PROTOCOLOPARALASEDACION PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapetica del Dolor.Consorcio Hospital General Universitario.

Valencia20 de mayo de 2004

Introduccin. La endoscopia digestiva incluye numerosos procedimientos diagnsticos yteraputicos, generalmente minimamente invasivos, que se realizan todos fuera del reaquirrgica.Diferenciamos dos grupos en funcin del grado de molestia que producen: Grupo 1: Fibrogastroscopia simple, esclerosis de varices esofgicas, exploracinano-rectal con fibrocolonoscopio, dilataciones esofgicas con baln, recambios degastrostoma percutnea: son procedimientos generalmente de corta duracin, ms quedolorosos resultan desagradables para el paciente porque provocan naseas, tos y mayor omenor molestia.Dependiendo de las caractersticas de cada paciente pueden requerir un mnimo desedacin. En general, puede utilizarse una benzodiacepina a criterio del anestesilogo y enfuncin de si el paciente est ingresado o es ambulatorio. Grupo 2: son procedimientos de mayor duracin, muy molestos y desagradables para elpaciente, que requieren en algunos casos de colaboracin e inmovilidad absolutas. Fibrogastroscopia (FGS) con Ecoendoscopia digestiva . Habitualmente tras una FGSestndar se introduce un tubo de endoscopia con un transductor ultrasonogrfico.Adems del diagnstico de imagen, puede emplearse para tomar biopsias mltiples,realizar polipectomas en tubo digestivo superior y para la alcoholizacin del plexoceliaco. El paciente se coloca en decbito lateral, por lo que el acceso a la va erea esdicfil. Es un procedimiento no doloroso pero muy desagradable y de larga duracin(hasta 1.5-2 horas), provoca naseas y tos y requiere inicialmente la colaboracin delpaciente para el paso del tubo por la faringe y posteriormente, inmovilidad total.Debemos tener en cuenta que en lugar de aire insuflan agua para mejorar la visinultrasonogrfica, es importante que el paciente conserve el reflejo tusgeno. Fibrocolonoscopia (FBC): en general requiere escasa colaboracin , pero que puedeser muy dolorosa. Una de las maniobras ms molestas es el paso del ngulo heptico,sobretodo en pacientes con

intervenciones quirrgicas previas sobre la zona y en loscasos complicados tcnicamente por las caractersticas propias del colon y el meso. Colangiopancreatografa retrograda endoscpica (CPRE): se trata de lacateterizacin del conducto biliar y/o pancretico mediante endoscopia digestiva. Laduracin y grado de dolor es variable dependiendo de si el procedimiento es slodiagnstico o teraputico (extraccin de clculos de coldoco y vescula, insercin deprtesis biliares...) y es fundamental que el paciente colabore y permanezca inmvil. Se realiza en el rea de radiodiagnstico porque necesita control radiolgico concontraste. El paciente se coloca en decbito prono, posicin que dificulta elmanejo de la va rea y la valoracin de la ventilacin espontanea. Necesidades anestsicas. La funcin del anestesilogo en esta rea es fundamentalmente proporcionar conforty seguridad al paciente, facilitando a la vez la colaboracin y la inmovilidad durante laexploracin.La sedacin confiere mayor calidad al procedimiento, facilita las maniobras por partedel endoscopista y mejora la eficiencia de las unidades de endoscopia reduciendo el tiempoempleado en la realizacin de la exploracin y evitando reprogramaciones en exploracionesque no se completan por intolerancia etc,.Debemos tratar de conseguir el mnimo nivel de sedacin adecuado para elprocedimiento, profundizando puntualmente en los momentos ms molestos o dolorosos. Enlos casos en los que sea necesaria una sedacin profunda y que la posicin dificulte elmanejo de la va erea, es recomendable realizar una anestesia general con intubacinendotraqueal. Recomendaciones para el uso de frmacos. Sobretodo van ha ser los pacientes sometidos a procedimientos endoscpicos delsegundo grupo los que van ha requirir ms frecuentemente atencin anestsica. En estoscasos el nivel de sedacin requerido es mayor para proporcionar confort al paciente ypermitir al endoscopista trabajar con seguridad.La eleccin de los agentes farmacolgicos a utilizar en cada procedimientoanestsico va ha estar determinada fundamentalmente por las preferencias delanestesilogo que realice la sedacin y por las caractersticas del propio paciente y de laexploracin en s. No obstante el establecimiento de una sistemtica de trabajo y laprotocolizacin de la asistencia nos van a facilitar mucho la labor de equipo que de estaforma resultar ms eficaz y segura.Actualmente la asociacin de propofol y remifentanilo es una de las combinacionesempleadas con mejores resultados en sedacin.A continuacin se exponen algunas de las pautas de uso de estos frmacos mshabituales:1. Propofol 2mg/kg/h: iniciar la perfusion entre 3-5 min antes de iniciar el procedimientoy retirarla 1-2 min antes de finalizar la exploracin.2. Remifentanilo: si se utiliza como frmaco nico se recomienda iniciar la perfusin 5-8min antes de la introduccin del endoscopio, en perfusia a 0.1g/Kg/min (enpacientes menores de 65 aos) y a 0.05g/Kg/min (en pacientes mayores de 65aos).3. Remifentanilo 0.05g/Kg/min + Propofol 1mg/kg/h: iniciar ambas perfusiones 3-5 minantes de empezar el procedimiento y retirarlas 1-2 min antes de finalizar leexploracin.4. Remifentanilo 0.1g/Kg/min + Propofol en bolus de 20-30mg: iniciar la perfusin 3-5min antes del inicio del procedimiento y retirarla 1-2 min antes de su finalizacin. Enlos momentos puntuales en que sea necesario profundizar el plano anestsico

seutilizar propofol en bolus de 20-30mg.(ej. durante la puncin en la FBGECO, al pasar la sonda de gastrostoma por lapiel...). Recomendaciones generales para el uso de Remifentanilo.1. No administrar nunca en bolus.2. Disminuir la dosis recomendada: En pacientes mayores de 65 aos y/o ASAIII. Si se premedica al paciente o se usa junto a otros hipnticos o depresores delcentro respiratorio (no sobrepasar los 0.05g/Kg/min).3. Reajustar la dosis en funcin de la frecuencia respiratoria (es la mejor monitorizacinpara controlar este frmaco). La depresin respiratoria revierte en 1-2 min tras elcese de la administrcin del frmaco.4. Buscar la analgesia y confort, no la hipnosis5. Aumentar la tolerancia al error del sistema: Utilizar soluciones muy diluidas Eliminar o disminuir los espacios muertos (alargaderas...) Utilizar bombas de perfusin con alarmas adecuadas Gua de actuacin de enfermera de anestesia en el rea de endoscopia digestiva. La colaboracin del equipo de enfermera con el anestesilogo es fundamental, tantopara agilizar el proceso previo a la tcnica anestsica como para su desarrollo y el cuidadodel paciente en la unidad de recuperacin tras el procedimiento. Su papel en el controlposterior al procedimiento permitir mejorar las condiciones de los pacientes antes de ser dados de alta a su domicilio o sala de origen.El desarrollo de su trabajo se debe centrar en los siguientes puntos, ordenadoscronolgicamente:1. Valorar el correcto funcionamiento de: los sistemas de monitorizacin los sistemas de infusin el sistema de aporte de oxigeno el sistema de aspiracin los sistemas de apoyo en maniobras de reanimacin cardiopulmonar 2. Preparacin de frmacos segn protocolos asistenciales Frmacos anestsicos Frmacos de soporte vital indispensables3. Preoperatorio Recepcin del paciente Explicacin inicial de la tcnica Valoracin de:

Estado de ayuno Alergias Patologa asociada Medicacin que toma Canalizacin de acceso venoso Monitorizacin bsica4. Peroperatorio Colocacin del paciente Soporte al anestesilogo responsable5. Postoperatorio Traslado del paciente al rea de recuperacin Control de la recuperacin de acuerdo con la escala de Aldrete6. Control de la programacin prevista para el da siguiente7. Colaboracin en trabajos de investigacin clnica relacionados con anestesia en estarea. Preparacin del paciente. 1. El paciente debe cambiar su ropa por un pijama o bata del hospital. Debe quitarsecualquier pieza dental postiza y gafas, joyas o reloj.2. Canalizacin de va perifrica (Abbocat 20G o 18G) y colocacin de dos llaves detres pasos conectadas el suero de arrastre.3. Monitorizacin bsica: ECG, PNI, SatO2 y frecuencia respiratoria.4. Colocacin de gafas nasales con O2 a 2-3lx o alargadera de oxigeno adaptable abucal de endoscopia. Preparacin de frmacos . 1. Suero fisiolgico de 250cc con sistema de gotero y 2 llaves de tres pasos.2. Atropina 1mg en jeringa de insulina.3. Midazolam 1mg/ml en jeringa de 5cc.4. Propofol al 1% en jeringa de 20cc.5. Propofol al 1% en jeringa de 50cc.6. Remifentanilo 1mg diluido en 50cc de suero fisiolgico(20 g/ml) y cargarlo en una jeringa de 50cc. Pautas generales para la seleccin de pacientes. Criterios de inclusin para exploraciones bajo anestesia en rgimen ambulatorio. 1. Criterios mdicos. Paciente s que se hallen en un estado de salud suficiente para tolerar conseguridad el procedimiento y la anestesia/sedacin propuestos. Los pacientes que reciban anestesia general o cuidados anestsicos monitorizadosse limitarn a los grupos de la ASA 1,2 y 3 mdicamente estables. -

Pacientes ASA 4 que hallan sido aprobados consensuadamente por elanestesilogo y el especialista que lo solicita como candidatos aceptables para unprocedimiento concreto. Recien nacidos o nios prematuros que hayan alcanzado el equivalente dedesarrollo de un mes y no tengan riesgo elevado de complicaciones cardio-respiratorias.2. Criterios sociales. Acompaante adulto responsable durante el desplazamiento al domicilio y presentedurante las primeras horas posteriores al procedimiento. Pacientes que reunan unas condiciones higinico sanitarias mnimas y cuya alta nosuponga un problema social. Pacientes con limitaciones de su capacidad mental que dependad de alguien paraentender y seguir instrucciones o desplazarse, siempre que estn acompaados deuno de los padres o tutor legal. Comunicacin telefnica. Contraindicaciones. 1.-Respiratorias IRC agudizada Asma no controlada Sleep apnea no tratada2.-Cardiolgicas Isquemia inestable Arritmia no controlada IC descompensada3.-Neurolgicas Depresin del nivel de conciencia, coma4.-Otras Obesidad mrbida con patologa cardiaca o respiratoria de base Abuso reciente de alcohol o drogas Cuidados postanestsicos y criterios de alta. Las recomendaciones para los cuidados postanestsicos estn basadas en losestndares publicados por la ASA.La vigilancia postanestsica se realizar de forma que garantice la seguridad delpaciente y estar determinada la tcnica anestsica realizada, procedimiento y condicingeneral del paciente.Estandar ITodos los pacientes que se hayan sometido a anestesia general, anestesia regional ocuidados anestsicos monitorizados, debern recibir atencin postanestsica apropiada. Se debe disponer de una unidad de recuperacin postanestsica adecuada, y todoslos pacientes, excepto orden especfica del anestesilogo, se trasladarn a

dicharea.Estandar IIEl paciente trasladado al rea de recuperacin deber estar acompaado por un miembrodel equipo anestsico, monitorizado y observado continuamente y tratado de formaadecuada a su condicin clnica.Estandar IIIAl llegar a la unidad de recuperacin, ser reevaluado y se informar a la enfermera y/oanestesilogo responsable del rea sobre la historia clnica, la tcnica realizada y el estadodel paciente.Estandar IVEl estado clnico del paciente debe evaluarse de forma continuada durante su estancia en launidad de recuperacin. Se deber observar y vigilar al paciente con mtodos apropiados a su estadomdico. Debe concederse particular atencin a la vigilancia de la oxigenacin,circulacin, respiracin y temperatura. La supervisin y coordinacin mdica del cuidado del paciente en la unidad derecuperacin es responsabilidad del anestesilogo.Estandar VEl anestesilogo es el responsable de dar el alta al paciente. Los criterios de alta deben ser aprobados por el servicio de anestesiologa y puedenvariar en funcin de donde vaya el paciente. Cuando no haya un mdico responsable para el alta, la enfermera de la unidad derecuperacin determinar si el paciente cumple los criterios para el alta. Es necesarioescribir en el expediente el nombre del mdico que acepta la responsabilidad delalta. Criterios de alta. Como cualquier otro procedimiento anestsico que se realice de forma ambulatoria,deben definirse los criterios que debe cumplir el paciente antes de ser dado de alta y loscriterios que obligaran al ingreso del paciente. 1. Criterios de alta (adaptado del T. De Aldrete modificado, PADS PostAnestesia Discharge Scoring Sistem). Neurolgicos Completamente despierto Orientado temporoespacialmente Responde a rdenes verbales Respiratorios Saturacin O2 > 95% en condiciones basales o Saturacin no inferior al 10% del valor previo Hemodinmicos Presin arterial y frecuencia cardiaca dentro de los valores normales o+/- 20% de los valores previos

 Movilidad Recuperacin de la capacidad de ambular al nivel previo Ausencia de sntomas como: Nuseas o vmitos persistentes no tratables con medicacin va oral Cefalea intensa Sensacin de inestabilidad Dolor intenso Criterios de ingreso no previsto Neurolgicos Retraso prolongado del despertar Respiratorios Hipoventilacin Evidencia o sospecha de broncoaspiracin Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a broncodilatadores Hemodinamicos Hipertensin refractaria al tratamiento Aparicin de arritmia cardiaca Presencia de isquemia miocrdica Derivados del procedimiento Nauseas o vmitos que precisen tratamiento endovenoso Aparicin de cualquier complicacin grave derivada de la anestesia odel procedimiento que a juicio de los especialistas responsablesrequiera monitorizacin prolongada o tratamiento hospitalario.El alta domiciliaria es responsabilidad del anestesilogo y del especialista que realiza elprocedimiento diagnstico y/o teraputico. El paciente debe estar acompaado por un adultoresponsable y deben entender las instrucciones post-procedimiento. Dichas instruccionesincluirn informacin apropiada sobre:1. Restricciones posteriores al procedimiento (ej. Dieta, actividad medio detransporte...).2. Pautas escritas para la administracin de frmacos.3. Instrucciones que se considera que

requieren contacto mdico.4. Instrucciones para contactar con un mdico para la atencin de problemas,incluyendo un nmero de telfono.