TEMA 10: INTERVENCIN PSICOLGICA EN LA REHABILIATCIN DE LESIONES DEPORTIVAS EVALUACIN PSICOLGICA POST-LESIN EVALUACIN DE LA LESIN Y SU ALCANCE Hay que

tener en cuenta La gravedad y repercusin de la lesin cuando sta se produce, para prevenir y controlar el estrs asociado a ella. La repercusin de la lesin en el funcionamiento deportivo, mediante entrevistas con el entrenador o con el propio deportista. EVALUACIN DEL IMPACTO EMOCIONAL DE LA LESIN Y SUS CONSECUENCIAS Cuestionarios para evaluar los estados emocionales de los deportistas lesionados: 1. SCL-90 (DEROGATIS): Sobre todo sus escalas de ansiedad, depresin y hostilidad e ndice general de estrs. 2. MMPI (MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORTY)): Detecta 2 tipos de deportistas que responden mal a la rehabilitacin de las lesiones: 1. Los que se caracterizan por su Perfil de "somatizacin": Se quejan de mltiples y difusos sntomas fisiolgicos. 2. Los que se caracterizan por un Perfil de "afliccin reconocida" Reconocen estar afectados emocionalmente por culpa de la lesin. En ambos casos, convendr modificar las manifestaciones emocionales que interfieran negativamente con el proceso de rehabilitacin. Problemas de stos cuestionarios :

Su extensin. Poco sensibles para detectar las fluctuaciones emocionales transitorias

durante las diferentes etapas del periodo post lesin. Para evaluar las experiencias emocionales de los deportistas lesionados, deben emplearse: 3. POMS (PROFILE OF MOOD STATES): Muy sensible a los cambios emocionales desde la aparicin de la lesin hasta la reaparicin. Ampliamente utilizado en el mundo del deporte. El POMS es un instrumento poco sensible a los cambios emocionales que pueden producirse desde el momento de la lesin hasta la reaparicin V U10
6 DIMENSIONES:

Tensin-ansiedad, depresin-abatimiento, enfado-hostilidad, vigor-actividad, fatiga-inercia y confusin-desconcierto.

Un buen perfil emocional, o un estado emocional positivo (puntuaciones bajas en todas las dimensiones salvo vigor-actividad), despus de la lesin, apuntara que su impacto negativo ha sido controlado; durante la fase de rehabilitacin, buenas condiciones psicolgicas para llevar a cabo tareas correspondientes y mentalmente recuperado del impacto de la lesin (elevada correlacin entre el perfil del POMS y la eficacia percibida de la rehabilitacin ); cerca de la reaparicin, emocionalmente preparado para el regreso a su actividad normal. Un buen perfil emocional, medido a travs del instrumento POMS, se relaciona, entre otras variables, con la eficacia percibida de la rehabilitacin de una lesin Otros perfiles peores (con puntuaciones altas en algunas o todas las escalas menos la de vigor) sugieren reacciones emocionales adversas como consecuencia de la lesin o circunstancias relacionadas. (un estado depresivo o percepcin que apenas se avanza durante el periodo de rehabilitacin)

ESCALAS DE LEEDS Y TYRER, Y LISTADO DE SNTOMAS DE LUBIN: No han sido utilizados en ste contexto pero s en otros entornos para evaluar el estado emocional. Muy sensibles a las fluctuaciones emocionales, sencillos y rpidos de aplicar. Podran ser tiles en diferentes momentos del periodo post-lesin (antes de la intervencin quirrgica, en el transcurso de la rehabilitacin, justo antes de la reaparicin, etc.) Tambin pueden elaborarse escalas termmetro de autoevaluacin, utilizndose un baremo de 010, para evaluar la presencia y los distintos niveles de intensidad de una determinada emocin. As los deportistas pueden autoevaluar su estado presente de ansiedad, depresin, enfado o cualquier otra emocin relevante, ayudando al psiclogo y al fisioterapeuta a comprender como se encuentran y a conocer las propias experiencias internas. La utilizacin de los instrumentos de evaluacin no ser sencilla o aconsejable en casos de reticencia de los deportistas a utilizarlos. Este problema puede aliviarse desarrollando una relacin de confianza con el deportista, informndolo sobre la utilidad de los instrumentos y apaciguando sus posibles temores sobre la trascendencia de sus respuestas.

LA ENTREVISTA

fundamental para la obtencin, ampliacin y delimitacin de la informacin relevante respecto a su estado emocional. No basta conocer las respuestas emocionales de los lesionados, sino detectar los elementos que las propician: Situaciones reales a las que se asocian, interpretaciones subjetivas, expectativas, actitudes y creencias que determinan stas interpretaciones.

No basta con conocer las respuestas emocionales de los deportistas lesionados, sino que adems, deben detectarse las situaciones reales a las que se asocian V 10

EVALUACIN DEL DOLOR

Se debe determinar: Partes del cuerpo en las que el deportista experimenta dolor y cmo se manifiesta. Intensidad del dolor.

Los procedimientos deben servir para que el deportista aprenda a evaluar su propio dolor, facilitando la transmisin de informacin a los profesionales que le atienden (mdico, fisioterapeuta y psiclogo) 1. DIBUJO DEL CUERPO HUMANO, DE CARA Y DE ESPALDAS.

Sealar el lugar que le duele y el tipo de dolor (agotamiento muscular, hormigueo, pinchazos, escozor, latidos, etc.). Sirve para (Fordyce): Detectar problemas en el proceso de rehabilitacin y medir el xito teraputico. Ayudar a evaluar el grado de ajuste/desajuste emocional del deportista lesionado. a) b) c) Estimacin excesiva de puntos de dolor a lo largo del cuerpo. Distribucin inusual de los puntos de dolor. Sealizacin inapropiada

Indicadores de un posible desajuste:

(seales fuera de los lmites del cuerpo, comentarios aadidos, inclusin de otros smbolos) Estos indicadores deberan alertar al equipo mdico sobre la posibilidad de otros problemas fisiolgicos no detectados (otra lesin o variante de la diagnosticada), o de que el deportista no haya entendido bien el ejercicio a realizar, o le cueste discriminar. 2. TERMMETROS DEL DOLOR Y ESCALAS ANLOGAS VISUALES: tiles para la evaluacin de la intensidad del dolor Se pide al deportista que site su experiencia de dolor en una dimensin de intensidad: en el termmetro numricamente, y

en escalas sealando un punto sobre una lnea continua ms cerca o ms lejos de cada uno de los extremos. AUSENCIA DE DOLOR MXIMO DOLOR POSIBLE

Utilizando regularmente stos instrumentos, los deportistas pueden discriminar distintos niveles de intensidad, y observar las fluctuaciones y el progreso que se va produciendo. El termmetro de dolor, puede incorporarse a la prueba del dibujo, indicando con escala de 0-10 la intensidad del dolor en cada punto sealizado. 3. OBSERVACIN DIRECTA DE LA CONDUCTA VERBAL Y CORPORAL

(quejas, suspiros, expresiones faciales, gestos, posturas y movimientos). Como en la evaluacin de otras respuestas, se debe considerar tambin: a) Los ESTMULOS ANTECEDENTES: En cuya presencia se produce la presencia de dolor. Especificar los estmulos concretos ante los que se presentan las experiencias de dolor, cada tipo de dolor si hubiera varios y las diferentes intensidades. Ante qu estmulos se presenta la mxima cantidad de dolor, y ante qu otros no se presenta dolor alguno; y qu estmulos ayudan al deportista a controlar o soportar mejor el dolor. b) CONSECUENCIAS: Conocer la repercusin del dolor: (si dificulta el sueo, restringe la actividad normal, propicia la terminacin del ejercicio que lo provoca, atrae una atencin de los dems muy apreciada por el deportista, impide la vuelta a los entrenamientos, provoca respuestas emocionales positivas o adversas, o favorece conductas inapropiadas para controlarlo como el escape de la rehabilitacin que duele o el abuso de medicacin). Se observar:

Si el dolor trae consecuencias negativas que deben aliviarse (dificultad para dormir, etc.). Si proporciona consecuencias positivas que podran reforzar la respuesta de dolor (atencin

de los dems, etc.). Si se consolidan conductas no deseadas gracias al reforzamiento que obtienen con la

terminacin del dolor (escape del ejercicio que lo produce). AUTORREGISTROS CONSECUENCIAS, Pueden ser muy valiosos en el proceso de evaluacin de los deportistas lesionados. Adems del tipo de dolor y de la intensidad del mismo, DE LAS EXPERIENCIAS DE DOLOR, SUS ANTECEDENTES Y

puede registrarse la situacin general y los estmulos concretos en cuya presencia se experimenta el dolor; las consecuencias de ste a diferentes niveles (qu hace el deportista, qu piensa, cmo se siente y qu hacen los dems), y la incidencia de estas consecuencias en la repuesta de dolor (Cambia la conducta de dolor a partir de ciertas consecuencias de la misma? Cambia despus de interrumpir el ejercicio que provocaba dolor?) La informacin de este tipo de registro puede detectar los recursos del deportista para combatir el dolor, plantendose la conveniencia de mantenerlos y potenciarlos, o sustituirlos por otros ms apropiados.

EVALUACIN DE VARIABLES RELEVANTES EN EL PROCESO DE REHABILITACIN

La estrecha relacin de las variables ms destacadas del proceso de rehabilitacin con la respuesta de estrs, aconseja evaluar variables como: ADHERENCIA A LAS TAREAS DE REHABILITACIN: Fundamental para la buena recuperacin de la lesin.
TRES COMPONENTES (DUDA):

Asistencia a las sesiones de rehabilitacin Cumplimiento de las tareas prescritas Realizacin del esfuerzo fsico requerido en cada una de las tareas

EVALUACIN DE LA ASISTENCIA A SESIONES Y EL CUMPLIMIENTO DE TAREAS:

Mediante medidas objetivas;

EVALUACIN DEL ESFUERZO FSICO:

Dinammetro computerizado (isocintico) Alguna escala subjetiva que proporcione informacin del esfuerzo que el deportista realiza:
(registro del fisioterapeuta o autorregistro de puntuacin en una escala 1-5) A las tres categoras pueden aadirse medidas de dolor y de estado de nimo.
VARIABLES PSICOLGICAS RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA A LA REHABILITACIN:

Motivacin interna por el deporte que se practica y por las tareas propias de la rehabilitacin Creencia en la eficacia del tratamiento (escalas de 0-10 puntos para la autoevaluacin

subjetiva del grado de confianza en la terapia, Bueno y Buceta) Percepcin de apoyo social por parte del fisioterapeuta

La creencia en la eficacia del tratamiento ha sido considerada una variable de gran importancia respecto a la adherencia a la rehabilitacin de lesiones deportivas V U10 La creencia en la eficacia del tratamiento ha sido considerada una variable de escasa importancia respecto a la adherencia a la rehabilitacin de lesiones deportivas F 10 Cuando se trabaja con deportistas lesionados, las escalas subjetivas de 0-10 puntos son apropiadas como parte del procedimiento de evaluacin V U10 Por su estrecha relacin con una adherencia deficiente, deben considerarse variables como:

Miedo a la reaparicin Falta de autoconfianza respecto al rendimiento deportivo futuro o a la propia rehabilitacin Alivio y gratificacin que conlleva estar lesionado.

LA ENTREVISTA CON EL DEPORTISTA, Y LAS ESCALAS Pueden servir para evaluar las variables psicolgicas determinantes de la adherencia :

Objetivos deportivos de los deportistas lesionados y en qu medida pueden seguir aspirando a

ellos en su situacin actual:

a) Si son ambiciosos y muy deseados, y creen poder alcanzarlos y que la rehabilitacin es el

primer paso para conseguirlo, se puede sugerir que la motivacin interna es muy favorable y que la adherencia al tratamiento tender a ser la apropiada; aunque existir el riesgo de que el deportista quiera ir ms deprisa de lo que realmente le conviene, y se enfade y desanime si la progresin no es tan rpida como le gustara

b) objetivos ambiciosos pero deficiente confianza respecto a su consecucin, pueden provocar una
situacin muy estresante que afectara negativamente a la adherencia de la rehabilitacin, plantendose la necesidad de establecer otro tipo de objetivos y fortalecer la autoconfianza.

c) La ausencia de objetivos deportivos, tambin puede incidir de manera negativa en las conductas
de adherencia, por un dficit de motivacin, en cuyo caso la intervencin tendr que centrarse en esta direccin. Tambin se debe saber si el deportista tiene informacin suficiente sobre el proceso de rehabilitacin: En deportistas muy motivados, Puede ayudar a soportar un ritmo de trabajo ms lento de lo que les hubiera gustado, prevenir posibles recadas e incrementar su confianza en la eficacia del tratamiento En deportistas poco motivados: Puede contribuir a que aumente su motivacin a travs de una mayor confianza en la rehabilitacin Tambin es importante que el fisioterapeuta ofrezca al deportista lesionado el apoyo que necesita. Los informes del deportista y del propio fisioterapeuta al respecto, Y la observacin de la interaccin entre ambos, pueden detectar si la situacin es apropiada o existen dificultades que deberan subsanarse RENDIMIENTO DEL DEPORTISTA EN LAS TAREAS DE REHABILITACIN: El xito de la rehabilitacin depender de: 1. La adherencia a las tareas correspondientes 2. El rendimiento en dichas tareas. El rendimiento influir en la percepcin de dominio sobre la tarea y el xito, y stos incrementarn la motivacin, incidiendo positivamente sobre la adherencia. La evaluacin de rendimiento se puede efectuar: 1. inicialmente: observando o utilizando como criterio la conducta de esfuerzo,

2. despus: se le puede exigir ciertos resultados o destrezas (grado de estiramiento de la pierna, que realice bien la tabla de ejercicios.) En cualquier caso, el rendimiento se evaluar,

Estableciendo previamente los criterios objetivos que deberan cumplirse

para considerar que el deportista lesionado ha rendido correctamente, y Registrando los datos correspondientes.

El conocimiento de estos datos de rendimiento, informa al deportista sobre su propia conducta, de forma que podr corregirla convenientemente y desarrollar una percepcin de dominio, y autoconfianza muy beneficiosas.

LA PERCEPCIN DE DOMINIO, tambin ha sido evaluada, (Bueno y Buceta):

ESCALAS DE 0-10 PUNTOS

Permiten discriminar en qu medida las personas perciben que van dominando una tcnica o que no avanzan. Ser consciente del dominio ayuda a fortalecer la autoconfianza, y motivacin por el tratamiento. Por eso, estas escalas son tambin aconsejables para la evaluacin de la rehabilitacin. Cuando se trabaja con deportistas lesionados, las escalas subjetivas de 0-10 puntos son apropiadas como parte del procedimiento de evaluacin V U10 PROGRESO TERAPUTICO,

Evaluar el progreso o las dificultades que lo impiden Algunas medidas de rendimiento respecto a funciones especficas, o indicadoras de funcionamiento normal: estirar la pierna lesionada X grados durante los ejercicios medidas objetivas de fuerza adquirida en la pierna andar, correr, saltar, hacer desplazamientos caractersticos del deporte que se practica. Adems la utilizacin de registros peridicos de progreso que estn a la vista del deportista, tendr un enorme valor teraputico si ste observa un avance favorable, afectando positivamente su autoconfianza, motivacin y adherencia. En caso de que el progreso no sea el adecuado, por retrocesos o avance lento, los autorregistros permitirn determinar las circunstancias que los han producido o propiciado (en lugar de intuirlos). La falta de progreso es decepcionante para el deportista, pero este efecto puede reducirse con la utilizacin de medidas fiables, que permitirn que siga percibiendo cierto control sobre el proceso de rehabilitacin, 8

sobre todo si el resultado adverso y servirn como punto de partida para evaluar las dificultades que estn interfiriendo en la buena marcha de la recuperacin. Existe una interaccin continua entre evaluacin e intervencin en el proceso de rehabilitacin de una lesin. La evaluacin en muchos casos tiene valor teraputico, propiciando cambios relevantes que facilitan la adecuacin de estrategias de intervencin (incluyendo las tcnicas de fisioterapia) EVALUACIN DE LAS VARIABLES DEPORTIVAS DURANTE EL PERODO DE LA LESIN.
La inactividad, la detencin de la trayectoria o progreso es una fuente de estrs que es preciso reducir. Es importante que el deportista mantenga elevada la motivacin por el deporte y la autoconfianza. Se tratar de que est los ms activo posible, fsica y mentalmente, en lo que respecta a su actividad deportiva. Partiendo de este supuesto, la evaluacin debe tener dos OBJETIVOS:

1. DETECTAR QU ES LO QUE EL DEPORTISTA PUEDE HACER MIENTRAS EST LESIONADO,

Teniendo en cuenta sus limitaciones fsicas y tiempo disponible, y qu sera ms til para enriquecer sus recursos como deportista Diversas entrevistas entre algunos o todos los implicados (deportista, entrenador, fisioterapeuta, psiclogo) podrn determinar qu puede hacer el deportista durante este periodo (mejorar alguna habilidad concreta, ampliar sus conocimientos tcitos) siendo muy importante evaluar:

La viabilidad del plan a seguir Las condiciones en que se llevar a cabo Las posibles dificultades que podran alterar el plan trazado.

2. CONOCER LA ADHERENCIA Y EL PROGRESO EN RELACIN CON LAS TAREAS ASIGNADAS.

Para ello podran emplearse procedimientos como los sealados en las tareas de rehabilitacin, buscando en todo momento una valiosa interaccin entre evaluacin y tratamiento

EVALUACIN DE LA TENDENCIA A LA EVITACIN O ESCAPE . Las lesiones deportivas pueden suponer un alivio para el deportista lesionado, exento de responder a las estresantes demandas de su actividad deportiva habitual. Conviene estar alerta respecto a una posible disposicin a la evitacin o escape ante: Estados emocionales excesivamente positivos (al conocer la gravedad de la lesin, o al producirse una recada)

Somatizacin, El paciente se queja de dolor cuando no parece razonable, especialmente si la reaparicin est muy prxima

Actitud excesivamente pesimista respecto a la recuperacin (a veces negando o cuestionando evidencias) Actitud negativa hacia las tareas de rehabilitacin y deficiente adherencia a las mismas, sugiriendo que no est demasiado dispuesto a recuperarse Un exceso de atencin de los dems como consecuencia de la lesin (sobre todo en deportistas que habitualmente no destacan y apenas reciben reforzamientos social)

Una actitud negativa hacia las tareas de rehabilitacin y una deficiente adherencia a las mismas, pueden ser indicadores de una tendencia a la evitacin de la recuperacin de la lesin

V 10

En el contexto de la rehabilitacin de lesiones, negar o cuestionar evidencias a favor de la recuperacin, puede ser un sntoma de la tendencia a la evitacin o el escape

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INTERVENCIN PSICOLGICA POST-LESIN Puede ayudar a: 1. Mejorar el bienestar y el funcionamiento general durante el tiempo que dura la lesin 2. Una recuperacin de la lesin mejor y ms rpida 3. Una vuelta a la actividad normal ms favorable 4. Prevenir futuras lesiones, 5. A los que deben competir estando lesionados o retirarse a partir de una lesin

Se centrar en los siguientes objetivos generales:

Control de las respuestas emocionales asociadas a la lesin Desarrollo de motivacin y autoconfianza respecto al programa de rehabilitacin Optimizacin del rendimiento en las tareas de rehabilitacin Optimizacin del tiempo de inactividad Preparacin para la reaparicin Intervencin especfica con los deportistas que evitan la recuperacin Intervencin con deportistas que deben competir lesionados Intervencin especfica con deportistas que deben retirarse a consecuencia de la lesin

CONTROL DE RESPUESTAS EMOCIONALES ASOCIADAS A LA LESIN Diversos objetivos y estrategias pueden contribuir a controlar el impacto emocional de la lesin: 1. Conseguir que acepte la realidad de la situacin , en lugar de negarla, evitarla o transformarla. Se puede utilizar intervencin cognitiva para reevaluar, reforzar o modificar actitudes y creencias. 2. Controlar las expectativas del deportista respecto al alcance y duracin de la lesin, ritmo que debera llevar la recuperacin, situndolas en una posicin realista, aunque en general con una tendencia optimista, mediante informacin objetiva y si procede reestructuracin cognitiva de creencias perjudiciales. 3. Lograr apoyo social de familia, equipo mdico, entrenador, compaeros en activo, compaeros lesionados, y del propio psiclogo. Estar alerta respecto al apoyo que puede ser perjudicial (exceso de atencin, exceso de apoyo...) 4. PREPARAR AL DEPORTISTA PARA LA HOSPITALIZACIN Y LA CIRUGA: Informacin,
ENTRENAMIENTO EN relajacin o tcnicas cognitivas

control de ansiedad previa a la intervencin,

INOCULACIN DE ESTRS

anticipacin y enfrentamiento a situaciones estresantes,

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La inoculacin del estrs puede resultar muy til en la preparacin de los deportistas lesionados para la hospitalizacin y las intervenciones quirrgicas. V .10 La "Inoculacin del Estrs" ha mostrado su eficacia en el mbito de la rehabilitacin de lesiones deportivas V4

REESTRUCTURACIN COGNITIVA

para modificar actitudes y creencias irracionales relacionadas con la hospitalizacin, intervencin quirrgica y consecuencias de sta. 5. Plantearle la recuperacin como un nuevo reto, percepcin de dominio en lugar de indefensin, lo que le llevar a interesarse y mejorar su motivacin, optimismo y estado de nimo. 6. Elaborar un plan realista para conseguir el mayor aprovechamiento del tiempo que dure la lesin. Incluyendo, adems de actividades propias de la rehabilitacin, otras relacionadas con su actividad deportiva o ajenas al deporte. No sobrecargarlo de tareas, sino evitar la inactividad, y el surgimiento pensamientos disfuncionales y posteriores estados emocionales adversos, sintindose intil e indefenso. La elaboracin de un plan realista e interesante, contribuye a los logros de dicho plan y a que el deportista perciba cierto control de la situacin y mejore su estado de nimo. 7. Contribuir a que aumente su percepcin de control sobre el tratamiento servir para controlar sus respuestas emocionales. Conocer y participar en la decisiones sobre la terapia, anticipar dificultades que puedan surgir y registrar el progreso teraputico, ayudarn a controlar el impacto emocional que puede provocar una recada durante el periodo de recuperacin 8. Adaptacin lo mejor posible a su nueva vida. Aceptacin de la realidad, elaboracin de planes realistas, solucin de problemas reales inmediatos (transporte para acudir a rehabilitacin), y comprensin y aceptacin de las nuevas reglas, a veces modificando algunas actitudes y creencias interferentes. 9. Adquisicin de habilidades de afrontamiento que le ayuden a controlar sus respuestas emocionales adversas. Relajacin, autoinstrucciones, detencin del pensamiento, autodilogos positivos, realizacin de actividades gratificantes, deteccin de interpretaciones automticas estresantes y bsqueda de explicaciones alternativas, reevaluacin de la gravedad de la situacin y el planteamiento de la mejor opcin posible 10. En casos de reacciones emocionales muy pronunciadas, terapias apropiadas.

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DESARROLLO DE LA MOTIVACIN Y AUTOCONFIANZA RESPECTO AL PROGRAMA DE REHABILITACIN A este objetivo general pueden contribuir objetivos y estrategias especficos: Ampliar sus conocimientos de la lesin y tratamiento Conocimiento de los costes y beneficios a corto y medio/largo plazo del trabajo a realizar: Se puede utilizar la MATRIZ DE DECISIONES Desarrollo y mantenimiento de la motivacin respecto a objetivos que requieren un elevado coste a cambio de un reducido beneficio, pero que seran muy reforzantes a medio/largo plazo. Su cumplimentacin, puede hacerla el deportista solo o con ayuda del psiclogo; conviene que el deportista tome la iniciativa y el y que el psiclogo se limite a sugerirle, utilizando preguntas, algunos posibles costes o beneficios. El instrumento resultar ms eficaz si el deportista se siente partcipe de la informacin y asume la decisin que adopte y se compromete con ella. En el contexto de la rehabilitacin de lesiones deportivas , las matrices de decisiones son un instrumento muy valioso para el control del dolor F u10 En el contexto de la rehabilitacin de lesiones deportivas, las matrices de decisiones son un instrumento muy valioso para potenciar la motivacin por la rehabilitacin V U10

En el tratamiento de los deportistas lesionados , el objetivo de las matrices de decisiones es proporcionar a los fisioterapeutas una valiosa informacin que aportan los deportistas F U10
En el contexto de la rehabilitacin de lesiones, las matrices de decisiones han mostrado ser eficaces para el desarrollo y mantenimiento de la motivacin respecto a objetivos que inicialmente requieren un reducido coste a cambio de un elevado beneficio. F

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Plantear objetivos apropiados, desafiantes pero realistas.

Se establece primero como objetivo final la completa recuperacin, y cuando la rehabilitacin sea de larga duracin, se establecen objetivos intermedios (planteamiento por parte del mdico y del fisio, el psiclogo sugiere y asesora en cuanto a la conveniencia de establecer objetivos y la mejor manera de hacerlo para conseguir la mxima eficacia). Tambin interesa marcar objetivos inmediatos en cada sesin de rehabilitacin, producen una mayor motivacin en el trabajo diario y aumentan la autoconfianza al conseguir la mayora de las veces los objetivos propuestos. Segn Buceta, los objetivos inmediatos en cada sesin de rehabilitacin , contribuyen a potenciar la motivacin de los lesionados, pero no su autoconfianza F 10

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Los objetivos pueden dividirse en:

OBJETIVOS DE RESULTADO

(estirar la pierna 90) se plantean para motivar al deportista hacia una meta de progreso, fortaleciendo su confianza mediante el xito en su consecucin,
OBJETIVOS DE REALIZACIN

(acudir a las sesiones, hacer diez flexiones); se plantean como previos a los de resultado, especialmente cuando es difcil marcar objetivos de resultado cercanos en el tiempo, o cuando deban aprender una tcnica especfica, o cuando la adherencia (para adquirir el hbito de la adherencia) o autoconfianza sean bajas. Elaborar planes de trabajo para alcanzar los objetivos marcados. Es funcin, sobre todo del mdico y fisioterapeuta, asesorados por el psiclogo cuando proceda. Es conveniente elaborar el plan completo, que contemple la totalidad de trabajo a realizar en los distintos perodos de la rehabilitacin, para sobre este construir otro ms preciso y ms cercano en el tiempo indicando los planes diarios de cada sesin de trabajo. El conocimiento de estos planes potencia la percepcin de control sobre el proceso de recuperacin Anticipar posibles dificultades que puedan interferir en los planes de trabajo, o consecucin de objetivos, y prever soluciones para ellas. Permite aumentar el grado de percepcin de control sobre el proceso de rehabilitacin y reducir el impacto estresante (i.e. anticipar la presencia de dolor y desarrollar estrategias para controlarlo, anticipar recadas y tener un plan a seguir si estas se producen) en el caso de que tales problemas se presenten y que no decaiga la motivacin por la rehabilitacin Analizar las recadas y replantear objetivos y planes. Ante la aparicin de recadas o cuando el progreso no sea el esperado, ser conveniente mantener el control de la situacin analizando objetivamente estas dificultades y, si fuera necesario, replanteando objetivos y planes. Tamben puede ser necesaria una intervencin cognitiva para sustituir un estilo de anlisis rgido, global catastrofista (todo va mal, no voy a recuperarme nunca) por otro ms flexible, concreto, realista (se ha complicado la lesin, pero si analizamos lo ocurrido podremos saber qu ha pasado y qu tenemos que hacer). En cualquier caso, el deportista no puede quedarse sin objetivos; si los previos han de ser modificados y mientras no se establece el nuevo, se marcarn otros para ese tiempo de espera (descansar la zona afectada hasta que establezcamos un nuevo objetivo la semana que viene, etc.) para que la motivacin y la percepcin de control sobre el proceso no disminuyan. Propiciar el autocontrol de la rehabilitacin. Mediante la implicacin del deportista en la toma de decisiones sobre el proceso de rehabilitacin y cumplimentando hojas de control (columnas: objetivo, fecha aproximada para conseguirlo, plan a seguir, posibles dificultados, posibles soluciones). Mediante instrumentos como este el deportista puede tener una visin global de cada objetivo teraputico, potenciando su autoconfianza y motivacin. Proporcionar feedback de la realizacin y progreso teraputico. (se ha sealado su importancia en la evaluacin)

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Utilizar la tcnica del modelado. La motivacin de los deportistas puede aumentar si los modelos

son deportistas muy famosos (i.e. un jugador profesional para un chico que practica el mismo deporte y tiene la misma lesin) o en general personas muy respetadas por el lesionado, siendo importante que se destaque que el modelo llego a recuperarse gracias a que llev un plan de recuperacin similar al que ahora debe seguir el lesionado. El modelo ser ms apropiado cuanto ms respetado sea y cuanto ms similitud exista en cuanto a su lesin, el trabajo a realizar para recuperarla, el tiempo de recuperacin, las dificultades surgidas durante el proceso y la actividad deportiva previa y posterior a la lesin. En casos de recadas o cuando el progreso sea ms lento de lo previsto, la observacin de un modelo que se haya recuperado bien, pero que en su da pas por una situacin similar, puede ser de gran ayuda para controlar el impacto emocional de la adversidad y mantener elevadas la autoconfianza y motivacin. Si la autoconfianza y la autoestima es muy baja, presentar un modelo de mucho xito puede ser contraproducente, en el sentido de que pueda hacer una comparacin perjudicial (en estos casos es mejor presentar primero un modelo ms cercano al deportista). La mayora de las medidas sealadas contribuyen a desarrollar una actitud hacia el tratamiento realista y positiva. La actitud positiva ha sido considerada como una variable de gran importancia en el proceso de recuperacin de lesiones. Sin embargo, esto no quiere decir que se deba pensar positivamente a ciegas, mostrando una falsa confianza en la recuperacin, sino que se debe mostrar optimismo a partir de un examen realista de la situacin de la situacin y de una verdadera autoconfianza y motivacin. En general, la actitud positiva debe ser la consecuencia de una buena base de motivacin y autoconfianza, pudindose sustentar sobre stas estados de nimo, autodilogos internos y comentarios optimistas verdaderamente tiles. Pero la autodilogo y los comentarios optimistas per se no producirn motivacin ni autoconfianza. Optimizacin del rendimiento en las tareas de rehabilitacin Adems de las sealadas, otras tcnicas psicolgicas pueden contribuir de manera especfica a optimizar el rendimiento de los deportistas lesionados en las tareas de rehabilitacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. estrategias para mejorar la comunicacin entre el mdico, fisioterapeuta y deportista biofeedback relajacin prctica en imaginacin tcnicas para el control del dolor autoafirmaciones y autoinstrucciones

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA COMUNICACIN.

Es conveniente que el personal sanitario sepa escuchar, favoreciendo que el deportista exprese sus sensaciones, dificultades, preocupaciones. En lo que respecta a saber escuchar, se deben tener las habilidades siguientes: Establecer contacto visual no intimidatorio

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De vez en cuando asentir con la cabeza para que el deportista sepa que se le est Mover la cabeza, los msculos de la cara y en ocasiones las manos, los brazos y hasta el Emitir sonidos, o palabras monoslabos que apoyen la comunicacin no verbal (ya ya, si, Respetar los silencios cuando el deportista est expresando algo importante para l Resumir y devolver al deportista la informacin recibida (de vez en cuando) sin rebatirla Esperar por el momento y tener paciencia hasta que llegue el momento de hablar; no o de

entendiendo tronco, para acentuar todava ms que se entiende al deportista (lo que dice, siente, piensa) ahh...) o que la sustituyan cuando el deportista est de espaldas a su interlocutor

ni aliviar su impacto, sobre todo en lo referente a lo que le sucede siente o le preocupa querer transmitir lo que uno quiere decir a costa de no escuchar al deportista siente comprendido Las habilidades verbales adquieren una mayor importancia cuando la comunicacin se produce mientras el fisioterapeuta trabaja con el lesionado y no puede establecer contacto visual. Tambin es importante que sepan transmitir correctamente la informacin ms apropiada en el momento concreto, de forma que los deportistas tengan claro el trabajo que tienen que realizar y aumente su motivacin por ste. Desde las habilidades verbales, lo ms importante es desarrollar una buena disposicin por parte del deportista lesionado a escuchar. Esta disposicin puede desarrollarse: 1. 2. incrementando la motivacin por la recuperacin a travs de las habilidades apuntadas para saber escuchar

interrumpirle cuanto antes; ni tampoco anteponindolo a que el deportista perciba que se

Otras habilidades verbales y no verbales muy tiles son: Cuando sea posible, establecer contacto visual con el deportista, sobre todo cuando la informacin sea importante, entonces conviene transmitirla en una situacin que permita el contacto visual Expresarse del modo ms sencillo, claro y preciso posible, evitar rodeos. Utilizar la pronunciacin, la velocidad, el volumen y la entonacin adecuados Acompaar los mensajes verbales de gestos no verbales apropiados (expresiones faciales, En lo posibles completar la informacin verbal con grficos, dibujos o sealando directamente la Tambin se pueden utilizar instrumentos sealados en el apartado de evaluacin como:

movimiento de las manos, etc.) zona de la que se est hablando. termmetros de dolor, o dibujos en los que los deportistas expresan sus experiencias de dolor.

BIOFEEDBACK.
Aportar informacin inmediata, auditiva o visual, sobre diversas funciones del organismo, relacionadas con la lesin. Se puede utilizar para:

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Reducir el nivel de tensin muscular general o especfico de la zona lesionada Aumentar la tensin muscular en zonas que la han perdido como consecuencia de la lesin Contribuir a la reeducacin neuromuscular o motriz Propiciar el funcionamiento independiente de grupos musculares que habitualmente Ayudar a la ejecucin apropiada del trabajo a realizar (regulando su propio esfuerzo)

actan al unsono, pero que a consecuencia de la lesin deben entrenarse de forma diferente

En la rehabilitacin de lesiones, el biofeedback puede utilizarse para reducir el nivel de tensin muscular en la zona lesionada, pero no para propiciar el funcionamiento independiente de grupos musculares F10 El BF de la tensin muscular resulta apropiado para conseguir la relajacin diferencial de la zona lesionada, siendo aconsejable utilizarlo con alguna estrategia de relajacin. Tambin puede ser til en alguna lesiones para ayudar a incrementar la tensin muscular . Tambin puede ayudar en la reeducacin neuromuscular o motriz , a regular las funciones corporales que han sufrido deterioro (movilidad de la mano) como consecuencia de la lesin, pudiendo contribuir a su recuperacin. En cuanto al funcionamiento independiente de grupos de msculos se ha sealado la importancia de que los deportistas discriminen el funcionamiento de la zona lesionada del de otras zonas del cuerpo. Por ltimo, en la actualidad, aparatos como el isocintico (dinammetro computerizado) a pesar de su coste, han sido incorporados por los fisioterapeutas en su prctica habitual, aportando un feedback visual permanente de la ejecucin del deportista lesionado en los ejercicios de rehabilitacin. Esta informacin inmediata, ayuda al deportista a regular su propio esfuerzo hasta conseguir el rendimiento que se considera satisfactorio en cada lesin de rehabilitacin.

RELAJACIN.
Sirve para controlar algunas manifestaciones de estrs, En la lnea del biofeedback de la tensin muscular , ayuda a reducir la activacin de la zona lesionada y favorecer la circulacin sangunea (que ayuda rehabilitacin)
BRESLER:

al deportista y a su proceso de

Puede acelerar la recuperacin y contribuir indirectamente facilitando la prctica en imaginacin. Algunos autores han comprobado que la prctica en imaginacin en estado de relajacin contribuye a acelerar y mejorar la recuperacin de las lesiones. V 10 INTENSIDAD DE LA RELAJACIN Depender de la situacin en la que se aplique y del objetivo concreto en dicha situacin.
PROFUNDA:

En una prctica en imaginacin, en la que se pretende un estado de tranquilidad, aislamiento del exterior y mxima concentracin
MENOS INTENSA

Entre ejercicio y ejercicio de rehabilitacin dentro de una misma sesin

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(cuando acaba una tanda de ejercicios, se relaja la zona y se prepara para la siguiente). En el tratamiento psicolgico de los deportistas lesionados, la relajacin deber ser ms intensa en una sesin de prctica en imaginacin que entre ejercicios de relajacin V U10 En el tratamiento psicolgico de los deportistas lesionados , la relajacin deber ser menos intensa entre ejercicios de rehabilitacin que antes de una sesin de prctica en imaginacin, V 10 En el tratamiento psicolgico de los deportistas lesionados, la relajacin deber ser ms intensa entre ejercicios de rehabilitacin que antes de una sesin de prctica en imaginacin F 10 Es necesario que el deportista est entrenado en esta habilidad. La relajacin progresiva de Jacobson, Si se domina antes de que se produzca la lesin puede ser provocar relajacin diferencial en la zona afectada. Cuando no se domine, ser ms aconsejable otra estrategia que no conlleve la provocacin de tensin en la zona lesionada, o ensayar la tensin-relajacin de Jacobson en otros grupos musculares y observar si el deportista puede generalizar este entrenamiento para relajar la zona lesionada, sin necesidad de tensarla. Una alternativa son las sensaciones de calor y pesadez del entrenamiento autgeno de Schultz (conviene evitar las sensaciones de calor si el deportista siente escozor en la zona afectada que pretende relajar), o determinadas sugestiones hipnticas que pueden resultar muy tiles en las sesiones que persiguen una relajacin profunda. Los procedimientos de Jacobson y Schultz Pueden ser aprendidos con facilidad por los deportistas, sobre todo las versiones abreviadas, ms apropiadas en este contexto. Una de estas versiones es el MTODO DE BAJO COSTE INICIAL (Bueno y Buceta), simplifica el entrenamiento en relajacin progresiva y aumenta la motivacin inicial por la prctica regular de los ejercicios de relajacin. Estos procedimientos sencillos pueden ser autoaplicados por el deportista lesionado para optimizar la recuperacin, aunque en ocasiones ser conveniente el asesoramiento de un psiclogo. En el tratamiento de los deportistas lesionados, el "mtodo de bajo coste inicial" en la aplicacin de la relajacin resulta bastante apropiado V U10 Sin embargo, el uso de sugestiones hipnticas requiere un grado de especializacin mayor, por lo que slo deben emplearlas los psiclogos que dominen suficientemente este procedimiento. En cualquier caso, los psiclogos no deben emplear tcnicas de relajacin con deportistas lesionados sin que el mdico los asesore sobre la conveniencia de relajar la zona lesionada.

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PRCTICA EN IMAGINACIN:
OBJETIVO:

Optimizar la curacin de la lesin imaginacin de los procesos que deberan producirse en la realidad para dicha curacin. Se apoya en la influencia que la mente puede tener sobre los procesos que tienen lugar en el cuerpo. La utilizacin regular de determinadas imgenes en estado de relajacin contribuye a acelerar y mejorar la recuperacin. Estas imgenes pueden combinarse de manera conveniente y son:

Relacionadas con la parte lesionada mientras est curndose, como la parte central en las sesiones diarias ajenas al trabajo de rehabilitacin, Con el tratamiento de fisioterapia que est provocando la recuperacin, durante los ejercicios de fisioterapia en combinacin con los ejercicios de rehabilitacin Con la parte lesionada, totalmente curada y funcionando perfectamente al final de las sesiones.

Entre los tipos de imgenes que pueden utilizarse durante la prctica en imaginacin con deportistas lesionados, se encuentran las relacionadas con el tratamiento de fisioterapia que est provocando la recuperacin V 10 En el tratamiento de los deportistas lesionados, la prctica en imaginacin puede realizarse coincidiendo con las sesiones de fisioterapia V 10 En el tratamiento de los deportistas lesionados, la prctica en imaginacin debe realizarse en sesiones aparte de las de fisioterapia F 10 Para que el deportista pueda hacer estos ejercicios de imaginacin necesita de informacin sobre los procesos que deberan estar ocurriendo en esa parte de su cuerpo para que en realidad se estuviera produciendo la curacin. Se pueden utilizar dibujos, vdeos didcticos, etc, aunque tampoco es necesario que conozcan con exactitud los procesos fisiolgicos
LAS SESIONES DE IMAGINACIN

Asiduamente, Pero no deben durar mucho (mximo de 20 minutos, incluyendo la relajacin); El tiempo de cada escena de la curacin en imaginacin no debe ser ms de un minuto seguido, pudindose programar varios perodos de trabajo especfico en imaginacin (dos inicialmente, tres, cuando el deportista domine mejor la tcnica; en ningn caso ms de cinco) que se alternen con perodos de descanso mental (relajado, centrando la atencin sin esfuerzo en partes distintas de la lesin). En el trabajo con deportistas lesionados, las sesiones de prctica en imaginacin deben tener, en general, una duracin superior a cuarenta y cinco minutos f 10

En el trabajo con deportistas lesionados, las sesiones de prctica en imaginacin deben tener, en

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general, una duracin aproximada de una hora F U10 Se puede inducir en imaginacin lo que suceder en el interior de la parte afectada cuando se inicie el ejercicio que se va a practicar. En el ltimo periodo de trabajo especfico en imaginacin podra hacerse con imgenes en las que el deportista se vea ya recuperado del todo haciendo su actividad normal. Estas imgenes agradables pueden fortalecer la motivacin por la rehabilitacin, pero no son aconsejables en casos de deportistas que temen recuperarse con tendencia a la evitacin o escape. Este mismo procedimiento puede seguirse durante algunas sesiones de fisioterapia. El fisioterapeuta explica al deportista lo que debera suceder en la zona afectada al realizar el ejercicio. Despus la prctica en imaginacin puede emplearse inmediatamente antes del ejercicio o durante la realizacin del mismo (durante ejercicios de estiramiento pero no durante ejercicios en el isocintico en los que la atencin debe situarse en la informacin que proporciona el aparato). En cualquier caso, la relajacin puede incorporarse activamente al conjunto de la sesin.
DURSO Y CUPAL:

Los sujetos lesionados que utilizaron relajacin y prctica en imaginacin como complemento del tratamiento en fisioterapia, seis meses despus de la intervencin quirrgica mostraron un progreso significativamente mayor en fuerza, grados de extensin, recadas (menos recadas) y el nivel de ansiedad (menos ansiedad), y una vuelta ms rpida a la actividad deportiva habitual.

TCNICAS PARA EL CONTROL DE DOLOR.

Se debe discriminar entre el dolor que se debe tolerar y el que se debe intentar aliviar con estrategias para ello y el dolor que indica que se debe interrumpir la actividad que lo provoca. HEIL Propone una serie de estrategias para ayudar a controlar el dolor que ha de soportarse . Ha diseado: LA MATRIZ ATENCIONAL DEL DOLOR Y ACTIVIDAD , en la que combinndose dos dimensiones atencionales: atencin-distraccin del dolor y atencin distraccin de la actividad o tarea de rehabilitacin, pueden encontrarse cuatro tipos de estrategias:
Estrategias para el control mental del dolor, segn su ubicacin en la MATRIZ DE DOLOR Y ACTIVIDAD DE HEIL

Atencin al dolor
Atencin a las tareas de rehabilitacin Distraccin de Asociacin del dolor al rendimiento y el xito en la rehabilitacin Imaginacin de procesos que

Distraccin del dolor

Atencin externa centrada en las tareas de rehabilitacin

Atencin a imgenes agradables

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las tareas de rehabilitacin

controlan el dolor. Atencin a imgenes neutras Transformacin de la sensacin de dolor Actividad mental rtmica y montona

Ejemplos de circunstancias que pueden aconsejar la utilizacin de unas u otras estrategias para control del dolor:

Atencin al dolor
Cuando el deportista evita el dolor adoptando posturas incorrectas o haciendo mal los Atencin a las tareas de rehabilitacin Cuando puede aumentar el rendimiento en las tareas de rehabilitacin Cuando lo permite el tipo de atencin que se debe dirigir a la tarea En las pausas entre ejercicios o Distraccin de las tareas de rehabilitacin en ausencia de tareas de rehabilitacin cuando no se pueda evitar percibir el dolor o se considere conveniente que no olvide las sensaciones de dolor Por la noche, cuando intenta dormirse En las pausas entre ejercicios . ejercicios

Distraccin de

Durante los ejercic deportista debe estar

rehabilitacin, cua

del feedback isoci

En el tratamiento del dolor de los deportistas lesionados las estrategias que apartan la atencin del dolor y de las tareas de rehabilitacin (distraccin-distraccin) son especialmente recomendables en las pausas entre ejercicios de rehabilitacin V U10
En el tratamiento del dolor de los deportistas lesionados, las estrategias que pretenden centrar la atencin en el dolor y en las tareas de rehabilitacin son muy apropiadas cuando pueden aumentar el rendimiento en estas ltimas V

Siete tipos de estrategias atencionales para controlar el dolor han sido consideradas a menudo en la literatura, y que pueden acoplarse a la matriz de Heil: Dirigir la atencin hacia estmulos externos Atender a imgenes agradables Atender a imgenes neutras Realizar una actividad mental montona Imaginar procesos que controlan el dolor Transformar el dolor en una sensacin agradable Asociar el dolor a la consecucin de un importante reto personal

LA RELAJACIN

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Tambin puede resultar til para controlar el dolor. Puede servir para dirigir la atencin (cuando no se necesite para los ejercicios de rehabilitacin) hacia la actividad montona y sensaciones agradables de los ejercicios de relajacin, transformar la sensacin de dolor o imaginar un proceso que lo controla. Puede resultar especialmente til en las pausas entre ejercicios que provocan dolor y en momentos de descanso en los que el deportista deba controlarlo (i.e. antes de dormirse) INOCULACIN DE ESTRS En su versin expresamente adaptada para el control del dolor, Ha mostrado su eficacia en este mbito es la. Cuando exista miedo al dolor, pueden aplicarse tcnicas como la Desensibilizacin Sistemtica, exposicin programada al dolor y a las situaciones que pueden provocarlo (utilizando en muchos casos autoafirmaciones y autoinstrucciones) y tcnicas cognitivas.

AUTOAFIRMACIONES Y AUTOINSTRUCCIONES.
AUTOAFIRMACIONES:

Frases que una persona se dice a s misma para controlar la conducta en el sentido que ms le conviene. Pueden recordar aspectos importantes a tener en cuenta en un momento determinado, debiendo ser congruentes con las creencias o actitudes ms estables relacionadas con la autoafirmacin, (no sirve de mucho repetir una autoafirmacin si no se cree en ella) Pueden ayudar a superar momentos de bajo estado de nimo y mnima motivacin por la rehabilitacin, y a preparar y aliviar las situaciones ms estresantes de sta. Sin embargo, si estos dficits de estado de nimo o motivacin son ms o menos permanentes, habr que utilizar otras estrategias, la simple repeticin de las frases no es suficiente. Se elegirn frases del propio repertorio del deportista, y de una conviccin mnimamente estable. Si el deportista no cree que hacer las tareas de rehabilitacin le ayuda a mejorar el estado de nimo, se deber intentar modificar esa creencia, buscando evidencia relevante y discutindola, e introducir la autoafirmacin cuando tenga una mnima conviccin de que las tareas de rehabilitacin le ayudan a mejorar su estado de nimo. En el contexto de la rehabilitacin de lesiones deportivas, las autoafirmaciones consisten en sustituir enunciados negativos por otros ms positivos con independenci a de las creencias

subyacentes f 10
En ausencia de dficits permanentes, con dficits ocasionales que interfieren con el desarrollo de la rehabilitacin,

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determinadas autoafirmaciones pueden resultar muy tiles: se que es normal estar desanimado, pero tengo que seguir haciendo rehabilitacin, seguramente me sentir mejor despus de las tareas de rehabilitacin, etc. Tambin pueden utilizarse para preparar y aliviar las situaciones ms estresantes de la rehabilitacin, como realizar ejercicios de fisioterapia cansados o dolorosos, no ejecutarlos con la eficacia esperada, o no alcanzar los resultados deseados. En presencia de creencias que las apoyen, pueden emplearse frases como: s que me va a doler, pero puedo soportarlo, cuando me duela me va a apetecer dejarlo, pero tengo que seguir hasta el final del ejercicio, me va a doler pero esa es la seal de que voy por buen camino, o no he podido hacerlo como pensaba, tengo que replantearme mis objetivos. Tambin pueden prepararse autoafirmaciones que ayuden a controlar el impacto emocional de la aparicin del tipo de dolor que exige dejar la tarea. (saba que esto poda ocurrir, es parte del proceso de la rehabilitacin, etc.) as como actuar de la manera ms til en estos casos (no sirve de nada que lo siga intentando, hay que parar, debo pensar con la cabeza y hacer lo que ms me conviene, etc)
LAS AUTOINSTRUCCIONES

son tambin autoafirmaciones, aunque contienen rdenes concretas que sirven para recordarse hacia donde debe dirigirse la atencin (cntrate en la sensacin de pesadez de la zona lesionada) o qu es en concreto lo que se tiene que hacer (sigue corriendo, no te detengas) Las autoinstrucciones pueden ayudar a los deportistas lesionados a aplicar tcnicas de fisioterapia (i.e. estira ms la pierna, centra tu atencin en la tarea y olvdate del dolor) o tcnicas psicolgicas (Biofeedback, relajacin, prctica en imaginacin y tcnicas para controlar el dolor). La utilizacin de autoafirmaciones y autoinstrucciones requiere que los deportistas hayan sido previamente preparados para ello. Se debe detectar la necesidad de utilizar esta estrategia y el momento adecuado. Tambin se deben seleccionar las frases ms adecuadas y ensayar su uso, pudiendo utilizarse para ello la prctica en imaginacin y role-playing.

Segn Buceta, el entrenamiento en autoinstrucciones de los deportistas lesionados consiste en sustituir directamente autoafirmaciones negativas por otras ms positivas F U10 OPTIMIZACIN DEL TIEMPO DE INACTIVIDAD
IEVIEVA Y ORLICK:

El tiempo de inactividad que necesariamente tiene que pasar el deportista lesionado debera aprovecharse para descansar, reflexionar y mejorar en cuestiones deportivas para las que normalmente se tiene menos tiempo. Este enfoque favorece que el deportista aproveche mejor el periodo de su lesin y

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que mejoren su estado de nimo y motivacin por la recuperacin.

ESTRATEGIAS PARA INCREMENTAR la motivacin y autoconfianza RESPECTO A LAS TAREAS DE REHABILITACIN:

Plantear objetivos deportivos teniendo en cuenta las limitaciones del lesionado. Para que estos objetivos sean incentivantes y cumplan su cometido deben ser percibidos por los deportistas como algo que contribuir a mejorar sus recursos cuando vuelvan a su actividad normal, y no como algo irrelevante para matar el tiempo.

Es importante que el entrenador se preocupe de la evolucin del deportista en relacin con los objetivos deportivos, ayudndole a cumplirlos Este perodo debe servir tambin al deportista para salir fortalecido en habilidades psicolgicas (establecimiento de objetivos personales, preparacin personal para la competicin, tcnicas de control de estrs, estrategias atencionales, tcnicas cognitivas relevantes, etc.) de forma que superada la lesin, pueda enfrentarse mejor a las demandas estresantes del entrenamiento y la competicin. Tambin puede ser un buen momento para trabajar en las cogniciones perjudiciales estables que, en muchos casos dificultan el progreso deportivo y pueden aumentar la vulnerabilidad al estrs.

Durante el tiempo de inactividad del deportista lesionado, es importante que ste se aparte por completo del entorno deportivo, de forma que pueda centrarse mejor en las tareas de rehabilitacin FU10 En la rehabilitacin de lesiones, la motivacin y la autoconfianza aparecern si el deportista se dice a s mismo cosas positivas. F 10

Preparacin del deportista para la reaparicin La reaparicin del deportista lesionado constituye una situacin potencialmente estresante por motivos tales como: 1. 2. 3. 4. 5. La necesidad de adaptarse a esa nueva situacin las expectativas de rendimiento de los dems y de l mismo la incertidumbre respecto al rendimiento la presencia de demandas deportivas inmediatas el miedo a lesionarse de nuevo.

La intervencin psicolgica en este caso se dirigir a: Planteamiento de objetivos progresivos para aumentar su motivacin y autoconfianza. Se suelen

establecer objetivos de resultado a largo, medio y corto plazo y establecer diversos objetivos sucesivos de realizacin que conduzcan progresivamente al objetivo de resultado ms cercano; es aconsejable marcar primero el objetivo a largo plazo (de resultado), establecindose as la meta a la que el deportista quiere llegar, y pasar despus a establecer los objetivos a medio y

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corto plazo (de resultado) que deben constituir los pasos intermedios hacia el objetivo final. Una vez determinados los objetivos de resultado que el deportista pretende alcanzar en el orden descendente sealado, se pasa a establecer los objetivos de realizacin que necesita alcanzar, progresivamente hasta optar a conseguir el objetivo de resultado a corto plazo. En esta ocasin debe comenzar por orden cronolgico, empezando por el objetivo ms inmediato y planteando, de manera sucesiva, tantos objetivos de cmo sean necesarios. La distancia del objetivo de resultado a corto plazo depender del tiempo que haya estado inactivo el deportista lesionado. En general, a mayor duracin de la lesin mayor distancia y, por tanto, mayor nmero de objetivos progresivos de realizacin. (para entender esto ayuda ver el cuadro a continuacin:)

OBJETIVO DE RESULTADO LARGO PLAZO (1) Fecha:

OBJETIVO DE RESULTADO MEDIO PLAZO (2) Fecha:

OBJETIVO DE RESULTADO CORTO PLAZO (3) Fecha:

3er OBJETIVO DE REALIZACIN (6) Fecha:

2 OBJETIVO DE REALIZACIN (5) Fecha:

1er OBJETIVO DE REALIZACIN (4) Fecha:

En deportistas con poca autoconfianza o cierta incertidumbre con respecto a su rendimiento, puede ser conveniente, en un principio, sustituir la estrategia anterior por un periodo de prueba

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aplazando el planteamiento de objetivos de resultado hasta ver como se desenvuelve el deportista; de esta forma, se puede reducir su ansiedad establecindose nicamente, objetivos de realizacin a muy corto plazo, y evalundose la experiencia de la reaparicin, en funcin de estos objetivos, con el carcter de una prueba que aportar informacin muy valiosa para establecer los objetivos de realizacin sucesivos y, ms adelante los objetivos de resultado. Estas experiencias de prueba han sido utilizadas con xito en otros contextos en los que las personas deben exponerse a situaciones muy temidas, pudiendo ser especialmente tiles para afrontar la reaparicin de los deportistas ms inseguros o en aquellos casos en los que objetivamente, el resultado de la reaparicin sea muy incierto. Control de expectativas de rendimiento . El planteamiento apropiado de objetivos puede

contribuir a controlar las expectativas de rendimiento de los deportistas que se preparan para reaparecer despus de la lesin. Sin embargo suele ser conveniente complementar esta estrategia con tcnicas dirigidas a modificar creencias que apoyan expectativas poco realistas. Las terapias cognitivas de Ellis y Beck pueden ser de gran utilidad en este punto. Tambin pueden serlo para controlar el posible impacto de las expectativas de los dems. Comprensin, aceptacin y adaptacin a nuevos roles. En muchas ocasiones, tras la lesin, ha

de ocupar otros roles diferentes a los que antes realizaba. El deportista ha de saber y aceptar y adaptarse lo mejor posible a lo que se espera de l, el perodo de tiempo que va a estar de suplente, y los planes reales que el entrenador y la direccin tienen para l. Sin duda es positivo que el paciente no sea conformista y tenga la ambicin de mejorar su situacin deportiva presente, pero no suele este ser el momento ms apropiado para plantearse todava este tipo de retos y esto le ayudar tambin a evitar el estrs superfluo de y perjudicial que conllevara no adaptarse convenientemente a retos ms ambiciosos. En estas circunstancias el apoyo social apropiado puede ser de gran utilidad Tambin deber estar preparado para recibir las opiniones de los dems. El psiclogo puede contribuir a esta preparacin utilizando tcnicas cognitivas que ayuden al deportista a valorar correctamente tales opiniones y, en ocasiones entrenndolo para que responda correctamente a preguntas y comentarios perjudiciales de otras personas. Para aceptar el nuevo rol puede ser de utilidad la matriz de decisiones donde se combinan ventajas e inconvenientes de aceptar el nuevo rol y no aceptar el nuevo rol. Sin embargo hay casos en los que una cierta dosis de falta de aceptacin y adaptacin al nuevo rol resulta positiva para que el deportista intente superarse, sin que apenas exista riesgo de que por ello le vaya peor. En el contexto de la rehabilitacin de lesiones deportivas , las matrices de decisiones son un instrumento muy valioso para el control del dolor F u10 Elaboracin y ensayo de planes de actuacin.

Esto puede servir al deportista para percibir control. Se puede elaborar un plan apropiado previniendo las dificultades que pudieran surgir y anticipando posibles soluciones. Los planes pueden ensayarse mediante situaciones simuladas en imaginacin o en vivo:

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la prctica en imaginacin puede servir para: repasar los planes de actuacin imaginar posibles dificultades: cuando se usa para imaginar dificultades, no se debe das previos se pueden practicar imgenes

utilizar inmediatamente antes de la competicin (i.e. en los dos das anteriores), ya que la exposicin podra aumentar la ansiedad (en positivas) aplicar soluciones a stas

La interaccin entre el establecimiento de objetivos, la elaboracin de planes, la anticipacin de dificultades, la preparacin de planes alternativos, y el ensayo apropiado de todo ello, contribuirn en gran medida a la preparacin de la reaparicin. Control de respuestas emocionales.

Control del dolor y tratamiento del miedo a lesionarse de nuevo . Para enfrentarse a experiencias

de dolor, estrategias como las apuntadas en el control del dolor, pueden planearse y ensayarse, en vivo o en imaginacin, en situaciones similares a las del entrenamiento y competicin. Con respecto al miedo a una nueva lesin, si ste puede incrementar el nivel de ansiedad y afectar perjudicialmente su rendimiento deportivo y el riesgo de nuevas lesiones, se utilizarn tcnicas especficas (DS, inoculacin de estrs, exposicin a situaciones que pudieran provocar una nueva lesin, o reestructuracin cognitiva.) que pueden ser de gran ayuda. Como tambin lo ser que el deportistas se adhiera a medidas que disminuyan su vulnerabilidad a las lesiones (i.e. haciendo ejercicios de fisioterapia, cuidando su alimentacin, etc.) y perciba que est realizando un trabajo preventivo eficaz. Intervencin especfica en deportistas que deban competir lesionados

La intervencin psicolgica se centrar en: Ayudarle a comprender, aceptar y adaptarse lo mejor posible a sus limitaciones. Es necesario

que sepa que cosas puede hacer y cuales no. Se utilizarn tcnicas cognitivas para modificar creencias que puedan interferir con la aceptacin y adaptacin. Por ejemplo: si el deportista debe competir con vendajes, convendr que se acostumbre a ellos y anticipe las dificultades que puedan ocasionarle antes de la competicin para que stos no le distraigan de los estmulos deportivos a los que debe prestar atencin mientras compite. Favorecer la adherencia a medidas de rehabilitacin que le ayuden a realizar su actividad en cuenta que en este caso puede existir una sobrecarga de trabajo (la

normal. Las tcnicas son las mismas que para conseguir la adherencia a la rehabilitacin. Hay que tener rehabilitacin+competicin), se ha de elaborar un programa de actividades razonable.

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Tratar el miedo a competir lesionado.

Para eliminar el carcter amenazante de las situaciones temidas: la desensibilizacin sistemtica la inundacin exposicin en vivo en entrenamientos y competiciones menores reestructuracin cognitiva la inoculacin del miedo (inoculacin de estrs) la deteccin del pensamiento el control de la atencin antes y durante la competicin respiracin profunda determinadas autoinstrucciones Preparacin para soportar el dolor en los entrenamientos y competiciones . Entrenamiento en

Para ayudar al deportista a enfrentarse activa y eficazmente a estas situaciones estresantes:

discriminacin de dolor que debe servir como seal para detenerse y evitar lesiones graves y el que se debe tolerar, y estrategias utilizadas para su control. Control de las expectativas previas de rendimiento y de autoevaluacin en la competicin.

Como probablemente no podr rendir como deseara, hay que ajustar sus expectativas a las posibilidades reales; el deportista deber aceptar y adaptarse a las limitaciones presentes y tratar de modificar creencias irracionales sobres su propio comportamiento (i.e. creer que puede jugar como si no estuviera lesionado) Es muy til en este caso establecer objetivos realistas de rendimiento (objetivos de realizacin) antes de cada entrenamiento o competicin, de forma que el deportista sepa qu es lo que debe esperar de si mismo y autoevale su actuacin consecuentemente, tanto mientras compite como despus de la competicin. Prevenir las dificultades que puedan surgir en el entrenamiento y competicin en relacin con la

lesin. Es importante prevenir las experiencias de dolor, los ataques de otros deportistas en la zona lesionada (se utilizarn tcnicas de engao del contrario), y se entrenar en la aplicacin de tcnicas de control del dolor, por si los rivales tienen xito en su propsito, evitando perder la concentracin en los estmulos relevantes y tambin reaccionar como le gustara al rival. Este apartado es especialmente importante cuando se est lesionado. Preparar las conductas

previas a la competicin. Seguir la cadena de rutinas habituales: estiramientos, calentamientos, que puede ayudarlo a controlar su ansiedad y poner a punto la zona lesionada. Para determinar las conductas a realizar son muy importantes la opinin del entrenador, el fisioterapeuta y el psiclogo, debiendo aprender el deportista la secuencia de comportamientos que ms le convengan.

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Controlar la atencin del deportista durante el entrenamiento y la competicin . Procurar que la

lesin y sus consecuencias no alteren la atencin ms apropiada en el entrenamiento y la competicin. Sin embargo, en los periodos de pausa entre periodos de participacin activa puede ser conveniente que la atencin se dirija hacia la situacin de la lesin antes o despus de centrarse en otras demandas de esos periodos. El comportamiento atencional tambin se puede preparar y ensayar por anticipado. Controlar los posibles excesos del deportista cuando se encuentra bien . Controlar su conducta

impulsiva ante la ausencia de sntomas cuando exista riesgo de que su actuacin pueda perjudicarlo. Pueden resultar muy convenientes la reestructuracin cognitiva para la modificacin de actitudes perjudiciales, y tener en cuenta los riesgos existentes, y el entrenamiento en autoinstrucciones que contribuyan al autocontrol de las conductas consideradas de riesgo Controlar el posible impacto de las expectativas y evaluaciones de los dems

Controlar el impacto emocional de esta situacin estresante.

Segn Buceta, el entrenamiento en autoinstrucciones de los deportistas lesionados consiste en sustituir directamente autoafirmaciones negativas por otras ms positivas F U10

Intervencin especfica en el deportista que evita la recuperacin

La intervencin psicolgica con estos deportistas debe tener en cuenta los siguientes apartados:
Evaluacin y tratamiento del estrs asociado con la actividad deportiva .:

Se deben detectar situaciones que son fuentes de estrs y la ausencia o presencia de variables personales relevantes. A partir de esta informacin se podr eliminar el estrs favorecedor de la evitacin. El tratamiento puede incluir los siguientes elementos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Incluye la solucin de problemas reales (deportivos y personales), cambio de comportamientos influyentes de personas significativas para el deportista, modificacin de creencias disfuncionales que afecten la interpretacin sesgada de desarrollo de autoconfianza fortalecimiento de la autoestima con independencia del xito o fracaso deportivo aprendizaje de habilidades de afrontamiento que resulten apropiadas

situaciones potencialmente estresantes

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Incrementar la motivacin por la actividad deportiva . Mediante el fortalecimiento de la

percepcin de control de las situaciones deportivas y el incentivo de conseguir objetivos gratificantes que se consideren alcanzables. Es preferible establecer objetivos no muy ambiciosos ya que es probable que su percepcin de autoeficadia est deteriorada y pueden potenciar todava ms la evitacin. Suele ser conveniente plantear objetivos de realizacin que sean alcanzables y no resulten demasiado amenazantes, aumentando la probabilidad de que los deportistas los afronten. Adems la consecucin de estos objetivos contribuir a fortalecer la autoconfianza y a travs de esta la motivacin. Una vez fortalecida la autoconfianza y desvinculada la autoestima del xito/fracaso deportivo, se podrn introducir progresivamente objetivos cada vez ms ambiciosos que eventualmente contribuirn al desarrollo constante de la motivacin. Hay que aumentar la motivacin y reducir el estrs para combatir eficazmente el problema de la evitacin o escape. Si la falta de motivacin no es consecuencia de un dficit de autoestima, sino por la propia

actividad deportiva que ya no tiene incentivo, habr que buscar otros objetivos interesantes para l y aplicar estrategias para el aumento de la motivacin. El establecimiento de objetivos de realizacin que no sean amenazantes tambin puede ser una

estrategia muy til para afrontar las tareas de rehabilitacin. Se puede comenzar por el objetivo de asistir a las sesiones programadas y realizar las tareas correspondientes sin permitir evitarlas, aprovechando esta oportunidad para cambiar la tendencia a escapar situaciones y hacerles frente, fortaleciendo de este modo la percepcin de autoeficacia y la motivacin. Cuando el momento de la reaparicin est cerca, hay que tener un especial cuidado con los

deportistas pues se trata de un momento muy estresante y propenso a que se produzca la evitacin. En este momento, es conveniente evaluar situaciones potencialmente estresantes que se estarn presentes cuando reaparezca el deportista y los recursos existentes para hacer frente eficazmente a tales situaciones, eliminando o evitando el estrs mediante estrategias que ya han sido apuntadas En estos casos es muy til el perodo de prueba. Conseguir que los deportistas reaparezcan despus de una lesin, no implica que se haya

resuelto definitivamente su tendencia a la evitacin o escape. Sobre todo en las primeras semanas de actividad o ante las primeras competiciones importantes existir un considerable riesgo de que se produzcan recadas que propicien el escape Por lo tanto la intervencin no debe terminar cuando el deportista reaparece, sino hasta que hasta que se compruebe que el deportista ha cambiado su estilo de afrontamiento al estrs, sustituyendo el escape y la evitacin por estrategias apropiadas para controlarlo.

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Cuando la evitacin de la reaparicin es empleada para atraer la atencin de los dems, suelen reducir al mnimo la atencin que recibe de los dems como consecuencia de la lesin per se, al

ser eficaces medidas como las siguientes: tiempo que se incrementa por los progresos teraputicos y deportivos durante el tiempo de inactividad. eliminar la amenaza de que la atencin prestada desaparecer cuando se reincorpore ; es ms, desarrollar la percepcin de que el deportista recibir ms atencin cuando regrese a la actividad normal evaluar y tratar el estrs, y otros posibles desajustes que puedan estar presentes; en concreto se debe aliviar el exceso de dependencia de la atencin de los dems, desarrollando fuentes internas de gratificacin y fortaleciendo la autoestima; tambin en estos casos suele ser til desvincular la autoestima del xito/fracaso deportivo. Cuando se produzca la reaparicin, ser aconsejable utilizar generosas dosis de reforzamiento Si el deportista ha encontrado en la rehabilitacin una valiosa fuente de gratificacin (tanto por social para reforzar el comportamiento deportivo el trabajo en s como por el apoyo social del fisioterapeuta y el mdico), cuando reaparezca se le podr permitir que contine trabajando peridicamente a nivel preventivo, pudiendo aprovecharse estas sesiones para reforzarlo por no estar lesionado y continuar en activo. Intervencin especfica en deportistas que deban retirarse como consecuencia de la lesin La retirada definitiva suele ser una experiencia traumtica con un importante impacto psicolgico. La intervencin en estos casos, diferente de la de deportistas que esperan volver a la actividad normal puede centrarse en los objetivos que se indican a continuacin Permitir la expresin de las emociones adversas (negacin, rabia, enfado, disforia) que son

lgicas en estos casos durante un tiempo prudencial Transcurrido este periodo, eliminar o aliviar estas respuestas emocionales adversas y evitar o

tratar trastornos graves, especialmente la depresin que puede desarrollarse a partir de la experiencia traumtica. Conseguir que acepte su nueva situacin, ayuda a reducir el impacto emocional y a asumir la

necesidad de iniciar una nueva vida. En ocasiones, puede ser conveniente que el deportista exprese abiertamente sus emociones antes de plantearle que debe aceptar su nueva situacin. Normalmente el psiclogo, el fisioterapeuta y el mdico deben mostrar empata y ganarse la confianza del deportista antes de poder influir en una cuestin tan privada como es la verdadera aceptacin de una situacin tan traumtica. La consecucin de los objetivos anteriores puede requerir: que se presente la situacin traumtica dentro de una perspectiva ms global que alivie su

trascendencia

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que se modifique la interpretacin que el deportista hace de la situacin que se busquen alternativas, dentro o fuera del deporte, que puedan ser nuevas fuentes de

gratificacin

Desarrollar nuevos intereses debe constituir una importante parcela de intervencin de estos

deportistas. En ocasiones se les orientar hacia otra actividades dentro del deporte (entrenadores, rbitros), y a otras veces habr que dirigirlos a actividades ajenas. Si se trata de deportistas profesionales, se debe pensar, en muchos casos en desarrollar nuevas posibilidades laborales. Para el desarrollo de las estrategias anteriores se debe tener en cuenta el estado de indefensin

y bajo estado de nimo en que suelen encontrarse estos deportistas. Normalmente ser difcil que se entusiasmen con rapidez por nuevos intereses y tambin es probable que se sientan incapaces de afrontar nuevos objetivos. En general, es conveniente plantear objetivos alcanzables que no amenacen su autoestima y cuya consecucin fortalezca su autoconfianza. Asimismo se debe potenciar al mximo el apoyo social, sobre todo familiares ms cercanos, y de

las personas ms allegadas, pero asesorndolos sobre la importancia de no sobreproteger al lesionado. Si el apoyo social favorece su acomodamiento sin lucha tendr un efecto negativo. El appoyo social apropiado debe contribuir a que el deportista, lo antes posible, supere una situacin emocional adversa e inicie con confianza un nuevo camino. Este apoyo debe incluir: comprensin planteamiento de retos emocionales reconocimiento de logros

Sin embargo debe evitarse la pena, la compasin ilimitada y la solucin indiscriminada de todo lo que afecta al deportista lesionado. Un objetivo importante debe consistir en evitar que el deportista lesionado consolide estables de indefensin o inutilidad. Para ello es necesario ponerlo en

sentimientos

funcionamiento lo antes posible, afrontando tareas y objetivos que pueda dominar y alcanzar. La percepcin de control de las nuevas situaciones fortalecer su autoconfianza, incrementando su motivacin por nuevas alternativas de vida. La importancia de los objetivos anteriores no debe eclipsar la necesidad de rehabilitar en lo

posible la lesin, ya que aunque no le permita regresar a la actividad deportiva, la rehabilitacin mejorar su calidad de vida. Sin embargo, el no poder regresar a la prctica deportiva, suele afectar negativamente la motivacin del deportista por las tareas correspondientes a la rehabilitacin y como consecuencia de ello, es frecuente que la adherencia a las mismas sea deficitaria.

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Por tanto la intervencin debe considerar estrategias para potenciar la motivacin y adherencia a la rehabilitacin. Es importante que el deportista perciba que el coste a corto plazo de la rehabilitacin le conduce a la obtencin de beneficios a medio largo plazo verdaderamente gratificantes para l. A diferencia de lo que sucede con otros deportistas, estos beneficios no estarn relacionados con la actividad deportiva habitual, por lo que deben encontrarse otras parcelas de la vida del deportista para las que ste considere interesante la recuperacin de la lesin en la medida que sea posible. Segn el estudio de Wiese et al (1991), la principal caracterstica de los deportistas lesionados que se recuperan mejor es una "elevada motivacin interna"

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