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Formulaire de consentement
Je certifie avoir donn mon accord pour participer une tude en psychologie. Jaccepte volontairement de participer cette tude et je comprends que ma participation nest pas obligatoire et que je peux stopper ma participation tout moment sans avoir me justifier ni encourir aucune responsabilit. Mon consentement ne dcharge pas les organisateurs de la recherche de leurs responsabilits et je conserve tous mes droits garantis par la loi. Jai t inform que mon identit napparatra dans aucun rapport ou publication et que toute information me concernant sera traite de faon confidentielle.
J'accepte
Variables socio-biographiques
1. Sexe : Fminin 2. ge : Masculin ans
3. Niveau d'tude : CAP BEP BAC Licence Master Doctorat BTS Autres
Prcisez :
4. Situation familiale : Divorc Clibataire En concubinage Spar Mari 5. Enfant : Oui Non Si oui, nombre d'enfants vivant au foyer : ge du dernier enfant :
Le travail cest :
Un emploi stable Un emploi correctement pay Une activit qui permet de se sentir utile Une occasion de dcouverte Une libert, une indpendance Une contribution la socit Un devoir de citoyen Une activit dsagrable Un moyen de vivre dignement Une obligation sociale Une activit qui permet de gagner de l'argent Une activit qui permet de se raliser comme personne Une activit qui permet de rencontrer d'autres personnes
Plutt d'accord
Totalement d'accord
7. Pour vous, quelle est l'importance du travail dans votre vie? (Veuillez cocher le chiffre qui correspond le mieux votre sentiment). Cest une des choses les moins importantes dans ma vie. Cest une des choses les plus importantes dans ma vie.
1..2..3.4....5.6
8. Ci-dessous sont reprsentes diffrentes faons dorganiser les relations entre nos diffrentes sphres de vie : sphre familiale (Fam.) ; sphre professionnelle (Prof.) ; sphre sociale et personnelle (loisirs, associations, sports, culture, ) (Soc.).
a. Veuillez indiquer le numro du schma qui correspond le mieux lorganisation actuelle de vos sphres de vie. Schma n
Les sphres familiale et sociale sont lies et la sphre professionnelle est indpendante des autres sphres.
Les sphres familiale et professionnelle sont lies et la sphre sociale est indpendante des autres sphres.
Les sphres sociale et professionnelle sont lies et la sphre familiale est indpendante des autres sphres.
b. Veuillez indiquer le numro du schma qui correspond le mieux lorganisation que vous souhaiteriez instaurer entre vos sphres de vie.
Schma n
10. Combien d'heures par semaine travaillez-vous en moyenne? (travail au domicile inclus) heures.
11. Vos horaires de travail sont-ils : Les mmes tous les jours Alternants Variables d'un jour l'autre, dtermin par le cabinet d'associs 12. Ce nombre d'heures de travail correspond : (Veuillez cocher la case qui convient.) Votre emploi du temps dfini avec vos collgues La norme dans votre profession d'infirmires Une norme implicite dans le cadre de votre cabinet Une dcision dpendante de votre volont Autres
Prcisez :
13. Pouvez-vous interrompre votre travail comme vous le voulez, pour vous dtendre? (par exemple pour boire un caf, donner un coup de fil, discuter avec des collgues) Jamais Trs rarement A certains moments de la journe A n'importe quel moment 14. Devez-vous travailler un rythme lev? Tout le temps Plus de la moiti du temps Environ la moiti du temps Moins de la moiti du temps
Jamais 15. a. Vous impliquez-vous dans votre travail professionnel? Peu Moyennement Beaucoup b. Pouvez-vous expliquer les raisons de cette implication?
c. Au cours de vos dernires vacances, avez-vous travaill ? Jamais Un peu De manire rgulire
I
1
II
III
IV
10
19. Pour chaque item, reportez les initiales de la personne que vous avez identifis et rpondez aux questions le concernant et concernant votre relation.
Famille :
Initiales
Votre investissement professionnel est-il source de conflit ou de remise en question dans vos relations avec cette personne?
Votre travail est-il un obstacle aux activits partages avec la personne identifie?
Connaissances :
Initiales
Trouve t-elle normale l'ampleur de votre investissement dasn votre vie professionnelle?
Votre investissement professionnel est-il source de conflit ou de remise en question dans vos relations avec cette personne?
Votre travail est-il un obstacle aux activits partages avec la personne identifie?
Travail :
Initiales
Trouve t-elle normale l'ampleur de votre investissement dasn votre vie professionnelle?
Votre investissement professionnel est-il source de conflit ou de remise en question dans vos relations avec cette personne?
Votre travail est-il un obstacle aux activits partages avec la personne identifie?
10
Ami(e)s :
Initiales
Trouve t-elle normale l'ampleur de votre investissement dasn votre vie professionnelle?
Votre investissement professionnel est-il source de conflit ou de remise en question dans vos relations avec cette personne?
Votre travail est-il un obstacle aux activits partages avec la personne identifie?
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