Introduccin

Millones de nios mueren cada ao en el mundo, a pesar de la existencia de tratamientos y medidas prcticas que podran salvarlos. El 99% de las muertes evitables ocurren en pases en desarrollo de frica, Asia y Amrica Latina. Colombia viene presentando en forma global una reduccin en las tasas de mortalidad en menores de 5 aos, pero en el pas persisten diferencias importantes de una regin a otra. En la encuesta nacional de demografa y salud (ENDS) de 2010, la tasa de mortalidad infantil se ha reducido casi a la mitad en los ltimos 30 aos, desde 31 por mil en el quinquenio 1985 1990 a 16 por mil en el quinquenio 2.005 2010. La tasa de mortalidad neonatal pas de 18 por mil a 11 por mil en el mismo perodo en dicha encuesta, lo cual representa una disminucin cercana al 40%. La mortalidad postneonatal disminuy a menos de la mitad, pasando de 13 a 5 por mil. La mortalidad en los primeros 5 aos de vida disminuy a la mitad, pasando de 38 a 19 por mil. La brecha urbana rural en la mortalidad infantil prcticamente ha desaparecido si se tiene en cuenta que en el periodo 1995 2000 las tasas eran 20 y 28 por mil, y las actuales 15 y 17, respectivamente. Entre las cinco primeras causas de mortalidad en menores de 5 aos se incluyen los trastornos especficos del periodo perinatal, sepsis bacteriana del recin nacido, infecciones respiratorias agudas, deficiencias nutricionales y anemias nutricionales, enfermedades infecciosas intestinales, entre otras1. En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre los cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y reducir significativamente enfermedades como poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal; el descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral, y el desarrollo y utilizacin de mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas. En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en su objetivo nmero 4 relacionado con la salud infantil, se propone una disminucin en dos tercios de la mortalidad en menores de cinco aos. Por lo tanto, el desafo para los prximos aos ser abordar en forma simultnea e integrada la prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en el periodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la mitad de la mortalidad en este grupo de edad. Este es un enorme desafo para la Regin de las Amricas, porque aunque no es la regin ms pobre del mundo, si es la regin que muestra la mayor desigualdad socioeconmica y de equidad en la atencin en salud. AIEPI es una herramienta para reducir drsticamente la morbilidad y

Ministerio de la Proteccin Social/Instituto Nacional de Salud/Organizacin Panamericana de la Salud, Indicadores Bsicos 2009 Situacin de Salud en Colombia, 2009.

mortalidad infantil, reduciendo la inequidad existente en la atencin en salud infantil en las poblaciones ms vulnerables. La estrategia AIEPI fue creada en 1993, siendo adoptada por Colombia en 1998. Desde entonces ha venido evolucionando en una adaptacin continua en forma y contenido de acuerdo con las realidades del pas. En la regin de las Amricas, la estrategia se ha adoptado en el marco del cumplimiento del punto cuatro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que busca una reduccin de la mortalidad infantil en dos terceras partes. La estrategia AIEPI consta de tres componentes, el clnico, el comunitario y el de organizacin local. Cada componente busca intervenir de forma prioritaria las enfermedades ms prevalentes en los menores de 5 aos, con el fin de lograr su objetivo principal de reducir la mortalidad infantil. Los objetivos especficos que busca mejorar cada uno de estos componentes se resumen en tres principales, a saber2: Mejorar las habilidades del personal de salud para brindar una atencin de calidad. Mejorar los sistemas y servicios de salud, proporcionando las condiciones que permitan atender de manera integral e integrada. Mejorar las prcticas familiares y comunitarias para el cuidado de la familia, la madre, el recin nacido y los nios y nias menores de 5 aos.

Los tres componentes que apuntan a los objetivos general y especficos descritos hacen parte de una intervencin completa e integrada; por esto ste libro de AIEPI clnico constituye un aporte importante para mejorar las habilidades del personal de salud y brindar as una atencin integral con calidad, coordinando y reforzando sus acciones e intervenciones con las que AIEPI comunitario a cargo de madres, promotores, lderes comunitarios y actores sociales, en el aprendizaje de prcticas adecuadas en salud (18 prcticas claves en salud familiar y comunitaria) que permitan mejorar las condiciones de vida de la poblacin infantil, lograr su adecuado crecimiento y desarrollo e influir positivamente en la rpida recuperacin de la salud de los infantes cuando estn enfermos. Finalmente el componente de organizacin local contiene lo relacionado con gestin y organizacin desde los distintos entes territoriales de salud, para poder implementar todos los componentes de la estrategia a nivel local. Este componente es fundamental porque permite a cada entidad territorial, organizarse y planear las acciones prioritarias para la atencin de los menores de 5 aos de acuerdo con las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas locales, logrando una implementacin contextualizada con su realidad local.

Tomado de: Gua para formular plan operativo en AIEPI, Ministerio de la Proteccin Social/Organizacin Panamericana de la Salud, 2009
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Lo anterior evidencia un amplio campo por intervenir en reas de la salud infantil, especialmente en el periodo perinatal, donde se pueden seguir disminuyendo las tasas de mortalidad infantil, perinatal, neonatal temprana y tarda, materna y la mortalidad estimada en menores de 5 aos. Para cumplir con los objetivos, la estrategia AIEPI se debe basar en los siguientes principios: PRINCIPIOS Equidad DEFINICIN Tiene una connotacin de justicia e igualdad social con responsabilidad y valoracin de la individualidad, llegando a un equilibrio entre las dos cosas, la equidad es lo justo en plenitud; acceso igualitario a los medios de produccin y distribucin de los servicios de salud. Es un valor moral, que tienen las personas cuando son congruentes y respetuosas de sus actos y creencias Uso racional de los recursos con que se cuenta para alcanzar un objetivo predeterminado. A mayor eficiencia menor cantidad de recursos que se emplearn, logrando mejor optimizacin y rendimiento. Mecanismos de coordinacin entre sectores e instituciones para la definicin conjunta de polticas de salud y para la solucin concertada e integral de las mismas. Toda accin orientada directa o indirectamente a influir sobre las tomas de decisiones en asuntos sociales. Grupo de personas trabajando de manera coordinada en la ejecucin de un proyecto. El seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por el mismo personal. Accin orientada a comprometer directa o indirectamente a participar activamente en los niveles de decisin de las polticas en salud. La tica estudia la moral y determina qu es lo bueno y, desde este punto de vista, cmo se debe actuar. Es decir, es la teora o la ciencia del comportamiento moral. Se incluyen la confidencialidad, moral, veracidad, etctera.

Integralidad Eficiencia

Coordinacin intersectorial e interinstitucional Participacin social Trabajo en equipo Longitudinal Decisin y compromiso poltico tica

En Colombia el marco normativo para la sustentacin de la estrategia AIEPI, incluye, entre otros, el Decreto 3039 de 2007 (Plan Nacional de Salud Pblica), la ley 1450 de 2010 y la ley 1438 de 2011, donde se definen desde el Ministerio de la Proteccin Social se sustentan las intervenciones para mejorar la implementacin de la estrategia AIEPI en cada uno de los territorios. Una de estas intervenciones es la actualizacin y contextualizacin del componente clnico, donde se da especial nfasis a otros temas no abordados anteriormente en la estrategia AIEPI como salud bucal, epilepsia, obesidad, tuberculosis, VIH/SIDA, o diabetes y se prioriza, adems, la unidad maternoneonatal, buscando intervenir de manera integrada desde el momento preconcepcional hasta la atencin del menor de dos meses, esto con el fin de

disminuir las altas cifras de mortalidad neonatal temprana y tarda que se presentan en el pas. Es por esto que el presente libro contribuye con las acciones integradas necesarias para disminuir la mortalidad por enfermedades prevalentes en la infancia en nuestro pas.

A qu responde la estrategia AIEPI?

La estrategia AIEPI le responde al pas con una disminucin de la mortalidad a corto plazo, ya que los padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a tiempo, y el personal de salud capacitado detecta en forma rpida los nios que requieren atencin hospitalaria y derivan en forma inmediata al nivel de atencin que corresponde A largo plazo disminuye mortalidad a travs de la educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir las enfermedades prevalentes de la infancia. AIEPI promueve y refuerza factores protectores como lactancia, nutricin, inmunizacin y afecto. La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de atencin, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los principales problemas de salud de los nios respondiendo as a la demanda. Adems capacita al personal de salud para mejorar sus conocimientos y habilidades, permitindoles mejorar la calidad de atencin que se ofrece a los nios, as como una comunicacin eficaz con la madre y la comunidad. Desde el punto de vista tico, la Estrategia AIEPI crea conciencia en el personal de salud sobre la necesidad de renovar compromisos y esfuerzos, para que no siga existiendo inequidad en la atencin de los nios, y nos hace reflexionar sobre la responsabilidad del sector de la salud en las muertes de los nios que eran evitables o prevenibles. La Estrategia AIEPI le responde a la infancia, porque es un derecho de los nios tener la posibilidad de una atencin integral con el fin de tener una vida ms sana. Siendo AIEPI una estrategia de atencin integral a la infancia, Qu papel juegan los pediatras dentro de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de impactar en la mortalidad del pas convirtindolos en educadores de prcticas adecuadas de atencin de los nios. AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos que se realice a los nios, as como de establecer pautas de manejo que le permitan a la niez una vida ms sana y un desarrollo adecuado. En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia. Se debe lograr que cuando un nio acceda a la consulta, esta sea

de calidad y se realice de forma integrada, de manera que no solo se trate el motivo de la consulta, sino que se realice una valoracin completa de las

condiciones de salud, de crecimiento y desarrollo, integrada con las recomendaciones sobre prevencin y promocin de la salud. A nivel comunitario, AIEPI pretende llegar a la poblacin a travs de los actores sociales como agentes comunitarios de salud, madres comunitarias y maestros, entre otros. En conclusin, la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, -AIEPI-, es una estrategia que est basada en el derecho que todo nio tiene a ser atendido con calidad y calidez. La Estrategia adopta un enfoque de identificacin del riesgo, de integracin total, respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad de nios de nuestro pas. Nos ofrece la posibilidad de ser partcipes en la disminucin de las muertes evitables y de cambiar el enfoque de una consulta rutinariamente asistencial, a un enfoque preventivo y de promocin de salud. AIEPI les responde a los nios de Colombia para que puedan llegar a ser adultos sanos; en una sociedad que cada da tiene que mirar ms hacia su infancia. La aplicacin masiva de este abordaje integral, donde se promueven conductas de alta relevancia clnica y epidemiolgica para cada una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia, son ante todo un aporte a la calidad en la atencin y debe definitivamente contribuir a cumplir las metas acordadas en el marco de los ODM, pero sobre todo, a reducir la brecha en el cumplimento del ejercicio de los derechos de la poblacin infantil de Colombia.

1. El proceso de atencin integrada de casos

La atencin integrada es un modelo de atencin basado en la deteccin oportuna de casos con el uso de signos clnicos, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utilizan signos clnicos basados en resultados de investigacin que logran un equilibrio cuidadoso entre sensibilidad y especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a acciones en lugar de diagnsticos nosolgicos especficos. Cubre las enfermedades prevalentes de cada regin y parte de medicina basada en evidencia El MODELO DE ATENCIN INTEGRADA est diseado para ser utilizado por profesionales de la salud que atienden nios desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser

utilizado en un consultorio, centro de salud, departamento ambulatorio de un hospital, consulta externa o de urgencias en todos los niveles de atencin. Describe cmo atender a un nio que asiste a la unidad de salud cuando est enfermo o para vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo,

inmunizacin, o para una visita de seguimiento programada. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar al nio con una enfermedad prevalente, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Este libro le ensear a utilizar los seis pasos de la Estrategia AIEPI para:

Evaluar: investigando y detectando en primer lugar signos de peligro y

adems signos y sntomas de los principales problemas de salud del nio, a travs de entrevistas, observacin, examen fsico completo, verificacin del estado nutricional y de vacunacin, evaluando el desarrollo e identificando signos de sospecha de maltrato. Incluye adems la bsqueda de otros problemas de salud.

Clasificar: a travs de un sistema codificado por colores. Si el nio tiene ms

de una condicin, se clasifica, entonces, dependiendo de lo que requiera:

Tratamiento y referencia urgente (color rojo) Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo) Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar (color verde)

Determinar el tratamiento: despus de clasificar la condicin del nio, si

requiere referencia urgente, administrar el tratamiento esencial antes de referirlo. Si necesita tratamiento pero puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primera dosis de los medicamentos en la unidad de salud y vacunas segn esquema.

Tratar: Significa prescribir, administrar los tratamientos o procedimientos

(hidratacin oral, manejo de sibilancias) que recomienda la estrategia para los problemas identificados, en el servicio de salud y en la casa. Ensear a la madre cmo realizar los tratamientos en el hogar.

Aconsejar a la madre o acompaante, cmo administrar el tratamiento,

como dar medicamentos orales en casa, alimentar, dar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Citar para el

seguimiento con fecha especfica y ensear cmo reconocer signos de alarma para su regreso inmediato al servicio de salud.

Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de la lactancia materna. Garantizar consejera en las prcticas claves, tales como alimentacin,
cuidados en el hogar por los padres y la familia, estimulacin del desarrollo, promocin de buen trato y prevencin del maltrato infantil, entre otras.

Atencin de seguimiento: Segn cuadros de procedimientos para

determinar cmo evoluciona el nio, si est igual, mejor o peor y evaluar si existen problemas nuevos.

AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro. El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios, para la atencin por personal de salud capacitado. Si la familia no acude al servicio de salud cuando observa que el nio est enfermo, o bien el personal de salud no tiene las competencias para su atencin, el nio tiene ms probabilidades de morir.

El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos:

Atencin para el grupo menor de dos meses de edad (desde la preconcepcin). Atencin para el grupo de dos meses a cinco aos de edad.

Resumen del proceso de manejo integrado de casos:

2.

Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de

Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan informacin para realizarlos. Los cuadros de procedimientos contienen cuadros para:

Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional Clasificar y tratar a la madre durante la gestacin y el parto Clasificar y tratar al recin nacido en el momento del parto Clasificar y tratar al lactante menor de dos meses de edad Clasificar y tratar a los nios de dos meses a cinco aos de edad

3. La importancia de la comunicacin en salud

AIEPI reconoce que el trabajo que se ha desarrollado en los servicios de salud tiene un impacto limitado sino se considera que la madre y la familia tienen un papel vital en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar para reducir la morbilidad y mortalidad de la niez. Hay evidencias crecientes de que los padres y la familia muchas veces no reconocen los signos de peligro, no saben cmo pedir ayuda y no entienden y/o no practican las indicaciones del tratamiento recomendado por el servicio de salud. El xito de la estrategia depende de la relacin que el personal de salud establezca con la madre para lograr que ambas partes interpreten el problema del nio, comprendan sus causas y apliquen las medidas adecuadas. Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin entre el personal de salud y la madre o familiares de los nios, esto no se tiene muchas veces en cuenta. La informacin que se ofrece no es adecuada y la forma en que sta se explica y comparte con las madres es inapropiada.

Elementos que influyen en la comunicacin:

Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadas en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas. Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los nios en el tratamiento de diarreas, lactancia materna, alimentacin y tratamiento de infecciones respiratorias, podemos encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperacin y salud de la infancia. Con el objeto de producir acciones efectivas de atencin y cuidado de los nios, es conveniente que los profesionales hagamos una reflexin crtica sobre cules son los elementos que influyen en la comunicacin durante la consulta.

En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero nio/nia para facilitar la lectura, pero siempre que se lea la palabra genrica NIO debe entenderse que se refiere a ambos sexos. Del mismo modo, cuando se utiliza la palabra MADRE, se est refiriendo a los padres o cuidadores del nio.