2da de TRAUMATOLOGA de I fase:

POLITRAUMATIZADO
Dr. Montesinos Valencia Percy

Definicin. Es un sndrome de lesiones mltiples que sobrepasan una gravedad definida (ISS > 17), con reacciones sistmicas traumticas secuenciales que pueden conducir a una disfuncin o fallo de rganos remotos y sistemas vitales, que no se han lesionado previamente. INJURY SEVERITY SCORE (ISS).Es una escala. El ISS clasifica a los pcts. Politraumatizados en leves, moderados y severos. Grados LEVE MODERADOS GRAVES Puntuacin 1 - 15 15 - 30 > 30

Del score lo que nosotros nos interesa es del sistema musculoesqueltico:

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TAS: presin arterial sistlica PCR: parada cardio-respiratoria Entonces: El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones graves en, por lo menos, dos regiones orgnicas y en el que, por su gravedad, cada una de estas lesiones puede dar lugar a asfixia, shock o hemorragia. Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implcito un riesgo de vida.

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Es difcil hacer el Dx. De politraumatizado. Un paciente con fractura de clavcula, fractura expuesta del 3er dedo del pie y fractura de radio y cubito en el antebrazo izquierdo NO necesariamente es un pcte. Politraumatizado a pesar de q tenga varias lesiones simplemente es un pcte. Polifracturado; xq el riesgo de vida en este paciente es muy escaso. Fisiopatologa. La herida de una fractura se comporta como un rgano endocrino. En

la zona de la lesin hay un foco de infeccin el cual esta sobre una zona hipoxica, con poca perfusin y isquemia; esta situacin provoca liberacin de sustancias mediadoras y citoquinas q van a estimular a los macrfagos tisulares que se van a liberar a la circulacin sistmica. Esto provoca q se active una cascada de clulas inmunocompetentes se disparan para proteger, reparar y desbridar la zona lesionada. Libera mediadores y citocinas a los macrfagos y circulacin. El estrs y el dolor dan respuestas neuroendocrinas, neuroinmunolgicas y metablicas. Cuando se complica con una hemorragia, ocasiona un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). El SRIS se asocia a edema capilar sistmico, hiperconsumo y aumento de las necesidades de oxigeno. Sobrecarga metablica con atrofia muscular, perdida de nitrgeno, y catabolismo acelerado de las protenas. Este estado hipermetablico se acompaa de aumento de la temperatura corporal y de una disregulacin trmica. Fin almente cuando no se logra corregir estos proceso se produce un agotamiento (clulas inmunocompetentes, se deja de producir protenas) y progresa a Sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO) y finalmente a fracaso multiorgnico (FMO).

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Para resumir lo anteriormente dicho tenemos el siguiente cuadro: Se ve una activacin neuroendocrina, que se asocia a una respuesta inflamatoria ms una lesin del endotelio todo ello va a dar lugar a la liberacin de mediadores; los cuales van a provocar una distribucin inadecuada del volumen circulante, un

desequilibrio entre aporte y consumo de oxigeno y mltiples alteraciones metablicas. En este otro cuadro:

Momento y prioridades de la ciruga. El objetivo fundamental del TTO de un pcte. Politraumatizado es:

Mantener la supervivencia con las funciones cognitivas normales. La prioridad es la reanimacin para asegurar una perfusin y oxigenacin ( Advanced Trauma Life Support ATLS, en este curso se describe como atender a este tipo de pacientes.) Reanimacin de los pacts.:

A Va area con proteccin cervical: se debe revisar. Si el trauma fue en la

boca se debe eliminar todo lo q encuentre como obstculo (dientes, prtesis, maderas, aspirar secreciones, etc.). significa Ventilacin y en este momento Se debe ver si hay una buena perfusin a nivel pulmonar y esto se establece viendo si respira en forma
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espontanea, si las uas son cianticas no, si los labios han variado de color no, etc.

se refiere al control de hemorragias y la Circulacin. Se toma la PA, pulso en diferentes partes del cuerpo y establecer severidades de TTO.

D se refiere a Dficit Neurolgico. Se evala con la escala de Glasgow. E

significa la Exposicin y examen segmentaria. Se puede hacer en la zona del accidente o ya en un centro hospitalario. Ac hay que introducir los dedos en todos los orificios.

F significa el Tratamiento y Control en las Fracturas. Es la ltima etapa en

un pcte. politraumatizado son las fracturas. Las fracturas por si mismas no son fatales son las complicaciones que se provoca a travs de la fractura la q puede provocar daos fatales. Cuando hemos hecho todas las medidas suficientes y necesarias para reanimar a un pcte. politraumatizado y no lo hemos conseguido significa q hay otros factores q estn provocando la descompensacin del pcte. Entonces, el segundo paso a seguir es la:
Descompresin de cavidades (neumotrax a tensin, taponamiento

cardiaco, hematoma epidural). Si es un Neumotrax a tensin nuestra medida urgente ser la de descomprimir utilizando una aguja de un calibre grueso (14 16) colocarla en la lnea medio clavicular 4to espacio intercostal y clavar. A esta aguja podemos ponerla una vlvula para cuando el pcte. inspire ya no entre aire y solamente salga. En el hematoma epidural hay q hacer una craneotoma para liberar el cerebro.
Control de la hemorragia (neumotrax masivo, hemoperitoneo,

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aplastamiento plvico, amputacin traumtica completa, extremidad catastrfica). En un Neumotrax masivo nuestra conducta ser una toracocentesis evacuatoria. Un hemoperitoneo podemos hacer un lavado laparotoma exploratoria En aplastamiento plvico la inmovilizacin ser til.

En el aparato locomotor: Es lo q nos interesa. No hay q hacer muchas maniobras. Simplemente hay q evitar q: Lesiones que amenacen la extremidad y las que puedan causar invalidez. Fracturas de los huesos largos (xq dan mucho sangrado); pelvis, lesiones inestables de grandes articulaciones, las del raquis (quinto y decimo da para tratarlas) en estas 3 ltimas se debe hacer una fijacin primaria provisional. Cuando no se hace el TTO entre el 5to y 10mo da se puede programar una ciruga a partir de la 3 era semana. Las fracturas incrementan la gravedad de la reaccin traumtica sistmica por: Hemorragia Contaminacin Existencia de tejidos necrticos isqumicos con una zona hipxica escasamente perfundida Lesiones de isquemia reperfusin: son consideradas importantes y hay q tratar de eliminarlas xq generalmente se complican con el sndrome compartimental. Estrs y dolor.- causan respuestas neuroendocrinas q tb. desfavorecen el progreso del pcte. Interferencia con los cuidados intensivos: xq un pcte. difcil de manejar el estrs y el dolor se complican y nos dan un pcte. mas grave. Enclavado endomedular.- cuando hay fractura de huesos largos (fmur y tibia) se est usando el enclavado endomedular q es la colocacin de un fijador interno dentro del canal medular de los huesos largos. Fijacin externa.- tb. se usa en huesos largos

Ac tenemos un clavo endomedular de fmur el cual tiene

tornillos q atraviesan el canal medular.

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Ac tenemos el implante colocado en el fmur y en la tibia a travs del canal medular y bloqueados por los tornillos, manteniendo la

longitud, evitando la rotacin de los segmentos y manteniendo la alineacin del segmento lesionado.

Otro sistema un poco ms moderno, se llaman Clavos Elsticos los cuales se colocan a travs de incisiones muy pequeas (alrededor de 2 cm) distales al foco de fractura y cumplen la misma funcin: estabilizar el foco de fractura evitando las reacciones de inflamacin. Este es un esquema de un Fijador Externo, q se coloca a distancia del foco de fractura.

Esta es una tibia con un 3er fragmento en un fractura por eso se ha colocado la piel para mantener y no provoque mayor

una fractura segmentaria y Ala de mariposa. Est es extremadamente inestable y un fijador externo a travs de la estabilidad de la fractura reacciones tisulares.

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Fijadores externos. a) Uniplanar. b) Uniplanar articulado. c) Externo anular (Ilizarov) fijando una fractura infectada de la tibia (Imagen gentileza Dr. Anbal Espinoza).

De fijadores externos tenemos muchos modelos como: 2a es un uniplanarr, 2b con rotula que permite movilizar y dar angulaciones rotaciones (como se ve en la mano).

Los fijadores externos se utilizan para poder controlar las heridas de las partes blandas. Como vemos en la foto el fijador est colocado en el lado medial de la pierna y tiene 2 sistemas para darle mayor estabilidad. Lo q nos preocupa ac es la falta de partes blandas en la cara antero externa de la pierna q si nosotros pusiramos un yeso esto ser imposible de curar de ver como est lesin va evolucionando. Tratamiento de las fracturas bajo condiciones especificas. Hemorragia masiva por aplastamiento o disrupciones plvicas: Cuando un pcte. politraumatizado tiene disrupcin de la pelvis est puede ser en libro Abierto desplazamientos verticales. La de libro abierto provoca una hemorragia generalmente retroperitoneal con shock hipovolemico. Esta hemorragia puede disecar en circulo toda la pelvis entonces, lo q se hace es estabilizar la lesin plvica. Se estabiliza con un fijador externo en forma de C u otro modelo, la idea es estabilizar los fragmentos de la pelvis y evitar que los fragmentos de la pelvis se estn movilizando y provocando mayor sangrado. Si se logra estabilizar la fractura y al paciente la siguiente conducta ser programar para TTO Qx. definitivo si no ocurre eso el siguiente paso ser hacer una laparotoma exploratoria, evacuacin del hematoma, hacer la hemostasia taponamiento del abdomen; esto puede ocasionar un sndrome compartimental abdominal pero esto ya es manejo del cirujano general. Fijacin precoz de las fracturas con lesin cerebral grave:

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Xq nosotros pretendemos es evitar q el cerebro quede en hipoxia y solamente inmovilizando precozmente cualquier tipo de fractura favorecer la llegada de sangre.

 Fijacin precoz de las fracturas de la difisis del fmur en un poli

traumatizado grave o con lesin torcica. Estas fracturas sangran mucho (las de femur). Si medimos la circunferencia del muslo sano de un paciente y del muslo con fractura del mismo paciente y encontramos una diferencia de 1cm tendramos que pensar que ah hay un secuestro de aproximadamente de un 1 litro a 1 Lt. de sangre que no est circulando y nos puede dar complicaciones hipxicas de hipovolemia.

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