GINECOLOGIA

TITULO : Emergencias Hepáticas durante el Embarazo

AUTOR : Doshi S y Zucker S

TITULO ORIGINAL: [Liver Emergencies during Pregnancy]

CITA: Gastroenterology Clinics of North America 32:1213-1227, 2003

MICRO : Numerosas patologías hepáticas pueden emerger en el embarazo, de su

diagnóstico precoz y adecuado tratamiento dependerán los resultados perinatales.

Trastornos hepáticos propios del embarazo

Preeclampsia y eclampsia

La preeclampsia complica 5% a 10% de los embarazos, y se manifiesta por

hipertensión, edema y proteinuria. El 0.1% a 0.2% evoluciona hacia eclampsia, con
desarrollo de convulsiones o coma. Estas complicaciones ocurren típicamente en la
segunda mitad del embarazo y afectan principalmente a mujeres primíparas,
hipertensas, diabéticas, con edades extremas y embarazos múltiples. Se asocian
con mayores tasas de prematurez, retardo de crecimiento intrauterino, abruptio y
mortalidad perinatal. Las muertes maternas son consecuencia primariamente del
edema cerebral (> 80%), y las restantes obedecen a complicaciones hepáticas.

El compromiso hepático de la preeclampsia, generalmente manifestado como dolor

epigástrico o en el cuadrante abdominal superior derecho, es un marcador de
enfermedad más grave. Puede ocurrir elevación sérica de las transaminasas en 1/4
de las pacientes con preeclampsia leve, y hasta en el 90% de las que presentan
eclampsia. Los niveles de bilirrubina son generalmente menores que 5 mg/dl. Las
complicaciones hepáticas graves son el hematoma subcapsular, la ruptura hepática,
y el infarto e insuficiencia hepática fulminante. Se indica la terminación del
embarazo tan pronto lo permita la madurez fetal. La función hepática se normaliza
rápidamente luego del parto.

Síndrome HELLP

Es un trastorno multisistémico que afecta 0.17% a 0.85% de los embarazos. El

70% de los casos ocurren entre las 27 y las 36 semanas de gestación y se asocian
frecuentemente con signos de preeclampsia y eclampsia. Es más común en mujeres
blancas nulíparas de edad más avanzada. Los síntomas más comunes son náuseas,
vómitos, malestar general, y molestias epigástricas o en el cuadrante abdominal
superior derecho (CASD). Las pacientes no tienen hipertensión, y el 10% presentan
proteinuria mínima o nula. Este síndrome es frecuentemente confundido con
gastroenteritis, colelitiasis, púrpura trombótica trombocitopénica o hígado graso
agudo del embarazo (AFLP).

Se caracteriza por la elevación moderada de las transaminasas séricas y el bajo

recuento plaquetario (< 100 000). El laboratorio frecuentemente indica anemia
hemolítica microangiopática, consistente en elevaciones de la lactato
deshidrogenasa sérica y de la bilirrubina indirecta, así como los niveles disminuidos
de hemoglobina sérica y haptoglobina.

El síndrome HELLP representa un significativo riesgo maternofetal, y el deterioro

puede ser súbito e impredecible. La morbilidad materna grave es frecuente, y las
tasas de mortalidad son del 1% a 3%. Las complicaciones comunes incluyen
convulsiones eclámpticas (30%), coagulación intravascular diseminada (21%),
abruptio placentae (16%) e insuficiencia renal (8%). El feto presenta riesgo
aumentado de retardo de crecimiento intrauterino y prematurez como consecuencia
de la insuficiencia uteroplacentaria, y las tasas de mortalidad perinatal se
aproximan al 33%. Los recuentos plaquetarios bajos se asocian con mayor riesgo
de hemorragia materna, complicaciones puerperales, muerte fetal y recurrencia en
futuros embarazos. La rotura hepática, pese a que es relativamente rara (2%), es
una complicación mortal que produce tasas de mortalidad materna y fetal de 50% y
70%, respectivamente. Si se sospecha un hematoma subcapsular, debería
efectuarse inmediatamente una ecografía o tomografía computarizada abdominales.

El resultado de los embarazos complicados con síndrome HELLP depende de la

rapidez del diagnóstico y la intervención. En los casos en que la edad gestacional es
mayor que 35 semanas y existen evidencias de madurez fetal pulmonar es
necesario interrumpir inmediatamente el embarazo. En ausencia de madurez
pulmonar y de signos de sufrimiento materno o fetal, deberían administrarse
esteroides, seguidos de la interrupción del embarazo tan pronto como el feto se
considere viable. Las coagulopatías deberían ser corregidas con plaquetas y plasma
fresco congelado, administrando sulfato de magnesio como profilaxis para las
convulsiones. Si existe hipertensión, ésta deberá ser manejada adecuadamente.
Las transaminasas generalmente se normalizan 5 días después del parto. Los
recuentos plaquetarios alcanzan su nadir un día después del parto y se normalizan
en dos semanas.

Hígado graso agudo del embarazo (AFLP)

Esta complicación, potencialmente fatal, afecta el tercer trimestre del embarazo. Su

incidencia es de 1 en 7 000 a 15 000 partos y puede asociarse con preeclampsia.
Afecta más a menudo a mujeres en su primera gestación o con gestaciones
múltiples. La mortalidad es de 18% y 23% para la madre y el feto,
respectivamente. Los síntomas iniciales incluyen náuseas y vómitos, malestar
general, dolor abdominal, ictericia, cefaleas y compromiso del sistema nervioso
central. Los casos más graves se manifiestan con insuficiencia hepática progresiva,
coagulopatía, encefalopatía, oliguria y uremia. Los análisis de laboratorio revelan
elevación de las transaminasas (generalmente < 1 000 U/l), hiperbilirrubinemia
directa (5 a 15 mg/dl), aumento de los niveles de ácido úrico, tiempos prolongados
de protrombina y tromboplastina parcial, hipoglucemia e insuficiencia renal.

Su tratamiento consiste en cuidados intensivos y la rápida interrupción del

embarazo. Se ha propuesto el manejo expectante para los casos más moderados.
El papel del trasplante hepático es controvertido debido a su naturaleza
potencialmente reversible.

Es imperativo el diagnóstico precoz, ya que la intervención dietaria precoz puede

aminorar el daño en los neonatos.

Rotura e infarto hepáticos

Su incidencia es de 1 en 40 000 a 250 000 embarazos. La mayoría de los casos

ocurren en el marco de preeclampsia o eclampsia. La hemorragia espontánea
hepática es una complicación frecuente. Los síntomas y signos iniciales de la rotura
o infarto hepáticos son el dolor epigástrico agudo, náuseas, vómitos, distensión
abdominal y shock, que ocurren durante el tercer trimestre del embarazo o, menos
frecuentemente, en el puerperio inmediato. El laboratorio muestra elevación de las
transaminasas y anemia, a menudo en el marco de una coagulación intravascular
diseminada. El diagnóstico es efectuado por ecografía abdominal, tomografía
computarizada, resonancia magnética o angiografía. El lóbulo derecho hepático es
el más frecuentemente involucrado. Pese a que el infarto hepático generalmente
resuelve con el manejo conservador, la rotura hepática produce una mortalidad
maternofetal de 60% a 85%. El manejo quirúrgico generalmente involucra
laparotomía con sutura del hígado, resección parcial hepática o un eventual
trasplante hepático. La embolización arterial dirigida por radiología es efectiva
cuando el sangrado se confina a un solo lóbulo hepático.

Colestasis intrahepática del embarazo

Es la patología hepática más común de la gestación. Su incidencia es de 12% a

22% y afecta comúnmente a mujeres en el tercer trimestre del embarazo. Existen
factores hormonales y genéticos predisponentes.

El síntoma más característico es el prurito que involucra tronco y extremidades,

incluidas las palmas y las plantas de los pies. El prurito generalmente empeora
durante la noche, produce insomnio, anorexia y -raramente- conducta suicida.
Pueden observarse náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea por malabsorción
de grasas. El 25% de las pacientes presentan ictericia, generalmente 2 a 4
semanas después del inicio del prurito. El laboratorio muestra niveles elevados de
fosfatasa alcalina y de bilirrubina conjugada. Las transaminasas también pueden
estar elevadas.

La colestasis intrahepática tiene un curso benigno y se resuelve a las pocas

semanas del parto; no obstante, se asocia con mayor incidencia de sufrimiento
fetal, parto prematuro y mortalidad infantil perinatal debido a los niveles elevados
de ácidos biliares circulantes.

El ácido ursodesoxicólico en dosis de 15 mg/kg/día provee efectivo alivio

sintomático y mejoría de las enzimas hepáticas, es bien tolerado y seguro para la
madre y el feto. La colestiramina (12 a 24 g/día) o el colesevelam (3.75 a 4.375
g/día) pueden aliviar el prurito al unirse a los ácidos biliares intestinales, pero no
mejoran las pruebas hepáticas y pueden exacerbar la malabsorción de vitaminas
liposolubles. El uso de dexametasona (12 mg/día por una semana) es también
efectivo para aliviar los síntomas y mejorar las pruebas hepáticas en pacientes con
colestasis intrahepática. Debería administrarse profilácticamente vitamina K a todas
las pacientes con colestasis intrahepática.

Hiperemesis gravídica

Es un trastorno del primer trimestre que se caracteriza por náuseas y vómitos

intratables, que pueden producir deshidratación, alteraciones electrolíticas y
malnutrición. Es más común en mujeres obesas, menores de 25 años, no
fumadoras e hipertiroideas. Se observa elevación de las transaminasas en el 50%
de los casos. Los niveles de bilirrubina pueden estar levemente elevados.

El tratamiento incluye rehidratación intravenosa y terapia antiemética. El pronóstico

es excelente, con resultados perinatales normales.

Trastornos hepáticos que ocurren coincidentemente con el embarazo

Hepatitis viral A (HAV)

Su curso no es afectado por el embarazo. Se ha relatado la transmisión madre-hijo,

pero ésta es rara y poco riesgosa. La inmunoglobulina y la vacuna son seguras
durante el embarazo.

Hepatitis viral B (HBV)

Su curso tampoco se ve afectado por el embarazo, y su principal riesgo es la

transmisión vertical al feto. Las madres que se infectan con el virus de hepatitis B
durante el primer trimestre presentan 10% de riesgo de transmisión vertical, que
se eleva a aproximadamente 90% si la infección es adquirida en el tercer trimestre.
Los neonatos nacidos de madres infectadas por el virus de hepatitis B deberían
recibir inmediatamente inmunoprofilaxis con inmunoglobulina para hepatitis B, y la
primera de las tres dosis de la vacuna para la hepatitis B.

Hepatitis viral C (HCV)

El virus de hepatitis C no afecta el curso del embarazo. La administración de

interferón debería ser interrumpida durante el embarazo debido a sus efectos
adversos sobre el feto. La transmisión vertical del virus es rara (< 7%). No existen
medios para prevenir la transmisión vertical.

Hepatitis viral E (HEV)

Esta representa un considerable riesgo para las mujeres embarazadas. La

enfermedad clínica se desarrolla en aproximadamente el 80% de los individuos
infectados, y consiste en una fase prodrómica caracterizada por la aparición de
ictericia. Pese a que la enfermedad es autolimitada, casi el 20% de aquellas
mujeres infectadas con el HEV durante el embarazo desarrollan insuficiencia
hepática fulminante.

Hasta la fecha, no existe un tratamiento efectivo o profiláctico contra el virus de la

hepatitis E.

Herpes virus

La mayoría de los casos de hepatitis vinculadas con los virus herpes simple y
varicela zóster ocurren durante la segunda mitad del embarazo. Los síntomas
prodrómicos son de tipo gripal, seguidos de fiebre, dolor abdominal, náuseas,
vómitos y ausencia de ictericia. Existe marcada elevación de las transaminasas,
coagulopatía y niveles de bilirrubina normales o levemente elevados. El diagnóstico
puede ser establecido por biopsia hepática, cultivos o serología. La tasa de
mortalidad materna para las hepatitis por virus herpes simple y varicela zóster es
cercana al 40%. El aciclovir es la droga de elección para el tratamiento; no se han
observado defectos neonatales con esta droga. Existe poca experiencia con otras
alternativas terapéuticas durante el embarazo como famciclovir o valaciclovir.

Citomegalovirus (CMV)

La hepatitis por citomegalovirus es rara durante el embarazo. Sus características

típicas iniciales son fiebre, escalofríos, dolor abdominal, hepatomegalia, marcada
elevación de las transaminasas y alto porcentaje de linfocitos circulantes atípicos. El
tratamiento consiste en ganciclovir para aquellas formas graves de hepatitis por
CMV. Su uso durante el embarazo debe ser prudente pues se ha demostrado
teratogenicidad en animales.

Colelitiasis

En el caso de litiasis leve sintomática se recomienda tratamiento conservador.

Pueden presentarse complicaciones como pancreatitis, colecistitis o colangitis, que
requieren colecistectomía o colangiopancreatografía por vía endoscópica retrógrada,
las cuales son seguras en mujeres embarazadas. Es preferible que la cirugía sea
efectuada en el primero o segundo trimestres, debido que el mayor tamaño uterino
hace difícil la colecistectomía en el último trimestre.

Síndrome de Budd-Chiari

Este síndrome puede ocurrir en la segunda mitad del embarazo. Las pacientes
típicamente presentan dolor abdominal agudo o en el cuadrante abdominal superior
derecho, hepatomegalia y ascitis. El diagnóstico puede ser realizado por ecografía
Doppler, tomografía computarizada o resonancia magnética. Pese a que la
anticoagulación precoz con heparina es útil para limitar la propagación de los
coágulos, el tratamiento definitivo para el síndrome de Budd-Chiari requiere un
puente portosistémico y, si la lesión hepática es importante, trasplante hepático.

Embarazo en pacientes con enfermedad crónica hepática

Enfermedad de Wilson

Las mujeres con enfermedad de Wilson que desean un embarazo deberían ser
evaluadas concienzudamente en cuanto a su función hepática y niveles de cobre
antes de la concepción y requieren consejo genético prenatal. Debido a que la
interrupción de la terapia provoca alto riesgo de insuficiencia hepática, deterioro
neurológico y hemólisis, se recomienda no interrumpir el tratamiento durante el
embarazo. El tratamiento estándar consiste en penicilamina, un quelante de cobre.
Se han descrito con este agente trastornos fetales como micrognatia, implantación
baja de las orejas, hernia inguinal y enfermedades del tejido conectivo tales como
cutis laxa.

Hepatitis autoinmune

Su curso durante el embarazo es impredecible; sin embargo, aumenta claramente

la morbimortalidad materna, particularmente en presencia de enfermedad hepática
descompensada. Las tasas de pérdida fetal oscilan entre 14% y 33%. Respecto del
tratamiento, se ha indicado el uso de esteroides, que son seguros durante el
embarazo, y que deben ser administrados en forma prolongada para mantener la
remisión. El papel de la azatioprina es controversial.