You are on page 1of 13

Copyright by $ta

Oglne zaburzenia krenia


OGLNE Obrzk
Przyczyny obrzkw Rozmieszczenie obrz kw Rozpoznawanie obrzkw
ZABURZENIA KR ENIA

Przekrwienie (Hyperaemia) Krwotok (Haemorrhagia) Zakrzep (thrombus) Zatory (Embliae) Zatory skrzeplinowe: Zatorowo pucna Zatory ttnicze Zawa (Infarctus) Wstrzs
Wstrzs kardiogenny Wstrzs hipowolemiczny Wstrzs endotoksyczny (septyczny) Morfologiczne wyk adniki wstrzsu

Zesp DIC

Obrzk
woda stanowi okoo 60% cakowitej wagi ciaa o 2/3 wody w pynach ustrojowych to ICF o 1/3 to pyn pozakomrkowy (w tym tez krew) Osocze pynna cz krwi ktra pozostaje po odwirowaniu krwinek stanowi okoo 5% wagi ciaa u dorosych Obrzk (oedema) to nadmiar pynu w przestrzeni midzykomrkowej w interstitium i w jamach ciaa. Obrzk moe by miejscowy lub uoglniony: o Miejscowy moe dotyczy kadej tkanki czy narzdu, a nazwa tworzona jest opisowo, jako np. obrzk mzgu, obrzk puc o Ascites - pyn obrzkowy (przesik) w jamie otrzewnej o Hydrothorax pyn w jamie opucnej o Hydropericardium pyn w worku osierdziowym o Anasarca uoglniony obrzk skry i tkanki podskrnej o Hydrops universalis uoglniony obrzk caego ciaa wraz z przesikami w jamach ciaa Akumulacja pynu w obrzmiaej tkance dzieli si na wysik (exsudatum) i przesik (transsudatum) o Wysik (exsudatum) Bogaty w biako (powyej 3g%) Bogaty w komrki krwi Typowy dla zapale Przesik (transsudatum) Zawiera mniej biaek (poni ej 3 g%) Zawiera nieliczne komrki w porwnaniu z wysikiem To ultrafiltrat osocza zgromadzony w tkankach Tworzy si w wyniku Wzrostu ci nienia hydrostatycznego w naczyniach krwiononych Spadku cinienia osmotycznego biaek osocza Niewydolnoci drenay pynu limfatycznego z tkanki Wzrost uwodnienia tkanek z powodu retencji pynu

Wi kszo wymiany pynw odbywa si w naczyniach wosowatych. Krew ttnicza wpywa do kapilar pod cinieniem hydrostatycznym, ktremu przeciwdziaa ci nienie osmotyczne biaek osocza. Cinienie V1 -1-

Copyright by $ta

osmotyczne zaley gwnie od albumin. Na ttniczym kocu kapilary cinienie hydrostatyczne przewysza cinienie osmotyczne biaek (wypyw pynu z naczynia), podczas gdy ylnym kocu kapilary cinienie osmotyczne jest wysze ni hydrostatyczne. W cianie kapilary odwraca to kierunek przepywu pynw, ktre powracaj z tkanki do wiata kapilary niosc ze sob zuyte metabolity. Nadmiar pynu tkankowego, ktry nie powrci do kapilary jest w normalnych warunkach drenowany przez naczynia limfatyczne W obrzku hydrostatycznym to zwikszone cinienie krwi woniczkowej promuje przechodzenie pynu poza naczynia, a to zwikszenie cinienia moe wystpowa o Na drodze wstecznej ze zwikszonego cinienia ylnego o W wyniku zakrzepicy y gbokich obrzk ng ( zastj ylny to najczstsza przyczyna) o W niewydolnoci krenia: u chorych chodzcych charakterystyczne rozmieszczenie ciastowatych obrzkw wok kostek, bo zmniejszony powrt ylny powoduje wzrost cinienia hydrostatycznego, a powstajce obrzki s zalene od grawitacyjnego rozmieszenia cinienia hydrostatycznego Innym powodem obrzku w niewydolnoci krenia jest zwikszona przepuszczalno kapilar w wyniku niedotlenienia Poza tym istnieje wiksza skonno do retencji wody i soli z powodu wtrnego hiperaldosteronizmu W niewydolnoci krenia zmniejsza si przepyw krwi przez nerki uruchamia to ukad RAA i powiksza retencj sodu i wody. W normalnych warunkach powinno to zwikszy przepyw nerkowy. Przy niesprawnym sercu zwiksza to jednak tylko zastj ylny mona wic albo polepszy prac serca, albo zmniejszy nerkow retencj pynu (ograniczenie soli, stosowanie diuretykw albo antagonistw aldosteronu)

Przyczyny obrzkw Wzrost cinienia hydrostatycznego Utrudniony nawrt ylny Zastoinowa niewydolno krenia Zaciskaj ce zapalenie osierdzia Puchlina jamy brzusznej (marsko w troby) Ucisk lub zablokowanie y Zakrzep Ucisk z zewntrz (np. nowotwr) Zmniejszone cinienie osmotyczne osocza (hipoproteinemia) Zesp nerczycowy bo zwikszona utrata biaek, gwnie albuminy z moczem Marsko w troby (cirrhosis) bo zmniejszona produkcja biaek Zaburzenia wchaniania Gastroenteropatie z utrat biaka Obrzki tego rodzaju s uoglnione ale wykazuj predylekcj do tkanki cznej wiotkiej, dlatego szczeglnie widoczny jest na twarzy wok oczu Zablokowanie odpywu limfy Zapalne Nowotworowe Popromienne Pochirurgiczne Soniowacizna w rejonach Afryki gdzie wyst puj pasoyty wnikajce do naczy limfatycznych, co powoduje masywny obrzk ng i moszny Retencja sodu Nadmierne pobieranie soli przy niewydolnoci nerek Zwikszona reabsorpcja sodu w kanalikach nerkowych (aldosteron) Choroby nerek powoduj zwikszon produkcj reniny angiotensyny aldosteron aldosteron promuje retencj sodu czemu towarzyszy retencja wody Retencja sodu i wody powoduje powstanie obrzku hiperwolemicznego Zapalne Zapalenia ostre i przewleke -2-

V1

Copyright by $ta

Angiogeneza (wpyw VEGF) jest z reguy kombinacj obrzku

W praktyce klinicznej obrzki s czsto wieloczynnikowe Obrzk w przewlekej niewydolnoci serca hydrostatycznego i hiperwolemicznego

Rozmieszczenie obrzkw W niewydolnoci serca u chorych chodzcych obrzk koczyn dolnych; natomiast u chorych lecych obrzk w pasie biodrowym Obrzk sercowy w ostrej niewydolnoci lewokomorowej z nastpowym wzrostem cinienia jest najsilniej wyraony w pucach Obrzku w niewydolnoci nerek albo w zespole nerczycowym s z reguy rozlane i najlepiej widoczne na twarzy (obrzk wiotkiej tkanki cznej, na powiekach i wok oczu) Pacjenci z marskoci w troby gromadz pyn w jamie otrzewnej (ascites)

Rozpoznawanie obrzkw Ciastowate obrzki wok kostek w niewydolnoci krenia duego o Pod mikroskopem widoczne jako przerzedzenie tkanki cznej skry w aciwej i tkanki podskrnej P uco jest cisze, ale nie twardsze, a z sinoczerwonej powierzchni uwalnia si pienisty, przejrzysty pyn Przy obrzku mzgu mzg jest wikszy i ma charakterystyczne przypaszczone zakrty kory i zw one rowki midzy zakrtami. Obrzknity mzg moe si wklinowa (wgbi) do otworu potylicznego duego lub pod namiot mdku. Do pewnego stopnia obrzk mzgu widoczny jest te jako obrzk tarczy nerwu wzrokowego. Obrzk mzgu zagraa yciu

P rzekrw ienie (H yp eraemia)


Przekrwienie czynne o spowodowane jest poszerzeniem ttniczek (ktre s zwieraczami przedwoniczkowymi), co zwiksza napyw krwi do woniczek Podczas wysiku Wczesny objaw ostrego zapalenia gorczka Przekrwienie bierne o wynika ze zwikszonego cinienia ylnego o To konsekwencja utrudnienia odpywu krwi, niewydolnoci serca Zawsze patologiczne Czsto powizane z wystpowaniem obrzkw hydrostatycznych Utrudnienie odpywu krwi Zesp yy gwnej grnej, dolnej, Zesp yy wrotnej Zesp yy nerkowej Niewydolnoci prawej komory przekrwienie bierne obwodowe Niewydolnoci lewej komory przekrwienie bierne puc Nastpstwa sinica

o o

o o o

bo zastj odtlenowanej krwi wystpuje jeli poziom odtlenowanej hemoglobiny przekracza 5 g% -3-

V1

Copyright by $ta

Obrzk lunej tkanki cznej Przesik do jam surowiczych Mikrokrwotoki Zapalenie i przekrwienie bon luzowych Rozwj krenia obocznego Martwica krwotoczna

Morfologia o Ostre przekrwienie widoczne jako sinoczerwony kolor przecitego narzdu mikroskopowo jako poszerzenie naczy kapilarnych wypchanych krwi o przewleke przekrwienie puc puco cisze, twardsze, brunatno przebarwione puco jest to wynik nie tylko samego przekrwienia, ale te pewnego zw knienia puca przekrwionego. Nazywa si to stwardnieniem zastoinowym puca (induratio venostatica pulmonum) w w trobie ostre przekrwienie widoczne w postaci sinawego koloru powierzchni przekroju, powikszenie wtroby mikroskopowo wida przekrwienie zwaszcza wok y centralnych zrazika w przewlekym przekrwieniu w troby wystpuje tzw. Wtroba muszkatoowa (hepar moschatum) wtroba dwubarwna, centra zrazikw s zapadnite, a obwd zrazikw pozostaje bledszy, brzowy lub tawy

Krw otok (H aemorrhag ia)


Podzia krwotokw: sercowy o w wyniku np. rany postrzaowej lub kutej o rozmikanie ciany serca w wyniku zawau moe spowodowa pknicie serca (ruptura cordis) tamponad (haemopericardium) mier aortalny o uraz o osabienie ciany aorty i jej poszerzenie (ttniak aneurysma) o choroba nadci nieniowa ttniczy o uraz o due naczynie ttnicze w dnie wrzodu odka woniczkowy o punktowe, powierzchniowe sipienie krwi widoczne na skrze, bonach luzowych czy innych tkankach o spowodowane: uraz wzrost cinienia ylnego osabienie cian kapilar niedobr witaminy C (szkorbut) o skaza krwotoczna diathesis haemorrhagica mnogie wybroczynki z naczy kapilarnych ylny o z reguy pourazowy

Przyczyny krwotokw: przerwanie cigoci ciany naczy o uraz o krwotok z pknicia (wzrost ci nienia ylnego np. przy duszeniu) o choroby cian naczy o krwotok z nadarcia np. wrzody V1 bez naruszenia cigoci naczy -4-

Copyright by $ta

o krwotok z naczy wosowatych w postaci drobnych punkcikowatych wybroczyn Mae krwotoki do skry i bon luzowych, mniejsze ni 1 mm rednicy, to wybroczyny krwawe (petechiae). Krwotoki od 1-3 mm to skaza krwotoczna (purpura) czsto towarzyszca zapaleniu drobnych naczy skry, nieco wiksze krwotoki to wybroczyny krwawe (ecchymoses). Due podbiegnicia krwawe to suffusiones lub suggillationes

Klinicznie stosuje si szereg nazw krwotokw: Haemoptysis krwawienie z drg oddechowych z odkaszliwaniem krwi Haematemesis wymioty krwawe Haematochezia krwawienie z odbytu i prostnicy Melena czarna, zmieniona krew w stolcu. Spowodowane to jest krwawieniem w grnym odcinku przewodu pokarmowego. Krew w odku styka si z kwasem solnym (powstaje hematyna), co zmienia kolor krwi Haematuria krew w moczu Metrorrhagia nieprawidowe krwawienie z macicy o Natomiast prawidowe krwawienie miesiczne to menorrhagia Wi kszo dorosych moe utraci bez szkody 500 ml krwi. Utrata 1000 do 1500 ml krwi moe ju doprowadzi do cikiego wstrzsu kreniowego, a utrata powyej 1500 ml jest zazwyczaj miertelna. Normalna miesiczka zwizana jest z utrat okoo 70 ml krwi. Jeli utracone elazo nie jest uzupenione we waciwych ilociach, rozwija si niedokrwisto z niedoboru elaza. Wynaczyniona krew moe uszkadza tkanki, np. krwawienie do mzgu (czyli udar) jest z reguy zwizane z utrat neuronw oraz niedowadem spowodowanym destrukcj centrw motorycznych . Skutki krwotoku: Zgon

Nawet punkcikowy krwotok do rdzenia przeduonego Rozlegy do kory nadnerczy Do w zw ukadu bodcoprzewodzcego serca Do worka osierdziowego z pknitego serca (tamponada)

Ognisko krwotoczne Powstaje w mzgu i trzustce w postaci jamy poudarowej Krwiak To gromadzenie si krwi w tkankach bez ich uszkodzenia Niedokrwisto Wstrzs

Zakrzep (thrombus)
Gdy uszkodzenie naczynia: 1. Krtki okresowy skurcz naczynia pod wpywem uwalnianej endoteliny 1 2. Uruchomienie procesu aktywacji i agregacji pytek pod wpywem chociaby kolagenu bony podstawnej, odsonitej po uszkodzeniu komrek rdbonkowych kilka minut 3. Uruchomienie kaskadowego systemu krzepnicia wiedzie do powstania wknika 4. Powstanie czopu skrzepu blokujcego wypyw krwi z naczynia uruchamia proces fibrynolizy, majcy na celu ograniczenie skrzepu do miejsca uszkodzenia Zakrzepy powstaj tylko w ywym organizmie. Odrnia si zakrzep skrzep powstaje po mierci koagulacja krwi w probwce

V1

-5-

Copyright by $ta

Aktywacja mechanizmu krzepnicia krwi wewntrz nieuszkodzonych naczy wiedzie do patologicznej, rdnaczyniowej zakrzepicy. To wewntrznaczyniowe wykrzepianie jest wynikiem interakcji trzech czynnikw: 1. biaek krzepnicia krwi 2. pytek krwi 3. komrek rdbonkowych czynniki krzepnicia wspdziaaj z komrkami rdbonkowymi. Normalnie, spoczynkowe komrki rdbonkowe dziaaj antyzakrzepowo. Jednake aktywowane komrki rdbonkowe mog take inicjowa wykrzepianie (klasyczne schizofrenia komrek rdbonkowych). Mediatory zapalenia, takie jak Il-1 oraz TNF-, aktywuj komrki rdbonkowe, ktre wtedy trac swj adunek ujemny i waciwoci przeciwzakrzepowe, a zaczynaj by inicjatorami zakrzepu pytki krwi neutralizuj heparyny i inne czynniki antykoagulacyjne, a rwnoczenie uwalniaj tromboksan, ktry bezporednio stymuluje proces krzepnicia. Tworzenie patologicznych zakrzepw wie si zazwyczaj z jednym z trzech predysponuj cych stanw, znanych jako triada Virchowa: Uszkodzenie komrek rdbonkowych i. np. stymulowane komrki rdbonkowe wydzielaj tzw. czynnik von Willebranda, wany do aktywacji czynnika VIII i adhezji pytek krwi ii. cisze uszkodzenie rdbonka odkrywa kolagen silna aktywacja zewntrzpochodnego procesu krzepnicia krwi Zaburzenia hemodynamiczne i. Zaburzajce normalny, laminarny przepyw krwi powodujce turbulencje 1. turbulencja w przepywie krwi sprzyja powstawaniu zakrzepw, a rwnie uszkadza komrki rdbonkowe ii. Zwalniajce przepyw krwi 1. sprzyja opadaniu krwinek i sklejaniu si ich w rulony 2. najgroniejsze jest tak znaczne spowolnienie przepywu krwi, e ogniskowo ustaje krenie (stasis) ustaje laminarny przepyw krwi. Co sprzyja kontaktowi pytek ze cian naczynia, dodatkowo brak wypukiwania przez pync krew, aktywowanych czynnikw krzepnicia, brak dopywu czynnikw hamujcych krzepnicie i niedotlenienie zwikszajce prozakrzepow aktywno komrek rdbonkowych Nadmierna krzepliwo krwi i. Wiadomo e wystpuje w ciy, w raku, a nawet w przewlekej niewydolnoci serca ii. Krew jest nadmiernie krzepliwa w rozlegych oparzeniach, prawdopodobnie w wyniku odwodnienia i nadmiernego zagszczenia krwi iii. Wrodzone stany nadmiernej krzepliwoci krwi 1. mutacja z Leiden a. czyli mutacja genu czynnika V i. niemono inaktywacji czynnika V, dlatego proces krzepnicia nie jest wystarczajco sprawnie hamowany b. wystpuje u okoo 2-15% populacji europejskiej c. czstsza u osb cierpicych na nawracaj c zakrzepic y gbokich 2. ostatnio zauwaony prozakrzepowy (i promiadycowy) efekt homocysteiny prawdopodobnie wie si z hamowaniem antytrombiny I iv. nabyte zespoy zwikszonej krzepliwoci 1. zesp trombocytopenii indukowanej heparyn a. u 5% populacji b. po wstrzykniciu niefrakcjonowanej heparyny c. wytworzone przeciwciaa wi heparynowy czynnik pytkowy 4 i heparynopodobne molekuy na powierzchni pytek krwi i komrek rdbonkowych aktywuje to pytki i uszkadza komrki rdbonkowe zesp przeciwcia antyfosfolipidowych a. wystpowanie wysokiego miana przeciwcia przeciwko anionowym fosfolipidom (np. kardiolipina), a w aciwie epitopom biakowym nie zwizanym z fosfolipidami. In vivo zwiksza to skonno do zakrzepw zesp wykrzepiania rdnaczyniowego (DIC ang. Disseminated intravascular coagulation) -6-

2.

3.

V1

Copyright by $ta

a. b. c.

polega na tworzeniu licznych drobnych zakrzepw do tego zuyte zostaj czynniki krzepnicia, w rezultacie czego wystpuje faza skazy krwotocznej najczciej DIC wystpuje na oddziaach pooniczych, onkologicznych, we wszystkich sytuacjach przebiegajcych ze wstrzsem

na podstawie lokalizacji zakrzepy klasyfikuje si nastpujco: zakrzepy przycienne i. przyczepione do wsierdzia ciennego w jamach serca zakrzepy zastawkowe i. mae wknikowe wygrowania u wyniszczonych osb, ktre przypominaj zmiany wystpujce przy zapaleniu wsierdzia ii. nazywa si je zakrzepowym, niebakteryjnym zapaleniem wsierdzia (endocarditis thrombotica marantibus, endocarditis moribundorum) zakrzepy ttnicze i. typowo pokrywaj owrzodzenia miadycowe w miadycowej aorcie i naczyniach wiecowych ii. obfite zakrzepy wystpuj rwnie w ttniakach aorty iii. zakrzep silnie trzyma si ciany naczynia, jest suchszy i kruchy, zwaszcza w obrbie gowy zakrzepu zakrzepy ylne i. klasycznie w poszerzonych yach, czsto powstaj w ylakach ii. s wiotkie i wilgotne iii. gdy si dugo utrzymuj, to s przerastane przez tkank ziarninow (thrombophlebitis) iv. silnym czynnikiem prozakrzepowym jest unieruchomienie zakrzepy mikrokrenia (mikrozakrzepy) i. typowe dla zespou wykrzepiania rdnaczyniowego

na podstawie wygldu makroskopowego dzieli si zakrzepy na: czerwone i. z przemieszanymi krwinkami czerwonymi i wknikiem ii. powstaj w maych naczyniach uwarstwione i. sedymentacyjne, wykazujce rozdzia krwinek, surowicy i wknika ii. biaawe pasma to tzw. pasma Zahna iii. gwnie to zakrzepy w ttnicach i yach duego kalibru, jak i zakrzepy przycienne los zakrzepu: propagacja i. powikszenie si zakrzepu, a do zablokowania caego wiata zajtego naczynia, ii. skrzeplina przyrasta w kierunku dosercowym zatory skrzeplinowe i. odrywajce si fragmenty zakrzepu stanowi najczstszy materia zatorowy rozpuszczanie zakrzepu i. na drodze fibrynolizy ii. z czasem jednak fibrynoliza staje si utrudniona leki fibrynolityczne skuteczne tylko w wieo powstaych zakrzepach organizacja i rekanalizacja i. wrastanie w zakrzep tkanki ziarninowej ii. naczynia tkanki ziarninowej mog pniej poszerza si, prowadzc do tzw. Rekanalizacji iii. taki zakrzep wknieje

V1

-7-

Copyright by $ta

Zatory (Embliae)
to luno poruszajca si masa wewntrznaczyniowa przenoszona przez krew z jednego anatomiczneg miejsca w inne postacie zatorw: zatory skrzeplinowe (emboliae thromboticae prawie 99% zatorw) wdruj z krwi zakaone zakrzepy to rdo zatorw septycznych (embolia microbica) zatory pynne zatory tuszczowe (embolia lipidica) w naczyniach ylnych a nastpnie w pucach wystpuj: po zamaniach koci ze szpikiem tuszczowym po rozlegych zabiegach ortopedycznych po urazach tkanki tuszczowej po oparzeniach objawy zatorowoci wystpuj 2-3 dni po urazie tachypnoe dyspnoe (duszno) tachycardia objawy deliryczne, piczka i mier bo cz kropel tuszczu dostaje si do krenia duego, grzznc m.in. w mzgu

zatory z pynu owodniowego (embolia liquoris amnii) rzadkie (1/50000 porodw) w 80% miertelne gdy wniknicie pynu owodniowego do y macicy podczas porodu naga duszno, sinica, wstrzs drgawki i mier zatory gazowe (embolia aerogenes) poprzez np. wstrzyknicie powietrza strzykawk do yy po otwarciu duych naczy szyjnych po urazach klatki piersiowej po uszkodzeniu naczy miednicy maej (np. w operacjach ginekologicznych w tzw. pozycji Trendelenburga. Powietrze spienia krew, co w sercu blokuje przepyw w chorobie kesonowej zatory z litych fragmentw zatory cholesterolowe mog spowodowa zatkanie naczynia tzw. masy kaszowate, uwolnione z owrzodze miadycowych ttni grupa komrek nowotworowych (embolia neoplasmanica) wane w tworzeniu przerzutw fragmenty szpiku kostnego (wtoczone do krenia podczas zamania koci) pasoyty (nicienie blokujce naczynia limfatyczne filariasis)

ZATORY

S KRZEPLINOWE:

zatory ylne o zaczynaj si w yach i z reguy grzzn one w rozgazieniach ttnicy pucnej, powodujc zatorowo pucn zatory ttnicze o powstaj w lewym przedsionku lub komorze, aorcie i duych ttnicach zatory skrzy owane lub paradoksalne (embolia cruciata, embolia paradoxa) o pochodz z y, ale wdruj zarwno yami, jak i ttnicami, a objawy daj takie jak zatory ttnicze o zator z duego krenia dostaje si do ttnic duego krenia z pominiciem krenia pucnego

V1

-8-

Copyright by $ta

a mog si przedosta do krenia ttniczego przez np. otwr owalny albo ubytek w przegrodzie midzykomorowej, drony przewd Botalla (cinienie po stronie prawej musi by wiksze ni po lewej)

zatory wsteczne o przesuwanie si materiau zakrzepowego w przeciwn stron ni naturalny przepyw krwi o moliwy tylko w naczyniach chonnch

ZATOROWO

PUCNA

najczciej (95%) zakrzepy pochodz z koczyn dolnych masywny zator zakrzepowy moe zatka gwny pie ttnicy pucnej albo jej gwne rozgazienia o taki siodowy zator jedziec czsto powoduje mier, poniewa blokuje napyw krwi do puc i wywouje ostre niedotlenienie (tzw. Ostre serce pucne) o naga mier nast puje, jeli blokowane jest ponad 60% przepywu pucnego zatory redniego kalibru gazi ttnicy pucnej zazwyczaj nie wywouj zawau puca, bowiem puco ma podwjne ukrwienie i zaopatrzenie w krew przez ttnice oskrzelowe wystarcza do utrzymania tkanki przy yciu wystpuj natomiast wybroczyny i wiksze wylewy krwawe do zajtego obszaru puc

ZATORY

TTNICZE

wikszo zatorw ttniczych pochodzi z zakrzepw przyciennych lewego przedsionka, komory lewej lub patkw zastawek innym rdem zakrzepw dla zatorw ttniczych s owrzodzenia miadycowe aorty i duych ttnic zatory maj tendencje do blokowania rednich i maych y najwiksze niebezpieczestwo zwizane jest z zatorami krenia mzgowego, ktre typowo lokalizuj si w ttnicy rodkowej mzgu i powoduj zaway jder podstawy mzgu oprcz tego zatorami ttniczymi czsto objte s: o ledziona klinicznie mao wane ostry podebrowy bl o Nerki S bolesne i powoduj krwiomocz o Jelita Zaway jelita s jedn z przyczyn tzw. Ostrego brzucha

Zawa (Infarctus)
Zawa serca i mzgu s odpowiedzialne za okoo poow miertelnoci chorobowej Wi kszo zawaw (99%) spowodowana jest zakrzepami i zatorami. Ale moe by te spowodowany przez: o Przeduony skurcz naczynia o Powikszenie pytki miadycowej wskutek krwotoku do wntrz pytki o Ucisk naczynia z zewntrz np. przez guz Zawa biay (blady) (infarctus pallidus) o Typowy w przypadku zatkania ttnicy litych narzdw (serce, nerki, ledziona) o Obszar zawau bledszy, ostro odgraniczony od otaczajcej tkanki, czsto ograniczony czerwonym rbkiem z wynaczynionej krwi o Krew z otoczenia wraz z leukocytami dociera do tego miejsca rozmikczenie ogniska zawau, a leukocyty tworz tzw. rbek ty umiejscowiony wewntrznie w stosunku do rbka czerwonego Zawa czerwony, krwotoczny (infarctus haemorrhagicus) o Typowe dla zablokowania y W jelitach (skrt, wgobienie, uwinita przepuklina) Jdro, jajnik (skrt) Rwnie w narzdach o podwjnym zaopatrzeniu w krew (puca, przedni pat przysadki) o Gwatowny zastj ylny, niedotlenienie i martwica o Zawau krwotoczne z czasem staj si brunatnawe od powstajcej w nich hemosyderyny oraz twardsze od postpuj cego wknienia. V1 -9-

Copyright by $ta

Czynniki wpywajce na rozwj zawau: Typ unaczynienia tkanki o Gdy narzd podwjnie ukrwiony rzadko zawa o Gdy w nerkach czy ledzionie s to ttnice kocowe zawa blady Szybko odcicia dopywu krwi o Bo gdy wolno narastajce niedokrwienie to nastpuje kompensacyjne poszerzenie anastomoz midzy gaziami ttnic Wraliwo tkanki na niedotlenienie o Komrki nerwowe mzgu obumieraj po 3-4 min niedokrwienia o Kardiomiocyty po 20-30 minutach o Fibroblasty zrbu serca wiele godzin Ilo dostarczanego tlenu o Gdy dobre utlenowanie krwi to czciowe zatkanie naczynia trudniej wywoa zawa Los zawau: Martwica niedokrwienna narzdw zbudowanych z komrek postmitotycznych, np. serca nie moe by naprawiona, co najwyej moe by zastpiona tkank wknist Obumare komrki nerwowe rwnie nie mog by naprawione brak blizny cznotkankowej, a martwica rozpywna resorbowana i pozostaje torbiel z przejrzystym pynem i pniej powoli powstaje blizna glejowa Zaway tkanek zbudowanych z komrek zdolnych do mitozy goj si niewielkie pozostaoci po zawale Mae zaway jelita, bony luzowej goj si niewielkie pozostaoci po zawale W zawale martwica skrzepowa jest powodem reakcji zapalnej o Zawa puca wknikowe zapalenie opucnej o Zawa minia sercowego wknikowe zapalenie osierdzia

Wstrzs
Stan uoglnionego niedostatecznego przepywu krwi przez tkanki, co moe by spowodowane przez: o Utrata pynu z krenia (wstrzs hipowolemiczny) Cechuje go 10-20% miertelno o Niewydolno pompowania krwi przez serce (wstrzs kardiogenny) o Utrata napicia naczy obwodowych z poszerzeniem przestrzeni naczyniowej i redystrybucj pynw (wstrzs septyczny) Ciki wstrzs kardiogenny i wstrzs endotoksyczny cechuje 75% miertelno Spadek cinienia ttniczego, hipoperfuzja tkanek, niedotlenienie i niewydolno wielonarzdowa o Niedotlenienie pogbia utrat napicia naczy

Wstrzs kardiogenny o o o o Najczciej w wyniku zawau Przy zapaleniu minia sercowego, zapaleniu wsierdzia, chorobie zastawkowej serca Przy nagym zatrzymaniu akcji serca z powodu bloku przewodnictwa sercowego lub arytmii Przy masywnej zatorowoci pucnej (ostre serce pucne)

V1

- 10 -

Copyright by $ta

Wstrzs hipowolemiczny o Utrata objtoci krwi lub samego osocza poprzez: Masywny krwotok Utrata wody zwizana z oparzeniami, wymiotami, biegunk Wstrzs pourazowy (uwinicie pynu w tkankach po urazie)

Wstrzs endotoksyczny (septyczny) o o o o o o To rezultat utraty napicia cian naczy zaleganie krwi w nagle poszerzonym oysku naczyniowym Najczciej jest skutkiem dziaania endotoksyn bakteryjnych Rzadziej w we wstrzsie anafilaktycznym po ekspozycji na alergen Wstrzs septyczny jest bardzo grony miertelno 25-75% Czsto wstrzsu septycznego ronie Pocztkowe etapy wstrzsu s odwracalne i wyleczalne. Po wystpieniu niewydolnoci wielonarzdowej wstrzs staje si nieodwracalny Niewydolno sercowa (zawa) i bdca jego skutkiem hipoperfuzja s pocztkowo kompensowane skurczem naczy obwodowych to kieruje krew do narzdw yciowo wanych (mzg) centralizacji krenia w narzdach jamy brzusznej i pucach towarzyszy blado skry, ktra jest wilgotna i zimna. Skurcz naczy nerkowych prowadzi do zmniejszenia przepywu nerkowego krwi zmniejszonej filtracji kbuszkowej zmniejszone wydzielanie moczu lub nawet bezmocz Niedotlenienie tkanek i zmniejszone usuwanie metabolitw przez nerki prowadzi do kwasicy metabolicznej Niewydolno lewokomorowa prowadzi do wzrostu cinienia ylnego w pucach zastj krwi w pucach obrzk puc uszkodzenie kapilar pcherzykowych i samych pcherzykw pucnych puco wstrzsowe (mokre p uco pourazowe, ARDS adult respiratory distress syndrome) takie puco jest niesprawne co oglnie zwiksza niedotlenienie. Niedotlenione komrki rdbonkowe trac swe waciwoci przeciwzakrzepowe i zmieniaj si w komrki prozakrzepowe. Tworz si liczne drobne zakrzepiki w procesie znanym jako DIC ang. Disseminated intravascular coagulation Niedotlenienie tkanek, a we wstrzsie septycznym produkty bakteryjne, gwnie lipopolisacharyd (LPS) bakterii Gram-ujemnych prowadzi do zespou uoglnionej reakcji zapalnej na skutek uwolnienia licznych cytokin takich jak TNF-, IL-1, IL-6, Il-8. Uwalniane s rwnie znaczne iloci NO i PAF. powoduje to poszerzeni i zwikszon przepuszczalno naczy ucieczka pynu z naczy do tkanek Gdy w maych ilociach uwolniony LPS Aktywacja monocytw i makrofagw, kaskadowego systemu komplementu i uwalnia kaskady cytokin dla usprawnienia lokalnego odczynu zapalnego Wi ksze iloci LPS Oprcz efektu lokalnego wystpuje efekt zapalny oglny gorczka, uwalnianie biaek ostrej fazy, wiksze iloci uwalnianych cytokin uszkodzenie komrek rdbonkowych Due iloci LPS Wstrzs endotoksyczny, gwatowne poszerzenie oyska naczyniowego, obni ona kurczliwo minia sercowego, znaczne uszkodzeni rdbonkw, ARDS w p ucach, wreszcie DIC

W warunkach klinicznych mona wydzieli trzy etapy wstrzsu o Wstrzs wczesny albo wyrwnany Zesp zmian adaptacyjnych, ktre kompensuj niewyrwnanie krenia Tachykardia Skurcz arterioli obwodowych redystrybucja krwi i zapewnienie normalnej perfuzji wanym dla ycia narzdom Zmniejszenie wydzielania moczu W tym etapie cinienie jest prawidowe i nie ma powanych objaww niedotlenienia wanych dla ycia narzdw

V1

- 11 -

Copyright by $ta

Wstrzs niewyrwnany, ale odwracalny Gdy zawodz mechanizmy kompensacyjne wczesnej fazy wstrzsu Niedocinienie Przyspieszony, krtki oddech W odpowiedzi na niedotlenienie Z powodu niewydolnoci serca rozwija si obrzk puc, co upoledza oddychanie i wiedzie do ARDS Oliguria Bo znaczny skurcz naczy kory nerek Kwasica Czciowo metaboliczna, czciowo zalena od niedotlenienia i glikolizy beztlenowej, czciowo to kwasica gazowa wynikaj ca z retencji CO2 Wstrzs nieodwracalny Zesp uoglnionej reakcji zapalnej organizmu To kocowy rezultat wstrzsu niewyrwnanego Zapa krenia Zmniejszenie przepywu krwi przez narzdy wane dla ycia Utrata wanych yciowo funkcji Znaczne niedocinienie Niewydolno oddechowa Kwasica Bezmocz Objawy niewydolnoci wielonarzdowej Pocztkowe drobne liczne zakrzepiki zastpione s przez skaz krwotoczn ze zuycia i liczne wybroczyny krwawe lub wiksze krwotoki W pucach rozwinity ARDS

Morfologiczne wykadniki wstrzsu Przekrwienie narzdw bo centralizacja krenia Wybroczyny w bonach surowiczych Nerki o Jasna kora i sine wyranie odgraniczone od niej piramidy o Przekrwiony rdze P uco wstrzsowe o Tzw. puco mokre o Niedodte o Przekrwione o Obrzknite (bo niewydolno serca, wzrost cinieniaylnego w pucach i zastj krwi) o Z bonami szklistymi (nabonek pcherzykw pucnych obumiera i zuszcza si a ubytki pokrywane s wknikiem tworzc wraz z innymi biakami osocza bony szkliste) o Takie puco jest 2-3x cisze Wtroba o Powikszona o Przekrwiona o Czasem z ogniskami martwicy krwotocznej o Stuszczenie lub martwica pojedynczych hepatocytw W drobnych naczyniach, zwaszcza puc, zakrzepy i zatory tuszczowe Moliwy DIC

V1

- 12 -

Copyright by $ta

Zesp DIC

Zesp rozsianego wykrzepiania wewntrznaczyniowego czasem te zesp DIC (od ang. disseminated intravascular coagulation - DIC)

to zesp chorobowy polegaj cy na aktywacji (w przebiegu rnych chorb) kaskady krzepnicia i wytworzenie licznych mikrozakrzepw w wietle maych naczy krwiononych, co w efekcie czsto doprowadza do zuycia czynnikw krzepnicia, szczeglnie fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz pytek krwi, powodujc objawy skazy krwotocznej ("koagulopatia ze zuycia"). Najczciej dochodzi wwczas do masowej fibrynolizy, czemu towarzysz liczne wynaczynienia i krwotoki. DIC moe doprowadzi do wstrzsu, ktry niekiedy koczy si nawrotem choroby. Jeli wstrzs dotyczy wielu narzdw, moe okaza si miertelny Wykrzepianie wyzwalaj bezporednio gwnie uwolniony czynnik tkankowy oraz odsonicie warstwy podrdbonkowej naczy. Do przyczyn porednich nale: o powikania poonicze (najczstsza przyczyna): zator wodami podowymi, rzucawka porodowa, nadcinienie indukowane ci, stan przedrzucawkowy, przedwczesne odklejenie oyska, sztuczne poronienie, obumarcie podu, oysko przeronite, HELLP, zakaenie wewntrzowodniowe; o sepsa najczciej spowodowana bakteriami gram-ujemnymi uwalniajcymi lipopolisacharyd, rzadziej gram-dodatnimi (z powodu ich mukopolisacharydw);

o o o o o o o o o o o

uszkodzenia tkanek, takie jak przy oparzeniach, zabiegu chirurgicznym, wypadku (np. zmiadenia); hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa i masywne przetoczenia; gorczki krwotoczne wywoane przez rne wirusy, a take wiremia w przypadku CMV, HIV, Epsteina-Barr; ostra biaaczka promielocytowa (z powodu rozpadu komrek posiadajcych ziarnistoci, ktrych zawarto aktywuje ukad krzepnicia), ostra biaaczka mielomonocytowa, gruczolakorak; ukszenie przez niektre jadowite w e; choroby trzustki (rak, ostre zapalenie lub zaostrzenie zapalenia przewlekego); wstrzs; protezy sztuczne w ukadzie krenia; olbrzymie naczyniaki; nowotwory; nawietlanie promieniami jonizujcymi radioterapia

Leczenie o Na podstawie wynikw bada dodatkowych, przyczyn oraz stanu oglnego chorego w leczeniu DIC stosuje si przetoczenia preparatw krwiopochodnych, heparyny, substancje hamujce fibrynoliz lub czynniki krzepnicia.

V1

- 13 -

You might also like