PATOLOGIA GENERAL: GASTRITIS ULCERA PEPTICA-HEPATITIS

I.
1.1 DEFINICION HEPATITIS

GASTRITIS

Aunque el significado del trmino gastritis, literalmente inflamacin del estmago, es semnticamente muy claro, se trata de uno de los conceptos mdicos interpretados de forma ms heterognea. As, en el caso de la gastritis crnica no erosiva, el trmino se ha empleado, con frecuencia, sin el rigor necesario. En realidad es un concepto histolgico, y no se trata de una definicin clnica ni endoscpica. nicamente las gastritis agudas erosivohemorrgicas tendrn una traduccin endoscpica evidente. 1.2 CLASIFICACION Recientemente (1994) se ha adoptado la denominada clasificacin de Sydney actualizada. Entre los cambios ms importantes de esta clasificacin se encuentra la recomendacin de emplear una escala visual analgica para definir y graduar la intensidad de los diversos parmetros morfolgicos. Otra modificacin consiste en la recomendacin de obtener, adems de las dos biopsias de antro y de cuerpo tradicionalmente descritas, muestras de la incisura, para as valorar mejor la atrofia, la metaplasia intestinal y la displasia. Se exponen por separado las grandes categoras que conforman el espectro de la gastritis: gastritis aguda, gastritis crnica y el grupo de formas especiales de gastritis; sistematizadas de acuerdo a las directrices de la clasificacin del sistema Sydney actualizado. 1.2.1 GASTRITIS Y GASTROPATIAS AGUDAS

Sus dos principales categoras son la gastritis aguda infecciosa y la erosivohemorrgica.

1.2.1.1Gastritis agudas infecciosas Destacan las de origen bacteriano, producidas por la ingestin de alimentos contaminados por grmenes o sus toxinas. Las ms frecuentes sern las gastritis agudas por H. pylori en la fase inicial de la infeccin, que suelen pasar
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inadvertidas por asintomticas. En el curso de diversas infecciones pueden producirse gastritis agudas, bien secundarias al sndrome txico de la infeccion general o por localizacin del germen cuando ste sea especialmente virulento, entre las que se incluyen las gastritis flemonosas o supurativas, secundarias a la invasin bacteriana de la pared gstrica. Se llegar al diagnstico mediante el anlisis histolgico y/o microbiolgico de las muestras obtenidas por endoscopia. El tratamiento depender, lgicamente, del agente causal identificado, aunque en las formas leves sern suficientes las medidas dietticas simples y la terapia sintomtica. Adems del tratamiento antibitico, la intervencin quirrgica urgente est indicada en las formas perforativas y en las gastritis flemonosas y enfisematosas. 1.2.1.2Gastropata aguda erosivo-hemorrgica En este tipo de gastropata las lesiones se observan endoscpicamente y, en general, no se requiere la obtencin de biopsias, a menos que se sospeche algn tipo especial de gastritis (p. ej.: una infeccin en un paciente inmunodeprimido o una enfermedad de Crohn). Sus causas fundamentales se , destacan entre ellas los frmacos, en especial los antiinflamatorios no esteroides (AINE) , el alcohol y las enfermedades asociadas graves (en cuyo caso se habla de lesiones por estrs, cuyo prototipo lo constituyen los enfermos ingresados en una unidad de cuidados intensivos). La inflamacin histolgica es caractersticamente escasa o est ausente, por lo que el trmino gastropata en lugar de gastritis parece ms adecuado en estos casos. La profilaxis y el tratamiento de las lceras de estrs, mientras que el de las lesiones asociadas al empleo de AINE. Por su parte, la aproximacin diagnstica y teraputica de las lesiones capaces de desencadenar una hemorragia digestiva 1.2.2 GASTRITIS CRONICAS A su vez, se clasifican en dos grandes categoras, en funcin de la presencia de atrofia y, en caso de existir, de la distribucin de sta. La infeccin por H. pylori representa, con mucho, la causa fundamental de la gastritis crnica (inespecfica, no autoinmune), habindose estimado que aproximadamente la mitad de la humanidad presenta algn grado de inflamacin gstrica asociada al microorganismo. Por ello, ms adelante se dedicar un apartado especfico a esta infeccin.

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1.2.2.1 Gastritis crnicas no atrficas En estas formas de gastritis se observa un infiltrado leucocitario sin destruccin ni prdida de las glndulas gstricas. Dentro de ellas se encuentra la gastritis antral difusa, donde la mucosa oxntica (cuerpo y fundus ) puede ser normal o presentar slo una inflamacin leve. El infiltrado inflamatorio puede ser nicamente linfoplasmocitario o estar acompaado de polimorfonucleares, lo que se ha denominado actividad inflamatoria (en cuyo caso se etiquetara como gastritis crnica activa). 1.2.2.2 Gastritis crnicas atrficas Dos entidades nosolgicas muy distintas se caracterizan por reduccin y prdida de las glndulas gstricas: la gastritis autoinmune y la gastritis atrfica multifocal. 1.2.2.3 Gastritis crnica autoinmune Se trata de una entidad clnica poco frecuente, con un importante componente gentico y familiar, ms frecuente en poblaciones de origen escandinavo y en el grupo sanguneo A. La frecuente asociacin con enfermedades de origen inmunolgico y la demostracin de anticuerpos frente a las clulas parietales y frente al factor intrnseco con mucha mayor frecuencia que en la poblacin general argumentan a favor de un mecanismo autoinmune. Histolgicamente se caracteriza por una gastritis crnica atrfica que compromete de forma difusa la mucosa oxntica, afectando predominantemente a las clulas principales y parietales (productoras de cido clorhdrico y de factor intrnseco, imprescindible este ltimo para la absorcin de vitamina B 12). En las lesiones ya avanzadas casi nunca es posible identificar la infeccin por H. pylori , pero no puede descartarse un papel patgeno del microorganismo en los primeros estadios de la enfermedad en individuos genticamente predispuestos. Las manifestaciones clnicas predominantes son las derivadas del dficit de vitamina B12, que puede ocasionar una anemia perniciosa, con sntomas consecuencia de la propia anemia megaloblstica y del sndrome cordonal posterior, en ocasiones con lesiones neurolgicas irreversibles.

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Diagnstico La sospecha de una gastritis corporal difusa atrfica se puede confirmar por endoscopia (en la que se observar una mucosa adelgazada, con aumento de la vascularizacin submucosa) y biopsia (que es indispensable para el diagnstico). En la biopsia se comprobar la desaparicin de las clulas parietales y principales, con reas de metaplasia intestinal, imagen que posee un gran valor para el diagnstico del sndrome de anemia perniciosa, ya que, aunque no es diagnstica (slo indica que existe una gastritis atrfica), la presencia de este tipo de clulas en la biopsia excluye el diagnstico. Tratamiento Es meramente sustitutivo, con la administracin peridica, de por vida, de vitamina B12 por va intramuscular en forma de cianocobalamina. Un esquema teraputico propuesto es comenzar con 100 m g/da durante una semana, despus 100 m g/semana durante 2 meses, y finalmente cada mes de forma indefinida. Como efectos secundarios de la administracin de la vitamina B 12, consecuencia de la marcada hematopoyesis que induce, se ha descrito ferropenia, hipopotasemia e hiperuricemia. El tratamiento con vitamina B 12 debe considerarse urgente si se sospecha el diagnstico y existe algn trastorno neurolgico, puesto que una tardanza en su administracin puede resultar en lesiones neurolgicas irreversibles. Evolucin y complicaciones Existe un riesgo aumentado de desarrollar carcinoma y carcinoides gstricos, por lo que se ha sugerido, aunque no demostrado, que estara justificado realizar un seguimiento endoscpico de estos pacientes. Probablemente no est indicado, excepto si se han identificado lesiones displsicas. 1.2.2.4 Gastritis crnica atrfica multifocal En esta variedad, como su nombre indica, la atrofia sigue una distribucin parcheada. Con frecuencia se asocia a la aparicin de metaplasia, cuya forma ms precoz reemplaza al epitelio gstrico por enterocitos, que alternan con clulas caliciformes. Esta lesin se denomina metaplasia completa, tipo I, o de tipo intestino delgado.

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1.2.3 GASTRITIS CRONICA ASOCIADA A LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI Este microorganismo representa el agente causal fundamental de la gastritis crnica no autoinmune, pero es indudable que deben contribuir otros factores ambientales, puesto que en reas con la misma prevalencia de infeccin se ha descrito una tasa de gastritis (sobre todo atrfica multifocal) muy diferente. El infiltrado neutroflico, que da nombre a la gastritis crnica activa, representa un fenmeno prcticamente universal en las gastritis causadas por H. pylori. Los folculos linfoides constituyen tambin otro marcador caracterstico de la gastritis causada por H. pylori, ya que si se obtiene un nmero suficiente de biopsias con una adecuada profundidad se llegan a identificar en la prctica totalidad de los pacientes infectados. El tejido linfoide en la mucosa gstrica es prcticamente patognomnico de infeccin por H. pylori y no representa un hallazgo normal de la mucosa no colonizada por el germen. Es notable el hecho de que un mismo microorganismo pueda desencadenar muy distintos tipos y patrones de gastritis crnica. As, en la mayora de los individuos la bacteria causar una pangastritis que afecta al antro y al cuerpo. Diagnstico Implica el diagnstico de la infeccin por H. pylori y el histopatolgico de la gastritis asociada. Para el diagnstico histopatolgico son esenciales las muestras del cuerpo gstrico, para as poder definir con precisin el patrn de gastritis, al que se asocian diversas posibilidades evolutivas y el riesgo de diferentes enfermedades (lcera gstrica/duodenal, o cncer gstrico). Tratamiento La primera cuestin es si se deben tratar todas las gastritis asociadas a la infeccin por H. pylori . En la I Conferencia Espaola de Consenso sobre la infeccin por H. pylori celebrada en 1999 fueron revisadas todas las entidades relacionadas con esta bacteria, y nicamente se recomend administrar tratamiento erradicador en la gastritis crnica asociada a la lcera pptica, en el linfoma MALT de bajo grado y en los pacientes con gastrectoma parcial por cncer gstrico. Puesto que los AINE y la infeccin parecen desempear un papel independiente en cuanto al desarrollo de gastritis crnica y de sus complicaciones, no estara indicada la erradicacin de H. pylori en los
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pacientes que reciben estos frmacos con la intencin de tratar la gastritis crnica asociada al microorganismo. En la dispepsia funcional, la recomendacin emitida en la referida conferencia de consenso espaol fue que no est indicado investigar ni tratar la gastritis asociada a la infeccin por H. pylori Evolucin y complicaciones La OMS ha clasificado recientemente a H. pylori como un carcingeno de tipo I, esto es, con potencial neoplsico probado. La infeccin es ms prevalente en los pacientes con cncer gstrico que en poblacin control, y adems disponemos de estudios de seguimiento en los que se demuestra que este tipo de neoplasias ocurre con mayor frecuencia en los individuos infectados. La infeccin por H. pylori induce una gastritis que, en ocasiones, evoluciona hacia la atrofia, pudiendo aparecer finalmente lesiones como la metaplasia intestinal o la displasia. 1.3 FORMAS ESPECIALES O ESPECIFICAS DE GASTRITIS Se incluyen en este apartado un grupo de lesiones bien definidas histopatolgicamente, que o bien son patognomnicas de un determinado proceso o se asocian a determinadas etiologas.Tenemos: 1.3.1 Enfermedad de Mntrier Se trata de una gastropata de aparicin excepcional que se expresa macroscpicamente como un engrosamiento marcado de pliegues, y microscpicamente con hiperplasia de la superficie mucosa de las clulas foveolares, con criptas grandes y tortuosas. Los inflamacin no forma parte del espectro histolgico de la enfermedad, y cuando la infiltracin linfocitaria es muy manifiesta se trata probablemente de una variante de la gastritis linfoctica, aunque la separacin entre ambas entidades no es muy ntida en algunos casos. La muscularis mucosae est engrosada y puede infiltrarse entre las glndulas. Existe una notable prdida de las clulas parietales y principales, que son sustituidas por clulas mucosas que pueden formar quistes mucinosos, con la consiguiente hipoclorhidria o incluso aclorhidria. Diagnstico Analticamente a menudo se observa anemia e hipoproteinemia. La prdida proteica no es selectiva, y afecta a todas las protenas plasmticas. El incremento de la eliminacin de protenas en el jugo gstrico se puede valorar
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cuantificando el aclaramiento fecal de alfa 1 antitripsina. En la radiologa baritada los pliegues gstricos se describen como hipertrofiados, nodulares y tortuosos, si bien es preciso sealar la elevada frecuencia de diagnsticos falsos positivos al emplear esta tcnica de imagen. En la endoscopia se constata tambin un engrosamiento de los pliegues gstricos y con relativa frecuencia se visualizan erosiones o ulceraciones superficiales. Tratamiento Los pacientes con escasos sntomas y mnima hipoalbuminemia no requieren tratamiento especfico. Si existe una hipoproteinemia marcada se puede administrar una dieta rica en protenas. Algunos enfermos con erosiones o lceras gstricas pueden beneficiarse del tratamiento con frmacos antiulcerosos. Se han ensayado mltiples tratamientos mdicos (antagonistas de los receptores H2, IBP, corticosteroides, anticolinrgicos, antifibrinolticos, prostaglandinas, octretido, etc.), sin que ninguno de ellos haya demostrado ser claramente eficaz. Evolucin y complicaciones Si bien se ha descrito en casos excepcionales una remisin espontnea de los sntomas y de la hipoalbuminemia, probablemente debido a la progresin hacia una gastritis atrfica, el curso prolongado de esta enfermedad es el habitual. 1.3.2. Gastritis linfoctica Es una variedad de gastritis poco frecuente que, como su nombre indica, se caracteriza por la presencia de abundantes linfocitos especficamente localizados entre las clulas epiteliales de las foveolas y los cuellos glandulares. Los linfocitos abundan en el estroma de muchos tipos de gastritis, pero su localizacin intraepitelial es lo que caracteriza a este tipo especial. Tratamiento En la gastritis varioliforme se han empleado diversos frmacos (antihistamnicos, anticidos, antagonistas H 2, etc.), sin que ninguno de ellos haya sido claramente efectivo. El cromoglicato ha demostrado ser, en un estudio con un reducido nmero de pacientes, ms eficaz que el placebo y que la cimetidina, pero otros autores no han confirmado estos datos.

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1.3.3 Gastritis eosinoflica Este tipo de gastritis se refiere a la afectacin gstrica en el seno de un proceso ms general denominado gastroenteritis eosinoflica. En dicho proceso con frecuencia se afecta el estmago, especialmente la regin antral. Diagnstico La eosinofilia en sangre perifrica, caracterstica de la gastroenteritis eosinoflica, constituye un importante signo diagnstico. En la radiologa baritada se puede observar un engrosamiento de los pliegues gstricos, as como defectos nodulares de replecin, que aconsejar la prctica de una endoscopia. La ecoendoscopia nos dar informacin sobre el grado de infiltracin de la pared gstrica. Las biopsias obtenidas por va endoscpica pueden demostrar un marcado infiltrado eosinoflico Tratamiento En la gastroenteritis eosinoflica se han empleado corticosteroides para controlar los sntomas. Por ltimo, algunos pacientes requerirn tratamiento quirrgico por presentar una obstruccin pilrica persistente y refractaria al tratamiento mdico. 1.4 GASTRITIS POR ESTRES Es la aparicin sbita de gastritis (inflamacin de la capa interna del estmago) con ulceraciones y hemorragia, la cual se puede presentar despus de quemaduras, shock, trauma o enfermedad crtica. A diferencia de la lcera pptica tpica, las lceras por estrs se pueden reconocer inicialmente por un sangrado gastrointestinal.

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