EXPEDIENTE CLNICO INFORMATIZADO Introduccin La informatizacin de la historia clnica (HC) se ha convertido durante los ltimos aos en objetivo de la mayor

parte de los trabajos de la Informtica Mdica. La sustitucin de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clnica informatizada (HCI), responde a varias necesidades: 1.- Resolver los dos problemas clsicos de los archivos de HC a. el crecimiento continuo el volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de espacio fsico, y b. el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de prdida y de su deterioro. 2.- Permitir la transferencia rpida de la informacin sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos, unificando as, de hecho, la HC por encima de los lmites de las instituciones asistenciales. 3.- Poner a disposicin de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta informacin, en forma fcilmente accesible y tratable.

Qu es la Historia Clnica? Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial pues acta como recordatorio para el manejo clnico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el anlisis retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios. Se puede definir como un documento donde se recoge la informacin que procede de la prctica clnica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido. Antiguamente, cuando apenas haba hospitales y el mdico atenda individualmente todas las necesidades del paciente, sus historias clnicas eran como un cuaderno de notas donde se registraba los datos ms importantes segn su criterio. Cuando aparecen la especializacin, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clnica pas a ser responsabilidad compartida de un grupo de profesionales. Esto oblig a estructurar la informacin de manera coordinada.

A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (sanitario, jurdico, docente, investigador, etc.), no existen demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su existencia, los documentos que la componen y su estructura. Y de las diferentes maneras que se pueden ordenar los documentos de una historia, de forma homognea para todo el hospital, generalmente el cronolgico por episodios es el ms utilizado. En l se agrupan los documentos separando la informacin de los episodios de ingreso (desde la fecha de ingreso en el hospital hasta la fecha de alta), de la documentacin de los episodios de consulta.

Lo mejor: cada paciente tiene un solo nmero de historia Si la historia es nica para cada paciente en un hospital y su gestin est centralizada desde un archivo nico, se garantiza que todos los sucesivos episodios de ese enfermo queden conservados juntos. Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperacin posterior de datos se facilita y es mucho ms segura y sencilla que si el mismo enfermo tuviera varias historias de distintos episodios almacenadas en distintos archivo ms pequeos, en varios servicios clnicos del hospital, pues estaran incontroladas y descoordinados. Cada paciente tiene un nmero de referencia obligatoriamente nico, lo cual permite colgar de l todos los registros asistenciales que se le presten: programaciones quirrgicas, citaciones en consultas, listas de espera, hospitalizaciones, urgencias, etc. Todos los datos quedan simultneamente registrados con su nmero de historia. Es algo parecido a la cuenta corriente del banco, de la que podemos pedir en cualquier momento un extracto y ver todos los movimientos que ha tenido, y desglosados por conceptos. Aqu ocurre algo similar, teniendo la posibilidad de consultar a la base de datos todas las asistencias practicadas al titular de ese nmero de historia.

No es lo mismo informatizar que digitalizar Qu entendemos por historia clnica informatizada? Pues aquella en la que la informacin se captura de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y el bolgrafo para escribir, sino que se registran mediante un teclado de ordenador. Una definicin ms tcnica sera la de un conjunto global y estructurado de

informacin, en relacin con asistencia mdico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informticos. En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de las historias, la informacin es como una foto (facsmil) del original y es tan pasiva como el soporte papel del que procede. No es ms que una emulacin de la historia clnica en papel. Los documentos se digitalizan, pero la captura de los datos se sigue haciendo de manera tradicional, en papel. A diferencia del la informacin estructurada, no permite la validacin automtica, la formulacin de consultas, el procesamiento estadstico, la utilizacin por programas de ayuda a la toma de decisiones clnicas ni el control de calidad. Por ello debe asociarse a otra informacin auxiliar, redundante, que acta como ndice (un ejemplo puede ser las etiquetas de cdigo de barras para poder recuperar un documento). En toda institucin mdica la Historia Clnica es el archivo ms importante, contiene informacin vital para la gestin mdica, administrativa y legal. Es el mdulo ms importante del sistema, ya que todos los dems se referencia a los registros que este administra. Puede o no estar presente en el sistema, pero sus bases tienen que estar instaladas para que los dems mdulos puedan funcionar. A la Historia Clnica bsica se pueden integrar mdulos de diferentes especialidades como el de Laboratorio y estudios complementarios al cual se le pueden aadir modelos de historias de diferentes especialidades y estudios especficos segn las necesidades de cada usuario. Es un sistema para el almacenamiento de datos de pacientes en el Consultorio (Clnicas, hospitales), de fcil manejo. Permite la realizacin de la Historia Clnicas en forma ordenada, la codificacin de las patologas de acuerdo a la clasificacin de la OMS y la realizacin de estadsticas. Ver clasificacin internacional de enfermedades de la OMS. Es inimaginable una institucin mdica actual carente de un archivo de informacin centralizado como la Historia Clnica tal cual la conocemos, donde la importacin sobre cada paciente se encuentra distribuida en diversos informes separados generados por cada servicio y departamento interviniente, y en las mentes de cada uno de los mdicos y paramdicos encargados de la atencin del paciente en cuestin. El acceso al total de la informacin acumulada por parte de un mdico recin incorporado al grupo constituira una verdadera hazaa. La superacin de este problema sin duda constituye el justificado y definitivo triunfo del concepto de la historia clnica como herramienta fundamental de la atencin medica, sin considerar otros aspectos igualmente importantes como son su valor

como documento legal e instrumento de auditoria de la practica medica. La acumulacin progresiva de conocimiento determina el ingreso de un numero creciente de tcnicos y especialistas que, a veces sin verse la cara en momento alguno, colaboran en la atencin de un mismo paciente. En estos casos, la Historia Clnica se transforma en el nico medio de comunicacin entre cada uno de los integrantes de este equipo virtual. Si bien la computarizacin de las HISTORIA CLNICA no resuelve, por si sola, la totalidad de la problemtica del manejo de la informacin hospitalaria, en muchos casos ofrece alternativas que permiten reducirlos en su expresin o consecuencias, lo cual torna deseable su implementacin. El sistema HISTORIA CLNICA, permite el almacenamiento de:

un gran volumen de informacin, dependiendo de la capacidad del disco rgido que se utilice y acceder a estos datos por diferentes vas. Mantener la actualizacin de las historias Clnicas en forma prolija, as como tambin las nter consultas, estudios complementarios. Compatibilidad con versiones ulteriores y con programas accesorios. Integracin con sistema de facturacin, reserva de turnos, farmacia, de laboratorio y estudios complementarios.

Se pueden realizar bsquedas por varios tem:

Apellido y Nombre; Nmero de documento; Nmero de obra social.

Brinda la identificacin de grupos de pacientes por diferentes campos y estadsticas de los mismos: Obra social; Patologa; Antecedentes Familiares y de medio, etc. Busca y asigna los cdigos postales base a la direccin del paciente en Capital y Provincias de la Repblica Argentina, en forma automtica. Controla el ingreso codificado de datos, para poder realizar luego en forma correcta las estadsticas. Permite la identificacin en forma automtica de varios diagnsticos en base a los datos que recabemos en la historia evitando de esta manera que por distracciones personales pasen inadvertidos (en desarrollo permanente). Integracin con sistema de Agenda , Facturacin y Vademcum. Control de los usuarios del sistema por medio de Password y de sus niveles de

trabajo. Posee un vademcum incorporado a este sistema. Esto permite el chequeo de la medicacin con los datos recolectados en la Historia Clnicas en forma automtica, advirtiendo al mdico sobre posibles contraindicaciones o interacciones medicamentosas. Al men principal, al cual accedemos luego de habernos identificado como usuarios. Como se ve en la misma figura tenemos diferentes opciones disponibles pasaremos a continuacin a describir las mismas. Se pueden realizar la bsqueda de datos de pacientes por varios tem, de acuerdo a la opcin que elijamos: Apellido y Nombre: No es necesario tipear totalmente el apellido o el nombre, con las primeras letras es suficiente, si hay varios que comienzan de la misma manera se mostraran en pantalla las opciones y luego se podr seleccionar el que se desee examinar. En la pantalla de Datos Personales, el nmero de Historia Clnica se puede ingresar de diferentes formas o bien el sistema lo asigna automticamente. Es importante recalcar que este nmero es el que relaciona todas las bases de datos del sistema que guardan informacin del paciente. Por esto mismo la operacin de modificacin del mismo es una tarea delicada que esta reservada a usuarios de alto nivel. El sistema es multidossier, es decir, una misma historia clnica puede estar dividida en varios dossier (radiografas, ecografas, dossier general, etc.). Los procesos relacionados con archivos (peticiones, prstamos, etc.) se realizan sobre los dossier y no sobre la historia clnica, aunque permite que un proceso se aplique a todos los dossier de una historia clnica. As, se puede solicitar, prestar y devolver una parte de la historia clnica. Cada una de ellas tendr una ubicacin y un estado, en un momento dado. El sistema mantiene un listado de morosos: un receptor de una historia pasa a formar parte del listado de morosos en cuanto se supera la fecha prevista para la devolucin del o de los dossier sin que stos hayan sido devueltos. El sistema permite la bsqueda de un dossier indicando su actual situacin (prestada, archivada, extraviada) y la fecha desde la que se encuentra en dicha situacin. Tambin es posible consultar el historial de prstamos de un dossier. BSQUEDA O IDENTIFICACIN DE GRUPOS El Sistema brinda la identificacin de grupos de pacientes por diferente campos y

estadsticas de los mismos: Obra social; Patologa; Antecedentes Familiares y de medio, etc. Para utilizar estas opciones debemos remitirnos al modulo de estadstica o bien al de listados . UTILIDADES Existe junto con el programa en el mismo subdirectorio un programa que se llama til a travs del cual se pueden ejecutar algunas utilidades que no estn previstas en este modulo incorporado al programa. ESTADSTICAS Este mdulo permite realizar una serie de estudios estadsticos de campos preseleccionados para tal fin. Da informacin sobre el total y los porcentajes respectivos de cada tem. El anlisis de los datos se realiza en memoria por lo tanto estar limitado a esta el vector de datos que se pueda cargar. Para anlisis de mayor cantidad de datos se debe usar el mdulo accesorio de Estadstica. LISTADOS Realiza el listado de pacientes ordenado por Apellido y Nombre. En el mismo constan los datos de Apellido y Nombre, Calle y nmero, telfono, Obra social y nmero de la misma, primer y ltima consulta. Si desea realizar Mailing a Pacientes puede efectuarlo a travs del mdulo de agenda. El listado se puede realizar bajo condiciones que puede determinar el usuario del sistema (ver instrucciones mas adelante). Permite el listado de pacientes por varios campos indicando la caracterstica de los mismos. PROCEDIMIENTO DE BAJA DE DATOS Como su nombre lo indica da de baja al paciente seleccionado aunque no en forma definitiva. En caso de baja accidental usted puede recuperar el archivo borrado con el men de utilidades en la opcin recuperar registros marcados. Esta opcin solo es valida si previamente no se realizo un pack (borrado definitivo de registros marcados). DATOS PERSONALES La primer pantalla de ingreso de datos corresponde a los datos personales de los pacientes. El Sistema prevee medidas para controlar la reserva y seguridad de los datos que se almacenan en el mismo, seguridad en la informacin disponible en los campos memos. El programa tiene en cuenta los aspectos legales de los

registros mdicos informatizados que deben reunir los registros mdicos informatizados. MOTIVO DE CONSULTA La consignacin del motivo de consulta, se ingresa o ingresan en forma codificada, pudiendo examinar los distintos motivos de consulta que el paciente ha tenido durante su atenciones por los distintos servicios a lo largo del tiempo. Queda consignado quin registra cada motivo, fecha y hora y el servicio y/o sector que lo registra. ANTECEDENTES CLNICOS La metodologa de recopilacin de los antecedentes clnicos, a diferencia de los exmenes clnicos y evoluciones es relativamente similar para todas las especialidades mdicas. Implementamos una sistematizacin codificada y campo memo de libre escritura, siguiendo los puntos tradicionales de la recopilacin a saber:

Antecedentes familiares Antecedentes de medio Laborales y hbitos personales Antecedentes personales (de nacimiento, infancia y pubertad). Antecedentes patolgicos y quirrgicos. PRESUNCIONES DIAGNSTICAS

De la misma forma que se realiza la recopilacin de los antecedentes clnicos, se ingresan los distintos diagnsticos, relacionados con la consulta clnica actual, pudindose visualizar diagnsticos ingresados en otros mdulos y/o consultas. Los datos se ingresan de las patologas se ingresan codificados en base a la clasificacin internacional de enfermedades de la OMS El sistema de recoleccin no requieren que un solo dato "correcto" sea ingresado por cada signo o sntoma. Si existe duda o desacuerdo, debe ser resuelta fuera del sistema, ya sea antes del ingreso del dato, o merced a una "correccin" efectuada posteriormente. Esta distorsin, que podra resultar til o necesaria para un relevamiento grupal de pacientes, podra resultar en cambio contraproducente para el propsito de seguimiento, ya que implicara resolver una duda diagnostica en un modo de facto, y no conforme a su resolucin como consecuencia de la adquisicin de mayor informacin. La HISTORIA CLNICA COMPUTARIZADA debe ser descriptiva mas que

prescriptita, debiendo registrar lo que paso mas que lo que deber haber pasado. Los requisitos citados implican, bsicamente, otros dos requisitos subsidiarios: atribuibilidad y permanencia. Si un registro clnico pretende ser fiel al hecho de que existen opiniones dispares acerca de un determinado signo, sntoma o patologa, es necesario que las mismas puedan ser atribuidas a diferentes agentes (en este caso, mdicos) en un tiempo y lugar determinados: resultara perfectamente razonable que dos mdicos estn en desacuerdo acerca de la posibilidad de que un paciente padezca una sarcoidosis, pero resultara imposible que el paciente la padezca y a la vez no la padezca. Para poder asentar correctamente dicho desacuerdo, cada nota ingresada a una HISTORIA CLNICA deber ser atribuible a un solo agente perfectamente delimitado. En las HISTORIAS CLNICAS tradicionales, este problema queda adecuadamente resuelto mediante la firma al pie de la nota por parte del agente interviniente. En una buena parte de los sistemas de HISTORIA CLNICA COMPUTARIZADA disponibles este recurso no esta presente. La atribuibilidad es un factor de enorme peso en el tema de la seguridad y proteccin de la informacin contenida en el sistema. El hecho de que una observacin fue efectuada en un momento y lugar determinado no debe verse afectado por la comprobacin posterior de inexactitud o incorreccin. PRCTICAS RELACIONADAS CON LA CONSULTA CLNICA El mdulo de Consulta Clnica permite el ingreso de prcticas relacionadas con la consulta clnica as como visualizar las prcticas complementarias ingresadas desde otros mdulos como radiografas, ecografas, tomografas, los datos almacenados en el mismo se pueden consultar e imprimir desde la historia clnica. IMGENES RELACIONADAS CON LA CONSULTA CLNICA El mdulo de Consulta Clnica permite el ingreso de imanes relacionadas con la consulta clnica . Estas se pueden incorporar al sistema desde distintos formatos y archivos. LAS CONSULTAS E NTER CONSULTAS Y HISTORIAS CLNICAS DE ESPECIALIDADES MEDICAS Las historia Clnicas de las diferentes especialidades no son standard y se desarrollan a pedido de cada usuario de acuerdo a la modalidad de trabajo de los mismos. Son mdulos que se consultan desde las evoluciones la historia principal. Los exmenes fsicos y las evoluciones pueden ser modificadas para cada especiliadad mdica y los distintos tipos de trabajos de cada institucin de

acuerdo a las Historias Clnicas de las distintas especialidades mdicas, las mismas son pasibles de adaptar a las necesidades de cada especialidad, profesional y/o institucin. IMPRESIN DEL MODULO DE HISTORIA PRINCIPAL La impresin de las diferentes partes de la historia Clnicas se realiza desde el mdulo especfico de cada sector. Permite imprimir las distintas partes de la historia clnica del paciente seleccionado: historia de alta, evoluciones e nter consultas. Los exmenes de laboratorio, ergometras y dems practicas complementarias se imprimen por mdulos separados. MDULOS RELACIONADOS CON EL DE HISTORIAS CLNICAS Laboratorio. Es tambin, un Sistema independiente pero integrado al de Historias Clnicas. La incorporacin de datos se puede hacer desde el programa de gestin de laboratorio como desde el Sistema de Historias Clnicas. Permite el almacenamiento de los resultados y la ejecucin de clculos preprogramados. Efecta orientaciones de diagnsticos automatizados de acuerdo a los datos incorporados en las diferentes bases. Practicas complementarias En este mdulo se almacenan las radiografas, ecografas, tomografas, los datos almacenados en el mismo se pueden consultar e imprimir desde la historia clnica. La ficha anestsica La ficha, del paciente seleccionado, confeccionada en el mdulo de quirfanos puede ser consultada desde el mdulo de historias clnicas. Parte quirrgico los datos, que se almacenaron del la ciruga en el mdulo de quirfanos se pueden consultar desde el mdulo de historia clnica. LAS VENTAJAS DE LA HISTORIA CLNICA COMPUTARIZADA Una de las principales ventajas de la HISTORIA CLNICA computarizada tiene que ver con la accesibilidad de la informacin contenida en la misma. La recuperacin de una pieza especifica de informacin es mucho mas rpida: una computadora puede entregar un dato en una fraccin de segundo, frente a los minutos u horas que puede requerir localizar, obtener y revisar una HISTORIA CLNICA convencional. Su disponibilidad es tambin mayor ya que diferentes usuarios de una red pueden consultar la misma informacin desde distintos puntos y en forma simultnea. Esto evita adems el clsico "transito" de una historia clnica a travs de los diversos departamentos, con el consiguiente riesgo de extravo. La disponibilidad puede llegar al punto de permitir el acceso a la informacin desde

el propio domicilio del profesional o desde cualquier sitio remoto, por va telefnica. Merced a esta posibilidad resulta posible integrar la informacin que acerca de una paciente se encuentra distribuida entre los registros de formato clsico de un hospital cabecera, diversos consultorios y centros de diagnostico descentralizados y an otros hospitales. Una ventaja adicional de la computarizacin de la HISTORIA CLNICA tiene que ver con la capacidad del sistema de:

Implementar rutinas de soporte asistencial, de ayuda diagnstica, como el soporte de prescripciones, que nos advierte sobre indicaciones contraindicaciones interacciones medicamentosas. Organizar los datos a entregar. Esto puede ser bajo la forma de informes especializados, flow-sheets, grficos, etc. Mas aun, cada uno de estos informes podra estar adaptado al contexto clnico particular del paciente: un formato especial para diabticos, otro para pacientes renales, otro mas para comparar dosis de distintos frmacos con una grfica de temperaturas y as identificar la droga mas probablemente responsable de un cuadro febril, etc....... Esta capacidad organizativa de las computadoras no solo agrega comodidad sino tambin eficiencia. Una adecuada organizacin de los datos puede significar un ahorro de tiempo medico.

Es importante tener en cuenta el papel que tienen los diagramas de flujo computarizados en la toma de desiciones.. El diseo del sistema permite una fiel representacin de la cronologa clnica y asistencial del proceso de atencin del paciente. esta organizado desde la gestin asistencial a la administrativa surgiendo los procesos actualmente de anlisis de datos agregados con fines de investigacin, auditoria, administracin y finanzas, y/o planeamiento sanitario, como consecuencia del trabajo asistencial informatizado. El sistema provee una representacin estructurada de la informacin clnica. Para que la informacin contenida en una HISTORIA CLNICA COMPUTARIZADA pueda ser manipulada por el sistema con el propsito de organizarla adecuadamente, tanto para su posterior recuperacin como para permitir agrupamientos validos, resulta necesaria su representacin estructurada. Este criterio no representa una anulacin de la posibilidad del ingreso de texto libre (el hacerlo implicara la preseleccin y distorsin que debe evitarse conforme a lo expuesto en el punto anterior), aunque lo condiciona en forma notoria. Por representacin estructurada debe entenderse a la representacin de la informacin clnica propiamente dicha, es decir, a la informacin que corresponde estrictamente al dominio del discurso mdico. As, por ejemplo, el hecho de que un dolor es exacerbado por el fro constituye

informacin clnica, siendo en cambio anecdtico que el dolor aumenta cuando el paciente se zambulle en el mar. En este punto es donde debe establecerse un delicado equilibrio entre la fidelidad de la informacin recogida y su adecuada estructuracin para usos diversos. La solucin al problema corresponde al dominio de la estandarizacin de la informacin y de la terminologa medicas, siendo en tal sentido sumamente positivos los esfuerzos que se estn realizan do en ese sentido.