Manejo de los Plipos de la Vescula Biliar

William C. Gallahan, MD, Jason D. Conway, MD, MPH Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 359367

El uso cada vez mayor y el avance constante de la resolucin de las imgenes en la prctica clnica conducen a menudo a hallazgos anormales de significado incierto. Los plipos de la vescula biliar (PVB) es un buen ejemplo de ello, ya que son frecuentemente diagnosticados en las ecografas de abdomen de rutina. Cualquier proyeccin de la mucosa en la luz de la vescula biliar se define como una lesin polipoide independientemente del potencial neoplsico. Muchos de los PVB se han diagnosticado incidentalmente despus de la colecistectoma para los clculos biliares o por clico biliar. La prevalencia estimada de los PVB vara segn las caractersticas demogrficas, pero en general se considera que es aproximadamente del 5% 1,2 . La gran mayora de los PVB son benignos y cncer de vescula biliar es una enfermedad muy rara. La estimacin de nuevos casos de cncer de la vescula y de otros cnceres biliares slo representaban el 0,66% de los casos de cnceres nuevos estimados en los Estados Unidos en 2009, lo que representa slo 0,60% de nuevas muertes por cncer 3.

CLASIFICACIN En 1970 fue propuesta una clasificacin de los tumores benignos y pseudotumores de la vescula biliar 4. Los tumores benignos son: los adenomas, lipomas, hemangiomas, y leiomiomas. Los pseudotumores benignos incluyen: los adenomiomas, plipos de colesterol e inflamatorios, y la mucosa heterotpica del estmago, pncreas hgado. La clasificacin aceptada actualmente divide a los plipos en: neoplsicos (adenomas, carcinoma in situ) y no neoplsicos, estos ltimos comprenden el 95% de las lesiones 5. El ms comn de los plipos no neoplsicos son los plipos de colesterol. Estos se producen cuando la lmina propia est infiltrada por macrfagos espumosos cargados de lpidos. Los plipos de colesterol representan alrededor del 60% de todos los plipos de vescula biliar y por lo general son menores de 10 mm. A menudo, los plipos de colesterol son mltiples 5. La Adenomiomatosis de la vescula biliar es una hiperplasia causada por la proliferacin excesiva de epitelio superficial, que puede invaginar en la capa muscular, es una lesin benigna y representa aproximadamente el 25% de los plipos de vescula biliar y por lo general se localiza en el fundus, como un plipo solitario 10 a 20 mm. La Adenomiomatosis no se considera neoplsica 5. Los plipos inflamatorios representan aproximadamente el 10% de plipos de la vescula biliar y son el resultado del tejido de granulacin y fibroso secundarios a la inflamacin crnica, tpicamente < de 10 mm y no son neoplsicos 5. Los Adenomas representan alrededor del 4% de los PVB y se consideran neoplsicos, de tamao variable desde 5 a 20 mm, generalmente solitarios, y a menudo asociados a clculos 5. La progresin de adenoma a adenocarcinoma no est claro. Varios estudios apoyan la potencial progresin .Kozuka y col 6 analizaron 1.605 piezas de colecistectoma y encontraron trazos de transiciones histolgicas de los 11 adenomas benignos, 7 adenomas con cambios de malignidad, y 79 carcinomas invasivos. Otros reporte de casos sostienen la progresin de adenomacarcinoma7. Sin embargo esta progresin no parece ser la va predominante de la carcinognesis en la vescula biliar, ya que las mutaciones K-ras no han sido detectadas en los carcinomas de la vescula biliar asociados a un adenoma8 Finalmente, estn los plipos neoplsicos miscelneos raros que incluyen a los leiomiomas, lipomas,neurofibromas, y carcinoides de diferentes tamaos que comprenden el 1% de los plipos vesiculares.

PRESENTACIN CLNICA Los PVB en general no producen sntomas, en ausencia de otros hallazgos, el plipo puede ser considerado una fuente de clicos biliares 9,10 Terzi y col 11 en una serie de 74 pacientes colecistectomizados por PVB , 91% presentaron sntomas frecuentemente dolor en hipocondrio derecho, nuseas, dispepsia e ictericia, sin embargo el 60% de los pacientes tambin tena clculos vesiculares, por lo que no es claro si los sntomas fueron producidos por los plipos. No hubo diferencias de los sntomas entre plipos benignos vs malignos. En otro estudio el 64% de los PVB se diagnosticaron durante el seguimiento por otras patologas. El 23% present sntomas abdominales, y el 13% present alteracin del hepatograma 12. Los plipos de colesterol pueden desprenderse y comportarse como un clculo y producir obstruccin, y ser causa de clicos biliares, pancreatitis 5, colecistitis aguda, 13 e incluso, hemobilia masiva 14 FACTORES DE RIESGO Los sndromes de poliposis congnitas, como Peutz-Jeghers y Gardner pueden desarrollar PVB 15, 16 , as tambin como la hepatitis B crnica en un reciente estudio retrospectivo en China 17 Los factores de riesgo propuestos para plipos malignos de vescula biliar incluyen: edad superior a 60 aos, presencia de clculos biliares, colangitis esclerosante primaria y tamao del plipo superior a 6 mm, solitario, y ssil. DIAGNSTICO La mayora de los PVB se diagnostican durante una ecografa abdominal. Se presentan como una imagen fija, hiperecognica que resalta a la luz de la vescula biliar, con o sin sombra acstica (Fig. 1) 9 La precisin de la ecografa para el diagnstico de estas lesiones ha sido cuestionada. Para Yang y col 18 la sensibilidad diagnstica de la ecografa fue del 90% y la especificidad del 94% especialmente cuando no hay clculos biliares presentes. Sin embargo, para Akyurek y col 19 la ecografa abdominal tuvo una sensibilidad del 20% en el diagnstico los plipos < de 1cm y del 80% en plipos > de 1cm. En otro gran estudio retrospectivo de 417 pacientes con PVB diagnosticados por ecografa abdominal, un tercio de los pacientes no tuvieron plipos en la colecistectoma 12 Chattopadhyay y col 20 en una serie de casos retrospectiva de 23 pacientes con diagnstico por ecografa de plipos antes de la ciruga, establecida la lnea de corte para el tamao en 1cm, la sensibilidad fue del 100%, la especificidad 87%, y el valor predictivo positivo del 50% en el diagnstico de malignidad. Si bien la ecografa abdominal es considerada el primer estudio para el diagnstico, no es definitiva en relacin a la presencia de un plipo su potencial maligno. Fig 1

Fig. 1. Ultrasound image: sagittal grayscale sonogram of the gall bladder. A solid soft issue mass within the gall bladder is noted (white arrow). This mass appears adherent to the nondependent wall of the gall bladder without posterior shadowing. This mass was not mobile during real-time dynamic imaging with the patient in different positions. The sonographic features are consistent with a polyp. GB, gall bladder; L, liver. (Courtesy of Hisham Tchelepi, MD.)

ROL DE LA ECOENDOSCOPIA Su papel en la evaluacin de la va biliar y la vescula ha sido bien definido, y esto incluye a los plipos con imgenes de alta resolucin 21 . Sugiyama y col 22 en una serie de casos de 194 pacientes, la precisin de la ecoendoscopa (EE) para distinguir correctamente el plipo fue de 97%, superior al 76% de la ecografa transabdominal. Los plipos son ms propensos a ser neoplsicos cuando en la EE hubiera ausencia de definicin de la muscular propia, fueran plipos solitarios, ssiles y lobulados e isoecoicos al hgado con ecotextura heterognea. Estos criterios se utilizaron para crear una puntuacin entre 0 a 20 puntos, as que si el punto de corte elegido fue 6 mm ms, la sensibilidad, especificidad y exactitud diagnstica para plipo neoplsico fue del 81%, 86% y 83,7%, respectivamente 23 No est claro si la EE es la nica estrategia diagnstica para el tratamiento de los plipos. Cheon y col 24 examin una serie de casos de 365, la EE fue de 88,9% sensible en detectar neoplasia en plipos > de 1cm, pero slo del 44,4% sensible cuando los plipos fueron < de 1cm, los autores concluyen que la EE por s sola no es suficiente para determinar el curso del tratamiento de los plipos < de 1cm. Por otra parte, Cho y col 25 encontr que el hallazgo de reas hipoecoicas en el ncleo de los plipos de 20 mm la EE tuvo una sensibilidad del 90% y 89% en la prediccin especfica de neoplasia. La EE puede ser ms precisa que la ecografa transabdominal para determinar si los PVB son neoplasias, aunque no hay suficiente evidencia para sugerir que la primera es una modalidad de diagnstico definitivo. OTRAS MODALIDADES DE IMAGENES Jang y col 26 en el seguimiento prospectivo de 144 pacientes con plipos de 1cm que fueron a la colecistectoma y que a todos se les efectu previamente ecografa transabdominal de alta resolucin, EE y Tomografa Computada (TC), la sensibilidad para malignidad de la ecografa de alta resolucin fue comparable a la EE (90% vs 86%, respectivamente), y ambos fueron mejores que el TC (72%), los autores concluyen que la ecografa transabdominal de alta resolucin puede ser otra modalidad de imagen importante para los PVB. La experiencia con Tomografa por Emisin de Positrones con 18Fdesoxiglucosa (PET) an es muy limitada 27. MANEJO El diagnstico de un PVB conduce a dos preguntas: 1-es el causante de los sntomas? y 2- tiene que ser removido? En relacin a la primera pregunta, la mayora son asintomticos, y en relacin a la segunda, el mdico debe saber cundo indicar la ciruga y cundo tener una conducta de observar, si bien el cncer de vescula no es frecuente, conlleva un mal pronstico. (Fig. 2).

Algoritmo Propuesto para el Manejo de los Plipos Vesiculares Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 359367

LOS FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD Numerosos estudios han intentado definir las caractersticas que aumentan la probabilidad de que un PVB puedan ser maligno. Uno de ellos es el tamao, desde hace mucho tiempo se ha observado que ste es un factor importante. Koga y col 28 revisaron 411 pacientes colecistectomizados y encontraron 40 PVB, de las cules 8 fueron adenocarcinomas. El 94% de los plipos benignos fueron menores de 1cm mientras que el 88% de los plipos malignos fueron mayores de 1cm. Por lo tanto se consider 1cm como tamao de corte para la probabilidad de malignidad. Terzi y col 11 encontraron una similar observacin en relacin al tamao en 100 pacientes colecistectomizados por plipos, y adems otros factores de riesgo como la edad del paciente > de 60 aos y la coexistencia de los clculos biliares. Los clculos biliares son reconocidos como factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma de vescula biliar, probablemente relacionado a la inflamacin crnica 8. Yang y col 18 con una edad de corte de 50 aos, el 99% de las lesiones benignas estuvo presente en pacientes < de 50 aos. Shinkai y col 29 analizaron 134 pacientes sometidos a colecistectoma para los plipos de vescula biliar encontraron que los plipos neoplsicos tienden a ser solitarios, mientras que los de colesterol tpicamente son mltiples. Kwon y col 30 report que en 291 pacientes con plipos en la colecistectoma, aqullos > de 60 aos, con plipos ssiles y de un tamao de 1cm fueron factores de riesgo de plipos malignos. Adems de la litiasis, otro factor de riesgo es la Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) Leung y col 31 encontraron 4 pac con cncer de vescula portadores de plipos entre 7 y 14 mm, los autores concluyen que independientemente del tamao, en el paciente con diagnstico de CEP debe considerarse la colecistectoma. Los plipos nicos, ssiles, de tamao > de 1 cm y en pacientes > de 50 aos debe considerarse la colecistectoma, especialmente si el paciente adems es portador de CEP. HISTORIA NATURAL DE LOS POLIPOS DE LA VESICULA Estudios recientes han tratado de definir ms claramente la historia natural de los PVB. Ito y col 12 analizaron retrospectivamente 417 pacientes con plipos de vescula diagnosticados, no se detectaron neoplasia cuando los plipos fueron < de 6 mm. El 86% de los plipos no modificaron su tamao, y creci el 6% en los controles ecogrficos. La significancia del crecimiento de los PVB tambin ha sido estudiado, Shin y col 32 en su revisin retrospectiva de 145 pacientes observan que la edad > de 60 aos y plipos > de 1cm son indicaciones para la colecistectoma, y que los plipos < de 1cm no requieren ser removidos, porque la tasa de crecimiento no estuvo significativamente asociada a plipos neoplsicos. Colecchia y col 33 prospectivamente estudiaron 56 pacientes con plipos < de 1cm por ecografas anuales durante 5 aos. Ningn paciente desarroll sntomas, ni cambi el tamao ni la morfologa de los plipos, por lo que concluyen que la historia natural de los plipos pequeos es benigna. Un reciente estudio, sus resultados conducen a controversia. Park y col 34 en 1558 pacientes con diagnstico de PVB y seguidos en un promedio de 37 meses, encontraron 33 casos de plipos neoplsicos, el tamao de estos fue > de 1cm y presencia de litiasis, por lo que estos dos factores fueron

los considerados de riesgo de malignidad. De todas maneras, el 46% de los plipos neoplsicos fueron menores de 1cm al momento del diagnstico, por lo que los autores concluyen que an lesiones pequeas deben ser controladas. Un estudio retrospectivo reciente de la Mayo Clinic proponen que el valor de corte para malignidad sea < de 1cm. En este estudio, 130 pacientes con diagnstico de plipos por ecografa y colecistectoma posterior, encontr que 7.4% de los plipos < de 1cm fue neoplsico, y concluyeron que el tamao > igual a 6 mm fue un factor de riesgo estadsticamente significativo como factor de malignidad. El valor predictivo negativo de la ecografa abdominal para predecir malignidad fue del 100% cuando el corte usado fue de 6 mm 35

INDICACIONES PARA LA COLECISTECTOMA Y RECOMENDACIONCIONES PARA EL SEGUIMIENTO Cualquier plipo que produzca sntomas debe ser removido en el paciente en condiciones para ser intervenido quirrgicamente. En los pacientes asintomticos, los datos mencionados previamente argumentan contrariamente el corte de 1cm para considerar la ciruga. En pacientes con factores de riesgo para la malignidad y un plipo de 6 mm ms, probablemente deba ser resecado. Los pacientes sin factores de riesgo son buenos candidatos para la evaluacin por EE. Aqullos plipos considerados de alto riesgo por los criterios ecoendoscpicos deben ser resecados. La ciruga de eleccin es la colecistectoma laparoscpica, excepto en casos cuando hubiera alta sospecha de malignidad. Kubota y col 36 concluyen que un plipo > de 1.8 cm tiene alta posibilidad de ser un cncer avanzado y debera resecarse por colecistectoma abierta, reseccin heptica parcial y posible diseccin de ndulos linfticos. Lee y col 37 tambin apoyan la exploracin abierta cuando el riesgo de malignidad es elevado. Los plipos vesiculares no resecados deberan ser controlados por ecografas seriadas. Guas claras en relacin al intervalo del seguimiento no estn disponible y las caractersticas individuales de los pacientes deben ser consideradas, de todas formas estudios recientes sostienen un intervalo de seguimiento cada 6 a 12 meses, y que debera continuarse por 10 aos 9,33,34. En una revisin reciente de Cochrane , los autores concluyen que no hay estudios randomizados para indicar o no la ciruga en PVB, y recomiendan la realizacin de un estudio randomizado si la colecistectoma estara indicada en PVB < de 1cm 38 RESUMEN En el manejo de los PVB, el objetivo principal es prevenir el desarrollo del carcinoma de vescula biliar. A menudo los pacientes con PVB sintomticos son colecistectomizados. Los plipos asintomticos puede ser un dilema para el mdico tratante. Desde hace tiempo el tamao del plipo ha sido conocido como el factor ms simple de prediccin de potencial maligno. Sin embargo,estudios recientes sugieren que el tamao de corte debe ser de 6 mm en comparacin con la recomendacin tradicional de 10 mm. La edad y la presencia de clculos biliares son otros factores importantes del paciente a considerar. La EE puede jugar un papel importante en la estadificacin de los plipos en alto o bajo riesgo de malignidad. La historia natural de los plipos de la vescula biliar sugiere que los plipos menores de 6 mm de tamao pueden ser controlados con seguridad con las imgenes.

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