Gyncologie

N.I

LES ACCOUCHEMENTS DYSTOCIQUES

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B)

Prsentations dystociques :

1 prsentations cphaliques : sommet varit postrieur : dilatation tranante. Bregma dchirures prinales. Front et face (varits mento-post MP) travail bloqu csarienne obligatoire. CAUSES : dystocies mcaniques : impossibilit pour le ftus de traverser le bassin maternel . dystocies dynamiques : CU insuffisantes ( hypocinsies). {La dystocie dynamique cache toujours une dystocie mcanique} 2- prsentations non cphaliques : - prsentations de sige : * dystocies dynamiques et cervicales frquentes. * Si DFP mconnue complications redoutables : A) Disproportions foeto-pelviennes (DFP) : DFP est la consquence de : . Rtrcissement pelvien . Ftus trop gros .Ou les 2 a la fois 1 anomalies du bassin : - suspectes par le TV et confirms par scannopelvimtrie. - doivent tre diagnostiqus avant lentre au travail. - les bassins limites : . 5-10 % des femmes. . analyse du partogramme 3 groupes 25% dilatation normal avec 5 % de csarienne . 40% dilatation lente avec 36 % de csarienne . 35 % arrt de la dilatation = travail bloqu , 100 % 2 dystocies dorigine ftale : a excs de poids ftal : La macrosomie augmente : dure de travail . recours au ocytociques . extractions instrumentales : ventouse, forceps taux de csariennes : . 12 % ( p> 4000g) 30% ( p>4500g) . dystocie des paules , 10 % des macrosomies dont 1-2 % de POPB. brachial) b- anomalies ftales : anasarque ftal Malformations : Hydrocphalie. Anomalies cervicales. Tratome sacro coccygien. Monstres doubles (paralysie obsttricale du plexus b les hypercinsies : on distingue - hypercinsie de frquence : CU > 90 sec - hypercinsie dintensit : CU > 70 mmHg dystocies cervicales : dystocies des parties molles : dorigine col cicatriciel : cerclage, dchirure, conisation annexielles : placenta utrines : fibrome, malformations, malposition. Vulvaire ou vaginale : congnitale ou acquise. Tissu mous de voisinage : rein ectopique, sus distension vsicale dystocies iatrognes : Abus docytociques. Rupture prcoce des mb (artificielle) Analgsie pridurale prcoce ( normal : entre 3 et 5 cm de dilatation ) . Blocage aux paules / relvement des bras. . Rtention de la tte dernire. prsentations transverses : AVB impossible. C) Dystocies dynamiques : anomalies de la CU : a les hypocinsies : - 30 % des anomalies de la dilatation - on distingue : hypocinsie de dure : CU < 70 sec Hypocinsie dintensit : CU < 30 mmHg

IV/ DC de la dystocie : A) En dehors du travail (CPNT3) Le diagnostic repose sur : 1 interrogatoire :

diagnostic doit tre fait avant lentre au travail .

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* ATCD de mort et/ou morbidit prinatales. * ATCD daccouchements dystociques. * Fractures du bassin, boiterie, rachitisme, poliomylite * Atcd de macrosomie, diabte gestationnel. 2 examen clinique : * taille : si < 1.5 m bassin suspect * dbord sus pubien DFP * HU : si > 35 cm : suspicion de macrosomie. * palpation de lutrus (macrosomie). * TV apprcie le bassin osseux : - promontoire, lignes innomines. - pines sciatiques, ogive pubienne. 3 chographie : confirme lorigine foetale de la dystocie : macrosomie : BIP, DAT, LF >90 percentile. Cherche une malformation ftale : hydrocphalie Elimine une grossesse multiple ou hydramnios. 4 Scanno- pelvimtrie : demand aprs 34 SA confirmer lorigine osseuse de la dystocie. dilatation du col. . Dc/ partogramme. a Dilatation lente : Partogramme vitesse de dilatation < 1cm/h. b arrt de la dilatation : stagnation de la dilatation > 2 h, en phase active (malgr les contractions de bonne qualit) partogramme : courbe de dilatation devient horizontale lente. Peut tre accompagne : Pr. Berrada travail : . Dystocie : anomalie de la 2 anomalies de la phase active du utrin phase de latence prolonge. latence : a le faux travail : nest pas un travail dystocique. b la dystocie de dmarrage : * CU rgulires, intenses sans modifications objectives du col 1 anomalies de la phase de B) Au cours du travail : Le diagnostic repose sur : donnes de lexamen a ladmission volution du travail en salle daccouchement (partogramme)

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Dune BSS Oedme du col Modelage des os du crne. Des signes de SFA Un syndrome de lutte (Hypertonie, Syndrome de pr rupture). 3 anomalies de la phase daction :

accident dramatique frquence : 0.5 et 1 % macrosomie : 70 80 des cas. se complique : Dune POPB dans 15 20 % des cas, Dune SFA dans 10 % des cas.

- absence de PEC tte ftale se cyanose, lenfant gaspe puis dcde en 3 a 10 min.

(Engagement, descente rotation, dgagement) a dfaut dengagement a dilatation complte : DDEC TV : - col a DC - Prsentation non engage (signe de Farabeuf). DEDC > 1 h travail bloque (csarienne) b anomalies de la descente et rotation : . Allongement de la phase dexpulsion > 20 min dilatation complte prsentation engage mais bloque (a un niveau variable/ pines sciatiques) jumeau : . Traduit souvent : rtrcissement du DM (dtroit moyen). circulaire du cordon. macrosomie. c dystocie des paules : tte ftale expulse ; paules non engages. ftales : d malformations 30 minutes - dlai entre la naissance de J1 et lengagement de J2 dpasse b procidence de la main : prolonge le travail c rtention du 2eme lenfant mise en jeu. consquence dune DFP mconnue * Pc de tte dernire : * sige : - relvement des bras : presque toujours iatrogne : traction - rtention de la 4 Situations particulires a prsentation de

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* Hydrocphalie * tratome sacro- coccygien * amphalocle * monstres doubles e- dystocies rvles / complication * SFA * Hypertonie * Syndrome de lutte (pr-rupture) * Rupture utrine.

Retentissement maternel : Morbidit : Ruptures utrines Fistules, traumatisme des voies gnitales basses. mortalit lie aux dystocies : Internationale : 7% Maternit Souissi : 15 %

V/ consquences dystociques : augmentation dinterventions obsttricales (ventouses, forceps, pisiotomie, csarienne..) Retentissement ftale et nonatal : Morbidit leve : Anorexie prinatale (ex : RPM) Traumatisme obsttrical : fractures, hmatomes, POPB Mortalit nonatale : Maroc : 20/ 1000 Traumatisme obsttrical 20 a 40% de dcs.

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VI / CAT : A) Objectifs : Reconnatre les accouchements a haut risque. Prvenir la dystocie (CPN) Lutter contre mortalit et morbidit materno-ftales.

dystocie de travail, front, face en varit postrieure, travail bloqu

NB : csarienne : 3 % il y a 20 ans a souissi. 10 % des accouchement a souissi Csarienne programme : 40 % avec mort entre 39 et 42 %

B ) Moyens : 1 mdicaux : - Antispasmodiques : phase de latence - ocytociques : rgulariser ou renforcer la CU - Analgsiques : pridurale ou autres : dystocies cervicales. docytocique. . Rompre les 2 chirurgicaux : a- Csarienne : csarienne programme : . vers 37 SA , AVANT lentre en travail Si AVB impossible (Bassin chirurgical, Macrosomie, prsentation transverse.) Dystocie dpiste a la CPN de T3 Csarienne en urgence : . Pratique au cours du travail. dystocie mconnue (grossesse non ou mal suivie) c autoriser la VB : partogramme csarienne : apparition dune DFP, SFA.(disproportion foetoplacentaire, souffrance ftale aigue) absence dengagement au bout de 2 h. continuer AVB .Si anomalie membranes dmarrage. deuxime tape : surveillance / partogramme troisime tape : .Evaluation / dcision .Si engagement b Epreuve de travail : - premire tape : prparation (1h) . Placer une perfusion

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- surveillance a laide dun partogramme . tat du ftus : BCF, LA . Progression du travail : Dilatation du col Progression de la prsentation + varit. les CU Etat de la mre : pouls, TA, mdicaments administrs d- Manuvres obsttricales : . nombreuses , parfois traumatisantes. . exigent une grande exprience. . aucune manuvre ne doit tre systmatique. e- extraction instrumentale : . Ventouses, spatules( pour prmatur carter le vagin), forceps. . Indications prcises / situations prcises . Exigent une grande exprience . perfuse) dexpulsion : dilatation : active : dmarrage : de latence :

1 anomalies de la phase . le faux travail : perfusions dantispasmodiques . Dystocie de Rassurer la parturiente. Perfusion docytocique (renforcer la CU)

2 anomalies de la phase . Dilatation lente : liminer : dystocie mcanique, prsentation dystocique. Renforcer les CU / ocytociques. . arrt de la aprs 1 h liminer une dystocie mcanique, faire une perfusion docytociques si stagnation 1h plus tard travail bloqu csarienne 3- anomalies de la phase - DEDC au bout d1heure : . Primipare : csarienne . Multipare : perfusion docytociques (si elle na pas t dj Si pas dengagement aprs : > 30 min csarienne allongement de la priode dexpulsion :

C - indications :

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. Sassurer de la nature et la varit de la prsentation. . renforcer les CU / ttt ocytociques. . faire pousser la parturiente . parfois extraction instrumentale : ventouse de flexion : enfant a terme, tte engage forceps dexpulsion : tte bien engage. Spatules : prmatur Dystocie des paules.

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