UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS ESCUELA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA CRIATINA BELN FARRO ORELLANA 11VO CICLO

SEMINARIO 1: PARASITOLOGA
TEMA: AMEBIASIS AMEBAS PATGENAS. GENERALIDADES

AMEBAS
Las amebas (Figura 1) son organismos unicelulares mviles mediante pseudpodos (protuberancias no permanentes que emergen del cuerpo y le permiten moverse y alimentarse), pertenecientes al reino Protozoa. Su nombre deriva del latn amoibe que significa cambio (por cambiar de forma) Figura 1: estructura celular de una ameba

La formacin o emisin de pseudpodos se producen como respuesta a diferentes estmulos qumicos habitualmente generados por los microorganismos, clulas, etc. Que constituyen su alimento ya que se alimentan de fagocitosis, los pseudpodos engloban al microorganismo y lo introduce en una cavidad o vacuola (Figura 2). El material de desecho y los restos no dirigidos son eliminados a travs del ectoplasma.

Atendiendo a su forma los pseudpodos reciben diferentes nombres: lobpodos o lobopodios (anchos y cortos, con ecto y endoplasma), filpodos o filopodios (finos y ramificados, solo con ectoplasma), reticulpodos o reticulopodios (filpodos anastomosados), acantpodos (tpicos del gnero Acanthamoeba), etc. Las amebas carecen de forma definida y sus estructuras internas no ocupan una posicin concreta. Se reproducen por fisin binaria (Figura 3). Figura 2: fagocitosis Figura 3: reproduccin por fisin binaria

Desde un punto de vista ecolgico hay especies de vida libre que vive en plantas acuticas, tierras hmedas, etc. Y otras que son parasitas de animales. En patologa humana son importantes ambos grupos. Entre las parasitas destacan los gneros Entamoeba, Endolimax e Iodamoeba, que parasitan fundamentalmente en el tracto gastrointestinal. Entamoeba histolytica es considerada la nica especie patgena. Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Entamoeba moshkovskii y Endolimax nana no son patgenas. Iodamoeba btschlii y Entamoeba polecki habitualmente son no patgenos aunque ocasionalmente han sido implicadas en cuadros diarreicos. Es importante conocer todas las especies que habitan o pueden habitar en el intestino del hombre para realizar un diagnstico diferencial con Entamoeba histolytica. Entamoeba gingivalis parasita la cavidad oral. Entre las amebas de vida libre capaces de producir enfermedades tanto oportunistas como no oportunistas en el hombre destacan los gneros Naegleria (Naegleria fowleri), Acanthamoeba (varias especies) y Balamuthia (Balamuthia mandrillaris). Desde un punto de vista de la patologa humana las amebas tambin son importantes pues pueden cobijar a diferentes bacterias patgenas como Legionella spp., Burkholeria cepacia, Listeria monocytogenes, Mycobacterium avium, Vibrio cholerae, etc.

AMEBAS PARSITAS GASTROINTESTINALES

El ciclo de las amebas es relativamente simple. Poseen dos fases: quiste y trofozoto. Los trofozotos son la forma vegetativa e infecciosa (responsable de la enfermedad). Los quistes son la fase de resistencia y la forma infectiva, responsable de la transmisin. Tras la ingestin de los quistes, en el tracto gastrointestinal, cuando las condiciones son adecuadas, se produce la transformacin en forma vegetativa (exquistacin). Al avanzar en el tubo digestivo, cuando las condiciones ambientales vuelven a ser desfavorables tiene lugar la transformacin en quiste (enquistacin). Los quistes son eliminados por las heces, pasando al ambiente donde pueden permanecer viables durante periodos muy largos de tiempo (figura 4). Adems, en algunos trofozotos no se produce la enquistacin por lo que la forma vegetativa tambin puede observarse en heces. Figura 4: ciclo bsico de las amebas gastrointestinales

Este ciclo justifica que, desde un punto de vista diagnstico las heces sean, en general, la muestra de eleccin para realizar un diagnstico etiolgico. La presencia de gneros y especies parasitas pero no patgenas dificulta el diagnostico microscpico basado en la morfologa. Existen diferentes parmetros que deben valorarse en la observacin tanto de trofozotos como de quistes. (Tablas 1, 2 y 3 y Figuras 5, 6, 7 y 8). En los trofozotos deben tenerse en cuenta; sus dimensiones, tamao y posicin del ncleo y del cariosoma, patrn de la cromatina nuclear (especialmente importante para diferenciar el gnero Entamoeba de otros gneros (Figura 5). La movilidad solo puede observarse en esta fase biolgica, utilizando visiones en fresco y requiere que las heces sean frescas. En los quistes son fundamentales las caractersticas nucleares como nmero y posicin, presencia o ausencia de cromatina nuclear y posicin y tamao del cariosoma. La presencia de cuerpos cromidiales y de vacuolas en le citoplasma tambin orientan en el diagnstico.

Tabla 1: diferencias morfolgicas entre varias amebas parsitas gastrointestinales

Tabla 2: comparacin entre los trofozotos de diferentes amebas gastrointestinales

Tabla 3: comparacin entre los quistes de diferentes amebas gastrointestinales

Figura 5: aspecto del ncleo en los gneros importantes como colonizantes intestinales

Figura 6: trofozoto de Entamoeba histolytica

Figura 7: trofozotos de Endolimax nana

Figura 8: trofozotos de Iodamoeba butschlii

EPIDEMIOLOGA
Aunque las amebas patgenas son de distribucin mundial, su incidencia es mayor entre los trpicos, fundamentalmente en zonas con sanidad pobre y contaminacin de los suministros de agua.

El reservorio y fuente de transmisin es exclusivamente humano y est constituido por enfermos y portadores. Recientemente se han descrito como huspedes, diversos primates no humanos, perros, gatos y ratas aunque no existe una valoracin de su transcendencia en la epidemiologa de la enfermedad. La transmisin se realiza de forma indirecta a partir de agua contaminada con heces o por alimentos contaminados a partir del agua de riego o lavado, por manipuladores de alimentos o a travs de diversos artrpodos vectores (moscas, cucarachas, etc.). Tambin puede transmitirse directamente, persona-persona por va heces/ano-mano-boca o por prcticas sexuales oro-anales (es prevalente en homosexuales) Los quistes son resistentes a la cloracin, desecacin y al pH cido del estmago.

ACTIVIDADES PATGENAS
Las actividades patgenas dependen de: 1) Resistencia del husped 2) Virulencia y poder invasor de la cepa amebiana 3) Condiciones del tubo digestivo Clnicamente pueden diferenciarse dos entidades: 1) Amibiasis Intestinal: con 2 formas generales: a) Infeccin Asintomtica.- los pacientes son portadores sanos, tambin recibe el nombre de amebiasis luminal. Es la forma ms frecuente, en algunos casos los pacientes pueden presentar lesiones tisulares mnimas que pueden resolverse espontneamente o evolucionar hacia una fase sintomtica. b) Infeccin Sintomtica.- la forma de presentacin habitual es la denominada disentera amebiana. Se caracteriza por la aparicin de lesiones ulceronecrticas (en botn de camisa), generalmente en ciego, apndice, colon ascendente y regin rectosigmoidea. Se manifiesta como una enfermedad diarreica grave que se caracteriza por la aparicin de diarrea y diversos sntomas relacionados con la invasin y desnutricin tisular del colon: heces con moco, sangre y pus, tambin aparece fiebre. Otras manifestaciones menos frecuentes son: colitis necrotizante aguda, megacolon txico, formacin de amebotas, ulceracin perianal con formacin de fistulas, perforacin intestinal con peritonitis y hemorragias masivas. Aunque no es muy frecuente en ocasiones se manifiesta como un cuadro crnico en el que alternan periodos de diarrea no sanguinolenta con periodos de normalidad o estreimiento. 2) Amibiasis Extraintestinal: la manifestacin ms frecuente es la aparicin de abscesos sobre todo en el hgado, pero tambin en pulmn, cerebro o corazn. Caracterizados clnicamente por signos y sntomas tumorales y de infeccin sistmica.

lceras colnicas en botn de camisa

Abscesos hepticos

DIAGNSTICO
Debe realizarse un diagnstico diferencial con: shigelosis, colitis ulcerativa, balantidiasis aguda, tricocefalosis y neoplasia. El diagnstico es exclusivamente directo con la deteccin del patgeno o sus componentes, mientras que en los cuadros extraintestinales el diagnstico se puede establecer de forma directa o indirecta con la deteccin de anticuerpos. El diagnstico directo se basa en la observacin microscpica de quistes y trofozotos en heces o material de sigmoidoscopia y de trofozotos en tejidos (aspirado de los abscesos). Pueden observarse en fresco, con yodo o mediante tinciones permanentes con hematoxilina eosina o tricromo. Tambin puede realizarse deteccin de antgenos (mediante tcnicas de enzimoinmunoanalisis) y ms recientemente deteccin de cidos nucleicos (PCR).

El diagnstico indirecto queda restringido a las formas extraintestinales, presenta el inconveniente de que en zonas endmicas muchos pacientes presentan serologas positivas. Se emplean tcnicas de aglutinacin, ELISA, inmunofluorescencia indirecta o fijacin del complemento

TRATAMIENTO
A parte de las formas sintomticas, deben tratarse las formas asintomticas por dos motivos: romper la cadena epidemiolgica y evitar la potencial evolucin hacia las formas invasivas. El tratamiento debe hacerse con la asociacin de agentes activos intraluminalmente (paromomicina, furato de diloxanida o yodoquinol) con agentes de accin sistmica como metronidazol o la dihidroemetina. Las complicaciones suelen requerir tratamiento quirrgico.

PREVENCIN
Los quistes son el problema epidemiolgico ya que son resistentes a las condiciones ambientales y a los compuestos clorados. La expulsin asintomtica es la ms conflictiva desde el punto de vista epidemiolgico ya que a la carencia de diagnstico y tratamiento se une la gran cantidad de quistes eliminados por estos individuos. La filtracin, la ebullicin y el tratamiento con cido actico o yodo con capaces de destruir los quistes. Actualmente se estn investigando varias vacunas con la finalidad de prevenir la transmisin o, al menos, la evolucin de infeccin a enfermedad.

AMEBAS DE VIDA LIBRE

Las Amebas de vida libre son protozoos que se desarrollan en el ambiente, principalmente, en aguas temperadas que se mantienen relativamente inmviles (piscinas, lagunas, estanques), estas se movilizan mediante seudpodos y se reproducen por fisin binaria, se les denomina de vida libre ya que no dependen de un solo hbitat para poder vivir, y aludiendo a su nombre, poseen una vida libre. De las amebas de vida libre los tres gneros que producen enfermedades en el hombre son: Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia. Las patologas ms comunes son la Meningitis amibiana primaria (MAP) y la Encefalitis amibiana granulosa (EAG). Es importante decir que estas Amebas son capaces de vivir de dos formas: como parsitos y como organismos de vida libre, a raz de esto se denominan amebas anfizoicas. Estas se distribuyen ampliamente por toda la naturaleza abarcando suelo, agua y aire. El ciclo biolgico de las Amebas de vida libre es monoxnico simple ya que este no posee hospederos intermediarios.

CARACTERISTICAS PRINCIPALES Y CICLO BIOLOGICO

N. fowleri Morfologa: Su ciclo vital se compone de tres estadios: Trofozoto, Flagelado (forma infectante) y Quiste. En la forma de trofozoto mide aproximadamente de 15 a 25 m. El citoplasma es finamente granular y contiene mltiples mitocondrias, lisosomas y vacuolas, el ncleo es central y contiene un nucleolo

central denso y esfrico. La forma flagelada suele ser biflagelada aunque en ocasiones puede contener a ms de 10 flagelos y es un signo que describe la etapa en que la ameba no se alimenta. El quiste es esfrico mide de 8 a 12 m y posee una densa pared este no se encuentra en la meningitis amibiana granulomatosa. Trofozoto Forma Flagelada

Va de infeccin: Neuroepitelio Olfatorio (inhalacin polvo o ingestin de agua contaminada) Mecanismo de infeccin: Este trofozoto al llegar al Neuroepitelio Olfatorio es fagocitado por sus clulas lo cual le permite a la ameba atravesar la placa cribiforme y llegar as al espacio subaracnoideo en donde se multiplica y prolifera hacia el SNC. Trofozoto en tejido cerebral

Acanthamoeba Morfologa: Su ciclo se compone de dos fases: trofozoto y quiste (forma infectante). El trofozoto mide entre 15 a 35 m, posee citoplasma, mitocondrias, lisosomas, ribosomas y vacuolas. Su movilizacin es atreves de seudpodos filamentosos (acantopodio) y su pared le da una forma estrellada. Poseen ncleo central con un nucleolo prominente y redondo. El quiste mide entre 15 a 20 m y contiene una doble pared, la cual se forma cuando las condiciones del medio ambiente no son adecuadas.

Trofozoto. Contraste de fases

Trofozoto. En fresco

Quiste. En fresco

Quiste. Fluorescencia

Va de infeccin: aire, agua y polvo Mecanismo de infeccin: es un parasito oportunista, podemos distinguir tres vas de infecciones distintas, estas son: va cutnea (por heridas en la piel), va nasal (ingreso de aguas contaminadas, polvo, etc) y va respiratoria, en individuos inmunocomprometidos. Queratitis Infeccin Cutnea

Balamuthia mandrillaris Morfologa: Su ciclo se compone de dos fases: trofozoto y quiste (forma infectante), el trofozoto es ms grande que la de la Acanthamoeba. El quiste mide entre 15 a 20 um, tiene una pared triple. Trofozotos

Trofozotos. Contraste de fases

Quistes

Va de infeccin: por el aire, el agua y polvo, al igual que la Acanthomoeba. Mecanismo de infeccin: al igual que la Acanthamoeba es un parasito oportunista, podemos distinguir tres vas de infecciones distintas, estas son: va cutnea (por heridas en la piel), va nasal (ingreso de aguas contaminadas, polvo, etc) y va respiratoria en individuos inmuno comprometidos.

PATOGENIA
Naegleria, N. fowleri es la nica patgena de su gnero, como mencionamos antes esta es la nica que posee tres estadios en su ciclo, es inhalada a travs de las aguas contaminadas, el aire y el polvo. Al ingresar al neuroepitelio olfatorio, estas son capaces de inducir fagocitocis, en donde penetran la placa cribiforme del hueso etmiodes, llegando al espacio subaracnoideo en donde se multiplican y proliferan; generando a nivel de S.N.C necrosis hemorrgica y edema, por esta razn se dice que literalmente se come el cerebro. En el estudio con microscopia hacia el paciente se observa compromiso de materia gris con meningoencefalitis aguda y encefalitis necrotizante hemorrgica, ademas de la presencia en espacio perivasculares de los trofozoitos. A nivel macroscpico se presenta con edema cerebral marcado, evidencia de hipertensin endocraneana y congestin severa adems de un compromiso de las meninges en los lbulos temporal, frontal e hipotlamo. Algunos estudios indicaran que aparentemente solo invadira al S.N.C. Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, Generalmente producen un cuadro denominado encefalopata amebiana granulomatosa (EAG), que a nivel macroscpico presenta, al igual que la Naegleria, encefalitis necrtica hemorrgica, la cual es multiple y focal, asociada a una inflamacin subaguda de clulas granulomatosas. En las lesiones provocadas por estos gneros se observa la

presencia de quistes y trofozoitos. La Acanthamoeba afecta el estroma corneal, provocando traumas en su epitelio. La queratitis es uno de estos traumas, se caracteriza por una inflamacin del estroma corneal, ya sea agudo o crnico. En esta infeccin se observan polimorfonucleares, eosinfilos y linfocitos alrededor de los quistes principalmente y trofozoitos.

EPIDEMIOLOGIA
La Naegleria fowleri tiene una distribucin universal, se le ha aislado del suelo, polvo, aire, aguas frescas, piscinas y de muestras de la nariz de individuos aparentemente sanos. El grupo de riesgo comprende a individuos jvenes que se baan en lagos, piscinas, o aguas contaminadas durante el verano estos son los que suelen adquirir esta ameba. Acanthamoeba y Balamuthia, estn ampliamente distribuidos en la naturaleza, en aguas oceanicas, lagunas, ros, filtros de aire, polvo y en descarga nasal de individuos sanos. Se han encontrado una asociacin con Legionella pneumophila especialmente en aires acondicionados. Se presenta habitualmente en individuos con enfermedades crnicas, inmunocomprometidos y en cualquierpoca del ao considerandose parsitos oportunistas.

CUADRO CLNICO
La MAP ocurre principalmente en individuos sanos, inmunocompetentes, nios o adultos jvenes, que relatan, en la mayora de los casos, el antecedente de bao o zambullida en agua fresca justo antes del inicio del cuadro. El periodo de incubacin dura 3 a 7 das, aunque en algunos casos es mayor a dos semanas. Los sntomas comienzan abruptamente, con fiebre leve y malestar general, algunas veces acompaados de rinitis y odinofagia; estos sntomas progresan rpidamente, con acentuada cefalea y fiebre, vmitos, rigidez de nuca y signos de irritacin menngea. Hacia el final del tercer da de evolucin, el paciente est muy desorientado, si no comatoso. Algunos sntomas leves de compromiso respiratorio superior pueden estar presentes, en el hospital, el cuadro clnico es de un continuo deterioro, somnolencia, y algunas veces con convulsiones. El paciente fallece de insuficiencia respiratoria en menos de 10 das de iniciados los sntomas. Las pruebas de laboratorio muestran un aumento de los leucocitos polimorfonucleares en sangre. El LCR tiene elevados contenidos de protenas, clulas mononucleares, trofozotos amebianos mviles y hemates. Tomografas computarizadas muestran un proceso menngeo con obstruccin de los espacios alrededor del cerebro medio o slo edema difuso inespecfico. En el caso de la EAG, el compromiso del cerebro por acantamebidas y balamuthia ocurre en todas las edades, igual en ambos sexos. Las manifestaciones clnicas son variables pero en la mayora de los pacientes se presenta como una encefalopata focal o difusa y con signos de irritacin menngea, tambin encontramos queratitis ocular. Algunas veces las manifestaciones clnicas dependen de una lesin que ocupa espacio, con los consiguientes signos de aumento de la presin intracraneana. Los sntomas ms comunes son anormalidades del estado mental, letargo, cefalea, hemiparesias y meningismo. La fiebre est presente en cerca de la mitad de los casos y, en un menor grado, nuseas, vmitos, anorexia, ataxia, y afasia. El curso de la enfermedad es subagudo o crnico, de 7 a 120 das.

Las anormalidades de laboratorio ms significativas en el LCR son pleocitosis con 20 a 100% de linfocitos, una glucosa normal o lmite, aumento del nivel de protenas, y unas pocas clulas polimorfonucleares. La glucorraquia normal o lmite y el recuento subanormal de clulas polinucleares ayuda a diferenciar esta infeccin de la meningoencefalitis bacteriana. Tcnicas imagenolgicas, usualmente demuestran graves lesiones vasculares localizadas de manera especial en el cerebelo o cerebro medio, oclusiones arteriales y lesiones en la mdula espinal. La gran mayora de los pacientes se deteriora progresivamente hasta llegar al coma y la muerte.

TRATAMIENTO
Contra la Naegleria podemos nombrar la Anfotercina B que es la droga ms activa contra la N. fowleri y miconazol endovenosa e intraventricular. No existe un tratamiento efectivo para la EAG (encefalitis amebiana granulomatosa). Para la Acanthamoeba y Balamuthia se ocupa el isocianato de pentamidina o polimixina B; tienen efecto inhibitorio a altas dosis, ketonazol. La queratitis por Acanthamoeba se trata con soluciones oftalmicas al 0,02% de poli-hexa-menilen-biguanida (PHMB).

BIBLIOGRAFIA:
Dr. ROCRIGUEZ M. Jos; ECCIONES DE PARASITOLOGIA HUMANA; 4ta Edicin; Universidad de Guayaquil, Departamento de Publicaciones; 1969. RESTREPO M. Angela; FUNDAMENTOS BSICOS DE MEDICINA, MICROBIOLOGA DE LAS INFECCIONES HUMANAS; Corporaciones para Investigaciones Biolgicas; Medelln, Colombia 2007. http://amebasdevidalibre.blogspot.com/2007/11/tratamiento.html Buscador: Google Palabra Clave: Amebas de Vida Libre http://212.128.130.23/eduCommons/ciencias-biosanitarias/introduccion-a-la-protozologia-clinicai/contenidos/Unidad%203%20Amebas.pdf Buscador: Google Palabra Clave: Amebas