Acto Medico

[ACTO MDICO Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO]
Dr. EDGAR E. CHEPE RAMOS. Mdico Cirujano. Per 2010.
ACTO MDICO y CONSENTIMIENTO INFORMADO
NDICE
INTRODUCCIN... I. EL ACTO MDICO...... 1.1. Concepto.... Principios... Caractersticas. Etapas... Limitaciones o Excepciones.. I 1 1 3 4 5
1.2. La Relacin MdicoPaciente.. 6 Cmo se establece... 7 Etapas. Clasificacin.... 8 Modelos. Importancia.. 1.3. Los Derechos y Deberes de los Pacientes y Mdicos.......................... 1.4. El Secreto Mdico.... Fundamentos. .... Tipos y Variantes. Excepciones.................................................................. 16 Como condicin necesaria para el correcto ejercicio de la actividad profesional.. 16 1.5 La Historia Clnica como elemento fundamental en el Acto Mdico. 17 1.6 El Acto Mdico en la exigencia legal. 1.7 La Responsabilidad Mdica... Concepto... Tipos. ............................................................................................. 23 24 25 19 21 22 9 15 15 9
Excluyentes. Formas o Variantes de Culpa Mdica. Iatrogenia y Dyspraxis Mdica.
II. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.. 25 2.1. Concepto 26 Requisitos..... 27 Caractersticas.. 28 Funciones. 29
Tipos...... 30 Beneficios. Argumentos en contra...... 32 Excepciones o Improcedencia.... ... 33
2.2. Porqu obtener el Consentimiento Informado....... 34 2.3. El consentimiento de personas incompetentes o menores 2.4. La instrumentacin del Consentimiento Informado... 36 38
2.5. El Consentimiento Informado en la prctica mdica... 40 2.6. Consideraciones ticas y jurdicas del Consentimiento Informado.... 44 III. CONCLUSIN Y RECOMENDACIONES..... 48 V. BIBLIOGRAFA..... 51
EL ACTO MDICO Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
RESUMEN
El presente trabajo monogrfico da a conocer el resultado del estudio bibliogrfico detallado sobre el Acto Mdico y el Consentimiento Informado, donde se disertan sus conceptos, temas y fundamentos cientficos, ticos y legales vigentes en el Per y el mundo. Trata de servir como un documento
bsico de consulta y de referencia especfica actualizada, donde principalmente los nefitos en estos temas puedan conocer y construir las bases de estos conocimientos tan interesantes, extensos y complicados.
Palabras claves: Acto Mdico, Consentimiento Informado, Responsabilidad Mdica, Secreto Mdico, Relacin Mdico-Paciente.
SUMMARY
The present monographic work presents the result the detailed bibliographical study on the Medical Act and the Informed Consent, where their scientific concepts, subjects and foundations are reasoned,
ethical and legal effective in Peru and the world. It tries to serve as a basic document as consultation and up-to-date specific reference, where mainly the neophytes in these subjects can know and construct the bases of these so interesting knowledge, extensive and complicated.
Key words: Medical Act, Informed Consent, Responsibility Medical, Secret Doctor, Doctor-Patient Relation.
EL ACTO MDICO Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
INTRODUCCION
Se dice que la Medicina es una ciencia y un arte porque es un conjunto ordenado de conocimientos sobre la salud y la enfermedad de los seres humanos, con normas e indicaciones para que se acte dentro de determinados parmetros y que el mdico es aquella persona que asume la responsabilidad de beneficiar a sus semejantes con el empleo correcto de esa ciencia que aprende durante su formacin profesional y con el permanente contacto con los adelantos cientficos y de ese arte que va ajustando en la medida de su experiencia y decisin a lo largo de su vida profesional teniendo en cuenta las circunstancias cambiantes, la permanente adquisicin de conocimientos, el desarrollo de habilidades y las experiencias vividas. Pero para el mdico no basta decir que acta para curar o minimizar el efecto daino de la enfermedad o para prevenirla, sino que su compromiso se extiende a otro aspecto que va ms all de la obligacin que pueda adquirir un tcnico o aun otro profesional en sus actividades, ese aspecto es el desempeo de la misin de ayudar a aliviar el sufrimiento de las personas sirvindose de sus conocimientos y de la manera de aplicarlos, es decir desarrollando su ciencia y su arte. En ese sentido es que nos animamos a analizar sobre la peculiar actividad de este profesional de la salud; y lo haremos comenzando por conocer la milenaria actividad nacida de la propia naturaleza contingente del hombre, aquella generada por el ancestral binomio mdico-paciente: El Acto Mdico. Desde Hipcrates el Acto Mdico constituye, en esencia, una accin galnica benfica en la cual, el mdico orienta su dinmica de accin hacia un objeto-persona que lo solicita o necesita de su ayuda en su lucha por la preservacin de dos valores excelsos de la especie humana: la vida y la salud. Su delimitacin precisa es tarea ms compleja de lo que se supone. As que aqu pretendemos dar algunos elementos de juicio con la esperanza de que sean tiles para resolver dudas que surgen durante la prctica mdica diaria, con la salvedad de que no hay una "frmula mgica", aplicable de manera genrica, puesto que se trata de situaciones difciles que deben ser evaluadas particularmente por el mdico tratante e incluso con el paciente; ya que el ejercicio mdico se estructura a partir de dos principios fundamentales: capacidad tcnica del mdico y consentimiento idneo del paciente. Es preciso que el mdico valore todas las condiciones necesarias para que pueda existir un acto de Consentimiento Informado vlido y ticamente correcto. I
Hoy es comnmente aceptado que el Consentimiento Informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relacin mdico-paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnstico o teraputico, despus de que el mdico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, as como sus posibles alternativas. Es por sto que el Consentimiento Informado contina siendo el tema estrella de la mayora de las reuniones de Derecho Mdico por sus implicaciones ticas y jurdicas en la prctica asistencial, porque no slo facilita el incremento de los conocimientos que del proceso teraputico, intervencin facultativa o investigativa que deba poseer el enfermo, sino que se convierte en un medio de desarrollo de habilidades comunicativa, personolgicas y profesionales del equipo mdico que establece la relacin con el paciente propiciando la posibilidad de trazarse metas comunes para alcanzar estadios cualitativamente superiores dentro del proceso salud enfermedad. Sin embargo, el mdico puede cometer errores, los mismos que no sern reprochables, tica y legalmente, si ha tratado al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales y siguiendo las normas que su deber le imponen; ya que durante el ejercicio de la Medicina, hay momentos en donde el Mdico debe tomar decisiones trascendentales, en especial en las situaciones de vida o muerte de un paciente; en stas circunstancias el mdico no se detiene a preguntarse si lo que se propone realizar pueda entraar consecuencias legales, puesto que al hacerlo podra convertirse en un letal freno, que en ltima circunstancia slo perjudicara al paciente. El ejercicio de la profesin mdica exige la observancia no solo de las disposiciones de carcter general de su actividad, sino que debe cumplir un conjunto de normas jurdicas, tcnicas y metodolgicas de carcter especfico del ejercicio de la Medicina; por lo tanto, la responsabilidad mdica es una cuestin jurdica de gran complejidad tcnica y en pleno desarrollo terico. El mdico en su proceder como tal asume no slo una elevada responsabilidad tica y social, sino tambin una insoslayable responsabilidad legal; porque la Medicina est indisolublemente ligada al Derecho, por cuanto la vida y la salud de los ciudadanos son protegidas por la ley, y ejercer un acto mdico inadecuado trae consigo una responsabilidad jurdica; es por eso, que como una reflexin final, resaltamos la importancia de la informacin que el mdico debe dar a su paciente, as como la confeccin de una correcta historia clnica, adems de establecer una buena relacin mdico-paciente para as prevenir las demandas por presuntas malapraxis mdicas.
II
I.-
EL ACTO MDICO.
A pesar de su larga existencia el concepto de ACTO MDICO, acorde con las
variaciones de su entorno temporal, cultural y social, se encuentra an en un proceso evolutivo. El acelerado avance cientfico y tecnolgico de la medicina moderna y las nuevas caractersticas de su prctica lo influencian desde varios ngulos. Su delimitacin precisa es tarea ms compleja de lo que se supone; por lo que el presente trabajo aspira a contribuir a tal logro, exponiendo algunas definiciones.
1.1 CONCEPTO.
ACTO MDICO es un trmino aejo, acuado por el ejercicio profesional de la medicina; y en la literatura nacional sobre el tema hemos encontrado escasas propuestas de definicin; por lo que consideramos de valor las derivadas de una reunin especfica organizada por el Colegio Mdico del Per, particularmente la formulada por el Bioticista y catedrtico mdico Dr. Alfredo Benavides Ziga en los trminos siguientes: "El ACTO MDICO es producido por los profesionales mdicos y encaminado a la conservacin, fomento, restitucin y rehabilitacin fsica o psicosocial de la colectividad que incluye a la prevencin, diagnstico, tratamiento de las enfermedades, determinacin de las causas de muerte, peritaje, asesoramiento mdico-forense, as como la investigacin y la docencia clnica en los seres humanos". Definicin ms adecuada pero an muy amplia al incluir "la investigacin y la docencia clnica" como integrantes de la misma. Pero segn el Ministerio de Salud del Per, el ACTO MDICO, definido en su norma Tcnica N 022-MINSA/DGSP-V.02, es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin mdica. Ello comprende los actos de diagnstico, teraputica y pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de pacientes, as como los que se deriven directamente de stos. Los actos mdicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional mdico. El Dr. Alberto Perales Cabrera, Director de la Unidad de Investigacin de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en esta perspectiva y como ejemplo consider que pudiera ser de utilidad la definicin propuesta en un proyecto de decreto ley del Colegio Mdico de Portugal, la cual ligeramente modificada por el autor, dira as: 1). "Constituye ACTO MDICO una actividad de evaluacin diagnstica, pronstica, o de prescripcin o ejecucin de medidas teraputicas relativa a la salud de las personas, grupos o comunidades ejercida por un mdico con libertad de decisin y con el consentimiento del sujeto o de la poblacin.
2). Constituyen tambin Actos Mdicos, los exmenes de pericia legal y sus respectivos dictmenes as como los actos de certificacin del estado de salud de enfermedad o de defuncin de una persona". La definicin Europea de Acto Mdico, adoptada por la Unin Europea de Mdicos Especialista, es: El acto mdico engloba todas las actuaciones profesionales como son la enseanza, educacin y formacin, actuaciones clnicas y mdicotcnicas, todas ellas encaminadas a promover la salud, prevencin de enfermedades, aportar los cuidados teraputicos o diagnsticos a los pacientes, grupos, comunidades o individuos, siendo responsabilidad y debindose realizar siempre por un licenciado doctor en medicina titulado o bajo su directa supervisin o prescripcin Al definir Actos Mdicos es oportuno hacer la diferencie entre el Acto Mdico, del Acto de Salud. Para ello es conveniente delimitar ambos conceptos: Medicina, como ciencia y arte de evitar y curar las enfermedades; y Salud, como disciplina multisectorial y multiprofesional orientada a lograr el estado de completo bienestar fsico, mental y social de las personas. La primera, que slo puede ser ejercida por mdicos, que es a su vez una profesin importante del Sistema de Salud. Y, la
segunda, las acciones de salud pueden ser realizadas tanto por el mdico como por muchos otros profesionales. En el Per; segn la LEY DE TRABAJO MDICO en su Artculo N4 dice: El Acto Mdico es lo fundamental del trabajo del Mdico Cirujano, por el cual tiene la ms alta responsabilidad moral y legal de sus efectos ( ).; y el Artculo 5 de su REGLAMENTO, Se reconoce como ACTO MDICO, toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin mdica. Ello comprende, los actos de diagnstico, teraputica y pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de pacientes, as como los que se deriven directamente de stos. Los actos mdicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional mdico. Y CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA
DEL COLEGIO MDICO DEL PER del 2007, desde su Artculo 52 hasta el 62 se
refieren al Acto Mdico, pero especficamente en su Artculo N 52 se define que, El ACTO MDICO es el proceso por el cual el mdico diagnostica, trata y pronostica la condicin de enfermedad o de salud de una persona. El acto mdico es de exclusiva competencia y responsabilidad del mdico. Y en la LEY GENERAL DE SALUD DEL
PER el concepto de Acto Mdico no est muy bien precisado, ya que slo en su
Artculo 24 determina que: La expedicin de recetas, certificados
e informes
directamente relacionados con la atencin de pacientes, la ejecucin de intervenciones quirrgicas, la prescripcin o experimentacin de drogas, medicamentos o cualquier producto, sustancia o agente destinado al diagnstico, prevencin o tratamiento de
enfermedades, se reputan
actos del ejercicio profesional de la medicina y estn
sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales correspondientes. Es por eso que, conociendo ya el concepto de Acto Mdico, diremos que didcticamente cuando se habla de ACTO MDICO DIRECTO, se refieren a aquellos en los cuales mediante la intervencin mdica se trata de obtener la curacin o alivio del enfermo. Estos pueden ser preventivos, diagnsticos, teraputicos o de rehabilitacin; donde la prevencin hace referencia a la recomendacin de medidas para evitar la aparicin de procesos patolgicos; el diagnstico es la opinin del mdico obtenida de la observacin directa o de laboratorio del paciente; la teraputica se refiere a las diversas formas de tratamiento para la enfermedad; y la rehabilitacin es el conjunto de medidas encaminadas a completar la teraputica para reincorporar al individuo a su entorno personal y social. Los ACTO MDICO INDIRECTO y a los denominados extracorpreos se refieren a la investigacin, experimentacin, autopsia, etc. que realiza el Mdico en el ejercicio de su profesin. Y el ACTO MDICO DOCUMENTAL incluyen el Certificado Mdico, la Receta o frmula mdica y la Historia Clnica (que es el acto documental ms importante de todos); y es en realidad complementario de los actos anteriores y su importancia legal radica en su validez como prueba dentro de cualquier reclamacin o proceso. En sntesis, el acto Mdico, est conformado por todas las conductas desplegadas por un mdico dentro del marco del desarrollo del ejercicio de su profesin, lo cual incluye toda la relacin mdicopaciente desde las etapas preliminares de conocimiento y anlisis, hasta las etapas posteriores al tratamiento como la evolucin y rehabilitacin del paciente.
PRINCIPIOS: El Acto Mdico, como surge del ejercicio profesional de la medicina,

tradicionalmente se rige por cuatro principios que fueron definidos por Beauchamp y Childress, y que son: - Principio de Beneficencia: Que consiste en la bsqueda del bien para el paciente. Es la obligacin de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legtimos intereses y suprimiendo prejuicios. Es el ms viejo de los principios ticos y puede ser rastreado entre los escritos ms antiguos, dice que el inters del mdico debe ser perseguir el mximo bien para la vida o la salud del enfermo: la cura cuando es posible, el alivio y el consuelo cuando sanar no es viable. Esto es reconocido por la sociedad como parte de un contrato implcito entre el mdico y el paciente. - Principio de No Maleficencia (Primum Non Nocere): Que consiste en abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar dao o perjudicar a
otros., este principio se identifica con el primum non nocere hipocrtico, fundamento y raz de todos los otros principios, obliga como deber perfecto, con carcter de universalidad y de forma coactiva absoluta. - Principio de Justicia: Que consiste en que las personas deben ser tratadas por igual. Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideolgica, social, cultural, econmica, etc.). Consiste en la distribucin equitativa de recursos insuficientes. Por eso se requiere alguien que administre tcnicamente estos recursos, respetando en la asignacin de los mismos el principio de justicia. - Principio de Autonoma: Que consiste en la capacidad para darse normas o reglas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. Se refiere al respeto debido a los derechos fundamentales del ser humano, incluido el de
autodeterminacin. Se inspira en la mxima de "no hacer a los dems lo que no quieras que te hagan a ti", y por lo tanto, en el respeto mutuo. Es el respeto por las decisiones del paciente competente. El principio de autonoma tiene un carcter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no autnomas o presenten una autonoma disminuida (personas en estado vegetativo o con dao cerebral, etc.), en cuyo caso ser necesario justificar por qu no existe autonoma o por qu sta se encuentra disminuida. En el mbito mdico, el consentimiento informado es la mxima expresin de este principio de autonoma, constituyendo un derecho del paciente y un deber del mdico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista tico y suponen que el objetivo del mdico es respetar esta autonoma porque se trata de la salud del paciente.
CARACTERSTICAS: Las caractersticas que distinguen al Acto Medico son:

1.- La profesionalidad: Solamente el profesional de la medicina puede efectuar el acto mdico. 2.- La ejecucin tpica: Es decir que su ejecucin est conforme con la Lex Artis, que significa que el acto que se ejecuta se ajusta a la excelencia del momento. 3.- El objetivo fundamental: Que es buscar prioritariamente la curacin o rehabilitacin del paciente. 4.- La licitud: sea que el desarrollo de las acciones que ejecuta se hagan en concordancia estricta con las normas legales.
ETAPAS: El Acto Mdico tiene cuatro etapas que estn completamente relacionadas
entre s:
A). Etapa de empata: Que es la primera relacin personal que experimenta el mdico ante el paciente a quien debe comprender y respetar por encima de la simpata o la antipata que le despierte. B). Etapa de exploracin: En la cual el mdico se adentra en todos los factores hereditarios, ambientales y, lo que hace el acto mdico nico, ingresa a la intimidad de una persona para complementar el escenario de su desempeo. C). Etapa tica: En la cual el mdico ejecuta en forma completa, respetuosa y cuidadosa los procedimientos necesarios para valorar el estado del paciente aplicando todos sus conocimientos y experiencias con el fin de tratar de llegar a un diagnstico acertado y fijar, en consecuencia, el tratamiento adecuado. D). Etapa operativa: En la cual se fija un plan de manejo o un programa teraputico en el cual debe participar el paciente despus de una informacin clara de su estado de salud, las posibilidades teraputicas, sus beneficios y posibles efectos secundarios y lograr su consentimiento.
LIMITACIONES O EXCEPCIONES:
A pesar de todos los principios y filosofa
sobre la reserva de la informacin obtenida durante un Acto Mdico, la verdad es que en algunos casos por las circunstancias y hechos dados durante este acto mdico, en nuestro pas al igual que sucede en muchos otros pases del mundo, se tiene que faltar parcial o totalmente con este fundamento, siendo verdad limitaciones al acto mdico, como: - Las establecidas por la ley; - Las establecidas por los cdigos de tica de los colegios profesionales; - Las establecidas por la moralidad vigente y la cultura; - Las establecidas por la voluntad del paciente; y - Las establecidas por los recursos tcnico - cientficos disponibles. Especficamente en nuestra LEY GENERAL DE SALUD del Per, en su Artculo N 25 se indica: ( ). Se exceptan de la reserva de la informacin relativa al Acto Mdico en los casos siguientes: a) Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente; b) Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente; c) Cuando fuere utilizada con fines acadmicos o de investigacin cientfica, siempre que la informacin obtenida de la historia clnica se consigne en forma annima; d) Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del paciente con el propsito de beneficiarlo, siempre que ste no lo prohba expresamente; e) Cuando versare sobre enfermedades y daos de declaracin y notificacin obligatorias, siempre que sea proporcionada a la Autoridad de Salud; f) Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atencin prestada al
que si
existen
paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin o auditora; y, g) Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atencin mdica al paciente. La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos en los casos a que se refiere el Artculo N 30 de esta ley, deber ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Pblico a su requerimiento. Y donde el Artculo N 30, dice: El mdico que brinda atencin mdica a una persona por herida de arma blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguible de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, est obligado a poner el hecho en conocimiento de la autoridad competente. Las excepciones al Acto Mdico tambin son tambin detalladas en el CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA DEL COLEGIO MDICO DEL PER, en sus Artculos N 89 donde dice que: El mdico debe mantener el secreto profesional para proteger el derecho del paciente a la confidencialidad de los datos que le ha proporcionado, no debiendo divulgarlos, salvo expresa autorizacin del paciente; y en su Artculo N 91 dice: El mdico tratante que tiene conocimiento de la condicin patolgica de un paciente que pueda resultar en dao a terceras personas, queda eximido de la reserva correspondiente en todo cuanto se refiera estrictamente a dicha condicin, a fin de evitar que el dao se produzca; y en el CDIGO CIVIL PERUANO en su Artculo N 14 dice: La intimidad de la vida personal y familiar no puede ser puesta de manifiesto sin el asentimiento de la persona o si esta ha muerto, sin el de su cnyuge, descendientes, ascendientes o hermanos, excluyentemente y en este orden.
1.2. LA RELACIN MDICO PACIENTE.

Esta relacin ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a travs de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mgica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos actuales. Ahora se puede definir como una relacin interpersonal con connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud. El fundamento de la relacin mdico-paciente, al decir de Lan Entralgo, es la vinculacin que inicialmente se establece entre el mdico y el enfermo, por el hecho de haberse encontrado como tales, entre s; vinculacin cuya ndole propia depende, ante todo, de los mviles que en el enfermo y en el mdico han determinado su mutuo encuentro. Como todo encuentro interhumano, el que rene al mdico y al enfermo se realiza y expresa de acuerdo con las modalidades cardinales de la actividad humana, una de las cuales, la cognoscitiva, en el caso de la relacin mdica toma forma especfica como diagnstico, es decir, como mtodo para conocer
lo que aqueja al enfermo. No se trata meramente de una relacin dual entre dos seres para obtener algo, como seran los beneficios de un negocio, sino de una relacin ms estrecha, interpersonal. El enfermo y el mdico se renen para el logro de algo que importa medularmente a la persona del paciente y que est inscrito en su propia naturaleza: la salud. El binomio mdico-paciente es fundamental en el Acto Mdico, de manera que esta relacin debe ser respetuosa, prudente y muy cercana al sufrimiento de los enfermos; dejando claro que el paciente debe ser el ms respetado en la relacin. Se produce cada vez que un profesional a quien la estructura social y jurdica de un pas ha catalogado como idneo para ejercer la Medicina, acepta la peticin de otro miembro de la sociedad que acude en bsqueda de su opinin, consejo y posible tratamiento. En el Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per, desde su Artculo 64 hasta el 78 trata sobre la relacin mdico-paciente, donde se inicia diciendo que El mdico debe relacionarse con el paciente en igualdad de condiciones respecto de su condicin humana, en forma tal que supere el paternalismo tradicional, lo cual no implica que abdique de su competencia profesional; ya que esto es la base fundamental para un buen Acto Mdico. La relacin mdico-paciente es una categora compleja en la que
frecuentemente intervienen otros actores (personal no mdico, familiares), pudiendo incluso faltar el mdico (actos diagnsticos o teraputicos cumplidos por no mdicos) o un verdadero "paciente" (cuando se trata de consultas en salud). La experiencia
mundial muestra que las demandas por responsabilidad mdica surgen ante el fracaso o la ruptura de la relacin mdico-paciente, ms que de un dao o de un error mdico inexcusable. El mdico en su relacin con el paciente debe actuar siempre en beneficio de ste, tanto en lo personal como en lo referente a su salud y su vida.
CMO SE ESTABLECE: En la relacin que se establece entre mdico y paciente

es necesario tener en cuenta las caractersticas generales de los que participan y debe establecerse una participacin activa de ambos interlocutores donde se establezcan medios idneos que propicie la satisfaccin y autorrealizacin de los mismos; por lo que se cumple en los siguientes casos: 1.- Por decisin voluntaria y espontanea de ambas partes. 2.- Por accin unilateral del mdico, en caso de emergencia. 3.- Por solicitud de terceras personas. 4.- Por haber adquirido el compromiso de atender a personas que estn a cargo de una entidad privada o pblica.
ETAPAS: El Dr. Ricardo Gonzlez; Profesor Titular, Consultante y Principal de

Psiquiatra Facultad Universitaria Calixto Garca y Jefe del Hospital Psiquitrico de la Habana; propone diferentes etapas en el curso de la entrevista mdica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relacin mdico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros). Estas etapas son las siguientes: - Recepcin: Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significacin, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro. - Identificacin. La toma de los datos de identidad conducida hbilmente permite conocer elementos muy tiles sobre la personalidad del paciente y caractersticas socio-demogrficas. - Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante de la relacin mdico-paciente. El interrogatorio constituye uno de los aspectos ms difciles de la historia clnica y el que requiere ms tiempo, capacidad y dedicacin. Inicialmente el paciente expresar libremente su sintomatologa sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al mdico precisar las caractersticas de cada sntoma y ordenarlos cronolgicamente.
CLASIFICACIN: La relacin mdico-paciente como una relacin interpersonal con

connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud, pueden ser clasificadas de diferentes formas pero la ms utilizada por su sentido prctico es aquella que establece: - La Relacin Activo-Pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situacin que no les permite establecer una relacin ms participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmn. - La Relacin Cooperativa Guiada es la que se establece con pacientes que estn en condiciones de cooperar en su diagnstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumona, por ejemplo) y crnicas como la hipertensin arterial. - La Relacin de Participacin Mutua, no slo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusin frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolucin de la enfermedad.
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MODELOS: As mismo; podemos decir que tradicionalmente se describen tres

modelos de la relacin mdico paciente, a saber: 1.- Modelo paternalista: El tradicional donde el mdico es la autoridad, el depositario del conocimiento, acta como un padre a veces afable y comprensivo y a veces arbitrario e intolerante, siempre es el que decide sin tener en cuenta la opinin del paciente o si ha dado o no su consentimiento. Su argumento es que el paciente no est capacitado o no tiene criterios claros para escoger las mejores alternativas. 2.- Modelo autnomo: Es cuando el paciente es quien toma la iniciativa presionando al mdico para que tome determinadas decisiones; sta situacin se debe al auge de las polticas en las que se exalta al individuo y su autonoma personal frente a la sociedad o al sistema de salud. El paciente entonces exige determinados procedimientos diagnsticos o teraputicos al ser usuario de un servicio de salud con el argumento de que pago luego exijo, pero hay que diferenciar del exigir por angustia o ansiedad del paciente ante su enfermedad, del que solo lo hace ejerciendo su supuesta autonoma como tal. 3.- Modelo responsable: Es el ideal, basado en la equidad, las dos partes asumen responsabilidades que les son propias con mutuo respeto y en el que se cumplen tanto los derechos del paciente como los derechos del mdico. Se debe buscar siempre que el paciente participe y acepte las propuestas, para usar las mejores prcticas, ofrecindole permanentemente un dialogo amable y la informacin veraz y oportuna para ayudar a llegar a consensos con explicaciones claras tanto del proceso de su enfermedad como el de su manejo con todas sus posibles consecuencias favorables o desfavorables.
IMPORTANCIA: La calidad de la relacin entre el mdico y su paciente es

importante para ambas partes. Cuanto mejor sea la relacin en trminos de respeto mutuo, conocimiento, confianza, valores compartidos y perspectivas sobre las enfermedades y la vida, y el tiempo disponible, mejor ser la cantidad y calidad de la informacin sobre la enfermedad del paciente que se intercambiar en ambas direcciones, mejorando la precisin del diagnstico y aumentando el conocimiento del paciente sobre la enfermedad o dolencia.
1.3. LOS DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES Y MDICOS.

El nexo que une una persona con otra, la cual implica para cada una de las partes, una serie de derechos y obligaciones, debe entenderse como relacin jurdica. Y la relacin jurdica medico paciente, puede entenderse desde dos enfoques: uno vertical y otro de carcter horizontal.
- Desde la perspectiva vertical, existe una subordinacin del paciente haca el mdico, donde se considera al enfermo como incapaz de tomar decisiones; por lo que el mdico decide por l, aunque fuera en deterioro del bienestar del paciente. - Desde la perspectiva horizontal, existe una relacin de igualdad entre mdico y paciente, donde la libertad autnoma del paciente juega un papel preponderante en la toma de decisiones en el ejercicio de su derecho de personalidad y de la informacin. DERECHOS DEL PACIENTE: De acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial,
estos incluyen: 1).- Derecho a escoger libremente el mdico; 2).- Derecho a tomar decisiones respecto de su organismo; 3).- Derecho a la informacin sobre su enfermedad; 4).- Derecho a morir con dignidad; y 5).- Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual. En la CONSTITUCION POLITICA DEL PER, en su Artculo 1 proclama: La defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado; y en el CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA DEL COLEGIO
MDICO DEL PER, se considera DEL RESPETO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE,
en su Artculo N 63, donde dice: El mdico debe respetar y buscar los medios ms apropiados para asegurar el respeto de los derechos del paciente, o su restablecimiento en caso que stos hayan sido vulnerados. El paciente tiene derecho a: a) Que se le atienda con consideracin y pleno respeto de su intimidad
y privacidad. b) Elegir a su mdico de manera autnoma. c) Ser tratado, sin interferencia administrativa, por mdicos que tengan la suficiente autonoma para realizar juicios clnicos y ticos que respondan a su mejor inters. d) Obtener toda la informacin que sea veraz, oportuna, comprensible, acerca de su diagnstico, tratamiento y pronstico. e) Aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento despus de haber sido adecuadamente informado o a revocar su decisin en cualquier momento, sin obligacin de expresin de causa. f) Conocer el nombre completo del mdico responsable de su atencin y de las dems personas a cargo de la realizacin de los procedimientos y de la administracin de los tratamientos. g) Que se respete la confidencialidad del acto mdico y del registro clnico. h) Que las discusiones de su caso clnico, las consultas, los exmenes y el tratamiento sean confidenciales y conducidos con la mayor discrecin. i) Que se respete su intimidad y pudor, teniendo la potestad de autorizar o no la presencia de quienes no estn directamente implicados en su atencin, sin perjuicio de la misma. j) Recibir una explicacin completa en caso que haya de ser referido a otro mdico o establecimiento de salud, as como a no ser trasladado sin su consentimiento, excepto en caso de emergencia. k) Que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la Epicrisis y de su historia clnica. l) No ser sujeto de
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investigacin o ensayo clnico sin su previo consentimiento informado, o del asentimiento del nio o adolescente. m) Que se respete el proceso natural de su muerte, sin recurrir a una prolongacin injustificada y dolorosa de su vida. n) Recibir atencin prioritaria de acuerdo a su estado gravedad. o) En el caso de nios, a ser hospitalizado en compaa de su madre o familiar responsable, siempre que sea posible; a ser protegidos contra maltrato fsico, moral o sexual y a que se garantice su alimentacin con los controles adecuados. p) Ser oportuna y debidamente informado sobre las medidas y prcticas concernientes a la proteccin de su salud reproductiva. Y en la LEY GENERAL DE SALUD DEL PER N 26842 , especficamente en su Artculo 15, que fue modificado (entre otros artculos) el 30 de Septiembre del 2009 con Ley N 29414, dice: Toda persona tiene derecho a lo siguiente: 15.1: Acceso a los servicios de salud; 15.2: Acceso a la informacin; 15.3: Atencin y Recuperacin de la Salud; y 15.4: Consentimiento informado. Para algunos autores el DERECHOS DE LOS PACIENTES deben ser resumidos en los siguientes: 1.- Recibir atencin de salud integral sin discriminacin; 2.- Conocer al personal que atiende al paciente; 3.- Recibir informacin y orientacin sobre el funcionamiento y servicios del establecimiento donde se atiende; 4.- Formular reclamos o sugerencias y recibir respuestas escritas; 5.- Acceso a la informacin y resguardo de la confidencialidad de su ficha clnica; 6.- Recibir indicaciones claras y por escrito sobre los medicamentos que se recetan; y 7.- Informarse sobre los riesgos y beneficios de procedimientos diagnsticos y tratamientos que se indiquen para decidir respecto de la alternativa propuesta. Todos los derechos del paciente se podran reconducir a dos que constituyen el ncleo esencial de la personalidad: Derecho del paciente a ser debidamente informado y Derecho a la confidencialidad de los datos sanitarios, especialmente cuando son objeto de tratamiento informtico. Estos dos derechos tienen una relacin directa con la historia clnica, documento sanitario en el que, cada da con ms intensidad, convergen intereses del paciente, de la Administracin Sanitaria y del mdico o profesional de la sanidad. DEBERES DEL PACIENTE: Segn el Dr. Jaun Daniel Voltarel, Abogado Especialista en Derecho Mdico, dice que mucho se habla en la actualidad de los derechos de los pacientes, como contracara de las obligaciones que pesan sobre el profesional de la salud, es decir a cada derecho del paciente le corresponde una obligacin del mdico. Pero de las obligaciones del paciente como tal, nada se dice, normalmente se habla como que a este sujeto de la relacin que surge del contrato mdico no tuviera ms deberes que el econmico, de abonar con dinero u orden de consulta la prestacin del profesional. Pero en realidad debemos decir que las obligaciones y deberes del
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paciente no se limitan al pago del acto mdico, existen y necesario determinan claramente, obligaciones de sus partes que son esenciales para el cumplimiento de los fines contrato y son las obligaciones: 1) De informacin. El paciente debe al mdico lealtad y est obligado respecto al mismo, en cuanto a la veracidad de sus dichos, que sern tenidos como antecedente para la determinacin del diagnstico y del tratamiento a seguir. Es una obligacin del paciente informar al profesional sobre sus antecedentes y condiciones a fin de que el mdico tratante pueda producir un diagnostico y dar un tratamiento certero, para ello el paciente obligado no debe guardarse informacin o distorsionar la realidad de su condicin, lo que quiere decir que debe contarle toda la verdad a su mdico. 2) De cooperacin. Tambin pesa sobre el paciente, la obligacin de su parte de cumplir con el tratamiento indicado, cuando voluntariamente presto consentimiento para ser tratado en la forma que se lo hace. Aclaremos que as como el paciente tiene el "derecho" a rechazar el tratamiento propuesto, una vez aceptado este tratamiento, tiene obligacin de cumplirlo acabadamente, cumplimiento que es una condicin esencial para lograr los fines que son objeto del contrato entre el mdico y el paciente. El paciente, en los establecimientos de salud, en su condicin de actor principal del Acto Mdico considerado como un contrato de servicios, tiene tambin una serie de obligaciones: a).- Colaborar en el cumplimiento de las normas institucionales;
b).-Tratar con respeto al mdico, a los paramdicos, a otros pacientes y a los acompaantes; c).- Facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as como a colaborar en su obtencin; d).- Cuidar las instalaciones y de colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las Instituciones Sanitarias; e).- Firmar el documento de salida voluntaria o de no aceptacin de los tratamientos propuestos, cuando as lo decida; f).- Pagar honorarios al mdico. Es menester sealar que esta obligacin procede, tratndose de instituciones de salud privadas, pero si estas son pblicas es una obligacin del Estado garantizar el derecho a la salud; y g).- De exigir que se cumplan sus derechos. DERECHOS DEL MDICO: Frecuentemente, en el cotidiano ejercicio de la medicina, tan slo se toman en cuenta los derechos del pacientes y los deberes del mdico, sin poner mientes en que el principio de equidad, tambin toma en consideracin los derechos del mdico, para establecer as un equilibrio justo y necesario en el desempeo de tan importante y trascendental labor, sin que en ella se demerite el beneficio del paciente. Y siguiendo los lineamientos de un contrato de prestacin de servicios profesionales, diremos que son obligaciones del mdico: a).-Prestar el servicio de atencin medica de manera diligente, poniendo el profesionista todo
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conocimiento cientfico y tcnico, al servicio del paciente, durante el desempeo del diagnostico y tratamiento indicado; b).- Informar al paciente sobre el diagnostico y tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, el paciente puede renunciar a ese derecho; c).-Guardar secreto sobre los asuntos que sus pacientes le confan, as como de toda aquella informacin mdica que se encuentren en el expediente clnico del paciente; salvo que alguna autoridad judicial requieran de dicha informacin; y d).Erogar las expensas y gastos que sean necesarios para el desempeo del diagnostico y tratamiento indicado, sin perjuicio de que le sean reembolsadas dichas cantidades por el paciente o que se pacte lo contrario. Algunos autores manifiestan que los mdicos siempre deben tener derecho a: - Ejercer su profesin una vez cumplidos los requisitos legales, - Recibir trato digno por parte de los pacientes y sus familiares, - Recibir remuneracin justa por su trabajo, - Intervenir sin autorizacin en casos de urgencia o emergencias, - De no prestar servicios en casos especificados por la ley y su respectivo Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Profesional, - Solicitar Junta Mdica en los casos que estime pertinentes, - Propiedad intelectual sobre sus trabajos, - Al buen nombre y honra, y - Al debido proceso y a la defensa. DEBERES DEL MDICO: Los pacientes deben poder confiar sus vidas y bienestar a sus mdicos. Para justificar esa confianza, los mdicos deben de mantener un buen estndar de la prctica mdica y mostrar respeto por la vida humana. En particular un mdico debe: 1) Hacer del cuidado del paciente su primera preocupacin; 2) Tratar a cada paciente gentil y consideradamente; 3) Respetar la dignidad y privacidad de los pacientes; 4) Escuchar a los pacientes y respetar sus puntos de vista; 5) Dar informacin a los pacientes de una manera que puedan entenderla; 6) Respetar el derecho de los pacientes de involucrarse completamente en decisiones sobre su atencin; 7) Ser honesto y confiable; 8) Mantener actualizados su conocimiento
profesional y habilidades; 9) Reconocer los lmites de su competencia profesional; 10) Respetar y proteger la informacin confidencial; 11) Asegurarse que sus creencias personales no afecten el cuidado del paciente; 12) Actuar rpidamente para proteger a los pacientes de riesgo, si tiene una buena razn para creer que Ud. o un colega pueden no estar en condiciones adecuadas para ejercer; 13) Evitar abusar de su posicin como mdico; y 14) Trabajar con colegas en la forma que mejor sirva a los intereses del paciente. En todo esto nunca debe discriminar injustamente a sus pacientes o colegas; y siempre debe estar preparado para justificar sus acciones ante ellos. El CDIGO INTERNACIONAL DE TICA MDICA, en relacin a los deberes generales de los mdicos dice:
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- El mdico mantendr siempre el ms alto nivel de conducta profesional. - El mdico no permitir que el ejercicio libre e independiente de su juicio profesional en favor de sus pacientes quede influido por motivos de ganancia. - En todo tipo de prctica mdica, el mdico procurar prestar su servicio profesional con competencia, con plena independencia tcnica y moral, y con compasin y respeto por la dignidad del hombre. - El mdico debe tratar con honradez a sus pacientes y colegas y se obliga a denunciar a los mdicos dbiles de carcter o deficientes en competencia y a los que incurran en fraude o engao. Y en relacin a los deberes de los mdicos hacia los enfermos dice: - El mdico tendr siempre presente su deber de preservar la vida humana. - El mdico debe a su paciente una total lealtad y todos los recursos de su ciencia. - Siempre que un mdico vea que alguna exploracin o tratamiento sobrepasan su capacidad, deber pedir la ayuda de otro mdico que tenga la habilidad necesaria. - El mdico guardar secreto absoluto sobre todo lo que sabe acerca de su paciente, aun despus de la muerte de ste. - El mdico tiene la obligacin humanitaria de prestar auxilios en caso de urgencia, a no ser que est seguro de que otros mdicos pueden y quieren prestar esos auxilios.
EL CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA DEL COLEGIO MDICO DEL PER,
manifiesta en sus Artculos: 1 : Es deber del mdic o desempear su profesin competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, destrezas y actitudes en forma continua y ejercer su profesin integrndose a la comunidad, con pleno respeto de la diversidad sociocultural del pas; 2 : El mdico no debe propiciar modalidades de trabajo que atenten contra la relacin mdico-paciente y la
continuidad del cuidado, as como contra su propia salud; 3 El mdico debe conocer y acatar las normas administrativas de la institucin donde labora; 4 El mdico tiene derecho a reclamar corporativamente las condiciones adecuadas para el desempeo de sus funciones. Tales reclamos, incluyendo la suspensin de actividades, deben realizarse siempre en el marco tico y respetando las disposiciones legales vigentes; y 5 El mdico debe informarse permanentemente sobre los medicamentos, insumos, dispositivos y otros materiales que usa o prescribe. Las obligaciones del mdico, en opinin generalizada de los tratadistas son, con algunas variaciones, las siguientes: a).- El Secreto Profesional; b).- La Informacin adecuada y el consentimiento; c).- La Obligacin de conocimiento; d).- La Obligacin de diligencia y tcnica; e).- La Continuidad en el tratamiento; f).- La Asistencia y consejo, y g).- La Certificacin de la enfermedad y del tratamiento efectuado.
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1.4.
EL SECRETO MDICO.
Histricamente se ha considerado que los profesionales de la salud tienen la
obligacin tica de mantener el secreto de todo aquello que conocen en el ejercicio de su profesin. Este principio de la confidencialidad ha sido siempre uno de los grandes valores ticos de la prctica mdica. La regla general que se aplica es que un profesional de la medicina debe guardar estricta reserva de todo lo que se entere, tanto en el ejercicio de su profesin como fuera de ella. El Secreto Profesional Mdico se traduce en la obligacin de mantener en reserva la informacin que recibe de l o la paciente y en principio sta slo podr revelarse con el consentimiento de aqul o aquella; y el mdico debe guardar reserva sobre el acto mdico practicado, este deber se extiende a cualquier otra informacin que le hubiere sido confiada por el o la paciente o por su familia con motivo de su atencin. El secreto profesional mdico cubre aquello que por razn del ejercicio de la profesin se haya visto, odo o comprendido y que no es tico o lcito revelar, salvo que exista una causa justa y en los casos contemplados por disposiciones legales. Podemos decir, sin lugar a equivocarnos, que el Secreto Mdico, va mucho ms all de otros secretos profesionales, e incluso debera estar ms protegido por las leyes que dirimen estas cuestiones, por la simple razn, de que su objeto no se restringe ni acaba exclusivamente por la confidencia que el paciente hace al mdico, si no porque tambin abarca todo aquello que el mdico pueda deducir de la esfera ntima del paciente, y que, la mayora de las veces, incluso el mismo paciente, no deseara fuera conocido ni siquiera por su propio mdico.
FUNDAMENTOS: El anlisis del secreto profesional se debe observar desde tres

pticas interrelacionadas: 1).- El LEGAL: marcada por las disposiciones que hacen alusin a sanciones por incumplimiento, excepciones, alcances de la obligacin de mantener reserva, etc.; 2).- La TICA: lo determinado por los Cdigos de tica y por planos morales y de conciencia que debe respetar el profesional durante su ejercicio; y 3).- El MDICO ASISTENCIAL: donde la problemtica del secreto se vincula no solo a exigencias que el paciente pueda formular sino tambin a garantizar un vnculo ms eficaz y una empata que favorezca la relacin mdico paciente; es por eso que se puede pensar que el secreto profesional nace, se sustenta y tiene su razn de ser como un elemento ms de la prctica profesional.
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TIPOS Y VARIANTES:
profesional mdico:
Segn Uribe Cualla, existen tres tipos de Secreto
- Secreto Mdico Absoluto: Donde se da Negacin inquebrantable de cualquier tipo de revelacin. El mdico no podr confiar un hecho conocido a travs de su profesin ni a sus colaboradores. Esta modalidad es utilizada en Inglaterra. - Secreto Mdico Relativo (intermedio o eclctico): Aceptado por nuestra legislacin y la del resto de Amrica del Sur, convalida la revelacin a personas y entidades correspondientes (con discrecin y lmites) del Secreto Mdico siempre que hubiera una razn suficiente: justa causa. En cierto modo, la revelacin queda supeditada a los dictados de la propia conciencia del profesional. - Secreto Mdico Compartido: Variante del anterior y utilizado por los franceses y ampla el conocimiento a otro mdico o auxiliar de un hecho de su profesin siempre que redunde en el beneficio teraputico del paciente.
EXCEPCIONES: Como el Secreto Profesional Mdico es parte del Acto Mdico,

entonces las excepciones que se dan para el Secreto Mdico son las mismas del Acto Mdico, que no lo detallamos ahora ya que han sido descritas en prrafos anteriores.
EL SECRETO MDICO COMO CONDICIN NECESARIA PARA EL CORRECTO EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL: Como se aprecia, el alcance y extensin del derecho a acceder a la informacin clnica no puede contemplarse en su integridad si no se aborda, con el necesario rigor el secreto profesional de mdico. Entendido ste, no tanto como una concesin a un inters meramente corporativo, privilegio de un grupo de profesionales, sino ms bien como una exigencia imprescindible de la correcta prctica mdica. El reconocimiento del derecho al
secreto mdico, en su justa medida, puede ayudar a que la documentacin de las historias clnicas se realice con el rigor y competencia debida. De lo contrario, el temor del mdico ante el desconocimiento de sus derechos puede repercutir negativamente en la preparacin, elaboracin y eficacia de estos expedientes, generalizndose la prctica, tambin en este terreno de la documentacin clnica, de la denominada medicina defensiva. Se puede llegar a la conclusin, a nuestro juicio correcto, de que la ausencia de una norma que regule el secreto mdico repercutir negativamente en la calidad de la asistencia sanitaria.
EL COLEGIO MDICO DEL PER EN SU CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA, con
el fn de que sus afiliados ejerzan una correcta labor profesional, ha incluido un captulo Del Secreto Profesional, donde determinan: Artculo N 89: El mdico debe mantener el secreto profesional para proteger el derecho del paciente a la
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confidencialidad de los datos que le ha proporcionado, no debiendo divulgarlos, salvo expresa autorizacin del paciente; Artculo N 90: El mdico debe guardar reserva o la confidencialidad sobre el acto mdico practicado por l o del que hubiere podido tomar conocimiento en su condicin de mdico consultor, auditor o mdico legista. Este deber se extiende a cualquier otra informacin que le hubiere sido confiada por el paciente o por su familia con motivo de su atencin o de su participacin en una investigacin. La muerte del paciente no exime al mdico del cumplimiento de este deber; y Artculo N 91: El mdico tratante que tiene conocimiento de la condicin patolgica de un paciente que pueda resultar en dao a terceras personas, queda eximido de la reserva correspondiente en todo cuanto se refiera estrictamente a dicha condicin, a fin de evitar que el dao se produzca.
1.5 LA HISTORIA CLNICA COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL EN
EL ACTO MDICO.
Uno de los elementos documentales de mayor trascendencia en la relacin mdico paciente y parte esencial en la evaluacin del Acto Mdico es la HISTORIA CLNICA, como as lo resalta y determinan desde su Artculo 92 hasta el 95 el
CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA DEL COLEGIO MDICO y la LEY GENERAL DE SALUD DEL PER en su Artculo N 29
y su modificatoria con
Ley N 29414.
Recordemos que a travs de los siglos se ha venido utilizando en el ejercicio mdico y nada puede reemplazar su sitio de importancia cientfica, legal, profesional y personal. Dentro del contexto mdico-legal y deontolgico del ejercicio de las profesiones sanitarias, la Historia Clnica adquiere su mxima dimensin en el mundo jurdico, porque es el documento donde se refleja no slo la prctica mdica o Acto Mdico, sino tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtindose en la prueba documental que evala el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones pblicas. La Historia Clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdico-legal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdicosanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda. Desde el
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punto de vista de prestacin de servicios la Historia Clnica hace referencia, ms que a un documento especfico, a un componente fundamental de la relacin Equipo de Salud-Paciente. La Historia Clnica es el ms importante de los documentos que realiza cualquier equipo de salud, especialmente el mdico, y tiene un valor cientfico, tcnico y jurdico que resalta la prevalencia e importancia en el ejercicio de las actividades en el sector salud. Siguiendo a Lan Entralgo, quien conceptuara a la Historia Clnica como el documento fundamental y elemental del saber mdico donde se recoge la informacin confiada por el enfermo al mdico, para obtener el diagnstico, tratamiento y la posible curacin de su enfermedad, decimos que se trata del documento mdico-legal donde queda registrada: 1).- Toda la relacin del personal sanitario con el paciente; 2).- Todos los actos y actividades mdico-sanitarios realizados; y 3).- Todos los datos relativos a su salud. Se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia y tiene
derecho a ella por ser poseedor al derecho de una asistencia mdica de calidad. La historia clnica es un documento mdico legal complejo que refleja los cambios acaecidos en las formas de la prestacin asistencial y la relacin mdico-paciente y, en su condicin de medio de comunicacin, constituye condicin sine quanon para la asistencia mdica, criterio de lex artis y aspecto crtico de la responsabilidad mdica. La Historia Clnica tiene un gran valor jurdico en los casos de Responsabilidad Profesional Mdica al convertirse por orden judicial en la prueba material principal. Es una prueba de primer orden en este tipo de procesos judiciales que tiene incluso tanto valor como la prueba pericial, puesto que sta se basa normalmente en la Historia Clnica. Debemos recalcar en este momento el hecho de que la Historia Clnica se elabora inicialmente con una finalidad asistencial y no como un instrumento a utilizar como medio de defensa en un proceso judicial. Esto hace que se transforme en un medio de prueba vlido para demostrar la verdad en el proceso. Este valor jurdico de la Historia Clnica tiene como consecuencia que el derecho del mdico a la realizacin de la misma se vea reforzado y a su vez se convierta, en caso de reclamaciones, en la mejor proteccin o en la ms eficaz pieza condenatoria para l, por ejemplo en los casos que: a).- No existe o fue elaborada defectuosamente, b).- En los que demuestra que el mdico no se adecu a la Lex Artis para el caso, ya que constituye el testimonio ms objetivo de la calidad o falta de calidad de la praxis mdica, y c).- Asimismo en los casos en que no cumpli con su deber de informar y obtener el consentimiento del paciente. Por eso, un mdico citado por Roberto
Vsquez Ferreyra ha dicho que: la confeccin misma de la historia clnica es muy importante, pues hay que tener en cuenta que otras personas que acceden a este documento, no son mdicos, ms an quien finalmente dictaminar, en una
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controversia o investigacin penal, es precisamente una persona no mdica, por lo tanto es necesario que, tengamos presente la posibilidad real del impacto subjetivo que causar a dichas personas, quienes an inconscientemente harn un primer juzgamiento a priori de la posible personalidad de quienes hayan intervenido en su confeccin (...) La existencia de una Historia Clnica completa, actualizada, ordenada, respetuosa, inteligible y verdadera; como la que se trata de establecer en el Per con la Norma Tcnica N 022-MINSA/DGSP-V.02: Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos del Sector Salud; es el instrumento de actuacin ms preciado, para el mdico en su labor asistencial y para el mdico perito que interviene en casos de responsabilidad mdica y emite informes que se van a convertir en un medio de prueba para la administracin de Justicia cuando dictamine sobre la existencia o inexistencia de responsabilidad profesional mdica. Creemos vlido en este momento efectuar algunas sugerencias con respecto a la elaboracin de la Historia Clnica: A). Escribir en forma legible, B). Firmar todas las anotaciones con aclaracin de firma, C). Consignar fecha y hora de las actuaciones mdicas, y D). Consignar siempre el consentimiento informado. Si bien todas las anotaciones son importantes, existen algunas en las que se debe prestar especial atencin en no omitir su documentacin en la Historia Clnica, pues llegado el caso, hay que recurrir a otro medios probatorios de menor jerarqua y en consecuencia ms dificultoso ser probar lo actuado y no consignado. Nos estamos refiriendo a casos como por ejemplo, el no dejar asentado en la Historia la negativa de antecedentes alrgicos por parte de un paciente o no consignar la solicitud de exmenes debido a restricciones institucionales
1.6 EL ACTO MDICO EN LA EXIGENCIA LEGAL.

En las ltimas dcadas ha sido habitual, tambin en nuestro pas, que muchas decisiones mdicas sean sometidas al escrutinio judicial por diversas causas. La diversidad de motivaciones y la extensa temtica que abarcan los problemas abordados requieren que cualquier comentario sobre tales procesos judiciales se refiera a la posibilidad de que se provoque un conflicto adicional al que los tribunales tericamente estn llamados a resolver. Las dos motivaciones esenciales que
conducen a este nuevo escenario han sido, por un lado, el importante avance en el conocimiento biolgico y cientfico que incorpor a la medicina nuevas situaciones especiales en el comienzo, transcurso y fin de la vida (tales como la fertilizacin in vitro, los diagnsticos genticos, el soporte vital, severas co-morbilidades, los estados vegetativos, etc.) y, por otra parte, al mismo tiempo la incorporacin a la medicina
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del derecho de los pacientes a decidir autnomamente sobre sus vidas y su bienestar ante las nuevas opciones que brinda el conocimiento cientfico. Debe sealarse tambin, como circunstancia no menor, que en la actualidad todos estos hechos ocurren dentro de una estructura sanitaria burocrtica que interacta, y a veces se interpone, en la tradicional relacin entre el mdico y el paciente. Cuando el mdico acta como tal, tiene que manipular tcnicas y conocimientos con miras a conseguir un resultado concreto; pero este fin buscado por el ejercicio de la medicina puede o tiene implicaciones ante la ley. Es pues, el Acto Mdico (cualquiera que l sea) una fuente de la que emanan consecuencias jurdicas para el profesional que lo realiza y para el paciente que ha sido objeto de esta actividad, aunque no la nica fuente. Por lo que del Acto Mdico pueden
desprenderse dos tipos de consecuencias en Derecho: las que resultan del acto jurdico (responsabilidad por el acto) y las que resultan del hecho jurdico (perjuicios indemnizables por el hecho antijurdico capaz de generar implicaciones en el Derecho - el delito, por ejemplo-). Ambos tipos de consecuencias estn contemplados en la ley (en los cdigos civil o penal) y tienen que ver con los derechos subjetivos de las partes que intervienen en el acto mdico: profesional de la medicina y paciente (por s o por sus allegados). Se ha discutido ampliamente en el campo de la jurisprudencia qu tipo de contrato es el que se establece entre el paciente y su mdico. Varias teoras han sido estudiadas y desechadas parcialmente. Ellas incluyen la del mandato, la de locacin de servicios, la de locacin de obra, la de contrato innominado y otras muchas, para terminar aceptando que el Acto Mdico es una forma especial de contrato denominado, precisamente, de Asistencia Mdica. El Contrato de Servicios o Asistencia Mdica es de las llamadas obligaciones de medio y no de resultado. El mdico no promete curar al enfermo. Por lo tanto, el nico resultado que se puede anticipar es que pondr todo el empeo, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecucin, sin prometer, asegurar ni garantizar nada. Este contrato es bilateral, pues origina responsabilidades para ambas partes. Es adems un contrato de tipo consensual, es decir, que se perfecciona con el acuerdo de voluntades de los contratantes (mdico y paciente), sin que la ley exija solemnidad alguna para su existencia y validez. Por lo tanto, todo documento que se suscriba tiene un carcter ad probationem, que para este contrato especfico es de gran utilidad, si se presenta cualquier conflicto que en ltimas genere responsabilidades para las partes. La responsabilidad mdica es una cuestin jurdica de gran complejidad tcnica y en pleno desarrollo terico; sin embargo, su prevencin pasa ante todo por prestar la
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debida atencin a ciertos aspectos estrictamente mdicos, ntimamente vinculados entre s e interdependientes, que giran en torno a la relacin mdico-paciente, la lex artis, el adecuado registro y el consentimiento. Entonces; conocer el debido concepto, su clasificacin, los elementos, la forma del Acto Mdico contribuye a abordar con precisin jurdica y cientfica la investigacin de la responsabilidad de los profesionales de la salud en todas sus dimensiones (sean estas ticas, penales, civiles, o administrativas) en un contexto sereno como un instrumento garantista, de mejoramiento del ejercicio profesional y de una atencin adecuada a los pacientes. Centrndonos en la legislacin vigente actualmente en nuestro pas, diremos que en el Per se protege el secreto profesional en los Artculos N 2 numeral 18 de la Constitucin Poltica, N 165 del Cdigo Penal, N 327 numeral 2 y N 165 numeral 2 del Cdigo Procesal Penal, N 141 numeral 1 del Cdigo de Procedimientos Penales, y N 15 letra a y b de la Ley General de Salud. En relacin al deber de denunciar, el Artculo N 30 de la Ley General de Salud exige a los profesionales de la salud que denuncien cuando asistan a una mujer que presente indicios de la comisin de un aborto criminal, entre otros supuestos. Adems, los Artculos N 17 numeral 4 y 5 y N 18 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica regulan el acceso a la informacin confidencial. Por otro lado, el Artculo N 407 del Cdigo Penal peruano castiga la omisin de denuncia. Conviene enfatizar que la defensa del Acto
Mdico no se fundamenta en la proteccin de los intereses de nuestra profesin sino en la preservacin de la calidad de la atencin en bien del paciente quin, como ser humano, cuenta con derechos inalienables respecto a su salud.
1.7
LA RESPONSABILIDAD MDICA.
La Responsabilidad Mdica es un tema de gran actualidad y uno de los tpicos
jurdicos de mayor desarrollo terico, que tiene gran repercusin en la salud, tanto en la prctica asistencial (a travs de una medicina defensiva, orientada con mayor o menor de acierto o ingenuidad a "prevenir" las demandas) como en las economas de las instituciones (nuevos costos por concepto de plizas de seguro o liquidaciones de sentencias judiciales). Sus antecedentes histricos ms remotos se encuentran en la Antigedad, pero es en las ltimas dcadas donde adquiere su mayor impulso, como respuesta a complejos cambios sociales y culturales, entre los cuales puede mencionarse: 1).- Avances de la medicina. Paradjicamente, los grandes logros de la medicina, al aumentar la expectativa y resolver progresivamente una mayor cantidad de situaciones crticas, instalaron la idea de que la muerte o la enfermedad deben obedecer a una falla de la medicina y, en consecuencia, tener un responsable; 2).- Cambios en la forma de la prestacin asistencial. La complejizacin y socializacin
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de la tarea asistencial modific cualitativamente la relacin mdico-paciente, despersonalizndola; y 3).- Cambio de paradigma: del paternalismo a la autonoma. El cambio de paradigma en la relacin mdico-paciente favorece el cuestionamiento del mdico y estimula el reconocimiento de los derechos del paciente. La responsabilidad profesional es un campo de singular complejidad y dinamismo, tanto en lo doctrinario como en lo jurisprudencial. Sin embargo, el examen de la casustica de los reclamos y juicios muestra que para el mdico prctico la cuestin de la prevencin en este terreno se ve circunscrita a un reducido nmero de Aspectos Crticos. Y se llaman Aspectos Crticos de la Responsabilidad Mdica a un grupo de categoras dependientes del acto mdico y estrechamente vinculado entre s, cuya falla estimula la formulacin de reclamos y demandas judiciales por responsabilidad, independientemente de que resulten o no justificadas. La Relacin mdico-paciente, la lex artis, la historia clnica y el consentimiento mdico son los aspectos crticos de mayor importancia prctica, sobre los que se realizarn algunas consideraciones. Los elementos constitutivos de la responsabilidad profesional son falta de precaucin, falta de previsin en el resultado, en los casos en que haba obligacin de realizar una conducta diferente a la que se realiz, y relacin causal entre el acto realizado y el resultado obtenido. Entonces, la responsabilidad profesional generalmente se ocasiona por dos circunstancias fundamentales: a).- Por omisin de la prctica mdica requerida para prevenir o evitar un dao, y b).- Por haber realizado una prctica mdica diferente a la requerida, siendo sta la necesaria (por comisin). La Responsabilidad Mdica frente a terceros est contemplada en nuestra legislacin civil y penal, por un lado el Cdigo Civil contempla en el Articulo N 1969 la responsabilidad por dao estableciendo que aqul que por dolo o culpa causa un dao a otro est obligado a indemnizarlo; y por otro lado si bien es cierto que nuestra legislacin penal no contempla especficamente el delito de negligencia mdica, si establece la responsabilidad penal culposa en quien ejerciendo una profesin u oficio causa dao a otra persona; as en el Artculo N 124 del Cdigo Penal, se dispone pena privativa de la libertad no mayor de tres aos para lesiones, y no mayor de cuatro aos para homicidio culposo.
CONCEPTO: La Responsabilidad Mdica, es la obligacin de los mdicos de dar

cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la prctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios (examen del paciente, diagnstico, tratamiento, materiales, medicamentos, etc.) y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir a
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veces, relevancia jurdica.
En otras palabras; la Responsabilidad Mdica significa la
obligacin que tiene el mdico de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos lmites y cometidos en el ejercicio de su profesin. Es decir, el mdico que en el curso del tratamiento ocasiona por culpa un perjuicio al paciente, debe repararlo y tal responsabilidad tiene su presupuesto en los principios generales de la Responsabilidad; segn los cuales todo hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intencin (voluntad) y libertad genera obligaciones para su autor en la medida en que se provoque un dao a otra persona.
TIPOS: Los supuestos de responsabilidad mdica refieren a conductas tpicas,

antijurdicas y culpables realizadas por un mdico en el contexto de un acto mdico, que se pueden responsabilizar en: A. DE ACUERDO AL FUERO: 1. Responsabilidad Civil: Deriva de la obligacin de reparar econmicamente los daos ocasionados a la vctima. 2. Responsabilidad Penal: Surge del inters del estado y de los particulares, interesados en sostener la armona jurdica y el orden pblico; por lo que las sanciones (penas) son las que impone el Cdigo Penal (prisin, reclusin, multa, inhabilitacin). La probable responsabilidad de una persona en la comisin de un delito se acredita cuando existen indicios que hagan suponer su participacin en el mismo, ya sea de manera culposa (que tenga culpa, aunque no haya sido su intencin causar dao) o dolosa (que tenga culpa, y que si haya sido su intencin causar dao), y que no existan excluyentes de responsabilidad a su favor. En nuestro pas, los regmenes de la responsabilidad penal y civil son conceptualmente y procesalmente independientes, de tal modo que un mismo hecho puede dar lugar a una accin civil, una accin penal o a las dos. B. DE ACUERDO A LA TCNICA JURDICA: a). Responsabilidad Objetiva: Es la que surge del resultado daoso, no esperado, que el accionar del mdico puede provocar, independientemente de la culpa que le cabe. b). Responsabilidad Subjetiva: Es la que surge de la subjetividad del mdico, puesta al servicio de una determinada accin penada por Ley, (por ejemplo: abortos, certificados falsos, violacin del secreto profesional).
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c). Responsabilidad Contractual: Es la que surge de un contrato, que no necesariamente debe ser escrito (puede ser tcito o consensual), cuyo incumplimiento puede dar lugar a la accin legal. d). Responsabilidad Extracontractual: Es la que no surge de contrato previo. Se le conoce como Aquiliana (Lex-Aquilia). Su aplicacin en el campo mdico es excepcional (por ejemplo: Asistencia mdica inconsulta por estado de inconsciencia o desmayo, alienacin mental, accidente, shock).
EXCLUYENTES: No todos los casos en que se hubiera producido dao para el

paciente implican invariablemente Responsabilidad Mdica. Existen condiciones excluyentes de responsabilidad como: Cuando el dao al paciente sea atribuible a la idiosincrasia de ste, a incidentes o accidentes no previsibles. Cuando el efecto adverso es imputable al padecimiento, del cual el usuario asumi el riesgo a travs de su consentimiento informado. Cuando el efecto adverso es causado al actuar para proteger la vida o la integridad corporal del enfermo (principio del bien mayor).
FORMAS O VARIANTES DE CULPA MDICA: Por su importancia para la

valoracin de una eventual Responsabilidad del Mdico, vale la pena definir las distintas formas o variantes de la culpa: IMPRUDENCIA: Es la accin u omisin involuntaria no maliciosa, de cumplimiento inexcusable. Se la ha asociado con un obrar "en ms". Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir la carencia de templanza o moderacin. Es la violacin activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderacin, discernimiento, sensatez o buen juicio. IMPERICIA: Es la ineptitud o ignorancia grosera del saber medio exigible a un mdico, por la causa que fuera (defecto de formacin, olvido, no actualizacin, etc.). Es la falta total o parcial, de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos mnimos o bsicos necesarios para el correcto desempeo de la profesin mdica. NEGLIGENCIA: Surge de una actuacin descuidada y falta de diligencia, cuando no media falta de conocimientos. Es un obrar "en menos" (contracara de la imprudencia) por no tomar las precauciones debidas. Es decir, es la carencia de atencin durante el ejercicio mdico. Puede configurar un defecto o una omisin o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Es no guardar la precaucin necesaria o tener indiferencia por el acto que se realiza. La Negligencia es sinnimo de descuido y omisin. Es la forma pasiva de la imprudencia.
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VIOLACIN DE LEYES O REGLAMENTOS: Su significado es obvio. Es una forma de accin culposa que se configura cuando, existiendo una exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevencin de un dao y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento, generando un dao al paciente. Puede circunscribirse a la esfera administrativa sino ocasiona dao al paciente.
IATROGENIA Y DYSPRAXIS MDICA:
Por Dyspraxis Mdica o Mala
Prctica, entendemos un dao que el mdico ocasiona como consecuencia de su accin equivocada, mal empleo de su tcnica, impericia o desconocimiento. En tanto que, la Iatrogenia est referida a "la accin adversa o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnstica o teraputica del equipo de salud. Es decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del mdico en la produccin del dao, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo; por lo tanto, el trmino no debe confundirse con el de Mala Prctica, en donde a sabiendas que, lo que se hace no es correcto, se realizan acciones que implican riesgos a los pacientes y que estn reidas con la tica profesional y el cdigo deontolgico. Esto es, puede haber iatrogenia sin mal praxis, y mal praxis sin iatrogenia. Sin duda, en la malapraxis, hay actuaciones incorrectas que pueden provocar efectos iatrognicos. En este caso, es preferible hablar de dao establecindose as una diferencia: La iatrogenia como consecuencia o efecto negativo de una accin correcta, adecuada, incluso, la indicada; y el dao (malapraxis) como la
consecuencia negativa de un acto incorrecto, errtico, negligente, imperito o impropio. La iatrogenia se identifica en el paciente, a travs de algn tipo de alteracin. La mal praxis, se identifica en el mdico o el equipo de salud. La distincin que acabamos de hacer nos conduce por caminos diferentes: La primera a la biotica y la segunda al derecho. Por lo tanto; con actitudes honestas que se apartan de la iatrogenia y la mala prctica, harn del profesional un digno representante de nuestra noble profesin.
II.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Si bien en la actualidad se entiende la enorme importancia que reviste el
derecho que tiene todo paciente de ser adecuadamente informado a efectos de que preste o no su consentimiento para ser sometido a un procedimiento diagnstico o un tratamiento mdico o quirrgico, ello no siempre fue as. En efecto, en la antigedad tal como lo expresa el distinguido jurista peruano, Dr. Fernndez Sessarego: en tiempos que no pueden considerarse remotos, el mdico impona su decisin
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personal, en cuanto al tratamiento a que deba ser sometido el paciente; en tal sentido, ante la actitud paternalista del mdico, al paciente slo le quedaba aceptar la decisin o el tratamiento que ste le imparta, quedando muchas veces ignorante de los detalles y posibles consecuencias que se podran derivar. Actualmente al paciente le asiste el derecho de estar informado sobre la prescripcin de medicamentos y las decisiones teraputicas tomadas por el mdico; llamndosele a esta concepcin como Consentimiento Informado. sto ha hecho que la relacin mdico-paciente haya sufrido cambios que han dejado obsoleto los modelos clsicos paternalistas, donde era el mdico quin tomaba la decisin por el paciente. Ahora a las personas se les han reconocido derechos y valores en todos los modos de la relacin humana, lo que hace que los pacientes exijan que sean respetados estos derechos a la hora de tomar decisiones que les implican, como un corolario de la dignidad y autonoma de las personas, y por lo tanto, como una obligacin de esta relacin mdico-paciente.
2.1. CONCEPTO.
El CONSENTIMIENTO INFORMADO es un trmino nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la neotica mdica, siendo su principal objetivo proteger la autonoma del paciente. Puede definirse como el proceso cuya
materializacin consiste en la declaracin de voluntad realizada por una persona, a travs de la cual, luego de haberse considerado las circunstancias de autonoma, evaluado su competencia y la comprensin de la informacin suministrada previamente referida al plan diagnstico, teraputico, quirrgico o ensayo de investigacin, otorga su consentimiento para la ejecucin del procedimiento ofrecido. Y el Manual de tica de la Asociacin Mdica Americana sostiene que consistente en la explicacin, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos. Entonces, el Consentimiento Informado se origina y aplica en todo acto mdico asistencial, ello es, como todas sus definiciones, normas jurdicas y deontolgicas establecen, de ineludible observacin en la relacin mdico-paciente. Segn el Ministerio de Salud del Per, el Consentimiento Informado , definido en su norma Tcnica N 022-MINSA/DGSP-V.02, es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica, quirrgica o algn otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente 26
le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se excepta de consentimiento informado en caso de situacin de emergencia, segn Ley General de salud, Artculos N 4 y 40. En la investigacin mdica se puede definir como el compromiso conjunto que establece el espacio comunicativo destinado a informar en forma oral o escrita la naturaleza, los propsitos, la forma de aplicacin de los instrumentos de recopilacin de informacin o aplicacin de pruebas experimentales, presentando los beneficios, los riesgos, alternativas y medios del proceso en el cual, quien recibe la informacin, ir a convertirse en participante, objeto de experimentacin o contribuyente al anlisis estadstico, constituyndose el documento resultante en el testimonio escrito de quien va a ser investigado (o su tercero responsable, autorizado por ley) para lograr una autorizacin clara, competente, voluntaria y autnoma. Legalmente el consentimiento legtimamente declarado, como lo denomina el Dr. Rafael Aguiar Guevara es Aquel acto expreso de voluntad, libremente manifestado, especfico y determinado, oportuna y cabalmente informado,
documentado y vlido, mediante el cual un paciente (fsica y jurdicamente) capaz, acepta los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos a ser realizados por un mdico con quien, anticipadamente, ha convenido en establecer una relacin mdicopaciente, en los trminos establecidos en la ley, y que en ninguna forma o circunstancia significa la renuncia del paciente a sus derechos ni tampoco exonera per se la responsabilidad legal individual mdica subjetiva o la institucional objetiva en una forma general. Es decir, el consentimiento informado se apoya en dos principios bsicos, la autonoma de la voluntad y la libertad de todo paciente. Por su parte, el Dr. Julio Csar Galn Corts, dice: El consentimiento informado es, por consiguiente, no slo un derecho fundamental del paciente, sino tambin una exigencia tica y legal para el mdico, en tal forma que podemos sostener que la voluntad sana de cada persona, es el slo rbitro de toda intervencin mdica, aun cuando negarse a esta conduzca a una muerte segura.
REQUISITOS: El consentimiento informado acta sobre tres aspectos de la prctica

mdica: la autonoma del paciente, la calidad de la informacin que se cruza entre mdico y paciente, y la defensa del buen proceder mdico. Bien llevado adelante, el proceso de consentimiento informado es un instrumento virtuoso que profundiza la relacin mdico-paciente, la transparenta y la enriquece. Es til para la delimitacin de las responsabilidades, para el esclarecimiento de los trminos de esta relacin y para la demostracin futura y eventual de un comportamiento serio y maduro por parte del
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mdico tratante. Donde los factores condicionantes para el cabal cumplimiento del consentimiento informado son: 1. Competencia: Que es la capacidad del paciente de comprender la informacin relevante. Slo una persona competente puede dar un Consentimiento Informado valido legalmente, ya sea el paciente y/o familiar. En el caso de menores de edad o de enfermos mentales corresponde asumir esta competencia al familiar o tutor responsable. 2. Informacin.- La informacin debe ser previa a los procedimientos y/o tratamientos que se deben efectuar al paciente. Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opcin del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. 3. Voluntariedad.- Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasin, manipulacin ni coercin. El
carcter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posicin de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Ejemplo un mdico no puede solicitar el
consentimiento de su paciente plantendole la disyuntiva de firmar o no ser atendido.
CARACTERSTICAS: El consentimiento informado presenta generalmente las

siguientes caractersticas: - Es un proceso verbal: Los profesionales de la salud todos los das y a cada momento al dialogar y desarrollar su labor diaria estn desarrollando procesos de consentimiento informado con los pacientes y no es necesario dejar constancia de ellos por escrito. Esta necesidad surge en forma excepcional, por una cuestin de seguridad o de certeza y en ese caso se debe recurrir al formulario del consentimiento informado, por lo tanto, una cosa es el consentimiento y otra cosa es el formulario. - Es un proceso voluntario: La decisin se debe tomar libremente, por tanto, no resulta vlida aquella voluntad que se manifiesta bajo coaccin o manipulacin. Se permite el uso de la persuasin, es decir, el uso del razonamiento lgico para tratar de convencer al paciente de que sa es la mejor opcin. Hay casos especiales como los pacientes con problemas mentales, en nios y adultos mayores o ancianos que es difcil lograr que el proceso sea voluntario, porque este grupo suele tener un grado importante de dependencia econmica, fsica, psicolgica y emocional con respecto a su grupo familiar, de modo que muchas veces toman decisiones, no para satisfacer sus propios deseos, sino para no molestar a los otros.
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- Es un proceso de informacin: La informacin debe ser adecuada, suficiente comprensible y veraz. Excepcionalmente, se puede dosificar la informacin, cuando por las caractersticas del paciente se presume que la entrega de toda la informacin puede ser perjudicial para l (privilegio teraputico). La informacin, en materia de consentimiento informado, previamente debe siempre considerar: A quin informar?, Quin debe informar?, Cmo se debe informar?, Cundo informar?, Dnde informar?, Qu informar?, Cunto informar? - Es un proceso que requiere capacidad de comprensin: Donde la aptitud personal del paciente le permite comprender la informacin que se le est entregando, valorarla, deliberar y emitir una decisin, asumiendo las consecuencias de la misma. Se trata de un criterio no ligado a la edad de los individuos, sino a su madurez moral. Es uno de los aspectos ms difciles, ya que determinar qu pacientes puede decidir por s mismo y quienes requieren de otros para decidir, no es una tarea fcil. - Es un proceso que termina con una decisin: Si bien se habla de consentimiento informado, se trata de un proceso que no necesariamente puede terminar con un consentimiento, es decir, el paciente tiene la posibilidad de aceptar lo que se le ofrece, o bien, rechazarlo.
FUNCIONES: El consentimiento informado cumple importantes funciones dentro del

proceso teraputico, tanto en relacin al especialista como al paciente. Estas funciones pueden sintetizarse como sigue: Informativa: La informacin entregada de manera clara y oportuna permite a los consultantes conocer el trastorno en particular, sus causas, implicancias y pronstico. Tambin clarifica los fundamentos, propsitos y criterios ticos de los procedimientos a ser utilizados en cualquier etapa del proceso. Declarativa: Se sealan y especifican las acciones seguidas en el proceso mismo (entrevista, lectura conjunta, preguntas y respuestas durante el dilogo), las actividades a realizar, los principios y valores que guan el proceso. Metodolgica: Se sealan los procedimientos a ser utilizados, promoviendo la protocolarizacin de la accin teraputica. Se sealarn slo los procedimientos validados dentro de la comunidad profesional en particular. Otros procesos debern quedar registrados para especificar su pertinencia y uso especfico para el caso. Compromisiva o conmitativa: En el caso de sealarse las acciones a seguir por cada actor del proceso teraputico, se expresa un compromiso para el cumplimiento de tales propsitos. Preactiva: Favorece la participacin del paciente (o su grupo de apoyo) y de modo activo en su proceso de recuperacin de la calidad de vida. Tambin obliga al clnico a cumplir con las acciones estipuladas.
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Como el Consentimiento Informado deriva del derecho que tiene todo ciudadano a la libre autodeterminacin; desde este punto de vista ejerce 07 funciones primarias: 1.- Promover la autonoma de los individuos.- Al ser un acto voluntario, y de ndole personal, el mismo que se encuentra estrechamente ligada con la propia dignidad, tiene como finalidad ejercer efectivamente la toma de decisiones personales del paciente. 2.- Fomentar la racionalidad en la toma de decisiones mdicas.La mejor
decisin a tomar es la que se toma teniendo una gana de posibilidades, pues justamente esto es lo que persigue el consentimiento informado aplicar un la decisin no solo razonable sino proporcional. 3.- Proteger a los enfermos y a los sujetos de experimentacin.- Funcin ligada a evitar excesos respecto al actuar profesional, ya que necesariamente el antes mencionada debe ceirse a aplicar sus conocimientos en pro del paciente 4.- Evitar el fraude y la coaccin.- Toda persona informada no puede ser sujeta de engao, ni mucho menos obligada a someterse a determinado tratamiento, o intervencin mdica. 5.- Alentar al auto evaluacin y auto examen de los profesionales de la salud.-
El mismo clnico se beneficia al conocer las expectativas, dudas y temores del

paciente; permite desarrollar investigaciones en comunidades humanas, respetando los aspectos ticos fundamentales. 6.- Disminuir recelos y aliviar temores. La informacin entregada debe ser clara y suficiente para orientar la toma de decisiones. No debe recurrirse a interpretaciones propias o subjetivas ni a creencias particulares del especialista y puede ser comprobado por el consultante (en la literatura especfica, u otros especialistas). 7.- Introducir en la medicina una mentalidad mas probabilstica y ms capaz de hacer frente a la incertidumbre.
TIPOS: El Consentimiento Informado puede ser "implcito" o "expreso" .

1.- Consentimiento implcito: Es cuando un paciente no da su consentimiento por escrito o en forma oral, pero comprendi las circunstancias que rodeaban el procedimiento o tratamiento en cuestin. Por ejemplo, el consentimiento puede ser implcito cuando un paciente se ofrece para un procedimiento relativamente simple y no invasivo. Asimismo, un consentimiento a menudo es implcito para los procedimientos necesarios que puede realizar un cirujano en el transcurso de un procedimiento quirrgico para el cual el paciente dio su consentimiento. 2.- El consentimiento expreso: Se da por escrito o en forma oral. Si consentimiento de un paciente es escrito, ste debe incluir el
el nombre del 30
profesional de atencin de salud que analiz y propuso el tratamiento con el paciente, el nombre del proveedor de atencin de salud que va a llevar a cabo el procedimiento y la fecha, hora y lugar donde se firm el formulario de consentimiento. Dependiendo de a quin se debera informar: El consentimiento informado puede ser tambin de dos tipos: - Consentimiento Directo: Es aquel evento donde se puede obtener directamente del paciente afectado, su consentimiento para la realizacin de un determinado acto mdico. Para obtener la voluntad del paciente, l debe contar con autonoma, es decir, estar consciente de lo que sucede en pleno uso de sus facultades, y deber gozar de capacidad, es decir, plena aptitud para autogobernarse. - Consentimiento Diferido: Aunque hay quienes dicen que el consentimiento es un acto indelegable, existen situaciones en las cuales resulta imposible que el paciente ejerza autodeterminacin para emitir un consentimiento directo, por lo cual se hace necesario extender esta facultad a otras personas. Estos casos son: a).- Menores de edad: Aunque los menores de edad son considerados incapaces por la ley, como quiera que an no cuentan con el suficiente criterio para disear su propio plan de vida y decidir lo mejor para ellos, resulta conveniente informarles el procedimiento que sobre ellos se llevar a cabo, aunque la decisin final compete a sus padres o representantes legales, quienes debern velar por la proteccin de sus intereses y sus derechos fundamentales. b).- Adulto carente de plenitud de sus facultades mentales: En este caso se encuentran los incapaces dementes, y sordomudos que no pueden darse a entender por escrito. Hacemos la salvedad que el sordomudo que sea capaz de entender por algn tipo de lenguaje y que de la misma forma pueda expresar su voluntad, podr expresar su consentimiento directo el cual tendr pleno valor. c).- Paciente que a pesar de haber gozado de sus facultades mentales se encuentra en estado de inconsciencia: Este es el caso de una persona adulta, capaz, que por efecto de un accidente o cualquier patologa llega al Hospital en estado de inconsciencia y requiere ser intervenida inmediatamente, pero ella no puede recibir informacin ni expresar su decisin frente al procedimiento. En estos tres casos, los derechos al libre desarrollo de la personalidad, a la libertad de cultos y de conciencia, estn siempre en un segundo plano frente al derecho a la vida que debe primar cuando las personas no puedan por s mismas expresar su consentimiento frente al acto mdico.
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BENEFICIOS: Es posible sealar que existen beneficios reales y determinables del

Consentimiento Informado. Tales beneficios son: - Legales: Proteger al clnico en el sentido de que se especifican las acciones seguidas y la conformidad del consultante con tales acciones. Tambin protege al paciente al serle comunicados sus derechos y obligaciones dentro del proceso. - Calidad de la informacin compartida: Permite el acceso del consultante a una informacin validada, coherente y especfica para su condicin, constituyendo la base para la comprensin de su estado actual. - Extensin del conocimiento disciplinario: Derivado de lo anterior, la calidad de informacin que el paciente recibe permitir la difusin de conceptos ms correctos dentro de su comunidad de relaciones. - Propicia una mejor calidad de la intervencin: La relacin informada y la toma de decisiones conjuntas permite un mayor compromiso del mismo paciente en la medida que comprende el sentido de las acciones a realizar. - Promueve la investigacin clnica: El consentimiento informado es un instrumento que permite desarrollar investigaciones en comunidades humanas, respetando los aspectos ticos fundamentales. - Objetivar acuerdo y compromiso: Al sealar de manera clara y objetiva las acciones de los participantes, permite clarificar los puntos acordados, disminuyendo las ambigedades e incertidumbres que pudieran interferir con el proceso teraputico.
ARGUMENTOS EN CONTRA: Tambin existen argumentos contrarios utilizados

por quienes todava se oponen a que el paciente tenga un papel primordial en la toma de decisiones. Los argumentos tradicionales utilizados ms frecuentemente son los siguientes: 1).-El paciente no puede comprender adecuadamente la informacin; 2).- Los enfermos no desean ser informados de malas noticias; 3).- La informacin suele asustar desproporcionadamente al paciente y puede inducirle a rechazar intervenciones que solo con llevan un riesgo mnimo; 4).- El mismo mdico rara vez conoce los datos con la precisin y la certeza que requieren los pacientes; 5).Conocer la verdad desnuda y las limitaciones que tiene el mdico priva al
paciente del efecto placebo que suministran la esperanza y la confianza. Todos estos argumentos encierran algunos elementos dignos de consideracin pero en su conjunto pueden verse como la expresin de un punto de vista tradicional. Y desde un punto de vista lgico, parecen racionalizaciones y justificaciones de una prctica preestablecida, ms que razones objetivas para mantenerla. En el momento presente puede decirse que el mdico tiene el deber de informar suficientemente al
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paciente y educarle para que sea capaz de tomar una decisin coherente con sus propios valores.
EXCEPCIONES O IMPROCEDENCIA: Existen incluso ciertas situaciones en las

que se puede prescindir de la obtencin del consentimiento informado. Los casos en los cuales la obtencin del consentimiento no es posible, o no es recomendable son los siguientes: 1).- Grave peligro para la salud pblica; Ejemplo vacunaciones nacionales como parte de una poltica sectorial o en caso de epidemias o desastres naturales. 2).- Situacin de Emergencia: En los casos de emergencia, a veces no hay tiempo para obtener el consentimiento informado de un paciente, o bien, el paciente puede estar inconsciente e incapacitado para comunicarse. Si no permite demoras por riesgo de fallecimiento o lesiones irreversibles; 3).- Pacientes incompetentes o sin capacidad para decidir: Los cuales, por definicin, no pueden otorgar un consentimiento vlido. Todo adulto se considera competente para tomar decisiones salvo declaracin judicial de incompetencia; 4).- Privilegio teraputico mdico: Por Riesgo de Importante. Dao Emocional y Fsico
El caso particular del privilegio teraputico introducido en la
jurisprudencia americana y no reconocida por la legislacin espaola, se refiere al privilegio que capacita al mdico para ocultar informacin al paciente respecto de los riesgos del procedimiento al que va a ser sometido, en el caso que fuera evidente que tal revelacin supondra una grave amenaza para la integridad psicolgica del paciente, esta decisin debe estar slidamente fundada y no adoptarse por indicios especulativos; 5).- Imperativo legal: Si el procedimiento es dictado por orden judicial; por Pruebas Obligatorias. El consentimiento no se requiere cuando un paciente debe presentarse a un examen o tratamiento obligatorio, por ejemplo, en los casos de problemas de salud mental o enfermedad contagiosa. 6).- Rechazo explicito de toda informacin por el paciente: Debe respetarse el derecho del paciente a no saber. Situaciones en las que el paciente entrega su autoridad de toma de decisin al mdico o a terceros. En este caso debe existir algn familiar o sustituto legal dispuesto a asumir la responsabilidad de las decisiones. 7).- Posibilidad de corregir una alteracin inesperada en el seno de otra intervencin programada: Por ejemplo, una malformacin o un tumor que se encuentra en el curso de una laparotoma que haba sido indicada por otras razones. 33
2.2. PORQU OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

La obtencin de consentimiento informado es una oportunidad ms para el acercamiento entre los actores, posibilidad que puede ser muy reducida en los hospitales. No hay nada que reemplace una conversacin sincera y amable, con mayor razn si se da alrededor de un tema de preocupacin. La obtencin del consentimiento informado ayuda a reducir la ansiedad del grupo familiar por la situacin de salud existente, y que puede ser agravada por falta de informacin y poco entendimiento del problema mdico. Es una oportunidad para que el paciente y familiares formulen preguntas sobre la situacin, que podra no darse si resulta omitido el proceso de informacin, con el consiguiente riesgo de que surja despus algn problema en la relacin del paciente con el profesional de la salud. Por lo tanto, el proceso permite una mejor preparacin del paciente, tanto emocional como clnica. El conocer y comprender su situacin de salud, a partir de una clara, sencilla, oportuna, amable y verdadera explicacin, lo convierte en un colaborador del personal de salud. El derecho de cada uno a la informacin y a dar, o a no dar, su consentimiento antes de cada actuacin sanitaria deriva del derecho bsico a que se respete la autonoma personal en la situacin de enfermedad. Cuando nos referimos a la obligacin legal del mdico de suministrar informacin al usuario sobre su enfermedad, generalmente suele emplearse el trmino consentimiento informado. Sin embargo, el deber mdico de informacin al usuario, es un deber autnomo y previo al consentimiento, ya que el incumplimiento de la obligacin se produce antes de la emisin del consentimiento: Para consentir, primero hay que conocer. Lo anterior a su vez supone la obligacin que recae sobre el galeno de brindarle toda la informacin necesaria, veraz y suficiente al paciente sobre su estado de salud actual; el -o losprocedimientos que conforme a la ciencia deban aplicarse para tratar la situacin del paciente; las consecuencias que el tratamiento traer para el paciente; las consecuencias que se produciran en caso de no someterse el paciente al tratamiento, etc. Entonces; debemos anotar, es que en el acto mdico, a diferencia de lo que sucede dentro de otras relaciones de ndole contractual, el deber de informacin por parte del galeno se extiende ms all del momento de la perfeccin del negocio jurdico, proyectndose an en la ejecucin del mismo y en los momentos posteriores. Por ello a lo largo de la segunda mitad del siglo XX se ha ido configurando como obligacin legal en la mayora de pases. En principio, el Consentimiento Informado es necesario siempre. Pero la obligacin tica y legal de obtenerlo explcitamente puede ser mayor o menor dependiendo de las circunstancias del caso. De modo que un Consentimiento explcito ser tanto ms aconsejable cuanto mayores sean los riesgos de la intervencin y
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cuanto menor, o ms dudosa, sea la proporcin entre el beneficio y el riesgo. Y en general, el consentimiento ser tanto ms necesario cuanto menos urgente y ms experimental sea el tratamiento. Es unnime la doctrina y jurisprudencia actual en considerar que la informacin del paciente integra una de las obligaciones asumidas por el equipo mdico, y es requisito previo a todo consentimiento, al objeto de que el paciente pueda emitir su conformidad al plan teraputico de forma efectiva, y no viciada por una informacin deformada o inexacta. El mdico deber entonces explicar al paciente todo lo referente a su estado de salud, posibles tratamientos, como tambin sus ventajas y desventajas. El consentimiento informado debe reposar sobre una informacin comprensible. Ello implica que el lenguaje y la comunicacin en general deben acomodarse al entorno cultural del paciente, debe adaptarse a las posibilidades propias de las personas asistidas. Es decir, si tenemos a un colega enfrente el lenguaje podr adoptar la terminologa cientfica adecuada. De lo contrario, deber formularse de una manera simple y concreta, para que el enfermo pueda comprender acabadamente el malestar que padece y sus posibilidades de curacin. De esta manera, la informacin como derecho autnomo del paciente se configura como aquel derecho a conocer la informacin disponible, en trminos comprensibles y suficientes para su diagnstico y tratamiento, sin estar orientado a otra finalidad que el conocimiento por el paciente de su estado de salud. Dentro de este ltimo se encuentra lo que se denomina deber de informacin teraputica, que no es ms que aquella explicacin que brinda el mdico al paciente como consecuencia de un tratamiento a seguir. No obstante que la informacin, como presupuesto del consentimiento informado, constituye el ncleo esencial de la informacin clnica, por cuanto la informacin en el proceso clnico est orientado fundamentalmente a la toma de decisiones en relacin con el tratamiento, no debe menospreciarse el valor de la informacin teraputica para alcanzar la colaboracin necesaria del paciente en miras al xito del tratamiento. La informacin teraputica es un proceso continuado en el tiempo, que no se agota con la obtencin del consentimiento informado. Asimismo, en cuanto al diagnstico, se recuerda desde el punto de vista mdico el fundamental papel que juega la informacin para establecimiento de una relacin mdico-paciente de calidad, en cuyo primer momento parece esencial que el paciente adopte y conozca su enfermedad., lo que servir a ste para organizar o adecuar su conducta durante el perodo que dure la enfermedad, y al mdico para fundar sobre ella el resto de sus explicaciones y para justificar sus pedido de anlisis complementarios y sus decisiones teraputicas. En resumen; la relacin del profesional con el paciente es un contrato tcito de confianza y buena fe, existiendo entre ambos asimetra informativa de la que se
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desprenden consecuencias jurdicas tales como la obligacin del mdico de informar y de obtener autorizacin del paciente para llevar a cabo un determinado procedimiento diagnstico y/o teraputico. Debe informarse de manera clara y precisa sobre el tipo de intervencin a efectuar y sus posibles variantes, beneficios y riesgos probables, efectos secundarios, reacciones adversas, complicaciones y las consecuencias de no realizarla. En ocasiones, es obligatorio hacerlo por escrito, dejando constancia de haber informado debidamente, certificando el paciente haber comprendido la informacin suministrada. Ante la dura respecto a la manera de informar y obtener la autorizacin del paciente, se recomienda hacerlo de manera expresa. El
consentimiento informado firmado por el paciente no significa la convalidacin del tratamiento propuesto, quedando abierta la posibilidad de su revisin. Adems, no exime al profesional de incurrir en mala praxis si los procedimientos utilizados no son los correctos. La omisin de este deber puede generar culpa por no haber informado o por haberlo hecho defectuosamente, an ante una correcta prestacin. Bien llevado adelante, el proceso de consentimiento informado es un instrumento virtuoso que profundiza la relacin mdico-paciente, la transparenta y la enriquece. Es til para la delimitacin de las responsabilidades, para el esclarecimiento de los trminos de la relacin mdico-paciente y para la demostracin futura y eventual de un comportamiento serio y maduro por parte del mdico tratante.
2.3 EL CONSENTIMIENTO DE PERSONAS INCOMPETENTES O MENORES

En general, se consideran incompetentes a aquellas personas que no tienen la capacidad de entender la informacin que se le suministra porque se encuentran en un estado fsico o psquico (estado de inconsciencia) que no le permite hacerse cargo de la situacin (estado definido por el mdico tratante); a los incapacitados judiciales, y a los menores inmaduros. Es conveniente advertir que en estos casos el profesional no est eximido de la elaboracin del consentimiento informado, slo se cambia los destinatarios de este. En estos casos se dirigir hacia los familiares o representantes legales. Uno de los primeros criterios a tener en cuenta en la toma de decisiones en casos de pacientes incompetentes es la consideracin del mejor inters del paciente, ya que en muchos casos se privilegian las necesidades de la familia, los argumentos mdicos e inclusive, a veces, razones de ndole econmica. En la mayora de los casos, los padres pueden dar el consentimiento informado para el tratamiento de sus hijos menores. Sin embargo, algunos estados autorizan a los jvenes adultos, menores de dieciocho aos, a que cumplan un rol ms activo en su cuidado y tratamiento mdico, incluido el proceso de consentimiento informado. No obstante, de conformidad con estas leyes, no todos los adolescentes estn
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capacitados para tomar decisiones de consentimiento informado. En su lugar, la mayora de los estados se concentran en los "menores maduros" con capacidad para comprender la naturaleza y las consecuencias del tratamiento. En esos estados, dichos jvenes adultos pueden estar en condiciones de dar su consentimiento sin consultar a sus padres. Por ejemplo, algunos estados han aprobado leyes especficas para que los menores den consentimiento, sin el conocimiento o la aprobacin de los padres, para tratamientos de atencin de salud relacionados con el abuso de sustancias txicas, salud mental y actividad sexual. Cuando un adulto competente busca un tratamiento mdico, el proceso de obtener el consentimiento informado parece ser relativamente fcil. Sin embargo, en los casos de personas con discapacidad mental o nios que requieren de un tratamiento, la capacidad de lograr el consentimiento informado se hace ms difcil. En los casos de personas con discapacidad mental o nios que requieren de un tratamiento, la capacidad de lograr el consentimiento informado se hace ms difcil. En estas situaciones, surgen serias preguntas en relacin con quin puede dar el consentimiento informado para estas personas. Cuando el enfermo no est en condiciones fsicas y/o psquicas de prestar su consentimiento informado, los profesionales de la salud deben obtenerlo de familiares o allegados, no empleando nunca (ni consintiendo que otros lo empleen), medidas de fuerza fsica o moral para obtener el consentimiento del paciente. As las cosas, el mdico responsable de este tipo de pacientes deber contar con el consentimiento diferido, el cual consiste en informar y contar con la autorizacin previa de los representantes del paciente (padres, tutor o curador), si sto no fuere posible, tendr que buscar la autorizacin de sus parientes atendiendo al siguiente orden: 1).- Cnyuge no divorciado o separado de cuerpos; 2).- Hijos legtimos o naturales mayores de edad; 3).- Padres legtimos o naturales; 4).- Hermanos legtimos o naturales mayores de edad; 5).- Abuelos y nietos; 6).- Parientes consanguneos en lnea colateral hasta el tercer grado; y 7).- Parientes afines hasta el segundo grado. Entonces queda claro que en el caso de las personas menores de edad o incapacitadas de dar el consentimiento, ste ser otorgado por su representante legal. Siempre de manera escrita y tras haber recibido y comprendido la informacin mencionada. Casi siempre, a una persona con discapacidad mental se le asigna un cuidador con autorizacin para tomar decisiones mdicas y dar el consentimiento informado en su nombre. Sin embargo; cuando las condiciones del sujeto lo permitan, stos, tambin pueden dar su consentimiento o negarse a participar en el estudio, despus de haber recibido la informacin pertinente y adaptada a su entendimiento. Los profesionales de la salud, en el ejercicio de sus funciones estn obligados a
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respetar la libertad del paciente, a elegir y controlar la atencin que se le presta, obteniendo el consentimiento del paciente, con carcter previo, ante cualquier intervencin (incluso si ste ha renunciado al derecho a ser informado). El participante o su representante podrn revocar el Consentimiento Informado en cualquier momento sin excepcin de causa y sin que por ello se derive responsabilidad ni perjuicio alguno.
2.4 LA INSTRUMENTACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

La nica forma vlida de obtener el consentimiento es mediante una conversacin; pero el documento de Consentimiento Informado constituye un medio para transmitir informacin y, sobre todo, dejar evidencia documental de que ha existido este proceso, a efectos legales. Sin embargo no debe ser nunca el centro ni la finalidad del proceso de consentimiento informado y siempre debe ir precedido del dilogo. No se debe confundir el proceso informativo y el concomitante ejercicio de voluntad del paciente, con el documento de consentimiento informado, que es una expresin con soporte escrito que resume dicho proceso, permite probar fehacientemente que ha existido y permite advertir, tambin, cules han sido los trminos en que se lo ha expresado y en los que el paciente ha manifestado su conformidad. En principio, y salvo casos excepcionales, no existe obligacin de instrumentar por escrito el consentimiento informado. No obstante ello, la eventual necesidad de acreditar el cumplimiento del mismo en un futuro juicio,hace aconsejable que se lo documente por escrito, an cuando no exista obligacin legal al respecto. Debe tenerse en cuenta que la carga de la prueba corresponde al mdico, y ello de acuerdo con el criterio establecido en materia de informacin, en el sentido de que pesa sobre quien lo afirma la carga de la prueba de la prestacin, por cuanto de invertir tal carga y desplazarla sobre el paciente, se le impondra a ste una prueba diablica (probar un hecho negativo, esto es, que no se le dio la necesaria informacin, ni otorg el preceptivo consentimiento informado), mientras que para el mdico se trata de probar un hecho positivo, del que podra dejar buena constancia en la historia clnica. En sentido semejante se ha dicho que en ntima relacin con el deber de informar, la historia clnica constituye un documento de gran trascendencia a efectos probatorios, puesto que en l se refleja todo lo relativo a la enfermedad del paciente. Ahora bien, la instrumentacin del consentimiento informado no puede pasar por esos formularios absurdos que generalmente se hacen firmar a todo paciente en el mismo momento en que ingresa a un establecimiento asistencial. Para empezar el consentimiento informado es un proceso prolongado que se va dando entre profesional y paciente y que luego deber instrumentarse en algn documento.
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El documento por excelencia para instrumentar el consentimiento informado es la historia clnica o la ficha mdica del paciente. Siempre insistimos que valen mucho ms unas lneas manuscritas en la historia clnica confeccionadas por el mdico tratante en las que se deja constancia de haberse informado al paciente de los riesgos y ventajas de un tratamiento y sus alternativas, que un formulario pre impreso de varias hojas que el paciente tuvo que firmar al ingresar al establecimiento. El pensamiento de la eximia jurista Elena Highton (titular de Derecho Civil de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires, adems de tratadista) es: Se consideran de mucha mayor utilidad las anotaciones efectuadas por el mdico en la historia clnica del paciente. Las Cortes suelen atribuir gran importancia a estas anotaciones, especialmente cuando las mismas son progresivas y resulta claro que fueron efectuadas contemporneamente respecto de los hechos que registran. Asimismo, se les da mucho crdito cuando identifican cuestiones o aspectos especiales expresados por el paciente. Estas anotaciones no necesitan ser voluminosas ni ocuparle mucho tiempo al profesional: si en la historia clnica del hospital o consultorio se recogen elementos relevantes de la conversacin con el paciente, ello puede ser mucho ms creble que cualquier otra prueba aportada por las partes involucradas en el juicio. Pero en algunos pases, para ciertos casos existe
obligacin legal de obtener por escrito el consentimiento informado, como es por ejemplo para realizarse algunos procedimientos quirrgicos, la ablacin e implantes de rganos y tejidos, la participacin de ensayos clnicos, etc. Un verdadero especialista en estos temas como es el mdico espaol Simn Lorda, nos da algunas recomendaciones respecto a la elaboracin de formularios escritos de consentimiento informado: En primer lugar, todo formulario debe asegurar una cantidad inicial de informacin que sea adecuada y comprensible para el paciente. Tambin debe hacer saber al paciente que tiene del derecho de formular cuantas preguntas quiera para despejar dudas. Tambin tiene que establecer claramente la libertad absoluta del paciente para reconsiderar cualquier decisin que vaya a tomar. El formulario debe dividirse en dos grandes partes. En la primera se vuelca toda la informacin y en la segunda -de naturaleza ms burocrtica- los datos del paciente. Entonces; en la elaboracin de estos formularios se recomienda usar frases cortas con abundantes puntos y aparte. Utilizar palabras sencillas (deben redactarse en el lenguaje y trminos locales) evitando tecnicismos. En lo posible incluir dibujos por que una imagen vale ms que mil palabras. Propiciar una estructura iconogrfica atractiva, utilizando varios tipos de letra, cajas de texto, smbolos sombreados, negritas y subrayados, todo ello para hacer que sea agradable la lectura del texto. En todos los casos, los protocolos de consentimiento informado, que son de base genrica, deben
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completarse en funcin de las circunstancias propias de cada caso. De lo contrario no dejaran nunca de ser un simple contrato de adhesin, por lo cual recomendamos: 1).- Que se utilice un tiempo adecuado durante la consulta, para discutirlo con el paciente; 2).- Que la presentacin la formule el mdico tratante, de modo personal, pues l es el nico realmente en posicin de hacerlo; y 3).- Que la informacin debe ser impartida de modo tal que sea comprendida por el paciente; es decir, con lenguaje llano y un nivel de complejidad coherente con los alcances intelectuales del interlocutor. Porque: La instrumentalizacin del Consentimiento Informado en el Acto Mdico reivindica el derecho humano primordial y fundamental del individuo como paciente, en la toma de decisiones de los procesos inherentes a estas, sobre la base de su aceptacin voluntaria, libre determinacin y participacin. Entonces; a modo de enunciacin, podemos citar en consecuencia los siguientes datos que debe contener todo formato de consentimiento informado:
Nombre del paciente o representante legal si lo hubiere y mdico que informa. Explicacin de la naturaleza de la enfermedad y su evolucin natural. Nombre del procedimiento a realizar: en qu consiste y como se llevar a cabo. Explicar los objetivos o beneficios que razonablemente se puede esperar de la
atencin o ciruga y consecuencia de la denegacin.

Informacin sobre riesgos de la atencin o ciruga, probables complicaciones,
mortalidad y secuelas. Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la ciruga propuesta. Explicacin sobre el tipo de tratamiento y sus riesgos.
Autorizacin para obtener fotografas, videos o registros grficos en el pre, intra y
postoperatorio y para difundirlas en Revistas Mdicas o mbitos cientficos.

Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la ciruga. Satisfaccin del paciente por la informacin recibida y evacuacin de sus dudas. Fecha, firma y nombre del mdico, paciente y testigos, si la hubiere.
El paciente debe tener la potestad de establecer una segunda consulta con otro profesional antes de firmar su autorizacin, esta autorizacin no debe ser inmediata, sino luego de 72 horas de reflexin. Sobre el documento, es aconsejable entregar una copia al paciente y preferible que la firme con un testigo.
2.5
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA PRCTICA MDICA.

La relacin entre el mdico y el paciente es uno de los aspectos de la Medicina
que ha sufrido ms cambios en los ltimos aos. Desde la poca en que nuestros antepasados acudan al mdico con gran confianza, hasta nuestros das, las cosas han variado mucho. Uno de los aspectos ms innovadores lo constituye el
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Consentimiento Informado. Ahora el mdico ya no puede decidir libremente lo que es bueno para su paciente sin contar con la opinin de ste. La comunicacin entre el mdico y el paciente es una corriente constante de informacin, entre ambos y, su continuidad expresa la aceptacin y consentimiento por ambas partes. El Consentimiento Informado es el pilar fundamental de la relacin mdico-paciente moderna, aquella donde prima la autonoma del paciente, su libertad y el respeto por sus derechos; es por eso que la prctica del consentimiento informado se ha convertido en la clave de la relacin clnica actual, donde el consentimiento informado es mucho ms que un permiso concedido por el paciente para realizarle un determinado procedimiento; es ms que un acto formal de carcter documental. Es un proceso progresivo, gradual, de informacin y confianza, donde el mdico da la potestad al paciente de decidir, tras recibir toda la informacin necesaria el rumbo que tomarn las decisiones diagnsticas y/o teraputicas. En esta relacin continuada en el tiempo, en el paciente hospitalizado, y peridica en las consultas externas, el mdico plantea al paciente su estado de salud, y hace propuestas, y ste va manifestando sus deseos respecto a las actuaciones que el mdico tiene que poner en prctica. La Comisin Central de Deontologa de la Organizacin Mdica Colegial de Espaa se ha manifestado sobre El consentimiento informado en la prctica mdica sealando, que este acto no puede tener la consideracin de burocrtico puesto que exige una relacin personal previa en la que se ha alcanzado un conocimiento del paciente, de sus necesidades y circunstancias:"Es contrario a la Deontologa Mdica entregar al paciente un documento estndar del consentimiento informado para que lo lea y entregue firmado, antes de la intervencin". Sobre cmo actuar en ciertos casos como cuando el paciente es menor o presenta un trastorno mental, dice: "El mdico debe ser consciente de que cada paciente puede plantear un conflicto distinto, por lo que, a menudo, tendr que hacer frente al deber de conocer la exigencia legal y aplicarla. Deber adems, desde su reflexin tica, poner en prctica las medidas personalizadas y adaptadas a cada situacin, poniendo siempre en primer plano el ejercicio de la autntica autonoma del paciente, cuando la pueda ejercer, o el deber de beneficencia, garantizando lo que ms y mejor". Sobre La actuacin de los mdicos en relacin a los acompaantes de las personas ingresadas en centros hospitalarios, se subraya la importancia que supone para el paciente la figura del acompaante: "No es una visita de cortesa, es necesario en muchas ocasiones y un elemento fundamental en la recuperacin del paciente. No hay que olvidar que la familia es un elemento fundamental de apoyo en situaciones graves del enfermo". Y sobre la informacin a la familia de los pacientes debe cumplir los principios de la tica mdica: "Se deber proporcionar a los enfermos y al
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acompaante la mejor y mxima informacin que proceda durante su asistencia, as como se valorar la informacin que stos puedan aportar para mejorar el curso clnico del paciente. Es obligado hacer un esfuerzo de comunicacin por todas las personas implicadas en orden a conseguir dicho objetivo". El fundamento del consentimiento se basa en aceptar o rechazar los actos propuestos por el mdico, son derechos personalsimos del paciente. Como se desprende de esto el paciente deber estar convenientemente informado antes de tomar una decisin y esto involucra el "derecho a la verdad" sobre su enfermedad, que forma parte de esa relacin contractual que se establece desde el momento que el paciente busca asistencia para su enfermedad. En los casos de enfermedades terminales corresponde el mismo derecho y es patrimonio del mdico no establecer plazos de vida como as tampoco promesas de curacin absoluta en funcin del tratamiento propuesto. Corresponde al mdico hacer conocer la verdad a su paciente y tener en cuenta el impacto emocional que puede generar en el enfermo y en su entorno familiar. Muchos pacientes suelen manifestar resistencia al conocimiento de la verdad sobre su enfermedad pero el engao a mediano plazo quebrantara la relacin con el mdico. En ocasiones podemos encontrarnos en la prctica diaria con familiares que se oponen a poner de manifiesto la verdad ante el enfermo, el mdico debe mediar en esta circunstancia para poner en conocimiento que la verdad forma parte de los derechos del paciente y es uno de los pilares de la relacin establecida basado en el principio de veracidad. Como ya se dijo, el principio de autonoma es el fundamento del consentimiento informado que tiene gran importancia en la praxis mdica actual. El mdico tiene la obligacin de informar al paciente de una forma adecuada e inteligible de los potenciales riesgos y beneficios de los tratamientos que se va a efectuar y de los exmenes auxiliares de diagnstico que va a utilizar. Ahora, lo que es beneficio lo decide el paciente a quin va dirigido ese beneficio, teniendo en cuenta los hechos cientficos que le transmite el mdico, a los que l incorpora sus propios valores, sus ideales de vida, para decidir qu es lo beneficioso para l, que puede incluso no ser lo que la ciencia recomiende. Ya no se entiende el principio de Beneficencia si no va acompaado del principio de Autonoma, y este es el fundamento tico de la doctrina del Consentimiento Informado, que significa un rechazo a la concepcin autoritaria y paternalista tradicional de la relacin mdico-paciente. Beneficencia y autonoma no pueden ir separadas de la medicina y comienza a tener alguna influencia en el modo de actuacin de los mdicos. El uso adecuado de estos principios previene o disminuye la posibilidad de errores, negligencia y coercin y promueve en el mdico su autocrtica. Pero el principal propsito es establecer la autonoma del paciente, promover su derecho a la autodeterminacin y proteger su condicin como un ser
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humano que se respeta a s mismo.
Lo importante es hacer del consentimiento
informado un instrumento para que el paciente sea dueo efectivo de su destino, respetando su dignidad personal, brindndole informacin autntica y clara acertada de la enfermedad que padece, los posibles tratamientos a seguir y las consecuencias positivas y negativas de los mismos. La presentacin de la informacin al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin alguna, no pudiendo sacar el mdico provecho de su potencial dominio psicolgico sobre el paciente. Obviamente que la exigencia del consentimiento informado supone que alguien pueda negarse a ser sometido a un tratamiento mdico. Por ello se ha dicho que la exigencia del consentimiento informado y la validez de la negativa del paciente a someterse a una prctica mdica son cara y contracara de un mismo fenmeno. El consentimiento es, por tanto, la justificacin misma de la legitimidad del acto mdico, basado el derecho del paciente a su autonoma y autodeterminacin. La informacin recibida por el paciente debe entenderse como un proceso gradual y continuado a lo largo de todo el proceso asistencial, que se realiza en el seno de la relacin mdico-enfermo durante todo el proceso, y que debe permitir que el paciente participe activamente en la toma de decisiones respecto al diagnstico y tratamiento de su enfermedad. El consentimiento informado ser verbal por regla general, y se prestar por escrito en intervenciones quirrgicas, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, en los procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. El mdico responsable deber ponderar en cada caso que cuanto ms dudoso sea el resultado de una intervencin ms necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. La interrupcin voluntaria del embarazo, la prctica de ensayos clnicos y la prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida se rigen por lo establecido con carcter general sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de aplicacin en cada pas.El "Consentimiento Informado" es, o debiera ser, la materializacin efectiva de un equipo de trabajo conformado por el paciente y/o su familia, y el/los mdico/s, en donde todos son activos protagonistas en relacin con las decisiones relativas al padecimiento de uno de ellos. El Consentimiento informado entonces, es ms una implicancia en el proceso de salud, que un acto administrativo-jurdico en s mismo. Pero por sobre todo esto, el Consentimiento Informado es un arma poderosa en el proceso salud-enfermedad; tanto para el paciente, como para la optimizacin de la tarea del profesional, que as "comparte activamente" con aquel la responsabilidad sobre su salud.
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2.6 CONSIDERACIONES TICAS Y JURDICAS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

La medicina plantea problemas ticos y jurdicos complejos por cuanto en muchas ocasiones las decisiones en este campo ponen en tensin principios constitucionales y morales de gran importancia. As, desde el juramento de Hipcrates, los mdicos orientan su prctica por el llamado Principio de Beneficencia, en su doble dimensin: es deber de estos profesionales contribuir positivamente al bienestar del paciente (Principio de Benevolencia), o al menos abstenerse de causarle cualquier dao fsico o squico (Principio de No Maleficencia o Primun Non Nocere). De otro lado, el perfeccionamiento de las tcnicas mdicas supone el desarrollo de la experimentacin y la investigacin cientfica en este campo, en favor de la poblacin y de los futuros pacientes, pues es deber de la profesin mdica producir la mayor cantidad de bienestar posible para el mayor nmero de individuos (Principio de Utilidad). En tercer trmino, los servicios de la medicina deben ser distribuidos de manera equitativa a todas las personas, en desarrollo del mandato segn el cual todos deben tener igual acceso a los beneficios de la ciencia y de la cultura (Principio de Justicia). Y, finalmente, en sociedades fundadas en la inviolabilidad, dignidad y autonoma de las personas, toda intervencin en el cuerpo de un individuo debe en principio contar con la autorizacin del propio afectado (Principio de Autonoma). Conforme a lo anterior, la reflexin tica ha concluido que la prctica mdica se encuentra sometida a varios principios esenciales, que tienen no slo una evidente base constitucional sino tambin un claro fundamento en las normas internacionales de derechos humanos: los Principios de Benevolencia y de No Maleficencia, englobados en muchas ocasiones bajo la denominacin genrica de Principio de Beneficencia, que encuentran sustento constitucional en el deber del Estado y de los profesionales de la salud de cuidar la vida y la integridad de las personas, imperativo que adquiere especial trascendencia en el caso de los menores. De otro lado, el Principio Utilitario, que se enmarca en el deber del Estado de proteger el inters general, contribuir al bienestar de la poblacin y estimular el mejoramiento de la tcnica y la libre investigacin cientfica. En tercer trmino, el Principio de Justicia, que es una expresin especfica del derecho de igualdad en el campo de la salud. Y, finalmente, el Principio de Permiso o de Autonoma, que deriva del reconocimiento de la dignidad, la inviolabilidad y la libertad de todas las personas. En la actualidad, el proceso de informacin y toma de decisiones en el mbito asistencial tiene su fundamento en los derechos humanos y concretamente en el derecho a la libertad de una persona para decidir sobre su propia salud. Constituye el
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correlato jurdico del principio de autonoma: "Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un mdico que realiza una intervencin sin el consentimiento de su paciente comete una agresin por la que se le puede reclamar legalmente". El consentimiento es uno de los derechos del paciente, y como tal aparece consagrado en las normas ticas y jurdicas vigentes. Con el advenimiento de nuevos criterios sustentados en una consideracin amparada en el Derecho, la prctica de la asistencia mdica se fundamenta en la observacin del consentimiento informado. Esto significa que el criterio de sustento mdico ha sido reemplazado por otro de sustento legal. En el terreno tico, la doctrina del consentimiento informado se vincula a un proceso de cambio en el paradigma del modelo hegemnico de la relacin mdico-paciente (del paternalismo a la autonoma) de las ltimas dcadas. Como categora jurdica, su origen es muy anterior y se ubica en el derecho civil vinculado a la teora de las obligaciones y de los contratos. Durante largo tiempo no estuvo incorporado a la relacin mdico-paciente y se lo considera una de las ltimas aportaciones a la teora de los derechos humanos. Es unnime la doctrina y jurisprudencia actual en considerar que la informacin del paciente integra una de las obligaciones asumidas por el equipo mdico, y es requisito previo a todo consentimiento, al objeto de que el paciente pueda emitir su conformidad al plan teraputico de forma efectiva, y no viciada por una informacin deformada o inexacta. Desde el punto de vista jurdico, el consentimiento se estudia en la teora general del contrato, que es como lo regula el Cdigo Civil al definirlo, establecer sus requisitos y sealar los vicios que lo invalidan, entre ellos el error. Si se considera que el tratamiento mdico es el resultado de un contrato entre el mdico y el paciente, la legitimacin para que el mdico acte en el cuerpo del paciente se encontrara en la previa existencia de un contrato, que por tanto requiere como elemento indispensable el consentimiento del paciente. Ahora bien, para que ese consentimiento sea vlido desde el punto de vista jurdico, se requiere que sea libre y consciente y ausente de error, de donde, de forma anloga a la que sucede con el consentimiento prestado con intimidacin o miedo, tambin sera nulo el consentimiento prestado sin informacin o por error. Para el Derecho penal, en cambio, el consentimiento no existe legislativamente como institucin general, aunque el Cdigo lo menciona al tratar de diversos delitos como causa que excluye o limita la responsabilidad profesional. En concreto, en los delitos de lesiones, si ha mediado el consentimiento vlido, libre, espontneo y expresamente emitido del ofendido, se impondr la pena inferior en uno o dos grados, de suerte que el consentimiento no excluye la responsabilidad penal, pero la atena. 45
El consentimiento informado cuenta con aval tico moral que se sustenta en la obligatoriedad del mdico de informar con veracidad la condicin de enfermedad as como el diagnstico y terapias que crea ms adecuada. Aplica los Principios de Beneficencia y actuar dentro de los lmites de la justicia. La base del fundamento jurdico en que se sustenta esta herramienta medica, es el respeto de los que asiste a los pacientes en este contexto especfico, es por ello necesario el poder conocer todo aquello que deseen o necesiten con el fin de tomar libremente la decisin de continuar adelante o no, con la propuesta diagnostica o teraputica brindada por el mdico. El Consentimiento Informado es el instrumento jurdico que permite en situaciones concretas de investigacin, dar eficacia a estos derechos y hacer posibles su proteccin. Es importante que el profesional de la salud no asuma el mismo como un mero procedimiento administrativo, sino que sea consciente de sus fundamentos filosficos, jurdicos y pedaggicos. A nivel internacional, uno de los instrumentos legales que regula este derecho del Consentimiento Informado es el CONVENIO SOBRE LOS DERECHOS HUMANOS Y LA BIOMEDICINA, el cual establece en su Artculo N 5 que: No podr llevarse a cabo intervencin alguna en una persona - en materia de salud- sin su consentimiento informado y libre. Dicha persona deber ser informada antes, y de manera adecuada, sobre el objetivo y naturaleza de la intervencin, as como de sus consecuencias y riesgos. Podr revocar el
consentimiento en todo momento y con plena libertad. Sin embargo, ms que un formalismo o un requisito tico-legal, el Consentimiento Informado es un derecho del paciente y una responsabilidad del profesional mdico. En nuestro pas est reconocido con la LEY GENERAL DE SALUD DEL PER N 262842, en el Artculo 4 : Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviese impedida de hacerlo. (..); as mismo, se determina en los: Artculo 6 : (. .). Para la aplicacin de cualquier mtodo anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. En caso de mtodos definitivos, la declaracin del consentimiento debe constar en documento escrito; Artculo 7 : (..). Para la aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida, se requiere del consentimiento previo y por escrito de los padres biolgicos. (..); Artculo 8 : (..). La disposicin de rganos y tejidos de seres humanos vivos est sujeta a consentimiento expreso y escrito del donante. (..); Artculo 15 : Toda persona tiene derecho a lo si guiente: (..). 15.2 Acceso a la
Informacin. (..). 15.3 Atencin y Recuperacin de la Salud. (..). 15.4 Consentimiento Informado. (..).; Artculo 25 : Toda informacin relativa al acto mdico que se
realiza tiene carcter reservado. El profesional de la salud, el tcnico o el auxiliar que proporciona o divulga por cualquier medio, informacin relacionada al acto mdico en
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el que participa o del que tiene conocimiento incurre en responsabilidad civil o penal, segn el caso, sin perjuicio de las sanciones que corresponden en aplicacin de los respectivos Cdigos de tica Profesional. (..)."; y el Artculo 27 : El mdico tratante, as como el cirujano-dentista y la obstetriz estn obligados a informar al paciente sobre el diagnstico, pronstico, tratamiento y manejo de su problema de salud, as como sobre los riesgos y consecuencias de los mismos. Par aplicar tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psquica o fsicamente al paciente, el mdico est obligado a obtener por escrito su consentimiento informado. Y en el CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA DEL COLEGIO MDICO DEL PER, plasma toda esta concepcin, y en su Seccin Primera, numeral 3, letra b dice: (..) La autonoma de la persona obliga moralmente al mdico a solicitar su consentimiento informado y respetar su decisin, en consonancia con Artculos 55 : sus valores personales y culturales. (..); as mismo, en sus
En pacientes que requieren procedimientos diagnsticos o
teraputicos que impliquen riesgos mayores que el mnimo, el mdico debe solicitar consentimiento informado por escrito, por medio del cual se les comunique en qu consisten, as como las alternativas posibles, la probable duracin, los lmites de confidencialidad, la relacin beneficio/riesgo y beneficio/costo; Articulo 63 : (..) El paciente tiene derecho a: (..) d) Obtener toda la informacin que sea veraz, oportuna, comprensible, acerca de su diagnstico, tratamiento y pronstico. e) Aceptar o
rechazar un procedimiento o tratamiento despus de haber sido adecuadamente informado o a revocar su decisin en cualquier momento, sin obligacin de expresin de causa. (..). j) Recibir una explicacin completa en caso que haya de ser referido a otro mdico o establecimiento de salud, as como a no ser trasladado sin su consentimiento, excepto en caso de emergencia. l) No ser sujeto de investigacin o ensayo clnico sin su previo consentimiento informado, o del asentimiento del nio o adolescente. p)Ser oportuna y debidamente informado sobre las medidas y prcticas concernientes a la proteccin de su salud reproductiva.; Artculo 67 : (..). En caso de que el paciente sufriera dao por la intervencin deber ser informado de inmediato; Artculo 68 : El mdico debe explicar al paciente sobre la naturaleza de sus sntomas o su enfermedad, posible o probable, hasta que ste comprenda su situacin clnica, ponderando el principio del privilegio teraputico, por el cual el mdico decide las restricciones pertinentes. En caso de incompetencia del paciente, la informacin debe ser proporcionada a las personas legalmente responsables del mismo.; y en el Artculo 75 : Es deber del mdico tratante informar al paciente que tiene derecho a solicitar una segunda opinin si lo considera conveniente.
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III. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES :

Se reconoce como ACTO MDICO, toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin mdica. Ello comprende, los actos de diagnstico, teraputica y pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de pacientes, as como los que se deriven directamente de stos. Todo mdico debera ajustar su conducta y actuacin a los deberes que le imponen la Lex Artis, el Cdigo de Deontologa Mdica, la Ley de Salud o de Ejercicio de la Medicina y las leyes vigentes de su pas. En las leyes, reglamentos y normas revisados y analizados en este trabajo, el Acto Mdico y el derecho al Consentimiento Informado se caracteriza por respetar y propiciar una decisin libre, sin coaccin, responsable e informada, detallando la prohibicin de obligar a las personas a utilizar un tratamiento sin su voluntad. El Acto Mdico es una forma especial de contrato denominado de Asistencia Mdica. El Contrato de Servicios o Asistencia Mdica es de las llamadas obligaciones de medio y no de resultado. El mdico no promete curar el enfermo; por lo tanto, el nico resultado que se puede anticipar es que pondr todo el empeo, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecucin, sin prometer, asegurar ni garantizar nada. Este contrato es bilateral, pues origina responsabilidades para ambas partes; es adems un contrato de tipo consensual, es decir, que se perfecciona con el acuerdo de voluntades de los contratantes (mdico y paciente), sin que la ley exija solemnidad alguna para su existencia y validez. Ningn Acto Mdico puede ser practicado sin el Consentimiento Informado del paciente. Deber adems, desde su reflexin tica, poner en prctica las medidas personalizadas y adaptadas a cada situacin, poniendo siempre en primer plano el ejercicio de la autntica autonoma del paciente, cuando la pueda ejercer, o el deber de beneficencia garantizando lo que ms y mejor favorezca los intereses del paciente. El Consentimiento Informando ha evolucionado con el tiempo hasta convertirse en una pieza clave de la relacin entre el mdico y el paciente. Los profundos cambios acontecidos en esta relacin, debidos fundamentalmente a una mayor autonoma del paciente como consecuencia y expresin de su dignidad, han permitido el desarrollo del concepto del Consentimiento Informado, ejemplo del respeto a la libertad del paciente. Es una exigencia tica y legal.
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El Consentimiento Informado es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica, quirrgica o algn otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. En principio, y salvo casos excepcionales, no existe obligacin de instrumentar por escrito el Consentimiento Informado. No obstante ello, la eventual necesidad de acreditar el cumplimiento del mismo en un futuro juicio, hace aconsejable que se lo documente por escrito, an cuando no exista obligacin legal al respecto. Su instrumentacin lo hace un documento legal, precepto de naturaleza tica, instrumento jurdico en el que se reconocen derechos y deberes tanto del paciente como del mdico, con el que de alguna manera se deslindan responsabilidades de sucesos previsibles, libera al profesional de responsabilidad previsible, pero no de negligencia, imprudencia, impericia o inobservancia de sus deberes y obligaciones. No es solamente una herramienta de defensa legal sino tambin es un derecho del paciente. No basta como informacin que el paciente lea el consentimiento". Es el mdico que va a realizar el procedimiento quien debe explicar al paciente y familiares sobre los diferentes tpicos all indicados. Supone la capacidad del mdico para ponerse en el lugar del paciente e informarle atendiendo a su nivel cultural, adaptando y personalizando la informacin, de manera que transmita la que sea relevante, suficiente y necesaria para que ste pueda tomar la decisin de acuerdo con la situacin real de la enfermedad y de l mismo. El documento por excelencia para instrumentar el Consentimiento Informado es la Historia Clnica o la ficha mdica del paciente. Valen mucho ms unas lneas manuscritas en la historia clnica confeccionadas por el mdico tratante en las que se deja constancia de haberse informado al paciente de los riesgos y ventajas de un tratamiento y sus alternativas, que un formulario pre-impreso de varias hojas que el paciente tuvo que firmar al ingresar al establecimiento. En cualquier Acto Mdico es muy importante registrar en la historia clnica el momento en que se cumple con la informacin al paciente y su aceptacin, su rechazo o la imposibilidad de hacerlo, puesto que es la prueba de mayor validez del hecho.
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El Secreto Profesional Mdico implica obligacin, deber y derecho inherente al Mdico de mantener bajo reserva los datos que obtuviere en virtud o en ocasin del ejercicio profesional en la medida que no constituya justa causa. Slo el paciente, en su calidad de dueo del dato autoriza la divulgacin total o parcial de los datos exceptuando aquellas condiciones en la cuales la obligacin de informacin responde a una necesidad legal o tica. El derecho al secreto mdico no es absoluto sino relativo, pues existen otros derechos con los que puede entrar en conflicto. Por ello, la ley permite excepciones, pero slo en beneficio del paciente o para garantizar la salud pblica. El nico caso en el que resultara justificada la obligacin de los profesionales de la salud de denunciar ante las autoridades competentes, sin autorizacin del paciente y an en el supuesto de que la denuncia pudiere conllevar su incriminacin, sera aquel que permitiera impedir un delito futuro, inminente y grave. El mdico no promete curar al enfermo; el nico resultado que puede anticipar es que pondr todo el empeo, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecucin, sin prometer, asegurar ni garantizar nada. Los Mdicos tienen la obligacin de medios y no de resultados; pero los resultados cuentan, pues su no obtencin suele generar demandas. Los mdicos deben saber que no son punibles el error ni el fracaso, pero s lo es la irresponsabilidad y la negligencia. Frente a una demanda, su suerte depender de un juez tan falible como nosotros, por lo tanto se debe extremar la prevencin. El desconocimiento del Derecho no sirve de excusa y nos hace vulnerables. Los Mdicos sometidos a juicio, son absueltos o condenados con las pruebas que ellos mismos producen y aportan en la Historia Clnica. El Mdico cirujano se liberar de la responsabilidad si logra demostrar que hizo cuanto humana y tcnicamente estuvo a su alcance para impedir la produccin del dao; ofrezcamos pues la mejor atencin: "Perdamos unos minutos en el enfermo y no aos y hasta la vida en Tribunales. No es bueno que el mdico no conozca sus derechos; pero es grave que no conozca sus obligaciones. Es importante que los mdicos adems tengamos conocimiento detallado de los conceptos, fundamentos y temas relacionados con el Acto mdico y el Consentimiento Informado; as mismo, que seamos participes de un sistema de educacin y perfeccionamiento continuo de calidad, de un sistema que tenga un carcter preventivo del error mdico y reparador del mismo, de orden no penal y una instancia de mediacin, conciliacin y solucin de conflictos que puedan surgir en la relacin mdico paciente y otros.
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Autor:
EDGAR EDDY CHEPE RAMOS

Mdico Cirujano C.M.P. 29827 chepe_r26@hotmail.com
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