Atencin de Enfermera de urgencia en Paciente Quemado

Marcela Subiabre Servicio de Quemados y Ciruga Plstica Infantil Pool Quirrgico Infantil Hospital Clnico San Borja - Arriarn Santiago de Chile

INTRODUCCIN
En la actualidad es mas probable la supervivencia tras quemaduras extensas dado los avances en la comprensin de la fisiopatologa de la quemadura y al tratamiento mas agresivo. La atencin de enfermera comprende Valoracin , Planificacin, Intervencin y Evaluacin, considerando la fisiologa , la sicologa y la respuesta social del individuo frente a la lesin.

INTRODUCCIN
La atencin del paciente quemado ,nos plantea un desafo en Enfermera ya que demanda nuestra atencin desde una perspectiva holstica tanto a l como a su familia. Implica tambin un reto en el mbito de la vigilancia epidemiolgica en relacin a las infecciones intrahospitalarias. Es patologa GES.

DEFINICIN DEL PROBLEMA

Quemadura: Efecto en los tejidos de agente trmico, con diferente grado de destruccin celular. Gran quemado: Lesin trmica de ms del 20% de la superficie cutnea total. Lesin por Inhalacin de Humo: Compromiso de Va Area, con sin lesin cutnea

EPIDEMIOLOGA
En Chile, la tasa de mortalidad especfica por quemadura muestra una tendencia al descenso. Los egresos del hospital se han mantenido estacionarios entre los 5 y 59 aos. El aumento real se concentra en los mayores de 60 aos y en forma ms importante en menores de 5 aos.

EPIDEMIOLOGA
La tasa de quemaduras por electricidad en nuestro pas a aumentado en sujetos de edad laboral activa ( 20 59 aos). Esto implica mayores desafos debido a trastornos neuromusculares , amputaciones y alteraciones funcionales.

MAGNITUD
Las quemaduras representan la segunda causa de consulta y mortalidad infantil, luego de los accidentes de trnsito. Es el trauma con mayor morbimortalidad tarda. Su manejo inicial es crtico en la evolucin posterior. Alta incidencia entre los accidentes domsticos.

FISIOPATOLOGA
RESPUESTA HUMORAL A LA QUEMADURA
Dao tisular masivo. Mediadores de la inflamacin. Dao endotelial generalizado. Trastorno de permeabilidad. Trastorno de la utilizacin del O2 a nivel tisular.

EFECTOS SISTMICOS TISULARES

Cambios vasomotores y cardiovasculares. Cambios inmunolgicos. Cambios en el manejo de la energa. Cambios en el metabolismo oxidativo. Aumento de la permeabilidad capilar. Falla en la bomba Na K. Aumento de la poblacin leucocitaria en el tejido.

EFECTOS EN LOS SISTEMAS

CARDIOVASCULAR :
Disminucin de la volemia : de la precarga. Disminucin del tono vasomotor : de la precarga. Efecto del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) sobre el miocardio : de la contractibilidad.

RESPIRATORIO :
Edema de la mucosa respiratoria : aumento de la resistencia al flujo aereo. Edema del trax y del pulmn : disminucin de Compliance Edema de membrana alveolo-capilar : disminucin del transporte gaseoso.

EFECTOS EN LOS SISTEMAS

RENAL :
Cada en el aporte sanguineo. Disminucin de filtracin glomerular. Activacin del sistema Renino-Angiotensina (aumento de la recaptura de Na). Insuficiencia renal aguda.

DIGESTIVO :
Disminucin de flujo vascular esplcnico. Ileo. Gastroparesia. Lesin isqumica de la mucosa. Traslocacin bacteriana. Sangramiento digestivo. Edema de intestino.

PACIENTE QUEMADO GES

GES (Garantas Explicitas de Salud) Objetivo: garantizar la cobertura por parte de Fonasa y las Isapres de 69 patologas indicadas por el Ministerio de Salud.

PACIENTE QUEMADO GES

IG >70 puntos. Quemado AB o B > 20% SC. Quemadura respiratoria por inhalacin de humo. Quemadura elctrica por Alta tensin Quemado politraumatizado. Quemado con patologa grave asociada. Quemado > de 65 aos con 10% AB-B. Quemadura AB-B complejas de cabeza , manos , pies , o regin perineal.

INDICE DE GRAVEDAD
De Garces

< de 2 aos (Artigas y Minsal 1999).

% QUEMADURA A X 2. % QUEMADURA AB X 2. % QUEMADURA B X 3. 40 EDAD + 20 (constante).

> de 2 aos ( Artigas ).

% QUEMADURA % QUEMADURA % QUEMADURA 40 EDAD. A X 1. AB X 2. B X 3.

INDICE DE GRAVEDAD
ADULTO : % QUEMADURA % QUEMADURA % QUEMADURA EDAD. A X 1. AB X 2. B X 3.

IG : 21 40 Leve sin riesgo vital.

70 Moderado sin riesgo vital. 100 Grave. Probabilidad de muerte inferior a sobrevida (mortalidad < 30%). 101 150 Crtico (mortalidad entre 30% a 50%). > a 150 Sobrevida excepcional ( mortalidad > 50%). 41 71

Centros Nacionales de Referencia

Servicios de Salud
Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Aconcagua Metropolitano Oriente Via del Mar-Quillota Valdivia Osorno Llanchipal Aysen Magallanes Metropolitano Central Metropolitano Norte Metropolitano Sur Oriente OHiggins Maule Metropolitano Sur

H. Luis Calvo Mackenna

H. San Borja - Arriarn

H. Roberto del Ro

H. Exequiel Gonzlez Corts

Centros Regionales de Referencia

Servicios de Salud

uble Arauco Bo - Bo Concepcin Talcahuano

H. Guillermo Grant Benavente (Concepcin)

Araucana Norte Araucana Sur

H. Hernn Henrquez Aravena (Temuco)

Servicios de Salud

Hospitales Capaces de Satisfacer su propia Demanda

Metropolitano Occidente

H. Flix Bulnes

Valpara Valparaso San Antonio

H. Carlos Van Buren

Junto con los accidentados de trnsito y los cados de altura, los quemados deben recibir atencin prioritaria.

AGENTES CAUSALES
Agentes:
Trmicos
Lquidos calientes Flama Objetos o superficies calientes

Qumicos:
cidos Custicos

Contacto Elctrico

CLASIFICACIN
Epidermis
Dermis
Intermedia (AB)

Quemadura
Superficial (A)

Tejido celular subcutneo

Vaso Nervio Folculo piloso

Profunda (B)

QUEMADURA SUPERFICIAL
Eritema

Quemadura A
Roja Dolorosa Slo compromete estratos superficiales de la piel Habitualmente resuelve espontneamente sin secuelas

QUEMADURA INTERMEDIA SUPERFICIAL

Flictena

Quemadura AB - A
Forma flictenas con lecho vital rojo Dolorosa Compromete estratos superficiales del dermis Puede dejar despigmentacin como secuela

QUEMADURA INTERMEDIA PROFUNDA

Quemadura AB - B
Menos dolorosa Areas Blanquecinas Grandes flictenas, habitualmente rotas Puede resolver, pero slo con formacin de cicatriz

QUEMADURA PROFUNDA

Escara

Quemadura B
Escara blanco-griscea Indolora Indurada No puede resolver. Requiere de injerto

FACTORES DE RIESGO
Localizacin Extensin Profundidad Edad

LOCALIZACIN DE LA LESIN
Localizaciones especiales:
Cara Cuello Axilas y Regiones Inguinales Manos Genitales Pliegues de flexin:
Codos Rodillas y huecos poplteos

EXTENSIN DE LA LESIN
Regla de los Nueve.

Tabla de Lund & Browder.

REGLA DE LOS NUEVE

Localizacin Cabeza y cuello Tronco Anterior Tronco Posterior Cada Extremidad Superior Genitales Cada Extremidad Inferior % SCT 9% 18% 18% 9% 1% 18%

Desventajas:
Imprecisa No reproducible

Ventajas:
Fcil de memorizar

TABLA DE LUND & BROWDER

Segmento Corporal Cabeza Cuello Tronco Anterior Tronco Posterior Glteos c/u Genitales Brazos c/u Antebrazos c/u Manos c/u Muslos c/u Piernas c/u Pies c/u <1 19 2 13 13 2 1 3 4 2 5 5 3 Edad en aos / % Superficie Corporal 1a4 5 a 9 10 a 14 15 Adulto 17 13 11 9 7 2 2 2 2 2 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 6 8 9 9 9 5 5 6 6 7 3 3 3 3 3

Ventajas
Reproducible Precisa

Desventajas
Hay que contar con la Tabla

PROFUNDIDAD DE LA LESIN

Converse Benaim Histolgica & Smith 1er Grado A Superficial do 2 Grado AB Intermedia er 3 Grado B Profunda

ROL DE LA ENFERMERA EN EL PACIENTE QUEMADO DE URGENCIA

MANEJO DEL ABC

Evaluar y manejar al paciente teniendo en cuenta la atencin prioritaria con el fin de resguardar y asegurar la vida . Descartar el compromiso de la va area.

ANAMNESIS :
. Agente termo agresor
. . . Edad y peso del paciente Enfermedades previas Encierro con exposicin a humo ( uso de oxigenoterapia ) . Condiciones socioeconmicas . Tratamiento previo . Tiempo transcurrido

DATOS IMPORTANTES
Fecha del accidente. Hora del accidente. Lugar donde ocurre. Circunstancias. Acompaante durante el accidente. Lugar de la primera atencin. Sustancias aplicadas sobre la lesin.

FLUJOGRAMA DE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE GRAN QUEMADO

Va Area Va Area Permeable o en riesgo de Compromiso? Permeable o en riesgo de Compromiso?
No No

Intubar Intubar
SI SI

Ventilacin Ventilacin Comprometida? Comprometida?

SI SI

Siempre oxgeno 100% Siempre oxgeno 100% Causas Causas Mecnica Mecnica Intoxicacin CO Intoxicacin CO Inhalacin de Humo Inhalacin de Humo Lesin por Explosin Lesin por Explosin

Manejo Manejo Escarotoma Escarotoma Intubar y Ventilar Intubar y Ventilar Intubar y ventilar Intubar y ventilar Ventilacin mecnica Ventilacin mecnica Drenajes Pleurales Drenajes Pleurales

No No

Global? Global? Circulacin Circulacin Comprometida? Comprometida?

NO NO SI SI SI SI

Reanimacin con fludos Reanimacin con fludos SRL 500 ml/hr adultos o SRL 500 ml/hr adultos o 20 ml/kg en nios 20 ml/kg en nios Escarotoma Escarotoma

Alguna Alguna Extremidad? Extremidad?

SI SI

Compromiso Neurolgico Compromiso Neurolgico Escala de Glasgow Escala de Glasgow

NO NO

SI SI

Considerar Considerar TEC TEC Hipoxia Medir Carboxihemoglobina Hipoxia Medir Carboxihemoglobina Hipovolemia Hipovolemia

Exposicin Completa Exposicin Completa Evaluacin de extensin de reas Evaluacin de extensin de reas Quemadas y su profundidad Quemadas y su profundidad Evaluacin de lesiones concomitantes Evaluacin de lesiones concomitantes Evitar Hipotermia Evitar Hipotermia

Reevaluar ABCD Reevaluar ABCD

ABC
A. Va area con control de columna cervical. B. Ventilacin. C. Circulacin. D. Dficit neurolgico. E. Exposicin con cuidado temperatura ambiental. F. Resucitacin de fluidos.

EVALUACIN INMEDIATA ABC

Control de la va area:
Levantar el mentn. Insertar va area oral. Evaluar la intubacin. Mantener inmovilizacin cervical.

Respiracin y ventilacin:
Auscultacin (sonido de la respiracin , ritmo y profundidad Administrar flujo alto de O2.

Circulacin :
Controlar la presin arterial , ritmo y frecuencia del pulso. Color de la piel. Instalacin de accesos intravenosos. Evaluar extremidades con quemaduras circulares.

EVALUACIN INMEDIATA
Neurolgico :
Debe estar alerta y orientado . lesiones asociadas?. Envenenamiento con CO2 ?. Abuso de alcohol u otras drogas?. Hipoxia?. Condicin mdica preexistente?.

Exposicin y control ambiental :

Retirar ropas y elementos compresivos. Mantener temperatura del paciente. Temperatura ambiental de 28. Cubrir con sbanas y abrigar al paciente.

EXAMEN SECUNDARIO
Superficie cutnea quemada. Examinar toda la piel. Atencin con el cuero cabelludo en lactantes.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Quemadura mayor a 10% SCQ. Fiebre o compromiso hemodinmico. Lesiones tubulares de extremidades o cuello. Lesiones de cara. Lesin genital o gltea. Inhalacin de humo. Electrocucin. Quemadura por cidos o custicos. Sospecha de maltrato infantil. Marginalidad extrema o ruralidad.

ATENCIN INMEDIATA
Box exclusivo para la atencin del paciente quemado (unidad preparada) Retirar ropa y elementos compresivos. Cubrir con sbanas limpias. Abrigar al paciente. Observar va area ( ventilacin )
Aspiracin de secreciones Uso de oxigeno Intubacin

Instalacin de vas venosas. Monitorizacin continua.

CSV Saturometra .

MANEJO DEL SHOCK

Objetivo : mantener volemia. Reponer volumen circulante. Controlar la solucin a infundir. Velocidad de Infusin
Pasar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente y el resto en las 16 horas restantes .

Manejar el dolor : combinacin analgesia central ms perifrica

Uso de opiceos por BIC ( observar hipotensin) Uso de AINES

EXMENES
Hemograma , Nitrgeno ureico, Gases arteriales , Electrolitos plasmticos, Glicemia , Grupo y Rh , Perfil bioqumico, Pruebas de coagulacin. Quemadura elctrica : ECG , Enzimas cardiacas . Tomar al ingreso ,6 horas ,12 horas,18 horas ,24 horas .

BALANCE HDRICO
Prdidas perceptibles : Diuresis (recolector desechable o sonda Folley). Prdidas insensibles : Necesidades basales de agua X 0,45. NBA : 100 ml/kg = primeros 10 kg. 50 ml/kg = segundos 10 kg. 20 ml/kg = por cada kg sobre 20 kg peso

BALANCE HDRICO
Prdidas por superficie quemada ( PSQ) : Superficie corporal total ( SCT ) SCT = KG X 4 + 7 = mt 2 90 + KG PSQ = ( % Quemadura + 25) x SCT = ml/Hr. Volumen total a aportar en el primer da 5000 x SCQ (m2) + NBA Volumen total a aportar en el segundo da 4000 x SCQ (m2) + NBA

SOLUCIONES A INFUNDIR HCSBA

Suero fisiolgico (Na Cl 0.9 %) Paciente previamente sano quemado entre 10 y 20 % SCT. Lactante menor de 6 meses quemado en mas 20 % SCT. Cardipata , Nefrpata , Hipertensos , quemados mas 20 %.

SOLUCIONES A INFUNDIR
Suero Fisiolgico +NaCl 10% 25 cc/ litro Usar en pacientes mayores de 6 meses quemado mayor 20% de SCT, sin patologas previas cardiovasculares y renales .

CURACIN
Curacin en paciente estabilizado previa administracin de analgsicos , con tcnica asptica. Quemado < a 7% en box exclusivo (SU). Quemado > a 7 % en pabelln quirrgico. Quemaduras menores : Atencin de la superficie y derivar. Quemaduras mayores : Derivar de inmediato a centro asistencial de referencia GES.

Mantener la organizacin y funcionamiento de la sala

TRASLADO
Coordinacin previa con centro de referencia. Paciente estable ( Hemodinamia estable , ventilacin asegurada espontnea o asistida , con saturacin > a 98%). Paciente normotrmico ( Abrigar, uso de cubiertas impermeables). Acompaado por enfermera y/o mdico entrenados en intubacin. Manejo de velocidad de infusin ( Evaluacin y eventual reinstalacin de va venosa ). Control del dolor. Asegurar familiar directo en centro de derivacin.

COMPLICACIN
La infeccin es La complicacin ms comn y puede ocasionar la muerte del paciente quemado. Es importante mantener desde el ingreso del paciente las normas de asepsia estricta fundamentalmente en lo que se refiere al lavado de manos durante la curacin y atencin directa.

COMPLICACIN
Las principales causas de muerte a su ingreso a los servicios de salud son: Shock hipovolmico. Compromiso respiratorio agudo originado por inhalacin de humo.

RECORDAR...
En el paciente quemado lo siguiente :
NO subestimar la gravedad. La oliguria NO es por globo vesical. Taquicardia NO es por stress. Dficit de conciencia NO es neurognico El dolor NO es leve. La quemadura NO es solo trauma del paciente , es un trauma familiar.

RESUMEN
La atencin inicial es clave en la evolucin de una quemadura. Los errores en la atencin inicial hipotecan la evolucin posterior. La variabilidad en la prctica clnica amenaza la calidad de la atencin. De aqu la importancia de protocolizar la atencin (GPC ).

GRACIAS