Copyright by $ta

GOJENIE

TKANEK MIKKICH

Gojenie i naprawa tkanek Komrki biorce udzia w gojeniu rany Gojenie przez rychozrost (Sanatio per primam intentionem) Sanatio per secundam intentionem (gojenie ran szarpanych, zakaonych etc.) Opnione gojenie ran GOJENIE
KOCI PO ZAMANIACH

Zaburzenia w gojeniu z ama.

Gojenie tkanek mikkich

Gojenie i naprawa tkanek
Komrki stale dzielce si (odnawialne, labilne) o S to komrki proliferujce w cigu caego ycia - komrki pnia (komrki rezerwowe) rnicuj ce si w komrki dojrzae. Wystpuj w nabonkach powierzchownych, komrki prekursorowe szpiku, tkanki krwiotwrcze. Komrki spoczynkowe (stabilne, potencjalnie dzielce si) o W warunkach prawidowych cechuj si niewielkim indeksem proliferacyjnym, ale po stymulacji wykazuj zdolno do podziaw, aby zregenerowa ubytek tkanki lub narzdu. Komrki miszowe w troby, trzustki, nerek Komrki mesenchymalne: fibroblasty i minie gadkie Komrki rdbonka Chondrocyty i osteocyty Spoczynkowe limfocyty i inne leukocyty Komrki niedzielce si (postmitotyczne, stae) o Nie maj zdolnoci do podziaw: neurony, komrki mini szkieletowych komrki minia sercowego.

Odrost, odnowa (regeneratio) o to odtworzenie pierwotnej postaci zniszczonych czci ustroju. o moliwe jest przy uszkodzeniu komrek stabilnych lub stale dzielcych si przy zachowanym podcielisku lub bonach podstawnych. Naskrek i nabonek bon luzowych Komrki szpiku, w zw chonnych i kanalikw nasiennych (uszkodzenie toksyczne lub promieniowaniem) Uszkodzenie w troby Kanaliki nerkowe Komrki rdbonka

Naprawa (reparatio) o zastpienie ubytku tkankowego przez blizn cznotkankow Narzdy miszowe po urazie, zawale, minie szkieletowe, tkanka tuszczowa

V1

-1-

 Copyright by $ta

Komrki biorce udzia w gojeniu rany

o Leukocyty Granulocyty obojtnochonne uprztaj pierwotne miejsce uszkodzenia Makrofagi Skuteczniej ni granulocyty uprztaj miejsce uszkodzenia Produkuj Cytokiny, czynniki wzrostu i mediatory oddziaujce na inne komrki tkanki cznej (miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty) Rne komrki tkanki cznej i komrki nabonka Miofibroblasty To komrki majce cechy zarwno komrek miniowych gadkich, jak i fibroblastw Umoliwia im to kurczenie si i produkowanie elementw podstawowych tkanki cznej Kurczenie powoduje obkurczenie gojcej si rany i zblia do siebie brzegi rany Angioblasty To prekursory naczy krwiononych To komrki rdbonkowe proliferujce z licznych maych ylnych naczy krwiononych na brzegu rany Pojawiaj si one po 2-3 dniach i po 5-6 dniach cae pole rany jest zaopatrzone w sie nowych naczy dostarczajcych komrek do usuwania resztek i debris komrkowego, jak te zaopatruj cay teren w krew, a wic w tlen i substancje odywcze Fibroblasty Produkuj wkna kolagenowe i substancj podstawow tkanki cznej (a tu m.in. fibronektyna) Fibronektyna spenia m.in. rol pierwotnego kleju spajajcego komrki i substancje pozakomrkow w strupie i tworzcej si ziarninie Kolagen tworzy sie wkien tkanki cznej (pierwotnie w gojcej si ranie kolagen III potem zastpowany przez kolagen I) Do wytwarzania kolagenu potrzeba cynku i witaminy C

o o

Gojenie p rzez rychozrost (Sanat io p er primam int ent ionem)

Np. w przypadku sterylnych ran chirurgicznych Natychmiast przestrze midzy brzegami rany wypenia si skrzep krwi tworzc strup 24h do strupa wnikaj szybko neutrofile, 24-48 godz. komrki naskrka z brzegw rany przesuwaj si wzdu granicy ze skr waciw , odkadajc skadniki bony podstawnej. cz si ze sob w czci centralnej poniej powierzchownego strupa, tworzc cienk, ale ci g warstw naskrka, zamykajc ran. 3 dzie makrofagi zastpuj neutrofile, o Cytokiny i czynniki wzrostu produkowane przez makrofagi stymuluj wrastanie do strupa miofibroblastw, angioblastw i fibroblastw Okoo 5 dnia powstaje ziarnina granulatio Ziarnina to silnie unaczynione tkanka czna bogata w makrofagi (komrki nabonkowate oraz komrki olbrzymie typu Langhansa), miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty Pierwotnie ziarnina zawiera liczne miofibroblasty, ktre powoduj obkurczenie si rany, a pniej zanikaj . Zmniejsza si te z czasem liczba makrofagw i naczy krwiononych. Jeli wszystko przebiega korzystnie, zapalenie w ranie staje si mniej intensywne i po okoo dwch tygodniach rana blednie. W tym czasie przestrze midzykomrkowa pierwotnie wypeniona skrzep krwi staje si obrzka a nastpnie po strawieniu i usuniciu resztek skrzepu przez makrofagi zostaje wypeniona substancj podstawow tkanki cznej. Substancja podstawowa te si zmienia, pocztkowo jest bogata w fibronektyn i kolagen typu III, by zmieni si w kolagen typu I. -2

o o o o

V1

 Copyright by $ta

Ta kocowa struktura nazywa si blizn (cicatrix) Do koca 1 miesica blizna jest utworzona z komrkowej tkanki cznej, pokryta prawidowym naskrkiem. Przydatki skrne zniszczone w linii cicia nie ulegaj odtworzeniu

Sanat io per secundam zakaonych etc.)

int e nt io ne m

(gojenie

ran

szarpanych,

Albo gojenie przez ziarninowanie Uporzdkowanie obkurczenie rany poprzez dziaanie miofibroblastw nie jest moliwe w takim przypadku (tylko bezadne, dajce w efekcie pozacigan blizn), a tkanka ziarninowa pozostaje odsonita. Wystpuje w ranach z duymi ubytkami tkankowymi, ranach zakaonych Wi ksze ubytki tkankowe powoduj: powstanie wikszego skrzepu wypeniajcego ubytek, wiksz ilo tkanki martwiczej i wiksz ilo wysiku, ktre wymagaj usunicia. W zwizku z tym odczyn zapalny jest intensywniejszy. o Powstaje znacznie wiksza ilo tkanki ziarninowej o Charakterystyczne zjawisko obkurczania rany

Opnione gojenie ran

o

Czynniki powodujce powikania: Miejsce rany Rany skrne goj si dobrze podczas gdy rany mzgu si nie goj w sensie typowego ziarninowania w mzgu gojenie przebiega poprzez wytworzenie blizny glejowej Czynniki mechaniczne Rany goj si szybciej jeeli brzegi rany ci le przylegaj do siebie a pole rany pozostaje nieruchome Wielko rany Mae rany goj si szybciej Obecno zakaenia Sterylne rany goj si szybciej ni zainfekowane Stan krenia Tkanki niedotlenione goj si le Cukrzyca - gwnie z powodu zmian w maych naczyniach krwiononych (mikroangiopatia cukrzycowa), doprowadzajcych do niedotlenienia tkanek rwnie upoledza gojenie Stan odywienia i czynniki metaboliczne Biaka s niezbdne do gojenia, dlatego upoledzone odywianie czy niedobr witaminy C upoledza gojenie. Zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca, opniaj proces gojenia Nadmiar kortykosterydw upoledza tworzenie blizny Wiek chorego

Z powodu powyszych czynnikw mog wystpi: o Niedostatecznie wytworzenie blizny Niewystarczajce tworzenie si ziarniny wystpuje np. u chorych na cukrzyc zarwno z powodu niedotlenienia tkanek, jak i z powodu zaburze metabolicznych Niedostateczne tworzenie kolagenu wystpuje u chorych leczonych kortykosterydami

V1

-3-

 Copyright by $ta

Konsekwencje Rozejcie rany Owrzodzenie

Tworzenie blizny w nadmiarze Blizna hipertroficzna nadmierna ilo kolagenu w blinie Nadmierne wytworzenie blizny wiedzie do bliznowca (keloid) W bliznowcu przerosa blizna zoona jest gwnie z kolagenu typu III, a nie I. Obserwujemy wtedy upoledzone remodelowanie blizny, w ktrej utrzymuje si kolagen typu III Tkanka blizny przerasta poza granice oryginalnej rany i nie zanika Tzw. dzikie miso nadmierna ilo ziarniny wyrasta ponad poziom otaczaj cej skry i blokuje narastanie naskrka.

Czasami w zwizku z urazem lub niedotlenieniem, nawet bez wytworzenia rany, dochodzi do nadmiernej karykaturalnej proliferacji fibroblastw z rn iloci wkien kolagenowych i substancji podstawowej tkanki cznej, przez co powstaje budzcy niepokj guz fibromatozy Zmiany takie zazwyczaj cechuje dobre rokowanie ale niektre s zmianami z pogranicza nowotworw Powstawanie przykurczw nadmierne obkurczanie rany powoduje deformacj rany i tkanek otaczajcych. Najczciej wystpuje na doniach, stopach, przedniej powierzchni klatki piersiowej.

Gojenie koci po zamaniach

Jeeli nasilenie urazw przekracza zdolnoci adaptacyjne tkanki kostnej wtedy dochodzi do przerwania jej cigoci, okrelanej jako zamanie (fractura). Przebieg gojenia ran zaley od szeregu czynnikw: o stopnia uszkodzenia otaczaj cych tkanek mikkich o przemieszczenia odamw o liczby dodatkowych fragmentw kostnych w miejscu zamania o wieku chorych o unieruchomienia koczyny Okres gojenia si prostego zamania wynosi 4-6 tygodni. Gojenie si ran skada si z trzech okresw o W nastpstwie przerwania cigoci naczy koci i ssiednich tkanek dochodzi do powstania krwiaka (krwiak wrzecionowatokomrkowy), ktry otacza miejsce zamania. Przerwanie naczy biegncych w kanaach Haversa prowadzi do obumarcia niewielkich fragmentw istoty zbitej koci. o Zapaln faz gojenia z amania cechuje obecno tkanki ziarninowej, ktra wrasta w obrb krwiaka z okostnej, mini szkieletowych oraz z jamy szpikowej. Skadniki komrkowe ziarniny oraz uszkodzone tkanki uwalniaj czynniki wzrostu (PDGF, TGFa, FGF) oraz cytokiny, ktre aktywuj komrki prekursorowe znajdujce si w okostnej, jamie szpikowej i otaczajcych zamanie tkankach. Komrki prekursorowe rnicuj si w kierunku osteoblastw, chondroblastw i osteoklastw oraz rozpoczyna si przebudowa odamw kostnych. Pod koniec pierwszego tygodnia dochodzi do wytworzenia tkanki przystosowanej do wytwarzania podcieliska kostnego tj. modzeli wczesnej (procallus) -4-

V1

 Copyright by $ta

W fazie naprawczej osteoblasty tworz pod okostn oraz wewntrz jamy szpikowej beleczki koci gbczastej, ktre s uoone pionowo wobec osi dugiej koczyny. Jednoczenie z powstaniem beleczek kostnych okolic zmiany otacza chrzstka, w ktrej rozpoczynaj si procesy kostnienia. Przeksztacon w opisany sposb tkank okrela si jako modzel kostn (callus), ktra ulega stopniowej mineralizacji, dziki ktrej zamana ko odzyskuje swoje pierwotne waciwoci. We wczesnych okresach modzel kostna jest tworzona w nadmiarze, lecz w miar postpu procesw naprawczych jej ilo ulega zmniejszeniu (remodelowanie), jama szpikowa zostaje odtworzona, a ko odzyskuje pierwotn rednic. Poza komrkami kociotwrczymi w skad modzeli wchodz rwnie chondroblasty oraz komrki tkanki cznej, ktrych ilo jest zmienna zalenie od unaczynienia oraz ruchomoci odamw kostnych wobec siebie.

Okres gojenia koci zaley od ich gruboci: o 2 tyg paliczki o 3 tyg koci rdrcza, rdstopia, ebra o 4 tyg obojczyk o 5 tyg - koci przedramienia o 6 tyg ko ramienna i strzakowa o 7 tyg - szyjka koci ramiennej, ko piszczelowa o 10 tyg ko udowa o 12 tyg szyjka koci udowej

Zaburzenia w gojeniu zama. Gojenie zama moe by przeduone lub zrost midzy odamami kostnymi moe zupenie nie zosta wytworzony. o Brak zrostu moe by zwizany z niedostateczn iloci modzeli kostnej oraz z resorpcja koci i jest czsto nastpstwem rozlegego uszkodzenia otaczajcych tkanek mikkich, w ktrego nastpstwie ilo komrek prekursorowych jest niedostateczna. o U innych chorych ilo modzeli kostnej jest bardzo obfita, jednak nie potrafi ona zespoli obu odamw o Szczegln postaci braku zrostu, zwykle w nastpstwie zbyt wczesnego obciania zamanej koczyny jest staw rzekomy (pseudoarthrosis). W modzeli kostnej tworzy si w obfitej iloci tkanka czna wknista, w ktrej powstaje jamista przestrze wysana z czasem bon maziow . Czynniki prowadzce do zaburze w gojeniu zama: o Czynniki zwizane z chorym Cukrzyca Palenie tytoniu Zy stan odywiania Zbyt wczesne obciania zamanej koczyny Czynniki zwizane z nasileniem urazu Przemieszczenie odamkw kostnych Z amanie wieloodamowe Uszkodzenie tkanek mikkich Uszkodzenie naczy Otwarte zamanie Zakaenie Czynniki zwizane z leczeniem Niewaciwe metody operacyjne Niewaciwe unieruchomienie zamania

V1

-5-