NARIZ Y SENOS PARANASALES

La rinoscopia consiste en la visualizacin del interior de las fosas nasales con la ayuda de un rinoscopio o de un espculo, un espejo frontal y una fuente de luz.

La nariz

se compone de una estructura externa conformada por hueso en la porcin superior y cartlago en la porcin ms inferior. La porcin cartilaginosa es aquella inferior a los huesos nasales y que es mvil y que con la manipulacin manual que le demos a nuestra nariz la podemos modificar. Estas estructuras usualmente se pueden acompaar de deformidades anatmicas que alteran la esttica nasal como presencia de gibas o abultamientos seos; punta nasal redonda; punta nasal cada; desviaciones de la nariz tanto de la parte sea como de la cartilaginosa; colapso de la nariz al inspirar. Pero estas alteraciones anatmicas que no lucen hermosas a la vista usualmente se acompaan de alguna alteracin en el funcionamiento de la nariz. En su porcin interna la nariz se compone de dos fosas que son como dos estructuras tubulares separadas cada una por un septum o tabique en el medio. El septum nasal es una de las estructuras reguladoras del flujo de aire que entra a la nariz, lo normal es que el aire entre de manera lineal al atravesar ambas fosas nasales, sin embargo si existe la presencia de un tabique desviado el aire ingresar en forma de remolino ocasionando un flujo anormal a travs de la misma, lo cual repercutir ocasionando obstruccin nasal, resequedad y en algunas ocasiones se puede acompaar de sangrado. En las paredes laterales de cada fosa nasal vamos a encontrar 3 cornetes (inferior, medio y superior); son estructuras que se componen de hueso y de tejido blando. stos funcionan mediante lo que se conoce como ciclo nasal, el cual se presenta cada 4 6 horas; se caracteriza por la congestin y descongestin. En este ciclo el aire que ingresa a la nariz se calienta, y se humedifica para que llegue en ptimas condiciones a los pulmones. Entre cada uno de los cornetes se van a encontrar los orificios a travs de los cuales sale el moco que se produce en los senos paranasales. Los senos paranasales son cavidades seas que tenemos en el interior de nuestra cara; stos se encargan de amortiguar golpes a nivel craneal, produccin de moco entre muchas otras funciones. Si estos orificios de salida se encuentran obstruidos por cualquier causa, ya sea una simple inflamacin como la presencia de un tumor entonces el moco se infecta ocasionando la famosa sinusitis. Seno Esfenoidal Los senos esfenoidales estn formados por dos cavidades neumticas asimtricas situadas en el centro del macizo crneo-facial, siendo los senos paranasales ms posteriores. Se desarrollan en el cuerpo del hueso esfenoides estando separados derecho e izquierdo por un delgado tabique. Comunican con las fosas nasales mediante su correspondiente apertura en la pared pstero-superior. Morfologa. Se pueden diferenciar tres tipos de senos: - Senos pequeos, son los menos frecuentes. Incluso puede haber agenesia del mismo uni o bilateral. El tamao reducido del seno puede deberse a un defecto de neumatizacin global. Pueden estar reducidos a dos pequeas cavidades ovoides escavadas en el tejido esponjoso del cuerpo del esfenoides. En otros casos un seno es pequeo debido a una asimetra muy importante entre ambos encontrndose parado el desarrollo de un seno por la considerable neumatizacin del otro. Con la inspeccin externa de la fosa nasal: podemos apreciar las caracteristicas de la piel, si existen o no deformidades externas estructurales o existencia de puntos dolorosos. 1. En los estudios subjetivos al paciente se la da a oler muestras de sustancias que desprenden diferentes tipos de olor a diferentes concentracionesy que se sitan aproximadamente un centmetro de su fosa nasal; se le pide que inspire con normalidad y que reconozca determinadas caractersticas del olor como son: si identifica o no el olor, su intensidad, si lo percibe como agradable, irritante, etctera.

Rinoscopia anterior: consiste en la visualizacin de los elementos que forman la porcin anterior de la fosa nasal (mucosa, vestbulo nasal, cornete inferior y en ocasiones medio, techo de las fosas nasales y coanas). Podemos visualizar alteraciones en el tabique nasal o en la pared lateral interna de la fosa nasal. Rinoscopia posterior: consiste en la visualizacin de los elementos que forman la porcin posterior de las fosas nasales (cornete superior, cornete medio, cola del cornete inferior y vmer).

Nasofibroscopia: se efecta mediante un fibroscopio rgido o flexible, y con ella podemos realizar una exploracin completa de las fosas nasales y sus alteraciones desde el vestbulo nasal hasta el cavum. Rinomanometra: mide el grado de alteracin de la funcin respiratoria nasal.

La rinomanometra permite valorar si existen alteraciones del paso del aire a travs de las fosas nasales tanto en su entrada durante la inspiracin como en su salida durante la espiracin. Permite detectar la presencia de obstrucciones o de resistencias al paso del aire producidas por ejemplo por la presencia de plipos, inflamacin de la mucosa nasal, hipertrofia de cornetes o de adenoides, desviacin del tabique nasal, etctera; y cuantificar si dichas alteraciones son tan importantes como para requerir de tratamiento quirrgico o no quirrgico. til tambin como prueba de control despus de determinados tratamientos (como la septoplastia o correccin de la desviacin del tabique nasal) para comprobar si han sido o no eficaces para lo cual se compara si los valores obtenidos tras el tratamiento han mejorado o no con respecto a los valores iniciales.

El estudio requiere del uso de un rinomanmetro (aparato que mide los flujos y las resistencias del aire) conectado a un ordenador el cual recoge y analiza los resultados obtenidos. Existen mltiples rinomanmetros disponibles, y en funcin del tipo y la tcnica de medicin utilizadas, la rinomanometra puede adquirir diferentes nombres (informatizada, anterior activa, anterior activa con mascarilla facial, anterior pasiva, posterior activa, etctera). El estudio ms comnmente realizado es la rinomanometra anterior activa con o sin mascarilla.

Debe realizarse una limpieza de ambas fosas nasales previa al estudio. En la Rinomanometra anterior activa el paciente permanece sentado frente al rinomanmetro, se le colocar una mascarilla facial (si se desea medir el flujo areo) o una oliva nasal (si se desea medir las resistencias al flujo areo) y se le pedir que respire con normalidad y de forma pausada. Durante el estudio suele ocluirse una fosa nasal y posteriormente la contralateral para obtener la medida de flujos y resistencias de cada fosa de forma independiente y de ambas fosas de forma conjunta. El estudio suele durar 15-20 minutos.

Valoracin de la permeabilidad nasal. El estudio comparativo en condiciones basales y en vasoconstriccin nos orientar objetivamente en el diagnstico diferencial de la patologa turbina. La olfatometra es una exposicin a una serie de olores con unas puntuaciones a distintas escalas que realiza un mapa sensorial del paciente. Puede ir dirigido a detectar alteraciones subjetivas en la percepcin olfativa (mediante el empleo de olfatmetros, o de tiras de papel, pasta o barras impregnadas en sustancias que Aplicacin peditrica, por su rapidez de realizacin y la prcticamente nula colaboracin del paciente. 2. En los estudios objetivos se utilizan diferentes aparatos tcnicos que conectados a unos electrodos colocados sobre la mucosa nasal emiten estmulos elctricos que provocaran diferentes

percepciones olfativas en forma de impulsos neuroelctricos que sern detectados y recogidos por los propios electrodos para su interpretacin posterior. Los senos paranasales constituyen expansiones de la fosa nasal en los huesos craneales que la limitan, podemos diatinguir: Senos maxilares, senos frontales, senos etmoidales y seno esfenoidal. Una sinusitis es una inflamacin de la mucosa que recubre los senos paranasales. PATOLOGAS QUE AFECTAN A LA NARIZ EPISTAXIS Se entiende por epistaxis la hemorragia que se origina en las fosas nasales. La copiosa irrigacin de la nariz explica la alta frecuencia de esta patologa. Su incidencia es mxima en tres pocas de la vida: la niez, la adolescencia y la senectud. ANATOMIA La sangre que irriga la parte superior del tabique y de las paredes externas proviene de la cartida interna a travs de las arterias etmoidales. En la parte inferior del tabique y los cornetes, la irrigacin corresponde a la arteria cartida externa a travs de las arterias palatina y esfenopalatina. El rea de Kiesselbach, porcin anteroinferior del tabique, recibe abundante cantidad de sangre de todas las arterias que irrigan la nariz. En esta zona es precisamente donde se origina, en la mayora de los casos, la epistaxis. Las posteriores se originan a nivel de las ramas de la arteria esfenopalatina. ETIOPATOGENIA Generalmente la epistaxis es de origen anterior, hecho que facilita el reconocimiento del sangrado y su cauterizacin o taponamiento. Las causas de epistaxis se enumeran en la Tabla No.1. Tabla No. 1 Causas de Epistaxis 1. Epistaxis anteriores o Resecamiento de la mucosa nasal o Alergias nasales o Abuso de descongestionantes nasales o Traumatismos nasales o Enfermedad de Rendu - Osler - Weber Epistaxis posteriores o Hipertensin arterial o Esclerosis valvular cardiaca

e. Establecer si existen antecedentes familiares de ditesis hemorrgica f. Precisar antecedentes de enfermedad heptica o alcoholismo g. Averiguar si se ha producido un traumatismo nasal recientemente h. Valorar los antecedentes clnicos de anemia, enfermedad cardiaca o enfermedad pulmonar En la exploracin fsica se buscan signos de shock: pulso dbil, piel fria y plida e hipotensin arterial. El punto de origen de la hemorragia se determina mediante observacin rpida del interior de la nariz. Empricamente, si la sangre corre hacia la garganta cuando el paciente tiene la cabeza situada en posicin horizontal, se puede pensar que la epistaxis es porterior; por el contrario, si fluye la sangre por la nariz hacia el exterior es posible que se trate de una epistaxis anterior. A menudo es necesario anestesiar y causar vasoconstriccin de la mucosa con lidocaina al 2% con epinefrina. Se impregna un algodn y se introduce en ambas ventanas de la nariz. La compresin nasal puede encomendarse al propio paciente, instruyndole convenientemente. A los 15 minutos se retira el algodn y se realiza una exploracin completa de la zona lesionada, prestando especial atencin al rea de Kiesselbach. Estudios paraclnicos. Se realiza una determinacin del hematocrito en todos los pacientes con antecedentes de epistaxis prolongada y en quienes se detecte hipotensin. El mismo anlisis, ms un estudio de coagulacin y un recuento de plaquetas, es aconsejable en los pacientes ancianos con epistaxis. La investigacin de otros parmetros se realiza en funcin de los datos obtenidos durante el interrogatorio. En caso de epistaxis recurrentes o que la historia sugiera la presencia de sinusitis, est indicada la radiografa de senos paranasales, particularmente si el paciente ha sido sometido a un taponamiento nasal en fecha reciente. TRATAMIENTO Control de la hemorragia. El sitio de la hemorragia vara con la edad del paciente. En los nios la hemorragia nasal se origina generalmente en la zona de Kiesselbach. Es posible detenerla con el uso de vasoconstrictores en aplicacin tpica o en aerosol, tales como la fenilefrina (neosinefrina al 2%) o el clorenidrato de oximetazolina al 0.05% (Afrin spray). Si la hemorragia no se detiene, se usa cauterizacin elctrica, cauterizacin con nitrato de plata o apsitos que se presionan firmemente contra el sitio de la hemorragia. Previa aplicacin de anestesia tpica, se procede a la cauterizacin con hisopos impregnados con nitrato de plata bajo visin directa y slo en el sitio de la hemorragia. En los adultos las hemorragias usualmente se originan en el tabique, en el rea posterior a la zona de Kiesselbach. Pueden detenerse con la colocacin de tapones saturados de lidocaina al 2% con epinefrina, durante 5 minutos. Si el procedimiento no es exitoso es posible tratar de detener el sangrado con un taponamiento anterior. (ver ms adelante). Los ancianos ameritan ms atencin. El sangrado suele originarse en las partes altas y posterior de la nariz, con frecuencia en la pared lateral. Muchas veces no se logra visualizar por va anterior con ayuda de rinoscopia convencional. Los vasos arterioesclerticos calcificados son la causa de la hemorragia que suele ser abundante y difcil de detener. Cauterizacin del vaso sangrante: Debe siempre considerarse antes de pensar en el taponamiento nasal; para ello es inprescindible localizar con certeza el vaso sangrante. Se recomienda la aplicacin tpica con algodones impregnados en xilocana al 2% con epinefrina, los cuales se colocan bajo visin en la fosa nasal comprometida. Despus de 10 minutos se retiran y bajo visin directa con espculo nasal y fuente de luz (fotofaro) se inspecciona el septun buscando "abultamientos" varicosos.

2.

o
DIAGNOSTICO

Coagulopatas

Habitualmente es posible obtener una historia clnica breve mientras se prepara el equipo necesario para la exploracin fsica. Los aspectos ms importantes que se deben aclarar son los siguientes: a. Duracin, frecuencia y volumen de la hemorragia b. Antecedentes de hipertensin arterial y tratamiento de la misma c. Comprobacin de ingesta de medicamentos como anticoagulantes, aspirina, etc. d. Determinacin de padecimientos recientes como infecciones de las vas respiratorias altas, rinitis o prurito nasal

Muchas veces es necesario ayudarse con aplicador hmedo para examinar la superficie septal "raspando" suavemente las reas sospechosas hasta lograr el re-sangrado del vaso que se haba contraido con la epinefrina. En este momento y con plena identificacin del sitio se procede a aplicar el nitrato presionando por 15 segundos sobre el vaso sangrante e inmediatamente se retira el aplicador de nitrato cambindolo por uno regular hmedo en xilocana con epinefrina, presionando el rea hasta obtener control de la hemorragia. Estos pasos pueden repetirse varias veces, hasta lograr el control de la epistaxis. El manejo con electrocauterio requiere de inyeccin local de anestesia previo a la cauterizacin, siendo los pasos idnticos a la cauterizacin con nitrato. Si no se logra el control del vaso, o no se puede identificar el sitio de la hemorragia, se procede al taponamiento nasal. Taponamiento nasal. El taponamiento nasal anterior se obtiene con la introduccin progresiva de gasa impregnada con ungento antibitico (tetraciclina) mediante las pinzas de bayoneta. Para prevenir la aparicin de infecciones bacterianas puede iniciarse la toma de antibiticos de amplio espectro tales como cefradina. El taponamiento debe mantenerse al menos durante 48 horas. En el control de la epistaxis tanto anterior como posterior, es altamente recomendable el taponamiento anterior con merocel (esponja que se dilata y se amolda a la cavidad nasal al humedecerse), por su facilidad de aplicacin y excelente resultado. El taponamiento posterior puede realizarse de varias maneras, aunque probablemente la ms sencilla es la que utiliza un catter de Foley No.14; ste se introduce en el lado de la hemorragia hasta que su extremo se vea por detrs de la vula. Se infla el baln con 10 ml de agua y se tracciona suavemente el cateter a la vez que se taponan ambos orificios nasales con gasas impregnadas con crema o ungento antibitico. Para evitar desplazamientos del catter se fija a la piel de la cara con una tira de esparadrapo. Por otra parte, es aconsejable la administracin de antibiticos por va oral (amoxicilina, cefradina). Actualmente existe el Nasostat, un baln inflable que tiene la forma de la fosa nasal y de la rinofaringe, el cual tiene un tubo en su interior que permite la ventilacin del paciente, evitando la hipoxemia y la retencin de CO2. Su aplicacin inadecuada puede fcilmente producir necrosis de la mucosa nasal. El taponamiento posterior se deja durante cinco das, tiempo durante el cual el paciente debe permanecer hospitalizado. Los pacientes con taponamiento anterior no requieren hospitalizacin , pero deben ser controlados en 48 horas. La cauterizacin local no requiere seguimiento. COMPLICACIONES Algunas de las complicaciones de la epistaxis son de origen yatrgeno. Durante la prctica de una cauterizacin puede producirse la perforacin del tabique nasal, lo cual requiere tratamiento quirrgico. Existe tambin el peligro de que el taponamiento nasal dirija la sangre hacia la trompa de Eustaquio, con la consiguiente aparicin de dolor y posiblemente infeccin.

ocasiones, por los pertenecientes a los grupos C y G, que en conjunto son responsables del 10-30% de casos. La incidencia vara segn la poca del ao, el ambiente epidemiolgico y la edad del enfermo. La infeccin estreptoccica es ms frecuente en nios de edad escolar y durante los meses de invierno. En los ltimos aos se han reconocido como causantes de faringitis el HIV en la fase de primoinfeccin, Arcanobacterium haemolyticum, Clamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. A. haemolyticum se ha identificado como el agente responsable de faringoamigdalitis con exantema en pacientes de edad comprendida entre 10 y 30 aos. La difteria y la angina de Vincent son en la actualidad excepcionales. La incidencia de la primera se ha reducido con la vacunacin infantil sistemtica. La angina de Vincent es una infeccin polimicrobiana en la que participan microorganismos anaerobios (en particular fusobacterias) y espiroquetas de la flora orofarngea. Se observa especialmente en pacientes con mala higiene dental y/o efectos de una enfermedad debilitante.

SNTOMAS Las manifestaciones clnicas pueden variar desde dolor de garganta y odinofagia moderados, con escasa repercusin sobre el estado general, hasta molestias locales importantes acompaadas de fiebre. El dolor puede irradiar al odo y aumentar con los movimientos del cuello. El examen de la faringe muestra una mucosa hipermica, en ocasiones recubiertas de exudado purulento. Pueden encontrarse adenopatas en la regin laterocervical. Los virus respiratorios suelen originar una faringitis moderada en el curso de un resfriado comn, de una bronquitis o de un sndrome gripal. La presencia de rinitis, disfona o tos indica que probablemente el agente causal es uno de estos virus. La herpangina suele observarse en nios menores de 10 aos y se caracteriza por la aparicin de vesculas en el paladar blando. Los adenovirus pueden causar una amigdalitis supurada parecida a la estreptoccica, a menudo acompaada de conjuntivitis y adenopatas preauriculares. La infeccin por virus del herpes simple origina vesculas y lceras que pueden limitarse a la superficie amigdalina o extenderse al paladar y al resto de la mucosa oral. La amigdalitis por virus de Epstein-Barr o mononucleosis cursa con afeccin local y sistmica importantes, adenopatas generalizadas y posible hepatosplenomegalia. La aparicin de obstruccin nasal, petequias en el velo del paladar, edema palpebral o exantema tras la administracin de ampicilina deben sugerir la posibilidad de una mononucleosis. Hacia la cuarta semana del contagio del HIV puede aparecer faringitis con adenopatas y afeccin sistmica parecida a la de la mononucleosis. Entre las amigdalitis de etiologa bacteriana, la ms frecuente es la infeccin estreptoccica. Clnicamente puede cursar con manifestaciones locales parecidas a las de cualquier infeccin vrica y de intensidad muy variable. El comienzo sbito con fiebre elevada, adenopatas cervicales anteriores y exudado amigdalino es sugestivo de infeccin estreptoccica. La infeccin gonoccica suele ser asintomtica. La angina de Vincent cursa con la aparicin de lceras en la superficie de la amgdala y/o las encas, recubiertas de exudado maloliente. En adultos jvenes previamente sanos se ha descrito una infeccin bacterimica causada por Fusobacterium necrophorum, conocida como sepsis postangina o necrobacilosis, caracterizada por la aparicin de fiebre alta con escalofros, odinofagia, tromboflebitis de la vena yugular y desarrollo de abscesos en pulmn, huesos y otras localizaciones. Una complicacin comn a varias causas de amigdalitis es la aparicin de un absceso periamigdalino. Se trata de una coleccin purulenta situada alrededor de la amgdala, casi siempre de etiologa polimicrobiana, con participacin de microorganismos anaerobios de la flora orofarngea y EBHGA. El paciente tiene odinofagia y dolor intenso en un lado de la faringe, a veces irradiado al odo, est febril y en la exploracin se observa que la amgdala protruye hacia la lnea media y la vula aparece edematosa y desplazada hacia el lado opuesto. Puede existir trismo. El cuadro clnico de la faringitis es inespecfico. Los casos de infeccin estreptoccica moderada son indistinguibles de una infeccin vrica. El hemograma puede mostrar leucocitosis en la infeccin estreptoccica y linfomonocitosis con presencia de linfocitos atpicos en la mononucleosis infecciosa. Por lo general las restantes infecciones vricas cursan con un hemograma normal o con leucopenia relativa. Dado que no es posible

FARINGITIS Qu es la faringitis? En directorio de la a a la z de entorno medico La faringitis es una inflamacin aguda o crnica de la pared farngea y/o del tejido linftico subyacente. Qu lo provoca? Los virus causan alrededor del 40% de casos, seguidos, en orden de frecuencia, por el estreptococo betahemoltico del grupo A (EBHGA) y, en

realizar en todos los casos un estudio microbiolgico completo de los potenciales microorganismos responsables, las pruebas deben dirigirse a identificar el EBHGA por el riesgo de complicaciones supuradas e inmunolgicas que implica su presencia. El cultivo de las secreciones farngeas tomadas con escobilln y sembradas en una placa de agar sangre con bacitracina es un mtodo sensible (90% de aislamientos con una sola muestra) y especfico para el aislamiento de EBHGA. El resultado tarda 24 hrs. en conocerse. El hallazgo de estreptococos en el cultivo no implica la existencia de una infeccin actual, puesto que puede tratarse de un portador sano. Se dispone de tcnicas rpidas (ELISA, aglutinacin en ltex) para la deteccin de antgeno estreptoccico en la extensin farngea, dotadas de una especificidad superior al 95% y una sensibilidad del 80-95%. El resultado se obtiene en 10-30 min. Y puede ser positivo en pacientes tratados previamente con antibiticos. La determinacin de las antiestreptolisinas, las pruebas serolgicas frente a Mycoplasma spp, Clamydia spp, les, virus de Epstein-Barr, HIV, adenovirus y virus respiratorios, la siembra de una extensin farngea en medios especficos para aislamiento de Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae o Yersinia spp y la prctica de hemocultivos son tiles si se sospecha la infeccin por alguno de estos agentes. Sin embargo, incluso con el empleo de estas pruebas, en alrededor del 50% de los casos de faringitis no se identifica el agente causal. TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES El tratamiento antibitico especfico de cada uno de los microorganismos mencionados se comenta en los captulos correspondientes. De forma emprica puede escogerse la penicilina o un macrlido. La penicilina se administra por va intramuscular, o por va oral en forma de 250 mg de penicilina V (fenoximetilpenicilina) cada 8h o 500 mg de amoxicilina cada 12 h durante 10 das. Los macrlidos constituyen una alternativa al tratamiento con penicilina si el paciente es alrgico a sta. La eficacia clnica de ambos antibiticos frente a la amigdalitis estreptoccica es parecida y, por otro lado, los macrlidos son activos frente a grmenes causantes de amigdalitis que no responden a la penicilina (A. haemolyticum, Clamydia spp, M. pneumoniae). Los pacientes con infeccin estreptoccica recurrente deben recibir tratamiento con la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico o con clindamicina. La decisin de instaurar tratamiento antibitico en un paciente con amigdalitis aguda debera tomarse de acuerdo con el resultado de una prueba de diagnstico rpido de infeccin por EBHGA. Si no se dispone de sta, es recomendable iniciarlo en las siguientes situaciones: a) amigdalitis de comienzo agudo con, al menos, dos de los siguientes datos: fiebre superior a 38 C, presencia de exudado amigdalino o existencia de adenopatas en la regin cervical anterior; b)amigdalitis en un paciente inmunodeprimido o con antecedentes de fiebre reumtica, y c) amigdalitis durante el curso de un brote comunitario de infeccin por EBHGA. En general no es necesario practicar cultivos de contactos familiares asintomticos ni de seguimiento despus del tratamiento. El tratamiento de la infeccin periamigdalina consiste en la administracin de amoxicilina o ampicilina con un inhibidor de las betalactamasas, clindamicina o penicilina con metronidazol. En la fase precoz de celulitis el tratamiento antibitico puede ser suficiente. Si existe fluctuacin o si, tras las primeras 24 hrs de antibioticos no se produce mejora debe procederse al drenaje quirrgico por incisin a travs de la mucosa oral. En caso de que la infeccin periamigdalina atraviese el msculo constrictor superior de la faringe y se extienda al espacio parafarngeo, el drenaje debe practicarse a travs de una incisin externa. Resuelto el proceso agudo, es recomendable practicar una amigdalectoma porque los episodios siguientes de amigdalitis se acompaan a menudo de la aparicin de un nuevo absceso. Las estructuras del cuello, es decir, paquetes vasculonerviosos, msculos, va respiratoria, esfago, glndulas (tiroides, partidas) y ganglios linfticos, estn englobados en diversas fascias que se extienden desde la base del crneo hasta el trax y delimitan, desde un punto de vista prctico, cuatro grandes espacios: parafarngeo, retrofarngeo y/o prevertebral, submandibular y pretraqueal. La infeccin de estos espacios se debe a flora orofarngea, fundamentalmente a microorganismos anaerobios y, con

menor frecuencia, a S. aureus y EBHGA, que llegan a ellos a partir de una amigdalitis, una parotiditis supurada, una infeccin o extraccin dental, una adenitis aguda o una herida de la mucosa producida por la deglucin de un cuerpo extrao, la prctica de una endoscopa o un traumatismo externo accidental. Las infecciones del espacio prevertebral pueden deberse asimismo a abscesos procedentes de la columna vertebral. La infeccin puede extenderse al mediastino y originar edema de laringe y obstruccin respiratoria, producir sangrado por erosin de un vaso del cuello o causar trombosis de la vena yugular y/o bacteriemia. Las manifestaciones clnicas incluyen la aparicin de fiebre, afectacin del estado general, odinofagia, disfagia y dolor con los movimientos de la mandbula o del cuello. Dependiendo de la localizacin puede aparecer trismo, dificultad respiratoria y una tumefaccin dura y dolorosa, situada en el suelo de la boca (angina de Ludwig), en la pared posterior de la faringe (infeccin del espacio retrofarngeo) o en su pared lateral con desplazamiento de la amgdala hacia la lnea media (infeccin en el espacio parafarngeo). La radiografa lateral del cuello puede mostrar engrosamiento de los tejidos blandos y presencia de gas. En esta proyeccin, entre el borde anterior de la segunda vrtebra cervical y la trquea existe una separacin de unos 4 mm. Un grosor mayor de 7 mm sugiere la existencia de inflamacin del espacio retrofarngeo. La tomografa computarizada (TC) permite confirmar y localizar la infeccin, delimitar su extensin y precisar si existe gas o lquido (pus) encapsulado. La puncin percutnea con aspiracin puede proporcionar muestras para tinciones de Gram, Ziehl, OHK y cultivo en medios aerobio y anaerobio. El tratamiento se realiza con clindamicina, amoxicilina o ampicilina asociadas a un inhibidor de las betalactamasas (cido clavulnico o sulbactam) o con la asociacin de penicilina y metronidazol, administrados en dosis altas y por va intravenosa. Si las exploraciones radiolgicas o la puncin demuestran la presencia de gas o de lquido encapsulado o el paciente no mejora con el tratamiento antibitico, es necesario practicar un desbridamiento quirrgico TABIQUE NASAL El septum nasal es una pared de cartlago y hueso, que separa ambos orificios nasales desde adelante hasta atrs, donde la fosa nasal termina a nivel de la faringe. Normalmente esta estructura es recta y, constituye dos cavidades nasales simtricas para el paso normal del aire por la nariz. Al ser su constitucin de naturaleza osteocartilaginosa, su desviacin puede ser cartilaginosa, sea u osteocartilaginosa, dependiendo de la zona afectada. La desviacin de tabique implica que una fosa nasal se encuentre parcialmente obstruida por la proyeccin del tabique, con importantes implicaciones en la respiracin nasal. Realmente no siempre existe una correlacin entre nariz derecha con tabique derecho, ya que en ocasiones puede que la nariz est derecha vista desde el exterior, aunque el septum se encuentre desviado. Sin embargo, cuando la nariz est torcida vista desde el exterior, seguramente todo el septum tambin se encuentre desviado. CAUSAS La causa ms habitual de desviacin del tabique nasal, es aquella producida por un traumatismo de la cara, que puede ser a su vez tanto de la parte ms externa de la nariz o pirmide nasal, como del tabique nasal, o bien de ambas estructuras al mismo tiempo, siendo las ms frecuentes, aquellas que afectan a la parte ms prominente de la nariz. Cuando los traumatismos en la cara son debidos a cadas o golpes, generalmente durante la infancia, inicialmente no se manifiestan los sntomas ya que la nariz del nio es muy flexible, y suelen pasar desapercibidos. Durante la adolescencia, las fracturas que se produjeron en la infancia pueden contribuir a la deformacin de la nariz, produciendo en esa etapa de la vida o bien en la etapa de adulto, los sntomas caractersticos de la obstruccin nasal. SNTOMAS Aunque en ocasiones la desviacin septal no ocasiona ninguna manifestacin, la insuficiencia respiratoria nasal suele ser una de las ms comunes, que puede presentarse con mayor o menor intensidad dependiendo del grado de desviacin, apareciendo ste como nico sntoma y otras veces asociada a otros:

Obstruccin nasal del lado contrario hacia donde est desviado el tabique. Esto es debido a que cuando el tabique se desva, los cornetes adaptan su crecimiento al nuevo espacio intranasal que tienen, lo que lleva a cambios de presiones de inspiracin en ambas fosas nasales, que pueden alternar o ser permanentes. Intensas cefaleas y pesadez de cabeza. Sequedad nasal. Irritacin y sequedad de garganta. Empeoramiento del olfato. Hemorragia nasal muy frecuente. Infecciones de odo. Obstruccin de los senos paranasales, pudiendo producir Sinusitis. Somnolencia diurna injustificada. Ronquido y, en estados ms graves y avanzados, Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo. Se produce como consecuencia de una importante obstruccin nasal, mantenida durante largos periodos de tiempo, de manera que el paciente se ve obligado a respirar por la boca durante el sueo.

Causas Un alergeno es algo que desencadena una alergia. Cuando una persona con rinitis alrgica inhala un alergeno, como el polen o el polvo, el cuerpo libera qumicos, incluyendo histamina, lo cual ocasiona sntomas de alergia. La fiebre del heno consiste en una reaccin alrgica al polen. Una reaccin similar ocurre con la alergia al moho, la caspa de animales, el polvo y otros alergenos que usted inhala. Los plenes que causan la fiebre del heno varan de una persona a otra y de un rea a otra. Los plenes diminutos y difciles de ver a menudo causan esta fiebre. Los ejemplos de plantas que causan la fiebre del heno abarcan:

rboles Pastos Ambrosa

PRUEBAS DE DIAGNSTICO El trmino tabique nasal o septum se refiere a la estructura interna de la nariz que no puede ser visualizada a simple vista. Generalmente, la desviacin de tabique nasal que produce problemas respiratorios, no se ve a simple vista, siendo necesario que el mdico Otorrinolaringlogo realice un examen fsico para explorar el interior de la nariz. Las pruebas de diagnstico ms habituales que se llevan a cabo, que se llevan a cabo para dicho estudio fsico, son:

La cantidad de polen en el aire puede incidir en si se presentan o no los sntomas de fiebre del heno. Es ms probable que en los das clidos, secos y con viento haya ms cantidad de polen en el aire. En los das fros, hmedos y lluviosos, la mayor parte del polen cae al suelo arrastrado por el agua. Algunos trastornos pueden estar ligados a las alergias, como el eccema y el asma. Las alergias son comunes. El medio ambiente y los genes pueden hacer que uno sea ms propenso a padecerlas. Las alergias a menudo son hereditarias. Si ambos padres tienen alergias, usted tambin es propenso a padecerlas. La posibilidad es mayor si es la madre quien tiene las alergias. Sntomas Los sntomas que ocurren poco despus de estar en contacto con la sustancia a la cual usted es alrgico pueden ser:

1. 2.

Rinoscopia anterior. Se emplea un instrumento muy poco invasivo llamado espculo nasal. Rinofibroscopia. Se emplea el rinofibroscopio, lo cual permite realizar una valoracin ms exacta de la desviacin.

Siempre que el especialista ORL lo estime oportuno, puede solicitar otro tipo de pruebas radiolgicas, como pueden ser:

1.

TAC de la cabeza. Prueba que permitir ver todas las estructuras nasales, antes de efectuar la correspondiente intervencin quirrgica.

Picazn en la nariz, la boca, los ojos, la garganta, la piel o en cualquier rea Problemas con el olfato Rinorrea Estornudos Ojos llorosos

TRATAMIENTO La desviacin del tabique nasal se resuelve quirrgicamente, mediante una intervencin denominada Septoplastia. SEPTOPLASTIA Definicin: Ciruga cuyo objetivo es corregir la desviacin del tabique nasal, dndole su forma y posicin normal. Esta tcnica acta exclusivamente sobre el septum nasal, bien a nivel del cartlago, del hueso, o sobre ambos; reponiendo el material cartilaginoso u seo desviado, pero sin modificar la apariencia externa de la nariz. Se realiza por dentro de los orificios nasales, no deja cicatrices y mantiene intactas las estructuras externas de la misma. Rinitis alrgica Es un conjunto de sntomas que afectan la nariz. Estos sntomas se presentan cuando usted inhala algo a lo que es alrgico, como polvo, caspa, veneno de insectos o polen. Este artculo se enfoca sobre la rinitis alrgica debida a desencadenantes en espacios abiertos, como el polen de las plantas. Este tipo de rinitis alrgica comnmente se conoce como fiebre del heno.

Los sntomas que se pueden desarrollar posteriormente abarcan:

Nariz tapada (congestin nasal) Tos Odos tapados y disminucin del sentido del olfato Dolor de garganta Crculos oscuros debajo de los ojos Hinchazn debajo de los ojos Fatiga e irritabilidad Dolor de cabeza

Las personas con rinitis alrgica a menudo tienen sntomas de alergias que tambin comprometen los ojos. Pruebas y exmenes El mdico llevar a cabo un examen fsico y har preguntas acerca de los sntomas. La historia de los sntomas es importante para el diagnstico de la rinitis alrgica. A usted le preguntarn si los sntomas varan de acuerdo

con el momento del da o la temporada y la exposicin a mascotas u otros alergenos. Las pruebas para alergias pueden revelar las sustancias que desencadenan los sntomas. Las pruebas cutneas son el mtodo ms comn de pruebas para alergias. Ver el artculo sobre pruebas para alergias para obtener informacin detallada. Si el mdico determina que usted no se puede someter a pruebas cutneas, hay exmenes de sangre especiales que pueden ayudar con el diagnstico. Estas pruebas pueden medir los niveles de sustancia relacionadas con alergias, especialmente una llamada inmunoglobulina E (IgE). Un hemograma o conteo sanguneo completo (CSC), llamado conteo de glbulos blancos eosinfilos, tambin puede ayudar a diagnosticar las alergias. Tratamiento ESTILO DE VIDA Y CMO EVITAR LOS ALERGENOS El mejor tratamiento es evitar lo que causa los sntomas de la alergia. Puede ser imposible evitar completamente todos los desencadenantes; sin embargo, con frecuencia, usted puede tomar medidas para reducir la exposicin a desencadenantes tales como:

Los corticosteroides en aerosol son seguros para los nios y los adultos.

DESCONGESTIONANTES

Los descongestionantes tambin pueden ayudar a reducir sntomas como la congestin nasal. No los utilice por ms de 3 das.

OTROS TRATAMIENTOS

El inhibidor de leucotrienos Singulair es un medicamento de venta sin necesidad de receta aprobado para ayudar a controlar el asma y para ayudar a aliviar los sntomas de las alergias estacionales.

Ciertas enfermedades que son causadas por alergias (como el asma y el eccema) pueden necesitar otros tratamientos. VACUNAS ANTIALRGICAS Las vacunas contra las alergias (inmunoterapia) algunas veces se recomiendan si usted no puede evitar el alergeno y si sus sntomas son difciles de controlar. Esta terapia incluye inyecciones regulares del alergeno. Cada dosis es ligeramente mayor a la anterior. Las vacunas contra las alergias pueden ayudar al cuerpo a ajustarse a la sustancia que est causando la reaccin (antgeno).

El polvo El moho El polen

Existen muchos medicamentos disponibles para tratar la rinitis alrgica. Qu medicamento recete el mdico depender del tipo y la gravedad de los sntomas, de la edad y de si usted tiene otras afecciones de salud, como asma. Para la rinitis alrgica leve, un lavado nasal puede ayudar a eliminar el moco de la nariz. Usted puede comprar una solucin salina en una farmacia o puede preparar una en casa usando una taza de agua caliente, media cucharadita de sal y una pizca de bicarbonato de soda. Los tratamientos para la rinitis alrgica abarcan: ANTIHISTAMNICOS Los antihistamnicos funcionan bien para tratar los sntomas de alergias. Con frecuencia se utilizan cuando los sntomas no suceden muy a menudo o no duran mucho tiempo.

Muchos antihistamnicos tomados por va oral se pueden comprar sin necesidad de receta. Los antihistamnicos ms viejos pueden causar somnolencia. Pueden afectar el aprendizaje de un nio y hacen que sea inseguro conducir u operar maquinaria. Los antihistamnicos ms nuevos causan poca o ninguna somnolencia y, por lo general, no interfieren con el aprendizaje. Los antihistamnicos nasales en aerosol funcionan bien para tratar la rinitis alrgica. Usted puede ensayar estos medicamentos primero.

CORTICOESTEROIDES

Los corticoesteroides nasales en aerosol son el tratamiento ms efectivo para la rinitis alrgica. Funcionan mejor cuando se usan de manera continua, pero tambin pueden servir cuando se utilizan por perodos de tiempo cortos. Hay muchas marcas disponibles, pero necesita una receta del mdico para comprarlos.