Copyright by $ta

Endokrynologia
ENDOKRYNOLOGIA Przysadka Nadczynno przysadki i gruczolaki
Guz prolaktynowy Gruczolaki produkujce hormon wzrostu (somatotropinoma) Gruczolaki produkujce ACTH Niedoczynno przysadki Zesp Sheehana Zesp pustego sioda tureckiego

Gruczolaki tarczycy Raki tarczycy

Rak brodawkowaty Rak pcherzykowy Rak rdzeniasty Rak anaplastyczny

Przytarczyce Nadczynno przytarczyc

Pierwotna Wtrna Inne

Zespoy zwizane z tylnym patem przysadki

Moczwka prosta Zesp Schwartza-Barttera SIADH Nadsiodekowe guzy podwzgrza

Niedoczynno przytarczyc Niedoczynno rzekoma Kora nadnerczy

Zesp Cushinga Hiperaldosteronizm pierwotny Hiperaldosteronizm wtrny Zespoy nadnerczowo-pciowe (wirylizm nadnerczowy) Pierwotna ostra niedoczynno Pierwotna przewlek a niewydolno kory nadnerczy Wtrna niewydolno kory nadnerczy

Tarczyca Nadczynno tarczycy Niedoczynno tarczycy Zapalenia tarczycy

Zapalenie Hashimoto (Przewlek e limfocytowe zapalenie) Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy Podostre limfocytowe (bezbolesne, ciche) zapalenie tarczycy Zapalenie Riedla

Niedoczynno kory nadnerczy

Choroba Gravesa Basedowa Wole

Rdze nadnerczy
Guz chromochonny (pheochromocytoma)

Wole rozlane nietoksyczne (proste) Wole wieloguzkowe

Zespoy mnogich nowotworw ukadu wydzielania wewntrznego

Nowotwory tarczycy oglnie

Przysadka
Pat przedni o 5 typw komrek Somatotropy hormon wzrostu Laktotropy prolaktyna (pobudza ciako te do wydzielania progesteronu i zapocztkowuje i podtrzymuje laktacje) Kortykotropy produkuj propiomelanokortyn (POMC), kortykotropin (ACTH), melanotropin (MSH), endorfin i lipotropin (LPH) Tyreotropy produkuj hormon tyreotropowy (TSH) Gonadotropy produkuj folikulotropin (FSH) i luteotropin (LH) Choroby przysadki oglnie o W wikszoci przypadkw nadczynno spowodowana jest czynnym hormonalnie gruczolakiem o Niedoczynno moe by spowodowana: Uszkodzenie niedokrwienne lub urazowe Napromienianie Zapalenie Nieczynny hormonalnie nowotwr o Poza zaburzeniami hormonalnym guzy przedniego p ata wystajce ponad siodeko tureckie mog powodowa miejscowe objawy uciskowe, takie jak: Zaburzenia pola widzenia na skutek ucisku na nerwy wzrokowe Objawy wzrostu cinienia rdczaszkowego

V2

-1-

 Copyright by $ta

Nadczynno przysadki i gruczolaki

Przyczyny nadczynnoci przysadki o Gruczolaki najcz ciej ALE: gruczolaki mog by te nieczynne hormonalnie i pozosta y misz o o o Rozrost Rak hormonalnie czynny Zaburzenia podwzgrza

powodowa niedoczynno niszczc

Morfologia gruczolakw o Zazwyczaj mi kki, dobrze odgraniczony guz, zazwyczaj ograniczony do siodeka tureckiego o W duych gruczolakach cz sto spotyka si ogniska martwicy i krwotokw. Niekiedy rozlegy wylew krwi do gruczolaka powoduje nage kliniczne ujawnienie si guza, stan taki mona okreli mianem udaru przysadkowego Przebieg kliniczny o Wczesnym objawem mog by zmiany radiologiczne w zakresie sioda tureckiego, takie jak poszerzenie, ubytki tkanki kostnej oraz przemieszczenie przepony przysadki. o Ze wzgldu na ssiedztwo skrzyowania nerww wzrokowych cz stym objawem jest ucisk na skrzyowanie powodujce zaburzenia pola widzenia typu niedowidzenia dwuskroniowego, najpierw na barw czerwon. o Ponadto rosncy gruczolak moe powodowa ucisk i dysfunkcj pozosta ej cz ci przysadki powodujc objawy niedoczynno ci. o Krwotok do gruczolaka moe powodowa nage powikszenie si guza

Guz prolaktynowy
Najcz ciej Wydzielana w nadmiarze prolaktyna prowadzi do hipogonadyzmu prolaktynowego objawiajcego si u kobiet brakiem miesiczki i mlekotokiem, a u mczyzn utrat libido i impotencj Maj one charakter mikrogruczolakw (rednicy do 10 mm) lub te s zmianami duymi powodujcym zmiany uciskowe Inne moliwe przyczyny hiperprolaktynemii o Patologiczne Jako nastpstwo procesw chorobowych (nowotwory pierwotne lub przerzutowe, procesy zapalne), ktre uszkadzaj orodki dopaminergiczne podwzgrza lub poczenia naczyniowe pomi dzy podwzgrzem a przysadk dochodzi wwczas do niedostatecznego hamowania wydzielania prolaktyny przez dopamina Niedoczynno tarczycy prowadzi do hiperprolaktynemii na skutek podwyszonego poziomu TRH A TRH (obok pobudzania wydzielania tyreotropiny), jest take fizjologicznym czynnikiem pobudzajcym wydzielanie prolaktyny W niewydolnoci nerek jest nastpstwem niedostatecznego wydalania prolaktyny przez nerki U chorych z marskoci w troby przyczyn hiperprolaktynemii jest hiperestrogenizm

Fizjologiczne podczas ciy podczas karmienia piersi wskutek stresu podczas snu po stymulacji brodawek sutkowych po stosunku pciowym

Leczeniem z wyboru jest przewlek e stosowanie leku dopaminergicznego (najcz ciej bromokryptyny)

Gruczolaki produkujce hormon wzrostu (somatotropinoma)

To drugi co do cz stoci gruczolak W momencie wykrycia jest on zwykle duym guzem, poniewa objawy zwizane z nadprodukcja hormonu wzrostu mog by niewielkie Utrzymujca si nadmierna sekrecja hormonu wzrostu pobudza wtrob do sekrecji insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-I), ktry jest przyczyn wielu klinicznych objaww Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu przed zakoczeniem procesw kostnienia jest powodem wzrostu olbrzymiego, czyli gigantyzmu, natomiast u osb z zakoczonym wzrostem szkieletu powoduje akromegali

V2

-2-

 Copyright by $ta

Nadmiar GH czy si z szeregiem innych zaburze , stwierdza si: o Dysfunkcj gonad o Cukrzyc o Wystpuje uoglnione os abienie mi ni o Nadcinienie ttnicze o Zapalenie staww o Niewydolno serca o Zwikszone ryzyko nowotworw przewodu pokarmowego

Gruczolaki produkujce hormon wzrostu mog ponadto produkowa prolaktyn niekiedy w ilociach powodujcych objawy hiperprolaktynemii

Gruczolaki produkujce ACTH

W momencie rozpoznania s zazwyczaj zmianami ma ymi typu microadenoma (90%) Due niszczce gruczolaki przysadki mog powstawa po usuniciu nadnerczy z powodu zespou Cushinga, stan taki okrela si mianem zespou Nelsona o Pojawia si on na skutek braku hamuj cego oddziaywania nadnerczowych kortykosteroidw na uprzednio istniejcy microadenoma o Nie ma nadnerczy wic nie wystpuj objawy nadmiaru kortykosteroidw natomiast wystpuj objawy miejscowe zwizane z guzem o U chorych z zespoem Nelsona moe ponadto wystpi hiperpigmentacj skry i bon luzowych, ze wzgldu na pobudzajce oddziaywanie prekursorw ACTH na melanocyty

Niedoczynno przysadki
Objawy niedoczynnoci pojawiaj si, gdy okoo 75% miszu narzdu jest uszkodzone. Niedoczynno moe pojawi si nagl np. w przebiegu poporodowej martwicy niedokrwiennej (zesp Sheehana), lub te rozwija si powoli na skutek stopniowego niszczenia narzdu zesp Gliskiego-Simmondsa o Zesp Gliskiego-Simmondsa to przewlek a niewydolno przedniego p ata przysadki spowodowana postpuj cym niszczeniem struktur przedniego pata przysadki przez proces nowotworowy (np. guz okolicy sioda tureckiego) lub przez proces zapalny Gwne przyczyny o Nowotwory i inne zmiany guzowate powodujc ucisk: gruczolaki i inne agodne nowotwory, pierwotne i przerzutowe nowotwory z o liwe, torbiele o Urazowe uszkodzenie przysadki o Zabiegi operacyjne i napromienianie o Torbiel kieszonki Rathego powikszajc si mog powodowa objawy uciskowe o Wylew krwi do przysadki (udar przysadki) Objawy: bardzo silny, trudny do zniesienia bl gowy, podwjne widzenie, niedoczynno przysadki o Niedokrwienna martwica przysadki i zesp Sheehana o Zmiany zapalne Sarkoidoza Grulica Ziarniniak Wegnera Zapalenie limfocytowe (autoimmunologiczne) o Zaburzenia rozwojowe

Zesp Sheehana
Czyli poporodowa martwica przedniego p ata przysadki To najcz ciej wystpujca forma niedoczynnoci powstajca w nastpstwie martwicy niedokrwiennej Objawy o Brak laktacji (w wyniku zmniejszenia ilo ci prolaktyny) o Brak powrotu miesiczki po porodzie o Stopniowo objawy wtrnej niedoczynno ci nadnerczy i tarczycy Podczas ciy przedni pat przysadki powiksza si prawie dwukrotnie. Temu fizjologicznemu powikszeniu nie towarzyszy zwikszone ukrwienie narzdu z niskocinieniowego uk adu ylnego, dlatego te znajduje si on w sytuacji wzgldnego niedotlenienia, co powoduje, e w przypadku krwotoku poporodowego lub wstrzsu moe doj do martwicy przedniego pata.

V2

-3-

 Copyright by $ta

Po pewnym czasie martwiczo zmienione tkanki ulegaj resorpcji i s zastpowane przez tkank w knist. W badaniach obrazowych stwierdza si zesp pustego sioda

Zesp pustego sioda tureckiego

Kady proces doprowadzajcy do czciowego lub ca kowitego zniszczenia przysadki moe doprowadzi do tego zespou Wyrniamy tutaj: Pierwotny zesp pustego sioda Gwnie u wielordek To nastpstwo wnikania opony pajczej wraz z pynem mzgowo rdzeniowy w obszar sioda tureckiego przez uszkodzon lub nie w peni rozwinit przepon sioda, co powoduje jego poszerzenie i ucisk na przysadk Czasem nadmiar prolaktyny to powoduje w nastpstwie braku inhibicyjnego wpywu podwzgrza Rzadko niedoczynno przysadki Dominujce objawy neurologiczne bl gowy, objawy nerwicowe

Wtrny

Na skutek napromieniania lub zabiegu operacyjnego Mog wystpowa objawy niedoczynnoci przysadki

Wrd schorze podwzgrza wpywajcych na funkcj przysadki naley wymieni: o Nowotwory agodne czaszkogardlak (craniopharyngioma) o Przerzuty nowotworw zoliwych (rak sutka, oskrzela) o Na skutek radioterapii Objawy kliniczne niedoczynno ci przedniego pata przysadki wynikaj przede wszystkim z niedoczynno ci tarczycy i nadnerczy o Dodatkowymi objawami towarzyszcymi niedoczynnoci przysadki s blado jako wynik niedoboru hormonu stymulujcego melanocyty (MSH), zanik narzdw pciowych z zanikiem miesiczek, impotencj, utrat libido, utrat wosw onowych i pachowych

Zespoy zwizane z tylnym patem przysadki

Oksytocyna powoduje skurcze mi ni gadkich ciarnej macicy oraz komrek otaczajcych przewodu mleczne sutka zaburzenia w wydzielaniu oksytocyny nie daj manifestacji klinicznych Zaburzenia zwizane z uwalnianiem ADH mog by nastpstwem niedoboru hormonu (moczwka prosta) lub te jego nadmiaru

Moczwka prosta
diabetes insipidus To choroba objawiajca si poliuri, polidypsj oraz niezdolno ci do zagszczania moczu. Na skutek utraty wody w surowicy krwi wzrasta stenie sodu oraz osmolarno, co z kolei powoduje pragnienie i picie duej ilo ci pynw (polidypsia) Moe przyjmowa postaci: o Centraln (orodkow) (przysadkowo-podwzgrzow) zwizan z zaburzeniami wydzielania hormonu antydiuretycznego (czyli wazopresyny - ADH) Gdy uszkodzenie jdra nadwzrokowego, drogi nadwzrokowo-przysadkowej, albo cz ci nerwowej przysadki Moe powstawa samoistnie

Nerkow polegajcej na niewraliwoci cewek nerkowych na wazopresyn - w ktrej pierwotnym zaburzeniem jest niezdolno do zagszczania moczu powodujca wydalanie nadmiernych iloci wody przez nerki przyczyn mog by rne czynniki upoledzajce czynno receptorw wazopresynowych w nerkach (receptor V2). W tych przypadkach podanie ADH nie zmienia iloci wydalanego moczu

V2

-4-

 Copyright by $ta

Zesp Schwartza-Barttera SIADH

Czyli zesp nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (zesp Schwarza i Barttera SIADH) Wystpuje wysokie stenie ADH w stosunku do osmolalnoci osocza Nadmiar wazopresyny powoduje zwikszon retencj wody z prawidowym wydalaniem sodu czego skutkiem jest o hiponatremia o hipoosmolalno osocza o dua osmolalno moczu najczstsz przyczyn tego zespou jest o ektopowe wydzielanie ADH przez o nowotwory zoliwe (szczeglnie drobnokomrkowy rak oskrzela), o nienowotworowe schorzenia p uc (grulica, zapalnie kropidlakowe, ropie p uca) o miejscowe uszkodzenie podwzgrza, czy tylnego pata przysadki

Objawy kliniczne nastpstwa hiponatremii obrzk mzgu i zwizane z nim objawy neurologiczne o U chorych nie stwierdza si obrzkw, ani obnionego cinienia ttniczego, charakterystyczna jest prawidowa objto krwi krcej o Skutkami neurologicznymi hiponatremii s zam cenie, utraty wiadomoci, osabienie si y mi niowej, mioklonie, napady padaczkowe piczka

Nadsiodekowe guzy podwzgrza

Gwnie glajaki i czaszkogardlak (craniopharyngioma) Gwnym objawem klinicznym u dzieci jest zahamowanie wzrostu, u starszych natomiast zaburzenia widzenia Nowotwory tej okolicy mog powodowa objawy nadczynnoci lub niedoczynno ci przedniego p ata przysadki, moczwk prost lub kombinacj wyej wymienionych objaww o Objawy niedoczynnoci przysadki w tym objawy moczwki prostej wystpuj czsto

Craniopharyngioma o Czaszkogardlak (dawniej: guz Erdheima) o To stosunkowo rzadki, agodny guz nowotworowy o lokalizacji wewntrzczaszkowej, wywodzcy si z pozosta oci kieszonki Rathkego. Przewanie jest zmian torbielowat W 75% stwierdza si na jego terenie zwapnienia Dwie odmiany histologiczne Posta przypominajca szkliwiaka (adamantinoma) Otoczone na obwodzie warstw komrek walcowatych Niekiedy obserwuje si tu rogowacenia, na terenie mas rogowych mog powsta zwapnienia. Obserwuje si torbiele zawierajce znaczn ilo cholesterolu, wknienie oraz przewlek y odczyn zapalny Odmiana brodawkowata Nie stwierdza si tu rogowacenia, zwapnie ani torbieli Nie ma komrek walcowatych

o o o

Klinika

Objawy zale od lokalizacji guza. S to przede wszystkim objawy wynikajce z ucisku masy guza na ssiadujce struktury anatomiczne; w przypadku ucisku przysadki jest to niedoczynno lub nadczynno przysadki, przy ucisku skrzyowania wzrokowego s to zaburzenia widzenia (niedowidzenie poowicze dwuskroniowe). Wystpuj take objawy wzmoonego cinienia rdczaszkowego: wymioty i ble gowy

V2

-5-

 Copyright by $ta

Tarczyca
Powikszenie tarczycy niezalenie od przyczyny nazywa si wolem Gdy hamowane czynno ci tarczycy to rwnie zahamowanie syntezy T3 i T4 a przez to ronie poziom TSH, co w nastpstwie powoduje rozrost i powikszenie tarczycy W tarczycy poza komrkami pcherzykowymi (komrki A) wystpuj komrki okoopcherzykowe (parafolikularne), zwane rwnie komrkami C , syntetyzujce i wydzielajce kalcytonin blokuje ona resorpcj wapnia z koci i zmniejsza aktywno osteoklastw

Nadczynno tarczycy
o Przyczyny o Najcz stsz przyczyn nadczynno ci tarczycy jest autoimmunizacja, w ktrej dochodzi do powstania przeciwcia przeciw receptorom TSH (choroba Gravesa-Basedowa). o Rzadsz przyczyn jest gruczolak tarczycy (ch. Plummera), gruczolak przysadki produkujcy TSH ekotopowe wydzielanie hormonw przez nowotwory. Np. nadmierna produkcja hormonw przez ektopowy misz tarczycy w obrbie potworniaka jajnika (Struma ovari) o o o Do przejciowej nadczynnoci tarczycy moe doj w zapaleniu tego gruczo u w wyniku uwolnienia hormonw zmagazynowanych w koloidzie (np. zapalenie tarczycy Hashimoto). Nadczynno tarczycy moe wynika z przyjmowania nadmiaru preparatw tarczycy (tyreotoxicosis factitia) lub lekw zawierajcych jod (amiodaron). Nadczynno tarczycy moe by rwnie wywoana przez guzy (kosmwczak lub zaniad groniasty) produkujce due iloci hCG. Gonadotropina wic receptory TSH komrek pcherzykowych moe by odpowiedzialna za nadczynno tarczycy.

Najwcze niejszymi i najbardziej staymi objawami nadczynno ci s objawy ze strony serca: o Przyspieszenie akcji serca o Palpitacje o Kardiomegalia o Migotanie przedsionkw Inne objawy o Nadmierna pobudliwo nerwowa o Sta e przyspieszenie akcji serca o Mczliwo o Sabo mieniowa o Utrata wagi ciaa przy dobrym apetycie o Biegunka o Nietolerancja wysokiej temperatury o Ciepa skra o Zwikszona potliwo o Niestabilno emocjonalna o Zaburzenia miesiczkowania o Delikatne drenia koczyn, zw aszcza doni o Zmiany oczne o Powikszenie tarczycy o rnym stopniu nasilenia o Hormony tarczycy pobudzaj resorpcj koci, co zwiksza porowato czci korowej i zmniejszenie objtoci koci beleczkowej. Powoduje to osteoporoz i zwikszon amliwo koci

Niedoczynno tarczycy
Przyczyny o Niedobr jodu (wole endemiczne) najcz stsza przyczyna o Zapalenie tarczycy typu Hashimoto najczstsze w rejonach gdzie nie stwierdza si niedoboru jodu Wtrna niedoczynno o To niedoczynno spowodowan niedoborem TSH, Trzeciorzdowa (centralna) niedoczynno o To niedoczynnoci niedoczynno spowodowan niedoborem TRH

V2

-6-

 Copyright by $ta

Typowe objawy to kretynizm i obrzk luzowaty o Kretynizm U niemowl t lub ma ych dzieci Klinicznie stwierdza si niedorozwj ukadu szkieletowego i CSN. Objawy ciki niedorozwj umys owy, niski wzrost, grube rysy twarzy, wystajcy jzyk przepuklina ppkowa skra blada, sucha, uszczca si, zimna. Obrzk luzowaty Myxoderma To objaw wystpujcy w niedoczynnoci tarczycy, w nastpstwie oglnego stumienia procesw przemiany materii. Histologicznie stwierdza si nagromadzenie glikozaminoglikanw i kwasu hialuronowego w skrze, tkance podskrnej oraz w wielu narzdach wewn trznych. W nastpstwie pojawia si twardy obrzk, rysy twarzy staj si grube, jzyk powiksza si, gos obnia Uoglnienie tej zmiany naley rnicowa od ograniczonego obrzku przedgoleniowego w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa. W przypadku G-B wynika z nieprawidowej reakcji skry na obecno przeciwcia Natenie objaww jest w przypadku G-B rne, od wypadania wosw na przedniej powierzchni goleni, poprzez zgrubienie i przebarwienie skry. To rzadki objaw 1-2% pacjentw

Objawy opnienie rozwoju psychicznego i fizycznego, o Pocztkowo uoglnione zmczenie, apatia, spowolnienie umys owe, co moe przypomina pocz tkow depresj opnienie kostnienia jder kostnych. hipotonia mi ni, bradykardia, obniona temperatura cia a. Niski wzrost, dua gowa, niskie czoo, niedorozwj rodkowej cz ci ciaa, duy jzyk, stale otwarte usta. Opnione wyrzynanie si zbw mlecznych i sta ych.

Zapalenia tarczycy

Zapalenie Hashimoto (Przewleke limfocytowe zapalenie)

Morbus Hashimoto Czyli przewlek e limfocytowe zapalenie tarczycy o etiologii autoimmunologicznej To stopniowe autoimmunologiczne niszczenie tarczycy Pacjenci z wolem i obfitymi limfocytarnymi naciekami zapalnymi w tarczycy epidemiologia: o najczstsza przyczyna niedoczynnego wola (w regionach gdzie nie ma niedoboru jodu) o u dzieci i modziey stanowi 40% przypadkw wola bez nadczynnoci tarczycy. o kobiety choruj 10x cz ciej. o 2 szczyty zachorowa : 30-50 r, dzieci czsto wspwystpuj inne choroby z autoagresji:

V2

-7-

 Copyright by $ta

Najistotniejsze znaczenie w patogenezie ma defekt limfocytw T (supresorowych) Najcz ciej obserwuje si obecno przeciwcia skierowanych przeciwko: o tyreoglobulinie, o tarczycowej peroksydazie o receptorom TSH Przeciwciaa przeciwko receptorom TSH s charakterystyczne dla choroby Hashimoto i choroby Gravesa-Basedowa, (w odrnieniu od przeciwciaa przeciw tyreoglobulinie i peroksydazie, ktre s stwierdzane w licznych schorzeniach tarczycy) W chorobie Hashimoto przeciwciaa przeciw receptorowi TSH blokuj dziaanie TSH, powodujc niedoczynno tarczycy, podczas gdy w chorobie Gravesa-Basedowa dziaaj pobudzajco Apoptoza wywoywana rzez aktywacj ukadu Fas-FasL bywa uwaana za czynnik patogenetyczny biorcy udzia w tym zapaleniu Cz przypadkw zapalenia Hashimoto czy si z HLA-DR5

morfologia: o wariant klasyczny (90%) 'gumiaste', symetryczne, czasem p atowate wole. torebka gruczo u nie jest w czona w proces zapalny. okoliczne tkanki nie s zmienione. niemal ca kowite zastpienie miszu tarczycy przez limfocytarno-plazmocytarny naciek zapalny. komrki pcherzykowe przekszta caj si w onkocyty (komrki Hurtla) : o due jasne jdro z wyranym jderkiem o silnie kwasochonna ziarnista cytoplazma (z powodu duej iloci mitochondriw) o ma a ilo siateczki rdplazmatycznej (prawie ca kowite zaprzestanie wytwarzania hormonw) o wariant wknisty (10%): mniejsze wole ale wyra niejsze w knienie czstsze objawy ucisku otaczajcych tarczyc struktur mniej obfity naciek zapalny. w odrnieniu od wola Riedela tkanka czna nie przekracza granic torebki tarczycy.

Przebieg kliniczny o Nieznaczne, niebolesne, symetryczne powi kszenie tarczycy (niezmieniona torebka tarczycy), z towarzysz cymi objawami nieznacznej niedoczynno ci o Histologicznie stwierdza si nacieki z komrek jednojdrowych, zoone z ma ych limfocytw i plazmocytw z tworzeniem grudek chonnych z centrami odczynowymi. o Niekiedy mog pojawi si objawy przejciowej tyreotoksykozy spowodowanej rozrywaniem p cherzykw tarczycy i uwalnianiem hormonw tarczycy o typowy zestaw objaww pe eska, guzowate wole, niedoczynno tarczycy, U cz ci chorych na pocz tku choroby mog wystpowa objawy lekkiej nadczynno ci tarczycy (wyrzut hormonw z niszczonych przez proces zapalny pcherzykw), w ostatecznym wyniku jednak proces chorobowy niszcz cy tarczyc doprowadza do niedoczynnoci wiek 40-50 lat (albo dzieci) powolny pocz tek i przewleky przebieg choroby. hypergammaglobulinemia

U pacjentw z Hashimoto istnieje zwikszone ryzyko rozwoju choniakw B-komrkowych (ch oniaki strefy brzenej typu MALT) Leczenie

do wyjtkowe jak na chorob z autoagresji - nie sterydy czy leki immunosupresyjne (nieskuteczne) ale preparaty tarczycy

V2

-8-

 Copyright by $ta

Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy

Okrelane jest rwnie mianem zaplenia ziarniniakowego lub zapaleniem de Quervain Najcz ciej u dorosych Jest nastpstwem zapalenia wirusowego o U wikszoci chorych stwierdza si przebycie infekcji grnych drg oddechowych bezporednio przed wystpieniem objaww zapalenia tarczycy Grypa, odra, mononukleoza, winka, ECHO, Coxsackie Korelacja z HLA-B35 Antygen wirusowy stymuluje powstawanie cytotoksycznych limfocytw T uszkadzaj komrki nabonka pcherzykowego W odrnieniu od zapale o pod ou autoimmunologicznym proces zapalny nie jest samonap dzajcy si i ustpuje Morfologia o Symetrycznie powikszona ca a tarczyca o Twarda o niezmienionej torebce o Pocztkowo w okresie aktywnego procesu zapalnego, pojedyncze pcherzyki s porozrywane i zastpowane przez neutrofile tworzce mikroropnie. Pniej pojawiaj si bardzo specyficzne zmiany. W miejscu uszkodzonych p cherzykw pojawiaj si nieserowaciejce ziarniniaki z charakterystycznymi komrkami wielojdrowymi. . W pniejszym okresie ogniska uszkodzonego miszu tarczycy s zastpowane przez tkank czn. Przebieg kliniczny o Bolesne obrzmienie gruczo u tarczowego o Duy bl o Gorczka, zmczenie, z e samopoczucie, brak aknienia i mialgia, cznie z powikszeniem tarczycy o rnym stopniu nasilenia o niedoczynno ma charakteru przejciowy i ustpuje samoczynnie po 2-6 tygodniach o podobnie jak w Hashimoto czasem moe by nadczynno Zapalenie de Quervain, podobnie jak Hashimoto nie stanowi wskazania do leczenia chirurgicznego

Podostre limfocytowe (bezbolesne, ciche) zapalenie tarczycy

To rzadka przyczyna nadczynnoci tarczycy Niewielka przej ciowa nadczynno i niewielkie bezbolesne powikszenie tarczycy Zaliczane do zapale autoimmunologicznych (podobnie jak Hashimoto) o W obu schorzeniach obserwuje si wystpowanie przeciwcia przeciw tyreoglobulinie i tarczycowej peroksydazie, o Czsto obserwuje si rodzinne wystpowanie obu tych schorze o Niekiedy podostre limfocytowe zapalenie tarczycy przechodzi w Hashimoto Histologicznie nie stwierdza si komrek plazmatycznych i centrw odczynowych, a je li s obecne to naley rozway chorob Hashimoto. Przebieg kliniczny o Gwnym objawem jest przejciowa nadczynno tarczycy. o Objawy rozwijaj si przewanie przez 1 do 2 tygodni i trwaj do 2 miesi cy, tarczyca jest zazwyczaj nieznacznie powikszona. o o Laboratoryjnie stwierdza sipodwyszony poziom T3 i T4 i obniony poziom TSH, w odrnieniu od choroby Gravesa-Basedowa wychwyt jodu jest obniony. W drugiej fazie choroby pojawia si eutyreoza, a nastpnie hypotyreoza, po ktrej moe nastpi powrt do eutyreozy

Zapalenie Riedla
Nieznana etiologia Manifestacja kliniczna przypomina raka tarczycy. To wyj tkowo rzadka choroba, w ktrej dochodzi do znacznego nacieczenia tarczycy i otaczajcych struktur przez tkank wknist. Moe jej towarzyszy wknienie rdpiersia i wknienie pozaotrzewnowe Objawia si bardzo twardym (o spoistoci drewna), wolno rosncym wolem o nieregularnym kszta cie zwykle dochodzi do ucisku tchawicy i przeyku, co wymaga cz ciowej tyreidektomii Rozlege w knienie obejmujce tarczyc i otaczajce tkanki szyi Moliwe e jest to fibromatoza

V2

-9-

 Copyright by $ta

Choroba Gravesa Basedowa

Jest chorob autoimmunologiczn tarczycy, w ktrej autoprzeciwcia a przeciw TSH (czyli TSI) pobudzaj czynno komrek p cherzykowych, co prowadzi do objaww nadczynnoci tarczycy o Do autoimmunologicznych chorb tarczycy naley jeszcze choroba Hashimoto Charakteryzuje si triad objaww klinicznych o Nadczynno ci tarczycy, cznie z rozlegym powikszeniem tarczycy o Naciekow oftalmopati z wytrzeszczem gaek ocznych Objto pozaga kowej tkanki cznej oraz objto mi ni ulega zwikszeniu w nastpstwie procesu zapalnego (nacieki limfoidalne) oraz nagromadzenia elementw macierzy pozakomrkowej, w tym proteoglikanw i kwasu hialuronowego wytrzeszcz i wp yw na funkcje mi ni Miejscow, naciekow dermatopati wystpujc w formie obrzku luzowatego przedgoleniowego (Myxoedema praetibiale) - tylko u czci chorych Ma podobne cechy patologiczne jak oftalomatia Przyjmuje posta wyniosych rowo lub sinawo zabarwionych tarczek rozmieszczonych na przedniej powierzchni goleni, ktre czasem rozcigaj si na grzbiet stopy Zmiany mog by swdzce, a skra przybiera wygld skrki pomaraczowej z obecno ci szorstkich w osw

Kobiety choruj 7x cz ciej ni mczyni Istotn rol ogrywaj czynniki genetyczne, istnieje cisy zwizek z HLA-B8 i HLA-DR3 Rodzaje immunoglobulin w Gravesie: o Immunoglobuliny pobudzajce tarczyc (TSI) To autoprzeciwciaa skierowane przeciwko receptorom TSH Nale do klasy IgG cz si one z receptorem TSH, powodujc zwikszone wydzielanie hormonw tarczycy o Immunoglobuliny pobudzajce tarczyc do rozrostu s odpowiedzialne za proliferacj nab onka pcherzykowego tarczycy Immunoglobuliny cz ce si z TSH dzia ajce hamujco Uniemoliwiaj one czenie si TSH z receptorami na powierzchni komrek nab onka pcherzykw. Niektre z tych immunoglobulin pobudzaj, inne za hamuj funkcj komrek pcherzykowych tarczycy

Koncepcje tumacz ce powstawanie autoimmunologicznych reakcji w Gravesie o Molekularna mimikra Zakada strukturalne podobiestwo pomidzy pewnymi infekcyjnymi lub innymi egzogennymi czsteczkami a biakami ludzkich komrek, powsta e na tej drodze przeciwciaa reaguj z biakami tarczycy o Pierwotna T-komrkowa autoimmunizacja

Niekiedy nadczynno tarczycy pojawia si na podou uprzednio istniejcego zapalenia Hashimoto, co okre la si terminem hashitoxicosis lub hyperthyreoiditis. o Bo autoprzeciwciaa mog wywo ywa zapalenie i destrukcj tkanki tarczycowej co prowadzi do rozwoju niedoczynnoci tarczycy i wola (w zapaleniu tarczycy Hashimoto) lub czasami przemijajcej tyreotoksykozy (Hashitoxicosis), lub tez stymuluj receptor TSH, powodujc nadczynno tarczycy (w chorobie Gravesa) Inne schorzenia z autoagresji towarzysz ce Gravesowi o Lupus erythematosis visceralis (tocze rumieniowaty) o DM 1 o Choroba Addisona o Anemia z oliwa

Morfologia o Rwnomiernie powikszona tarczyca Rozlegy przerost i rozrost komrek p cherzykowych tarczycy o Niezmieniona torebka o Tworzenie drobnych brodawek na cianie pcherzyka uwypuklajce si do jego wiata Brodawki te nie posiadaj naczyniowo- cznotkankowego rdzenia, co odrnia je od brodawek spotykanych w raku brodawkowatym o Koloid blady, zwakualizowany na obwodzie

V2

- 10 -

 Copyright by $ta

Przebieg kliniczny o Pocztek choroby do nagy, niekiedy poprzedzony silnym wstrzsem psychicznym o Podobne objawy do Gravesa wystpuj w wolu guzkowym nadczynnym (choroba Plummera) W chorobie tej guzki rozrostowe istniej zazwyczaj na wiele lat przed rozwiniciem si tyreotoksykozy Objawy nadczynno ci pojawiaj si u ludzi starszych ni w przypadku Gravesa Pocztek choroby jest skryty, objawy nadczynno ci narastaj powoli Zmiany oczne wystpuj praktycznie nie wystpuj, a jeeli ju to bardzo rzadko i tylko agodne, cofaj si cakowicie po wyleczeniu tyreotoksykozy Obrzki przedgoleniowe nie wystpuj

Wole
Wole to kade powikszenie gruczo u tarczowego Podzia o Umiejscowienie szyjne zlokalizowane w obrbie szyi zamostkowe wyczuwalne na szyi, schodzi dolnymi biegunami za mostek rdpiersiowe dolnymi biegunami siga do rdpiersia, moe si mie ci zarwno w rdpiersiu przednim jak i tylnym o Czynno obojtne (ac. struma neutralis, ang. nontoxic goiter) Okrelenie wole obojtne dotyczy powikszenia gruczou tarczowego przy prawidowo zachowanej jego czynnoci (wydzielanie hormonw tarczycy nie ulega wi kszemu zaburzeniu). Powikszenie tarczycy nie jest w tym przypadku zwizane z zapaleniem gruczou, ani z chorob nowotworow nadczynne (ac. struma toxica, ang. toxic goiter) hormony tarczycy wydzielane s w nadmiarze niedoczynne wystpuje niedobr hormonw tarczycy Budowa makroskopowa Miszowe (struma parenchymatosa) utworzone przez misz tarczycy guzkowe (struma nodosa) wyczuwalne guzki w gruczole miszowo-guzkowe wyczuwalne guzki oraz powikszony misz

Rozlane lub wieloguzkowe wole jest nastpstwem niewystarczajcej produkcji hormonw tarczycy, cz sto na skutek niedoboru jodu niedobr hormonw tarczycy powoduje wzrost wydzielania TSH, co z kolei skutkuje rozrostem i przerostem nab onka pcherzykowego tarczycy, a w nastpstwie powikszenie ca ego gruczo u

Wole rozlane nietoksyczne (proste)

struma parenchymatosa non toxica To rozlane powikszenie ca ej tarczycy bez guzkw Czasem okre la si go jako wole koloidowe (struma coloides) bo poszerzone p cherzyki wypenione s koloidem

Moe wystpowa endemicznie lub sporadycznie o Wole endemiczne jest to wystpowanie wola obojtnego lub niedoczynnego u wicej ni 10% doros ych mieszkacw danego terenu (wicej ni 5% dzieci w wieku 614 lat). Wywoane jest chronicznym niedoborem jodu w pokarmach. Inne czynniki wolotwrcze o Duo wapnia w diecie o Spoywanie duej iloci niektrych jarzyn (wegetarianie) Kapusta Brukselka Kalafior Rzepa Maniok

V2

- 11 -

 Copyright by $ta

Wole sporadyczne Wystpuj rzadziej ni endemiczne Czciej u kobiet w okresie dojrzewania i u modych dorosych Przyczyny Nadmierne spoywanie substancji wolotwrczych Wrodzony defekt genetyczny powodujcy niedostateczn syntez hormonw

Wole wieloguzkowe
struma nodosa Powtarzajce si epizody rozrostu i inwolucji powoduj z czasem nieregularne powikszenie tarczycy tworzeniem si guzkw, co doprowadza do powstania wola wieloguzkowego Wole wieloguzkowe powoduje najwi ksze powikszenie tarczycy Zajcie tarczycy jest nierwnomierne, niekiedy jeden p atw jest bardziej zmieniony Wole takie moe przebiega o z eutyreoz (czyli prawidow czynnoci hormonaln tarczycy) o jako wole toksyczne Wole guzkowe toksyczne (choroba Plummera) oznacza nieprawidowy rozrost tarczycy. Charakterystyczne dla choroby jest wystpowanie guzkw wydzielajcych hormony tarczycy niezalenie od TSH, co daje objawy nadczynnoci tarczycy

Prawidowe komrki tarczycy s heterogenne pod wzgldem ich wraliwoci na dziaanie TSH oraz pod wzgldem zdolnoci do replikacji, pojawienie si guzkw moe by przejawem klonalnej proliferacji komrek. Na terenie d ugo utrzymujcego si wola guzkowego czsto obserwuje si zmiany wsteczne o Widoczne s wlewy krwawe, w knienie, zwapnienia, torbiele

Nowotwory tarczycy oglnie

Zdecydowana wikszo (okoo 90%) nowotworw tarczycy to zmiany agodne, gruczolaki. Raki tarczycy s nowotworami rzadkim Guzki wyczuwalne w tarczycy szczeglnie podejrzane o proces nowotworowy o Pojedyncze o Wiek <18 i >40 lat o U mczyzn o Scyntygraficznie zimne (nie wychwytujce jodu radioaktywnego)
o Bo przy wolu guzkowym, klasyfikacja opiera si na jodochwytnoci guzkw, ktra jest badana scyntygraficznie. Oglnie wyrnia si guzki: guzki "zimne" nie wychwytuj jodu (torbiel, martwica, krwiak, rak) guzki "ciepe" wychwytuj jod w iloci zbli onej do wychwytu ca ego mi szu tarczycy guzki "gorce" wychwytuj wi kszo jodu, wytwarzaj c due iloci hormonw, hamuj wydzielanie TSH w przysadce, powoduj c zablokowanie wychwytu jodu i wydzielanie hormonw przez pozosta cz mi szu.

Powstajce u osb po przebytym napromienianiu g owy i szyi

Czynniki zwikszajce ryzyko z oliwoci guzka o Dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka o Szybkie powikszanie si guzka o Towarzyszce powikszenie wzw ch onnych o Chrypka wynikajca z poraenia nerwu krtaniowego wstecznego o Zaburzenia poykania

V2

- 12 -

 Copyright by $ta

Gruczolaki tarczycy
zwykle nie s punktem wyjcia dla rakw tarczycy Patogeneza o Istotn rol w powstawaniu gruczolaka odgrywa funkcj receptora dla TSH o Somatyczna mutacja jednego z elementw w obrbie systemu przenoszenia informacji powoduje przewlek e pobudzenie cAMP, powodujc klonaln proliferacj komrek doprowadzajc do powstania gruczolaka

Morfologia o Nowotwr jest dobrze odgraniczony od otaczajcego miszu przez dobrze rozwinit kompletn torebk cznotkankow. dokadna ocena kompletnoci torebki guza pozwala na odrnienie gruczolaka od wysoko dojrzaego raka pcherzykowego o Trzy wsplne cechy gruczolakw Kompletna zazwyczaj cienka torebka cznotkankowa Deformacja lub zanik z ucisku pcherzykw w przylegajcym do guza miszu tarczycy Odmienny wygld komrek gruczolaka od komrek p cherzykowych w otaczajcym miszu tarczycy

Wikszo gruczolakw sabo wychwytuje jod radioaktywny, dlatego te s one guzkami zimnymi w porwnaniu z otaczajcym miszem. Rzadko gruczolaki daj objawy nadczynnoci gruczolaki takie produkuj hormony tarczycy autonomicznie, powodujc zahamowanie produkcji tyreotropiny, otaczajcy misz jest wwczas nieczynny.

Klasyfikacja o Na podstawie stopnia tworzenia struktur pcherzykowych oraz zawartoci koloidu wyrnia si kilka histologicznych podtypw Gruczolaki proste lub koloidowe o ukadach rednio i wielkopcherzykowych Gruczolaki podowe utworzone z drobnych p cherzykw przypominajcych tarczyc p odu Gruczolaki zarodkowe o budowie litej lub beleczkowej Ponadto spotyka si gruczolaki zbudowane z duych ziarnistych kwasochonnych komrek zwanych komrkami Hurthlea lub onkocytami

Szczeglne typy gruczolakw Gruczolak atypowy Cechy polimorfizmu komrkowego i jdrowego Grubsza torebka cznotkankowa Wzmoona ilo komrek, zw aszcza w obwodowych podtorebkowych czciach guza Gruczolak beleczkowy szkliwiejcy Cakowicie odmienny typ budowy histologicznej Komrki tworz uk ady beleczkowe, a w podcielisku, g wnie okoonaczyniowo stwierdza si wknienie i szkliwienie Jdra komrkowe w tym gruczolaku przypominaj jadra w raku brodawkowatym tarczycy

Raki tarczycy
To oglnie rzadkie nowotwory, ale zarazem najczstsze nowotwory z oliwe ukadu dokrewnego. Zdecydowana wikszo rakw (90%) wywodzi si z nabonka pcherzykowego, znacznie rzadziej w tarczycy powstaje rak rdzeniasty z komrek C Gwne typy histologiczne o Rak brodawkowaty (carcinoma papillare) 60% o Rak pcherzykowy (carcinoma folliculare) 10-30% o Rak rdzeniasty (carcinoma medullare) 5% o Rak anaplastyczny - <5%

Gwny czynnik ryzyka to ekspozycja na promieniowanie jonizuj ce Protoonkogen RET, odgrywa rol w powstawaniu zarwno raka brodawkowatego jak i rdzeniastego. o Mutacj genu RET stwierdza si u 95% rodzin z zespo em MEN2

V2

- 13 -

 Copyright by $ta

Przebieg kliniczny o Wikszo rakw papilarnych tarczycy manifestuje si jako niedajcy wikszych objaww guz tarczycy o Rak brodawkowaty przerzutuje w pierwszej kolejnoci do wzw chonnych o Guz jest ruchomy i klinicznie nie do odr nienia od zmiany agodnej o Chrypka, zaburzenia poykania, kaszel, zaburzenia oddychania wiadcz o zaawansowanym procesie nowotworowym. o Wikszo rakw papilarnych jest scyntygraficznie guzkami zimnymi

Rak brodawkowaty
Carcinoma papillare Najcz ciej (60%) Wysok czsto stwierdza si u pacjentw z genetycznie uwarunkowanym zespoami polipowatoci przewodu pokarmowego: o Z zespo em Gardnera (rozsiane polipy gruczolakowe) o Z zespo em Cowdena (polipy hamartomatyczne) Dobrze lub sabo odgraniczony Typowe cechy histologiczne o Jdra komrek maj charakterystyczny wygld chromatyna jdrowa jest bardzo delikatna, rwnomiernie rozproszona co daje obraz przypominajcy matowe szk o, na terenie cz ci jder wystpuj kwasoch onne inkluzje cytoplazmatyczne, sfadowania bony jdrowej powoduj powstawania tzw. rowkw decyduje to o rozpoznaniu raka o Koncentrycznie ukadajce si drobne zwapnienia okrelane s mianem ciaek piaszczakowatych, wystpuj one gwnie w obrbie rdzenia brodawek. S one obecne w okoo 50% przypadkw raka brodawkowatego. Praktycznie nie wystpuj w innych typach raka tarczycy

Odmiany raka brodawkowatego o Wariant otorebkowany (10%) Ograniczony do miszu tarczycy Otoczony torebk Inwazja naczy krwiononych, limfatycznych Bardzo dobre rokowanie o Wariant pcherzykowy Nieotorebkowany (jak wikszo rakw brodawkowatych) Nacieka torebk i wykazuje inwazj naczy Naciekajcy typ wzrostu Gorzej rokuje Odmiana wysokokomrkowa Odmiana kolumnokomrkowa Odmiana z rozlegym stwardnieniem Microcarcinoma papillare To raki brodawkowate o wysokim stopniu zrnicowania, rednicy do 1 cm, charakteryzujce si bardzo dobrym rokowaniem

o o o o

Rak papilarny cz sto nacieka naczynia limfatyczne, natomiast naciekanie naczy krwiononych wystpuje rzadko. Przerzuty do w zw chonnych szyjnych stwierdza si wokoo 50%

Rak pcherzykowy
carcinoma folliculare stanowi 10-30% rakw tarczycy Czciej u kobiet z niedoborem jodu Typy o o Rak pcherzykowy minimalnie inwazyjny o bardzo dobrym rokowaniu Rak pcherzykowy z rozlegym naciekaniem rokujcy gorzej

V2

- 14 -

 Copyright by $ta

Rak pcherzykowy ma niewielka tendencje do zajmowania naczy limfatycznych, dlatego te regionalne wzy chonne s rzadko zajte. Czsto natomiast dochodzi do zajcia naczy krwiononych do przerzutw do koci, p uc, wtroby i innych narzdw Morfologia o To guz otorebkowany, zbudowany z komrek pochodzenia pcherzykowego, naciekajcego ca grubo torebki guza o Makroskopowo to guz pojedynczy dobrze odgraniczony lub te naciekajcy o Histologicznie budow przypomina prawidowy misz tarczycy i zbudowany jest z komrek podobnego typy tworzcych ma e p cherzyki zawierajce koloid o Najczciej manifestuje si jako powoli rosncy pojedynczy guz tarczycy. o Najczciej jest to guz scyntygraficznie zimny Rozpoznanie raka pcherzykowego minimalnie inwazyjnego stawia si na podstawie naciekania torebki i inwazji naczyniowej.

Rak rdzeniasty
Carcinoma medullare To rzadki nowotwr 5% Powstaje z neuroendokrynnych komrek p cherzykowych C o Komrki raka rdzeniastego podobnie jak komrki C produkuj kalcytonin. o o Najcz ciej rozwija si w grnych cz ciach p atw bocznych, czyli w miejscach gdzie w warunkach fizjologicznych wystpuje najwicej komrek C Czsto w podcielisku guza stwierdza si z ogi amyloidu powstaego ze zmienionych czsteczek kalcytoniny.

Wystpuje w dwch postaciach klinicznych: o Sporadycznej (ok. 80% przypadkw) Gwnie jako zmiana pojedyncza o Dziedzicznej (rodzinnej 20%) Jako skadowa MEN2A i MEN2B lub jako rodzinny rak rdzeniasty tarczycy FMTC Tutaj gwnie zmiany wieloogniskowe i obustronne

Rak anaplastyczny
To bardzo grony, nisko zrnicowany nowotwr wywodzcy si z nabonka pcherzykowego Wystpuje u ludzi starszych Czsto doprowadza do zgonu Histologicznie o Wyrnia si trzy typy komrek tworz cych utkanie raka anaplastycznego Typ wielokomrkowy Wrzecionowatokomkowy (misakopodobny) Anaplastyczny drobnokomrkowy Klinicznie manifestuje si jako gwa townie rosn cy guz szyi. o W wikszoci przypadkw w momencie ustalenia rozpoznania rak nacieka tkanki otaczajce tarczyc oraz daje przerzuty do puc o Czsto wystpuj objawy zwizane z naciekaniem i uciskiem otaczajcych tkanek Brak skutecznego leczenia

V2

- 15 -

 Copyright by $ta

Przytarczyce
Wydzielaj PTH, ktry: o Pobudza aktywno osteoklastw powodujc uwalnianie wapnia z koci o Silnie hamuje resorpcj zwrotn fosforanw w cewkach bliszych nefronu, powodujc fosfaturi o Silnie pobudza wchanianie zwrotne wapnia w cewkach dalszych nefronu o Pobudza wytwarzanie 1,25 (OH2)D3 przez komrki nabonka cewek bliszych nefronu, przez co zwiksza wchanianie wapnia i fosforanw w jelicie cienkim

Nadczynno przytarczyc

Pierwotna
Gdy nadprodukcja PTH nieadekwatna do potrzeb i niewraliwa na supresyjne dziaanie hiperkalcemii Moe przebiega bezobjawowo lub dawa klasyczne objawy nadczynnoci Powody o Gruczolak (75-80%) To zwykle zmiana pojedyncza Dobrze odgraniczony Misz przytarczyc jest ucinity z cechami zaniku W odrnieniu od prawidowej przytarczycy na terenie gruczolakw nie stwierdza si obecnoci tkanki tuszczowej o Rozlany lub guzkowy rozrost 10-15% Moe wystpowa sporadycznie lub ta w przebiegu zespou MEN1lub MEN2A Zwykle obejmuje wszystkie przytarczyce Rak przytarczyc - <5%

Wtrna
Gdy przewleke obnienie poziomu wapnia w surowicy Stenie PTH we wtrnej nadczynnoci jest wysze ni w pierwotnej Przyczyny o Przewleka niewydolno nerek Najczstsza przyczyna PNN powoduje zmniejszone wydalanie fosforanw co doprowadza do hiperfosfatemii podwyszony poziom fosforanw powoduje obnienie poziomu wapnia zjonizowanego w surowicy o o o Niedobr wapnia w poywieniu Biegunka tuszczowa Niedobr witaminy D

Stwierdza si rozrost przytarczyc. o Histologicznie stwierdza si rozrost komrek gwnych lub komrek o jasnej cytoplazmie o Moe by on rozlany lub wieloguzkowy

Inne
Trzeciorzdowa nadczynno o Nieskutecznie leczona nadczynno wtrna ktra staje si autonomiczna o Objawy utrzymuj si pomimo normalizacji osoczowej kalcemiii lub nawet wystpienia hiperkalcemii Rzekoma nadczynno o Hiperkalcemia jest cz stym objawem klinicznym i w wikszo ci przypadkw nie ma zwizku z nadczynnoci przytarczyc o W oko o 70% przyczyn hiperkalcemii s rnego rodzaju procesy nowotworowe Mechanizmy hiperkalcemii w nowotworach

V2

- 16 -

 Copyright by $ta

Niszczenie tkanki kostnej i uwalnianie wapnia przez pierwotne lub przerzutowe nowotwory koci (szpiczak mnogi, rak oskrzela, sutka, gruczo u krokowego, tarczycy) Wytwarzanie przez nowotwr biaka podobnego do PTH (gwnie rak oskrzela i rak nerki)

Niedoczynno przytarczyc
Wystpuje duo rzadziej ni nadczynno W chorobie wystpuj zaburzenia jonowe: hipokalcemia, hiperfosfatemia i hipokalciuria, wynikajce z niedostatecznego wydzielania parathormonu (PTH). Klinicznie: nadpobudliwo nerwowo-mi niowa Niedoczynno przytarczyc moe wynika z: o bezwzgldnego niedoboru PTH przyczyny jatrogenne niezamierzone usunicie przytarczyc podczas strumektomii (wycicie tarczycy)(okoo 80% wszystkich przypadkw niedoczynno ci przytarczyc) zniszczenie gruczo w przytarczycznych podczas nawietlania tarczycy autoimmunologiczna niedoczynno przytarczyc zesp APECED aplazja lub hipoplazja przytarczyc zesp Di George'a uszkodzenie przytarczyc przez naciek nowotworu tarczycy zwyrodnienie miszu przytarczyc w przebiegu chorb uk adowych: amyloidozy choroby Wilsona hemochromatozy wrodzona niedoczynno przytarczyc dziedziczona AD sprzona z chromosomem X w przebiegu zespo u Kearnsa-Sayre'a[4][5] w przebiegu zespo u MELAS

opornoci na PTH letalna chondrodysplazja Blomstranda rzekoma niedoczynno przytarczyc nadwraliwoci receptora wapniowego

Objawy kliniczne o Wynikajce z hipokalcemii Objawy neurologiczne - nadpobudliwo nerwowo-mi niowa Objawy czuciowe o Drtwienia, parestezje koczyn i twarzy wok ust Ruchowe o Bolesne kurcze mi niowe o Napady tyczkowe o Padaczka objawowa o Niekiedy dochodzi do zagraajcych yciu trudnoci oddechowych na skutek skurczu mi ni klatki piersiowej i do skurczw krtani

Zaburzenia psychiczne Niestabilno emocjonalna Stany lkowe Depresja Jawna psychoza Upoledzenie umysowe Zaburzenia neurologiczne Plsawica Ruchy parkinsonoidalne Spastyczne poraenie poprzeczne Zaburzenia oczne Zwapnienia soczewki doprowadzajce do zamy

V2

- 17 -

 Copyright by $ta

Zaburzenia sercowo-naczyniowe Zaburzenia przewodnictwa powoduj ce charakterystyczne wyduenie QT w EKG Zmiany troficzne Szorstka i sucha skra ze sk onno ci do grzybicy amliwo w osw Rozwarstwienie paznokci Ubytki szkliwa, skonno do prchnicy

NI ED OCZY NNO RZEKOM A o o Inaczej to zesp Albrighta To grupa genetycznie uwarunkowanych chorb metabolicznych, charakteryzujcych si opornoci tkanek docelowych na parathormon. Wyrniono 4 typy choroby: Niedoczynno rzekoma przytarczyc typu Ia, Ib, Ic Charakterystyczny fenotyp o Niski wzrost o Krpa budowa ciaa o Okrga twarz o Krtkie koci rdrcza i rdstopia (osteodystrofia wrodzona Albrighta) stwierdza si tutaj ponadto oporno receptorw dla TSH, glukagonu i gonadotropin

Rzekoma niedoczynno przytarczyc typu II Pojawia si hipokalcemia powodujca wtrn nadczynno przytarczycy, podwyszony poziom PTH oraz objawy ze strony uk adu kostnego reakcja receptorw dla TSH, glukagonu i gonadotropin jest prawidowa

W rzekomej niedoczynnoci przytarczycy spowodowanej opornoci na PTH wyrnia si kilka postaci choroby, w zalenoci od rodzaju narzdu niewraliwego na ten hormon Posta z opornoci nerkow Z opornoci kostn Posta z ca kowit opornoci

Kora nadnerczy
Zesp Cushinga
To zesp objaww chorobowych zwizanych z wystpowaniem podwyszonego poziomu kortyzolu w surowicy krwi. o Najcz stsz przyczyn wystpowania zespou Cushinga jest d ugotrwae podawanie glikokortykosterydw (lub ACTH) w leczeniu innych chorb (np. astma oskrzelowa, RZS, kolagenozy) Wyrniamy 2 postacie zespo u Cushinga: o Zaleny od ACTH ACTH-zalene przyczyny s odpowiedzialne za ponad 50% zespo w Cushinga Choroba Cushinga jest stanem chorobowym powodujcym identyczne objawy chorobowe, spowodowane jest jednak nadmiernym wydzielaniem ACTH przez gruczolaka przysadki mzgowej. Inn przyczyn jest ektopowe wydzielanie ACTH przez guzy hormonalnie czynne Nowotwory te produkuj czynniki uwalniajce kortykotropiny, ktre powoduj zwikszone uwalnianie ACTH, a w nastpstwie nadmiar kortyzolu Gwnie rak drobnokomrkowy oskrzela Rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy Wyspiak trzustki

Niezaleny od ACTH ACTH-niezalene przyczyny s odpowiedzialne za 15-30% przypadkw endogennego zespou Cushinga spowodowany przez guzy kory nadnerczy (gruczolaki lub raki) Raki kory nadnerczy przebiegaj zazwyczaj z objawami silniej wyraonej nadczynno ci ni gruczolaki i rozrost

V2

- 18 -

 Copyright by $ta

Morfologia o Gwne zmiany morfologiczne wystpuj w przysadce i nadnerczach o Przysadka (niezalenie od przyczyny zespou Cushinga) Zmiany szkliste tzw. ziarnisto ci Cooka bo nadmiar glikokortykoidw nagromadzenie porednich filamentw keratynowych w cytoplazmie komrek produkujcych ACTH

Nadnercza (zalene od przyczyny zespou Cushinga) Egzogenne podawanie glikokortykosterydw supresja endogennego ACTH powoduje obustronny zanik kory nadnerczy Endogenny nadmiar kortykosterydw Rozlany rozrost o Rozlany rozrost stwierdza si w 60-70% zespou Cushinga Rozrost guzkowy o W rozrocie guzkowym stwierdza si te guzki rozrzucone w poszerzonej cz ci korowej nadnerczy o Inn form guzkowego rozrostu widywan przewanie u dzieci jest rodzinnie wystpuj ce schorzenie polegajce na nasilonym odkadaniu si lipofuscyny w strefie pasmowatej i powodujce czarno-brzowe przebarwienie kory barwnikowe drobnoguzkowe schorzenie nadnerczy Gruczolak o Gruczolaki kory nadnerczy to te otorekowane guzki. Rzadko rak o Raki s wiksze od gruczolakw i nieotorebkowane

Gwne objawy zespo u Cushinga o Otyo typu centralnego, z otuszczeniem tu owia i karku przy stosunkowo szczupych koczynach. Twarz zaokrglona (ksiycowata) o Nadcinienie o Skra Hirsutyzm Rozstpy Trdzik Siniaki o Uk ad miniowo-szkieletowy Osteoporoza Osabienie Objawy neuropsychiatryczne Chwiejno emocjonalna Depresja Euforia Psychoza Metaboliczne Nietolerancja glukozy Cukrzyca Hiperlipidemia Zaburzenia czynno ci gonad Impotencja, zmniejszenie libido Zaburzenia miesiczkowania

Hiperaldosteronizm pierwotny
Czyli zesp Conna Polega na autonomicznej nadprodukcji aldosteronu z nastpow supresj systemu RAA oraz obnionym poziomem aktywnoci reninowej osocza (ARO) ARO (plasma renin activity PRA) to badanie okrelajce aktywno w osoczu enzymu reniny Aktywno reniny okrela si porednio poprzez oznaczenie stenia angiotensyny I (AT I)

V2

- 19 -

 Copyright by $ta

Przyczyny o Gruczolak kory nadnerczy W 80% przypadkw o o Obustronny idiopatyczny rozrost komrek przypominajcych komrki warstwy k bowej kory nadnerczy Hiperaldosteronizm rodzinny 1% przypadkw jedn z jego form jest hiperaldosteronizm poddajcy si leczeniu glikokortykosteroidami (ang. glucocorticoid remediable aldosteronism GRA), Powstaje na skutek mutacji powodujcej zaburzon warstwow budow kory nadnerczy w nastpstwie powstaj komrki hybrydy o budowie przypominajcej komrki warstwy kbkowej i warstwy pasmowatej produkujce obok aldosteronu i kortyzolu sterydy hybrydy Ale produkcja jest uzaleniona od ACTH, czyli ulega supresji deksametazonem

Objawy kliniczne o Nadcinienie o Wielomocz o Zwikszenie wydzielania aldosteronu z moczem o Hipokaliemia Moe by przyczyn objaww nerwowo-miniowych Osabienie Parestezje Zaburzenia widzenia Jawna tyczka o Niski poziom reniny w surowicy krwi

Hiperaldosteronizm wtrny
to rne stany chorobowe wywoane pozanadnerczowym zwikszonym wydzielaniem aldosteronu, na skutek wzmoonej aktywacji ukadu hormonalno enzymatycznego (RAA) w przypadkach przebiegajcych z : o niedokrwieniem nerek (miad yca, zw enie ttnicy nerkowej) o zastoinowa niewydolno serca o w hipoalbuminemii o w ciy (estrogeny indukuj wzrost poziomu reniny w surowicy krwi) rzadk przyczyn hiperaldosteronizmu wtrnego mog by nowotwory wydzielajce renin, wywodzce si z komrek aparatu przykebuszkowego lub nowotwory wytwarzajce renin ekotopowo

Zespoy nadnerczowo-pciowe (wirylizm nadnerczowy)

Kada choroba wrodzona lub nabyta, w ktrej wystpuje nadprodukcja androgenw nadnerczowych, powoduje wirylizacj o Nabyte W chorobie i zespole Cushinga Jako nastpstwo czynnych hormonalnie guzw kory nadnerczy o Gruczolaki o Raki Wrodzone Wrodzony niedobr lub brak szczeglnego enzymu biorcego udzia w biosyntezie sterydw nadnerczowych, a w szczeglnoci kortyzolu W nastpstwie steroidogeneza jest kierowana na inn drog powodujc zwikszon produkcj androgenw Jednoczenie niedobr kortyzolu powoduje zwikszone wydzielanie ACTH powoduje to rozrost nadnerczy wzrost syntezy sterydw, ktrych synteza nie jest zaburzona, czyli androgenw nadnerczowych (DHEA, testosteron, androstendion)

Gwnie dotyczy to 21-hydroksylazy i 11-hydroksylazy. Niedobr 21-hydroksylazy o To enzym kodowany przez gen CYP21 o Mona wyrni trzy odmienne zespo y: Androgenitalizm przebiegajcy z utrat soli Gdy praktycznie cakowity blok hydroksylazy

V2

- 20 -

 Copyright by $ta

Pojawia si zwizan z utrat soli hiponatremia i hiperkaliemia, co powoduje kwasic, niedocinienie, zapa sercowonaczyniow i moe zagraa zgonem Nadmiar androgenw wywouje wirylizacj

Adrenogenitalizm prosty przebiegajcy z wirylizacj Gdy nie ma ca kowitego bloku hydroksylazy mniejszy stopie niedoboru hydroksylazy Poziom mineralokortykoidw jest obniony, wystarcza jednak do resorpcji soli, ale zbyt niski poziom glkokortykoidw nie wystarcza do zwrotnego hamowania sekrecji ACTH Nieklasyczny adrenogenitalizm Niewielkie objawy szczeglnie w dziecistwie czy pokwitaniu

We wszystkich postaciach wrodzonego rozrostu kory nadnerczy nadnercza s obustronnie powikszone ze wzgldu na sta e utrzymujcy si podwyszony pozom ACTH

Objawy o hirsutyzm to wystpowanie nadmiernego ow osienia, owosienia typu mskiego (ow osienie na twarzy, klatce piersiowej, brzuchu, okolicy sromu) u kobiet w agodnych przypadkach moe by jedynym objawem o o o o o o o o ysienie, trdzik, obnienie tonu gosu, brak miesiczki, atrofia macicy, przerost echtaczki, zmniejszenie rozmiarw sutkw i zwikszenie masy miniowej.

Niedoczynno kory nadnerczy

Mona j podzieli na: o Pierwotn ostr niedoczynno (przeom nadnerczowy) o Pierwotn przewlek niewydolno kory nadnerczy (choroba Addisona) o Wtrn niewydolno kory nadnerczy

Pierwotna ostra niedoczynno

Przyczyny wystpienia: 1. Na skutek za amania si funkcji kory u chorych z przewlek niewydolnoci w nastpstwie jakiej formy stresu wymagajcej natychmiastowego uwolnienia sterydw gruczo u niezdolnego do takiej reakcji 2. U chorych poddawanych przewlekej kortykoterapii po nagym odstawieniu sterydw lub przy braku dostarczenia dodatkowej dawki sterydw w sytuacji stresowej Jako nastpstwo masywnego krwotoku do nadnerczy powodujcego zniszczenie kory i ostr niewydolno kory nadnerczy U noworodkw Przy leczeniu lekami antykoagulacyjnymi Po zabiegach operacyjnych i rozwini ciu DIC Masywny krwotok jako powikanie infekcji bakteryjnej zesp Waterhouse-Friderichsena o Na ten rzadki dramatycznie przebiegajcy zesp skadaj si Infekcja bakteryjna przewanie spowodowana przez meningokoki lub przez inne bakterie taki ejak gronkowce, pneumokoki, pseudomonas, haemophilus influenzae Gwatownie pojawiajcy si i postpujcy spadek CTK doprowadzajcy do wstrzsu Rozsiany DIC z rozsianymi wybroczynami krwawymi, zw aszcza w skrze Nage objawy niewydolno ci kory nadnerczy w nastpstwie masywnego obustronnego krwotoku do nadnerczy

3.

V2

- 21 -

 Copyright by $ta

Pierwotna przewleka niewydolno kory nadnerczy

Inaczej choroba Addisona cisawica To zesp objaww spowodowanych przewlek ym niedoborem hormonw produkowanych przez kor nadnerczy. Objawy gdy uszkodzone 90% kory W ponad 90% spowodowana o Autoimmunologicznym zapaleniem Czciej osobnicy z HLA-B8 i HLA-DR3 Wyrnia si dwa zespoy autoimmunizacyjne wielogruczo owe obejmujce niewydolno nadnerczy Zesp typu I APS (Autoimmune polyendocrine syndrome) o jest dziedziczony autosomalnie recesywnie o wystpuje w dziecistwie. o Obejmuje on: niewydolno nadnerczy, niedoczynno przytarczyc grzybic skry i b on luzowych. Zesp typu II APS o Zesp Schmidta gdy z chorob Addisona wspistnieje choroba Hashimoto o Zesp Carpentera - w przypadku wspistnienia choroby Hashimoto, choroby Addisona i cukrzycy typu 1

Grulic nadnerczy A take infekcje grzybicze (histoplasma, coccidioides) Przerzutami raka Gwnie rak oskrzela i sutka Rzadziej raki przewodu pokarmowego, czerniaki, nowotwory uk adu krwiotwrczego

Przebieg kliniczny o Pierwsze objawy to postpuj ce os abienie i atwa mczliwo o Czste objawy ze strony przewodu pokarmowego Brak apetytu, nudnoci, wymioty, utrata wagi cia a, biegunka o Pobudzenie melanocytw przez nadmiar ACTH Hiperpigmentacja skry, szczeglnie w cz ciach wyeksponowanych na dziaanie promieni sonecznych, oraz w miejscach poddawanych uciskowi Serce jest zwykle pomniejszone, prawdopodobnie na skutek przewlek ej hipowolemii Niekiedy hipoglikemia Sytuacje stresowe jak infekcje, uraz, zabiegi operacyjne, mog doprowadzi do ostrej niewydolnoci nadnerczy manifestuj cej si: wymiotami, blem brzucha, spadkiem cinienia krwi, piczk i zapaci

o o o

Wtrna niewydolno kory nadnerczy

Powstaje w wyniku chorb przysadki mzgowej i podwzgrza (przerzuty nowotworowe, infekcje, zawa y, napromienianie) powodujce to zmniejszone wydzielanie ACTH prowadzi to do niewydolnoci kory nadnerczy pod wieloma wzgldami przypominajce chorob Addisona We wtrnej niedoczynnoci stwierdza si niedobr kortyzolu i androgenw przy prawidowym lub prawie prawidowym poziomie aldosteronu. o Tak wic we wtrnej niedoczynnoci kory nadnerczy nie stwierdza si znacznej hiponetremii lub hiperkaliemii

V2

- 22 -

 Copyright by $ta

Rdze nadnerczy
Guz chromochonny (pheochromocytoma)
To zazwyczaj agodny nowotwr wywodzcy si najcz ciej z komrek chromoch onnych zlokalizowanych w rdzeniu nadnerczy, wydzielajcych katecholaminy; najcz ciej adrenalin i noradrenalin. o Rzadziej guz chromochonny powstaje z pozanadnerczowej tkanki chromafinowej, ktra nie uleg a inwolucji po urodzeniu Guzami o podobnej budowie histologicznej s przyzwojaki. o Przyzwojak (paraganglioma) take nieprawidowo nazywany jest kbczakiem - glomus tumor najcz ciej niez oliwy guz neuroendokrynny wywodzcy sie z ciaek przyzwojowych uk adu przywspczulnego i uk adu wspczulnego. Najczstsz lokalizacj guza jest rozwidlenie ttnicy szyjnej wsplnej znajduje si tam k bek szyjny (glomus caroticum).

Okoo 85% pheochromocytoma powstaje w obrbie rdzenia nadnerczy, pozosta e pozanadnerczowo: o Pheochromocytoma pozanadnerczowa wywodzi si gwnie z tkanki chromochonnej po oonej wzdu aorty, w okolicy nerek, pcherza moczowego, w troby cz ciej charakteryzuje si jednoznacznie z oliwym przebiegiem ni pheochromocytoma rozwijajca si w nadnerczach

Okoo 90% nowotworw cia ek przyzwojowych powstaje sporadycznie, pozostae w przebiegu jednego z wielu dziedzicznych zespow, takich jak: o MEN typu II (zesp Sipplea) Towarzyszy wwczas rakowi rdzeniastemu tarczycy i gruczolakowi przytarczyc. o MEN typu III guz chromochonny, nerwiaki bon luzowych rak rdzeniasty nadnerczy W typie I neurofibromatozy Guz chromochonny + nerwiakowkniakowato W chorobie von Hippel-Lindaua Guz chromochonny + naczyniaki W zespole Sturge-Webera

Przebieg kliniczny o Gwnym objawem klinicznym u chorych z pheochromocytoma jest nadci nienie o Klasycznie stwierdza si nagy skok cinienia z o

tachykardi, blem gowy, dusznoci, poceniem si, dreniem uczuciem niepokoju.

Jednoczenie moe wystpi bl brzucha lub klatki piersiowej, nudnoci, wymioty

Moe dochodzi do zastoinowej niewydolnoci serca, obrzku puc, zawau mi nia sercowego, migotania komr oraz zmian naczyniowych w mzgu

V2

- 23 -

 Copyright by $ta

Z e sp o y mn og i c h no wo tw o rw u kad u w yd zi e l an i a w ew n t rzn e g o
MEN 1 - zesp Wermera o Nieprawidowoci dotyczce przytarczyc, trzustki i przysadki czyli 3P parathyroid, pancreas, pituitary) Przytarczyce Najczstszym pierwszym objawem jest pierwotna nadczynno przytarczyc Trzustka Insulinoma, glukagonoma, gastronoma, somatostatinoma, VIP-oma Przysadka najcz ciej prolaktinoma, ale te inne gruczolaki

Te zmiany w innych narzdach: W dwunastnicy moe wystpowa gastrinoma lub rakowiak W tarczycy i korze nadnerczy gruczolaki Ponadto czsto tuszczaki Gwnymi klinicznymi objawami MEN1 s nastpstwa oddziaywania hormonw peptydowych, s to hipoglikemia w przypadku insulinoma i nawracajce owrzodzenia trawienne u pacjentw z produkujcym gastryn nowotworem (zesp Zollinger-Ellisona).

MEN2A - zesp Sipplea o o o o Pheochromocytoma 40-50% Rak rdzeniasty tarczycy blisko u 100% Rozrost przytarczyc 10-20% Z hiperkalcemi i kamic nerkow Wyrniono dwa kliniczne warianty zespo u MEN2A Wariant ze skrn skrobiawic liszajow Wariant z wsp istniejc chorob Hirchprunga

MEN2B (MEN3) zesp Gorlina o Rak rdzeniasty tarczycy o Pheochromocytoma o Rozrost przytarczyc o Nerwiaki i ganglioneuroma w obr bie skry i b on luzowych jamy ustnej i przewodzie pokarmowym o Chorzy z tym zespo em maj marfanoidaln udow ciaa

Non-MEN o To rodzinnie wystpuj cy rak rdzeniasty tarczycy Rozpoznaje si go, gdy co najmniej czterech cz onkw rodziny choruje na ten nowotwr i aden z nich nie wykazuje innych objaww MEN2

V2

- 24 -