcil hablar de un Estado homogneo y consolidado, a pesar de tener una constitucin (la del 86) bastante prolija y aparentemente consistente. Slo hasta el ao 36 puede hablarse de un cuerpo constitucional que da forma y coherencia a un proyecto concreto de Estado para Colombia. (31) A diferencia de la Constitucin de 1886, la reforma de 1936 habla explcitamente de la asistencia pblica: La asistencia pblica es funcin del Estado. Se deber prestar a quienes careciendo de medios de subsistencia y de derecho para exigirla de otras personas, estn fsicamente incapacitados para trabajar. Y adems plantea que el trabajo es una obligacin social y gozar de la especial proteccin del Estado. De igual manera, se afirma que el gobierno asume el control de las instituciones de utilidad comn. (32) La salud -como la educacin- ser captulo prioritario de este gobierno liberal. Ya desde el gobierno anterior se haba planteado que la salud es un deber del Estado y la base del progreso nacional.(33) Teniendo como punto de referencia el concepto anterior, la Ley la. de 1931 cre el Departamento Nacional de Higiene y Asistencia Pblica, autnomo, y encomendado a la direccin del Dr. Garca Medina. Este departamento pasa, en ese mismo ao, a ser una dependencia de la Presidencia de la Repblica por considerarse inconstitucional su carcter autnomo (Decreto 1828 de 1931), para, finalmente, convertirse en departamento administrativo del Ministerio de Gobierno (Decreto 189 de 1934). En la ptica de introducir elementos tcnicos en el manejo de la salud, se crean los cargos de Director Tcnico, Subdirector Tcnico y Administrador General (34) Antes de comenzar su primer mandato, el Presidente Lpez Pumarejo haba acudido a la Academia Nacional de Medicina para que le indicara la manera como pudiera mejorarse la organizacin de la Higiene y la asistencia pblica en Colombia, con el fin de cumplir con el compromiso, adquirido durante su campaa, de someter los grandes problemas nacionales al estudio de todos los colombianos que puedan emitir opinin sobre ellos(35) La Academia crea 11 comisiones para estudiar los siguientes problemas:

1. 2. 3. 4. 5.

Lepra. Tuberculosis. Proteccin infantil y de maternidad. Enfermedades venreas. Enfermedades tropicales e Higiene rural.

6. Epidemiologa y profilaxis. 7. Asistencia social y organizacin hospitalaria. 8. Cncer. 9. Alcoholismo y toxicomanas. 10. Enseanza de la higiene y bromatologa. 11. Estudio de conjunto (Acadmicos Honorarios). (36)
La Academia, adems, da una serie de recomendaciones sobre organizacin administrativa basadas en un ministerio o departamento autnomo, sobre presupuesto, sobre campaas sanitarias contra las principales enfermedades y de proteccin a la infancia y sobre educacin medica (carreras de higienista, inspector de salud y administrador de higiene). (37) Lo interesante de este proceso es que muchas de las recomendaciones intentaron aplicarse a travs de distintos programas, como el de los Centros Mixtos de Salud, orientados hacia los trabajadores y financiados en forma tripartita por entidades privadas (United Fruit Company, Ferrocarril del Magdalena y propietarios de fincas), el Departamento y la Nacin, para el caso de la zona bananera, por ejemplo. Una expresin de la relacin social-poltica de salud planteada por el gobierno de la Revolucin en Marcha. A pesar de las recomendaciones de la Academia, an no se establece el Ministerio de Salud. En 1938 se crea por la Ley 96 el Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsin Social, bajo el planteamiento de que se trata de una organizacin transitoria para ser mejorada.(38) Quedaba establecida, pues, la necesidad de un ente autnomo y especfico para el manejo de la salud pero, para esto, habr que esperar hasta 1946.

1.4. Consolidacin del modelo higienista norteamericano en Colombia En la dcada del 40, con el gobierno del Dr. Eduardo Santos se marca la llamada Gran Pausa en las reformas. Los enemigos de stas se coaligan, inscritos en los primeros aires de la guerra fra. La Segunda Guerra Mundial y la poltica del buen vecino de F.D. Roosevelt, aseguran el contexto para ganar nueva influencia de los Estados Unidos en Latinoamrica. A este respecto, se establece un programa cooperativo entre el Instituto de Asuntos Interamericanos y las naciones americanas, inscribindolo dentro de las necesidades de defensa. Esta poltica encuentra un amplio eco en la Tercera Conferencia de Repblicas Americanas reunida en Ro de Janeiro en enero de 1942. Para el caso concreto de la salud, en dicho perodo se consolida el proceso de intervencin norteamericana en la orientacin de la toma de decisiones por medio de la creacin del Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP), el cual, en rasgos generales, define los lineamientos tcnicos para enfrentar los principales problemas del pas. Este Servicio se instaura, no solamente como consecuencia de esta poltica, sino, adems, por la actitud de los gobiernos liberales de esta poca, frente a las relaciones con los Estados Unidos. En septiembre de 1942, el gobierno colombiano pide participacin en el programa de cooperacin y, para tal efecto, el Sr. Nelson Rockefeller visita al pas, en representacin del Coordinador de la Oficina de Relaciones Interamericanas. En un memorando, el Ministro de Trabajo, Higiene y Seguridad Social plantea las prioridades:

1. 2. 3. 4. 5.

Nutricin. Paludismo. Rickettsiasis. Bartonellosis. Saneamiento de puertos. (39)

Un mes despus llega a Colombia el Sr. Brigadier General Dr. George C. Dunham, Director de la Divisin de Salubridad y Saneamiento del Instituto de Relaciones Interamericanas, quien

celebr repetidas conferencias con el personal del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsin Social, asesorado por el Dr. John C. Bugher, Jefe de la Seccin de Estudios Especiales (y representante en ese momento de la Fundacin Rockefeller), y del Dr. Howard B. Shookhoff, quien vena destinado para ser el Jefe del Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica. (40) Este servicio, que debera funcionar en el Ministerio, dirigira durante varios aos la poltica de salud pblica en Colombia. 1.5. Hacia el nacimiento de la Seguridad Social y del Ministerio de Higiene Desde comienzos del presente siglo se discute en Colombia el asunto de la seguridad social de los trabajadores. Incluso se propone legislar a este respecto en diversos momentos. Desde 1928 se intenta crear una estructura organizativa institucional para el manejo de esta problemtica. Las luchas sociales de la dcada del 30, aunadas a la creacin de organizaciones sindicales, plantearon nuevamente el debate. A ello contribua el desarrollo del Derecho Laboral en el pas, las doctrinas marxistas y socialistas y la doctrina social de la Iglesia. En notas escritas en el ao 1960, el Dr. Otto Morales Bentez hace un recuento de este proceso. (41) La Ley 90 de 1946 concreta, por fin, lo relacionado con el seguro social al crear el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), adscrito al Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsin Social. El seguro social obligatorio cubrira los siguientes riesgos: Enfermedades no profesionales y maternidad. Invalidez y vejez. Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Muerte. (42)

Se establece que Los recursos necesarios para cubrir las prestaciones y los gastos del Instituto seran obtenidos por el Sistema de triple contribucin forzosa, es decir, asegurados, patronos y Estado. En el momento de la aprobacin de la ley, el Dr. Alberto Lleras Camargo ocupa la presidencia en reemplazo de Lpez Pumarejo, quien debi abandonar su cargo por presiones de la oposicin y problemas familiares. En oposicin al nuevo sistema se renen industriales, empresarios, mdicos, etc. No obstante, el ICSS logr establecerse, en medio de las debilidades y dificultades que an hoy subsisten. Paralelamente a la creacin del ICSS se da el debate en torno a la necesidad de un Ministerio para la salud. En 1945 presenta al Congreso un proyecto en tal sentido el entonces Ministro de Trabajo, Higiene y Previsin Social, el mdico Jorge Bejarano. En efecto, se aprueba dicho proyecto y se crea el Ministerio de Higiene por Ley 27 del 2 de diciembre de 1946. En este momento se encuentra en el poder el Partido Conservador, representado en la figura de Mariano Ospina Prez. 1.6. La incongruencia entre poltica sanitaria y prctica mdica A pesar de la tendencia higienista que inspira las polticas del Estado, las facultades de medicina existentes para esta poca continan orientadas hacia la formacin de mdicos para la atencin privada, dentro de la perspectiva francesa y con predominio de la corriente anatomoclnica, aunque enriquecidas por algunos elementos nuevos de las mentalidades fisiopatolgica y etiopatolgica y de la nueva medicina norteamericana. Desde la segunda mitad del siglo pasado empiezan a penetrar, progresiva y casi sucesivamente, las tres grandes mentalidades mdicas modernas: la anatomoclnica (la enfermedad como lesin). la fisiopatolgica (la enfermedad como alteracin funcional) y la etiopatolgica (la enfermedad como causada por un agente externo vivo, qumico o fsico). La anatomoclnica, tambin llamada medicina hospitalaria arraiga ms pronto y con mayor profundidad, mientras que las otras dos mentalidades, englobadas en el concepto de medicina

de laboratorio, penetran ms tardamente y con mayores dificultades. A su penetracin colabora la medicina norteamericana. (43) Dentro de los hechos destacados en la introduccin de la medicina de laboratorio puede researse -sin ser el nico- el regreso a Colombia del Dr. Roberto Franco en 1905, quien viene de adelantar estudios en la Facultad de Medicina de Pars y en el Instituto Pasteur, adems de haber hecho pasantas en Tnez y en Londres. Impulsa la creacin de un laboratorio en el Hospital San Juan de Dios, en Bogot, y la creacin de la Clnica de Enfermedades Tropicales. (44) En 1925 se instala en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional un gabinete de fisiologa experimental. Se propone tambin la creacin de un Instituto de Parasitologa, en la perspectiva de convertirlo en un centro de investigacin.(45) Por estos aos aparecen, adems, las facultades de Odontologa, Farmacia y Enfermera. A toda esta actividad corresponde la influencia que por estos aos ganan las concepciones higienistas, sin que ellas incidan especficamente en los planes de formacin mdica, los cuales permanecen en el marco de la medicina anatomoclnica. Esta incongruencia entre las polticas sanitarias y la educacin mdica se haba captado desde algunos aos antes. La necesidad de renovar las facultades de medicina y de ponerlas a funcionar acordes con la situacin del pas y los avances de la medicina del siglo XX, ya haba sido detectada. Dentro de esta necesidad de renovacin, se contrata una misin francesa para que visite la facultad de medicina de la Universidad Nacional. (46) El 24 de junio de 1931 esta misin, integrada por los Drs. Andr Latarjet y Louis Tavernier (de la Facultad de Medicina de Lyon) y Paul Durand (Subdirector del Instituto Pasteur de Tnez), entreg su informe al Rector de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional. All se analiza la estructura de la facultad y se propone una modificacin general del reglamento. Se concibe que la facultad de medicina debe ser un centro de cultura profesional, un centro de enseanza superior y un centro de investigaciones. Se plantea que deben existir tres clases de enseanza: enseanza terica, enseanza terica y tcnica combinada (cursos y trabajos de laboratorio vinculados a la teora) y enseanza clnica en el hospital. Tambin se propuso un detallado plan de estudios. (47) Refirindose al modelo norteamericano, el Informe anota que el sistema que consiste en dividir la educacin mdica en dos perodos, el primero dedicado a las ciencias biolgicas sin ningn contacto con el hospital, el segundo nicamente dedicado a la clnica, no es acorde con el espritu latino, ya que toda estandarizacin es, por su absolutismo, anticientfica puesto que no es humana. Concluye entonces que, para que la medicina agrupe las ciencias biolgicas ms diversas, es preciso establecer rpidamente las relaciones que unan las ciencias de laboratorio al examen del enfermo. A partir de este informe y de los ajustes que se hicieron, se seguir enseando durante la primera mitad del presente siglo, en las facultades de medicina, una concepcin organicista de la enfermedad apoyada en una integracin ms o menos eclctica de las tres mentalidades mdicas europeas, con algunos aportes del modelo sanitarista norteamericano. La primera concepcin entrar en una crisis creciente. En 1939, con la reforma de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional, adelantada por Jorge Cavalier, se avanza en el sentido de superar la crisis. Sin embargo, ser a partir de la visita de la Misin Mdica Norteamericana, en 1948, cuando se iniciar en serio el cambio de orientacin hacia las concepciones estadinenses. Es claro, entonces, que la Facultad se va a encontrar, durante todo este perodo, en una posicin divergente con los desarrollos de la salud pblica estatal; igualmente, la prctica de la mayora de los mdicos est ms dirigida haca el ejercicio privado de la profesin y la medicina curativa.

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