Estudios de

ENFERMERA

El paciente con quemaduras graves

El paciente quemado Ttulo

La piel rgano que recubre todo el cuerpo ESTRUCTURA Epidermis. Dermis. Hipodermis. GROSOR MEDIO 15 mm (entre 05 mm a 6 mm aproximadamente). SUPERFICIE CORPORAL 15 - 2 m2.

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Funciones de la piel
Termorreguladora Metablica Barrera estructural Homeostasis Inmunolgica Reparadora Sensitiva Social Etc.

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Quemadura Definicin: Lesin en un organismo producida por una variacin de calor, ms o menos intensa y ms o menos duradera, mediada por un agente causal determinado. Lesin tisular producida por los efectos del calor con resultado de lesin o muerte celular.

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Epidemiologa Distribucin por grupos de edad. Relacin proporcional entre edad/ profundidad de la quemadura. Gran repercusin sociosanitaria y econmica. Incidencia: 1/ 3.000 habitantes (120.000 casos/ao Espaa). La carta parte de estas requieren ingreso (5.800 ingresos/ao Espaa).

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Etiologa Tipos de accidentes: Domsticos. Afectan sobre todo a mujeres, nios y personas mayores. Laborales. A partir de los 30 aos, en especial. Trmicas. Sobre todo entre los 10-29 aos. Mecanismos de produccin ms habituales: Llama (51%). Afecta sobretodo a varones. Lquidos calientes (213%). Afecta sobretodo a mujeres.

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Fisiopatologa de las quemaduras

Quemadura

Locales

Sistmicas Instalaciones

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Inmunolgicas Permeabilidad capilar Integridad cutnea

Digestivas Alteraciones Sistmicas en las quemaduras Hematolgicas

Hemodinmica

Vas respiratorias

Cardiacas

Renales

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Intercambio oxgeno

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Valoracin de las quemaduras
Extensin: Regla de los nueves de Tennison y Pulasky. Regla de Lund-Browder. Diferencia entre adultos y nios. Regla palma de la mano.

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Valoracin de las quemaduras
Profundidad:
Primer grado: Epidrmicas Segundo grado: Superficiales Drmicas superficiales Profundas Drmicas profundas Tercer grado: Subdrmicas

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Quemaduras 1er grado

Afectan a la epidermis. Presentan eritema sin flictenas. Dolor desde leve a intenso. Curacin: 5-7 das.

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Quemaduras 2 grado superficial

Presentan flictenas. Conservan folculos pilosos y glndulas sebceas. Dolor muy intenso. Curan en 10-21 das, si NO hay complicaciones.

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Quemaduras 2 grado profundo

No forman flictenas. Fondo moteado con zonas eritematosas y nacaradas. Dolor intenso. Se curan en 21-90 das, si NO hay complicaciones.

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Quemaduras 3er grado

Presentan aspecto blanco nacarado a carbonceo. No producen dolor. Necesitan tto. quirrgico precoz y repetido.

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Clasificacin segn el agente causal Trmicas:
Por lquidos calientes. Por llama. Por contacto.

Radiaciones:
Radioactividad. UVA.

Congelaciones. Elctricas:
Bajo voltaje (< 1000 V). Alto voltaje (> 1000 V).

Otras:
Epidermlisis. Erosiones. Laceraciones. Etc.

Qumicas:
cidos. Bases.

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Fulguracin Electricidad atmosfrica. Supervivencia 70%. Re-fulguracin. Rayo:
200.000.000 voltios. 300.000 amperios.

Mecanismos de contacto:
Paso directo. Contacto. Flash. Corriente por tierra.

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Factor Voltaje Amperaje Duracin Tipo Trayecto Trauma Electricidad 110-70.000 <1000 Prolongada CA o CC Interna Contractura Rayo 30-200 millones 200.000 Instantneo DC Externa Explosin

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Factores de gravedad
Complicaciones Extensin

Hora cero Profundidad

Factores de Gravedad
Patologas de base Etiologa

Edad y Estado general

Zona anatmica Instalaciones

e n

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>Clculo pronstico gravedad en edades extremas 7 5 % m o r t a l i d a d

Regla de Beaux: edad + % SCQ > 100% casi siempre mueren > 75% mortalidad del 50% < 50% buen pronstico vital

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Clasificacin del paciente quemado Paciente quemado leve: < 10-15% de SCTQ. No complicaciones ni otros factores de gravedad. Paciente quemado grave: Entre 10-15% y un 40-50% de SCTQ. No complicaciones aadidas. Paciente quemado crtico: > 50% de SCTQ. Quemaduras de menor extensin con complicaciones aadidas.

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Clasificacin pacientes segn la Gravedad Grado II III reas Crticas Edad Enfermedades previas Lesiones asociadas
Segn la American Burn Association

Leves < 15% <2% No

Moderados 15 25% 2 10% No

Graves > 25% >10% Si < 2 y > 60 aos Infeccin, DM, Cardiopatas

Inhalacin, Fx, arritmias Instalaciones

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Criterios de derivacin
Aspectos que afectan a la derivacin: Recursos disponibles de cada centro. Experiencia de los profesionales responsables. Criterios de aceptacin del centro de referencia. ndice de ocupacin UGQ. Etc.

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Criterios de derivacin
Quemaduras drmicas > 10-15% de SCTA. Quemaduras subdrmicas > 3-5% de SCTA. Quemaduras de etiologa qumica y elctrica. Quemaduras drmicas profundas y subdrmicas que afecten zonas especiales.

Protocolo de actuacin urgente al paciente quemado (UGQ Vall Hebrn 1998)

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Criterios de derivacin
Quemaduras 2 grado > 20% de SCQ. Quemaduras 3er grado > 5% de SCQ. Quemaduras de cualquier extensin que tengan lesin por inhalacin. Quemaduras qumicas y elctricas (todas). Quemaduras 2 y 3er grado que afecten a cara, cuello, genitales, manos y pies. Quemaduras en pacientes con edades extremas, patologas de base o traumatismo asociado.

Protocolo de actuacin urgente al paciente quemado (UGQ La Fe 2008)

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PROTREGER, ALERTAR, SOCORRER

LOS MUERTOS NO SALVAN VIDAS PRIMUM NON NOCERE (PRIMERO NO HACER DAO)
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Tratamiento general
Autoproteccin del rescatador. Retirar a la persona de la fuente de la quemadura. Retirar ropa, joyas, etc. Cortar, NO estirar. Intentar diluir el agente qumico, si es necesario. Abrigar a la persona con ropa limpia. Evitar hipotermia.

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Tratamiento en Urgencias
ABCDEF del politrauma. Administracin de oxigenoterapia. Mascarilla con reservorio. Instauracin de dos vas venosas gruesas. Administracin de sueroterapia: Regla de Parkland. Regla de Evans. Intubacin endotraqueal, si precisa.

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Tratamiento en Urgencias

Sedo-analgesia intensa: Precoz e individualizada. Monitorizacin de todas las constantes vitales. Instauracin de sondaje vesical. Control estricto de la diuresis.

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Tratamiento en Urgencias
No irrigar ni cubrir con compresas hmedas en caso de quemaduras > 5-10% de SCQ. No realizar curas locales con pomadas si el paciente ha de ser trasladado inmediatamente a una UGQ. Realizar EKG completo. Si no es posible con precordiales, al menos las derivaciones de miembros.

Tapar con paos secos estriles o apsitos especiales.

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Tratamiento en Urgencias
Tratamiento del estrs del paciente. Profilaxis antitetnica. Instauracin de sonda nasogstrica. Dieta absoluta. Realizar analtica sangunea. Hemograma. Bioqumica. Coagulacin. GAB, si procede.

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Tratamiento en Urgencias
Profilaxis antibitica: Slo en quemaduras por electrocucin. Prevencin de la lcera de Curling. Ranitidina. Famotidina. Omeprazol. Etc.

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Tratamiento en Urgencias

Canalizar va central: Yugular. Subclavia. Acceso perifrico (DRUM). Colaborar en la realizacin de Escarotomas de urgencia. Cumplimentar el Registro de Enfermera

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Escarotomas

Incisin quirrgica de un tejido necrtico producido por una quemadura grave.

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Regla de Parkland

*(Si % de SCQ es >50%, se calcular como si fuera 50) 1er d da: - 50% sueroterapia en las primeras 8 horas. (contadas desde que se produjo el accidente). - 50% sueroterapia en las 16 horas siguientes. (ltimas 8 horas: aadir coloides (albmina) 035-05 ml x kg peso x %SCQ). 2 da: 50% de lo calculado para el 1er da.

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Regla de Parkland modificada

*(Si % de SCQ es >50%, se calcular como si fuera 50) 1er d da: 50% sueroterapia en las primeras 8 horas. (contadas desde que se produjo el accidente).

- 50% sueroterapia en las 16 horas siguientes. (ltimas 8 horas: aadir coloides (albmina) 035-05 ml x kg peso x % SCQ). 2 da: 50% de lo calculado para el 1er da.

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Regla de Evans
1er d da:

1 cc de coloides x Kg peso x % SCQ . 1 cc de cristaloides x Kg peso x % SCQ. 1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5%.
2 da:

Mitad de dosis de coloides y cristaloides. 1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5%.

Das sucesivos: sucesivos:

Reduccin progresiva de estas cantidades. Inicio va oral: dietas hiperproteicas e hipercalricas.

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Otras frmulas de reposicin Regla de Carvajal. Regla de Galveston. Regla de Brooke. Regla de Halfo. Regla de Moore.

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Monitorizacin del Gran Quemado en Urgencias Parmetros Nivel de consciencia Constantes vitales Diuresis Monitorizacin Control Glasgow Control pupilas TA, FC, FR, T, SaO2 Oliguria: - Adultos < 30 ml/h. Coloracin. 0-15 cm H2O Entradas. Salidas: - Directas. Instalaciones - Indirectas.

PVC Balance hdrico

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Parmetros Perfusin perifrica Controles analticos Monitorizacin Evolucin estado circulatorio perilesional. Hemograma. Bioqumica. Coagulacin. Gasometra venosa. Orina. Color. Consistencia. Olor.

Deposiciones

Peso

Instalaciones Diario.

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Tratamiento local quemaduras
Quemaduras epid epidrmicas:

Enfriamiento. Hidratacin. Proteccin del sol durante 15-30 das. NO corticoides.

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Tratamiento local quemaduras
Quemaduras d drmicas y subd subdrmicas : Enfriamiento. Analgesia y sedacin. Lavado con SF 09%. Desbridamiento. Aplicacin de pomadas. Cura hmeda. Frecuencia. Materiales absorbentes. Reposo y elevacin de extremidades.

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Curas en urgencias: pomadas ms habituales
Sulfadiazina arg argntica al 1% Gram positivos y negativos. Hongos y levaduras. Poca penetracin escara. Flammazine, Silvederma. Nitrofurazona 02% Gram positivos y negativos. Buena penetracin en escara. Muy oleosa. Furacin.

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Curas en urgencias: pomadas ms habituales
Susp. Susp. de acetato de mafenida al 100% Gram positivos y negativos. Pseudomonas. Buena penetracin de la escara. Dolorosa a la aplicacin. Favorece la acidosis metablica por prdida renal de bicarbonato.

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Curas en urgencias: pomadas ms habituales
Sol. de nitrato de plata al 0'5% Amplio espectro. No interfiere con la proliferacin de la epidermis. No penetra en la escara.

Povidona yodada al 10% Gram positivos y negativos. Hongos. Produce dolor al ser aplicado. Excesiva desecacin de escaras.

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Curas en urgencias: pomadas ms habituales
Retinol + Gentamicina 3 gr. Gram negativos aerbicos. Quemaduras corneales. Pomada Oculos Epitelizante.

Colagenasa Desbridacin enzimtica. No daa el tejido sano. Iruxol Mono.

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Curas en urgencias: pomadas ms habituales

Vaselina est estril Cura expositiva. Hidratacin. Especialmente en cara.

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Apsitos antiadherentes
Mepitel Mepitel Malla de silicona. Transpirable. Reutilizable.

Linitul Linitul Graso. nico uso. Maceracin.

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Tratamiento local: consideraciones
Tipos de curas locales:

Expositiva. Pacientes ingresados, personal entrenado.

Oclusiva. Pacientes dados de alta.

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Vendajes en pacientes quemados Venda de algodn no elstica Al secarse reduce su tamao. Difcil de aplicar y retirar. Dificulta la movilidad. Adaptable a todas las zonas.

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Vendajes en pacientes quemados

Vendaje venda elstica No indicado en dedos. Fcil de aplicar. Cede si aumenta el edema. Reduce la congestin venosa. Relativamente estable.

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Vendajes en pacientes quemados Malla elstica Fcil colocacin y retirada. Permite la expansin del edema. Movilidad total. Cmodo para el paciente. Adaptable a todas las zonas. Diferentes tallas y tamaos.

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Vendajes en pacientes quemados

Venda cohesiva: Permite una sujecin estable en miembros y cabeza. Expande con el edema. Su aplicacin y retirada es muy sencilla.

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Complicaciones tardas de las quemaduras

Fsicas: Queloides. Cicatrices hipertrficas. Contracturas. Psicol Psicolgicas: Shock. Despersonalizacin. Depresin. Ansiedad.

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Injertos
Definicin: Extirpacin y transplante de piel saludable de una rea del cuerpo (rea fuente o donante) a otra (rea receptora) en donde la piel se ha daado. Zonas fuente ms comnmente empleadas: Cara interna del muslo. Piernas. Glteos. Brazo superior y antebrazo.

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Tipos de injertos
Grosor dividido. Grosor completo. Compuestos.

Aloinjerto. Xenoinjerto. Autoinjerto. Tejido sinttico.

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Bibliografa
1. Petit JM, Teixid X. Gua actualizada para la atencin del paciente quemado en la urgencia y la emergencia. Adaro tecnologa SA. Barcelona. 2006.

2. Bonjoch S, Reta A, Roig MA, Romero S. Atencin al paciente quemado. Servicio de Urgencias Hospital Son Lltzer. Palma de Mallorca. 2004. 3. Santos FX, Baena P, Fernndez J, Gmez P, Palao R, Valero J. Quemaduras? 100 preguntas ms frecuentes. Editores mdicos SA. Barcelona. 2000. 4. De los Santos, CE. Gua Bsica para el tratamiento del paciente quemado. Disponible en http://www.quemados.com 5. SECPRE (Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica). Quemados. Disponible en http://www.secpre.org/quemados.html 6. Waterjel. Primera actuacin frente a quemaduras en el mbito de la urgencia hospitalaria y extra-hospitalaria, atencin primaria e industria. Madrid. Junio 2006. 7. Julin A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Complejo Hospitalario de Instalaciones Toledo. 2005.

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Imgenes
Diapositiva 3: http://pwp.etb.net.co/alda_lucia/ Diapositiva 9: Petit i Jornet, JM; Teixid i vidal, X. Gua actualizada para la atencin del paciente quemado en la urgencia y emergencia. ADARO TECNOLOGA, SA. Barcelona, 2006. Diapositiva 11: (manos) Petit i Jornet, JM; Teixid i vidal, X. Gua actualizada para la atencin del paciente quemado en la urgencia y emergencia. ADARO TECNOLOGA, SA. Barcelona, 2006.; (dibujo cuerpo) http://www.emergencias112.net/quemaduras-regla-de-los-9o-regla-de-wallace-vp10575.html Diapositiva 12, 13,14,15 y 17: http://www.butler.org/body.cfm?id=125&chunkiid=177907 Diapositiva 16: http://smartimagebase.com/generateexhibit.php?ID=29160

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