ORIGINAL

Implicacin de la cocana en la patologa vascular cerebral

Mara E. Carceln-Gadea, Jos M. Pons-Amate, Benjamn Climent-Daz, David Garca-Escriv, Carolina Guilln-Fort

Servicio de Neurologa (M.E. Carceln-Gadea, J.M. Pons-Amate, C. Guilln-Fort); Unidad de Toxicologa (B. Climent-Daz, D. Garca-Escriv); Hospital General de Valencia; Valencia, Espaa. Correspondencia: Dra. Mara E. Carceln Gadea. Servicio de Neurologa. Hospital General de Valencia. Avda. Tres Cruces, 2. E-46014 Valencia. Fax: +34 961 972 310. E-mail: mariacarcelengadea@gmail.com Agradecimientos: Dr. J. lvarez Sabn, por su colaboracin. Aceptado tras revisin externa: 05.01.12. Cmo citar este artculo: Carceln-Gadea ME, Pons-Amate JM, Climent-Daz B, Garca-Escriv D, Guilln-Fort C. Implicacin de la cocana en la patologa vascular cerebral. Rev Neurol 2012; 54: 664-72. 2012 Revista de Neurologa

Objetivo. Describir la implicacin de la cocana en la patologa vascular cerebral en pacientes jvenes. Pacientes y mtodos. Es un estudio descriptivo del papel de la cocana en pacientes con ictus agudo menores de 50 aos ingresados en el servicio de neurologa durante cuatro aos. Se analizan 18 pacientes con niveles de cocana positivos en el momento del ingreso y 79 pacientes con niveles negativos. Se recogen y analizan distintas variables que definen el perfil de riesgo vascular, caractersticas del ictus y morbimortalidad asociada a stos. Resultados. Se obtiene un predominio de varones y mayor proporcin de factores de riesgo vascular no significativa en el grupo control (55,6% frente a 64,6%). El grupo de consumidores presenta de manera significativa una menor edad media (35,2 8,9 frente a 41,5 7,7 aos), mayor consumo de txicos (tabaco, alcohol y cannabis), hiperCKemia (27,8% frente a 5,1%) y trastorno psiquitrico (16,7% frente a 3,8%) (p < 0,05). Predomina el subtipo de ictus isqumico en territorio anterior para ambos grupos. Hay una clara tendencia a la normalidad de las pruebas complementarias, mayor ndice de complicaciones (33,3% frente a 15,2%) y mortalidad (11,1% frente a 3,8%) en los consumidores (p > 0,05). Conclusiones. La cocana es un factor de riesgo que hay que tener en cuenta en adultos jvenes, asociado a ictus a edades ms tempranas de lo habitual, con tendencia a la normalidad de las pruebas complementarias y una mayor morbimortalidad hospitalaria. Palabras clave. Cocana. Factor de riesgo. Ictus hemorrgico. Ictus isqumico. Morbimortalidad. Pacientes jvenes.

Introduccin y objetivos
El consumo de cocana en Espaa se ha incremen tando progresivamente en los ltimos aos, presen tando una de las tasas de consumo ms elevadas de la Unin Europea [1]. El aumento en el consumo ha llevado a un incremento en la incidencia de urgen cias mdicas y psiquitricas secundarias al consu mo y de la patologa orgnica derivada de l [2,3]. El mejor conocimiento de los mecanismos de ac cin de la cocana permite afirmar que es un alcaloi de con alto potencial txico, actividad vasoconstric tora moderada y graves efectos psicotrpicos. Las complicaciones neurolgicas, que compren den fundamentalmente enfermedad cerebrovascu lar, crisis epilpticas, cefalea y leucoencefalopata por cocana, junto con las cardiolgicas, constituyen los principales eventos toxicolgicos secundarios al con sumo de cocana [1,4]. Por la implicacin que esto supone en la clnica diaria consideramos relevante realizar una revisin, planteando como objetivo principal describir el pa pel de la cocana como factor de riesgo cerebrovas cular en pacientes jvenes sin otros conocidos. Para ello, se ha considerado describir en nuestra serie de

pacientes las siguientes variables, comparando cada una de ellas con el grupo control (pacientes no con sumidores de cocana): Caractersticas demogrficas y factores de riesgo de los pacientes. Tipo de lesiones y su localizacin. Alteraciones detectadas en las pruebas comple mentarias realizadas. Evolucin: morbimortalidad en el momento del alta.

Pacientes y mtodos
Seleccin de la muestra
Se seleccionan pacientes menores de 50 aos ingre sados en el servicio de neurologa de nuestro hospi tal de forma consecutiva durante un perodo de cuatro aos, con presencia de cocana en orina en el momento del ingreso. La seleccin se realiza de for ma retrospectiva desde 2006 a 2008 y prospectiva desde 2008 hasta 2010. Se obtiene un total de 32 pa cientes, y de stos se seleccionan aqullos que cum plen ambos criterios de inclusin: presencia de co

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cana en orina en el momento del ingreso y diagns tico de patologa cerebrovascular aguda (ictus is qumico o hemorrgico) asociada al consumo del txico; es decir, se excluyen otros diagnsticos como cefalea, crisis epilpticas o trastornos funcionales. El grupo resultante est formado por 18 pacien tes, de los cuales 15 ingresan en la unidad de ictus y tres en la unidad de cuidados intensivos (dos con hemorragia subaracnoidea y uno con hemorragia del troncoencfalo). Como grupo control, se seleccionan los pacientes menores de 50 aos ingresados en la unidad de ictus de nuestro servicio en ese mismo perodo, sin pre sencia de cocana en orina en el momento del ingre so y, adems, aquellos casos en los que se carece de dicha determinacin, que suponen un 15% del total. Se obtiene un total de 100 pacientes, y de stos se selecciona a 79 con diagnstico final de ictus isqu mico y hemorrgico. Los 21 pacientes excluidos son ingresados con sospecha clnica de ictus isqumico, resultando el diagnstico final en dos casos de crisis epilptica (uno con trastorno del lenguaje y uno con parlisis de Todd), nueve de fenmeno migraoso con aura prolongada, cuatro de discopata cervical, tres de trastorno funcional y tres de otros diagnsti cos, como vasculitis, toxoplasmosis cerebral y sn dromes vertiginosos de origen perifrico. Este estudio fue valorado positivamente por el comit de tica local, pero para la determinacin de cocana no se solicita consentimiento informado, porque es una prueba realizada a la llegada del pa ciente a urgencias en el contexto de una clnica neu rolgica aguda. A pesar de que la determinacin analtica de txicos es recomendable dentro del pro tocolo de estudio etiolgico del paciente vascular joven, es finalmente el neurlogo de guardia segn su criterio el que decide su realizacin. El mtodo de laboratorio mediante el cual se realiza la medi cin es de tipo cualitativo, con valores de positivo o negativo. La informacin recogida sobre el consu mo de otros txicos se extrae de la anamnesis en el caso del tabaco y mediante determinacin analtica conjunta con la cocana en el caso del resto de txi cos, como alcohol, cannabis, anfetaminas y opiceos.

Seleccin de variables
De cada uno de los pacientes se recoge informacin sobre sus datos personales (nmero de identifica cin asignado), demogrficos (edad, sexo), estancia hospitalaria, consumo de txicos distintos de coca na (tabaco, alcohol, cannabis, opiceos, drogas de diseo), antecedente mdicos, factores de riesgo car diovascular (dislipemia, diabetes, hipertensin arte

rial) y pruebas complementarias: resonancia magn tica (RM) cerebral que determina la presencia y topografa de la lesin, estudio vascular con angioRM/angiotomografa computarizada (angio-TC)/ Doppler/dplex/arteriografa que determina la pre sencia o ausencia de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, estenosis u oclusin arterial, disec cin arterial o vasculitis y estudio cardiolgico con electrocardiograma y ecocardiograma para deter minar la presencia de cardiopatas embolgenas y estudio de trombosis. El tipo de prueba realizada para el estudio vas cular difiere en funcin del tipo de ictus o situacin de gravedad del paciente. El estudio neurosonolgi co con Doppler de los troncos supraarticos y TC se realiz a todos los pacientes con orientacin cl nica inicial de patologa vascular aguda isqumica, pero el estudio de angio-TC y angio-RM slo se realiz a pacientes con resultado patolgico en el Doppler o sospecha de patologa vascular que pu diera pasar inadvertida mediante Doppler, como mal formaciones arteriovenosas y aneurismas en el caso de los eventos hemorrgicos. La arteriografa se rea liz en los pacientes con hemorragia subaracnoidea y en algn caso de hipertensin intracraneal con hallazgo patolgico en estudios no invasivos. Dentro del estudio cardiolgico, se realiz elec trocardiograma y ecocardiograma transtorcico a todos los pacientes con ictus isqumico, y monito rizacin continua durante su estancia en la unidad de ictus, entre 48-72 horas. Slo se realiz ecocar diograma transesofgico a criterio del cardilogo. El estudio de trombosis se realiza de rutina a to dos los pacientes vasculares jvenes y contempla la determinacin de anticuerpos anticardiolipina, an ticoagulante lpico, protena C y S, test de inhi bicin de tromboplastina, antitrombina III y mu tacin del gen de la protrombina, factor V Leyden y metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Los diagnsticos se establecen segn: a) sndro me clnico en el momento de su llegada a urgencias mediante los criterios de la Oxfordshire Communi ty Stroke Project Classification; b) localizacin to pogrfica; y c) causa etiolgica mediante los crite rios del Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treat ment (TOAST) tras estudio del paciente. Tambin se recogen las diferentes complicaciones neurolgi cas o sistmicas durante el ingreso, incluyendo, en tre las neurolgicas, crisis epilpticas focales, crisis focales secundariamente generalizadas, edema ce rebral, progresin del hematoma, transformacin hemorrgica no sintomtica y sintomtica, vasoes pasmo, progresin del ictus y recurrencia; y entre las sistmicas, sndrome febril, infeccin del tracto

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Tabla I. Caractersticas demogrficas, estancia media y consumo de txicos (p < 0,05). Consumidores de cocana (n = 18) Hombres Mujeres Edad media (aos) 10 (55,6%) 8 (44,4%) 35,22 8,99 (rango: 18-50) 9,28 5,65 (rango: 2-24) No consumidores de cocana (n = 79) 51 (64,6%) 28 (35,4%) 41,53 7,73 (rango: 16-50) 9,25 6,91 (rango: 2-36) p ns ns 0,003

Estancia media (das) Consumo de txicos Tabaco Alcohol Cannabis Drogas de sntesis

ns

segundo lugar, se analiza si existen diferencias esta dsticamente significativas entre ambas poblaciones en cuanto a las variables que consideramos de inte rs. Para ello se realiza un anlisis univariante en el que se emplea el test estadstico correspondiente, t de Student para determinar la relacin entre una variable cuantitativa y una variable dicotmica con distribucin normal, U de Mann-Whitney si la va riable dicotmica no sigue una distribucin normal, y 2 de Pearson para determinar la relacin entre las variables categricas. Consideramos estadstica mente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados
15 (83,3%) 14 (77,8%) 7 (38,9%) 2 (11,1%) 44 (55,7%) 25 (31,6%) 2 (2,5%) 0 0,031 0,001 0,001 0,003

Caractersticas de los pacientes (Tabla I)

En nuestra muestra, el porcentaje de consumidores de cocana sobre todos los ictus menores de 50 aos es del 18,5%. La va de administracin es, en todos los casos, inhalada, y se desconoce el tiempo exacto entre el consumo y el evento neurolgico. Existe un predominio de varones en ambos grupos, aunque la diferencia entre ambos sexos es menor en el grupo consumidor de cocana que en el grupo control (55,6% de varones y 44,4% de mujeres frente a 64,6% de varones y 35,4% de mujeres, respectivamente). La edad media es significativamente menor en el grupo consumidor de cocana que en el grupo con trol (p < 0,05). Sobre la estancia hospitalaria no existen muchos datos publicados y, al analizar nues tra muestra, no pueden establecerse diferencias sig nificativas entre los grupos estudiados. Los antece dentes psiquitricos son ms frecuentes en el grupo consumidor, existiendo trastorno ansioso depresivo en seis pacientes del total, tres de ellos pertenecien tes al grupo consumidor de cocana (16,7%) y otros tres al grupo control (3,8%), con p < 0,05.

ns: no significativo.

urinario o respiratoria, rabdomilisis, infarto agudo de miocardio concomitante y sndrome de priva cin de drogas. En ltimo lugar, establecemos la morbimortali dad y grado de dependencia en el momento del alta mediante la National Institute of Health Stroke Scale y la escala de Rankin modificada, realizadas a los pa cientes por examinadores acreditados. Las diferen cias en cuanto al Rankin se establecen evalundolo como variable cualitativa, estableciendo dos grupos de pacientes, independientes (Rankin 0-2) y depen dientes (Rankin > 2); excluimos a los cinco fallecidos (Rankin 6), que se analizan de forma independiente.

Anlisis estadstico
Con el total de 132 pacientes se crea una base de datos en el programa informtico PASW Statistics v. 18, estableciendo un total de 63 variables, de las cuales se analizan 57. En primer lugar, se realiza un anlisis estadstico descriptivo de los 97 pacientes que forman nuestra poblacin (18 positivos de cocana y 79 negativos de cocana) y se comparan los resultados entre s y con los encontrados en la bibliografa revisada. En este anlisis descriptivo, las variables cuantitativas (edad y estancia media) se expresan en forma de media desviacin estndar, mientras que las va riables cualitativas se expresan en porcentajes. En

Comparacin de otros factores de riesgo entre ambos grupos (Tabla II)

Existe una tendencia mayor del consumo de otros txicos (tabaco, alcohol y cannabis) en el grupo con sumidor de cocana al compararlo con el grupo con trol; esta diferencia es evidente en el alcohol, donde el consumo es ms del doble, pero sobre todo en el cannabis, ya que prcticamente el total de los pa cientes que lo consumen pertenece al grupo de co cana. Las diferencias son significativas para todos los txicos analizados (p < 0,05). En lo que se refiere a los factores de riesgo car diovascular (hipertensin arterial, diabetes mellitus,

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dislipemia), se analizaron tanto en el momento del ingreso como en el del alta, siendo menos frecuen tes en el grupo consumidor de cocana (16,7% fren te a 36,7%). Al analizar cada uno de ellos por sepa rado, llama la atencin que la mayor diferencia se encuentra en el nmero de pacientes con antece dentes de hipertensin en el momento del ingreso, siendo menos de la mitad en el grupo de cocana (11,1% frente a 25,3%), pero en el del alta, esta dife rencia disminuye en gran medida, ya que se duplica el nmero de hipertensos en el grupo de consumi dores de cocana (22,2% frente a 27,8%). Aunque la hipertensin arterial es uno de los factores etiopa tognicos ms implicados en las complicaciones ce rebrovasculares por cocana, en nuestra muestra no encontramos diferencias significativas en cuanto al nmero de hipertensos entre ambas poblaciones. Al analizar la variable hipertensin arterial por se parado en cada grupo etiolgico (hemorrgico frente a isqumico), tampoco se encuentran diferencias significativas, probablemente en relacin con el es caso tamao de la muestra.

Tabla II. Factores de riesgo cardiovascular conocidos en el momento del ingreso y del alta, y hallazgos patolgicos en pruebas complementarias (p < 0,05). Consumidores de cocana (n = 18) FRCV conocidos a Dislipemia Diabetes mellitus Hipertensin arterial 3 (16,7%) 2 (11,1%) 1 (5,6%) 2 (11,1%) 7 (38,9%) 7 (38,9%) 1 (5,6%) 4 (22,2%) n = 11 0 0 0 1 (9,0%) 0 0 1 (9,0%) 1 (9,0%) No consumidores de cocana (n= 79) 29 (36,7%) 13 (16,5%) 7 (8,9%) 20 (25,3%) 48 (60,8%) 36 (45,6%) 10 (12,7%) 22 (27,8%) n = 59 6 (10,2%) 3 (5,0%) 4 (6,8%) 7 (11,9%) 1 (1,7%) 1 (1,7%) 10 (17%) 7 (11,9%) ns ns ns ns ns ns ns ns p ns ns ns ns ns ns ns ns

FRCV alta a Dislipemia Diabetes mellitus Hipertensin arterial

Hallazgos en pruebas b Fibrilacin auricular MCPD Cardiopata isqumica Valvulopata Trombo intracardaco Aneurisma ventricular Shunt derecha-izquierda Alteracin del ET

Comparacin de pruebas complementarias y diagnsticos

En las pruebas complementarias dirigidas al estu dio etiolgico del ictus, puede verse una mayor ten dencia hacia su normalidad en el grupo de consu midores de cocana, es decir, menos hallazgos pa tolgicos en el estudio vascular, cardiolgico y de trombosis. En datos de laboratorio, destaca la ma yor frecuencia de hiperCKemia en consumidores de cocana (27,8% frente a 5,1%). Mediante el estudio cardiolgico (Tabla II) que se realiz a todos los pacientes con ictus isqumico (11 del grupo consumidor de cocana y 59 del con trol), se objetivaron seis casos de fibrilacin auricu lar, pertenecientes todos ellos al grupo control. El ecocardiograma mostr alteraciones en quince pa cientes, dos del grupo consumidor de cocana (18,2%) y trece del grupo control (22%). Los hallazgos en los dos pacientes consumidores fueron de hipertrofia de ventrculo izquierdo en un caso y estenosis ar tica moderada en el otro, ninguno de los cuales fue considerado embolgeno, a diferencia del grupo control, donde, adems de ocho pacientes con hi pertrofia de ventrculo izquierdo y siete con altera ciones valvulares, existen tres casos de miocardio pata dilatada secundaria a fibrilacin auricular, cuatro de cardiopata isqumica con diferentes gra dos de hipoacinesia y disfuncin sistlica en tres de ellos, trombo mural apical en un caso y aneurisma ventricular en otro. Otro dato a tener en cuenta es

ET: estudio de trombosis; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; MCPD: miocardiopata dilatada; ns: no significativo. a Un mismo paciente puede tener varios FRCV; b La ecocardiografa y el estudio de trombosis slo se realiz a los ictus isqumicos.

la menor frecuencia de shunt derecha-izquierda en el grupo consumidor de cocana, donde slo se de tect en un caso (9%) frente a diez casos en el grupo control (17%). El estudio de trombosis tambin se realiz a to dos los pacientes con ictus isqumico, con resulta do patolgico en ocho pacientes: uno del grupo consumidor heterocigoto para la mutacin MTHFR (9%) y siete del grupo control (12,7%), de los cuales haba cinco casos positivos para el anticoagulante lpico, uno de homocigosis para la mutacin MTHFR y uno de dficit de protena C. El estudio vascular (angio-RM/angio-TC/Doppler/ dplex/arteriografa) se realiz a 93 pacientes del total, de los cuales 17 pertenecan al grupo consu midor de cocana y 76 al grupo control. En dos casos no se realiz por fallecimiento antes de completar las pruebas y en otros dos casos de hemorragia pro

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Tabla III. Diagnsticos y morbimortalidad (p < 0,05). Consumidores de cocana Tipo de evento neurolgico Isqumico Ataque isqumico transitorio Hemorrgico n = 18 11 (61,1%) 2 (11,1%) 7 (38,9%) n = 11 clnico a (urgencias) 4 (36,4%) 0 7 (63,6%) 0 9 (15,2%) 15 (25,4%) 21 (35,6%) 14 (23,7%) ns ns ns ns No consumidores de cocana n = 79 59 (74,6%) 10 (12,7%) 20 (25,3%) n = 59 ns ns ns p

Ictus isqumicos Diagnstico TACI PACI LACI POCI

Diagnstico topogrfico Arteria cerebral anterior Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior 0 9 (81,8%) 0 0 1 (9,0%) 1 (9,0%) n=9 0 0 0 4 (44,4%) 5 (55,5%) n=7 3 (42,8%) 2 (66,7%) 4 (57,1%) 3 (75,0%) 0 1 (25,0%) n = 18 6 (33,3%) 0 34 (57,6%) 3 (5,0%) 12 (20,3%) 10 (16,9%) 0 n = 49 14 (28,6%) 7 (14,3%) 1 (2,0%) 11 (22,4%) 16 (32,65%) n = 20 9 (45%) 4 (44,4%) 11 (55%) 1 (9,0%) 7 (63,6%) 3 (27,3%) n = 79 12 (15,2%) ns ns ns ns 0,015 0,029 ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns 0,02

Vertebrobasilar Carotdeo Indeterminado

Diagnstico etiolgico b Ateroesclerosis de grandes vasos Cardioemblico Lacunar Inhabitual Indeterminado

Hemorragias Hemorragia subaracnoidea Aneurismtica Hemorragia intraparenquimatosa Lobar Gangliobasal Troncoencfalo

Morbimortalidad Complicaciones neurolgicas Rankin en el momento del Dependientes (> 2) Independientes (0-2) Mortalidad alta c

4 (25,0%) 12 (75,0%) 2 (11,1%)

23 (30,0%) 53 (70,0%) 3 (3,8%)

ns ns ns

LACI: ictus lacunar de circulacin anterior; ns: no significativo; PACI: ictus parcial de circulacin anterior; POCI: ictus circulacin posterior; TACI: ictus completo de circulacin anterior. a Oxfordshire Community Stroke Project Classification; b Criterios del Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment; c De los valores reflejados en la escala de Rankin se excluyen los fallecimientos (Rankin = 6).

funda en hipertensos del grupo control no se consi der su realizacin durante el ingreso. El estudio vascular en el grupo consumidor de cocana fue patolgico en cuatro pacientes (23,5%): dos casos de aceleracin del flujo intracraneal de la arteria cerebral media con posterior resolucin (posiblemente en contexto de vasoespasmo) y dos casos de aneurismas de la arteria comunicante an terior y la arteria comunicante posterior en dos de las tres hemorragias subaracnoideas. En el grupo control, el estudio fue patolgico en 28 pacientes (36,8%): tres estenosis de la arteria cartida interna, tres oclusiones de la arteria cartida interna, una estenosis en tndem, nueve estenosis intracranea les, dos oclusiones intracraneales, cuatro aneuris mas, una malformacin arteriovenosa y cinco di secciones arteriales. En los diagnsticos (Tabla III) de ambos grupos de nuestra muestra, son ms frecuentes los eventos isqumicos que hemorrgicos (61,1% y 38,9% frente a 74,6% y 25,3%), si bien es cierto que en el grupo consumidor de cocana son ms frecuentes los he morrgicos en relacin con el grupo control (38,9% frente a 25,3%). En los pacientes con ictus isqumi cos, se analizan por separado el diagnstico clnico en urgencias, topogrfico y etiolgico. El diagnsti co clnico inicial ms frecuente en ambos grupos es el sndrome lacunar. En el diagnstico topogrfico de los ictus isqumicos, existe una tendencia a una mayor afectacin del territorio anterior en ambos grupos, destacando que en el grupo de cocana no existe ningn caso de ictus isqumico de afectacin del territorio posterior (arteria cerebral media, 81,8%; carotdeo, 9%, y territorio indeterminado, 9%). Por ltimo, en el diagnstico etiolgico, los resultados nos ofrecen un claro predominio de infartos de causa indeterminada y de grandes vasos en el grupo de no consumidores, mientras que en el grupo de consumidores se reparten entre inhabituales por txicos e indeterminados por varias causas. La frecuencia de accidente isqumico transitorio del total de eventos es similar en ambos grupos: dos casos en el grupo consumidor (11,1%) y diez en el grupo control (12,7%); merece la pena destacar que en el grupo de cocana no existe ningn ictus que mediante esta clasificacin se pueda catalogar como cardioemblico ni secundario a enfermedad atero esclertica de grandes vasos. En el caso de las hemorragias, la frecuencia de hemorragias intraparenquimatosas es ms frecuen te que la de subaracnoideas en ambos grupos: cua tro en el grupo de cocana y once en el grupo con trol, frente a tres y nueve, respectivamente, para la hemorragia subaracnoidea; a su vez, ambas son ms

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frecuentes en el grupo consumidor de cocana, con un total de siete (38,9%) frente a veinte (25,3%) en el grupo control. Respecto a las hemorragias subarac noideas, el estudio vascular demostr la presencia de aneurismas en seis pacientes del total, dos de ellos del grupo consumidor de cocana (66,6%) y los cuatro restantes del grupo control (44,4%).

Comparacin de complicaciones y secuelas

En el grupo consumidor de cocana, respecto al gru po control, existe mayor nmero de complicaciones neurolgicas (33,3% frente a 15,2%) y mayor morta lidad (11,1% frente a 3,8%) (Tabla III). Las compli caciones neurolgicas en el grupo consumidor con sistieron en una crisis epilptica focal, una crisis epilptica focal secundariamente generalizada, dos casos de edema cerebral, dos de vasoespasmo y uno de progresin del hematoma. Entre las del grupo control, hubo dos crisis epilpticas focales y una se cundariamente generalizada, dos transformaciones hemorrgicas (slo una de ellas sintomtica), dos casos de edema cerebral, uno de hidrocefalia, tres de progresin del ictus y uno de vasoespasmo. Las complicaciones sistmicas fueron de tipo infeccio so y hubo un caso de rabdomilisis en el grupo con sumidor de cocana. No se recoge ningn caso de infarto agudo de miocardio concomitante ni sn drome de privacin de drogas. El valor en la escala de Rankin previo al ingreso en todos los pacientes fue de 0 excepto en tres pa cientes, uno del grupo consumidor de cocana por una retinosis pigmentaria y dos del grupo control por claudicacin intermitente en un caso y snto mas sensitivomotores en los miembros inferiores secundarios a intervencin de lipoma en la regin lumbar en el otro. En el momento del alta, no haba diferencias significativas entre el nmero de perso nas dependientes (Rankin > 2) en el grupo consu midor de cocana frente al grupo no consumidor: 4 (25%) frente a 23 (30%), respectivamente (p > 0,05). Al analizar la morbilidad mediante la variable de la National Institute of Health Stroke Scale en el mo mento del alta, tampoco se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos (p > 0,05). Del total de casos fallecieron cinco pacientes, dos del grupo consumidor (11,1%) y tres del control (3,8%), es decir, en nuestra muestra la poblacin de vasculares con consumo de cocana presenta una tendencia hacia mayor mortalidad que los vascula res jvenes sin consumo de cocana, pero no pode mos afirmar que existan diferencias significativas. Los fallecidos del grupo consumidor de cocana fueron un paciente con ictus isqumico de la arteria

cerebral media izquierda que desarroll edema ma ligno y otro con hemorragia del troncoencfalo ma siva. En el grupo control, se trat de un paciente con infarto extenso de territorio posterior secunda rio a sndrome del tope de la arteria basilar, un caso de hemorragia intraparenquimatosa con desarrollo de edema e hidrocefalia y otro de ictus isqumico de la arteria cerebral media izquierda que tambin desa rroll edema maligno.

Discusin
Son numerosos los artculos [2,5-10] que relacio nan el consumo de cocana con la patologa cere brovascular, sobre todo en adultos jvenes, estando aceptado actualmente su papel etiolgico [1,4,11], aun en presencia de otros factores de riesgo vascu lar. Este consumo parece responsable de eventos neurolgicos a edades ms tempranas de lo espera do, por la evolucin natural con los habituales fac tores de riesgo vascular, y es responsable de una morbilidad secundaria importante. La cocana se comporta como una amina simpa ticomimtica de accin indirecta, que origina un aumento de catecolaminas y serotonina en la hendi dura sinptica por su unin al transportador de ami nas (DAT), impidiendo su recaptacin [3,12,13]. Los rganos diana son predominantemente el sis tema cardiovascular (infarto de miocardio, miocar ditis, arritmias y muerte sbita) y el sistema nervioso (enfermedad cerebrovascular, crisis epilpticas, cefa lea y leucoencefalopata por cocana) [11,14,15]. El mecanismo exacto por el que la cocana se re laciona con eventos isqumicos y hemorrgicos ce rebrales agudos no est todava aclarado y parecen estar implicados diversos factores, como el vasoes pasmo, vasculitis, aumento de la agregacin pla quetaria, cardioembolismo e incremento de la pre sin arterial relacionado con alteracin de la auto rregulacin cerebral y el flujo sanguneo cerebral [5,9,11,16-26]. En lo referente a datos epidemiol gicos, segn las publicaciones oficiales sobre con sumo de drogas [27,28], el consumo de cocana es ms frecuente en varones, pero cada vez la diferen cia entre ambos sexos disminuye. En este sentido, los hallazgos epidemiolgicos en la distribucin de sexos de nuestra muestra coinciden con lo publica do previamente, con un claro predominio de varo nes en ambos grupos, aunque la diferencia es me nor en el grupo consumidor de cocana, lo que nos puede hacer pensar que la frecuencia de patologa cerebrovascular es ms frecuente en varones, sobre todo cuando no existe un factor exgeno aadido

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que hace disminuir esta diferencia, como en este caso el consumo de cocana. Si tenemos en cuenta slo el grupo de consumidores y comparamos nuestra mues tra con otras series espaolas publicadas previa mente [5], el porcentaje de mujeres consumidoras es mayor (44,4% frente a 7,7%), probablemente por la modificacin de los hbitos de consumo en los ltimos aos. Por otra parte, los estudios epidemiolgicos tam bin hablan de un aumento del consumo de cocana y a edades ms tempranas. En nuestra revisin, la edad media del grupo consumidor de cocana es significativamente menor que la del grupo control. Al compararlo con otras series publicadas [5,10], la edad media de nuestra muestra se halla en el rango de los valores obtenidos en dichas series. El grupo consumidor de cocana de nuestra mues tra presenta de manera significativa un mayor con sumo de otros txicos (tabaco, alcohol y cannabis) al compararlo con el grupo control, especialmente de alcohol y cannabis, como ya viene describiendo la bibliografa [5,10,29,30]. Los pacientes muestran una tendencia al consumo de txicos en general, es decir, no se trata de algo ocasional o puntual, y, por otra parte, hay que destacar que, sobre todo, la combinacin con alcohol supone un riesgo y un au mento de la morbimortalidad asociada a la cocana, debido a la potenciacin de efectos y metabolitos comunes (cocaetileno), segn lo referido en la biblio grafa [4,31-33]. En cambio, los pacientes consumidores presen tan menos factores de riesgo vascular en el momen to del ingreso, aunque en el del alta, algunos pre sentan hipertensin arterial como nuevo diagnsti co. Una posible explicacin a esta diferencia sera que la hipertensin arterial detectada en los consu midores de cocana estuviera en relacin con el me canismo adrenrgico y, por tanto, elevador de la presin arterial que se asocia a la cocana [7,19,31]; adems, no podemos obviar que, durante la fase aguda del ictus, existe una tendencia a la hiperten sin arterial. Sera interesante comprobar la evolu cin posterior de estos pacientes pasada la fase aguda del ictus y si las cifras tensionales se normali zan al cesar el consumo del txico. La mayor frecuencia de hiperCKemia en consu midores de cocana es un hallazgo ya descrito en otros trabajos que relacionan el consumo de este txico con casos de rabdomilisis, explicado por di ferentes factores, como la hipertermia, la estimula cin simptica o la accin txica directa sobre el metabolismo muscular [11]. En cuanto a las pruebas complementarias [34] di rigidas al estudio etiolgico del ictus, se puede ob

servar una clara tendencia hacia su normalidad en el grupo de consumidores de cocana. Este hecho sugiere la relacin causal y permite atribuir al txi co el mecanismo etiolgico, as como una mayor proporcin de ictus inhabituales frente al grupo de no consumidores. Aunque existen numerosas publicaciones [2,5,710,35-39] que relacionan el consumo de cocana con la patologa cerebrovascular, la mayora son es tudios retrospectivos, con pocos pacientes y hete rogeneidad en sus resultados, por ejemplo, en cuan to al tipo de ictus. En nuestra muestra, son ms frecuentes los eventos isqumicos que los hemorr gicos en ambos grupos, si bien es cierto que en el grupo consumidor de cocana son ms frecuentes los hemorrgicos en relacin con el grupo control. Tampoco existen muchos datos en la literatura en cuanto al diagnstico topogrfico [5,18,40], pero en nuestra serie, aunque existe una tendencia a una mayor afectacin del territorio anterior en ambos grupos, sta es mayor en el grupo de cocana y, so bre todo, es evidente que existe menor afectacin del territorio posterior; este fenmeno, al que se hace referencia en algunos artculos [5,18], podra estar en relacin con la inervacin simptica y dis tribucin de los receptores postsinpticos en cada territorio arterial. Sobre el diagnstico etiolgico de nuestra mues tra, existe un mayor nmero de pacientes con infar to cerebral indeterminado por dos o ms causas que en otras series, probablemente por el empleo de los criterios TOAST, que son ms estrictos. Hay que destacar la escasez de infartos lacunares a pe sar del elevado nmero de sndromes lacunares al inicio, por la falta del cumplimiento de todos los criterios de infarto lacunar y la existencia de otros procesos que nos haran clasificarlos entre indeter minados por varias causas o inhabituales, como di secciones arteriales, sndrome antifosfolpido, etc. Tambin hay que resaltar el predominio de he morragias en el grupo consumidor, y globalmente el de hemorragia intraparenquimatosa frente a he morragia subaracnoidea en ambos grupos, similar a resultados de otras series, posiblemente asociado a la elevacin de la presin arterial [5,10]. Existen va rias series publicadas sobre hemorragia subarac noidea asociadas a cocana y su pronstico [41-44]; en nuestra muestra, ningn caso, salvo uno, pre sent complicaciones y secuelas debido a vasoes pasmo. La proporcin de aneurismas es mayor en el grupo de cocana, de acuerdo con lo publicado en otros trabajos, plantendose dos hiptesis para ex plicar este hecho: la posibilidad de que las elevacio nes agudas de presin arterial causan la rotura de

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Implicacin de la cocana en la patologa vascular cerebral

aneurismas no rotos ya presentes, o que la cocana sea responsable del desarrollo de aneurismas y su rotura aguda por elevacin de la presin arterial in tracraneal aguda o la existencia de arteriopata, ya que en el mecanismo etiopatognico, adems de la estimulacin adrenrgica, puede existir un meca nismo de apoptosis e inflamatorio que puede gene rar lesin endotelial [11]. Por ltimo, los ictus asociados a cocana tienden a una mortalidad precoz mayor, pero no existe ma yor morbilidad en el momento del alta en cuanto a grado de dependencia. Este hecho, y el mayor n mero de ictus completos de circulacin anterior en el momento del ingreso, nos hace plantearnos si, por sus diversos mecanismos de accin, la cocana puede provocar ictus y hemorragias ms graves que ocasionen la muerte precoz del paciente. Aunque la morbilidad hospitalaria en el momento del alta no presenta diferencias significativas entre ambos gru pos, sera interesante hacer un seguimiento de los pacientes a tres meses para ver si estos resultados se mantienen, objetivo que exceda las pretensiones de este estudio. En conclusin, sera recomendable realizar un es tudio toxicolgico en orina a todos los pacientes jvenes con sintomatologa neurolgica, en espe cial ictus, ya que es una prueba inocua y sencilla, que puede aportar una informacin de gran valor diagnstico, pronstico y teraputico [45-49], y, a su vez, hay que remarcar que la concienciacin por parte de los especialistas de los efectos de la coca na es fundamental para poder diagnosticar las com plicaciones secundarias a su consumo. Consideramos importante la realizacin de es tudios prospectivos rigurosos metodolgicamente y con mayor tamao muestral, por la implicacin sociosanitaria que supone el consumo de este txi co y la controversia existente en algunos de los re sultados publicados. En particular, nuestro trabajo cuenta con limitaciones, como el tamao muestral reducido, que dificultan la interpretacin de las di ferencias entre grupos y la posible existencia de un sesgo de informacin que haya influido en la selec cin de pacientes.
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Involvement of cocaine in cerebral vascular pathology

Aim. To describe the involvement of cocaine in cerebral vascular pathology in young patients. Patients and methods. The work consists in a descriptive study of the role of cocaine in patients with acute stroke under the age of 50 years admitted to the neurology service over a period of four years. Eighteen patients with positive levels of cocaine on admission and 79 patients with negative levels were analysed. Different variables that define the profile of vascular risk, characteristics of the stroke and the morbidity and mortality associated to them are collected and analysed. Results. Males were predominant and there was a non-significant higher proportion of vascular risk factors in the control group (55.6% versus 64.6%). The group of consumers presented a significantly lower mean age (35.2 8.9 versus 41.5 7.7 years), higher consumption of toxic substances (tobacco, alcohol and cannabis), hyperCKemia (27.8% versus 5.1%) and psychiatric disorders (16.7% versus 3.8%) (p < 0.05). The ischaemic stroke in the anterior territory subtype was predominant in both groups. There was a clear tendency towards normality in complementary tests and a higher rate of complications (33.3% versus 15.2%) and mortality (11.1% versus 3.8%) among consumers (p > 0.05). Conclusions. Cocaine is a risk factor that must be taken into account in young adults: it is associated to stroke at earlier ages than is considered normal, with a tendency towards normality in complementary tests and a higher rate of hospital morbidity and mortality. Key words. Cocaine. Haemorrhagic stroke. Ischaemic stroke. Morbidity and mortality. Risk factor. Young patients.

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