Rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekej niewydolnoci serca

Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2012

Na podstawie: McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. i wsp.: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chroni heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chroni Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, 2012; 33: 1787-1847 Opracowali: dr med. Piotr Gajewski i dr med. Wiktoria Leniak Od Redakcji : W niniejszym artykule przedstawiono wybrane praktyczne informacje dotyczce rozpoznawania i leczenia przewlekej i ostrej niewydolnoci serca. Po kadym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych jego si i jako danych, na ktrych je oparto, wedug klasyfikacji przedstawionej w tabeli 1. Skrty: ACEI - inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, AF - migotanie przedsionkw, ARB - bloker(y) receptora angiotensynowego, AV - przedsionkowo-komorowy, BNP - peptyd natriuretyczny typu B, CABG - pomostowanie aortalno-wiecowe, CMR - rezonans magnetyczny serca, CRT-D - terapia resynchronizujca z funkcj defibrylatora, CRT-P - terapia resynchronizujca z funkcj stymulatora, E - prdko maksymalna wczesnego napywu mitralnego, E' - prdko wczsnorozkurczowa piercienia mitralnego, eGFR - oszacowane przesczanie kbuszkowe, ESC - European Society of Cardiology, HDCz - heparyna drobnoczstczkowa, ICD - wszczepialny kardiowerter-defibrylator, LBBB - blok lewej odnogi pczka Hisa, LVEF - frakcja wyrzutowa lewej komory, MRA - antagonista receptora mineralokortykoidowego, MR-proANP - rodkowa cz przedsionkowego propeptydu natriuretycznego, NS - niewydolno serca, NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne, NT-proBNP - N-kocowy propeptyd natriuretyczny typu B, NYHA - New York Heart Association, OZW - ostry zesp wiecowy, PCI - przezskrna interwencja wiecowa

Definicja i rozpoznanie niewydolnoci serca

1. Niewydolno serca (NS) definiuje si klinicznie, jako zesp typowych objaww (tab. 2), bdcych wynikiem nieprawidowoci budowy lub czynnoci serca, ktra powoduje niezdolno serca do dostarczania tlenu w iloci pokrywajcej zapotrzebowanie metaboliczne tkanek pomimo prawidowych (lub tylko kosztem zwikszonych) cinie napeniania. 2. Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania NS ma ustalenie przyczyny objaww. Zwykle jest ni choroba minia sercowego powodujca dysfunkcj skurczow komory. Do innych przyczyn NS nale: nieprawidowoci czynnoci rozkurczowej; choroby zastawek, osierdzia lub wsierdzia; zaburzenia rytmu i przewodzenia; stany krenia hiperkinetycznego (np. niedokrwisto, sepsa, tyreotoksykoza, choroba Pageta, przetoki ttniczo-ylne). 3. Do rozpoznania NS ze zmniejszon frakcj wyrzutow (heart failure with reduced ejec-tion fraction - HF-REF) konieczne jest spenienie 3 warunkw: 1) objawy podmiotowe typowe dla NS 2) objawy przedmiotowe typowe dla NS 3) zmniejszona frakcja wyrzutowa lewej komory (left ventricular ejection fraction - LVEF) za zmniejszon LVEF na og uznaje si wartoci 35%, aczkolwiek wartoci 35-50% stanowi szar stref" i najprawdopodobniej oznaczaj lekk dysfunkcj skurczow.

Tabela 2, Typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe niewydolnoci serca

Objawy podmiotowe typowe duszno orthopno napadowa duszno nocna zmniejszona tolerancja wysiku zmczenie wyduony czas powrotu sprawnoci po wysiku obrzk okolicy kostek kaszel nocny wiszczcy oddech przyrost masy ciaa (>2 kg w cigu tygodnia) utrata masy ciaa (w zaawansowanej niewydolnoci serca) uczucie wzdcia utrata aknienia spltanie (zwaszcza u chorych w podeszym wieku) depresja koatanie serca omdlenia

mniej typowe

Objawy przedmiotowe bardziej swoiste zwikszone cinienie w yach szyjnych refluks wtrobowo-szyjny trzeci ton serca (rytm cwaowy) przesunicie uderzenia koniuszkowego do boku szmer sercowy brzki obwodowe (okolicy kostek, krzya, krocza) trzeszczenia nad polami pucnymi objawy wysiku w jamach opucnej tachykardia nierwne ttno tachypno (>16/min) powikszenie wtroby wodobrzusze kacheksja

mniej swoiste

4. Do rozpoznania NS z zachowan frakcj wyrzutow (heart failure with preserved ejection fraction - HF-PEF) konieczne jest spenienie 4 warunkw: 1) objawy podmiotowe typowe dla NS 2) objawy przedmiotowe typowe dla NS 3) prawidowa lub tylko nieco zmniejszona LVEF i nieposzerzona lewa komora str. 1

4) przerost lewej komory lub powikszenie lewego przedsionka, i/lub dysfunkcja rozkurczowa lewej komory. Naley pamita, e we wczesnych stadiach NS (zwaszcza z zachowan frakcj wyrzutow) objawy przedmiotowe mog nie wystpowa, podobnie jak u chorych przyjmujcych diuretyki (wiele objaww przedmiotowych NS jest wynikiem zatrzymywania sodu i wody w ustroju i szybko ustpuje po leczeniu moczopdnym). 5. U chorych, u ktrych nigdy nie wystpoway typowe objawy przedmiotowe lub podmiotowe NS, rozpoznaje si bezobjawow dysfunkcj skurczow lewej komory: 6. NS wystpujc od pewnego czasu czsto okrela si jako przewlek. 7. U leczonych chorych, u ktrych objawy podmiotowe i przedmiotowe nie zmieniaj si istotnie przez co najmniej miesic, NS okrela si jako stabiln. 8. Jeli przewleka stabilna NS ulega pogorszeniu, chorego mona okreli jako zdekompensowanego; stan ten moe si rozwin nagle (ostro) i zwykle prowadzi do hospitalizacji, co ma istotne znaczenie rokownicze. 9. wiea (de novo) NS moe si ujawni w sposb ostry, na przykad w nastpstwie wieego zawau serca, lub podostry (stopniowy), na przykad u chorego z bezobjawow dysfunkcj serca, czsto o nieznanym czasie trwania i moe si utrzymywa lub ustpi (chory moe by skompensowany). 10. Niekiedy uywa si okrelenia zastoinowa" NS w odniesieniu do ostrej lub przewlekej NS z cechami zastoju (tzn. zatrzymywania sodu i wody). 11. Do okrelenia stanu czynnociowego chorych z NS uywa si klasyfikacji NYHA (tab. 3). Do okrelenia cikoci stanu chorego po wieym zawale serca uywa si klasyfikacji Killipa (tab. 4).

Tabela 3, Klasyfikacja niewydolnoci serca New York Heart Association

Klasa I II III IV Wydolno wysikowa bez ogranicze - zwyky wysiek fizyczny nie powoduje wikszego zmczenia,dusznoci ani koatania serca niewielkie ograniczenie aktywnoci fizycznej - bez dolegliwoci w spoczynku,ale zwyka aktywno powoduje zmczenie, koatanie serca lub duszno znaczne ograniczenie aktywnoci fizycznej - bez dolegliwoci w spoczynku, ale aktywno mniejsza ni zwyka powoduje wystpienie objaww kada aktywno fizyczna wywouje dolegliwoci - objawy podmiotowe niewydolnoci serca wystpuj nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywno nasila dolegliwoci

Tabela 4, Klasyfikacja Killipa i Kimballa

Stadium I - nie ma niewydolnoci serca II - niewydolno serca III - cika niewydolno serca IV - wstrzs kardiogenny Cechy nie ma objaww klinicznych dekompensacji serca (zastoju w kreniu pucnym, III tonu) zastj krwi w pucach objawiajcy si wilgotnymi rzeniami na obszarze mniejszym ni dolna potowa pl pucnych lub III ton serca penoobjawowy obrzk puc lub rzenia nad obszarem wikszym ni poowa pl pucnych hipotensja (cinienie ttnicze skurczowe <90 mm Hg) oraz cechy hipoperfuzji obwodowej: skpomocz, sinica i obfite pocenie si

Zalecenia dotyczce bada diagnostycznych u chorych ambulatoryjnych z podejrzeniem NS

Ponisze zalecenia nie obejmuj wszystkich bada diagnostycznych, ktre mog by wskazane u chorych z podejrzeniem NS, zwaszcza ostrej NS w warunkach oddziau pomocy doranej lub oddziau szpitalnego (np. oznaczenie troponiny sercowej lub dimeru D we krwi, cewnikowanie prawej czci serca).

Wszyscy chorzy
I. Zaleca si wykonanie: 1) echokardiografii przezklatkowej - w celu oceny budowy i czynnoci serca, w tym czynnoci rozkurczowej, oraz pomiaru LVEF dla rozpoznania NS, uatwienia planowania i monitorowania leczenia, a take uzyskania informacji o znaczeniu rokowniczym [klasa zalecenia I/C] 2) EKG 12-odprowadzeniowego - w celu oceny rytmu serca, czstotliwoci rytmu, morfologii zespow QRS i czasu ich trwania oraz wykrycia innych nieprawidowoci (p. niej) [klasa zalecenia I/C]; uzyskane informacje mog by rwnie pomocne w planowaniu leczenia i mie znaczenie rokownicze. W przypadku cakowicie prawidowego EKG skurczowa NS jest mao prawdopodobna. 3) bada biochemicznych krwi (w tym ste: sodu, potasu, wapnia, mocznika, kreatyniny [z oszacowaniem przesczania kbuszkowego], bilirubiny, ferrytyny [i/lub cakowitej zdolnoci wizania elaza] oraz aktywnoci enzymw wtrobowych) oraz parametrw czynnoci tarczycy [I/C] w celu ustalenia wskaza do leczenia lekami moczopdnymi, antagonistami ukadu renina-angiotensyna-aldosteron i lekami przeciwzakrzepowymi (oraz monitorowania terapii), wykrycia odwracalnej/uleczalnej przyczyny NS (np. hipokalcemia, dysfunkcja tarczycy) i chorb wspistniejcych (np. niedobr elaza) oraz uzyskania informacji o znaczeniu rokowniczym str. 2

4) badania penej morfologii krwi [I/C] w celu wykrycia niedokrwistoci (ktra moe by przyczyn objaww podmiotowych i przedmiotowych wystpujcych u chorego, a take moe nasila NS) oraz uzyskania informacji o znaczeniu rokowniczym. II. Naley rozway wykonanie: 1) oznaczenia stenia peptydu natriuretycznego (peptyd natriuretyczny typu B [BNP], N-kocowy propeptyd natriuretyczny typu B [NT-proBNP], rodkowa cz przedsionkowego propeptydu natriuretycznego [MR-proANP]) [klasa wskaza IIa/C] - w celu wykluczenia innych przyczyn dusznoci (jeli stenie jest mniejsze od progu wykluczenia, NS jest bardzo mao prawdopodobna) oraz uzyskania informacji o znaczeniu rokowniczym. Proponowane wartoci decyzyjne w diagnostyce przewlekej NS: - BNP <35 pg/ml, NT-proBNP <125 pg/ml i prawidowy EKG - NS mao prawdopodobna - BNP 125 pg/ml, NT-proBNP 25 pg/ml - naley wykona badanie echokardiograficzne. Proponowane wartoci decyzyjne w diagnostyce NS u chorych z ostr dusznoci: - BNP <100 pg/ml, NT-proBNP <300 pg/ml, MR-proANP <120 pmol/l - NS mao prawdopodobna - BNP 100 pg/ml, NT-proBNP 300 pg/ml - naley wykona badanie echokardiograficzne.

2) radiogramu (RTG) klatki piersiowej -w celu wykrycia lub wykluczenia pewnych chorb puc (np. raka; RTG nie wyklucza astmy i POChP) [IIa/C]; moe rwnie uwidoczni zastj w pucach i obrzk puc; moe by bardziej przydatny u chorych z podejrzeniem NS i ostrymi objawami.

Wybrani chorzy
I. Zaleca si wykonanie: 1) rezonansu magnetycznego serca (cardiac magnetic resonance - CMR) - w celu oceny budowy i czynnoci serca, pomiaru LVEF i oceny tkanki sercowej, zwaszcza u chorych, u ktrych rozpoznanie na podstawie badania echokardiograficznego nie jest moliwe (nie mona uzyska dobrego obrazu lub obraz nie jest jednoznaczny; naley pamita o rodkach ostronoci i przeciwwskazaniach do CMR) [I/C] 2) koronarografii u chorych z dawic piersiow, ktrzy kwalifikowaliby si do rewaskularyzacji wiecowej w celu oceny anatomii ttnic wiecowych [I/C] 3) cewnikowania lewej i prawej czci serca u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia serca lub mechanicznego wspomagania krenia - w celu oceny czynnoci prawej i lewej czci serca oraz oporu ttnic pucnych [I/C]. II. Naley rozway wykonanie: 1) badania obrazowego perfuzji/niedokrwienia minia sercowego (echokardiografia, CMR, tomografia emisyjna pojedynczego fotonu [SPECT] lub pozytonowa tomografia emisyjna [PET]) u chorych z podejrzeniem choroby wiecowej, ktrzy kwalifikowaliby si do rewaskularyzacji w celu oceny wystpowania odwracalnego niedokrwienia minia sercowego i obszaru ywotnego minia sercowego [sia wskazania IIa/C] 2) prby wysikowej - w celu wykrycia odwracalnego niedokrwienia minia sercowego, w ramach kwalifikacji do przeszczepienia serca i mechanicznego wspomagania krenia, w ramach kwalifikacji do programu wicze fizycznych oraz w celu uzyskania informacji l o znaczeniu

rokowniczym [IIa/C].

Nieprawidowoci stwierdzane w badaniach pomocniczych u chorych z niewydolnoci serca

I. Nieprawidowoci w EKG najczciej stwierdzane u chorych z NS (po pauzie podane moliwe przyczyny):

1) tachykardia zatokowa dekompensacja NS, niedokrwisto, gorczka, nadczynno tarczycy 2) bradykardia zatokowa - leki (-blokery, digoksyna, iwabradyna, werapamil, diltiazem, leki antyarytmiczne), niedoczynno tarczycy, zesp chorego wza zatokowego 3) tachykardia przedsionkowa, trzepotanie lub migotanie przedsionkw (atrial fibrillation -AF) nadczynno tarczycy, zakaenie, choroba zastawki mitralnej, dekompensacja NS, zawa serca 4) arytmie komorowe niedokrwienie minia sercowego, zawa serca, kardiomiopatia, zapalenie minia sercowego, hipokaliemia, hipomagnezemia, przedawkowanie glikozydu naparstnicy 5) cechy niedokrwienia lub zawau minia sercowego - choroba wiecowa 6) zaamki Q zawa serca, kardiomiopatia przerostowa, blok lewej odnogi pczka Hisa (left bundle branch block - LBBB), zespoy preekscytacji 7) przerost lewej komory - nadcinienie ttnicze, choroba zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa 8) blok przedsionkowo-komorowy (AV) zawa serca, toksyczno lekw, zapalenie minia sercowego, sarkoidoza, kardiomiopatia uwarunkowana genetycznie (laminopatia, desminopatia), borelioza z Lyme 9) niski wolta zespou QRS otyo, rozedma puc, pyn w worku osierdziowym, skrobiawica str. 3

10) czas trwania zespou QRS 120 ms i morfologia odpowiadajca LBBB - dyssynchronia elektryczna i mechaniczna.

II. Nieprawidowoci w wynikach bada laboratoryjnych czsto stwierdzane u chorych z NS (po pauzie podane moliwe przyczyny):

1) upoledzenie czynnoci nerek (kreatynina >150 mol/l [1,7 mg/dl], eGFR <60 ml/min/1,73 m 2) - choroba nerek, zastj krwi w nerkach, przyjmowanie inhibitorw konwertazy angiotensyny (ACEI)/blokerw receptora angiotensynowego (ARB)/antagonistw receptora mineralokortykoidowego (MRA), odwodnienie, stosowanie niesteroidowych lekw przeciwzapalnych (NSLPZ) lub innych lekw nefrotoksycznych 2) niedokrwisto (hemoglobina <13 g/dl [8 mmol/l] u mczyzn, <12 g/dl [7,4 mmol/1] u kobiet) - przewleka NS, rozcieczenie krwi, utrata elaza lub upoledzona utylizacja, niewydolno nerek, choroba przewleka, choroba nowotworowa 3) hiponatremia (<135 mmol/l) przewleka NS, rozcieczenie krwi, uwalnianie wazopresyny, przyjmowanie diuretykw (zwaszcza tiazydowych) i innych lekw 4) hipernatremia (>150 mmol/l) odwodnienie lub zbyt maa poda pynw 5) hipokaliemia (<3,5 mmol/l) przyjmowanie diuretykw, wtrny hiperaldosteronizm 6) hiperkaliemia (>5,5 mmol/l) niewydolno nerek, przyjmowanie suplementw potasu, przyjmowanie lekw blokujcych ukad renina-angiotensynaaldosteron 7) hiperglikemia (>6,5 mmol/l [117 mg/dl]) -cukrzyca, oporno na insulin 8) hiperurykemia (>600 u.mol/l [8,4 mg/dl]) -leczenie moczopdne, dna, choroba nowotworowa 9) zwikszone stenie albuminy (>45 g/l) odwodnienie, szpiczak 10) zmniejszone stenie albuminy (<30 g/l) niedoywienie, utrata przez nerki 11) zwikszona aktywno aminotransferaz - dysfunkcja lub przekrwienie wtroby, toksyczno lekw 12) zwikszone stenie troponin sercowych martwica kardiomiocytw, przeduajce si niedokrwienie minia sercowego, cika NS, zapalenie minia sercowego, sepsa, niewydolno nerek 13) zwikszona aktywno kinazy kreatynowej - wrodzone lub nabyte miopatie (w tym zapalenie mini) 14) nieprawidowe wyniki bada czynnoci tarczycy - nadczynno lub niedoczynno tarczyczy, przyjmowanie amiodaronu 15) nieprawidowoci w badaniu moczu - biakomocz, glukozuria, obecno bakterii 16) INR >3,5 - przedawkowanie lekw przeciwkrzepliwych, choroba lub przekrwienie wtroby, interakcje lkowe 17) CRP >10 mg/l, leukocytoza neutrofilowa - zakaenie, zapalenie. III. Nieprawidowoci w echokardiografii czsto stwierdzane u chorych z NS (po pauzie podane moliwe przyczyny): 1) zmniejszona LVEF (<50%) zaburzenie globalnej czynnoci skurczowej lewej komory 2) zmniejszona frakcja skracania wymiaru lewej komory (<25%) dysfunkcja skurczowa lewej komory 3) odcinkowa hipokineza, akineza lub dyskineza lewej komory - niedokrwienie lub zawa minia sercowego, kardiomiopatia, zapalenie minia sercowego 4) zwikszenie kocoworozkurczowego wymiaru (60 mm, >32 mm/m2) i objtoci (>97 ml/m2) lewej komory - prawdopodobne przecienie objtociowe 5) zwikszenie kocowoskurczowego wymiaru (>45 mm/>25 mm/m2) i objtoci (>43 ml/m2) lewej komory - prawdopodobne przecienie objtociowe 6) zmniejszona caka prdkoci przepywu w czasie w drodze odpywu lewej komory (LV out flow tract velocity time integral) (<15 cm) - zmniejszona objto wyrzutowa lewej komory 7) nieprawidowoci parametrw wiadczcych o dysfunkcji rozkurczowej lewej komory (przepywu mitralnego, prdko wczesnorozkurczowa piercienia mitralnego [E'] lub stosunek prdkoci maksymalnej wczesnego napywu mitralnego [E] do E') wskazuj na stopie dysfunkcji rozkurczowej lewej komory oraz przyblion warto cinienia napeniania 8) zwikszony wskanik objtoci lewego przedsionka (>34 ml/m2) - zwikszone (w ostatnim czasie lub obecnie) cinienie napeniania lewej komory, choroba zastawki mitralnej 9) zwikszony wskanik masy lewej komory (>95 g/m 2 u kobiet i >115 g/m 2 u mczyzn) nadcinienie ttnicze, zwenie zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa 10) zwenie lub niedomykalno zastawki (zwaszcza stenoza aortalna i niedomykalno zastawki mitralnej) - moe by przyczyn NS, czynnikiem wikajcym lub nastpstwem NS (wtrna niedomykalno mitralna) 11) nieprawidowe parametry czynnoci prawej komory (np. zmniejszona amplituda ruchu piercienia zastawki trjdzielnej [TAPSE] <16 mm) dysfunkcja skurczowa prawej komory 12) zwikszona maksymalna prdko fali zwrotnej przez zastawk trjdzieln (>3,4 m/s) zwikszone cinienie skurczowe w prawej komorze 13) zwikszone cinienie skurczowe w ttnicy pucnej (>50 mm Hg) - prawdopodobne nadcinienie pucne 14) poszerzona ya gwna dolna niezapadajca si w cyklu oddechowym - zwikszone cinienie w prawym przedsionku, dysfunkcja prawej komory, przecienie objtociowe, moliwe nadcinienie pucne 15) wysik lub krew w worku osierdziowym, zwapnienia osierdzia tamponada serca, choroba nowotworowa, choroba ukadowa, ostre lub przewleke zapalenie osierdzia, zaciskajce zapalenie osierdzia.

str. 4

IV. Echokardiograficzne cechy dysfunkcji rozkurczowej lewej komory czsto stwierdzane u chorych z NS (po pauzie podane znaczenie kliniczne): 1) zmniejszenie prdkoci wczesnorozkurczowej piercienia mitralnego (E') <9 cm/s upoledzona relaksacja lewej komory 2) E/E a) >15 - wysokie cinienie napeniania lewej komory b) <8 - prawidowe cinienie napeniania c) wartoci porednie - potrzebna jest ocena dodatkowych parametrw 3) stosunek prdkoci fali wczesnego napywu mitralnego do prdkoci napywu mitralnego w czasie skurczu przedsionka (E/A) a) >2 restrykcja, wysokie cinienie napenia E ni lewej komory, przecienie objtociowe: b) <1 upoledzona relaksacja, prawidowi cinienie napeniania lewej komory c) 12 - norma lub pseudonormalizacja 4) zmiana napywu mitralnego w czasie prb: Valsalvy zmniejszenie E/A z wartoci pseudonormalnych (p. wyej) do 0,5, wiadczcych o restrykcji 5) rnica czasu trwania przepywu wstecznego krwi do yy pucnej w czasie skurczu przed sionka i napywu mitralnego w czasie skurczi przedsionka >30 ms wysokie cinienie napell niania lewej komory.

Leczenie farmakologiczne niewydolnoci serca ze zmniejszon frakcj wyrzutow (skurczowej niewydolnoci serca)
1. Algorytm leczenia przewlekej objawowej (NYHA II-IV) skurczowej NS - p. rycina 1. 2. Dawkowanie czsto stosowanych diuretykw] przedstawiono w tabeli 5, a dawkowanie lekw modyfikujcych przebieg choroby, czyli ACEI, -blokerw, ARB i MRA- w tabeli 6. 3. Jeli stosuje si lek moczopdny powodujc utrat potasu w skojarzeniu z ACEI i MRA (lut ARB), to zwykle nie ma potrzeby suplementacj potasu. U chorych przyjmujcych diuretyki oszczdzajce potas lub suplementy potasu w skojarzeniu z ACEI (lub ARB) i MRA moe wystpi cika hiperkaliemia.

Zalecenia dotyczce leczenia farmakologicznego chorych z objawow skurczow NS (NYHA II-IV)

I. Zaleca si stosowanie: 1) ACEI jako dodatku do -blokera u wszystkich chorych z LVEF 40% w celu zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i przedwczesnej mierci z powodu NS [sia zalecenia I/A] 2) -blokera jako dodatku do ACEI (lub ARB, jeli ACEI nie s tolerowane) u wszystkici chorych z LVEF 40% w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS [sia zalecenia I/A] 3) MRA (antagonista receptora mineralokortykoidowego) u wszystkich chorych z utrzymujcymi si objawami (NYHA II-IV) i LVEF 35% pomimo leczenia ACEI (lub ARB, jeli ACEI nie s tolerowane) i -blokerem - w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnej mierci z powodu NS [sia zalecenia I/A] 4) ARB - w celu a) zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnej mierci z powodu NS u chorych z LVEF 40% niemogcych przyjmowa ACEI z powodu kaszlu (chorzy ci powinni rwnie otrzymywa -bloker i MRA) [I/A] b) zmniejszenia ryzyka hospitalizacji u chorych z LVEF 40% i utrzymujcymi si objawami (NYHA IIIV) pomimo leczenia ACEI i -blokerem, ktrzy nie toleruj MRA [sia zalecenia I/A]. II. Naley rozway stosowanie iwabradyny w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji u chorych z rytmem zatokowym i LVEF 35%, czstotliwoci rytmu serca utrzymujc si 70/min i nieustpujcymi objawami (NYHA IIIV) pomimo leczenia -blokerem w zalecanych dawkach (lub maksymalnych tolerowanych) oraz ACEI (lub ARB) i MRA (lub ARB) [sia zalecenia IIa/B] (Europejska Agencja Lekw zatwierdzia stosowanie iwabradyny u chorych z czstotliwoci rytmu serca 75/ min). Stosowanie iwabradyny mona rozway w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu NS u chorych z rytmem zatokowym, LVEF 35% i czstotliwoci rytmu serca 70/min, ktrzy nie mog przyjmowa -blokera; tacy chorzy powinni przyjmowa ACEI (lub ARB) i MRA (lub ARB) [sia zalecenia IIb/C]. III. Mona rozway stosowanie: 1) digoksyny w celu a) zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu NS u chorych z rytmem zatokowym i LVEF 45%, ktrzy nie mog przyjmowa -blokera (chorzy z czstotliwoci rytmu serca 70/min mog zamiast -blokera przyjmowa iwabra-dyn); tacy chorzy powinni przyjmowa ACEI (lub ARB) i MRA (lub ARB) [sia zalecenia IIb/B] b) zmniejszenia ryzyka hospitalizacji u chorych z LVEF 45% i utrzymujcymi si objawami (NYHA IIIV) pomimo leczenia -blokerem, ACEI (lub ARB) i MRA (lub ARB) [klasa zalecenia IIb/B] 2) hydralazyny z diazotanem izosorbidu a) jako alternatyw dla ACEI lub ARB, jeli leki z obu tych grup nie s tolerowane w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnej mierci z powodu NS u chorych z LVEF 45% i poszerzon lew komor (lub LVEF 35%); chorzy ci powinni rwnie przyjmowa -bloker str. 5

i MRA [sia zalecenia IIb/B] b) w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnej mierci z powodu NS u chorych z LVEF 45% i poszerzon lew komor (lub LVEF 35%) i utrzymujcymi si objawami (NYHA II-IV) pomimo leczenia p-blokerem, ACEI (lub ARB) i MRA (lub ARB) [sia zalecenia IIb/B] 3) preparatu wielonienasyconych kwasw tuszczowych n-3 (PUFA) - w celu zmniejszenia ryzyka zgonu i hospitalizacji z przyczyn sercowonaczyniowych u chorych leczonych ACEI (lub ARB), -blokerem i MRA (lub ARB) [sia zalecenia IIb/B]. 4. Nie powinno si stosowa: 1) pochodnych tiazolidynodionu (glitazonu), gdy mog one spowodowa pogorszenie NS i zwikszy ryzyko hospitalizacji z powodu NS [III/A] 2) wikszoci blokerw kanau wapniowego (z wyjtkiem amiodypiny i felodypiny), poniewa wykazuj ujemne dziaanie inotropowe i mog spowodowa pogorszenie NS [sia zalecenia III/B] 3) NSLPZ i inhibitorw COX-2, gdy mog spowodowa zatrzymywanie sodu i wody, pogorszenie czynnoci nerek i nasilenie NS [III/B] 4) ARB lub inhibitora reniny w poczeniu z ACEI i MRA, poniewa mog spowodowa dysfunkcj nerek i hiperkaliemi [sia zalecenia III/C].

Tabela 5. Dawkowanie diuretykw w przewlekej niewydolnoci serca

Lek Dawka poczatkowa (mg/d) Typowa dawka (mg/d) diuretyki ptlowe furosemid 20-40 40-240 bumetanid 0,5-1,0 1-5 torasemid 5-10 10-20 diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne bendroflumetiazyd 2,5 2,5-10 hydrochlorotiazyd 25 12,5-100 metolazon 2,5 2,5-10 indapamid 2,5 2,5-5,0 diuretyk oszczdzajacy potas amiloryd 2,5 (5) 5-10(10-20) eplerenon 12,5-25 (50) 50 (100-200) spironolakton 12,5-25 (50) 50 (100-200) triamteren 25 (50) 100 (200) a w nawiasach dawki u chorych nieprzyjmujcych ACEI i ARB

Leczenie farmakologiczne niewydolnoci serca z zachowan frakcj wyrzutow (rozkurczowej niewydolnoci serca)
1. Nie ma przekonujcych dowodw na to, e ktrykolwiek ze stosowanych lekw zmniejsza chorobowo i umieralno u chorych z NS z zachowan LVEF. 2. Diuretyki stosowane w celu opanowania retencji sodu i wody zmniejszaj duszno i obrzki podobnie jak u chorych z NS ze zmniejszon LVEF. 3. Uwaa si za wane odpowiednie leczenie nadcinienia ttniczego i niedokrwienia minia sercowego, jak rwnie kontrol czstotliwoci rytmu komr u chorych z AF. 4. W 2 bardzo maych badaniach wykazano, e bloker kanau wapniowego zwalniajcy czynno serca (werapamil) moe poprawi wydolno czynnociow i zmniejszy objawy podmiotowe u takich chorych. Blokery kanau wapniowego zwalniajce czynno serca mog by rwnie przydatne do kontroli czstotliwoci rytmu komr u chorych z AF oraz w leczeniu nadcinienia ttniczego i niedokrwienia minia sercowego (w przeciwiestwie do chorych z niewydolnoci serca ze zmniejszon frakcj wyrzutow, u ktrych stosowanie lekw o dziaaniu inotropowoujemnym moe by niebezpieczne). Do kontroli czstotliwoci rytmu komr u chorych z AF i NS z zachowan frakcj wyrzutow mog by rwnie przydatne -blokery. 5. U chorych z NS z zachowan LVEF powinno si unika stosowania tych samych lekw, co u chorych z NS ze zmniejszon LVEF (p. wyej), z wyjtkiem blokerw kanau wapniowego.

Oglne zasady stosowania ACEI/ARB, MRA, -blokerw i diuretykw

I. ACEI, ARB, MRA i p-blokery stosuje si w NS w celu: 1) poprawy w zakresie objaww podmiotowych oraz wydolnoci wysikowej 2) zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu NS 3) zwikszenia przeywalnoci. II. Diuretyki stosuje si w NS w celu zniesienia dusznoci i obrzkw u chorych z przewodnieniem. III. Uchwytna poprawa w zakresie objaww podmiotowych i przedmiotowych NS po zastosowaniu ACEI, ARB, MRA i -blokerw wystpuje zwykle po kilku tygodniach lub pniej (nawet po kilku miesicach). IV. Pacjentw naley poinformowa: 1) o spodziewanych korzyciach z zastosowanego leczenia 2) kiedy moe wystpi poprawa w zakresie objaww podmiotowych i przedmiotowych NS, aby - nie widzc szybkiego efektu - nie zaprzestali przyjmowania lekw (dotyczy to ACEI, ARB, MRA i -blokerw) str. 6

3) o moliwych interakcjach lkowych (zwaszcza z lekami dostpnymi bez recepty, gwnie NSLPZ) i dziaaniach niepodanych przyjmowanych lekw 4) o koniecznoci niezwocznego zgoszenia si do lekarza w razie wystpienia objaww wiadczcych o nasileniu NS. W celu wczesnego wykrycia zaostrzenia pacjent powinien codziennie si way (po wstaniu z ka, przed ubraniem si, po mikcji, a przed posikiem) i zwikszy dawk diuretyku, jeli przyrost masy ciaa o >1,5-2 kg utrzymuje si przez >2 dni.

str. 7

ACEI i ARB w skurczowej niewydolnoci serca

I. Wskazania: 1) potencjalnie wszyscy chorzy z NS i LVEF 40% 2) leki pierwszego rzutu (w skojarzeniu z -blokerem i MRA) u chorych w II-IV klasie NYHA; naley rozpocz ich stosowanie moliwie jak najwczeniej w przebiegu choroby 3) ACEI s rwnie korzystne u chorych z bezobjawow dysfunkcj skurczow lewej komory (NYHA I). II. Przeciwwskazania: 1) obrzk naczynioruchowy w wywiadzie 2) rozpoznane obustronne zwenie ttnicy nerkowej 3) cia lub moliwo zajcia w ci. III. Naley zachowa ostrono w sytuacji: 1) hiperkaliemii (K+ >5,0 mmol/l) 2) istotnej dysfunkcji nerek (kreatyninemia >221 mol/l [2,5 mg/dl] lub eGFR <30 ml/min/1,73 m 2) 3) objawowej lub cikiej bezobjawowej hipotensji (cinienie ttnicze skurczowe <90 mm Hg). IV. Naley zwraca uwag na interakcje lekowe z: 1) suplementami potasu, diuretykami oszczdzajcymi potas (np. amilorydem i triamterenem), MRA i inhibitorami reniny 2) NSLPZ 3) trimetoprimem i kotrimoksazolem 4) substytutami ubogosolnymi o duej zawartoci potasu. V. Dawkowanie i monitorowanie 1) sprawdzi czynno nerek i stenia elektrolitw we krwi 2) rozpocz od maej dawki (tab. 6) 3) podwaja dawk nie czciej ni co 2 tygodnie (mona szybciej u chorych hospitalizowanych lub cile monitorowanych, jeli lek jest dobrze tolerowany) 4) dy do osignicia dawki docelowej (tab. 6) lub najwikszej tolerowanej 5) wykona kontrolne badania biochemiczne krwi (mocznik, kreatynina, potas) 1-2 tygodni po rozpoczciu leczenia i 1-2 tygodni po osigniciu dawki docelowej/maksymalnej tolerowanej, nastpnie co 4 miesice. VI. Postpowanie w przypadku skutkw niepodanych 1) hipotensja bezobjawowa - zwykle nie ma potrzeby jakiejkolwiek zmiany w leczeniu 2) hipotensja objawowa a) zawroty gowy zwykle z czasem ustpuj i wystarczy uspokoi pacjenta b) rozway, czy konieczne jest dalsze stosowanie azotanw, blokerw kanau wapniowego i innych lekw rozszerzajcych naczynia (jeli chory je przyjmuje); jeli jest to moliwe zmniejszy ich dawk lub je odstawi c) jeli nie wystpuj objawy przedmiotowe i podmiotowe przewodnienia rozway zmniejszenie dawki diuretyku 3) kaszel a) gdy u chorego pojawi si lub nasili kaszel, naley wykluczy obrzk puc b) jeli kaszel jest wywoany przez ACEI (o czym wiadczy np. nawrt po odstawieniu i ponownym wczeniu ACEI) i uciliwy (np. nie pozwala spa) zaleca si zastpienie ACEI przez ARB. 4) pogorszenie czynnoci nerek i hiperkaliemia. Po rozpoczciu leczenia ACEI moe wystpi wzrost ste mocznika, kreatyniny i potasu we krwi, ale zwykle jest on niewielki i bezobjawowy, i nie ma potrzeby podejmowania jakichkolwiek dziaa. Jeli wzrost stenia kreatyniny przekracza 50% wartoci wyjciowej lub 266 mol/l (3 mg/dl), eGFR zmniejszy si <25 ml/min/1,73 m 2, lub stenie potasu przekroczy 5,5 mmol/l - naley rozway odstawienie przyjmowanych lekw nefrotoksycznych (np. NSLPZ) i suplementu potasu lub leku oszczdzajcego potas (triamteren, amiloryd), a jeli nie ma objaww przedmiotowych przewodnienia - zmniejszy dawk diuretyku. Jeli stenie kreatyniny lub potasu nadal jest istotnie zwikszone naley zmniejszy dawk ACEI (lub ARB) o poow i wykona kontrolne badania biochemiczne krwi w cigu 12 tygodni. Jeli nie wystpi podany efekt, wskazana jest konsultacja specjalistyczna, a w przypadku wzrostu stenia potasu >5,5 mmol/l lub stenia kreatyniny o >100% bd >310 mol/l (3,5 mg/dl), lub eGFR <20 ml/min/1,73 m2 - dodatkowo odstawienie leku. Badania biochemiczne krwi naley wykonywa czsto, a stenia potasu i kreatyniny si ustabilizuj.

str. 8

-blokery w skurczowej niewydolnoci serca

I. Wskazania: 1) potencjalnie wszyscy chorzy ze stabiln, lekk lub umiarkowan skurczow NS (LVEF 40%). Chorzy z cik NS rwnie odnosz korzyci z leczenia -blokerem, ale powinno si je rozpoczyna pod nadzorem specjalistycznym 2) leki pierwszego rzutu (w skojarzeniu z ACEI i MRA) u chorych ze stabiln NS; naley rozpocz ich stosowanie moliwie jak najwczeniej w przebiegu choroby. II. Przeciwwskazania: 1) astma (przewleka obturacyjna choroba puc [POChP] nie jest przeciwwskazaniem) 2) blok AV II lub III stopnia, (jeli chory nie ma wszczepionego stymulatora). III. Naley zachowa ostrono w sytuacji: 1) cikiej NS (IV klasa NYHA) 2) aktualnego lub niedawno przebytego (<4 tyg.) zaostrzenia NS (np. wymagajcego hospitalizacji), bloku serca lub czstotliwoci rytmu <60/min 3) utrzymujcych si objaww podmiotowych przewodnienia, objawowej hipotensji lub cinienia ttniczego skurczowego <90 mm Hg, zwikszonego cinienia w yach szyjnych, wodobrzusza, wyranych obrzkw obwodowych przed rozpoczciem leczenia p-blokerem naley podj prb osignicia euwolemii. IV. Naley zwraca uwag na interakcje lekowe (ze wzgldu na ryzyko wystpienia bradykardii lub bloku AV) z: 1) werapamilem i diitiazemem (te leki naley odstawi) 2) digoksyn, amiodaronem i iwabradyn. V. Dawkowanie i monitorowanie 1) rozpocz od maej dawki (tab. 6) 2) podwaja dawk nie czciej ni co 2 tygodnie (mona szybciej u chorych hospitalizowanych lub cile monitorowanych, jeli lek jest dobrze tolerowany) 3) dy do osignicia dawki docelowej (tab. 6) lub najwikszej tolerowanej 4) monitorowa czstotliwo rytmu serca i cinienie ttnicze oraz objawy podmiotowe i przedmiotowe (zwaszcza objawy przewodnienia, w tym mas ciaa). VI. Postpowanie w przypadku skutkw niepodanych 1) nasilone objawy przewodnienia zwikszy dawk diuretyku lub zmniejszy o poow dawk -blokera, (jeli zwikszenie dawki diuretyku nie przyniesie podanego efektu) 2) wyrane osabienie zmniejszy dawk -blokera o poow (rzadko konieczne), ponownie oceni chorego po upywie 12 tygodni; jeli nie ma poprawy, skierowa chorego do specjalisty 3) czstotliwo rytmu serca 50/min i nasilenie objaww podmiotowych zmniejszy dawk -blokera o poow, a jeli objawy s bardzo nasilone - odstawi -bloker (rzadko konieczne). Naley rozway, czy konieczne jest dalsze stosowanie innych lekw zwalniajcych str. 9

czynno serca (np. digoksyny, amiodaronu), jeli chory je przyjmuje. Naley te wykona elektrokardiogram w celu wykluczenia bloku serca. 4) hipotensja bezobjawowa - zwykle nie ma potrzeby jakiejkolwiek zmiany w leczeniu 5) hipotensja objawowa a) rozway, czy konieczne jest dalsze stosowanie azotanw, blokerw kanau wapniowego i innych lekw rozszerzajcych naczynia (jeli chory je przyjmuje); jeli jest to moliwe zmniejszy ich dawk lub je odstawi b) jeli nie wystpuj objawy przedmiotowe i podmiotowe przewodnienia rozway zmniejszenie dawki diuretyku.

MRA w skurczowej niewydolnoci serca

I. Wskazania: potencjalnie wszyscy chorzy z utrzymujcymi si objawami (NYHA II-IV) i LVEF 35%, pomimo leczenia ACEI (lub ARB) i -blokerem II. Naley zachowa ostrono w sytuacji: 1) hiperkaliemii (K+ >5,0 mmol/l 2) istotnej dysfunkcji nerek (kreatyninemia >221 m/l [2,5 mg/dl] lub eGFR <30 ml/min/1,73 m2) III. Naley zwraca uwag na interakcje lkowe (p. wyej [ACEI] IV. Przeciwwskazania: nie powinno si stosowa eplerenonu w skojarzeniu z silnymi inhibitorami CYP3A4, takimi jak ketokonazol, itrakonazol, nefazodon, telitromycyna, klarytromycyna, rytonawir i nelfinawir. V. Dawkowanie i monitorowanie 1) sprawdzi czynno nerek i stenia elektrolitw we krwi (szczeglnie potasu) 2) rozpocz od maej dawki (tab. 6) 3) rozway zwikszenie dawki po upywie 4-8 tygodni 4) wykona kontrolne badania biochemiczne krwi po tygodniu i po 4 tygodniach od rozpoczcia stosowania MRA lub zwikszenia dawki, nastpnie po 8 i 12 tygodniach, 6, 9 i 12 miesicach, pniej co 4 miesice VI. Postpowanie w przypadku skutkw niepodanych Jeli stenie potasu wzronie >5,5 mmol/l lub stenie kreatyniny wzronie do 221 mol/1 (2,5 mg/dl) lub eGFR <30 ml/min/1,73 m2 - zmniejszy dawk o poow i wykona kontrolne badania biochemiczne krwi. Jeli stenie potasu wzronie >6,0 mmol/l lub stenie kreatyniny wzronie do >310 mol/l (3,5 mg/dl), lub eGFR <20 ml/min/1,73 m2 - niezwocznie odstawi MRA i skierowa chorego do specjalisty.

Diuretyki w niewydolnoci serca (ze zmniejszon lub zachowan LVEF)

I. Wskazania: 1) potencjalnie wszyscy chorzy z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi przewodnienia, niezalenie od wartoci LVEF 2) u chorych ze zmniejszon LVEF naley zawsze stosowa w poczeniu z ACEI (lub ARB), -blokerem i MRA 3) Naley stosowa w najmniejszej dawce koniecznej do utrzymania euwolemii (tzn. pacjent nie ma objaww podmiotowych i przedmiotowych przewodnienia). W zalenoci od wolemii moe by konieczne zwikszenie lub zmniejszenie dawki (pacjenta mona nauczy samodzielnego modyfikowania dawki diuretyku w razie potrzeby, na podstawie wystpujcych objaww podmiotowych, przedmiotowych i zmiany masy ciaa). II. Przeciwwskazania: 1) Diuretyki nie s wskazane, jeli u pacjenta nigdy nie wystpoway objawy podmiotowe lub przedmiotowe przewodnienia. 2) wystpienie reakcji alergicznej lub innej reakcji niepodanej (swoistej dla leku). III. Naley zachowa ostrono w sytuacji: 1) hipokaliemii (K+ 3,5 mmol/l) diuretyk moe j nasili 2) istotnej dysfunkcji nerek (kreatyninemia >221 mol/l [2,5 mg/dl] lub eGFR <30 ml/min/1,73 m2) - diuretyk moe j nasili albo moe by nieskuteczny (zwaszcza diuretyk tiazydowy). 3) objawowej lub cikiej bezobjawowej hipotensji (cinienie ttnicze skurczowe <90 mm Hg) moe ulec nasileniu w wyniku hipowolemii wywoanej przez diuretyk. IV. Naley zwraca uwag na interakcje lekowe z: 1) ACEI, ARB i inhibitorami reniny - ryzyko hipotensji (zwykle nie stanowi problemu) 2) z innym diuretykiem (np. diuretyk ptlowy z diuretykiem tiazydowym) ryzyko hipowolemii, hipotensji, hipokaliemii i pogorszenia czynnoci nerek 3) NSLPZ - mog upoledza dziaanie diuretyku. V. Dawkowanie i monitorowanie 1) sprawdzi czynno nerek i stenia elektrolitw we krwi 2) rozpocz od maej dawki (tab. 5) 3) modyfikowa dawk w zalenoci od objaww podmiotowych i przedmiotowych przewodnienia, cinienia ttniczego i czynnoci nerek 4) wykona kontrolne badanie biochemiczne krwi (mocznik, kreatynina, potas) po upywie 12 tygodni od rozpoczcia leczenia i kadego zwikszenia dawki diuretyku 5) w razie niedostatecznej odpowiedzi lub opornoci na diuretyki sprawdzi, czy pacjent przyjmuje leki i ilo przyjmowanych pynw; zwikszy dawk diuretyku; rozway zastpienie furosemidu bumetanidem lub torasemidem; doda MRA lub zwikszy jego dawk; poczy diuretyk ptlowy z diuretykiem tiazydowym lub metolazonem; podawa diuretyk ptlowy 2 str. 10

razy dziennie (lub czciej) lub na czczo, rozway krtkoterminowe podawanie diuretyku ptlowego we wlewie doylnym; rozway ultrafiltracj. VI. Postpowanie w przypadku skutkw niepodanych 1) hipotensja bezobjawowa mona zmniejszy dawk diuretyku, jeli nie ma objaww podmiotowych i przedmiotowych przewodnienia 2) hipotensja objawowa a) zawroty gowy - zmniejszy dawk, jeli nie ma objaww podmiotowych i przedmiotowych przewodnienia b) rozway, czy konieczne jest dalsze stosowanie azotanw, blokerw kanau wapniowego i innych lekw rozszerzajcych naczynia (jeli chory je przyjmuje) 3) hipokaliemia - zwikszy dawk ACEI (lub ARB), doda MRA, suplement potasu 4) hipomagnezemia zastosowa suplement magnezu 5) hiponatremia a) z oligowolemi odstawi diuretyk tiazydowy lub zmieni go na diuretyk ptlowy (jeli to moliwe); zmniejszy dawk lub odstawi diuretyk ptlowy (jeli to moliwe) b) z hiperwolemi - ograniczy poda pynw, zwikszy dawk diuretyku ptlowego; rozway zastosowanie antagonisty wazopresyny (np. tolwaptanu, jeli jest dostpny); zastosowa doylnie lek inotropowy; rozway ultrafiltracj 6) hiperurykemia, dna moczanowa rozway profilaktyczne stosowanie allopurynolu; w dnie objawowej stosowa kolchicyn, unika stosowania NSLPZ 7) hipowolemia, odwodnienie oceni wolemi; rozway zmniejszenie dawki diuretyku 8) upoledzenie czynnoci nerek (wzrost stenia kreatyniny lub mocznika) a) sprawdzi, czy nie ma hipowolemii/odwodnienia oraz czy chory nie przyjmuje lekw nefrotoksycznych (np. NSLPZ, trimetoprymu) b) odstawi MRA c) jeli chory otrzymuje jednoczenie diuretyk ptlowy i diuretyk tiazydowy - odstawi diuretyk tiazydowy d) rozway zmniejszenie dawki ACEI/ARB e) rozway hemofiltracj lub dializ.

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator i terapia resynchronizujca u chorych z niewydolnoci serca ze zmniejszon frakcj wyrzutow (skurczow niewydolnoci serca)
Zalecenia dotyczce stosowania wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD)
Zaleca si stosowanie ICD: 1) w ramach prewencji wtrnej u chorych z arytmi komorow powodujc niestabilno hemodynamiczn w celu zmniejszenia ryzyka nagego zgonu [sia zalecenia I/A] 2) w ramach prewencji pierwotnej u chorych z objawow NS (NYHA II-III) i LVEF 35% pomimo stosowania przez 3 miesice optymalnej farmakoterapii - w celu zmniejszenia ryzyka nagego zgonu [sia zalecenia I/A dla etiologii niedokrwiennej i >40 dni po zawale serca; klasa zalecenia I/B dla etiologii nie-niedokrwiennej]. Powysze zalecenie dotyczy chorych, ktrych spodziewany czas przeycia w dobrym stanie czynnociowym wynosi >1 rok.

Zalecenia dotyczce stosowania CRT u chorych ze zmniejszon LVEF pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego
Chorzy z rytmem zatokowym, (niewymagajacy hospitalizacji), w III lub IV klasie NYHA
(zalecenia dotycz chorych, ktrych spodziewany czas przeycia w dobrym stanie czynnociowym wynosi >1 rok) 1. Zaleca si stosowanie CRT-P (CRT z funkcj stymulatora) /CRT-D (CRT z funkcj defibrylatora) u chorych z QRS 120 ms, morfologi QRS odpowiadajc LBBB i LVEF 35% - w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS [sia zalecenia I/A]. 2. Naley rozway stosowanie CRT-P/CRT-D u chorych z QRS 150 ms niezalenie od morfologii QRS, z LVEF 35% - w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS [sia zalecenia IIa/A].

Chorzy z rytmem zatokowym, w II klasie NYHA

(zalecenia dotycz chorych, ktrych spodziewany czas przeycia w dobrym stanie czynnociowym wynosi >1 rok) 1. Zaleca si stosowanie CRT (lepiej CRT-D) u chorych z QRS 130 ms, morfologi QRS odpowiadajc LBBB, i LVEF 30% - w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS [sia zalecenia I/A]. 2. Naley rozway stosowanie CRT (lepiej CRT-D) u chorych z QRS >150 ms, niezalenie od morfologii QRS, i z LVEF 30% - w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS [IIa/A].

Chorzy z utrwalonym migotaniem przedsionkw, w III lub IV (niewymagajcy hospitalizacji) klasie NYHA
(zalecenia dotycz chorych, ktrych spodziewany czas przeycia w dobrym stanie czynnociowym wynosi >1 rok) str. 11

Mona rozway stosowanie CRT-P/CRT-D u chorych z QRS 120 ms i LVEF 35% - w celu zmniejszenia ryzyka pogorszenia NS, jeli: 1) chory wymaga stymulacji z powodu wolnego wasnego rytmu komr [sia zalecenia IIb/C] 2) chory jest zaleny od stymulatora w wyniku ablacji wza AV [sia zalecenia IIb/C] 3) czstotliwo rytmu komr wynosi w spoczynku 60/min i podczas wysiku 90/min [sia zalecenia IIb/C].

Chorzy ze wskazaniami do konwencjonalnej stymulacji i bez innych wskaza do CRT

1. Naley rozway stosowanie CRT u chorych w III lub IV klasie NYHA i z LVEF 35%, niezalenie od czasu trwania zespou QRS - w celu zmniejszenia ryzyka nasilenia NS [sia zalecenia IIa/C]. 2. Mona rozway stosowanie CRT u chorych w II klasie NYHA z LVEF 35%, niezalenie od czasu trwania zespou QRS - w celu zmniejszenia ryzyka pogorszenia NS [sia zalecenia IIb/C].

Postpowanie u chorych z niewydolnoci serca i chorobami wspistniejcymi

Zalecenia dotyczce kontroli czstotliwoci rytmu komr u chorych z objawow NS (NYHA II-IV), dysfunkcj skurczow lewej komory, utrzymujcym si, utrwalonym migotaniem przedsionkw i bez cech ostrej dekompensacji
Krok 1
1. Zaleca si: 1) stosowanie -blokera jako preferowanego leku pierwszego wyboru w celu kontroli czstotliwoci rytmu komr ze wzgldu na korzyci z takiej terapii (zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu nasilenia NS i zmniejszenie ryzyka przedwczesnego zgonu) [sia zalece I/A] 2) digoksyny u chorych nietolerujcych -blokerw [sia zalece I/B]. 2. Mona rozway 1) stosowanie amiodaronu u chorych nietolerujcych (-blokerw i digoksyny [sia zalecenia IIb/C] 2) ablacj wza AV i stymulacj (moliwie CRT) u chorych nietolerujcych -blokerw, digoksyny i amiodaronu [IIb/C].

Krok 2
1. Zaleca si stosowanie digoksyny jako preferowanego leku drugiego wyboru w skojarzeniu z -blokerem - w celu kontroli czstotliwoci rytmu komr u chorych z niedostateczn odpowiedzi na -bloker [sia zalecenia I/B]. 2. Naley rozway stosowanie nie wicej ni 2 spord nastpujcych 3 lekw - -bloker, digoksyna i amiodaron (lub jakikolwiek inny lek hamujcy przewodzenie w sercu), z powodu ryzyka cikiej bradykardii, bloku AV III i asystolii [sia zalecenia IIa/C]. 3. Mona rozway stosowanie: 1) amiodaronu w skojarzeniu z -blokerem albo digoksyn, (ale nie oboma tymi lekami jednoczenie) w celu kontroli czstotliwoci rytmu komr u chorych z niedostateczn odpowiedzi na -bloker lub digoksyn bd nietolerujcych skojarzenia tych lekw [sia zalecenia IIb/C] 2) ablacji wza AV i stymulacji (moliwie CRT) u chorych z niedostateczn odpowiedzi na 2 z 3 nastpujcych lekw: -bloker, digoksyna i amiodaron [sia zalecenia IIb/C].

Zalecenia dotyczce kontroli (przywrcenia i utrzymania) rytmu zatokowego u chorych z migotaniem przedsionkw, objawow NS (NYHA II-IV) i dysfunkcj skurczow lewej komory bez cech ostrej dekompensacji
1. Mona rozway: 1) kardiowersj elektryczn lub farmakologiczn z uyciem amiodaronu u chorych z utrzymujcymi si objawami podmiotowymi i/lub przedmiotowymi NS, pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i odpowiedniej kontroli czstotliwoci rytmu komr - w celu poprawy stanu klinicznego [sia zalecenia IIb/C] 2) stosowanie amiodaronu przed udan kardiowersj elektryczn i po niej - w celu utrzymania rytmu zatokowego [sia zalecenia IIb/C]. 2. Nie zaleca si stosowania: 1) dronedaronu poniewa zwiksza ryzyko hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych i ryzyko przedwczesnego zgonu [III/A] 2) lekw antyarytmicznych klasy I poniewa zwikszaj ryzyko przedwczesnego zgonu [sia zalecenia III/A].

Zalecenia dotyczce zapobiegania powikaniom zakrzepowo-zatorowym u chorych z objawow NS (NYHA II-IV) i napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionkw
I. Zaleca si: 1) uywanie skali CHA2DS2-VASc (tab. 7) i HAS-BLED (tab. 8) - w celu oceny bilansu ryzyka krwawienia i korzyci z zapobiegania powikaniom zakrzepowo-zatorowym zwizanych ze stosowaniem doustnej antykoagulacji [sia zalecenia I/B] 2) stosowanie doustnego antykoagulantu u wszystkich chorych z punktacj >1 w skali CHA2DS2-VASc bez przeciwwskaza i niezalenie od tego, czy stosuje si strategi kontroli czstotliwoci rytmu, czy kontroli rytmu serca (dotyczy to take chorych po skutecznej kardiowersji) [I/A] 3) stosowanie doustnego antykoagulantu w dawce terapeutycznej przez >3 tygodnie przed kardiowersj elektryczn lub str. 12

farmakologiczn u chorych, u ktrych AF trwa >48 godzin lub czas trwania AF nie jest znany [sia zalecenia I/C] 4) stosowanie heparyny niefrakcjonowanej doylnie lub heparyny drobnoczsteczkowej (HDCz) u chorych dotychczas nieleczonych antykoagulantem, wymagajcych kardiowersji elektrycznej lub farmakologicznej w trybie pilnym [sia zalecenia I/C]. U takich chorych jako postpowanie alternatywne mona rozway wykonanie w pierwszej kolejnoci echokardiografii przezprzeykowej [sia zalecenia IIb/C]. II. Nie zaleca si stosowania antykoagulantu doustnego w skojarzeniu z lekiem przeciwpytkowym u chorych z przewlek (>12 miesicy od ostrego incydentu) chorob wiecow lub chorob innego oyska ttniczego ze wzgldu na due ryzyko powanego krwawienia [sia zalecenia III/A]. Po upywie 12 miesicy preferuje si leczenie samym doustnym antykoagulantem.

str. 13

Zalecenia dotyczce leczenia arytmii komorowych u chorych z NS

I. Zaleca si: 1) poszukiwanie i korygowanie czynnikw mogcych nasila lub wywoywa arytmi komorow (np. zaburze elektrolitowych, przyjmowania lekw proarytmicznych, niedokrwienia minia sercowego) [I/C] 2) optymalizacj leczenia ACEI (lub ARB), -blokerem i MRA [I/A] 3) rozwaenie rewaskularyzacji u chorych na chorob wiecow [I/C] 4) wszczepienie ICD u chorych z objawow lub utrwalon arytmi komorow (czstoskurczem komorowym lub migotaniem komr), ktrych stan czynnociowy jest dostatecznie dobry i u ktrych celem leczenia jest poprawa przeywalnoci [I/A] 5) stosowanie amiodaronu u chorych z ICD, u ktrych nadal wystpuj epizody objawowej arytmii komorowej lub nawracajce wyadowania ICD pomimo optymalnego leczenia i przeprogramowania ICD [I/C] 6) wykonanie ablacji u chorych z ICD, u ktrych nawracaj epizody arytmii komorowej wywoujce wyadowania ICD, pomimo optymalnego leczenia, przeprogramowania ICD i stosowania amiodaronu [I/C]. II. Mona rozway stosowanie amiodaronu w celu zapobiegania nawrotom epizodw utrwalonej objawowej arytmii komorowej u optymalnie leczonych chorych, u ktrych wszczepienie ICD uwaa si za niewaciwe [IIb/C]. III. Nie zaleca si: 1) rutynowego stosowania amiodaronu u chorych z nieutrwalon arytmi komorow - ze wzgldu na to, e nie udowodniono korzyci z takiego postpowania oraz ze wzgldu na potencjaln toksyczno leku [III/A] 2) stosowania innych lekw antyarytmicznych (szczeglnie klasy IC i dronedaronu) u chorych ze skurczow NS ze wzgldu na ryzyko nasilenia NS, wystpienia proarytmii i zgonu [III/A].

Zalecenia dotyczce leczenia farmakologicznego stabilnej dawicy piersiowej u chorych z objawow NS (NYHA II-IV) i skurczow dysfunkcj lewej komory
Krok 1
I. Zaleca si stosowanie -blokera, jako preferowanego leku pierwszego wyboru, w celu zniesienia dawicy piersiowej ze wzgldu na korzyci z takiej terapii (zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS) [I/A]. II. Naley rozway jako alternatyw dla u chorych nietolerujcych tych lekw - stosowanie: 1) iwabradyny u chorych z rytmem zatokowym [IIa/A] 2) doustnego lub przezskrnego azotanu [IIa/A] 3) amlodypiny [IIa/A]. Wyej wymienione leki maj potwierdzon skuteczno przeciwdawicow i bezpieczestwo w NS. III. Mona rozway stosowanie: 1) nikorandylu [IIb/C] 2) ranolazyny [IIb/C]. Wyej wymienione leki maj potwierdzon skuteczno przeciwdawicow, ale niepewne bezpieczestwo w NS.

Krok 2 (dodanie drugiego leku przeciwdawicowego, gdy dawica piersiowa si utrzymuje pomimo leczenia -blokerem
lub lekiem alternatywnym)
I. Zaleca si dodanie: 1) iwabradyny [I/A] 2) doustnego lub przezskrnego azotanu [I/A] 3) amiodypiny [I/A]. Wyej wymienione leki maj potwierdzon skuteczno przeciwdawicow i bezpieczestwo wNS. II. Mona rozway dodanie: 1) nikorandylu [IIb/C] 2) ranolazyny [IIb/C]. Wyej wymienione leki maj potwierdzon skuteczno przeciwdawicow, ale niepewne bezpieczestwo w NS.

Krok 3
1. U chorych, u ktrych dawica piersiowa si utrzymuje pomimo leczenia 2 lekami przeciwdawicowymi, zaleca si rewaskularyzacj wiecow (p. dalej) [I/A]. 2. Jako postpowanie alternatywne mona rozway dodanie trzeciego leku przeciwdawicowego, z wyjtkiem wymienionych poniej [IIb/C]. 3. Nie zaleca si: 1) czenia iwabradyny, ranolazyny i nikorandylu ze wzgldu na nieznane bezpieczestwo takiego leczenia [III/C] 2) czenia nikorandylu z azotanem ze wzgldu na nieudowodnione zwikszenie skutecznoci [III/C] 3) stosowania diitiazemu i werapamilu -ze wzgldu na ujemne dziaanie inotropowe i ryzyko nasilenia NS [III/B].

str. 14

Zalecenia dotyczce leczenia nadcinienia ttniczego u chorych z objawow NS (NYHA II-IV) i dysfunkcj skurczow lewej komory
Krok 1
Zaleca si stosowanie (pojedynczo lub w skojarzeniu) ACEI (lub ARB), -blokera i MRA jako lekw odpowiednio pierwszego, drugiego i trzeciego wyboru ze wzgldu na korzyci z takiej terapii (zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS) [sia zalece I/A].

Krok 2
Zaleca si stosowanie diuretyku tiazydowego (a u chorych ju leczonych diuretykiem tiazydowym jego zmian na diuretyk ptlowy), jeli nadcinienie ttnicze si utrzymuje pomimo leczenia ACEI (ARB), -blokerem i MRA [I/C].

Krok 3 (nadcinienie ttnicze si utrzymuje pomimo leczenia ACEI (lub ARB), -blokerem, MRA i diuretykiem)
1. Zaleca si stosowanie: 1) amlodypiny [I/A] lub 2) hydralazyny [I/A]. 2. Naley rozway stosowanie felodypiny [IIa/B]. 3. Nie zaleca si stosowania: 1) moksonidyny - poniewa zwiksza miertelno [III/B] 2) antagonistw receptora adrenergicznego ze wzgldu na aktywacj neurohormonaln, zatrzymywanie wody w ustroju i nasilenie NS [III/A].

Ostra niewydolno serca

I. Ostr niewydolnoci serca (ONS) nazywa si szybkie wystpienie lub zmian objaww podmiotowych i przedmiotowych NS. Jest to stan zagraajcy yciu, ktry wymaga natychmiastowej pomocy medycznej i zwykle prowadzi do przyjcia do szpitala w trybie pilnym. II. W wikszoci przypadkw ONS jest wynikiem nasilenia wczeniej rozpoznanej NS (ze zmniejszon lub zachowan LVEF). U takich chorych czsto stwierdza si oczywisty czynnik wywoujcy (np. arytmi lub zaprzestanie leczenia moczopdnego u chorych z NS ze zmniejszon LVEF; przecienie objtociowe lub cikie nadcinienie ttnicze u chorych z NS z zachowan LVEF). III. Czynniki, ktre zwykle prowadz do szybkiego pogorszenia NS: 1) szybka arytmia, cika bradykardia, zaburzenie przewodzenia 2) ostry zesp wiecowy (OZW) 3) mechaniczne powikanie OZW (np. pknicie przegrody midzykomorowej, pknicie struny cignistej zastawki mitralnej, zawa prawej komory serca) 4) ostra zatorowo pucna 5) przeom nadcinieniowy 6) tamponada serca 7) rozwarstwienie aorty 8) operacja i powikania w okresie okoooperacyjnym 9) kardiomiopatia poogowa. 4. Czynniki, ktre zwykle prowadz do wolniejszego nasilenia NS: 1) zakaenie (w tym infekcyjne zapalenie wsierdzia) 2) zaostrzenie POChP lub astmy 3) niedokrwisto 4) dysfunkcja nerek 5) nieprzestrzeganie diety lub waciwego przyjmowania lekw 6) czynniki jatrogenne (np. stosowanie NSLPZ lub glikokortykosteroidw, interakcje lekowe) 7) arytmie, bradykardia i zaburzenia przewodzenia niepowodujce nagej, duej zmiany czstotliwoci rytmu serca 8) niekontrolowane nadcinienie ttnicze 9) niedoczynno lub nadczynno tarczycy 10) naduywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych.

Leczenie ostrej niewydolnoci serca

Zalecenia dotyczce leczenia chorych z ostr NS
Algorytm postpowania w ostrym obrzku puc -patrz rycina 2. Dawkowanie najczciej stosowanych lekw przedstawiono w tabeli 9.

Chorzy z zastojem w pucach lub obrzkiem puc niebdcy w stanie wstrzsu

I. Zaleca si stosowanie:
1) diuretyku ptlowego doylnie - w celu zniesienia dusznoci i zastoju; w czasie jego stosowania naley regularnie monitorowa objawy podmiotowe, diurez, parametry czynnoci nerek i stenie elektrolitw w surowicy [I/B] 2) tlenu (z duym przepywem) u chorych z wysyceniem hemoglobiny tlenem w pomiarze pulsoksymetrycznym <90% lub z PaOg <60 mm Hg w celu str. 15

zniesienia hipoksemii [I/C] 3) profilaktyki powika zakrzepowo-zatorowych (np. za pomoc HDCz) u chorych, ktrzy nie przyjmuj jeszcze lekw przeciwkrzepliwych i ktrzy nie maj przeciwwskaza do antykoagulacji - w celu zmniejszenia ryzyka ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy y gbokich i zatorowoci pucnej) [I/A]. II. Naley rozway stosowanie: 1) wentylacji nieinwazyjnej (np. CPAP) u chorych z dusznoci, obrzkiem puc i czstotliwoci oddechw >20/min - w celu zniesienia dusznoci oraz zmniejszenia hiperkapnii i kwasicy [IIa/B]. Wentylacja nieinwazyjna moe spowodowa obnienie cinienia krwi i na og nie powinna by stosowana u chorych z cinieniem ttniczym skurczowym <85 mm Hg (w trakcie stosowania wentylacji nieinwazyjnej naley regularnie monitorowa cinienie krwi) 2) opioidu doylnie (w poczeniu z lekiem przeciwwymiotnym) u chorych ze szczeglnie nasilonym lkiem, niepokojem - w celu zniesienia tych objaww i dusznoci [IIa/C]. W czasie stosowania opioidu naley czsto monitorowa stan wiadomoci i oddychanie, gdy moe doj do depresji oddychania. 3) azotanu we wlewie doylnym u chorych z zastojem w pucach lub obrzkiem puc i skurczowym cinieniem ttniczym >110 mm Hg, u ktrych nie wystpuje cikie zwenie mitralne lub aortalne w celu obnienia cinienia zaklinowania w ttnicy pucnej i systemowego oporu naczyniowego [IIa/B]. Azotany mog rwnie spowodowa ustpienie dusznoci i zastoju krwi. W czasie doylnego wlewu azotanu naley czsto monitorowa objawy podmiotowe i cinienie krwi. III. Mona rozway doylny wlew nitroprusydku sodu u chorych z zastojem w kreniu pucnym lub obrzkiem puc i cinieniem ttniczym skurczowym >110 mm Hg bez cikiej stenozy mitralnej lub aortalnej w celu obnienia cinienia zaklinowania w ttnicy pucnej i systemowego oporu naczyniowego [IIb/B]. Zaleca si ostrono u chorych ze wieym zawaem serca. Nitroprusydek moe rwnie spowodowa ustpienie dusznoci i zastoju krwi. W czasie doylnego wlewu nitroprusydku naley czsto monitorowa objawy podmiotowe i cinienie krwi. IV. Nie zaleca si stosowania lekw o dziaaniu inotropowym, chyba e wystpuje hipotensja (cinienie ttnicze skurczowe <85 mm Hg), zmniejszenie perfuzji narzdowej lub wstrzs - ze wzgldu na ryzyko wystpienia arytmii przedsionkowej lub komorowej, niedokrwienia minia sercowego i zgonu [III/C].

str. 16

Chorzy z hipotensj, zmniejszon perfuzj lub w stanie wstrzsu

I. Zaleca si kardiowersj elektryczn, jeli wystpuje arytmia przedsionkowa lub komorowa, ktra prawdopodobnie przyczynia si do pogorszenia stanu hemodynamicznego chorego w celu przywrcenia rytmu zatokowego i poprawy stanu klinicznego [I/C]. II. Naley rozway stosowanie: 1) doylnego wlewu leku dziaajcego inotropowo dodatnio (np. dobutaminy) u chorych z hipotensj (cinienie ttnicze skurczowe <85 mm Hg) i/lub ze zmniejszon perfuzj w celu zwikszenia rzutu serca, zwikszenia cinienia krwi i poprawy perfuzji obwodowej [IIa/C]. Naley w sposb cigy monitorowa EKG, poniewa leki dziaajce inotropowo mog wywoywa zaburzenia rytmu serca i niedokrwienie minia sercowego 2) mechanicznego wspomagania krenia krtkoterminowo (jako terapi pomostow) u chorych z utrzymujc si cik hipoperfuzj pomimo stosowania leku inotropowego, z potencjalnie odwracaln przyczyn (np. wirusowym zapaleniem minia sercowego) lub przyczyn, ktr mona skorygowa chirurgicznie (np. ostre pknicie przegrody midzykomorowej) [II/C].

str. 17

III. Mona rozway stosowanie: 1) lewosymendanu (lub inhibitora fosfodiesterazy) we wlewie doylnym w celu zniesienia -blokady, jeli si uwaa, e jest ona odpowiedzialna za hipoperfuzj [IIb/C]. Naley w sposb cigy monitorowa EKG, poniewa leki inotropowe mog wywoa arytmi lub niedokrwienie minia sercowego, a take monitorowa cinienie krwi, poniewa lek ten wykazuje te dziaanie rozszerzajce naczynia 2) leku kurczcego naczynia (np. dopaminy lub noradrenaliny) u chorych w stanie wstrzsu kardiogennego pomimo leczenia lekiem inotropowym w celu zwikszenia cinienia krwi i perfuzji narzdw krytycznych dla przeycia [IIb/C]. Naley monitorowa EKG, poniewa leki te mog wywoywa arytmi i/lub niedokrwienie minia sercowego, oraz rozway wewntrzttnicze pomiary cinienia krwi. 3) mechaniczne wspomaganie krenia krtkoterminowo (jako terapi pomostow) u chorych, ktrych stan szybko si pogarsza, zanim zostanie przeprowadzona pena ocena diagnostyczna [IIb/C].

Chorzy z ostrym zespoem wiecowym

I. Zaleca si: 1) niezwoczne wykonanie pierwotnej przezskrnej interwencji wiecowej (PCI; lub pomostowania aortalno-wiecowego [CABG] w wybranych przypadkach), jeli si rozpozna OZW z uniesieniem odcinka ST lub wieym LBBB w celu zmniejszenia rozlegoci martwicy kardiomiocytw i zmniejszenia ryzyka przedwczesnego zgonu [I/A] 2) jako alternatyw dla PCI lub CABG - doylne leczenie trombolityczne, jeli PCI i CABG nie moe by wykonana [I/A] 3) wykonanie wczesnej PCI (lub CABG w wybranych przypadkach), jeli si rozpozna OZW bez uniesienia ST - w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu OZW; piln rewaskularyzacj zaleca si, jeli stan hemodynamiczny chorego jest niestabilny [I/A] 4) zastosowanie eplerenonu w celu zmniejszenia ryzyka zgonu i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z LVEF 40% [I/B] 5) zastosowanie ACEI (lub ARB) u chorych z LVEF 40% po ustabilizowaniu stanu klinicznego w celu zmniejszenia ryzyka zgonu, ponownego zawau serca i hospitalizacji z powodu NS [I/A] 6) zastosowanie -blokera u chorych z LVEF 40% po ustabilizowaniu si ich stanu klinicznego - w celu zmniejszenia ryzyka zgonu i ponownego zawau serca [I/B]. II. Naley rozway doylne stosowanie opioidw (w poczeniu z lekiem przeciwwymiotnym) u chorych z niedokrwiennym blem w klatce piersiowej w celu jego zniesienia (i zmniejszenia dusznoci) [IIa/C]. W czasie stosowania opioidu naley czsto monitorowa stan wiadomoci i wydolno oddechow, poniewa moe doj do depresji oddychania.

Chorzy z migotaniem przedsionkw i szybk czynnoci komr

I. Zaleca si: 1) stosowanie penej antykoagulacji (np. z uyciem heparyny doylnie), jeli chory dotychczas nie przyjmowa leku przeciwkrzepliwego i nie ma przeciwwskaza do antykoagulacji, gdy tylko wykryje si AF - w celu zmniejszenia ryzyka zatorowoci ttniczej systemowej i udaru mzgu [I/A] 2) wykonanie kardiowersji elektrycznej u chorych niestabilnych hemodynamicznie, u ktrych konieczne jest pilne przywrcenie rytmu zatokowego w celu szybkiej poprawy stanu klinicznego [I/C] 3) rozwaenie kardiowersji elektrycznej lub farmakologicznej z uyciem amiodaronu u chorych, u ktrych podjto decyzj o przywrceniu rytmu zatokowego w trybie nie pilnym [I/C]. Tak strategi powinno si przyjmowa tylko u chorych z pierwszym epizodem AF trwajcym krcej ni 48 godzin (i u chorych bez cech zakrzepu w uszku lewego przedsionka w echokardiografii przezprzeykowej) 4) rozwaenie doylnego podawania glikozydu naparstnicy w celu szybkiego uzyskania kontroli czstotliwoci rytmu komr [I/C], II. Nie zaleca si stosowania: 1) dronedaronu - poniewa zwiksza ryzyko hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych i przedwczesnego zgonu, zwaszcza u chorych z LVEF 40% [III/A] 2) lekw antyarytmicznych klasy I - poniewa zwikszaj ryzyko przedwczesnego zgonu, szczeglnie u chorych z dysfunkcj skurczow lewej komory [III/A],

Chorzy z cika bradykardi lub blokiem serca

Zaleca si stymulacj u chorych niestabilnych hemodynamicznie z powodu cikiej bradykardii lub bloku serca - w celu poprawy ich stanu klinicznego [I/C].

Rewaskularyzacja wiecowa, przeszczepianie serca i mechaniczne wspomaganie czynnoci serca

Zalecenia dotyczce rewaskularyzacji minia sercowego u chorych z przewlek NS i dysfunkcj skurczow lewej komory
1. Zaleca si wykonanie CABG: 1) u chorych z dawic piersiow i istotnym zweniem pnia lewej ttnicy wiecowej, ktrzy kwalifikuj si do operacji i u ktrych przewidywany czas przeycia w dobrym stanie czynnociowym wynosi >1 rok - w celu zmniejszenia ryzyka przedwczesnego zgonu [I/C] 2) u chorych z dawic piersiow i chorob wiecow dwu- lub trjnaczyniow obejmujc zwenie gazi midzykomorowej przedniej lewej str. 18

ttnicy wiecowej, kwalifikujcych si do operacji, u ktrych spodziewany czas przeycia w dobrym stanie czynnociowym wynosi >1 rok w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i nagego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych [I/B]. II. Mona rozway jako alternatyw dla CABG wykonanie PCI w wyej wymienionych kategoriach chorych niekwalifikujcych si do operacji [IIb/C] III. Nie zaleca si wykonania CABG i PCI u chorych bez dawicy piersiowej, u ktrych nie stwierdza si ywotnoci niedokrwionych obszarw minia sercowego [III/C].

Przeszczepienie serca
I. Przeszczepienie serca naley rozway u chorych ze schykow NS i cikimi objawami podmiotowymi, u ktrych rokowanie jest ze i nie ma alternatywnych opcji leczenia, pod warunkiem, e s zmotywowani, dobrze poinformowani i stabilni emocjonalnie oraz zdolni do przestrzegania intensywnego leczenia po transplantacji. II. Przeciwwskazania do przeszczepienia serca: 1) czynne zakaenie 2) cika choroba ttnic obwodowych lub mzgowych 3) naduywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych 4) choroba nowotworowa leczona w cigu ostatnich 5 lat 5) niewyleczony wrzd trawienny 6) niedawno przebyte powikanie zakrzepowo-zatorowe 7) istotna niewydolno nerek (np. klirens kreatyniny <50 ml/min) 8) istotna choroba wtroby 9) choroba ukadowa wielonarzdowa 10) inne powane choroby o zym rokowaniu 11) niestabilno emocjonalna lub nieleczona choroba psychiczna 12) wysoki utrwalony opr naczy pucnych (>45 j. Wooda i redni gradient przezpucny >15 mm Hg).

Urzdzenie wspomagajce czynno lewej komory

Do wszczepienia urzdzenia wspomagajcego prac komory potencjalnie kwalifikuj si chorzy z cikimi objawami utrzymujcymi si >2 miesice pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i z uyciem ICD lub CRT, u ktrych stwierdza si >1 z poniszych czynnikw: 1) LVEF <25% i (jeli zmierzone) szczytowe VO2 <12 ml/kg/min 2) 3 hospitalizacje z powodu NS w cigu ostatnich 12 miesicy, bez wykrytego czynnika wywoujcego 3) uzalenienie od leku inotropowego podawanego doylnie 4) postpujca dysfunkcja narzdw (nerek i/lub wtroby) wskutek zmniejszonej perfuzji, a nie niedostatecznego cinienia napeniania komory (cinienie zaklinowania w ttnicy pucnej >20 mm Hg i skurczowe cinienie ttnicze 8090 mm Hg lub wskanik sercowy 2. l/min/m2) 5) pogarszajca si czynno prawej komory.

Zalecenia dotyczce chirurgicznego wszczepienia urzdzenia wspomagajcego czynno lewej komory u chorych ze skurczow NS
I. Zaleca si wszczepienie urzdzenia wspomagajcego czynno lewej komory lub obu komr u wybranych chorych (p. wyej) ze schykow NS pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i ICD lub CRT, ktrzy kwalifikuj si do przeszczepienia serca - w celu zmniejszenia nasilenia objaww podmiotowych oraz ryzyka hospitalizacji z powodu NS i ryzyka przedwczesnego zgonu w okresie oczekiwania na transplantacj [I/B]. II. Naley rozway wszczepienie urzdzenia wspomagajcego czynno lewej komory u bardzo wyselekcjonowanych chorych (p. wyej) ze schykow NS pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i ICD lub CRT, ktrzy nie kwalifikuj si do przeszczepienia serca, ale spodziewany czas przeycia w dobrym stanie czynnociowym wynosi >1 rok w celu zmniejszenia nasilenia objaww podmiotowych i zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu NS i przedwczesnego zgonu [IIa/B].

Edukacja chorych z niewydolnoci serca

Edukacja chorych z niewydolnoci serca powinna obejmowa nastpujce zagadnienia: 1) przyczyn niewydolnoci serca i wystpowania dolegliwoci 2) wane czynniki rokownicze i podejmowanie realistycznych decyzji 3) monitorowanie objaww podmiotowych i leczenie a) monitorowanie i rozpoznawanie objaww b) codzienne waenie i rozpoznawanie szybkiego przybierania na wadze c) jak i kiedy powiadamia lekarza d) zwikszanie dawki diuretyku lub poinformowanie lekarza w przypadku nasilenia dusznoci lub obrzkw, lub nagego niespodziewanego przybrania na wadze >2 kg w cigu 3 dni str. 19

e) umiejtno modyfikowania leczenia moczopdnego w razie potrzeby 4) leczenie farmakologiczne a) wskazania, dawkowanie i efekty dziaania lekw b) rozpoznawanie czstych skutkw ubocznych kadego z przepisanych lekw 5) przestrzeganie zalece a) znaczenie przestrzegania zalece dotyczcych leczenia i utrzymywania motywacji b) ograniczenie spoycia sodu, ktre moe pomc opanowa objawy podmiotowe i przedmiotowe zastoju krwi u chorych z objawow niewydolnoci serca w III lub IV klasie NYHA 6) dieta a) unikanie picia nadmiernych iloci pynw. Ograniczenie do 1,52 l dziennie mona rozway u chorych z cik niewydolnoci serca w celu zmniejszenia objaww podmiotowych i zastoju. Rutynowe ograniczanie picia pynw u wszystkich chorych z lekkimi lub umiarkowanymi objawami podmiotowymi prawdopodobnie nie przynosi korzyci. Ograniczenie picia pynw uzalenione od masy ciaa (30 ml/kg mc., 35 ml/kg mc. u chorych wacych >85 kg) moe wiza si z mniejszym pragnieniem. Ograniczenie picia pynw hipotonicznych moe skorygowa hiponatremi. b) monitorowanie i zapobieganie niedoywieniu c) zdrowe odywianie si i utrzymywanie odpowiedniej masy ciaa 7) umiarkowane picie alkoholu - abstynencj zaleca si u chorych z kardiomiopati alkoholow; u pozostaych chorych zaleca si picie nie wicej ni 2 jednostek dziennie u mczyzn i 1 jednostki dziennie u kobiet (1 jednostka to 10 ml czystego alkoholu, np. 1 kieliszek wina, p kufla piwa i 1 kieliszek wdki) 8) zaprzestanie palenia tytoniu i przyjmowania rodkw psychoaktywnych (narkotykw) 9) wysiek fizyczny a) korzyci z wysiku fizycznego b) regularne wiczenia fizyczne c) uspokojenie, co do moliwoci podejmowania aktywnoci fizycznej 10) podre i wypoczynek a) przygotowanie podry i aktywnoci rekreacyjnych zalenie od wydolnoci fizycznej b) posiadanie podczas podry spisanej historii choroby i wykazu aktualnie przyjmowanych lekw oraz zapasu lekw c) monitorowanie i dostosowanie poday pynw, szczeglnie w czasie podry samolotem i w gorcym klimacie d) uwiadomienie niepodanych reakcji po ekspozycji na soce w przypadku przyjmowania niektrych lekw (np. amiodaronu) 11) aktywno seksualna - chorzy w stanie stabilnym mog podejmowa normaln aktywno seksualn, ktra nie wywouje dolegliwoci 12) szczepienia szczepienie przeciwko grypie i zakaeniom pneumokokowym zgodnie z lokalnymi wytycznymi 13) zaburzenia snu i oddychania a) zapobieganie poprzez zmniejszenie masy ciaa u chorych otyych, zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu b) znajomo moliwoci leczenia, jeli jest ono wskazane 14) aspekty psychospoeczne a) uwiadomienie, ze u chorych z NS czsto wystpuj objawy depresji i zaburzenia czynnoci poznawczych, oraz, e wane jest wsparcie spoeczne b) znajomo moliwoci leczenia, jeli jest wskazane.

str. 20