CROMOMICSIS.

*DEFINICIN: La cromomicosis (CM) es una infeccin mictica granulomatosa crnica, de la piel y tejidos subcutneos causada por una variedad de hongos cuya principal caracterstica es la formacin de pigmentos de color negro. El trmino de cromo se refiere al color de las formas parasitarias (clulas fumagoides) y no al color de las lesiones, el trmino blasto es errneo porque los agentes etiolgicos de la cromomicosis no producen blastoconidios. *SINONMIA. En sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa, el trmino cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcutneo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos dematiceos. Como sucede en otras micosis subcutneas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen como va de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculacin traumtica). *AGENTES ETIOLGICOS. Las diversas especies involucradas parecen estar estrechamente relacionadas y es difcil diferenciar una de otra desde el punto de vista macroscpico. El micelio, los conidios y las clulas esclerticas o muriformes son pigmentados, en tonos marrn claro, oscuro o negro. Los organismos causales producen una amplia variedad de formas conidiales dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras condiciones en las que son cultivados; esto permite la diferenciacin de manera relativamente fcil entre especies. Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis son Fonsecaea pedrosi, F. compacta, Phialophora verrucosa y Cladophialophora (antes Cladosporium) carrionii. Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados por Rhinocladiella aquaspersa. Ocasionalmente han sido reportados otros hongos dematiceos. De este grupo de agentes el ms frecuente es F. pedrosoi. Estos organismos se han aislado de materia vegetal en descomposicin, de la madera y del suelo. *DATOS EPIDEMIOLGICOS. Aunque los agentes causales descritos tienen en general una distribucin cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor frecuencia en pases con clima tropical y

subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y por lo tanto en quienes las heridas con vegetales o algn otro material contaminado son comunes y repetitivas. El tipo verrugoso de la enfermedad es ms comn en hombres que en mujeres; esta diferencia se ha atribuido principalmente a que el hombre tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales. Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la diferencia de incidencia. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los nios estn expuestos al mismo ambiente que los adultos. La cromoblastomicosis es muy comn en Mxico (principalmente en los estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y Repblica Dominicana, en donde el principal agente es F. pedrosoi, y la localizacin corporal predominante son los pies y piernas. En Venezuela (estados de Lara y Falcn), el agente principal es C. carrionii, y los principales sitios de infeccin son el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la mayora de casos son producidos por F. pedrosoi y P. verrucosa. En Australia y Sudfrica el agente ms comn es C. carrionii. Se considera, en general que F. pedrosoi es el agente predominante en zonas de clima clido y hmedo, y en clima semidesrtico, C. carrionii. *FACTOR PREDISPONENTE. El factor gentico constituye otro factor predisponente, ya que existe mayor riesgo de susceptibilidad de padecer la enfermedad en aquellas personas con antgenos de histocompatibilidad HLA-A29. *ETIPOATOGENIA. La Cromomicosis se desarrolla en un sitio de un traumatismo transcutaneo que vehiculiza la fase saprofitaria del hongo causal. La infeccin avanza lentamente en el transcurso de aos a medida que el agente etiolgico supervive y se adapta a la condicin del husped, el hongo adquiere en los tejidos su vida parasitaria, estructuras multicelulares de gruesas paredes coloreadas de negro, llamadas clulas muriformes o cuerpos esclerticos (corpsculos fumagoides ), que se dividen por facetacin y nunca por gemacin, dichos hongos pueden encontrase libres en el tejido o fagocitados por macrfagos , y son expelidas a la superficie de las lesiones por eliminacin transepitelial a travs de las fstulas. *CUADRO CLNICO. Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubacin y que posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se desencadene la

infeccin. Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos sntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atencin mdica en las etapas tempranas de la enfermedad. La mayora de las lesiones se encuentra en reas expuestas, principalmente en extremidades inferiores. La lesin inicial aparece en el sitio de inoculacin, y generalmente se trata de una ppula pequea, elevada, eritematosa y no pruriginosa. Puede observarse descamacin y en las escamas se encuentran los microscpicos elementos hifales tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en reas adyacentes, con afeccin de los vasos linfticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamacin y en la piel se aprecia una coloracin rojiza a griscea. Puede haber diseminacin perifrica y/o cicatrizacin en el centro de las lesiones, pero lo ms frecuente es que estas crezcan y se agrupen. Despus de varios aos, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de 1 - 3 centmetros, con aspecto de florecillas de coliflor; la superficie presenta pequeas lceras de 1 mm de dimetro, que pueden estar cubiertas de material hematopurulento. En esta etapa, en el tejido infectado se encuentran las estructuras fngicas conocidas como clulas esclerticas, clulas muriformes, monedas de cobre o esclerotes de Mediar. Adems de la forma verrugosa, existe una segunda forma clnica de la enfermedad, de tipo anular, aplanado o papular, con un borde activo elevado. El centro de esta lesin cicatriza. Si la pared del trax se encuentra afectada, puede observarse una lesin elevada con un borde eritematoso que se extiende. Las lesiones localizadas en reas expuestas a traumatismos, frecuentemente estn asociadas a lceras provocadas por infecciones bacterianas secundarias. En estos casos hay exudado purulento, con olor ftido. En la mayora de casos la infeccin permanece limitada al sitio de infeccin inicial. En los casos crnicos pueden observarse lesiones en todas las etapas de evolucin. No hay alteracin del estado general del paciente. No hay invasin a huesos o msculos. En raras ocasiones puede presentarse diseminacin hematgena. *DIAGNSTICO DIFERRENCIAL. Otras enfermedades que pueden manifestarse clnicamente similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis (rara en Mxico), sfilis terciaria, tuberculosis cutnea verrugosa, micetoma, leishmaniasis, candidosis mucocutnea, esporotricosis, lupus eritematoso, lepra. En todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el cultivo de las mismas y el estudio histopatolgico del material de biopsia contribuyen a establecer el diagnstico.

*DIAGNSTICO DE LABORATORIO. - Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biolgicos que pueden examinarse en una preparacin con hidrxido de potasio. Es relativamente fcil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marrn. Tambin se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 - 12 m, de pared gruesa y pigmentada, con uno o ms planos de divisin, nicas o en grupos. - Cultivo. Cualquiera de los productos biolgicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse tambin el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibitico no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben incubarse a 25 C por lo menos seis semanas. Por las caractersticas macroscpicas tan similares entre los diferentes agentes causales, es difcil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color vara del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado. La identificacin depende del tipo de conidiacin que presenta el hongo aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiacin que se describen a continuacin: *Conidiacin tipo fialofora. Presenta una clula conidigena llamada filide, en posicin terminal o lateral a la hifa. Esta filide es una estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la apertura de la filide y son expulsados a travs del cuello, acumulndose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa, hialinos, sin cicatrices de unin. *Conidiacin tipo rinocladiela o acroteca. Los condiforos son simples y con frecuencia no se diferencian de la clula vegetativa. En la punta y a lo largo del conidiforo se producen conidios unicelulares cilndricos nicos. El conidiforo se elonga simpodialmente para producir ms conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidiforo se observan pequeas cicatrices; en el conidio tambin queda una cicatriz de unin.

*Conidiacin tipo cladosporio. Un primer conidio, ligeramente ensanchado en el extremo distal tiene funcin de conidiforo. En la punta se forman dos o ms conidios elongados, los cuales a su vez producen ms conidios en forma acrpeta formando cadenas largas. El conidio ms joven se encuentra en el extremo distal de la cadena. Todos los conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o ms cicatrices

disyuntoras; el conidio basal que tiene tres cicatrices se llama clula en escudo o ramoconidio. *P. verrucosa presenta casi exclusivamente el tipo de conidiacin fialdica (forma filides). R. aquaspersa produce conidios de tipo rinocladiela. F. pedrosoi y F. compacta tienen los tres tipos de conidiacin, aunque son ms abundantes los cladosporios cortos (es decir, cadenas cortas de conidios). C. carrionii generalmente produce conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que tambin forman filides. *TRATAMIENTO. Todos los pacientes deben ser sometidos a algn tipo de tratamiento ya que la curacin espontnea es rara. Ante lesiones pequeas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpacin quirrgica, abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento antifngico pre y postquirrgico. En el caso de lesiones extensas, se ha utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con mejor eficacia. Las dosis y el tiempo de tratamiento deben adecuarse a cada paciente y a la cura clnica y microbiolgica, sobre todo con cultivo y estudio histopatolgico peridicos.