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Definicin: La traqueotoma o traqueostoma se define como una abertura quirrgica en la pared anterior de la trquea seguida de la colocacin de una cnula,

o la creacin de un estoma permanente entre la trquea y el cuello. Es un procedimiento estrictamente temporal y se realiza principalmente para eludir las vas respiratorias altas. Es una intervencin programada, practicada en la mayora de los casos en pacientes sometidos a intubacin traqueal. Data de la antigedad (2000 AC), en la dcada de 1800 gan popularidad, ya que se convirti en un reconocido tratamiento para pacientes con difteria. Indicaciones para una traqueostoma Podemos encontrar cinco tipos de categoras generales: 1. La obstruccin mecnica de las vas reas superiores 2. Proteccin del rbol traqueobronquial en pacientes con riesgo de aspiracin. 3. Insuficiencia respiratoria. 4. Retencin de secreciones bronquiales. 5. Traqueotoma electiva: Estn indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugas importantes de cabeza, cuello, trax y cardiacas, por lo que se va a mantener intubados por ms de 48 horas posterior a la ciruga. Se busca mejorar el acceso quirrgico y facilitar la ventilacin. Tipos de traqueostoma Actualmente las tcnicas que se utilizan para realizar un traqueostoma son la quirrgica y la percutnea. Ambas son utilizadas en pacientes adultos. En pediatra se utiliza generalmente la traqueotoma quirrgica. Partes de la cnula: -Cnula externa: es el elemento de mayor tamao y se coloca directamente en el interior del estoma, sta se mantiene en su lugar por medio de una cinta de hiladillo que se hace pasar a travs de los orificios laterales de la cnula, anudndose sus extremos en la parte posterior del cuello o en un lateral. -Cnula interna: se introduce dentro de la externa y se mantiene en su lugar por medio de una presilla situada en la parte superior de la cnula externa. Esta cnula est en contacto directo con las secreciones por lo que se puede extraer peridicamente para su limpieza. -Fiador: es utilizado como gua para introduccin de la cnula externa a travs del traqueostoma, pero slo en caso de que se produzca estenosis o estrechez del orificio traqueal. Tipos de cnula: - con o sin fenestrada: incorporan en la cnula madre un orificio que permite el paso del aire a travs de la cnula desde la va area superior. stas permiten el paso del aire hacia la regin oro-naso-farngea posibilitando la fonacin. -Con o sin cuff: es un dispositivo opcional que se incorpora por encima de la luz distal de la cnula madre para conseguir con ello un sellado perfecto de la trquea. ste baln puede

hincharse y deshincharse desde el exterior a travs de una jeringa que se conecta a una vlvula antireflujo.

Procedimiento Traqueotoma Quirrgica 1. El procedimiento se realiza en un pabelln, idealmente con anestesia general. El paciente debe estar en cubito dorsal, con el cuello en extensin. Se colocar una almohada bajo los hombros. 2. Se desinfectan el cuello y la regin preesternal. 3. Se realiza un incisin cutnea: La cual puede ser de dos formas: a) incisin horizontal arciforme: Se practica en un pliegue del cuello. Tiene una longitud de 4 a 5 cm y se efecta 3 cm por encima de la horquilla esternal. Actualmente es la que ms se utiliza, ya que deja una cicatriz poco visible. b) incisin vertical estrictamente media del cricoides en la regin esternal sigue utilizndose sobre todo en caso de traqueotoma de urgencia o de traumatismo laringotraqueal abierto. Deja una cicatriz antiesttica, que con mucha frecuencia se adhiere a la trquea. 4. Se realiza una diseccin quirrgica: se comienza con la seccin de los msculos cutneos, donde se localizan y despejan las venas yugulares y los msculos infrahioideos. Luego se realiza la diseccin musculo aponeurtica, el corte se hace vertical. Se desplazan los msculos infrahioideos, esternocleidohiodeos y esternotiroideos. Posteriormente se localiza y se disecciona el istmo de la glndula tiroides. 5. Se realiza la abertura de la trquea entre el segundo y el cuarto anillo trquea. Se protegen las vas respiratorias del paso de sangre por medio de la aspiracin. La incisin puede ser vertical, tallado de una pastilla traqueal y en tallado de colgajos, en H o con charnela inferior. 6. Se coloca la cnula, luego se infla el baln (se desinfla luego de 6 a 8 horas). 7. Se realiza un cierre en un plano, para controlar que no haya hemorragia. El cierre nunca deber ser hermtico para evitar enfisema subcutneo. Traqueotoma infantil: Se realiza de forma similar a los adultos, con la diferencia que la apertura traqueal se hace mediante incisin vertical en forma de I. Adems se coloca una cnula flexible, menos que las tradicionales cnulas de plata, la cual no lleva baln. Traqueotoma percutnea: se define como la colocacin de un tubo en la trquea usando una serie de dilatadores. El procedimiento es similar a la traqueostoma quirrgica. 1. Se realiza una pequea incisin en la piel (1 a 2 cm). 2. Se estabiliza la trquea con una mano y se introduce una aguja entre segundo y tercer anillos traqueales dentro de la cual se pasa un alambre gua, luego se retira la aguja. 3. Por el alambre se pasa un dilatador pequeo y rigido, el cual dilata la apertura de la trquea. 4. Se inserta la cnula.

Esta tcnica se contraindica en pacientes con bocio, imposibilidad de palpar el cricoides, anillos calcificados, y coagulopatas. Beneficios y Complicaciones Los beneficios de la traqueostoma corresponde a: 1. Asegura una va area infralarngea, evitando lesin directa de la laringe. 2. Permite disminuir o eliminar los sedantes favoreciendo la movilidad del paciente 3. Disminuye el proceso de destete de ventilacin (tiempo en que se retira la MV y se restablece el eje faringo-laringo-trqueal). 4. Mejora la comodidad del paciente removiendo los estmulos molestos en cavidad oral, glndulas salivales, faringe y laringe. 5. Facilita el cuidado en UCI y estimula la comunicacin con el paciente. 6. Facilita la deglucin y el regreso a la nutricin oral. 7. Beneficio psicolgico para el paciente y sus visitantes. Complicaciones de la traqueotoma quirrgica: Estas pueden ser perioperatorio (incluyendo las primeras 24 h), en el postoperatorio inmediato (1-14 das) o tardas (desde el da 14). Perioperatorias: 1. Hemorragia primaria: Los trastornos de la coagulacin se debe corregir antes de la ciruga. Si el procedimiento se realiza bajo anestesia local, el cirujano no debe proceder hasta que la vasoconstriccin es complete. La hemorragia puede ocurrir por las venas yugulares anteriores y desde el istmo tiroideo. 2. Incendio de las vas respiratorias: Los incendios suelen surgir cuando se diatermia se utiliza en la presencia de una va respiratoria abierta. Es decir, cuando hay una fuente de calor u oxgeno. 3. Dao a la trquea y la laringe: Los sitios ms importantes donde se produce dao son; la pared posterior traqueal, el cricoides y el 1 anillo de la laringe. 4. Lesin a las estructuras paratraqueales: Se puede producir dao en los nervios larngeos recurrentes, arteria cartida, la vena yugular y el nervio vago. 5. Apnea: Puede ocurrir en pacientes con niveles muy altos de PaCO2 (presin de dixido de carbono en la sangre arterial) debido a la obstruccin prolongada de la va area durante la espiracin. 6. Arritmias paro cardaco: Inestabilidad en el equilibrio cido-base aumenta los niveles de potasio, se suman los altos niveles de adrenalina, lo que puede desencadenar un paro cardiaco. Postoperatorio inmediato: 1. Enfisema subcutneo: Causado principalmente por el cierre apretado de la herida o que el tubo no se ajusta al tamao del estoma, permitiendo que el aire se escape. En caso de traqueotoma percutnea, puede poner de manifiesto un falso trayecto. 2. Neumotrax: Penetracin de aire en el mediastino durante la diseccin de los planos traqueales. Esta condicin usualmente requiere drenaje torcico si est presente.

3. Desplazamiento del tubo: para evitar esta complicacin es fundamental la eleccin correcta del tamao del tubo. 4. Obturacin de la cnula: se produce por el aumento de la viscosidad y la cantidad de moco producido en respuesta al tubo de la traqueotoma. 5. Infeccin de la herida: Pueden aparecer infecciones bronquiales, con fiebre y opacidad pulmonar en la radiografa. Generalmente se desarrolla una infeccin bajo la piel de bajo grado, la cual es autolimitada y no requiere tratamiento. Sin embargo, si ocurre necrosis por presin de la piel, el mal ajuste de los tubos y apsitos entonces puede ocurrir una infeccin ms grave. 6. Necrosis traqueal: Resultado de la presin causada por un tubo de tamao inapropiado, el cual presiona la pared posterior de la trquea. 7. Hemorragia secundaria: Sangrado leve en el borde de la piel, generalmente porque la vasoconstriccin desaparece. 8. Disfagia: La disfagia es frecuente en las primeras horas. Remite rpidamente. Si no existen complicaciones y si el paciente tiene una cnula con baln. El baln se debe desinflar rpidamente para reducir fenmenos isqumicos de la mucosa traqueal y la compresin esofgica que agrave la disfagia. Postoperatorio inmediato: 1. Hemorragia 2. Formacin de un granuloma: se forman en respuesta al tubo mal ajustado o a una infeccin crnica de bajo grado. Se presentan generalmente en el estoma, aunque tambin puede formarse en el lumen de la trquea. 3. Fstula traqueoesofgica: Est relacionada con una necrosis isqumica de la pared traqueal y aparece en pacientes que han llevado una sonda con baln inflado durante un perodo largo. Las fstulas de tamao pequeo son difciles de detectar, se debe sospechar cuando el paciente tose al tragar saliva o comer. 4. Dificultades en la decanulacin. 5. Fstula traqueocutnea: En el largo plazo puede haber epitelizacin completa. Los estomas no cierran espontneamente, se debe cerrar en capas. 6. Estenosis laringotraqueal: El dao se produce en el primer anillo traqueal y el cartlago cricoides, aunque es contribuido por la infeccin y necrosis. 7. Cicatriz de la traqueostoma: Cicatrices antiestticas son generalmente el resultado de que la piel se adhieran a la pared anterior de la traqueal. Esto resulta en una cicatriz fruncida que se mueve con la deglucin. Complicaciones de la traqueotoma percutnea: Esta tcnica es ms segura, con una tasa de complicaciones igual o menor al 5% en comparacin con la tcnica quirrgica. Los riesgos tambin han disminuido por la utilizacin de broncoscopio de fibra ptica que monitorea el procedimiento. Se produce una prdida temporal de la ventilacin debido a la broncoscopia y la creacin del estoma en s, sin embargo esto no suele ser un gran problema. Se puede producir eritema (50% de los casos), una reaccin cutnea a la dilatacin y la presin del tubo de traqueotoma y no requiere antibiticos. La hemorragia leve es una de las complicaciones ms comunes, ocurre en 0-3% de los casos. La Hemorragia grave ocurre raramente, puede deberse al dao de los vasos sanguneos, que puede ser mortal, sin embargo, es

extremadamente raro que ocurra. Es importante mencionar que despus de la decanulacin el estoma se cierra generalmente de manera espontnea dentro de 3 a 9 das. Comparacin entre la tcnica quirrgica y la percutnea: Con la tcnica percutnea se evita la utilizacin de un quirfano, ya esta puede ser realizado en la cama del paciente, reduciendo las complicaciones con el traslado de pacientes crticos. Una traqueotoma percutnea puede demorarse alrededor de 15 minutos, mientras que una quirrgica demora no menos de 30 minutos. La traqueotoma percutnea utiliza el tamao de la cnula y el estoma ms pequeo posible, lo que permite una ventilacin adecuada y el acceso de succin. Este tamao mnimo disminuye la hemorragia, evita el dao a los grandes vasos sanguneos y la exudacin que acompaa el procedimiento es atendida por el tubo de traqueotoma perfectamente adecuado. Como la incisin es menor hay un menor tejido expuesto a la contaminacin y menos posibilidades infeccin. Las tasas de complicaciones de tcnica percutnea son ms favorablemente que la quirrgica. En la decanulacin el cierre del estoma es ms rpido y la cicatriz es ms pequea en la tcnica percutnea. Proceso de decanulacin La decanulacin es la eliminacin deliberada y permanente de la cnula de traqueostoma. Slo se realiza cuando la indicacin para la insercin de la traqueotoma es resuelta. En este proceso participa el equipo multidisciplinario que puede estar formados por: la enfermera, el ORL, cirujano, el fisioterapeuta y el logopeda. Participa tambin un nutricionista que fiscaliza el peso del paciente durante la decanulacin. El procedimiento puede comenzar una vez que ha sido establecido que no hay ninguna indicacin clnica que impida eliminacin del tubo con xito. Criterios de seleccin de los pacientes El paciente debe estar alerta y orientado. El paciente debe ser capaz de toser esputo alrededor del tubo y en su boca. Esto demuestra una respiratoria espiracin suficiente para tolerar la extraccin del tubo. Conocer la capacidad del paciente para reutilizar su va area superior, el paciente debe ser capaz de tolerar una vlvula de habla o la oclusin digital, al menos 10 minutos, sin signos de dificultad respiratoria disminucin de la saturacin de oxgeno o estridor. El paciente debe tolerar el desinflar el cuff durante un mnimo de 12 horas. El paciente debe mantener saturaciones de oxgeno constantes y adecuadas. Antes de realizar la evaluacin deglucin se realiza una evaluacin motor oral. La evaluacin de la deglucin se evala mediante 4 componentes: -Evaluacin del reflejo de deglucin: se evalan los reflejos deglutorios, se debe obtener una deglucin seca. - Test con tinte azul (Blue Dye test): se coloca tinte azul en la lengua del paciente, este se mezcla con las secreciones orales. Se evala si hay aspiracin, la movilidad larngea.

-Test de tincin azul modificado (Prueba de Evans): Se evala con diferentes consistencias. El tinte es mesclado con las consistencias. Se recomienda evaluar una consistencia por da. Se considera las secreciones succionadas por el tubo, tos por el tubo, secreciones alrededor del estoma y tincin de la cnula interna. -Evaluacin de la deglucin estndar: Se utilizan los mismos protocolos en una evaluacin tpica. Se realiza en mediante la aplicacin del Test de tincin azul modificado. Se utilizan otros procedimientos para complementar la evaluacin: Auscultacin cervical Videofluoroscopia Nasofibroscopia Procedimiento Se debe documentar el proceso. El paciente debe estar en una posicin cmoda y lo ms vertical posible. Los pasos son los siguientes: 1. Asegurarse de que el cuff se desinfle. 2. Insertar tubo fenestrado si es necesario. 3. Ocluir extremo del tubo de traqueotoma. Observar los signos de dificultad respiratoria y permanecer con el paciente durante al menos los primeros 10 min. La saturacin de oxgeno del paciente y los signos vitales deben registrarse despus de 15 min. Aumentar levemente la frecuencia cardiaca y la presin arterial. 4. Si el paciente tolera se va ocluir el tubo durante 12 horas, permitiendo que el paciente pueda respirar a travs de la traqueotoma y el resto sobre la primera noche. 5. En el segundo da se debe mantener la oclusin in situ durante 24 h. Si el paciente tolera no tolera se continuar con un ritmo ms lento, aumentando gradualmente el perodo de tiempo que se ocluye el tubo. 6. En el tercer da, si el paciente ha tolerado el tubo de traqueotoma ocluida (sin experimentar dificultad respiratoria) durante un perodo de 24 h, entonces se realiza una evaluacin colaborativa con el fin de determinar la capacidad del paciente para hacer frente a la retirada del tubo. 7. Con el acuerdo del equipo, el tubo debe ser eliminado en un firme pero suave accin. Luego la trquea es examinada. Para descartar una fstula traqueoesofgica, formacin de costras o estenosis, etc. Si alguna anormalidad se derivar al equipo mdico correspondiente. En el proceso puede ser necesario administrar nebulizadores de solucin salina a travs de una mscara oral con el fin de aflojar las secreciones y facilitar la expectoracin. Si el paciente se pone ansioso y comienza a hiperventilar se proporciona oxgeno a travs de una mscara bucal. Dificultad con el destete Insuficiencia respiratoria: Asegrese de que la razn para la traqueostoma se ha resuelto y la condicin del paciente es estable. Obstruccin de las vas respiratorias La retencin de secreciones Sangre en las secreciones: Se evala si es causa torcica o una lesin en la mucosa.

Ansiedad del paciente.

Luego de la decanulacin: El paciente debe estar rigurosamente monitoreado para asegurar la tolerancia para a la decanulacin durante las 48 horas luego de sta. El equipo de traqueostoma debe estar cercano al paciente por una posible reinsercin. La herida que dejo la estoma debe ser curada dos veces al da. Esto es necesario para promover el cierre y evitar el flujo de aire a travs de las vas de. Intervencin en la disfagia: Despus haber evaluado la deglucin, se darn las recomendaciones y estrategias a seguir dependiendo de las caractersticas del paciente. Terapia indirecta: Se incluirn ejercicios para aumentar la tasa, el rango y la fuerza del movimiento, as como normalizar la sensibilidad y desarrollar la capacidad del paciente para automonitoriarse. Cambios de consistencia Cambios posturales Utilizacin de tcnicas alternativas para la alimentacin: nutricin enteral (Yeyunostoma). Evaluacin de las habilidades comunicativas del paciente con un traqueostoma Evaluacin debe ser que ser funcional y eficiente en el tiempo, as como adaptable al cambio de las habilidades comunicativas de cada individuo. La evaluacin debe responde a una serie de preguntas, que orientarn sobre las necesidades comunicativas del paciente: 1. Cules son las necesidades comunicativas del paciente? 2. Qu es nivel de alerta del paciente? 3. Se est comunicando? Si es as, cmo es la comunicacin, y es eficaz? 4. Tienen un mtodo para atraer la atencin de alguien? 5. Responde de manera constante con s o no? 6. Cules son las capacidades fsicas y motoras del paciente? 7. Cules son las habilidades lingsticas de los pacientes actuales? 8. Quines son los principales socios comunicativos del paciente? Opciones de comunicacin El ltimo objetivo es restaurar la capacidad del paciente de comunicarse verbalmente, de manera coherente y eficaz. Este objetivo es rara vez se realice inmediatamente, por lo que se pueden considerar diferentes opciones de comunicacin. Las opciones de comunicacin disponibles para el paciente traqueostoma son: Comunicacin verbal: utiliza produccin de la voz natural. -Tubo fenestrado: consiste en una cnula externa con una fenestracin (uno de los agujeros pequeos grandes o varios en la curvatura exterior del tubo). La cnula

fenestrada interior permite que el aire pase a travs el tubo, fuera de la fenestracin y en la va area superior aumentando as la columna de aire que pasa a travs de la laringe -Vlvula de habla: El aire es inspirado a travs del tubo de traqueotoma. En la espiracin la vlvula se cierra y el flujo de aire pasa por el tubo y / o a travs de la fenestracin, a la va area superior permitiendo la produccin de voz. Comunicacin oral: requiere suficientes habilidades oromotoras, sin el uso de la produccin de la voz natural. -Laringe electrnica: hace vibrar el aire en las vas respiratorias (en lugar de las cuerdas vocales). Sistema de comunicacin alternativo: no requiere de voz natural o movimientos oromotores. -Tableros de comunicacin.

Las combinaciones de todas estas opciones son susceptibles de ser utilizados en la mayora de los pacientes traqueostomizados en todo el proceso de destete.

Introduccin La traqueotoma es un procedimiento agresivo que afecta en diversas dimensiones al paciente y a su entorno. Va afectar la respiracin, la deglucin y el habla. Este procedimiento es vital para la mayora de los pacientes, y est recomendando por un periodo de tiempo mucho mayor que la intubacin. Como mencione anteriormente la deglucin, a un nivel mecnico y fisiolgico. Va a originar cambios a nivel de la mucosa larngea y farngea, la musculatura intrnseca y extrnseca. Los cambios van a repercutir en aspectos como el apetito, ya que va haber afectacin del sabor y el olor del alimento. La afectacin del habla ya ser diferente en cada paciente y depender de las caractersticas individuales y del tipo de cnula que ste presente. Algunos pacientes podrn comunicarse de forma oral, con voz normal manteniendo sin muchas alteraciones la comunicacin con sus cercanos, otros en cambio, debern recurrir a tableros de comunicacin o a laringes mecnicas para lograr la interaccin con sus pares. A continuacin se revisar el procedimiento de traqueotoma, considerando sus implicancias, procedimiento, entre otros.

Bibliografa

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Seminario: Traqueostoma

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