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Sndrome de ojo seco

Tema de Revisin
Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas

Sndrome de ojo seco


Dr. Rafael Balbona Brito,1 Dra. Diancy Torres Garca2, Dr. Flix S. Vzquez Negrn,2 Dra. Vivian Surez Herrera,3 Dra. Ivet Alemn Surez4 y Dra. Yahma Morn Martn5

Resumen
Se realiz una revisin bibliogrfica sobre el sndrome de ojo seco, que abarc su clasificacin, diagnstico y tratamiento. Se tuvo en cuenta que constituye una entidad frecuente en la Oftalmologa; se presenta con la finalidad de mostrar el sndrome de manera actualizada y con el objetivo de facilitar su manejo. Palabras clave: Ojo seco. En la antigedad el ojo seco solo se diagnosticaba cuando la sequedad de la superficie ocular fuera macroscpicamente notoria. En tiempo de Hipcrates, el trmino xeroftalma (en griego, ojo seco) se aplicaba slo a los que tenan una sequedad absoluta de la superficie ocular con ceguera corneal.1 Sin embargo, a lo largo de la historia estos conceptos han ido cambiando hasta la actualidad, en que se plantea que el sndrome de ojo seco (SOS), es una inflamacin crnica mediada por inmunidad de origen multifactorial que afecta la unidad funcional de la glndula lagrimal y lleva a una prdida de los parmetros fisiolgicos de la pelcula lagrimal y la superficie ocular. Cualquier disrupcin de la unidad funcional produce irritacin e inflamacin de la superficie ocular y por tanto signos de ojo seco.2,3 Los SOS pueden afectar de manera directa la glndula lagrimal, las glndulas de meibomio o causar inflamacin de la superficie ocular. Las terapias antiandrgenos, la edad, los desrdenes de insensibilidad andrognica afectan la glndula lagrimal y las glndulas del meibomio. Los desrdenes autoinmunes afectan la glndula lagrimal. Los lentes de contacto, las alergias, las infecciones y el lasik afectan directamente la superficie ocular.2,3 Dada la elevada frecuencia con se presenta esta entidad, se realiza una revisin del tema con la finalidad de mostrar el sndrome de manera actualizada y con el objetivo de facilitar su manejo.

Comentarios

Sndrome de ojo seco

Clasificacin (figura)

Figura. Esquema de clasificacin para el ojo seco.


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Etiologa. Histopatologa. Gravedad.

Etiologa: declogo etiolgico del ojo seco (ver tabla 1). Tabla 1. Clasificacin etiolgica del ojo seco
Pan-exocrinos Etarios Hormonales Farmacolgicos Inmunopticos Hiponutricionales Dacrio-exocrinos Disgenticos Inflamatorios Traumticos Neurodeprivativos Tantlicos

Etarios
A partir de los 30 aos comienza a disminuir la secrecin lacrimal, hasta que aproximadamente sobre los 60 aos existen momentos de sequedad ocular en determinadas circunstancias (al usar lentillas de contacto; al entrar bajo la accin de aire acondicionado; de noche, cuando el ritmo circadiano reduce la produccin lacrimal a mnimos, etc. El ojo seco etario suele ser leve o medio (grados 1 2).

Hormonales

Sndrome de ojo seco

Castracin, tratamiento antiandrgeno, envejecimiento, hipoovarismo, ovariectoma, climaterio, posmenopausia, contraceptivos estrognicos y lactancia.

Farmacolgicos
Ansiolticos, antidepresivos, somnferos e hipnticos, antiparkinsonianos, antihistamnicos, anticolinrgicos, antihipertensivos arteriales, diurticos, etctera Frmacos tpicos como anestsicos (tetracana, proparacana, cocana, lidocana) o preservantes de colirios (cloruro de benzalconio, EDTA, tiomersal, clorobutanol) provocan epiteliopatas que se manifiestan por sequedad conjuntivo-corneal. El ojo seco farmacolgico suele ser medio o moderado (grados 1 2).

Inmunopticos
Sndromes de Sjgren tipo I y II, penfigoide ocular cicatricial, sndrome de Stevens-Johnson, sndrome de Lyell, enfermedad del injerto contra el husped. Los sndromes inmunopticos son frecuentemente multiexocrinos, y pueden alcanzar grados de gravedad medios graves (grados 2 3). Las mucositis retrctiles (penfigoides, sndromes de Stevens-Johnson, de Reiter, etc.) pueden ser muy graves (grado 3 plus).

Hiponutricionales
La xeroftalma por hipovitaminosis A, puede dar ojos secos graves o muy graves (grados 3 3 plus).

Disgenticos
Se deben a malformaciones embrio-fetales, que pueden tener un origen gentico u ocasional. En el primer caso pueden ser hereditarios y en el segundo no. Ejemplos de ojo seco que afectan a un solo subsistema glandular son los que afectan a las dacrioglndulas acuosas (alacrimia, algunas displasias ectodrmicas anhidrticas), lpidas (sndrome de epicantus-blefarofimosis, displasia ectodrmica anhidrtica, sndrome queratopata-ictiosis-sordera) y/o mucosas (aniridia, sndrome de Bietti).

Inflamatorios o adenticos
Inflamaciones, generalmente infecciosas, de las glndulas lacrimales (fngicas, tuberculosas), del substrato de las clulas caliciformes de la conjuntiva (conjuntivitis cicatriciales por tracoma, adenoviriasis, etc.), o de las glndulas de meibomio (blefaritis mejorables o no con termomasajes).

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Traumticos
La destruccin mecnica o fsica de las glndulas pueden producir sequedades oculares acuosas (ablacin tumoral e irradiacin), lipdicas (destrucciones palpebrales, reconstrucciones palpebrales, operacin de Webster) y/o mucnicas (causticacin qumica, destruccin trmica, conjuntivectoma quirrgica). Pueden ser graves.

Neurodeprivativos
La secrecin lacrimal tiene una estimulacin nerviosa que puede alterarse en: 1. La va eferente lacrimosecretora: dao de los ncleos pontobulbares lacrimosecretores, parlisis facial pregeniculada, lesin de los nervios petroso superficial mayor y vidiano, ganglio esfenopalatino, primera y segunda ramas del trigmino, inyeccin palpebral o yuxta glandular de toxina botulnica, sndrome de Riley-Day, sndrome de Barraquer-Hernndez. 2. La va refleja aferente: queratitis anestsica por herpes, PRK, LASIK, lentes de contacto, anestesia tpica, dao trigeminal pre- o postsemilunar. 3. Los sistemas hipotalmico y lmbico: el cansancio, la somnolencia y la ansiedad tambin disminuyen la secrecin lacrimal. El sueo REM restringido reduce la ya escasa secrecin durante el sueo.

Tantlicos
Se denominan ojos tantlicos aquellos en que an teniendo secrecin lacrimal normal o incluso excesiva, su superficie ocular no puede aprovecharla. Existen tres clases de ojos tantlicos: 1. Epiteliopatas: que hacen hidrfoba la superficie ocular: distrofia, deficiencia limbal, conjuntivalizacin corneal, sndrome KID, raros casos de queratitis endocrina por diabetes o paratiroidismo. 2. Incongruencia ojo/prpado: coloboma palpebral, ectropin, lagoftalmos, parlisis palpebral, exoftalmos, prpado flccido, conjuntivochlasis, protrusin local por pterigion o quiste dermoide, fisura palpebral antimongoloide, sueo con ojos entreabiertos. 3. Evaporacin ambiental excesiva: por circunstancias ambientales: aire acondicionado, ventanilla de coche abierta, ventiladores, abanicos, viento, andar aprisa sin gafas. La mayora de las causas etiopatognicas durarn de por vida. Slo algunas causas son reversibles, como las farmacolgicas, y las hiponutricionales incipientes. Clasificacin histopatolgica o ALMEN

Sndrome de ojo seco

En la mayora de los casos el dficit lacrimal se acompaa de dficit de otras glndulas exocrinas: 1. 2. 3. 4. 5. Acuodeficiente. Lipodeficiente. Mucodeficiente. Epitelioptico. No ocular exocrinodeficiente.

Acuo, lipo y mucodeficiencia


Algunas etiologas pueden afectar primariamente a varios de los subsistemas lacrimosecretores, como por ejemplo la edad y el sndrome de epicantus-blefarofimosis, que afecta a los tres subsistemas. La destruccin quirrgica o por irradiacin de las glndulas lacrimales acuosas produce acuodeficiencia, y secundariamente hiperosmolaridad lacrimal, llevando al final a alteraciones de los subsistemas lipdico y mucnico.

Epiteliodeficiencia
Cualquier epiteliopata provoca una hidrofobia con sequedad corneal secundaria, aunque haya secrecin acuosa normal. .

No ocular exocrinodeficiencia
La mayora de los ojos secos estn incluidos en etiologas que afectan a muchas glndulas exocrinas. Clasificacin por la gravedad clnica (ver tabla 2) Tabla 2. Clasificacin por la gravedad
Clasificacin Grado 1minus Subclnico Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 3 plus Leve Moderado Grave Sntomas solo en situaciones de sobre exposicin Sntomas habitualmente Lo anterior + signos reversibles Lo anterior + signos irreversibles

Incapacitante Lo anterior + prdida visual permanente

Diagnstico

Sndrome de ojo seco

Las dificultades para el diagnstico de ojo seco en estudios de prevalencia, han sugerido utilizar una batera de tests. El taller profesional sobre ensayos clnicos de ojo seco (NEI/Industry Workshop) fue el primero en identificar la importancia de establecer criterios diagnsticos (basados en bateras de tests aceptadas). El taller sobre el ojo seco propuso cuatro tests globales:4-9 1. 2. 3. 4. Cuestionario validado sobre los sntomas. Comprobacin de dao de la superficie ocular. Comprobacin de la inestabilidad lagrimal. Comprobacin de la hiperosmolaridad lagrimal.

Pruebas diagnsticas5-10
1. 2. 3. 4. 5. 6. Test de Schirmer tipo I y II. TIncin con fluorescena. Tincin con rosa de bengala. Tiempo de rotura lagrimal (BUT). Medida del menisco lagrimal. Lissamine verde.

Otras pruebas oftalmologicas y de laboratorio a realizar.5-10


1. 2. 3. 4. Osmolaridad lagrimal. (hiperosmolaridad) Lactoferrina y lisozima lagrimal (sumamente bajas). IgA secretora lagrimal (elevada). IgE lagrimal (aumentada).

Citologia de impresin: metaplasia escamosa; alteracin de las clulas epiteliales; clulas calciformes muy disminudas. Anticuerpos antinucleares (AAN): positivo. Anticuerpos SSA (o RO) y SSB (o LA): positivo. Factor reumatoideo:positivo en 60 y 70 % (2 pacientes). Sequedad bucal: biopsia de la glndula salival menor (labio inferior); sialografa; flujo de la glndula parotdea; sintigrafa salival.

Tratamiento
El tratamiento se divide en higinico-diettico, etiolgico y oftalmolgico.11- 26 Medidas higinico-dietticas

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1. 2. 3. 4. 5.

Evitar las corrientes de aire. Evitar la sequedad ambiental. Evitar la polucin ambiental. Masaje de los prpados. Evitar la medicacin local irritante.

El tratamiento etiolgico del ojo seco se aplica simultneamente con el tratamiento mdico de la enfermedad.

Tratamiento local o sustitutivo


1. Lgrimas artificiales: a) En colirios o ungentos, cuya dosis adecuada se deja a consideracin del paciente. Otros tratamientos a utilizar 1. Agentes mucolticos locales: a) Acetlcistena (15 %): 1 gota, 3 a 5 veces al da. b) Bromexina (0,1-0,2 %): 1 gota, 3 a 5 veces al da. 2. Agentes antiinflamatorios e inmunosupresores, para el tratamiento de las crisis agudas: a) Fluorometalona: 1 gota, 4 veces al da b) Ciclosporina A (0,5 % - 1 % - 2 %): 1 gota, 4 veces al da el primer mes y 2 veces al da como dosis de mantenimiento. c) Otros: panoprofeno, diclofenaco, prednisolona, etc. 3. Nutrientes: colirios vitaminados (vitaminas A, E, B1, B6, B12 y C): 1 gota, 6 a 8 veces al da. 4. Agentes estimulantes de la secrecin lagrimal: a) Elodoicina (eloicn) 0,04 %: 1 gota, 3 veces al da. 5. Fluidos biolgicos: a) El suero autlogo, calostro, saliva, clara de huevo y mucina, son fluidos orgnicos que eventualmente se han usado como lgrimas artificiales pero no estn comercializados. 6. Uso de lentes de contacto blandos hidroflicos con soporte escleral. 7. Tapones de silicona: colocados en uno o ambos puntos lagrimales.

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Tratamiento quirrgico
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Oclusin de puntos y canalculos lagrimales: permanente o transitorio. Transferencia del punto lagrimal al dique seco. Decalage de la porcin horizontal del canalculo lagrimal. Escisin canalicular. Dacriocistectoma y dacriocistorrinostoma. Reduccin de la fisura palpebral: blefarorrafa prepuntual, puntal, lateral o total. Transplante glandular:

a) Transposicin del conducto de Stenon de la partida hacia frnix inferior. b) Transplante de glndula salivar y submandibular hacia los frnix. c) Transplante de mucosa; de la mucosa conjuntival del ojo contralateral, de la fosa nasal, de la mucosa labial o del paladar. d) Transplante de carncula del ojo contralateral. e) Transplante de membrana amnitica.

Summary
Dry eye syndrome

A bibliographic review of the dry eye syndrome that included its classification, diagnosis and treatment is made. Taking into account that it is a frequent entity in Ophthalmology, it is presented in order to provide an updating of the syndrome and to facilitate its management.. Key words: Dry eye.

Referencias bibliogrficas
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Sndrome de ojo seco

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

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Recibido: 22 de mayo de 2005. Aprobado: 5 de junio de 2005. Dr. Rafael Balbona Brito. Facultad de Ciencias Mdicas. Carretera Central Km. 102. Matanzas, Cuba. Telfonos: 244097- 244038.

Sndrome de ojo seco

Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesor Auxiliar.

2Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de primer ao en Oftalmologa. 3Especialista de I Grado en Oftalmologa. Profesora Instructora. 4Primer ao de Familiarizacin. 5Interna.

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