Universidad Mayor Facultad de Odontologa Escuela de Fonoaudiologa

Actividad curricular de integracin N4

Integrantes: Aravena, Tammy Contador, Camila Gajardo, Constanza Muoz, Jorge Poblete, Paula Roquefort, Claudia Soto, Natalia Zamora, Fabiola Tutores: Flga. Natalia Daz Flgo. Adrian Castillo

05 de octubre del 2012

ndice
1. Introduccin ..

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2. Presentacin del Caso Clnico ..5 3. Anlisis F.O.D.A. Integral ..7 4. Diagnostico Fonoaudiolgico 9

4.1 Diagnostico Segn la CIF....9 4.2 Fundamentacin del Diagnostico ......9

5. Diagnostico Diferencial 15 6. Planificacin de las Intervencin 20

6.1 Objetivos......20 6.1.1 Objetivos Gerontolgicos....20 6.1.2 Objetivos Fonitricos...20 6.2 Actividades...22 6.3 Cronograma de las actividades39
7. Conclusin..41 8. Bibliografa..43

1. Introduccin
Segn lo que seala la OMS, el grupo de adultos mayores ha aumentado en los ltimos aos a nivel mundial, pues la perspectiva de vida ha crecido con los avances en medicina y una adecuada calidad de vida. Adems, podemos decir que la poblacin chilena ha manifestado un cambio al que se le ha denominado poblacin envejecida, ya que se ha alterado la composicin por edades, registrndose un aumento sostenido del nmero de personas que se encuentran en el tramo de 60 y ms aos de edad. Se proyecta que para el 2025, la poblacin de adultos mayores aumente a un 16 % (3 millones), por lo que cuidar la calidad de vida del Adulto Mayor a travs de la prevencin, la rehabilitacin y compensacin, se ha tornado un tema importante y prioritario para nosotros como fonoaudilogos especializados en Fonogeriatra. Sabemos que con la edad, muchas funciones del cuerpo comienzan a verse modificadas o afectadas de forma natural, como por ejemplo, la presbifona, tiene que ver con cambios anatomofisiolgicos de los OFAS que interfieren en las funciones del sistema estomatogntico deteriorando la voz del adulto mayor. En el caso del sistema fonatorio, se van a presentar una serie de modificaciones en distintos sistemas y aparatos, como: modificaciones en la laringe, en el sistema respiratorio, en las cavidades de resonancia, en los rganos de la articulacin y en los aspectos psicolgicos, las que en ocasiones pueden interferir de manera importante en la capacidad de comunicacin y en la calidad de vida de las personas ancianas. La disfona en el anciano, se entiende como una presentacin de patologas que no necesariamente se vincula a la senectud, pero que aparece en edades avanzadas. Por otro lado, a nivel cognitivo, tambin se producen cambios asociados a la edad, como los producidos en las funciones ejecutivas, en la memoria, el lenguaje, en las habilidades viso- espaciales, entre otras, los que se deben principalmente a que las funciones de inhibicin, velocidad de procesamiento, memoria operativa y funciones sensoriales, sufren modificaciones provocando cambios significativos en el envejecimiento. Dentro del envejecimiento tambin se pueden producir otros cambios ms patolgicos que no esperamos que aparezcan en un adulto mayor con envejecimiento normal al no estar demenciado segn criterios diagnsticos de la DSM IV, como sucede en el Deterioro Cognitivo Leve (DCL), el cual segn el equipo de la Clnica Mayo a finales de los aos 90 (Petersen, Smith, Waring, Ivnik,
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Tangalos y Kokmen, 1997), se define como un estado transitorio entre la normalidad y la demencia, pero segn los estudios realizados, no necesariamente puede evolucionar a esta, tambin puede mantenerse en el tiempo y hasta podra ser reversible dependiendo de las caractersticas del paciente. Para poder diagnosticar un DCL, el paciente debe cumplir una serie de criterios que se encontrarn en las prximas pginas del estudio clnico. Lo mencionado en los prrafos anteriores es muy importante ya que todos estos antecedentes nos demuestran que el abordaje teraputico del adulto mayor debe estar entre los contenidos ms importantes de todas las carreras de salud, ya que esta poblacin sigue aumentando y necesitando mayores profesionales especializados que atiendan sus quejas. En el siguiente informe se abordarn las reas de gerontologa y voz, a travs de un caso clnico de un adulto mayor con dificultades a nivel cognitivo y vocal, las cuales sern abordadas a travs de una intervencin fonoaudiolgica con objetivos generales, especficos y posibles actividades a realizar.

2. Presentacin Caso Clnico En Estudio

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Paciente de sexo masculino, 72 aos, viudo, 2 hijos, 12 aos de escolaridad. Se despeaba como tcnico paramdico en el HSJD hasta el momento de su jubilacin. Dentro de sus hobbies se encuentra el cantar en un conjunto folklrico profesional. Como antecedentes mrbidos destacan hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo 2 (diagnosticada a los 57 aos de edad). En los ltimos aos se agregan hipotiroidismo e hipercolesterolemia. Mantiene tratamiento sistemtico con enalapril, atorvasatina, glibenclamida, levotiroxina, sertralina y aspirina. Durante el mes de Diciembre del ao 2011, consulta acompaado de su hija derivado desde Neurologa por Trastorno de Memoria en Estudio. Refieren que hace aproximadamente un ao comenz con episodios de prdida de memoria, los cuales han ido en aumento hasta la actualidad. Las dificultades se caracterizan por olvidos de eventos recientes, asociado a disminucin de la capacidad de concentracin, principalmente para recordar tareas del da siguiente o el lugar en donde ha guardado las cosas, los cuales se acrecientan al intentar recordar el nombre de conocidos, fechas y letras de las canciones de su grupo musical, que junto a disminucin de la intensidad de la voz, temblor vocal, incoordinacin fono-respiratoria y problemas con el fiato al cantar impiden que pueda seguir ejerciendo este hobby de forma optima, por lo que ha aparecido irritabilidad, discreta labilidad emocional y dificultad para conciliar el sueo. Las actividades de la vida diaria las sigue desarrollando con adecuada normalidad. No se conocen antecedentes de enfermedades neuropsiquitricas familiares. En el examen fsico general no se detectaron anormalidades significativas, excepto cataratas. El detalle de la exploracin neuropsicolgica formal efectuada fue el siguiente: -- MMSE: 27 puntos / MOCA: 21 puntos. En ambos test las mayores dificultades se observaron en el tem de memoria y atencin. -- Trail Making Test: A: 82 seg. B: fue suspendido por dificultad en la comprensin de la instruccin. -- FAB: 17/18, fallando principalmente fluidez lxica. -- Fluencia verbal: logra evocar 30 palabras. -- Test de Dgitos de Barcelona: tanto en directos e inversos logra repetir una serie de hasta 3 dgitos, por lo que presenta dficit en la capacidad para sostener la atencin. -- Test de Denominacin de Boston (49 tems), el paciente logra nominar adecuadamente 49 de los 60 elementos. A nivel vocal el paciente refiere tener una clasificacin vocal de bartono.

En la evaluacin vocal se consigna lo siguiente. -- TME: 10 -- TMF: 8 -- TMH: Mi2 Entre otros datos el paciente aporta que tiene dificultad para llegar a los tonos bajos que llegaba antes y en los agudos pierde afinacin, junto con eso tiene dficit en el manejo del fiato y en el apoyo respiratorio ya que solo maneja postura adecuada.

3. Anlisis FODA Integral

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El anlisis de las Fortalezas, Debilidades, Oportunidades y Amenazas que presenta el caso en estudio, son importantes a considerar ya que nos ayudaran a establecer un diagnstico y pautas para enfocar el tratamiento fonoaudiolgico que necesite el paciente. El siguiente FODA fue realizado integralmente con el rea geritrica y fonitrica por lo tanto todos los antecedentes se encuentran en orden jerrquico incluyendo ambas reas fonoaudiolgicas. Fortalezas Debilidades 1. Escolaridad: Gracias a esto se espera que el paciente tenga redes neuronales ms estables, lo que nos permite prevenir diversas patologas. Otro punto muy importante es el conocimiento ya que al tener estudios que se vinculan al rea de salud, se presume el paciente maneja ciertos temas importantes como la evaluacin, las patologas que presenta y el tratamiento. 2. Conciencia de su dificultad: Es una persona que tiene preocupacin por su dficit lo que demuestra que estar comprometido con la terapia fonoaudiolgica. 3. Sin anormalidades fsicas generales significativas: Permite el desplazamiento del paciente, mantenindose activo, lo cual lo motiva y previene posibles patologas psicolgicas (depresin). 4. Frmacos: Mantienen al paciente estable en cuanto a sus antecedentes mrbidos. 5. Postura: El paciente posee buena postura, lo que nos permite desarrollar o mantener patrones vocales saludables. 1. Edad: Tanto cognitiva como vocalmente, a medida que aumentan los aos, el tiempo va generando cambios propios de la edad que deterioran los sistemas del cuerpo provocando distintas dificultades. 2. Prdida de memoria: Lo que dificulta el desarrollo de ciertas actividades e instancias (olvida eventos recientes, entre otras). 3. Disminucin de la concentracin: Perturba de la misma forma que el punto anterior, afectando el recuerdo de tareas que debe realizar al siguiente da, o el lugar donde ha dejado las cosas, entre otras. 4. Disminucin de la intensidad de la voz : Afecta al paciente tanto en la comunicacin a nivel conversacional con los dems como en su hobbie (cantante folklrico profesional). 5. Temblor vocal: Afecta directamente el canto del paciente. 6. Incardinacin Fono respiratorio: Afecta tanta la voz conversacional como la cantada. 7. Problemas con el fiato: Afecta directamente la voz cantada del paciente. 8. Cataratas: Afecta el rendimiento del paciente. 9. Presenta dificultades para conciliar el sueo: El paciente no restaura las energas necesarias para su organismo, lo que podra afectar la atencin y la vigilia provocando depresin e irritabilidad. 10. Labilidad emocional: Puede afectar el tratamiento.

Oportunidades 1. Contexto comunicativo: Con respecto a las funciones cognitivas, es una oportunidad ya que permite que el paciente est constantemente reforzando estas habilidades, tales como memoria atencin a travs del canto. 2. Sin antecedentes neuropsicolgicos: Al no tener antecedentes familiares de estas enfermedades, el paciente tiene menor riesgo de presentarlas. 3. Acceso a tratamiento fonoaudiolgico: Permite prevenir patologas ms problemticas a futuro y permite un entrenamiento cognitivo.

Amenazas 1. Frmacos: Estos a pesar que mantienen estable al paciente de distintas enfermedades, tienen contraindicaciones que afectan la musculatura vocal, la visin y el estado anmico. El frmaco Enapril puede provocar depresin, la Atorvasatina puede provocar efectos adversos como insomnio, alteraciones en el sistema nervioso y trastornos endocrinos, entre otros. 2. Enfermedades: El paciente sufre de Hipertensin Arterial (si no est bien manejado puede provocar un ACV), Hipotiroidismo (afectando principalmente la funcin hormonal del organismo que incide en el funcionamiento vocal), Diabetes millitus tipo 2 (si no se maneja correctamente puede alterar riones, ojos, nervios, corazn y vasos sanguneos) e Hipercolesterolemia (puede causar mltiples dificultades, especialmente en el sistema cardiovascular) las cuales pueden afectar la salud del paciente. 3. Contexto comunicativo: A nivel vocal y cognitivo, las exigencias son mayores en relacin a las capacidades actuales del paciente, lo puede provocar patologas futuras si no es abordado correctamente, ya que en estos contextos es donde se presentan las mayores dificultades del paciente. 4. Jubilacin: Es uno de los cambios ms importantes en los ltimos aos de vida, afectando principalmente el mbito social (amistades, etc.), y el mbito econmico (baja el ingreso) lo que puede provocar depresin.

4. Diagnostico Fonoaudiolgico
4.1 Diagnostico segn la Clasificacin de la CIF
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A. Estructura y Funcin: Deterioro Cognitivo Leve Amnsico (DCL-A) concomitante con Presbifona y Disodea secundaria a Presbifona. B. Actividad: Limitacin de grado moderado en la realizacin de las actividades a nivel superior, ya que el paciente presenta olvido de eventos recientes, afectando la realizacin de tareas que impliquen la memoria como base. Ejemplo: terminar actividad que est realizando por olvido de esta, no poder llamar por telfono ya que no recuerda los nmeros de telfono, entre otras. No se afectan las actividades diarias del paciente pero si algunas actividades instrumentales. C. Participacin: Restriccin de grado moderado a nivel social, puesto que los problemas de memoria le impiden recordar canciones de su grupo musical, haciendo que el adulto mayor no pueda seguir practicando su hobby que es cantar, limitando su participacin, adems al paciente le cuesta recordar nombres, lo cual limita su comunicacin con el resto, restringiendo su participacin principalmente a nivel social. 4.2 Fundamentacin del diagnostico

(DCL-A) El Deterioro Cognitivo Leve (DCL) se caracteriza por presentar un declive cognitivo, el cual no afecta las actividades de la vida diaria (A.V.D), las cuales son: comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposiciones, miccin, usar retrete, trasladarse, deambular y subir y bajar escalone, tambin existe un mnimo deterioro de las actividades instrumentales en donde encontramos la capacidad de usar el telfono, ir de compras, preparar la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, utilizacin de medios de transportes, responsabilidad sobre la medicacin y capacidad de utilizar el dinero. Peterson (1999), propone criterios de inclusin del DCL, estos apuntan a que el adulto mayor presente una queja cognitiva corroborada por un informante, prdida de memoria objetiva teniendo en cuenta la edad y el nivel educacional del sujeto, dificultades en pruebas objetivas pero con conservacin de la funcin cognitiva general, A.V.D intactas y ausencia de demencia (1,3,4). En relacin a las caractersticas del caso clnico y a los criterios
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Deterioro Cognitivo Leve Amnsico

de inclusin del D.C.L, el paciente presenta problemas de memoria corroborados por su hija, es decir, hay una confirmacin subjetiva de un informante y del paciente de una queja cognitiva. En MMSE y MOCA, las cuales son pruebas formales objetivas de evaluacin cognitiva, se arrojaron leves dificultades en relacin a la memoria y atencin, por lo tanto se evidencia una dificultad pero hay conservacin cognitiva general. Las actividades de la vida diaria no se ven alteradas, las actividades instrumentales se ven levemente afectadas ya que el paciente tiene problemas de memoria y atencin. Segn los criterios del CIE-10, la demencia se caracteriza por deterioro significativo en la memoria (alteracin en la capacidad de registrar, almacenar y evocar informacin), deterioro del pensamiento y del razonamiento (reduccin del flujo de ideas y deterioro del proceso de almacenamiento de informacin), interferencia en las actividades de la vida diaria. Las deficiencias se deben presentar durante al menos 6 meses. El DSMIV tambin menciona que debe haber perdida de dos o ms capacidades cognitivas y debe haber una causa demostrable por una afeccin orgnica cerebral. Segn estos antecedentes, el paciente no tendra demencia, ya que no tiene alterada ms de una capacidad cognitiva y no se afectan las actividades de la vida diaria. Por lo tanto el paciente presenta:
Problemas de memoria corroborado por su hija. Pruebas formales dificultades arrojaron leves

Afectacin de la memoria. Capacidad cognitiva general normal. Actividades de la vida diaria conservadas Actividades instrumentales levemente afectadas. Sin demencia. se ven DETERIORO COGNITIVO LEVE

Muchos estudios citan a Peterson (1999) en la clasificacin de los tipos de deterioro cognitivo leve, por lo tanto, la clasificacin que utilizamos para determinar el subtipo de deterioro cognitivo, ser postulada por el mismo autor. El autor propone tres tipos de DCL, el amnsico de dominio nico, el amnsico con afectacin de mltiples reas y el no amnsico con afectacin de mltiples reas, tambin llamado de dominio mltiple. El primero se relaciona con pacientes
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que solo tienen afectacin de la memoria, el segundo tiene relacin con quejas cognitivas aparte de la memoria y el ultimo, se relaciona con el deterioro de capacidades cognitivas sin considerar la memoria, este sera nico en el caso que afecte una capacidad cognitiva y de dominio mltiple en caso que afecte ms capacidades cognitivas, siempre excluyendo la memoria. Por lo tanto, segn lo revisado bibliogrficamente, el diagnostico de deterioro cognitivo del caso clnico es de tipo amnsico, ya que el paciente solo presenta problemas de memoria y no presenta alteradas otras capacidades cognitivas (2, 4,7). ANEXO 1: El deterioro cognitivo leve como ya mencionamos anteriormente, es una patologa que afecta una habilidad cognitiva entre otras caractersticas, pero debemos tener en cuenta que este puede ser reversible, puede mantenerse en el tiempo o puede finalmente evolucionar a una demencia. Para Morris (2001), no existen estudios especficos que demuestren claramente en que situaciones el deterioro cognitivo puede evolucionar a demencia o tener una regresin de esto, ya que existen muchos factores que lo determinaran y obviamente dependern de las caractersticas del paciente (3). En relacin al caso clnico, el nivel educacional, ausencia de alteraciones genticas y el contexto comunicativo del paciente (estimula al paciente), son caractersticas que nos pueden indicar que el DCL puede ser reversible o puede mantenerse en el tiempo, en cambio la Hipertensin arterial (riesgo vascular), el estado anmico del paciente y el estado hormonal son puntos importantes que pueden indicar que el DCL puede evolucionar a demencia.
(5, 7,8)

Es importante detenerse en los sntomas conductuales que tiene el adulto mayor, estos son: irritabilidad, labilidad emocional y dificultad para conciliar el sueo, ya que las enfermedades que producen demencia suelen asociarse a sntomas conductuales. (6) Pronostico del caso clnico: Demencia

Se justifica ya que existen mayores antecedentes que respalden este pronstico, como: riesgo vascular, riesgo endocrino y alteraciones conductuales que son indicadores que el DCL puede evolucionar a una demencia y en este caso a E.A.
(5, 6, 7, 8)

Presbifona
En el caso se hace referencia a signos y sntomas que presenta el paciente en relacin al sistema fonatorio, como son: la baja intensidad de su voz, incoordinacin fonorespiratoria, temblor vocal, problemas en el fiato, tiempo
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mximo espiratorio y tiempo mximo fonatorio disminuidos, tono medio hablado desplazado hacia los agudos, dificultad para llegar a tonos graves, desafinaciones en los agudos y apoyo incompleto. Todos estos indicios se explican por el envejecimiento normal del adulto mayor. Segn lo sealado por Gregg (1997), a nivel del sistema fonatorio se evidencian las siguientes alteraciones: modificacin larngea, alteraciones a nivel de sistema respiratorio, alteraciones de las cavidades de resonancia, alteraciones de los rganos de la articulacin, patologa de etiologa neurolgica y cambios psicolgicos. En relacin a la modificacin larngea, Hartman (1979), destaca que son consecuencia del deterioro que se produce en los msculos, cartlagos, articulaciones, ligamentos y mucosa larngea. Estas modificaciones funcionales y orgnicas conllevan a un cierre gltico incompleto debido a la atrofia muscular, existiendo tambin una diminucin en la amplitud vibratoria y retraimiento de la onda mucosa por la atrofia y disminucin o prdida de la capa lubricante. En relacin a las caractersticas del caso, se menciona la perdida de afinacin en la emisin de tonos agudos que se explicara por este cierre incompleto y perdida de la mucosa de la glotis, por lo tanto el paciente al tratar de emitir estos tonos agudos (como las cuerdas vocales no se contactan por esta prdida de fuerza del msculo), se desafina. Otra caracterstica que podemos encontrar en este envejecimiento es una disminucin y prdida de glndulas secretoras que son importantes para la accin hormonal y determinantes en la voz, influyendo de manera importante en la excitabilidad del esfnter gltico. Hoit (1989), apunta a que los hombres adultos mayores presentan una frecuencia fundamental ms alta que los hombres jvenes. Este desplazamiento hacia los tonos agudos es originado por los cambios en la morfologa de las capas de los pliegues vocales, donde la capa superficial de la lmina propia se hace ms gruesa y edematosa, pero la que nos explica especialmente este desplazamiento hacia los agudos, es la capa intermedia de la lamina propia que se ve adelgazada. Segn lo sealado, el paciente estara desplazado a los tonos agudos ya que su clasificacin vocal es bartono, pero su tono medio hablado (TMH) corresponde a un Mi2, es decir, se encuentra dentro de los tonos ms agudos de su tesitura. Otra caracterstica que presenta el paciente, es un temblor vocal. Segn Oyer E(1985), el temblor aparecera por la falta de control de la bscula larngea (control larngeo) y apoyo diafragmtico. Otra de las causas es el deterioro progresivo de las funciones nerviosas, como son el aparecimiento
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de placas seniles, aumento de la gliosis y disminucin de las fibras nerviosas. Las neuronas comienzan a presentar signos de atrofia y degeneracin nuclear, lo que tambin estara explicando la disminucin de intensidad de la voz del paciente. Otra razn de por qu la intensidad de la voz se ve disminuida, es que las capas de las cuerdas vocales empiezan a perder elasticidad y colgeno, no presentando resistencia ni tampoco aguantando la presin subgltica, resistiendo poco el paso del aire a travs de la cuerda vocal. El paciente tambin presenta como signo, una incoordinacin fonorespiratoria que se produce por la alteracin de dos funciones importantes en la fonacin que son: la capacidad pulmonar y control muscular producto de las alteraciones respiratorias que se observan en la atrofia de la musculatura respiratoria, el aumento de la densidad pulmonar, la disminucin de la elasticidad y la reduccin de la capacidad pulmonar. Estas alteraciones respiratorias mencionadas conllevan a la reduccin de la extensin tonal que es otro signo del paciente y es por esto que le dificulta llegar a los tonos bajos. Las dificultades respiratorias y musculares antes mencionadas, provocan una reduccin de la capacidad respiratoria que es lo que estara disminuyendo el tiempo mximo fonatorio expresado en el caso. El dficit en el apoyo respiratorio se explica porque solamente existe una postura adecuada, como mencionamos en una primera instancia, existe incoordinacin fonorespiratoria mencionada en el caso, tipo respiratorio costal superior, porque como menciona Oyer E., una de las caractersticas de la presbifona, es que el tipo respiratorio se modifica, tendiendo a ser alto. Finalmente, el dficit en el manejo del fiato es producto de todas las dificultades antes mencionadas y ausencia de tcnica vocal.

Disodea secundaria a Presbifona

Jorge Perell, en su libro Canto-diccin (1982), seala que las disodeas son alteraciones que se presentan en la prctica del canto y estas alteraciones estaran formando un grupo heterogneo. En el caso se menciona que el paciente canta y es parte de un conjunto folklrico profesional, presentando dificultades para llegar a los tonos graves y cuando llega a los tonos agudos, este pierde la afinacin, adems existen problemas en el fiato, por lo tanto estas alteraciones se estaran produciendo en la prctica del canto. Perell (1982), describe que dentro de las causas de las disodeas, los trastornos en el canto se pueden dividir en: causas fsicas, causas
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fisiolgicas y patolgicas. Dentro de las causas fsicas, se encuentran dificultades en los resonadores, vibracin cordal y fuelle pulmonar. Entre las causas fisiolgicas, encontramos la mala clasificacin vocal, repertorio inadecuado, mtodo defectuoso, escritura musical, mala respiracin, ambiente, senilidad vocal e influencias teatrales. Finalmente, en las causas patolgicas, estn las orgnicas, digestivas, sensoriales y psquicas. En relacin a lo sealado en el caso y a lo que sabemos que sucede en la vejez y especialmente en la presbifona, una de las causas ms importantes de la Disodea presentada por el paciente, es la causa fisiolgica por la senilidad vocal, donde como se seala en el libro canto-diccin, se considera que a partir de los 50 aos se empiezan a perder estas condiciones de belleza y cualidades de la voz, encontrndose una voz con timbre ms opaco, con prdida de armnicos, se reduce la extensin de la tesitura, disminuye la intensidad de los fortes, el mordiente se metaliza, en la tenuta se observa ligero temblor, el tono se agudiza, el ataque vocal se vuelve dbil, desafina con frecuencia y el fiato se acorta. Pese a estas dificultades, las cualidades se podran mantener dependiendo de la escuela a la que se asisti y a la tcnica vocal utilizada. Segn lo que seala Perell, esta ltima sabemos que por los signos y sntomas expresados en el caso, no estara desarrollada. Por lo tanto segn las caractersticas que presenta el paciente, este tendra Presbifona y Disodea, la cual es secundaria a la primera patologa mencionada.

5. Diagnostico Diferencial
Deterioro Cognitivo Leve Amnsico

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La enfermedad de Alzheimer (E.A) es una enfermedad compleja que se caracteriza anatmicamente por la prdida de neuronas y sinapsis y por la presencia de placas seniles y de degeneracin neurofibrilar Clnicamente se expresa como una demencia de comienzo insidioso y progresivo (5). Para realizar un diagnostico de E.A los requisitos son:

Perdida de dos o ms funciones cognitivas Actividades de la vida diaria del paciente afectadas La causa debe ser demostrada por una afeccin orgnica cerebral Debe excluirse compromiso de conciencia Existencia de una demencia Descartar que la demencia se deba a otras afectaciones al SNC (hipotiroidismo, carencia de B12, entre otras.) (5)

Existen tres etapas de la enfermedad de Alzheimer, segn la Asociacin de Alzheimer de Monterrey y la Revista Chilena de N europsiquiatra estas serian:
a. Etapa 1: Presenta una duracin de 2 a 5 aos aproximadamente, esta

etapa es la fase inicial de la E.A, la cual se caracteriza principalmente por presentar una pequea prdida de memoria, cambios de humor, todava pueden realizar tareas de forma independiente necesitando ayuda en las actividades ms complejas, pueden desorientarse, disminucin de la concentracin y fatiga ms notoria, puede presentar depresin o cambios conductuales ya que se dan cuenta de su condicin. Por otra parte, el lenguaje, las habilidades motoras y la percepcin estn conservadas. El paciente es capaz de mantener una conversacin, comprende bien y utiliza los aspectos sociales de la comunicacin (gestos, entonacin, expresin y actitudes) en forma an dentro de lo normal.(8,5) b. Etapa 2: En esta etapa, el enfermo de Alzheimer comienza a volverse una persona dependiente, puede recordar el pasado pero tiene dificultad para recordar hechos recientes, todos los aspectos de la memoria empiezan a fallar progresivamente. Esta etapa tiene una duracin de 2 a 10 aos donde podemos encontrar importantes alteraciones de la funcin cerebral, encontrndonos con Afasia, Apraxia, Agnosia, adems aparecen rasgos psicticos. Segn la asociacin de Alzheimer de Monterrey En esta etapa, resulta obvio que la capacidad para el pensamiento abstracto y la habilidad para llevar a cabo operaciones de clculo desaparecen por completo. No pueden realizar las ms sencillas operaciones. Finalmente, en esta segunda fase puede apreciarse cierto grado de Parkinson, ya que es muy comn ver movimientos bruscos de manos, brazos o pies, cuando la gente enferma est por ejemplo, sentada y dormitando. (8,5) c. Etapa 3: En esta tercera y ltima etapa, se presenta una amplia y marcada afectacin de todas y cada una de las facultades intelectuales. Los
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sntomas cerebrales se agravan, acentundose la rigidez muscular as como la resistencia al cambio postural. Pueden aparecer temblores y hasta crisis epilpticas. El enfermo con Alzheimer no reconoce a sus familiares y llega el momento en que llega a desconocer su propio rostro en el espejo. Los pacientes se muestran profundamente apticos, perdiendo las capacidades automticas adquiridas como la de lavarse, vestirse, andar o comer, tienen incontinencia urinaria y fecal. En la mayora de los casos el paciente finaliza postrado, con alimentacin asistida y por lo comn, los enfermos con Alzheimer suelen fallecer de neumona, infeccin viral u otro tipo de complicacin. Asociacin de Alzheimer de Monterrey. (8,5) ,El diagnstico diferencial del caso clnico se hace con la Enfermedad de Alzheimer en etapa 1. Las prdidas de memoria, disminucin de la capacidad de concentracin, las habilidades motoras estn conservadas, su lenguaje se ve levemente alterado como lo indican las pruebas formales, pero no altera la comunicacin del paciente (comprensin y expresin sin alteraciones). El trastorno de la conducta (irritabilidad, labilidad emocional y trastorno del sueo) que presenta el paciente es caracterstico tanto del DCL como de la E.A etapa 1. Una de las diferencias que existen entre ambas patologas, es que en el DCL no hay demencia como ocurre en el caso del paciente y para clasificarse como Alzheimer si debe haber demencia, solo existe perdida de la memoria. En el Alzheimer tipo, deben estar afectadas mnimo 2 funciones cognitivas levemente y en el caso clnico, las A.V.D no estn afectadas, en la E.A tipo 1, si deben estar afectadas. El diagnstico diferencial no se puede realizar con la E.A tipo 2 ni 3, ya que las caractersticas de estas escapan de las caractersticas del paciente.

Presbifona
a. Disodea con predominio de Sndrome de Esfuerzo

Este tipo de Disodea se produce cuando hay un constante esfuerzo vocal, lo que provoca la imposibilidad de modular un sonido. El sonido en general es emitido en voz fuerte, pero cuando las obligaciones exigen demasiado, la voz pierde su timbre, se vuelve blanca, y por ltimo es imposible emitirla. El esfuerzo que hace el artista lo hace desafinar y tiende a cantar ms agudo Presenta:

Ataque duro con golpe gltico. Timbre gutural en notas graves, estridente en agudas y destimbrado en notas de paso (MI-FA), la mezcla entre timbres, da a la voz una heterogeneidad poco agradable. En general el cambio de timbre se efecta en las notas de paso. Canto emitido generalmente en <<forte>>.
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Filado es imposible de ejecutar, legado se hace con rigidez y las <<staccato>> se cantan sin agilidad. En el vibrato se oye el tremolo, siendo frecuente desafinar el agudo. Se observa esfuerzo al cantar. Dilatacin permanente de la trquea. Deformacin cncava de los repliegues vocales y se instala una Miositosis crnica del musculo Tiroaritenoideo <<Corditis trfica>> segn Tarneaud. Respiracin pasiva y fonacin forzada (en emisin correcta es al revs).

Se puede realizar un diagnstico diferencial con la Presbifona, porque el paciente presenta dificultad para llegar a algunos tonos y a algunas desafinaciones, adems presenta dificultad en el apoyo respiratorio. En ambas patologas se observan problemas para llegar a algunos tonos, que es una de las caractersticas que presenta el paciente. Adems se producen modificaciones a nivel de los pliegues vocales y a nivel del sistema respiratorio, lo que podra explicar su bajo TME, y por ende su problema en el manejo del apoyo respiratorio. En cuanto a la Presbifona, esta tiene como diferencia, que es consecuencia del deterioro que se produce debido al envejecimiento, en cambio la Disodea con predominio de Sndrome de Esfuerzo, es causada por un constante esfuerzo vocal. Por otro lado, aunque en ambas patologas existe modificacin de los pliegues vocales, en la primera hay una deformacin de los pliegues y una Miositosis crnica del musculo Tiroaritenoideo, mientras que en la segunda se produce una atrofia muscular, lo que provoca un cierre gltico incompleto. Adems en la presbifona existe disminucin y perdida de glndulas secretoras, aparicin de placas seniles, aumento de la gliosis y disminucin de las fibras nerviosas, pero estos signos no estn en la Disodea con predominio de Sndrome de Esfuerzo. En cuanto a la Disodea secundaria a Presbifona, se puede realizar el diagnstico diferencial, ya que en ambas patologas se comienzan a perder cualidades de la voz, afectando el timbre. Como se dijo anteriormente la Disodea con predominio de Sndrome de Esfuerzo se produce por un constante esfuerzo vocal, mientras que la Disodea secundaria a Presbifona, es causada por alteraciones que se producen en la prctica del canto.

b. Disodea con predominio de Sndrome de Debilidad

Este sndrome puede aparecer luego de meses sin tener trabajo vocal, despus de un embarazo que produce la hipotona de la musculatura
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abdominal, o a causa de un tratamiento contra la obesidad, otras veces puede ocurrir por hipotona sangunea. Presenta:

Ataque soplado, el sonido no sale limpio y se mescla con ruido de roce de aire. Timbre no agradable y muy desigual. Canta por debajo del tono justo, a esto se le llama <<calar>>. Cantante no puede hacer un ataque impecable y recurre al <<portamento>>. El cantante no puede <<cubrir el sonido>>. Modulacin es deficiente. Filados son difciles de ejecutar. La voz oscila en un temblor continuo, de tres a cuatro oscilaciones por segundo. Acostumbra a desafinar. Muchas veces no pueden acabarse las frases por falta de fiato. Final de la frase a veces es repentino, pues el cantante no tiene ms fiato. Hay fatiga y cansancio. Repliegues vocales flccidos, gran amplitud de vibracin, desfase, vibracin vertical, concavidad de los mismos. Hipotona de la musculatura de la faringe y de la laringe. Abdomen relajado. Respiracin insuficiente; mantener el tono es difcil. A veces fatiga de origen central, falta de excitabilidad de los centros y requieren una voluntad ms fuerte, que causa fatiga.

Se puede realizar un diagnstico diferencial con Presbifona, ya que en ambas patologas hay modificaciones a nivel del sistema fonatorio y del sistema respiratorio. Se producen cambios a nivel de la laringe y de los repliegues vocales, lo que podra influir en los problemas para llegar a algunos tonos que se presentan en el caso y tambin a nivel de la capacidad respiratoria, lo que podra estar influyendo directamente en el bajo TME y por ende en la incoordinacin fonorespiratoria del paciente. El paciente presenta adems dficit en el manejo del fiato, lo que es caracterstico en ambas patologas. Como se dijo anteriormente la Presbifona se origina por un deterioro que produce modificaciones en los distintos sistemas, en cambio la Disodea con predominio de Sndrome de Debilidad, se origina luego de unos meses de permanecer sin trabajo vocal, por otro lado, esta no presenta disminucin ni perdida de las glndulas secretoras, temblor, ni modificacin del tipo respiratorio. Con respecto a la Disodea secundaria a Presbifona, se puede observar en ambas patologas, una prdida de las cualidades de la voz con una alteracin del timbre. Adems se presentan dificultades en el manejo de algunos tonos y el fiato se hace menos eficiente. Mientras que la Presbifona, tiene como causa un deterioro. La
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Disodea se va a producir por alteraciones que se presentan en la prctica del canto, esta adems se caracteriza por un ataque vocal que se vuelve dbil.

6. Planificacin de la intervencin
6.1 Objetivos

6.1.1 Objetivos: Gerontologa

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 Objetivos Generales
a. Rehabilitar y mantener las habilidades cognitivas, para lograr funcionalidad en las actividades de la vida diaria. b. Prevenir dificultades comunicativas que puedan afectar su desempeo funcional en las actividades de la vida diaria.

Objetivos Especficos
a.1 Estimular habilidades de atencin sostenida a.2 Estimular habilidades de atencin focalizada a.3 Facilitar habilidades de atencin selectiva a.4 Estimular habilidades de memoria operativa a.5 Estimular habilidades de memoria episdica b.1 Potenciar la formulacin de discurso a nivel de distintos contextos comunicativos 6.1.2 Objetivos: Foniatra

Objetivos Generales
a. Prevenir y mantener el proceso de declive en estructuras que participan en la fonacin. b. Instaurar y optimizar una tcnica vocal adecuada para satisfacer las demandas comunicativas del paciente en voz hablada y cantada en relacin a sus caractersticas fisiolgicas.

Objetivos Especfico
a.1 Que el paciente logre el fortalecimiento de la musculatura de la respiracin fonatoria.
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 Indicador: Palpacin y movilizacin de las diferentes zonas del trax y

abdomen, durante la inspiracin y expiracin. a.2 Que el paciente logre aumentar la elasticidad y resistencia en la musculatura intrnseca y extrnseca larngea.
Indicador: Aumento del rango de movimiento, en ausencia de fatiga, dolor y

molestia. a.3 Que el paciente logre un tipo respiratorio costodiafragmtico.

Indicador: Aumento del permetro de la cincha abdominal.

a.4 Que el paciente logre un control espiratorio.

Indicador: Aumentar el TME.

b.1 Que el paciente logre un eficiente control fonatorio.

Indicador: CRF, TMF.

b.2 Que el paciente logre el control de la intensidad en voz hablada y cantada.

Indicador: Fiato y aumento en dB.

b.3 Que el paciente logre afianzar el rango de frecuencia de tonos graves en voz cantada.
Indicador: Que aumente la tesitura hacia los tonos graves.

b.4 Que el paciente logre afianzar el rango de frecuencia de tonos agudos en voz cantada.
Indicador: Que aumente la tesitura hacia los tonos agudos.

b.5 Que el paciente logre establecer resonancia anterior en voz hablada y cantada.
Indicador: Mayor definicin de formantes 1 y 2.

b.6 Que el paciente logre establecer una CFR en voz hablada y cantada.
Indicador: Aumento del nmero de silabas por carga de aire.

b.7 Que el paciente logre apoyo respiratorio .

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 Indicador: Volumen intenso medido con sonmetro, en ausencia de

fatiga muscular y vocal.

6.2 Actividades Integrales

NOTA: Al comenzar cada sesin, se indicar al paciente que recuerde el trabajo que va a ejecutar ya que en la sesin siguiente se le realizaran preguntas al respecto, de esta forma se estar trabajando transversalmente la memoria episdica. ACTIVIDAD 1

Enfoque: Directo e indirecto. Modalidad de Intervencin: Individual. Objetivos a cumplir: 1.1 Estimular habilidades de atencin sostenida. 1.2 Estimular habilidades de atencin focalizada. 1.3 Facilitar habilidades de atencin selectiva. 1.4 Estimular habilidades de memoria episdica . 1.5 Desarrollar tipo respiratorio costodiafragmtico. Procedimiento: El paciente sentado debe fijar su atencin en cmo esta respirando y explicar cules son las zonas que se estn movilizando en l (aqu se estarn trabajando la atencin sostenida, focalizada y selectiva). Luego de esto, el paciente se ubica en posicin decbito-supino, se le pone un libro sobre su abdomen, y se le pide que lo movilice ejerciendo fuerza en esta zona. Al finalizar lo anterior, el terapeuta ubicar sus manos en el borde libre de las costillas del paciente, pidindole que realice una fuerza contraria a la de su mano, siempre describiendo sus sensaciones y concentrando su atencin en el paso del aire y las zonas que se estn movilizando. Se medir el dimetro de la cincha abdominal indicndole la medicin. Estos ejercicios se repetirn 10 veces cada uno. Se le dir al sujeto que preste atencin a los ejercicios realizados en la sesin ya que deber recordarlos la prxima vez. Se indica que debe practicar el ejercicio de manera sistemtica al menos 2 veces al da en casa.
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Instruccin: Antes de comenzar le voy a pedir que preste atencin a los ejercicios que vamos a trabajar, porque la prxima semana usted deber decirme cuales fueron los ejercicios realizados. Cerrando los ojos, dgame cmo siente que est respirando, cuales son las zonas que usted siente que se movilizan. Le pondre un libro sobre su abdomen, y usted debe tratar de movilizarlo con la fuerza de l, tratando de dejar los hombros relajados, inspirando por nariz y luego botando por la boca. Pondre mis manos sobre sus costillas, usted deber realizar una fuerza contraria a la ma, tratando de movilizar mis manos Materiales: Una figura que representa el tipo respiratorio adecuado, en la que se destaquen las zonas que debe sentir el paciente. Colchoneta y silla. Un libro medianamente pesado. Un trptico en que se muestren las ventajas del tipo respiratorio adecuado. Hoja de registro de la actividad.

Estmulo: Visuales, auditivos, propioceptivos. Apoyos: Visuales y auditivos. Duracin: 20 minutos. Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad al obtener 5 pts. (Correspondientes al 80%) Registro:
SI (1 punto) El paciente presta atencin al interlocutor. El paciente sigue la instruccin sin reformulacin. El paciente focaliza su atencin en su forma de respirar y la describe. El paciente realiza respiracin costodiafragmtica en posicin NO (o pts)

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sentado. El paciente realiza respiracin costodiafragmtica en posicin acostado. El paciente logra recordar la instruccin en la segunda parte de la actividad. Observaciones:

ACTIVIDAD 2

Enfoque: Directo. Modalidad de Intervencin: individual. Objetivos a cumplir:

Disminuir tensin de cabeza y cuello. Estimular habilidades de memoria episdica.

Procedimiento: Antes de empezar con los ejercicios de disminucin de la tensin, se le debe explicar al paciente que es lo que se realizar y que preste atencin, porque la otra semana deber contar lo que vimos en la sesin y se le harn algunas preguntas. Se le realizarn masajes de relajacin de la musculatura de cabeza y cuello, para esto el paciente debe estar sentado, tambin se le pedir que realice movimientos lentos de rotacin de cabeza para complementar el ejercicio. Por otra parte la manipulacin larngea se realiza utilizando tcnicas de reduccin manual de la tensin larngea. Para la elongacin y relajacin de las cuerdas vocales se le pedir al paciente que realice 10 veces un glissando. Instruccin: Le realizar un ejercicio de relajacin, quiero que note como est ahora su musculatura, para que despus pueda notar los cambios Materiales: Una silla. Estmulos: Auditivos y propioceptivos.
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Apoyos: Auditivo. Duracin: 15 minutos. Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad una vez que el paciente aumente el rango de movimiento de los msculos trabajados, es importante que no exista dolor fatiga y/o molestia. Registro:
Movimientos de cabeza y cuello Flexin y extensin de cabeza y cuello Flexin lateral de cabeza Rotacin de cabeza y cuello Otros (crujidos, dolor, oposicin al movimiento)

cm
Flexin Derecha Derecha Presente Extensin Izquierda Izquierda Ausente

cm

1 Glissando

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ACTIVIDAD 3 (Consta de tres partes)

Enfoque: Directo. Modalidad de Intervencin: Individual. Objetivos a cumplir: 1.1 Estimular habilidad de atencin selectiva. 1.2 Desarrollar un control espiratorio. 1.3 Lograr un eficiente control fonatorio. Parte 1. Procedimiento: Se pondr una cancin de Buddy Richard en donde el paciente deber levantar la mano cada vez que escuche la palabra cielo. Instruccin: A continuacin escuchara una cancin de Buddy Richard, cada vez que escuche la palabra cielo debe levantar la mano
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Materiales: Cancin Buddy Richard. Estmulo: Auditivo. Apoyos: Sin apoyos. Duracin: 5 minutos. Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad cuando el paciente levante la mano 9 veces. Registro: 1 CIELO Parte 2. Procedimiento: Se trabajar la emisin en fases. Se le pide al paciente que inspire por nariz, que haga una pausa, y posterior a esto que espire haciendo una vocal sorda. Esta parte consta de 3 fases, la primera es que el paciente inspire, haga una pausa y espire diciendo /a/, /o/, /u/ de forma fona. En la segunda fase, el paciente inspira, hace una pausa, y espira diciendo /a/, /e/, /i/, de manera aislada y luego junta /a-e/, /e-i/. La ltima fase es con tres vocales. Estas series sern repetidas 5 veces cada una. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Instruccin: A continuacin trabajaremos el control de su respiracin a travs del uso de las vocales de forma sorda, se le ejemplificar que el ejercicio consta de distintas fases, estas se le iran nombrando a medida que avanzamos en el ejercicio. Lo primero que debe hacer es tomar aire por la nariz, mantenerlo y luego botar ese aire por la boca diciendo la vocal sorda Usando los tiempos de la cancin. Materiales: No se requieren. Estmulo: Auditivo. Apoyos: Auditivo Duracin: 10 minutos.

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Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad una vez que el paciente realice adecuadamente 4 intentos de 5. Registro: 1 /a/ /o/ /u/ /a/ /e/ /i/ /ae/ /ei/ Parte 3. Se realizarn los mismos ejercicios e instrucciones de la parte 2 pero de forma sonora. Materiales: No se requieren. Estmulo: Auditivo. Apoyos: Auditivo. Duracin: 10 minutos. Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad una vez que el paciente realice adecuadamente 4 intentos de 5. 2 3 4 5

Registro: 1 /a/ /o/ /u/ /a/ /e/ /i/ /ae/ /ei/ ACTIVIDAD 4 2 3 4 5

Enfoque: Directo e indirecto. Modalidad de Intervencin: Individual. Objetivos a cumplir:

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Estimulas habilidades de memoria operativa. Estimular habilidades de memoria episdica. Control de la intensidad en voz hablada y cantada.

Procedimiento: Se relatar al paciente la cueca El guatn Loyola como si fuera una historia, luego se le mostrarn imgenes con acontecimientos de la cancin, los cuales estarn desordenados con el fin que el paciente los ordene temporalmente segn la historia, de esta manera se estar trabajando la memoria operativa. Para trabajar la memoria episdica se le pedir al paciente que recuerde esta historia porque tendr que hablar de ella en una sesin futura. Instruccin: Le voy a leer la historia que aparece en la cancin llamada El guatn Loyola, ponga mucha atencin porque despus tendr que ordenar imgenes de la historia desde el principio hasta el final y contarme lo que pas Debe recordar esta historia porque tendr que contarla en otra sesin En una segunda etapa se le pedir al paciente que recite y luego que cante la cancin aumentando y disminuyendo gradualmente la intensidad en las estrofas que se le solicitan, para esto es necesario que el paciente recuerde el trabajo del tipo respiratorio realizado en sesiones anteriores, as se estarn estimulando habilidades de memoria episdica en conjunto con el control de la intensidad. Instruccin: Usted deber recitar la cancin aumentando o disminuyendo la intensidad dependiendo de lo que yo le pida en cada estrofa, recuerde utilizar el tipo respiratorio que trabajamos anteriormente Ahora haremos el mismo trabajo pero cantando la cancin Materiales: Imgenes con acontecimiento ocurridos en la cueca El guatn Loyola. Hoja de registro de la actividad.

Estmulo: Visual, auditivo.

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Apoyos: Auditivo. Duracin: 30 minutos aproximadamente. Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad con 13 puntos. (Correspondiente al 80%) Registro:
Logrado (4 pts) Ordena temporalmente las imgenes de la historia. Cuenta la historia entregando toda la informacin. Aumenta o disminuye la intensidad cada vez que es requerido. Utiliza el tipo respiratorio mientras habla / canta. Medianamente logrado (2 pts) No logrado (o pts)

ACTIVIDAD 5

Enfoque: Directo e Indirecto. Modalidad de Intervencin: Individual. Objetivos a cumplir:

Estimular habilidades de memoria operativa. Establecer resonancia anterior en voz cantada. Afianzar el rango de frecuencias de tonos graves en voz cantada. Afianzar el rango de frecuencias de tonos agudos en voz cantada.

Procedimiento: Al paciente se le presentar que haga en el teclado una meloda que l no conozca, la que deber junto con el terapeuta cantar acompaada de la vocal /i/, de esta manera se trabajar la memoria operativa y la resonancia anterior. Una vez que el paciente se haya habituado con la meloda, se proceder a bajar medios tonos para afianzar el rango de frecuencia de los tonos graves y luego se trabajar lo inverso, es decir, subiendo medios tonos hasta llegar a los lmites
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fisiolgicos de paciente. Mientras se realizan estas vocalizaciones, el terapeuta deber dar sugerencias con respecto a la respiracin, postura, anterioridad del sonido, etc. Instruccin: A continuacin le voy a tocar una meloda, usted deber repetirla con una /i/. Ahora vamos a ir bajando y subiendo el tono segn lo que le indique. Recuerde mantener respiracin y postura adecuada. Materiales: Teclado. Estmulos: Auditivos. Apoyos: Se le dar el modelo y se le proporcionarn sugerencias en cuanto a la voz. Duracin: 15 minutos. Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad una vez que el paciente obtenga 13 puntos. (Correspondientes al 80%) Registro:
Logrado (4 pts) Memoriza la meloda. Disminuye el tono. Aumenta el tono. Aplica las sugerencias. Medianamente logrado (2 pts) No logrado (0 pts)

ACTIVIDAD 6

Enfoque: Directo e indirecto. Modalidad de Intervencin: Individual y grupal. Objetivos a cumplir: Establecer resonancia anterior en voz hablada y cantada.
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Potenciar la formulacin de discurso a nivel de distintos contextos comunicativos.

Procedimientos: Se le pedir al paciente que elija una de las tarjetas que el terapeuta le mostrar, cada una de estas tarjetas tienen un tema sobre la msica folklrica, luego de esto, al paciente se le realizarn rondas de preguntas o de comentarios para que pueda ir estructurando su discurso conversacional. Se le mostrarn unas lminas secuenciadas que tienen relacin con el tema a tratar, pidindole que las describa, volvindolo a hacer nuevamente para que lo recuerde, con el propsito de que el paciente estructure su discurso y lo haga informativo. Se le irn quitando los apoyos visuales, pidindole que nos cuente el conjunto en forma ordenada y con ayuda de este esquema visual. Una vez estructurado el discurso y teniendo el conocimiento previo de la regin alveolar y palatina, el paciente deber emitir una /i/ de forma fona dirigiendo la columna de aire hacia esas zonas. Posteriormente se trabajar el mismo ejercicio pero con la vocal en forma sonora. Una vez trabajada la resonancia anterior, se ejercitar el nivel discursivo y la resonancia anterior juntas, pidindole al paciente que nos relate el tema seleccionado en la tarjeta, incorporando en su discurso una adecuada proyeccin de la voz. Instruccin: Usted debe elegir una de estas tarjetas que tengo en mis manos, cada una de ellas tiene un tema que debemos desarrollar, para esto yo le hare preguntas, comentarios y tambin le mostrare una serie de imgenes para que nos vayamos apoyando y as poder organizarnos. Pngase de pie, derecho y diga una /i/ sin sonido, como si fuera un susurro, dirigiendo el aire hacia la zona del paladar, es decir, lo ms adelante posible. Ahora vamos a decir la misma /i/ pero ahora con sonido, siempre tratando de proyectar nuestra voz hacia la zona anterior. Delante de sus familiares y amigos, cuntenos el tema del que nos iba a hablar. Materiales: Lminas y tarjetas con temas a tratar. Estmulos: Auditivo y visual. Apoyos: Auditivo y visual.
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Duracin: 30 minutos. Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad al haber mayor definicin de formantes 1 y 2 en software Praat / Se considerar lograda la actividad si el discurso del paciente tiene cohesin. Registro: Se utilizara el software Praat para observar la definicin de los formantes 1 y 2. Transcripcin del discurso. ACTIVIDAD 7

Enfoque: Directo e indirecto. Modalidad de Intervencin: Individual. Objetivos a cumplir: Estimular habilidades de memoria operativa. Establecer coordinacin fonorespiratoria en voz hablada y cantada.

Procedimiento: Se le cantar al paciente la estrofa de una cancin la cual debe memorizar, la cancin no debe ser conocida por el paciente ya que se estar trabajando la memoria operativa. Una vez aprendida la letra de la estrofa se le pedir al paciente que se ponga de pie y que recite lo que memoriz, luego se le indicar que inspire cada 4 palabras. A continuacin el paciente deber ir aumentando la cantidad de palabras ledas entre inspiracin e inspiracin, as se estar trabajando la coordinacin fonorespiratoria. Instruccin: Usted debe memorizar la estrofa de esta cancin, una vez que est listo deber recitar la cancin. Cuando termine debe volver a empezar pero inspirando cada vez que se le indique. Este ejercicio se practicara posteriormente en voz cantada.

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Materiales: Letra de cancin. Hoja de registro de la actividad.

Estmulo: Visuales y auditivos. Apoyos: Modelo al comenzar la actividad. Duracin: 30 minutos aproximadamente. Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad con 9 puntos. (Correspondiente a 80%). Registro:
Logrado (6 pts) Memorizar la estrofa de la cancin. Aumentar el n de palabras por carga de aire. Medianamente logrado (3 pts) No logrado (0 pts)

ACTIVIDAD 8

Enfoque: Directo e indirecto. Modalidad de Intervencin: Individual. Objetivos a cumplir: Estimulas habilidades de memoria operativa. Estimular habilidades de atencin sostenida. Estimular habilidades de atencin focalizada. Reforzar coordinacin fonorespiratoria en voz hablada y cantada.

Procedimiento: Se le presentar al paciente una de las canciones que se utiliza en su grupo musical y que segn lo sealado por l, le causa dificultades en relacin a la letra. El paciente deber leerla, tratando de inspirar cada 4 palabras, se ir aumentando
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la cantidad de palabras ledas por inspiracin, de esta forma se estar trabajando la coordinacin fonorespiratoria, se har el mismo ejercicio al cantar la cancin. Ya terminada la lectura de la cancin, se proceder a utilizar claves compensatorias, como son la clave semntica y la fonolgica para que el paciente logre recordar la letra. Posteriormente el terapeuta cantar la cancin pero le cambiar la letra con el propsito que el paciente se d cuenta de este error, lo cual lo obligar a permanecer atento en la actividad. A continuacin se proceder a cantar la misma cancin pero ahora se le ir cambiando el ritmo, por lo que l tendr que hacernos saber en cuales frases son las que nosotros cometimos el error, igual que en la actividad anterior, el paciente tiene que estar atento en la actividad. Instruccin: Como usted me conto, tiene dificultades con las letras de las canciones de su grupo musical, entonces leeremos y luego cantaremos una de sus canciones, no olvide utilizar la CFR que hemos estado trabajando en las sesiones. Ahora le dar ayudas para que usted pueda recordar la letra de la cancin. Ahora voy a cantar su cancin y usted debe decirme si se me bien la letra o me estoy equivocando. voy a volver a cantar la cancin pero ahora usted fjese si yo la canto con el ritmo que corresponde.

Materiales: Hoja de registro de la actividad. Cancin del grupo folklrico del sujeto.

Estmulo: Visual, auditivo. Apoyos: Auditivos. Duracin: 40 minutos aproximadamente.

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Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad si el paciente obtiene 9 puntos. (Correspondientes al 80%) Registro:
Logrado (2 pts) CFR eficiente. No logrado (0 pts)

Recuerda la letra de la cancin. Percibe error de la letra. Percibe error del ritmo.

ACTIVIDAD 9

Enfoque: Directo e indirecto. Modalidad de Intervencin: Individual y grupal. Objetivos a cumplir: Estimular habilidades de memoria episdica. Lograr apoyo respiratorio. Potenciar la formulacin de discurso a nivel de distintos contextos comunicativos.

Procedimientos: Se le pedir al paciente que haga una inspiracin normal y luego que espire en vocales abiertas sin sonido manteniendo todo el tiempo la sensacin inspiratoria. Posteriormente el paciente deber inspirar y luego botar en vocales fonas en Staccato, el corte se debe iniciar desde la musculatura costal y abdominal, de esta manera se estar trabajando el apoyo respiratorio. Adems se le recordar al paciente que deber utilizar la CFR que aprendi en sesiones anteriores para poder hacer la segunda etapa de esta actividad. En una segunda etapa se reforzar la memoria episdica con el tema de la cancin El guatn Loyola tratado en sesiones anteriores. Para esto, el paciente debe realizar un discurso oral acerca los sucesos ocurridos en la cancin al terapeuta que estar a 5 metros de distancia del l.
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Instruccin: Pngase de pie, derecho, inspire y bote el aire con una /a/ sin sonido, manteniendo la misma de inspiracin. Ahora inspire y bote el aire de forma larga y entrecortada (se le da un ejemplo) siendo consciente que la musculatura costal y abdominal se est moviendo. Para la segunda etapa de la actividad usted deber utilizar la CFR que aprendi en sesiones anteriores. Cunteme la historia de la cancin El guatn Loyola, yo estar a 5 metros de usted y debo escucharle as que no olvide aplicar todo lo que ha aprendido. Materiales: Sin materiales. Estmulos: Visual y auditivo. Apoyo: Visual. Duracin: 30 minutos aproximadamente. Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad una vez que el paciente obtenga 19 puntos. (Correspondientes al 80%). Registro: Pauta de cotejo de las cualidades de la voz.

Logrado (4 ptos) Postura adecuada Respiracin adecuada CFR eficiente Proyeccin de la voz adecuada Seleccin de la informacin entregada Coherencia de la informacin entregada Observaciones:

Medianamen te logrado (2 ptos)

No logrado (0 ptos)

ACTIVIDAD 10
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Enfoque: Directo. Modalidad de Intervencin: Individual/grupal. Objetivos Estimular habilidades de atencin selectiva. Estimular habilidades de atencin sostenida. Estimular habilidades de memoria operativa . Lograr el apoyo respiratorio. Procedimiento Se le proporcionar al paciente una hoja con canciones escritas que forman parte de la msica popular, pop y rock and roll (que sean conocidas), las que estarn escritas en distintos colores aleatoriamente. El paciente deber seleccionar y encerrar en un crculo por ejemplo, las que forman parte del gnero folklrico y que sean de color rojo. Al finalizar esta actividad, el paciente deber decir cuales canciones estaban en color rojo, cuales estaban de color verde y cules eran las que tenan el color amarillo, para luego elegir una de las canciones y cantarla, tratando de incorporar una buena postura, coordinacin fonorespiratoria y respiracin costodiafragmtica. El terapeuta le ir dando sugerencias mientras realiza el canto. Instruccin: En esta hoja tenemos canciones que forman parte del estilo musical folklrico, rock and roll y pop, cada una de ellas representa un color (amarillo, rojo y verde). Usted deber encerrarme en un circulo las canciones que formen parte del genero folklrico de color rojo, luego debe tachar las que formen parte del estilo musical rock and roll y sean de color verde y finalmente haga una cruz a las canciones que formen parte del estilo musical pop y estn escritas de color amarillo. Dgame cuales eran las canciones que estaban de color rojo, verde y amarillo. Elija una de las canciones, para que la cante utilizando las tcnicas que habamos trabajado, como la postura, CFR y respiracin adecuada. Materiales: Hoja con las canciones (15 canciones, 5 de cada estilo) escritas en diferentes colores.

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Rock and roll Cancion 1 Cancion 2 Cancion 3 Cancion 4 Cancion 5 Rock and roll Cancion 6 Cancion 7 Cancion 8 Cancion 9 Cancion 10 Pop Cancion 11 Cancion 12 Cancion 13 Cancion 14 Cancion 15

Verde Rojo Rojo Amarillo Rojo Verde Verde Rojo Amarillo verde Amarillo Verde Amarillo Rojo Amarillo

Estmulo: Auditivo y visual. Apoyos: Visuales ya auditivos. Duracin: 30 minutos. Criterio de corte: Se considerar lograda la actividad al obtener 12 puntos. (Correspondientes al 80%). Registro:
Logrado (5 pts) Encerrar en un circulo/ Folklrico/ color Rojo. Tachar /Rock and roll/ color Verde. Cruz / Pop / color Amarillo. Observaciones: Medianamente logrado (3 pts) No logrado (0 pts)

6.3 Cronograma de intervencin

Contenidos y

SESIONES

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Objetivos a trabajar Estimular habilidades de atencin sostenida Estimular habilidades de atencin focalizada Facilitar habilidades de atencin selectiva Estimular habilidades de memoria operativa Estimular habilidades de memoria episdica Potenciar discurso en distintos contextos Fortalecer la musculatura de la respiracin fonatoria Aumentar la elasticidad y resistencia de la musc. intrnseca y extrnseca larngea Lograr un tipo respiratorio costodiafragmtico lograr un control espiratorio lograr un eficiente control fonatorio Lograr el control de la intensidad en voz hablada y cantada. Afianzar el rango de frecuencias de tonos graves y agudos en voz

1 X X X X X

2 X

3 X

4 X

5 X X

6 X X

7 X

8 X

X X X X X X X X X X X X X X X

X X X

X X

X X X

X X

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cantada Lograr resonancia anterior en voz hablada y cantada Establecer CFR en voz hablada y cantada Lograr apoyo respiratorio

X X X X X

7.

Conclusin

A lo largo de el anlisis clnico nos encontramos con muchas interrogantes, una de ellas fue las cataratas afectaran el rendimiento del paciente? segn toda la bibliografa analizada y discusin entre integrantes de la investigacin las cataratas si afectan el rendimiento del paciente pero en este caso no es significativo ya que impactaran principalmente en las evaluaciones relacionadas
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con el lenguaje y en el caso clnico solo se observan alteraciones significativas en la memoria y atencin en las pruebas neuropsicolgicas. Por lo tanto se debe tener en cuenta este dato fsico en el tratamiento, ya que de alguna forma el paciente no recibira el apoyo ptimo en la va sensorial visual. Por otra parte, el adulto mayor en estudio, presenta antecedentes mrbidos importantes, los cuales se mantienen estables debido a frmacos. Se debe tener cuidado con este punto cuando se realiza una evaluacin ya que muchos medicamentos tienen efectos secundarios, como por ejemplo alteraciones en la conducta, alteraciones hormonales, alteraciones en el sistema nervioso, sequedad, entre otros; por lo cual muchos de los sntomas del paciente se podran explicar por esto y no por una patologa especifica. El adulto mayor del caso ingiere frmacos con efectos secundarios que afectan tanto el rea gerontolgica como fonitrica y aunque estos no son los causantes maximizan los sntomas presentados. Con respecto al diagnostico de Deterioro Cognitivo Leve Amnsico (D.C.L A) propuesto en la investigacin y fundamentado en la misma, surge la siguiente interrogante es el D.C.L una enfermedad cognitiva que antecede a la demencia?, esta interrogante surge debido a que, para hacer una intervencin fonoaudiolgica en el mbito gerontolgico debemos saber cules son las habilidades y debilidades del paciente, adems de saber cul es el pronstico de la patologa que presenta, ya que sabiendo esto se pueden determinar los objetivos y el hilo conductor de la terapia fonoaudiolgica, es decir, sabremos si nuestro objetivo en prevenir, compensar o rehabilitar. Segn las investigaciones revisadas no se llega a un consenso sobre esta interrogante, pero segn todos los antecedentes reunidos y los conocimientos previos podemos concluir que esta no necesariamente evoluciona a demencia, sino que tambin puede mantenerse en el tiempo o ser reversible; obviamente todo esto depender de las caractersticas del paciente. Esto ltimo conlleva a otra pregunta, Qu caractersticas nos pueden indicar si el pronstico del paciente puede ser reversible, mantenerse o definitivamente evolucionar a demencia?, como todo postulado cientfico, no todos los autores llegan a un consenso, pero mucho material bibliogrfico menciona que si el paciente no presenta antecedentes mrbidos muy graves, si su escolaridad es alta, no tiene problemas conductuales, es positivo, solo tiene afectacin de grado leve a moderado en la memoria, y este DCL podra ser reversible o mantenerse en el tiempo por lo tanto el labor fonoaudiolgico en este caso sera mantener y potenciar las habilidades del paciente, pero si nos encontramos con problemas conductuales, antecedentes mrbidos importantes, baja escolaridad, alteraciones a nivel social y familiar podemos pronosticar que este D.C.L puede evolucionar a Demencia, ya que en la revisin de material cientfico se menciona que uno de los sntomas ms significativos para determinar si el D.C.L puede evolucionar a demencia son las alteraciones conductuales, las cuales estaran presentes en el paciente analizado, y el labor fonoaudiolgico en este caso sera mantener y prevenir una patologa ms severa.
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Por otra parte, en la investigacin nos encontramos con el rea fonitrica, ya que el paciente en cuestin presenta sntomas vocales importantes, en primera instancia concluimos que el paciente tenia presbifonia ya que todos los antecedentes reunidos indicaban que el deterioro de la voz cantada y conversacional eran propios del envejecimiento normal, pero analizando ms profundamente el caso, nos preguntamos: si el paciente es cantante folklrico tambin seria disodia?, esta ltima es una patologa que se da en la prctica del canto, y el paciente presenta problemas que no tena antes en esta rea por lo tanto inferimos que si hay disodia, pero esta es secundaria al envejecimiento, es decir, secundaria a la presbifonia. Cuando nos enfrentamos a los objetivos que necesitaba el paciente, no nos encontramos con mayores problemas ya que los dividimos a nivel gerontolgico y luego fonitrico. Obviamente esta es una intervencin transversal, por lo cual ambas reas deben estar integradas. Esto lo realizamos a nivel de actividades, consideramos lo que es ms adecuado ya que as se explican mejor las necesidades del paciente y se integran en las actividades que se realizarn en la intervencin. Debemos tener en cuenta que la poblacin mayor de 60 aos ha ido aumentando debido a cambios en las tasas de natalidad (menor tasa de natalidad) y cambios en la mortalidad (menos mortalidad); adems, el proceso de envejecimiento ejerce repercusiones en el funcionamiento de las sociedades y en el bienestar del adulto mayor y de las personas ms jvenes. Por ende, es muy importante incluir en todas las areas de salud planes de promocin, prevencin e intervencin en el adulto mayor puesto que la poblacin cada vez aumenta ms y faltan especialistas que ayuden a este grupo etario.

8. Bibliografa
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