Clase 3.

Historia Clnica: Examen Funcional

Constituye el interrogatorio de un grupo de sntomas (fenmenos clnicos subjetivos) funciones de rganos y sistemas del paciente con sus caractersticas, que han estado presentes o no, durante los ltimos 6 meses, que pueden cursar paralelamente con la enfermedad actual, pero que no forman parte de ella. Explora la funcin de rganos y Sistemas Confirma o descarta la funcin de un rgano cuando se investiga ese mismo rgano u otro durante el interrogatorio. Investiga las tendencias o las manifestaciones de las funciones de ciertos rganos o sistemas que pueden ser indicio de algn otro tipo de enfermedad Debe integrarse al interrogatorio general de la Historia Clnica y permitir por el anlisis mdico, discriminar los problemas existentes en el paciente, no englobados dentro de la Enfermedad Actual. Permite un recordatorio organizado en una lista de chequeo adicional a la historia clnica que puede ser til, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revisin detallada de aquellos aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar de ser relevantes. Permite una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado dando ms seguridad que la informacin est completa. Esta revisin no debe ser larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados como parte la Enfermedad Actual. Si al hacer este interrogatorio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido expuestos por el paciente, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la Enfermedad Actual En la revisin por sistemas, no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve. No olvidar que los antecedentes que pudieran revelar una patologa que no constituye un Antecedente Personal , puede clasificar la presencia de un trastorno actual. En el exmen funcional el mdico puede asignar lo que es normal para el paciente y lo que le preocupa verdaderamente y puede ser indicio de otra enfermedad diferente a la actual
REVISION POR SISTEMAS Examen funcional - Es pasar una revista sobre el funcionamiento de otros rganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar su enfermedad actual), proporcionando una visin global sobre la salud general del paciente. - Sntomas generales: fiebre, escalofros, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, prdida de peso.

Cabeza : cefalea , trastornos de la visin, lagrimeo Ojos : agudeza visual, diplopa (visin doble) fotofobia, visin borrosa Odos : agudeza auditiva, dolor, tinitus (zumbidos),sensacin de vrtigo Nariz: obstruccin, epistaxis, numero de resfriados al ao, perdida del olfato. Boca: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua, xerostomia (sequedad de la boca), perdida del gusto, halitosis(mal aliento) Garganta: dolor de faringe, disfagia, disfona. Cuello: dolor, adenopatas, agrandamiento de la tiroides.

Hbitos. Entre los hbitos que se investigan destacan: 1. El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cunto fumaba. Una forma de resumir esta informacin es usando el concepto "paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante 40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 aos, o mltiplos equivalentes. 2. La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En nmeros redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de ms de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de daar el hgado. Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la persona sobre esta ingesta. 3. Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El nfasis se pondr dependiendo de cada caso. 4. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores. Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de frmacos).

Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasa), la forma de administracin y la frecuencia. Ejemplos: 1. atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana. 2. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. 3. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana. 4. amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero es importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo: a. Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa ms que el genrico que corresponde a. cido acetilsaliclico). b. Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos).

c. d. e.

5.2 EXAMEN SEMILOGICO DE LA PIEL 5.2.a COLORACION: Plida,rubicunda,ictrica,amarillo pajiza, ciantica, lvida (palidez mas cianosis) ,blanca ,morena, triguea,eritrosis(color rojo prpura), eritrocianosis(color rojo azulado).

f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z.

5.2.b LESIONES: LESIONES PRIMARIAS: mculas o manchas (sin alterar el relieve) ppulas,tubrculos,ndulos (son lesiones slidas). vesculas,ampollas,flictenas,pstulas(son lesiones lquidas) escamas. LESIONES SECUNDARIAS: Escamas,costras,erosin. Escoriacin,ulceracin aguda. Fisuras o grietas,cicatrices,liquenificacin,atrofia, resquebrajaduras. lcera crnica,paraqueratosis,hiperqueratosis. 5.2.c HUMEDAD:hiperhidrosis,anhidrosis,sudamina,salpullido bromhidrosis(mal olor),cromhidrosis(transpiracin coloreada) urhidrosis(transpiracin con contenido alto de urea) 5.2.d.PRURITO:localizacin,horario,duracin e intensidad, aparicin y desaparicin. 5.2.e.COMPLEJO DERMATO VARICOSO DE LA PIEL:suele verse en la lcera crnica yuxtamaleolar y presenta:angiodermitis purprica y pigmentaria,acompaada de un eczema de tipo resquebrajado. 5.3 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

aa. Se debe estudiar la presencia de edemas,enfisema celular bb. subcutneo,trofismo y sensibilidad. cc. Se debe informar sobre el panculo adiposo,si es abundante o no, dd. de acuerdo a la edad y su distribucin (de acuerdo a sexo y edad). ee. Se debe investigar si hay lipomas subcutaneos, ndulos, abscesos ff. (coleccin de pus localizada),flemn(pus difuso),granulomas. gg. 5.3.1-EDEMAS PUEDEN SE LOCALIZADOS O GENERALIZADOS hh. ver:color(rojo,ciantico,lvido) ii. consistencia(blando,duro) jj. temperatura(fro,caliente) kk. sensibilidad(picazn,quemadura) ll. intensidad(cuantificarlo de alguna manera(poco notable mm. abundante) nn. EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES,SACRO Y FLANCOS oo. 5.3.2-ENFISEMA CELULAR SUBCUTNEO pp. Es la infiltracin de gases en el tejido celular subcutneo, ver qq. si hay crepitacin. rr. 5.3.3-TROFISMO ss. emanciacin(adelgazamiento pronunciado) tt. consuncin(emanciacin ms rpida y prdida de fuerza) uu. caquexia(adelgazamiento extremo,terminal) vv. celulitis ww. paniculitis xx. 5.3.4-SENSIBILIDAD yy. Anestesia,hiperestesia,hipoestesia (lepra) zz. 5.5 EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO aaa. CABEZA: bbb. forma:normal,braqui,doli,mgalo y microceflica. ccc. Craneotabes o craneomalacia(ablandamiento de huesos ddd. craneales) Frente:normal,pequea,olmpica. eee. OJOS: fff. Globo ocular:exoftalmos,enoftalmo,estrabismo,tonismo ggg. Auscultar soplos hhh. Prpados:Blefaritis,orzuelo,chalazin. iii. Epicanto,triquiasis jjj. Entropin(inversin)Ectropin(eversin) kkk. Edemas lll. Ptosis( cada del prpado por parlisis muscular) mmm. Xantelasmas(depsitos de colesterol color nnn. amarillento) ooo. Conjuntivas: ppp. Observar coloracin amarilla en la ictericia. qqq. Pingucula(mancha amarilla en el lado interno o externo de la crnea)

rrr.

Pterigin:pliegue triangular que se extiende desde la porcin interna de la conjuntiva hacia la

crnea.

sss. Quemosis:edema de la conjuntiva bulbar ttt. Conjuntivitis. uuu. Tracoma vvv. Simblfaron:adherencia de la conjuntiva palpebral o bulbar. www. Crnea: xxx. Arco senil(pensar en hipercolesterolemia) yyy. Queratitis zzz. nbula,mcula,leucoma. aaaa. PUPILA: bbbb. forma:Normal,discoria(contornos irregulares),anisocoria ( cccc. pupilas de diferentes dimetros). dddd. situacin:central,excntricas. eeee. Tamao:normal,miticas,midriticas. ffff. Signo de Claude Bernard Horner. gggg. Enoftalmia,miosis,disminucin de la endidura parpebral. hhhh. Signo de Argyll Robertson. iiii. NARIZ: jjjj. Tamao,Forma(normal,acromeglica,en silla de montar(sfilis), kkkk. rinofima,delgada ,etc. llll. Color(Telangiectasias en los alcohlicos)digestivos o mmmm. disendocrinias. nnnn. Epistaxis:Prdida hemtica por la nariz.Vrices de la zona oooo. hemorrgica del tabique, (afecciones hepticas,renales, pppp. hipertensin arterial,traumatismos) qqqq. Ver si hay aleteo nasal. rrrr. OREJAS: ssss. Tamao,si se ve cianosis,tofos en los gotosos,enf de Hansen. tttt. PALPACION DE LA PARTIDA uuuu. BOCA: vvvv. LABIOS:color(rosado,violceos,plido) wwww. deformaciones(leporino) xxxx. inflamaciones(queilitis) yyyy. MUCOSAS:Color,inflamaciones(estomatitis) zzzz. LENGUA:(NORMAL:hmeda y rojiza),Macroglosia,saburral,inflamada aaaaa. (glositis),dolorosa(glosodimia),Escrotal(fisurada), geogrfica , bbbbb. de loro,pilosa,aframbuesada(escarlatina),etc. ccccc. DIENTES Y ENCIAS:nmero,implantacin,piorrea, caries dentarias. ddddd. AMIGDALAS E ISTMO DE LAS FAUCES.

eeeee. Tabaquismo: es el hbito de consumir tabaco. Se le pregunta al paciente si fuma cigarrillos o pipas, preguntar el nmero de cigarrillos por da, aos de duracin del

hbito. Establecer: edad de comienzo, numero de cajetillas por da, si es ex fumador porque dejo de fumar, a que edad empezo a fumar... fffff. Alcoholismo: segn la OMS se define como un trastorno crnico de conducta manifestado por la ingestin excesiva de bebidas alcohlicas y por dependencia al alcohol, de magnitud tal que muestra prdromos o manifestaciones francas de alteracin mental o por la perturbacin de la salud fsica y mental, de las relaciones interpersonales, del comportamiento social y de la productividad econmica.Tratar de establecer: cantidad, consumo diario, fecha de comienzo, tipo de bebida, constancia o discontinuidad. El consumo de 80 a 160 gramos de alcohol al da por ms de 10 aos lleva a la posibilidad de desarrollar cirrosis heptica.