You are on page 1of 4

Prace kliniczne i kazuistyczne

Keratoconjunctivitis sicca in dogs Brya P.K. Veterinary Clinic, Hawajska str, Warsaw. Tears are secretion of the lacrimal glands that moistens the conjunctiva. Lacrimal apparatus includes lacrimal glands, accessory lacrimal glands, third eyelid glands and nasolacrimal duct. Tears are essential not only to comfort the eyes; they are nutritive and protective, they keep eyes moist and free of dust and other irritating particles. Tears consist of watery solution of salts, sugars, antibacterial factors and also oxygen. Very thin layer of lacrimal secretions covers the outer surface of cornea and with secretions of meibonian glands and conjunctival glands, forms the preocular lm. Keratoconjunctivitis sicca (KCS) is a deciency of aqueous portion of the tear lm. Acute KCS are accompanied by severe signs of discomfort, often with corneal ulceration and perforation. Eyes suering from chronic KCS are irritated and present with an accumulation of thick mucoid to mucopurulent exudate, pigmentary keratitis, corneal neovascularization and sometimes, corneal ulceration. Schirmer Tear Test (STT) is useful for dierential diagnosis. It was shown that predisposed breeds include American and English Cocker Spaniels, Miniature Schnauzer, Poodle, Shih Tzu and Yorkshire Terrier. The aim of this article was to present the etiology, clinical signs, interpretation of STT and methods of KCS treatment in dogs. Keywords: dog, keratoconjunctivitis sicca, treatment.

Suche zapalenie rogwki i spojwek u psw


Przemysaw K. Brya z Przychodni Weterynaryjnej w Warszawie przy ul. Hawajskiej
rytm ich wydzielania, np. w trakcie snu produkcja ez ulega zmniejszeniu. Rwnie wraz z wiekiem wydzielanie ez si obnia (3). Wydzielanie ez mona podzieli na podstawowe (spoczynkowe) i bardziej obte (odruchowe). Wydzielanie ez odruchowe pojawia si w odpowiedzi na czuciowe podranienie rogwki i spojwek, natomiast po podaniu do oka kropli ze rodkiem znieczulajcym produkcja ez maleje (4). Na powierzchni gaki ocznej zy tworz przedrogwkowy lm zowy, ktry u psa ma grubo ok. 7 m. Skada si on z trzech warstw: lipidowej, wodnistej i luzowej (5), z ktrych kada peni odrbne role. Zewntrzna warstwa lipidowa produkowana jest przez gruczoy Meiboma. Ma ona za zadanie hamowanie odparowywania wodnistej komponenty lmu zowego poprzez zwikszenie jego napicia powierzchniowego; zatrzymuje w nim wod oraz natuszcza powieki. rodkow warstw przedrogwkowego lmu zowego jest warstwa wodnista, produkowana przez gruczoy zowe. Warstwa ta, oprcz wody, zawiera biaka, cukry i elektrolity. Jej rola polega na dostarczaniu tlenu i substancji odywczych do beznaczyniowego nabonka rogwki, a dziki obecnoci we zach immunoglobulin i enzymw dziaa rwnie przeciwbakteryjnie. Poza tym usuwa z powierzchni oka materiay resztkowe i szkodliwe. Dziki tej warstwie uatwiony jest rwnie napyw leukocytw do miejsca urazu. Ostatni warstw lmu zowego stanowi wewntrzna warstwa luzowa produkowana przez komrki kubkowe spojwek. Powstay luz zwila i natuszcza rogwk. Dzieje si tak na skutek przeksztacenia hydrofobowej powierzchni nabonka rogwki w powierzchni hydroln (4, 5, 6). Film zowy rozprowadzany jest po powierzchni oka w sposb mechaniczny, dziki neurologicznie kontrolowanemu odruchowi mrugania. Nadmiar lmu zowego usuwany jest przez drogi odprowadzajce zy. Za skuteczne rozprowadzenie lmu zowego po powierzchni rogwki odpowiedzialny jest rwnie prawidowy nabonek rogwki oraz dopasowanie powierzchni oka do powierzchni powiek (6). Po spenieniu swojej roli zy gromadz si w czci worka spojwkowego, ktra ssiaduje bezporednio z ktem przyrodkowym oka, a nastpnie traaj do drg odprowadzajcych. Pierwszym etapem jest jeziorko zowe (lacus lacrimalis), skd dziki siom woskowatoci, grawitacji i pracy mini okrnych oka zy zasysane s przez punkty zowe (puncta lacrimale) do kanalika zowego (canaliculus lacrimalis), ktry wpada do woreczka zowego (saccus lacrimalis). Z woreczka zowego zy traaj do przewodu nosowo-zowego (ductus nasolacrimalis), ktry u psa zwykle koczy si na granicy przedsionka jamy nosowej ujciem nosowo-zowym (ostium nasolacrimale; 1, ryc. 1). Drogi odprowadzajce zy maj ciany zbudowane z tkanki cznej waciwej lunej pokrytej nabonkiem wielowarstwowym. Bliej jamy nosowej nabonek ten jest urzsiony (2).

Przyczyny i objawy kliniczne suchego zapalenia rogwki i spojwki


Suche zapalenie rogwki i spojwek (keratoconjunctivitis sicca) nazywane jest te suchym okiem. Wyrnia si dwa typy tego zaburzenia: pierwszy, spowodowany niedoborem ez oraz drugi wywoany nadmiernym wyparowywaniem ez, przy czym te dwa typy nie wykluczaj si wzajemnie (4; ryc. 2). Suche zapalenie spojwki i rogwki spowodowane niedoborem ez ma u psw gwnie to autoimmunologiczne. Ukad odpornociowy w tym przypadku rozpoznaje wasne komrki wydzielnicze gruczow zowych jako obce i zaczyna je niszczy, co prowadzi do spadku produkcji ez. Proces destrukcji komrek wydzielajcych zy zaleny jest od receptorw obecnych na tych komrkach, a kluczow rol peni w nim cytokiny. Niektre rasy psw s szczeglnie predysponowane do tego typu reakcji. Wymieni tu naley amerykaskie i angielskie cocker spaniele, sznaucery miniaturowe, west highland white teriery, pudle i jamniki miniaturowe, pekiczyki, shih tzu oraz yorkshire teriery (7). Kolejn przyczyn suchego oka moe by wrodzony, odziedziczalny brak lub niedorozwj gruczow zowych. Problem ten czsto spotyka si u psw rasy yorkshire terier (8). Obecnie wiadomo, e niektre leki z grupy sulfonamidw i kwas acetylosalicyycie Weterynaryjne 2007 82(8)

Narzd zowy u psa


Narzd zowy (apparatus lacrimalis) psa skada si z gruczow zowych oraz drg odprowadzajcych zy. W skad gruczow zowych psa (glandula lacrimalis) wchodzi gwny gruczo zowy, odpowiadajcy za produkcj 7080% objtoci ez, oraz dodatkowy gruczo zowy powieki trzeciej, produkujcy od 20 do 30% ich objtoci. Gwny gruczo zowy ley wewntrz oczodou w dole gruczou zowego, w bocznej czci powieki grnej, pod spojwk, natomiast gruczo zowy powieki trzeciej znajduje si na chrzstce powieki trzeciej. Od gruczow zowych odchodz przewodziki odprowadzajce (ductuli excretorii), ktre otwieraj si do worka spojwkowego (1). Gruczoy zowe maj budow pcherzykowo-cewkow. Ich czci wydzielnicze skadaj si z komrek szeciennych otoczonych komrkami mioepitelialnymi. W cytoplazmie komrek wydzielniczych obserwuje si liczne pcherzyki wydzielnicze (2). Gruczoy zowe produkuj zy (lacrimae), ktre s przezroczyst, lekko opalizujc ciecz. zy produkowane s stale, przy czym mona zaobserwowa dobowy

668

Prace kliniczne i kazuistyczne

lowy wpywaj hamujco na produkcj ez, co moe mie w tym przypadku charakter czasowy lub trway (9). Rwnie przebyte choroby zakane, u psw noswka, a u kotw herpeswiroza, uszkadzaj komrki wydzielajce zy, co sprzyja powstaniu suchego zapalenia rogwki i spojwek (8). U psw do rozwoju suchego oka mog prowadzi zaburzenia hormonalne. Czsto problem ten stwierdza si przy niedoczynnoci tarczycy, cukrzycy oraz nadczynnoci przytarczyc (10). Ponadto zespoowi suchego oka powodowanemu niedoborem ez sprzyja zniszczenie gruczow zowych przez nowotwory, dugotrwae zapalenia, urazy, zabiegi chirurgiczne oraz blizny (4). Suche zapalenie rogwki i spojwek, wywoane nadmiernym wyparowywaniem ez, zwykle powodowane jest brakiem warstwy lipidowej i nieprawidowym rozprowadzeniem lmu zowego. Brak warstwy lipidowej najczciej powstaje wtrnie do niedronoci gruczow Meiboma, a nieprawidowe rozprowadzenie lmu zowego jest wynikiem niewaciwego dopasowania powieka oko lub zaburzenia odruchu mrugania (4). W przypadku gdy trudno ustali przyczyn powstania suchego oka, mwi si o idiopatycznej naturze choroby. Oko pozbawione wystarczajcej iloci ez ulega podranieniu. Choroba prowadzi do wysuszenia powierzchni spojwki i rogwki. Spojwka ulega przekrwieniu, a nastpnie rozwija si stan zapalny. Na rogwce pojawiaj si pasma luzu, a pniej ropy. Nadmiar luzu, ktry zbiera si na dolnej powiece, wysychajc przyjmuje posta strupw. W miar trwania choroby pojawiaj si keratopatie: najpierw s to punktowe ubytki nabonka rogwki, ktre obejmuj jej doln cz. Ubytkom tym mog towarzyszy nitki pasm luzu przyczepione jednym kocem do powierzchni rogwki. Ich wolne koce poruszaj si z kadym mrugniciem powiek. W suchym oku luz wraz z zanieczyszczajcymi go lipidami gromadzi si w lmie zowym, a obecna w nim mucyna ma tendencj do szybkiego wysychania. Na powierzchni rogwki oprcz pasm luzu spotyka si te pytki luzowe. S to biaawe i biaoszare, rnej wielkoci i ksztatu twory zoone ze luzu, komrek nabonka i substancji biakowo-lipidowych. Zmiany te barwi si rem bengalskim. W miar trwania choroby suche oko jest stanem predysponujcym do rozwoju bakteryjnego zapalenia rogwki i powstania owrzodzenia, ktre moe prowadzi do perforacji rogwki. Rzadszymi objawami suchego zapalenia rogwki i spojwek s: wid, wiatowstrt i bolesno przy mruganiu. Objawy choroby nasilaj si w wyniku dziaania czynnikw sprzyjajcych wyparowywaniu ez: wiatru, wentylacji, centralnego ogrzewania i klimatyzacji (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).
ycie Weterynaryjne 2007 82(8)

Ryc. 1. Gruczoy zowe i drogi odprowadzajce zy u psa

Ryc. 2. Suche zapalenie rogwki i spojwek

Rozpoznanie
Pomimo charakterystycznych objaww klinicznych, przed postawieniem prawidowej diagnozy niezbdne jest przeprowadzenie badania pozwalajcego okreli wytwarzanie ez w danym oku. Pomiar ten wykonuje si za pomoc testu, okrelanego testem zowym Schirmera (Schirmer tear test STT). Test ten polega na pomiarze dugoci zwilenia specjalnej bibuki w jednostce czasu (60s). Mona go przeprowadzi po podaniu rodka miejscowo znieczulajcego oko lub bez niego. Teoretycznie, test przeprowadzony bez rodka znieczulajcego (STT1) okrela cakowite wydzielanie ez, natomiast wykonany po podaniu rodka znieczulajcego (STT-2) bada tylko wydzielanie podstawowe. W praktyce okazuje si jednak, e krople znieczulajce miejscowo zmniejszaj ilo ez wydzielanych odruchowo, ale nie eliminuj go cakowicie (4, 5).

Test STT-1 przeprowadza si w nastpujcy sposb: oko naley delikatnie osuszy. Pasek bibuki, np. Schirmer Tear Test (Schering-Plough Animal Health), zagi w odlegoci ok. 5 mm od pocztku skali naniesionej na bibuce. Tak przygotowan bibuk naley umieci w dolnym zaamku oka, na granicy pomidzy rodkow i boczn czci powieki, uwaajc, aby nie dotkn rogwki. Pies powinien mie otwarte oczy i zachowa normalny odruch mrugania. Po 60 s bibuk naley wyj i na podanej skali odczyta dystans, jaki pokonay zy. Dla uatwienia odczytu taka bibuka ma niebieski znacznik, ktry dyfunduje wraz ze zami po wyraonej w milimetrach skali (ryc. 3). Test STT-2 przeprowadza si w podobny sposb, z tym e 5 minut przed badaniem wydzielania ez naley wkropli do badanego oka 1 lub 2 krople rodka miejscowo znieczulajcego, np. Alcaine 5 mg/ml (Alcon-Couvreur; 5).

669

Prace kliniczne i kazuistyczne

Ryc. 3. Test Schirmera

W przypadku testu STT-1, gdy zy zmocz mniej ni 10 mm bibuki, moemy stwierdzi, e pies cierpi na suche zapalenie rogwki i spojwek. Wynik powyej 15 mm mwi, e w badanym oku produkcja i wydzielanie ez jest na prawidowym poziomie (5, 11, 12). Gdy uzyskany na skali wynik zawiera si w granicach 1015 mm, wwczas w zalenoci od obserwowanych objaww klinicznych mona podejrzewa wystpienie suchego oka. U takich osobnikw badanie powinno by powtrzone po upywie miesica. Za pomoc testu zowego STT-2 uzyskuje si wyniki stanowice ok. 3050% wartoci wynikw uzyskanych w tecie STT-1 (13). Kolejnym testem pomocnym w diagnostyce suchego oka jest test okrelajcy czas przerwania lmu zowego (break up time BUT). Wskanik ten okrela stabilno przedrogwkowego lmu zowego. Badanie wykonuje si za pomoc lampy szczelinowej w szerokiej szczelinie z ltrem kobaltowym, po uprzednim wpuszczeniu uoresceiny do dolnego zaamka oka. Czas przerwania lmu zowego mierzy si od ostatniego mrugnicia do pojawienia si pierwszej, przypadkowo rozmieszczonej suchej plamy na rogwce. BUT krtszy ni 10 s. jest nieprawidowy (4). Innym pomocnym testem w diagnostyce suchego oka jest barwienie powierzchni gaki ocznej rem bengalskim. Dziki zastosowaniu tego barwnika atwiej uwidoczniaj si lamenty rogwkowe i pytki luzowe (4).

Leczenie
Leczenie suchego zapalenia spojwek i rogwki ma na celu zmniejszenie dyskomfortu, utrzymanie gadkiej powierzchni optycznej oraz zapobieganie uszkodzeniom rogwki. Postpowanie lecznicze uzalenione jest od przyczyny powodujcej su-

che oko. W pewnych przypadkach przede wszystkim naley leczy zaburzenia podstawowe niedoczynno tarczycy, cukrzyc lub nadczynno przytarczyc. Objawowe leczenie miejscowe suchego oka polega na stosowaniu jednoczenie kilku rodkw medycznych. S to preparaty zastpujce zy oraz leki pobudzajce ich produkcj. Istnieje wiele preparatw, ktre s substytutami ez. Wystpuj one w postaci kropli (hipromeloza, alkohol poliwinylowy, sl sodowa kwasu hialuronowego, pochodne poliwidonu), eli (zwizki karbomerowe) oraz maci (oleje mineralne). Najwiksz niedogodnoci stosowania kropli jest krtki czas dziaania, a poza tym rodki uyte do ich konserwacji mog by przyczyn reakcji alergicznych. W celu uniknicia reakcji nadwraliwoci mona stosowa krople, ktre nie zawieraj rodkw konserwujcych, np. Tears Naturale Free (Aldon). Krople naley stosowa bardzo czsto, nawet co 23 godziny. ele wystarczy nanosi na powierzchni oka w odstpach 46-godzinnych. Na noc najlepiej stosowa ma (4, 5, 6). Postpowanie lecznicze radykalnie zmienio si po wprowadzeniu do leczenia cyklosporyny (14), ktra jest lekiem wykazujcym silne dziaanie immunosupresyjne. Wpywa na proces aktywacji limfocytw T, gwnie na komrki pomocnicze CD4+, a w mniejszym stopniu na limfocyty B. Lek ten nie hamuje migracji leukocytw ani proliferacji limfocytw T stymulowanej cytokinami. Dziaanie jej jest cytostatyczne (15). Cyklosporyn stosuje si miejscowo, zwykle dwa razy dziennie, w postaci maci, np. Optimune 0,2% (Schering-Plough) lub kropli 0,050,5%. Pierwsze korzystne efekty stosowania cyklosporyny zauwaalne s dopiero po 34 tygodniach jej stosowania. W przypadku gdy po tym okresie nie ma

widocznej poprawy w produkcji ez, naley zwikszy czstotliwo jej podawania do trzech razy na dob. Zadowalajce wyniki uzyskuje si, gdy leczenie jest dugotrwae, prowadzone niekiedy do koca ycia zwierzcia. Miejscowe dugotrwae podawanie cyklosporyny nie wywiera na organizm niekorzystnego wpywu (14, 15). Alternatywnym lekiem dla cyklosporyny, ktry przejawia podobnie silne waciwoci przeciwzapalne i immunomodulacyjne, jest takrolimus Prograf 5 mg/ml (Astellas). Takrolimus jest lekiem immunosupresyjnym z grupy makrolidw. W komrce czy si on ze swoistym biakiem, zapobiegajc w ten sposb transkrypcji genw limfokin. Lek ten hamuje rwnie powstawanie limfocytw cytotoksycznych, aktywacj komrek T, proliferacj limfocytw B oraz ekspresj receptora IL-2. U psw stosuje si go miejscowo, dwa razy na dob, w postaci 0,02% kropli, uzyskujc podobny efekt leczniczy jak w przypadku stosowania cyklosporyny (16). Innym lekiem, obecnie rzadko stosowanym w leczeniu suchego oka, jest pilokarpina. Pilokarpina jest alkaloidem o dziaaniu parasympatykomimetycznym. Jako rodek cholinergiczny kontroluje funkcje wydzielania ez przez komrki gruczou zowego. Pilokarpin mona podawa miejscowo do oka. W przypadku gdy wystpi objawy uboczne ze strony ukadw pokarmowego lub krenia, naley zaniecha jej podawania. Pilokarpina jest lekiem skutecznym w leczeniu suchego oka tylko wwczas, gdy jego przyczyn jest uszkodzenie unerwienia odpowiedzialnego za sekrecj ez w gruczoach zowych (4, 11). Obecnie trwaj poszukiwania kolejnych preparatw, ktre mona by wykorzysta w leczeniu suchego zapalenia rogwki i spojwek u psw. Lekiem, w ktrym upatruje si przyszo, moe by czynnik wzrostu nerww NGF (nerve growth factor). Wykazano, e stosowanie go miejscowo w postaci maci nanoszonej dwa razy na dob u psw pozbawionych gruczow zowych trzeciej powieki znacznie zwikszao tworzenie ez (17). Preparat ten obecnie nie jest dostpny na rynku farmaceutycznym. W przypadku gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi podanych efektw, stosuje si zabieg chirurgiczny. U psw mona wykona transpozycj przewodu linianki przyuszniczej z jamy ustnej do worka spojwkowego. W ten sposb lina zastpuje zy. Poniewa lina wydzielana jest na skutek stymulacji pokarmem, takie psy powinny by czsto karmione. lina nie jest jednak idealn wydzielin zastpujc zy zawiera bowiem w swoim skadzie duo zwizkw mineralnych, ktre mog wytrca si w postaci krysztakw wok gaki ocznej (11). Innym sposobem na poprawienie wilgotnoci oka jest czaycie Weterynaryjne 2007 82(8)

670

Prace kliniczne i kazuistyczne

sowe lub trwae zamknicie punktw zowych. W tym celu do kanalikw zowych wprowadza si zatyczki kolagenowe lub silikonowe. Gwnym celem czasowego zamknicia przewodw zowych jest upewnienie si, czy po trwaym zamkniciu nie dojdzie do nadmiernego zawienia. Do dugotrwaego zablokowania kanalikw uywa si zatyczek silikonowych (4).

6.

7.

8.

Pimiennictwo
1. Kobry H., Kobryczuk F.: Anatomia zwierzt, tom 3. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004. 2. Sawicki W.: Histologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 3 wyd., 2000. 3. Hartley C.,Williams D. L, Adams V. J.: Eect of age, gender, weight, and time of day on tear production in normal dogs. Vet. Ophthalmol. 2006, 9, 53-57. 4. Kaski J. J.: Okulistyka kliniczna. Grnicki Wydawnictwo Medyczne, 2 wyd., Wrocaw 2005. 5. Alkan F., Izei C., Tepeli C., Koc Y.: Evaluation of the Schirmer Tear Test in clinically normal Turkish hunting dogs

9. 10.

11.

12.

(Turkish Greyhound). Vlaamas Dirgeneeskundig Tijdschrift. 2004, 73, 269273. Severing G. A.: Lacrimal Apparatus.: W: Veterinary Ophthalmology Notes. Severin G. A. (edit.), 2nd ed., Colorado Stat University, Fort Colins, 1986, s. 117134. Izci C., Celik I., Alkan F., Ogurtan Z., Ceylan C., Sur E., Ozkan Y.: Histological characteristics and local cellular immunity of the gland of the third eyelid after topical ophthalmic administration of 2% cyclosporine for treatment of dogs with keratoconjunctivitis sicca. Am. J. Vet. Res. 2002, 63, 688694. Slater D.: Lacrimal System.: W: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. Slatter D. H. (edit.), 2nd ed., W. B. Sanders Company, Philadelphia 1990, s. 237256. Wilkie D. A, Wolf E. D.: Sulfonamides and keratoconjunctivitis sicca. J Am. Vet. Med. Assoc. 1990, 196, 4, 521522. Williams D. L., Pierce V., Mellor P., Heath M. F.: Reduced tear production in three canine endocrinopathies. J. Small Anim. Pract, 2007, 8, 252256. Miller-Smith Sonja J.: Keratoconjunctivitis sicca. Darwin Vet. Ctr. Ld. 2007. Materiay pozyskane z internetu, http://www.dar winvets.com. Hamor R. E., Roberts S. M., Severin G. A., Chavkin M. J.: Evaluation of results for Schirmer tear test conducted with and without application of a topical anesthetic in clinically normal dogs of 5 breeds. Am. J. Vet. Res. 2000, 61, 14221425.

13. Saito A., Kotani T.: Estimation of lacrimal level and testing methods on normal beagles. Vet. Ophthalmol. 2001, 4, 711. 14. Tang-Liu D. S., Acheampong A.: Ocular pharmacokinetics and safety of ciclosporin, a novel topical treatment for dry eye. Clin. Pharmacokinet. 2005, 44, 3, 247 261. 15. Madany J, Winiewska M.: Cyklosporyna jej waciwoci i zastosowanie w okulistyce maych zwierzt. Annales Universitas Marie Curie-Skodowska 2005, 60, 3034. 16. Berdoulay A., English R. V., Nadelstein B.: Eect of topical 0,02% tacrolimus aqueous suspension on tear production in dogs with keratoconjunctivitis sicca. Vet. Ophthalmol. 2005, 8, 225232. 17. Coassin M., Lambiase A., Costa N., De Gregorio A., Sqrulletta R., Sacchetti M., Aloe L., Bouini S.: Ecacy of topical NGF treatment in dogs aected by dry eye. Ciraetes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2005, 243, 151155.

Dr P. K. Brya MRCVS, BrAVO, Przychodnia Weterynaryjna, ul. Hawajska 16, 02-776 Warszawa

You might also like