Escuela de Fonoaudiologa Facultad de Odontologa Universidad Mayor

Actividad Curricular de Integracin N4 Anlisis de Casos Clnicos

Integrantes: Andrea Albornoz. Valentina Cabib. Jocelyn Caster. Camila Cid. Katherinne Ibarra. Javiera Silva. Tutores: Michelle Casanova. Mauricio Cortes.

Fecha: 5/10/12

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Introduccin
La vejez en s es un fenmeno biolgico que no implica necesariamente una enfermedad. Los fenmenos biolgicos del envejecimiento se inician en edades muy tempranas y tienen la capacidad de modificarse, preverse y compensarse. La depresin es comn en el anciano, y en la prctica clnica es fundamental poder diferenciar si las dificultades cognitivas observadas en un paciente son secundarias a un trastorno afectivo o si, ms bien, constituyen un indicador de un proceso degenerativo incipiente, ya que el tratamiento y el pronstico son diferentes. Por otro lado, en el adulto mayor se producen cambios fisiolgicos a nivel vocal, que pueden llegar a ser patolgicos si existen factores agravantes tales como el abuso y mal uso vocal, la falta de higiene vocal, amenazas y exigencias del entorno en donde se desenvuelve el individuo. Dentro del marco de las actividades curriculares correspondientes al ciclo de licenciatura, se realizar el anlisis de un caso clnico que contiene elementos de la unidad de Gerontologa y de Foniatra. Se realizar la presentacin de informacin relevante del caso, planteando hiptesis diagnstica con sus respectivos diagnsticos diferenciales, en base al anlisis de los datos y la literatura.

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Presentacin del caso

NOMBRE: P.C.C EDAD: 64 aos SEXO: Femenino ESTADO CIVIL: Viuda HIJOS: 3 Hijos LATERALIDAD: Diestra ESCOLARIDAD: 12 aos OCUPACIN: Duea de casa HOBBIES: Monitora en actividades de su iglesia ANTECEDENTES MORBIDOS Hipertensin arterial Diabetes Mellitus tipo 2 Obesidad Tabaquismo crnico

ANTECEDENTES CLINICOS Luego del fallecimiento de su esposo, la paciente comienza con olvidos frecuentes, dificultad para concentrarse en actividades especficas, ha presentado episodios de desorientacin pero sin llegar a perderse. Adems muestra dificultades a nivel del recuerdo diferido y de la atencin. Ninguna de estas dificultades afecta en sus actividades de la vida diaria. En cuanto a su voz la paciente refiere alta demanda vocal a nivel discursivo y en voz cantada, ya que es monitora en actividades de su iglesia. Presenta disfona importante, tos, carraspeo con franca disnea y estridor, adems de dificultades en la coordinacin fonorespiratoria y en el aumento de intensidad, tanto en voz discursiva como en canto. Ella refiere que desde hace un par de aos su voz ha comenzado a agravarse, antes alcanzaba sin problemas el Si4. Actualmente su tono medio hablado es La2.

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Diagnstico Fonoaudiolgico
De acuerdo a los datos presentados, nos encontramos con una paciente que, luego de un evento emocional fuerte como la prdida de su esposo, comienza a presentar conductas no habituales, alteraciones leves a nivel de las funciones cognitivas tales como memoria, atencin y orientacin. Este lamentable suceso coincide con la aparicin de estas dificultades, lo que hace pensar que la paciente podra estar cursando con un trastorno depresivo que explicara la disminucin en el desempeo de dichas funciones. Esto requiere corroboracin a travs de la aplicacin de alguna Escala de Depresin Geritrica como la de Yesavage. Cabe destacar la participacin de la paciente en talleres de manejo del duelo, lo cual nos indica que est consciente de su estado emocional y de que este sera probablemente la causa de sus dificultades. Posterior a los resultados de la aplicacin de la escala de depresin, se recomienda derivacin para realizar la correspondiente evaluacin psicolgica. Paralelo al trastorno depresivo, dadas las caractersticas clnicas presentadas por la paciente como disfona, tos, carraspeo, disnea, estridor, dificultades de Coordinacin Fonorespiratoria y en volumen intenso, agravamiento del tono de voz y prdida del registro agudo, proponemos como hiptesis diagnstica Edema de Reinke, considerando adems los antecedentes de tabaquismo crnico y la edad de la paciente, que se atribuyen a la incidencia del Edema de Reinke en conjunto con el cambio fisiolgico de la voz post menopausia. Es necesario realizar la derivacin a consulta mdica con un otorrinolaringlogo para la realizacin de exmenes de tipo imaginolgico tales como laringoscopia indirecta, fibroscopa y estroboscopa, ya que esto nos va a permitir corroborar nuestra hiptesis.

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Diagnstico Diferencial
A partir de una revisin bibliogrfica y considerando los datos aportados por el caso, se realiz un diagnstico diferencial, tanto en el rea de Gerontologa como Foniatra. En Gerontologa se realizar una comparacin entre un cuadro depresivo y un envejecimiento normal, en cambio en la unidad de Foniatra se realizar una comparacin entre Edema de Reinke y Laringitis crnica. Cuadro Depresivo Envejecimiento Normal Definicin: Definicin: Alteracin del nimo consistente en Declive natural de las funciones su disminucin con un grado congitivas: variable de prdida de inters o - Memoria: dificultad para evocar dificultad para experimentar placer nombres, nmeros de telfonos, en las actividades habituales y o donde se emplazan los acompaado de diversos sntomas objetos. psquicos (tristeza, alteracin de la - No hay desorientacin. concentracin, memoria, etc.) y - Habilidades visoespaciales. fsicos (disminucin de la lbido, - Velocidad de procesamiento de anorexia, hiperfagia, etc.) la informacin. Funciones superiores como el lenguaje pueden permanecer intactas. Puede coexistir con demencia

Edema de reinke Laringitis crnica Definicin: Definicin: El edema crnico de los repliegues Alteracin inflamatoria benigna vocales se define como una consecuencia de una agresin transformacin edematosa del microbiana o irritativa de la mucosa corion en la mucosa del repliegue larngea. Aparece con ms vocal que interesa el espacio de frecuencia en el hombre sobretodo reinke y deforma la cara superior a partir de los 40 aos de edad y del borde libre de dicho repliegue. presenta un peak de incidencia hacia los 50 aos. Depende El edema de reinke ha sido principalmente de 3 factores asociado con fumadores a veces favorecedores: con personas que abusan de su - Alcohol voz. Otros consideran que uno de - Tabaco los sntomas del RGE es el edema - Mal uso vocal de las cuerdas vocales. Es Pueden asociarse otros factores bilateral, raramente se observa en como las afecciones rinofarngeas y una cuerda vocal y predomina en bronquiales, las alergias, el RGE y las mujeres. La edad de la exposicin a vapores irritantes y presentacin oscila entre los 14

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aos y 78 aos, con una mxima al polvo. incidencia entre los 40 y 60 aos. La etiologa principal se encuentra directamente relacionada con el consumo de tabaco. Se puede observar tambin hipotiroidismo. Clnica: Clnica: El paciente refiere disfona crnica. Tendencia a la fatiga vocal con alteracin del timbre (primero Voz con tono bajo (hombre y soplado y ms tarde ronco y mujer). rasposo). Obstruccin respiratoria ocasional Ronquera evidente al final del da. que mejoran con administracin de corticoides. Comienzo intermitente y poco a poco se va instalando. Mujer con voz masculinizada. Etapa de regresin o agudizacin Cantantes disminucin del registro variables. vocal. Tos seca y/o tendencia al carraspeo Prdida del registro agudo. (para eliminar secreciones Timbre con prdida de mordiente. larngeas). Perodos de ronquera intermitentes. Crculo vicioso: carraspeo genera Fatiga en fonaciones prolongadas. mayor irritacin larngea y Carraspeo*. secrecin.

Luego de analizar cada patologa, en gerontologa consideramos envejecimiento normal debido a la severidad de las dificultades, pero finalmente lo descartamos al considerar que la paciente presenta desorientacin, lo cual se escapa de lo normal. Es por esto, adems de tomar en cuenta la aparicin repentina de las dificultades, que nos inclinamos ms por un cuadro depresivo. En el rea Fonitrica, se descart laringitis crnica porque las caractersticas clnicas del Edema de Reinke representan mejor el caso expuesto. Si bien la laringitis crnica es similar en este aspecto, se diferencia del Edema por su etiologa infecciosa afectada por factores agravantes, en cambio el Edema de Reinke tiene el dato clave del tabaquismo, como causa principal. Cabe destacar nuevamente la importancia del examen imagenolgico para llegar a un diagnstico certero.

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Planificacin de intervencin Gerontologa

Como primer punto, se debe aplicar una escala de depresin psicolgica a la paciente, para tener una aproximacin, desde la arista fonoaudiolgica, a nuestra hiptesis diagnstica. Adems de esto, es importante derivar a la paciente a un psiclogo para confirmar finalmente nuestro planteamiento. Asumiendo que la paciente presenta un cuadro depresivo, objetivado por el diagnostico psicolgico de un profesional, se recomienda a la paciente mantener el tratamiento psicolgico y adems, desde un punto de vista preventivo por la edad y la labilidad emocional que podra estar afectando su cognicin, se recomienda que ingrese a un taller de estimulacin cognitiva comunicativa, que se ajuste a las necesidades comunicativas requeridas a su edad. En relacin a lo planteado, la propuesta del taller es la siguiente: Planificacin taller estimulacin cognitiva Objetivos: De acuerdo al diagnstico segn la CIF, para determinar la indemnidad de la estructura y funcin de la paciente es necesario realizar exmenes adicionales, debido a que en los antecedentes obtenidos en el caso no se evidencian alteraciones a travs de exmenes objetivos. En relacin a la actividad, la paciente no presenta limitaciones y en la participacin no tiene restriccin en sus contextos familiar y social. De acuerdo a lo anterior, planteamos los siguientes objetivos generales: 1. Prevenir posibles dificultades cognitivas secundarias al trastorno emocional que afecten el desempeo funcional en las actividades de la vida diaria. 2. Prevenir posibles dificultades comunicativas secundarias al trastorno emocional que afecten el desempeo funcional en las actividades de la vida diaria. Actividades Sesin 1: Objetivos: Difundir informacin relevante de cambios cognitivos comunicativos en el adulto mayor, destinado al participante y familia. Estimulacin de la atencin selectiva y focalizada. Contenido: Introduccin al taller de estimulacin cognitiva. Entrega de informacin. Atencin selectiva. Atencin focalizada. Sesin 2:

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Objetivos: Estimular memoria de largo plazo por medio del recuento de la sesin anterior por parte de los participantes. Estimulacin de la atencin dividida y alterna. Contenido: Atencin dividida. Atencin alterna. Memoria de largo plazo. Sesin 3: Objetivos: Estimular memoria de largo plazo por medio del recuento de la sesin anterior por parte de los participantes. Estimulacin memoria inmediata y diferida. Contenido: Memoria diferida. Memoria inmediata. Memoria de largo plazo. Sesin 4: Objetivos: Estimular memoria de largo plazo por medio del recuento de la sesin anterior por parte de los participantes. Estimulacin funciones ejecutivas. Contenidos: Planificacin. Inhibicin. Flexibilidad. Memoria de largo plazo. Sesin 5: Objetivos: Estimular memoria de largo plazo por medio del recuento de la sesin anterior por parte de los participantes. Estimulacin de la capacidad del sujeto para acceder al lxico. Contenidos: Estimular memoria de largo plazo por medio del recuento de la sesin anterior por parte de los participantes. Acceso al lxico. Memoria de largo plazo. Sesin 6:

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Objetivos: Estimular memoria de largo plazo por medio del recuento de la sesin anterior por parte de los participantes. Estimulacin de aspectos sintcticos. Contenidos: Sintaxis. Memoria de largo plazo. Sesin 7: Objetivos: Estimular memoria de largo plazo por medio del recuento de la sesin anterior por parte de los participantes. Estimulacin de habilidades discursivas tanto orales como escritas. Contenidos: Discurso . Memoria de largo plazo. Sesin 8: Actividad de finalizacin.

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Cronograma de trabajo
Sesiones/ Actividad Evaluacin de atencin, memoria y funciones ejecutivas Entrega de informacin de cambios cognitivos comunicativos Atencin selectiva Atencin focalizada Atencin dividida Sesin 1 Sesin 2 Sesin 3 Sesin 4 Sesin 5 Sesin 6 Sesin 7 Sesin 8

Atencin alterna Memoria largo plazo Memoria diferida Memoria inmediata Funciones ejecutivas (planificacin, inhibicin, flexibilidad, MLP.) Acceso al lxico Sintaxis Discurso escrito Discurso oral

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Foniatra
Objetivos: 1. Rehabilitar parmetros vocales del paciente en voz hablada a nivel conversacional. 1.1 Lograr eutona de la musculatura cervical Indicador: Aumento del rango de movimiento de flexin(45), rotacin(80-80), y extensin (35 a 45) de cabeza en grados a travs de un gonimetro cervical, en ausencia de dolor, fatiga y molestia. 1.2 Lograr eutona de la musculatura larngea. Indicador: Palpacin y percepcin del paciente. 1.3 Instaurar tipo respiratorio abdominal en reposo Indicador: Aumento permetro abdominal (cms.), palpacin 1.4 Instaurar tipo respiratorio abdominal en fonacin Indicador: Aumento permetro abdominal (cms.). Palpacin 1.5 Instaurar control espiratorio Indicador: Aumento de TME a 20 segundos. 2. Instaurar una tcnica vocal adecuada para satisfacer las demandas vocales a nivel discursivo y de voz cantada segn las exigencias del medio.

2.1 Instaurar Coordinacin Fonorespiratoria eficiente Indicador: Aumento de slabas por carga de aire con inspiracin inaudible, corta y baja. 2.2 Establecer resonancia oral con colocacin anterior. Indicador: Mayor definicin de formantes 1 2 en software PRAAT. 2.3 Lograr disminucin y control de intensidad en distintos contextos Indicador: Control espiratorio, aumento de dB sin tensin a nivel cervical 2.4 Aumentar el rango de frecuencias a nivel discursivo Indicador: Tesitura. 2.5 Lograr proyeccin acorde a las necesidades laborales y curriculares del paciente. Indicador: apertura bucal, colocacin anterior y protrusin labial.

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Actividades: Sesin 1: Se aplicar la ficha Fonoaudiolgica de la unidad de Foniatria de la Universidad Mayor, a continuacin se evaluarn los parmetros vocales a travs de la grabacin de la voz de la paciente para luego ser analizados con el software Praat. Con esto se obtendrn los datos del tono medio hablado, shimmer, jitter, NHR, ataque vocal, altura, mordiente y el timbre. Para esto se le solicitar que diga lo siguiente: Das de la semana Una a prolongada Extensin tonal Repeticin de la slaba Fa extendiendo la vocal

Entregar al paciente informacin acerca de cmo mantener y mejorar su higiene vocal de acuerdo a sus caractersticas para facilitar el xito del tratamiento fonoaudiolgico. Se destacar la importancia que tiene los efectos que tiene la mala higiene en su patologa. Esto se realizar a travs de un trptico. Sesin 2: Se realizarn ejercicios de relajacin de la zona cervical los cuales debern realizarse 3 veces al da para mantener la eutona muscular a este nivel. Relajacin de cuello: Rotacin de la cabeza llevando la pera desde un hombro hasta el otro hombro. Rotacin de la cabeza llevando una oreja al hombro y luego la otra oreja al otro hombro.( fijarse de mantener la nariz al frente ). Rotacin completa de la cabeza hacia un lado primero y luego hacia el otro lado (no olvidar abrir bien la boca cuando la cabeza va hacia atrs)

Relajacin de hombros: Rotacin del hombro derecho atrs. Rotacin del hombro derecho adelante. Rotacin del hombro izquierdo atrs. Rotacin del hombro izquierdo adelante. Rotacin de los dos hombros atrs. Rotacin de los dos hombros adelante. Subir los dos hombros hasta las orejas y dejar caer pesado (3 veces).

Relajacin Larngea - Relajacin de Mandbula (3 series de 10): Boca abierta sin tensin Colocar la lengua detrs de los dientes de abajo

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Doblarla como si quisiera salir de la boca, pero sin hacerlo

- Relajacin y descenso Larngeo (3 series de 10): Decir 3 frases Bostezar y estirarse a la vez Repetir las mismas frases Realizar 3 veces distintas

- Relajacin del piso de la boca Diga una m larga con los labios sueltos Deslice alternadamente sus dedos indices por la piel desde la parte superrior de su laringe (sin tocarla) hasta su mentn. Realice una o y aplique golpecitos en la misma zona del cuello Los ejercicios de relajacin deben ser realizados 3 veces durante el da. Tipo respiratorio: Antes de realizar los ejercicios de tipo respiratorio debemos decirle a nuestra paciente la importancia que tiene una respiracin de tipo abdominal ya que ella adems de tener un uso vocal exigente a nivel discursivo tambin utiliza su voz a nivel de canto por lo que debe controlar su respiracin para no generar un sobreesfuerzo de la musculatura cervical y larngea lo cual llevara a presentar una patologa vocal. Para instaurar este tipo respiratorio la paciente deber realizar el siguiente ejercicio en posicin decbito supino: Tomar aire por la nariz Poner manos sobre su abdomen y con el aire inspirado inflar el abdomen Retener el aire por 3 tiempos Botar aire retenido dejando el abdomen plano este ejercicio de manera correcta travs de la respiracin abdominal fuerza de la musculatura cervical. veces aplicar esto mismo estando

Luego de que la paciente sea capaz de realizar ponemos un peso sobre su abdomen para que a mueva el objeto de manera uniforme sin ejercer Realizado este ejercicio de manera correcta por 20 sentado y luego de pie.

Estos ejercicios deben ser realizados 3 veces al da y en series de 20. Sesin 3: Relajacin Cervical Movimientos de cabeza pasivo: el paciente debe dejar su cabeza pesada, abandonando toda resistencia, permitiendo que el terapeuta dirija los movimientos. Movimientos activos: el paciente debe realizar los mismos movimientos voluntariamente adquiridos por medio de la ejercitacin pasiva.

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Llevar el mentn de un hombro a otro Movimiento de tipo pendular de la cabeza, previa inclinacin del mentn sobre el pecho. Rotacin completa de la cabeza, como si girara sobre un pivote fijo (sobre la ltima vrtebra cervical). No ayudarse con movimientos de los hombros. Repetir hacia cada lado varias veces. Llevar la cabeza hacia atrs y abajo, sobre el pecho, varias veces Elevamiento de los hombros, bajarlos. Elevamiento de los hombros; mantenerlos as, moviendo la cabeza a ambos lados: bajarlos.

Relajacin Larngea: - Relajacin de Mandbula (3 series de 10): Boca abierta sin tensin Colocar la lengua detrs de los dientes de abajo Doblarla como si quisiera salir de la boca, pero sin hacerlo - Relajacin de la Lengua (3 series de 10): Apretar fuertemente la lengua contra los dientes Soltar con suavidad Tocar bajo el mentn los msculos

- Relajacin del piso de la boca(3 series) Diga una m larga con los labios sueltos Deslice alternadamente sus dedos indices por la piel desde la parte superrior de su laringe (sin tocarla) hasta su mentn. Realice una o y aplique golpecitos en la misma zona del cuello Los ejercicios de relajacin deben ser realizados 3 veces durante el da. Tipo Respiratorio - En posicin decbito dorsal Inspiracin: inspirar por la nariz, sin ruido ni tensin, no demasiado profundo, como aspirando un aroma. Permitir el desplazamiento abdominal, pero evitar el elevamiento del pecho o la tensin de los msculos del cuello. Espiracin: soplar por la boca lenta y controladamente, como una f (fff) ; el soplo debe ser parejo (firme) , no entrecortado ni tembloroso. Para ello debe ejercer presin abdominal constante y pareja. - Prctica de posicin sentado

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se repite la ejercitacin, cuidando evitar tensiones. Durante la ejercitacin, el paciente puede realizar movimientos de cabeza suave, lento segn lo visto en relajacin. Esta simultaneidad de respiracin y movimientos es el primer paso hacia la disociacin muscular.

- Prctica de pie se repite la ejercitacin, cuidando evitar tensiones. Durante la ejercitacin, el paciente puede realizar movimientos de cabeza suave, lento segn lo visto en relajacin. Esta simultaneidad de respiracin y movimientos es el primer paso hacia la disociacin muscular. Sesin 4: Tipo Respiratorio El siguiente ejercicio se realizar en posicin decbito supino, luego sentado y a continuacin de pie: Tomar aire por la nariz Poner manos sobre su abdomen y con el aire inspirado inflar el abdomen Retener el aire por 3 tiempos Botar aire retenido dejando el abdomen plano Control espiratorio: Inspirar profundamente Botar el aire en forma lenta y gradual sin sonido Tomar aire en 3 tiempos, botar realizando una O sin sonido hasta 3 tiempos Tomar aire en 3 tiempos, botar realizando una A sin sonido hasta 5 tiempos Tomar aire en 3 tiempos, botar realizando una E Sin sonido hasta 7 tiempos Tomar aire en 3 tiempos, botar realizando una O, A, E, sin sonido hasta 10 tiempos

Sesin 5: Control espiratorio: Tomar aire 3 veces, botar realizando una O sin sonido hasta 3 tiempos Tomar aire 4 veces; botar realizando una O sin sonido hasta 4 tiempos Tomar aire 5 veces; botar realizando una O sin sonido hasta 5 tiempos Tomar Aire 6 veces; botar realizando una O sin sonido hasta 6 tiempos Tomar aire 7 veces; botar realizando una O sin sonido hasta 7 tiempos Tomar aire 8 veces; botar realizando una O sin sonido hasta 8 tiempos Tomar aire 9 veces; botar realizando una O sin sonido hasta 9 tiempos Tomar aire 10 veces; botar realizando una O sin sonido hasta 10 tiempos

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Coordinacin Fonorespiratoria y Apoyo: El paciente debe seguir las siguientes instrucciones: Respirar normalmente Botar el aire Inspirar para cada frase, tomando mayor cantidad de aire que la vez anterior Las frases utilizadas para este ejercicio son las siguientes: * El perro * El perro del hortelano... * El perro del hortelano no come... * El perro del hortelano no come ni deja comer... * El perro del hortelano no come ni deja comer a los otros perros... * El perro del hortelano no come ni deja comer a los otros perros que tienen hambre... * El perro del hortelano no come ni deja comer a los otros perros que tienen hambre y que tambin tienen derecho a comer... * El perro del hortelano no come ni deja comer a los otros perros que tienen hambre y que tambin tienen derecho a comer, porqu tienen los mismos derechos... Sesin 6: Coordinacin Fonorespiratoria y Apoyo: Ejercicio 1: La paciente debe leer una serie de nmeros primero sin sonido y luego con emisin inspirando cada vez que se le indique. La instruccin que se le dar a la paciente es la siguiente: Relajada y con una buena postura, cuidando que la respiracin no se haga alta y teniendo conciencia del desplazamiento abdominal y costal al inspirar. Cuente las series que se le presentan, en un primer momento sin sonidos; para luego agregarle emisin. Notar que cada vez la inspiracin va hacer ms distante. Pero siempre preocupado de no hacer una respiracin forzada y de que la musculatura suprahioidea se mantenga relajada. Cada 5 nmeros tomar aire ejemplo: 1..2..3..4..5 Inspire...6..7..8..9..10 Inspire11..12..13..14..15..16..17..18..19..20 Inspire..21..22..23..24..25..Inspire..26..27..28..29..30. Cada 7 nmeros tomar aire Cada 10 nmeros tomar aire Cada 13 nmeros tomar aire

Ejercicio 2: El paciente debe seguir las siguientes instrucciones: Respirar normalmente Botar el aire Inspirar para cada frase, tomando mayor cantidad de aire que la vez anterior Para este ejercicio se utilizarn las siguientes frases:

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*Ese hombre *Ese hombre que vive al lado *Ese hombre que vive al lado es amigo *Ese hombre que vive al lado es amigo de mi hermano *Ese hombre que vive al lado es amigo de mi hermano que es mayor *Ese hombre que vive al lado es amigo de mi hermano que es mayor pero no le habla *Ese hombre que vive al lado es amigo de mi hermano que es mayor pero no le habla porque se enojaron *Ese hombre que vive al lado es amigo de mi hermano que es mayor pero no le habla porque se enojaron cuando le comi su alfajor. Sesin 7: Apoyo: La paciente deber soplar un papel apoyado en la pared que estar a 30 cm de distancia de ella. Tiene que mantenerlo con el soplo durante 5 segundos y esto se repetir 3 veces. Luego se aumentar el tiempo a 7 segundos y a continuacin a 10 segundos. Luego de que logre el objetivo con el primer papel se pasar a otro de mayor grosor. Coordinacin fonorespiratoria y Apoyo: La paciente deber leer un texto y en cada punto suspensivo deber inspirar de manera inaudible. El texto utilizado para esta actividad es: La risa ayuda a romper esquemas y prejuicios......nos da la oportunidad de abrirnos emocionalmente mental y fsicamente....por eso cuando remos nuestra mente se relaja......es imposible rer y pensar al mismo tiempo....... Tras unas buenas carcajadas sucede una cierta relajacin corporal......... y el estado de bienestar que se experimenta supera ampliamente cualquier malestar.......Tambin cabe sealar que es un poderoso analgsico.....diez minutos de risa equivalen a dos horas de sueo sin dolor.... Sesin 8: Resonancia oral con colocacin anterior: La paciente deber explorar la sensacin de resonancia vocal utilizando primero sonidos nasales. Para esto utilizar un inicio coordinado de la voz. El objetivo es percibir dnde se encuentra la sensacin de resonancia (en lo labios, nariz, cabeza, garganta, paladar, dientes y pecho). Se solicitar que contine experimentando con los resonadores nasales y en distintas posiciones. mmm (en posicin acostada) mmm (en posicin sentada) mmm (en posicin de pie) mmm (en posicin acostada) mmm (en posicin sentada) mmm (en posicin de pie)

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Posteriormente debe experimentar con distintos tonos y cambios de tono graduales durante la pronunciacin. El objetivo es percibir si se modifica la localizacin o la intensidad del zumbido con los cambios de tono. En los ejercicios de cambio de tono se recomienda mantener la mandbula y la lengua pasivas. Proyeccin: Se le solicitar a la paciente que realice distintas emisiones desde la parte mas alta de la cabeza percibiendo sensaciones en los resonadores como se trabaj en los ejercicios de resonancia anterior. Debe tratar de llevar la voz hacia adelante (hacia la mscara). Para facilitar este ejercicio se le puede indicar al un punto lejano imaginario al que debe llegar con su voz. Las emisiones que se le requerirn sern las siguientes: Miiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii Maaaaaaaaaaaaaa Meeeeeeeeeeee Mooooooooooo Muuuuuuuuuuuu Para este ejercicio se debe implicar todo el cuerpo apoyndose en el, trabajando desde la espalda y el diafragma incluyendo lo trabajado anteriormente en los ejercicios de apoyo respiratorio. Sesin 9: Resonancia oral con colocacin anterior: Se le solicitar a la paciente que emita distintos enunciados extendiendo la sensacin de zumbido hacia sonidos no nasales. Deber ensayar la pronunciacin de algunas palabras cargadas de percibiendo la variacin que se produce entre los sonidos nasales y orales. Luego se realizar alternando las vocales (es importante que la mandbula descienda al pronunciar las vocales) y finalmente, cuando haya logrado la proyeccin con las vocales se realizar con los nmeros tomando aire y contando hasta donde alcance. Los enunciados que se utilizarn en este ejercicio sern los siguientes: (man) mmmmmmmaaaaaaannnnnaaaaaaaa (mina) mmmmmmmiiiiiiiiiiiiinnnnnnaaaaaaaa (mani) mmmmmmaaaaaaaannnnnniiiiiiiiiiiiiiii (nina) nnnnnnnniiiiiiiiiiiiiiiinnnnnnnnaaaaaaaa (alternar vocales) Maaaaaeeeeeiiiiiiiooooouuuuu (nmeros) 1 2 3 4 5 6

Proyeccin: En este ejercicio se trabajar de la misma forma que en la se sesin 8 pero esta vez se realizar en frases que deber pronunciar con movimientos mandibulares descendentes llevando la voz hacia un punto imaginario lejano.

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(ame) aaaaaaaammmmmeeeeeeee (mam me voy) mmmmmmmaaaammmmaaaammmmeeeevvvvooooyyyyy (mi mam es Mari) mmmiiiiiimmmaaammmaaaaeeeessssmmmaaarrriii

Para este ejercicio se debe implicar todo el cuerpo apoyndose en el, trabajando desde la espalda y el diafragma incluyendo lo trabajado anteriormente en los ejercicios de apoyo respiratorio. Sesin 10: Reevaluacin de parmetros vocales a travs del anlisis vocal en el software Praat para verificar la eficacia de la terapia. Se analizarn el tono medio hablado, shimmer, jitter, NHR, ataque vocal, altura, mordiente y el timbre. Se le recordar la informacin relevante respecto a la higiene vocal.

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Cronograma de trabajo
Sesiones/ Actividad Evaluacin parmetros vocales Informacin sobre higiene vocal Relajacin musculatura cervical / hombros Relajacin Larngea Tipo Respiratorio Control espiratorio CFR Apoyo Respiratorio Resonancia Oral c/colocacin anterior Proyeccin Sesin 1 Sesin 2 Sesin 3 Sesin 4 Sesin 5 Sesin 6 Sesin 7 Sesin 8 Sesin 9 Sesin 10

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Conclusin
A partir del anlisis del caso clnico expuesto en el presente informe destacamos la importancia de la realizacin de una observacin clnica eficiente que nos permita obtener los datos relevantes en relacin a la posible patologa que la paciente est cursando y los posibles exmenes complementarios que respalden el diagnstico. Sin embargo, en este caso en particular, la base para entregar un diagnstico fue la observacin clnica expuesta, cuya informacin es somera y ambigua, lo cual nos dificult la toma de decisiones en relacin al diagnstico y el posterior tratamiento. Es por esto que consideramos que la informacin objetiva que proveen los exmenes complementarios, en este caso, es fundamental para llegar a un diagnstico certero. Nuestro objetivo, en funcin de las necesidades de la paciente, es mejorar su calidad de vida, lo cual se ve reflejado principalmente en la rehabilitacin y habilitacin vocal. Esto va a permitir la continuidad de la paciente en sus actividades, en este caso su participacin activa en la iglesia, lo que impactar en su estado anmico y de manera indirecta, en sus funciones cognitivas, las cuales sern adems potenciadas a travs del taller de estimulacin propuesto. La mejora en todos estos aspectos va a favorecer el proceso de envejecimiento para que sea, dentro de lo posible, exitoso.

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Bibliografa
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Intervencin en Voz Patolgica y Gerontologa

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