Roberto Alejandro Vzquez Gmez

LA EVOLUCIN HISTRICA DE LA SALUD PBLICA!

Introduccin
Se distinguen dos grandes etapas en la evolucin de la promocin y conservacin de la salud: la etapa de la higiene individual y la de la higiene pblica que se dan antes y despus de la obra de Johann Peter Frank a finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX. En la primera etapa se dan las prcticas sociales encaminadas a combatir el mximo peligro sanitario pblico: las epidemias. Los principales protagonistas de esta etapa son los organismos polticos de las ciudades y los de las naciones, que aplican las teoras cientficas que intentan explicar el fenmeno de las endemias. En la segunda etapa surge el nacimiento de la salud pblica donde confluyen la vertiente cientfica de la obra de Johann Peter Frank y la vertiente poltica con la revolucin francesa y finalmente la revolucin industrial. Esta etapa la protagonizar la interaccin completa entre ciencia, sociedad y poltica.

EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS RELATIVOS DE LA HIGIENE ANTERIORES A LA OBRA DE PETER FRANK Sociedades primitivas
La sociedad paleoltica que estaba basada en grupos de cazadores y recolectores de menos de cien miembros con movilidad estacional y adaptados a los recursos disponibles de la zona tenan un perfil epidemiolgico caracterizado por la ausencia de epidemias, una esperanza de vida relativamente elevada y enfermedades derivadas de la exposicin a las inclemencias atmosfricas y al desarrollo de una actividad fsica. Tenan una visin totmica de las enfermedades como resultado de la actuacin de mltiples espritus malignos a los que se tenan que neutralizar con invocaciones y remedios. La sociedad neoltica tena una estructura social dependiente del cultivo y la propiedad de la tierra, sedentaria, jerarquizada y organizada en sociedades. Los factores como el contacto con el aguay el ganado, las deficiencias nutritivas, el desarrollo del comercio y la adopcin de hbitos higinicos y alimentarios, as como la introduccin de alimentos azucarados, darn lugar a la aparicin de nuevas enfermedades. Este perfil epidemiolgico se caracteriza por la recurrencia de epidemias, epizootias y plagas y la aparicin de la violencia. Su marco religioso vea a las enfermedades como castigo divino a conductas reprobables.

Culturas arcaicas y clsicas. El paradigma Galeano

Se mantiene inalterada la interpretacin familiar e individual de la responsabilidad moral y la visin somtica de la salud y la enfermedad. La medicina hipocrtica ocupa como modelo cientfico esta primera etapa, se afirmaba que el castigo era enviado por las divinidades por un pecado, su correlato biolgico es la enfermedad, consecuencia del desorden en el equilibrio de humores, facultades y propiedades. La medicina galnica consagrara la higiene individual como conjunto de medios a adoptar voluntariamente por los individuos, esto se plasma en el genero Regimina Sanitis, que trata de mantener la salud y evitar la enfermedad con medidas relativas al aire y al ambiente, a la comida y a la bebida, al movimiento y al descanso, el sueo y la vigilia, a las excreciones y secreciones y a los afectos del nimo.

Sucesivas modificaciones del paradigma clsico. El auge de las ciudades en la Baja Edad Media y en el Renacimiento, y su influencia en la higiene.
Las primeras modificaciones del paradigma clsico galnico tendrn lugar a lo largo de la baja edad media por la consolidacin de las ciudades, as surgen las primeras medidas publicas relacionadas con las epidemias de peste aparecidas.

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La aparicin de epidemias de peste en etas ciudades da lugar a las primeras organizaciones pblicas sanitarias, los consejos de salud municipales, as como a las primeras medida pblicas para intentar atajarlas: las cuarentenas y los lazaretos. Las intervenciones sanitarias publicas estaban a cargo de organizaciones polticas que representan a la sociedad burguesa de los municipios y de asociaciones econmicas, privadas, benficas o laicas, o profesionales. El dinamismo econmico permite el descubrimiento de Amrica y as el encuentro de dos culturas biolgico-sociales distintas: la euroasitica y la precolombina. Esto unido a la actividad blica y socioeconmica colonizadora origin el debilitamiento y la desaparicin de comunidades indgenas y promueve la aparicin y difusin entre los europeos de la sfilis, asimismo enfermedades como la viruela o el paludismo alcanzan una acusada malignidad.

Teoras alternativas al galenismo relativas a la causa de las enfermedades contagiosas surgidas en el renacimiento.
En el renacimiento se inicia el desmantelamiento de la visin clsica de la medicina galnica pero no se encuentra una alternativa satisfactoria. Se comienzan a practicar necropsias a los apestados como base para la comprensin y el estudio de medidas a adoptar ante la peste, tal como hace Juan Toms Porcel en 1565 o Francisco Gavald en 1651. Tambin surge la teora apuntada por Fracastoro en 1546, basada en la nocin del contagio elaborada a partir de observaciones y conclusiones cientficas. Segn esto las epidemias se desencadenaran por la accin de semillas vivas procedentes del estancamiento y putrefaccin de materias orgnicas en confluencia con situaciones de naturaleza astrolgica. Esta teora no prosperara ni con los intentos de Cardano en 1557 ni con los de Kircher en 1658, la razn, la vigencia de la teora de la generacin espontanea, donde afirma que estos seres vivos serian en todo caso consecuencia de las enfermedades o epidemias pero nunca causa. Otro de los mecanismos explicativos de esta poca, ms congruente postula la existencia de factores procedentes del medio ambiente y se encuentra aceptada en el mundo cientfico la posibilidad de que las emanaciones posean una accin a distancia y de que surjan de condiciones atmosfricas, coyunturas astrolgicas, constituciones telricas, o de la acumulacin de heterogneas sustancias orgnicas en descomposicin.

Nuevas formas de organizacin sanitaria en el Renacimiento.

La transformacin radical de la mentalidad cristiana resta importancia a los principios ticos y morales de la pobreza y la caridad frente a los de la riqueza y el esfuerzo recompensado. Esto modifica las relaciones entre los individuos. La pobreza y la enfermedad dejarn de tener matices positivos para adquirir connotaciones negativas que deben ser evitadas. En el siglo XVI se crean instituciones de mbito nacional, como el protomedicato, destinadas al control de las profesiones sanitarias.

El mercantilismo y la consolidacin de los nuevos conceptos en los siglos XVII y XVIII. La salud pblica entre el municipio y el estado.
A lo largo de los siglos XVII y XVIII se van consolidando los modernos estados. Se configuran en Europa dos modelos de intervencin en materia de salud: el municipalista y el estatal. El municipalista se desarrolla en los pases que han ido superado el feudalismo y descansa en la autoridad de los ayuntamientos y el gobierno local. El estatal se implanta en los pases en los que persiste la estructura feudal, en este el poder central trata de asumir las responsabilidades en materia de salud pblica y el monarca es el responsable del bienestar del pueblo.

De la cronologa a la geografa. Racionalismo, estadstica demogrfica y salud publica. La sociedad inglesa en el siglo XVII.
La preeminencia social, econmica y militar que va adquiriendo Inglaterra en el siglo XVII, despertar el inters por el papel que desempea la poblacin en la consecucin de la riqueza.

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Ello tendr su correlato en el campo de la higiene, en los trabajos de William Petty y John Graunt, fundadores de la Royal Society, sobre la mortalidad, que van tambin encaminados a valorar las condiciones que posee la poblacin inglesa para enfrentarse al esfuerzo de construir una nacin potente. La preocupacin por la riqueza y bienestar individual obedecen las primeras tablas de vida publicadas en 1693 por el astrnomo Halley. Desde el punto de vista cientfico, el fracaso de la teora humoral en la explicacin de las fiebres conduce a Sydenham a recuperar el ambientalismo hipocrtico y establecer conexiones entre el medio ambiente y las enfermedades febriles. Se pone en marcha el gnero Topografas Medicas que tendr un gran desarrollo en el siglo XVIII.

El siglo XVIII y el nacimiento de la higiene pblica.

El siglo XVIII es crucial en la historia de la salud pblica en Europa por tres factores: el auge econmico, la casi desaparicin de las epidemias de peste y la configuracin de una mentalidad ilustrada. Se estrech la relacin entre actividad econmica, vida urbana y mentalidad ilustrada. Las endemias paldicas exigirn una especial atencin, que encontrar en el ambientalismo neo hipocrtico una explicacin cientfica: la teora miasmtico-telrica que se complementa con la interpretacin social, que destaca las consecuencias negativas de las difciles condiciones de vida, y la prctica sanitaria de la administracin publica, encaminada a limpiar los entornos causantes de esas fiebres, de aqu el florecimiento de las topografas medicas. En Espaa, Gaspar Casal, demuestra la confluencia del neohipocratismo ambientalista y de las condiciones sociales en la aparicin de las endemias. La importancia otorgada a los ambientes limpios favorece la aparicin de estudios sobre las condiciones padecidas por colectivos concretos, o los mltiples estudios llevados a cabo en Francia, Inglaterra y Espaa sobre la situacin de los hospitales, manicomios, orfelinatos y prisiones.

La salud pblica en la Espaa de los siglos XVII y XVIII.

Las nuevas ideas comienzan a introducirse a travs de los novatores. El siglo XVIII fue en general, para Espaa, una poca de relativa calma epidmica y ello unido al auge econmico general posibilit un importante crecimiento demogrfico. As cobra relevancia la existencia de sucesivas endemias de paludismo, y, a finales de siglo, las de fiebre tifoidea, as como la recurrencia de las epidemias de viruela. Estas endemias centrarn la atencin de la ciencia mdica. La causa de estas epidemias y endemias ya no se encuentra en el exterior sino en el propio medio ambiente de las ciudades y sus alrededores. De ah la importancia que adquiere la limpieza y la inspeccin. Desde el punto de vista de la prctica sanitaria, tambin las ciudades adoptan regulaciones y medidas pblicas en consonancia. A finales de siglo Joseph Masdevall destac por sus aportaciones, estas son: en primer lugar, proponer una estructura sanitaria pblica, de corte moderno, formada por mdicos de sanidad con funciones de recogida de estadsticas e informacin sanitaria; en segundo lugar, llevar a cabo u profundo estudio de las fiebres podridas; y, por ultimo, realizar el primer anlisis moderno sobre la implantacin de la industria textil en Espaa. Una de las figuras creadas, en el ltimo tercio del siglo XVIII, y ante la continua sucesin de epidemias, es la del inspector de epidemias.

El nacimiento de la higiene pblica. La obra de Johann Peter Frank.

Johann Peter Frank a partir de la elaboracin de su tesis doctoral donde analiza cientficamente la relacin entre pobreza y enfermedad, avanza en la construccin de una ciencia con pretensiones prcticas, destinada precisamente a erradicar las causas de la enfermedad. Su estancia en Miln le ayuda a constatar que de poco sirven las mejoras hechas en los hospitales si el pueblo sigue hambriento y pobre.

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Su obra System einer vollstandignen medizinishen polizey es el puente de arranque de la higiene pblica y cada uno de sus seis volmenes esta dedicado a repasar de forma completa y cientfica las circunstancias que afectan la salud. El primero versa sobre el casamiento y reproduccin; el segundo sobre las relaciones sexuales, enfermedades venreas, aborto, etc.; el tercero sobre la nutricin, vivienda y vestido; el cuarto sobre las instituciones de seguridad, accidentes y delitos; el quinto sobre la muerte y el sexto sobre el arte de curar en general y las instituciones de educacin mdica.

La industrializacin paulatina de occidente como factor decisivo en la constitucin de la salud pblica.

La naturaleza poltica de la actividad y de los conceptos relativos a la salud pblica se har patente en la influencia que sobre la misma tendrn, a lo largo del siglo XIX en Inglaterra, asistamos a un avance significativo de la salud pblica como practica sanitaria. En Francia se crea la primera ctedra de higiene pblica, la primera revista cientfica de la especialidad y la primera sociedad profesional. En Alemania se instaura, con el auge del socialismo Alemn, el primer seguro obligatorio de enfermedad, y se configura adems la base cientfica y metodolgica de la higiene publica. La debilidad del proceso de industrializacin en Espaa, as como la fragilidad de la democracia y la escasa representacin obrera explican la lenta evolucin de la salud pblica en nuestro pas.

La salud pblica en Inglaterra durante el siglo XIX.

La revolucin industrial origina: en primer lugar, la transformacin de una poblacin rural en otra urbana, localizada alrededor de los centros fabriles, que da lugar al crecimiento vertiginoso de suburbios sin condiciones sanitarias, al hacinamiento y a la pobreza y marginacin; en segundo lugar, el cambio del perfil epidemiolgico, con sucesivas oleadas de epidemias de clera, endemias de fiebre tifoidea y tifus exantemtico, as como extensin de la tuberculosis y del paludismo; en tercer lugar, la configuracin de un nuevo concepto de estado, y, por ultimo, el nacimiento de la mentalidad positivista en el campo de la ciencia.

Consecuencias demogrficas
En el seno de la sociedad inglesa se produce un crecimiento acelerado de los suburbios y se dan situaciones de hacinamiento, trabajo infantil, paro y sus correlatos sanitarios: desnutricin, tuberculosis, enfermedades psiquitricas, etc. Asimismo la masa trabajadora se organiza y lucha por un cambio profundo de la sociedad, exigiendo unas condiciones de vida dignas as como el derecho de participar e la vida poltica. La primera de estas etapas responde a la ley del ms fuerte ante la escases y limitacin de los recursos naturales. La segunda etapa, de conciencia obrera, se reflejar en primer lugar, en la importancia que adquiere dentro de la ciencia medica la patologa social; en segundo lugar, en la nueva conciencia social que se traduce en la prctica sanitaria, en la configuracin de la State Medicina sobre la vigilancia, prevencin y promocin de la salud. El traslado de millones de negros desde frica hasta Amrica del centro y del norte, o las modificaciones de las condiciones de vida en la india dan como resultado que en Europa aparezcan sucesivas epidemias de clera procedentes de la India, o, en Amrica, epidemias de fiebre amarilla.

Consecuencias sanitarias
El impacto de estas epidemias de clera ser de tal magnitud que pone en marcha modificaciones bsicas en la configuracin del estado. Tras el fracaso de la estructura sanitaria, el parlamento Ingls adopta una poltica de intervencin del estado en las condiciones de vida de la poblacin: lo que se conoce como modelo sanitarista. Comienza as una eficaz Reforma Sanitaria o Ingeniera Sanitaria, basada en la limpieza de las ciudades, construccin de conducciones de agua y

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alcantarillado, eliminacin de basuras y excrementos, aporte de alimentacin bsica a la infancia, atencin al estado de las viviendas, etc. Que se efectuarn a travs de los municipios. La figura clave de estas reformas fue Edwin Chadwick que consiente de la relacin entre pobreza y enfermedad, preocupado por conseguir las mejores condiciones de produccin de riqueza y bienestar para su pas, llevo a cabo un informe-encuesta de Las condiciones sanitarias de la poblacin trabajadora de Gran Bretaa, consagrando cientficamente el Sanitarismo. Segn este, las enfermedades proceden de las malas conductas higinicas.

La salud publica en Francia. Influencia de las circunstancias polticas. Industrializacin y ciencia.

En Francia, la higiene pblica surge tras la Revolucin Francesa. En su primer momento, la constitucin de la higiene pblica en Francia se encuentra bajo la influencia de los enciclopedistas, y en un segundo momento bajo la de los socialistas utpicos. Esta conjuncin entre ciencia y poltica da lugar a que en Paris se creen las primeras ctedras, asociaciones cientficas, revistas especializadas, teoras y modelos de referencia. En primer lugar aparece la obligacin del Estado de garantizar el derecho de los pobres a la salud. En 1970 se crea el Comit de Salud. Tras varios intentos legislativos se crea el sistema de Beneficencia Pblica, con una estructura jerarquizada y distribuida territorialmente, y una red unificada e integral de hospitales generales, con una serie de mdicos asignados a cada colectividad. A partir de 1848 se constituye un Consejo Nacional de Salud y Consejos Sanitarios locales. La primera ctedra de higiene se crea con la nueva facultad de medicina de Pars tras la revolucin en 1794. La dirige Jean Noel Hall. La primera revista especializada aparece en 1829, Annales dHygiene publique Medicine Lgale. Entre los higienistas de esta primera mitad del siglo XIX destacan Parent Duchatelet, Tanquerel des Planches, Benoiston de Chateauneuf, Foder y Jules Guerin. Surge en 1848 el termino Medicina Social acuado precisamente por Michel Levy y Jurles Guerin para explicar los condicionantes sociales presentes en la enfermedad. El principal higienista francs ser el profesor Louis Ren Villerm. Un resultado importante de toda una serie de estudios elaborados en Francia fue la creacin de la estadstica mdica como instrumento privilegiado de anlisis. Las obras de Jules Gavarret y Adolphe Quetelet establecieron las bases de la moderna estadstica sanitaria.

La obra de Pasteur: la fase bacteriolgica de la higiene pblica.

En la segunda mitad del siglo XIX francs resulta determinante la influencia del proceso industrializador, una consecuencia es el alcoholismo del proletariado. El aumento del consumo de bebidas alcohlicas da lugar a la extensin del cultivo de la via y a la aparicin de problemas econmicos por el incremento de los volmenes de vino almacenados y para evitar las prdidas econmicas los fabricantes recurren a Louis Pasteur. Este haba definido el fenmeno de la accin levgira de ciertas molculas como algo consustancial de la vida. Pasteur identifica la naturaleza microbiana de la pebrina, del ntrax, del clera de las gallinas, de la septicemia de las fiebres puerperales, etc. Estas investigaciones le llevan a descubrir las vacunas, con lo que da sentido a la prctica de vacunacin antivarilosa. Tambin identifica el germen causante de la pebrina. Con la obra de Pasteur se inicia una etapa decisiva dentro de la higiene pblica, conocida como bacteriolgica. Pasteur y su equipo patentan y producen vacunas a gran escala y crean el instituto Pasteur.

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La Salud Pblica en Alemania. Influencia del movimiento obrero en la prctica social. Efectos del positivismo en la teora cientfica.
El desarrollo del movimiento obrero da lugar a que los trabajadores, gracias a su nueva conciencia de clase, pasen de ser sujetos pasivos del fenmeno industrializador a protagonistas directos del mismo. As pues, ser en la Alemania de Bismarck donde se establezca el primer Seguro Obligatorio de Enfermedad, por razones exclusivamente polticas. La evolucin sanitaria alemana tiene como teln de fondo, en primer lugar, la obra de J. P. Frank, en segundo lugar, la herencia del intervencionismo pblico en asuntos sanitarios y, por ultimo la influencia del pensamiento revolucionario surgido alrededor de 1848Rudolph Virchow afirma que las causas de la epidemia son tanto sociales y econmicas como fsicas y propone como remedio la prosperidad, la educacin y la libertad. Solomon Newmann plantea la necesidad de constituir una estructura sanitaria pblica, ya que es el Estado el encargado de proteger la salud que permita a los trabajadores disponer de la nica propiedad privada que poseen: la fuerza del trabajo. En 1871 se instaur un Ministerio de Salud.

Positivismo, ciencia y sociedad. La obra de Max von Pettenkofer.

Max von Pettenkofer trasladada y aplica a la higiene las normas y mtodos de la ciencia experimental y los postulados del positivismo. Siendo ya catedrtico de higiene experimental en 1865, somete todos los aspectos de la higiene del anlisis de laboratorio realizo un estudio sobre el coste que supuso la fiebre tifoidea en la ciudad de Mnich y era tal su confianza depositada en esta doctrina, que su resistencia a aceptar la teora microbiolgica, le llev a probar sus acertos con la ingestin en publico de un cultivo de vibriones de clera, constatando en su propio cuerpo la inocuidad de los mismos.

La teora microbiolgica. La obra de Robert Koch.

La obra de Koch abre una nueva era para la higiene. La localizacin y especificacin del fenmeno morboso se corresponde con una similar especificidad e individualidad biolgica, recuperando el concepto de transmisin biolgica, recuperando el concepto de transmisin biolgica acorde con Darwin. La triada clsica, consiste e la asociacin de un cuadro clnico especifico con la especificidad de la reproduccin de la enfermedad en animales de laboratorio, la especificidad morfolgica del tipo de germen reproducible en cultivos y la identificacin de tal especificidad en grmenes extrados de las lesiones del enfermo, fueron el dogma de la ciencia microbiolgica. En poco ms de diez aos, entre 1880 y 1894, se descubrieron los agentes etiolgicos de las principales enfermedades infecciosas: fiebre tifoidea, lepra, malaria, tuberculosis y clera, difteria, estreptococia, estafilococia, ttanos, coli, neumona, peste y disentera. En esta dcada hay que mencionar dos hechos significativos: el descubrimiento, por el cubano Carlos Finaly, del papel del mosquito Culex, Aedes aegypti en la transmisin de la fiebre amarilla dentro de una concepcin contagiosa de la enfermedad y la experimentacin de la vacuna contra el clera llevada a cabo por Ferrn en la epidemia de Valencia de 1885.

Desaparicin del componente social de la salud y consolidacin de la versin tecnocrtica y tecnolgica de la salud publica.
La influencia del avance logrado por la teora microbiolgica fue tremenda, dio lugar a la introduccin de laboratorios microbiolgicos destinados a la identificacin y control de estas enfermedades en todas las estructuras sanitarias existentes. El cambio de rumbo dado por la social-democracia a este final del siglo XIX, lleva a consolidar la estructura y funcionamiento de ese Estado, con su aparato y burocracia profesionalizada. La salud pblica, en cuanto prctica sanitaria, se adaptar a estas condiciones e implantar y consolidar un funcionariado destinado a tales menesteres, diferente de los profesionales dedicados a la prctica asistencia clnica, directa.

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LA SALUD PBLICA EN EL SIGLO XX. EPIDEMIOLOGIA, ESTADO DEL BIENESTAR Y CRISIS DE LA SALUD PBLICA.
El desarrollo de la salud pblica en el siglo XX va unido, en cuanto practica sanitaria, a la evolucin de la construccin del Estado, a las consecuencias del avance industrializador, a los profundos cambios surgidos tras la Segunda Guerra Mundial y a la presin sindical y poltica de los trabajadores. En cuanto a ciencia, la salud publica depender de la formulacin positivista en su versin naturalista, biolgica, sin tomar en consideracin, las dimensiones sociales de la salud. Se pueden distinguir tres etapas de la historia de la salud pblica en el siglo XX. La primera, hasta la Segunda Guerra Mundial, se caracteriza por: 1. La construccin de la epidemiologia como disciplina cientfica basada en la microbiologa. 2. La separacin entre actividad curativa y actividad preventiva. 3. La extensin del pensamiento socialista entre los profesionales de la salud. La segunda etapa, de construccin del estado de bienestar se distingue por: 1. La configuracin de la nueva epidemiologia, que aplica el modelo anterior a las enfermedades no infecciosas. 2. El desarrollo, bajo la presin de los sindicatos y partidos de izquierda, de los servicios Nacionales de salud. 3. La creacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) La tercera etapa, desde 1973 hasta la actualidad se caracteriza por: 1. La crisis del Estado de Bienestar a causa de las contradicciones del capitalismo. 2. La profunda crisis de identidad en la prctica y teora de la salud pblica. 3. El desarrollo de la metodologa y conceptualizacin de la epidemiologia critica.

Primera etapa. Epidemiologa, modelo biolgico-positivista y conflictos sociales.

En la primera etapa, se configura el modelo naturalista de la epidemiologia, bajo la influencia de la microbiologa, con el auge de la clnica y el declive de la dimensin social de la enfermedad. Se separa la accin colectiva del Estado, a travs de leyes sociales, de la accin sanitaria, individualizada, a travs de la prevencin personal. La epidemiologia se desarrolla como disciplina positiva. En un ambiente de crisis econmica, se produce un aumento de la protesta obrera a principios de siglo en Inglaterra, la comisin Parlamentaria, emite dos informes: el mayoritario (favorable al esquema de Seguro Obligatorio) y el minoritario (propone un esquema de Servicio Nacional de Salud, universal y gratuito) En 1911 es aprobado por el Parlamento el Seguro de Enfermedad y, en los prximos aos, irn aprobndose propuestas similares. En los aos veinte, tiene lugar una nueva crisis econmica que se manifestara en un aumento de la presin sindical y poltica, este ambiente explica la penetracin de las ideas socialistas entre los mdicos ingleses. La deficiente condicin de los soldados britnicos rechazados por sus psimas cualidades fsicas, da lugar a la formacin de la Comisin sobre el Deterioro Fsico y la propuesta de ayuda a la nutricin de los escolares, as como la la creacin de los servicios mdicos escolares.

La Salud Pblica y la Revolucin Bolchevique.

En el transcurso de la Primera Guerra Mundial se produce la Revolucin Bolchevique en Rusia que adopta cambios profundos en la sanidad del pas. Se aprecia la influencia de los mdicos progresistas de la Sociedad de Pirogov que promueven reformas sanitarias, educacin para la salud y el carcter pblico de la medicina. La organizacin Zemstvo integraba en un servicio pblico y gratuito las prestaciones asistenciales y las preventivas y sociales, con la participacin

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de la poblacin, as surgen los principales dirigentes y tericos mdicos de la nueva etapa, entre ellos Semashko, quien junto con Soloviov organiza la nueva estructura sanitaria. Lenin propone cuatro objetivos bsicos: 1. La seguridad social que cubra a todos los trabajadores, a los incapacitados, desempleados y necesitados. 2. autogestin por los asegurados en todos los centros del seguro. 3. financiacin de este sistema por las empresas. 4. prestacin sanitaria gratuita universal por parte de los servicios pblicos a cargo de las administraciones locales y regionales. En el congreso de Departamentos Mdico-Sanitarios de 1918 se informa de la creacin de una Comisaria de Salud del Pueblo y se propone: 1. la proteccin de la salud de los trabajadores como deber del estado Sovitico 2. la unificacin de todos los servicios mdicos y su conversin en pblicos 3. la gratuitidad y calidad de las prestaciones dadas por los servicios sanitarios pblicos 4. la participacin de los obreros en el funcionamiento de la estructura sanitaria publica. Esta estructura sanitaria no se adopta sin problemas, puesto que los mdicos se enfrentan a la decisin de la gratuitidad sanitaria a travs de un servicio publico. Esto conduce al exilio a buena parte de los mismos y obliga a desarrollar programas especiales de formacin de mdicos. Esta nueva estructura sanitaria tiene que hacer frente a una situacin verdaderamente catica: alta mortalidad infantil, cifras elevadas de fiebre tifoidea, casos de disentera, tifus exantemtico, fiebres recurrentes, paludismo, tuberculosis, enfermedades venreas, difteria, escarlatina, sarampin, epidemias de clera, peste, viruela, adems de las consecuencias de la guerra y el hambre producidas por el gran descenso de la economa. La situacin era angustiosa desde el punto de vista sanitario.

La Salud Pblica en los Estados Unidos de Norteamrica.

El hecho mas llamativo de la historia de la salud publica norteamericana es la profunda divisin existente entre las vertientes preventiva y curativa de la medicina. La asociacin Americana de Salud Pblica surgi en 1872 en Nueva York como resultado del esfuerzo progresista y multidisciplinar de mdicos asistenciales dedicados a la higiene, as como de profesionales y polticos. El otro fenmeno es la ausencia de un modelo de Seguro Obligatorio de Enfermedad. Dos experiencias sufridas por los norteamericanos en el pasado del siglo XIX al XX dan lugar a la consolidacin de la salud pblica como ciencia positivista y como actividad estatal, independiente de la medicina curativa. La primera de ellas es la incidencia de la fiebre amarilla entre los soldados durante la Guerra de Cuba, y la segunda, los efectos de la anquilostomiasis entre los campesinos del Sur, mermando su rendimiento laboral. Tras cinco aos de trabajo se transformaron las estructuras sanitarias y se organiz con xito el sistema de saneamiento pblico. Se comprob que no se poda confiar en los sanitarios con dedicacin parcial ni en los mdicos locales preocupados por sus consultas particulares y se propuso la creacin de una nueva profesin de funcionarios de salud pblica con dedicacin plena. Se crearon las Escuelas de Salud Pblica con una orientacin basada en la ingeniera sanitaria y en la bacteriologa, rente a las tendencias que valoraban la reforma social, los componentes polticos y las ciencias sociales y se admiti no solo a mdicos sino tambin a qumicos, ingenieros, enfermeras, abogados, bacterilogos, estadsticos, etc. Los que finalizaran los estudios en estas escuelas encontrarn trabajo en diversas estancias, desde pblicas hasta privadas. A partir del smil establecido por Hubert Winslow Hill entre el epidemilogo y un cazador buscando el lobo que mat a una oveja se consolida una Salud Pblica orientada a las enfermedades infecciosas.

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Dificultad de una fundamentacin cientfica del componente social de la salud publica.

Desde principios de siglo no se dispone de una interpretacin cientfica, objetiva y eficaz, para demostrar las causas sociales de la enfermedad. El estudio social de la enfermedad pona en evidencia la lucha de clases, el conflicto de intereses y las contradicciones del sistema. En el campo de las ciencias sociales, toda la primera mitad del siglo XX est dedicada a la elaboracin de un paradigma interpretativo para ofrecer el mtodo sociolgico que permita la integracin de los individuos y de los grupos en el sistema social o en el mundo de valores imperantes. Talcott Parsons formula metodologas que toman como referencia el grado de integracin al sistema social. Segn su anlisis, el medico desempea una funcin de control social al tratar de reinsertar al enfermo en el sistema social para restableces el equilibrio. Las diversas y sucesivas mejoras tcnicas van aplicando estos principios: indicadores de distribucin desigual de posesiones o bienestar social, o su traslacin a la economa.

Segunda etapa. Nueva epidemiologia, Estado de Bienestar y Servicios Nacionales de Salud.

La segunda etapa de la salud publica en el siglo XX esta influida por las ideas sociales y polticas del fortalecimiento del movimiento obrero que conduce a la Segunda Guerra Mundial tras desarrollar el estado de bienestar y la aparicin de los Servicios Nacionales de Salud en el Occidente europeo. La instauracin de los Servicios Nacionales de Salud es consecuencia de la presencia en los parlamentos europeos, as como de las propuestas de grupos profesionales sanitarios progresistas. El Estado de Bienestar es la construccin y funcionamiento de mltiples hospitales, con tecnologas y recursos crecientes. La nueva epidemiologia La revolucin mas importante en el campo de la epidemiologia consiste en la aplicacin de los conceptos y metodologa desarrollada en esta ciencia, a las enfermedades crnicas, esto se debe a la pervivencia de la dimensin social entre los higienistas y sobre toso, a la mayor prevalencia que van adquiriendo estas enfermedades e la medida en que disminuyen las infecciones como causa de mortalidad. La nueva epidemiologia se debe a que los precios de los alimentos obligan a la persona, a la familia y a las instituciones a reducir los elementos mas caros de la alimentacin y a subsistir en mayor o menor medida, especialmente durante el invierno, por los cereales mas baratos, los carbohidratos y verduras y grasas que pueden procurarse fcilmente. En Gran Bretaa el pensamiento socialista adquiere especial importancia en el desarrollo de esta orientacin epidemiolgica. A pesar de la influencia de la vertiente social, la epidemiologia sigue sujeta al modelo biolgico medico hegemnico. Como seala Njera la epidemiologia que estaba llamada a ser el eje de la Salud Publica no lo fue nunca, solo desempe un papel secundario: el de ayudar a investigar los problemas tal y como la medicina lo define, a nivel individual clnico. Se puede afirmar que no es la simple existencia de un problema de salud en la colectividad lo que lo convierte en objeto de medidas de salud pblica.

Poltica, Economa y Salud en el Estado del Bienestar

A pesar de sus insuficiencias, el National Health Service supuso una profunda transformacin del panorama sanitario, si bien la salud pblica qued atrapada en l. En Inglaterra la orientacin social llega a la Salud Pblica desde fuera de su mbito; desde el mundo acadmico.

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En Gran Bretaa los MOH se integran en el recin creado Servicio Nacional de Salud en tareas administrativas y de direccin, desviando su atencin globalizadora. Tambin en Estados Unidos surge, tras la Segunda Guerra Mundial, la atencin a la Medicina Social como un intento e encontrar nuevas orientaciones a la Salud Pblica, una vez agotada la trayectoria clsica de la epidemiologia de las enfermedades infecciosas. Winslow seal en 1948 que se conceda mucha importancia a los factores biolgicos en la formacin de los salubristas pero escasa a los medioambientales, sociales, econmicos, educativos, histricos, de enfermera, etc. Haban pasado treinta aos desde su afirmacin, de que la Salud Pblica haba superado la etapa bacteriolgica para adentrarse en la avenida de la prevencin y promocin a travs de la educacin e higiene personal. Sin embargo, esta denuncia no induce a un aumento de la intervencin en salud pblica.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como referencia sanitaria internacional

La primera conferencia sanitaria internacional se celebra en 1851, en Paris, motivada por las oleadas de clera, y la preocupacin por las epidemias. En 1907 se crea la Oficina internacional de Higiene Publica, que asume aspectos relativos a las estadsticas sanitarias, clasificacin de enfermedades, establecimiento de normas internacionales, estandarizacin de sustancias biolgicas, etc. La sociedad de Naciones crea, en 1920, la Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones y la Oficina Sanitaria Panamericana. La constitucin de la ONU al trmino de la Segunda Guerra Mundial da pie a que en 1946 se apruebe la creacin de la OMS como organizacin intergubernamental de direccin y coordinacin sanitaria internacional, que entra en vigor en 1948. La OMS ha sido de mxima importancia en: vigilancia epidemiolgica, notificacin de mortalidad y morbilidad, clasificacin de enfermedades y causas de muerte, formacin de profesionales, propuestas organizativas sanitarias, campaas de erradicacin de enfermedades como la viruela, etc. Pero lo ms significativo fue su definicin de la salud de forma positiva: no como la mera ausencia de enfermedad sino como equilibrio y armona biolgica, psicolgica y social.

Tercera etapa. Crisis del Estado del Bienestar y crisis de la Salud Pblica. La epidemiologia critica.
En la tercera etapa de la epidemiologia que abarca desde la crisis fiscal del Estado, en 1973, hasta la actualidad se combinan el cambio demogrfico de occidente con la crisis del modelo econmico del capitalismo y del socialismo real, dando lugar a la ofensiva neoliberal de desmantelamiento del Estado de Bienestar. Paralelamente, se configura una Nueva Salud Pblica. Se supera en occidente la medicin del nivel sanitario por medio de indicadores negativos, adoptando indicadores positivos sobre la calidad de vida. Se insiste en los estilos de vida como factor clave para modificar los patrones de morbilidad y mortalidad. Por otra parte, la OMS desarrolla adems un nuevo modelo de servicio sanitario basado en la integracin de la promocin y la prevencin con la curacin. El desarrollo del Estado de Bienestar trajo consigo un crecimiento importante de los servicios asistenciales y curativos. Pero el nfasis puesto en la igualdad de acceso a estos servicios otras mas de treinta aos de fundamentacin del NHS en Gran Bretaa, no solo no han desaparecido sino que han aumentado, en estos aos van adquiriendo importancia los problemas sanitarios derivados de las enfermedades crnicas degenerativas y de las conductas no saludables como las toxicomanas y el SIDA, esto dar lugar a una situacin de cierta perplejidad porque el motivo del nuevo perfil epidemiolgico se encuentra en la estructura social. Cobran preeminencia conceptos como estilos de vida, conductas de riesgo, factor de riesgo, modo de enfermar, etc.

Roberto Alejandro Vzquez Gmez

El informe Lalonde del gobierno de Canad en 1974 dice que debe ponerse mas nfasis en la prevencin de la salud y por ello en los aspectos sociales, tomando en consideracin el medio ambiente, los estilos de vida y la estructura sanitaria. con las condiciones de explotacin y depauperacin, encaminados a una teora alternativa de la salud publica. De esta forma surge la epidemiologia crtica.

CONCLUSION
A lo largo de la historia la salud publica ha sufrido gran variedad de cambios, asimismo los perfiles epidemiolgicos que van a depender de la forma de vida, hbitos alimenticios y posicin econmica del individuo. Desde el inicio de los tiempos han existido las enfermedades pero conforme han avanzado los aos ests han ido creciendo, hacindose mas pero tambin en la actualidad hay mas instituciones que las atienden y previenen. Se puede ver como antes la mayora de muertes eran en la gente pobre o de bajos recursos econmicos ya que los mdicos no estaban acostumbrados a regalar su trabajo pero eso tambin cambi y gracias a muchos personajes e instituciones ahora hay grandes posibilidades en cuanto a salud se refiere, para toda la poblacin.

BIBLIOGRAFIA
Martnez Navarro F. Salud Pblica Mc. Graw Hill, Interamericana Espaa 1988 p.1 p.22