Professional Documents
Culture Documents
Trzustka
Zapalenia trzustki
Trzustka piercieniowata
o o o o o Wada ta wynika z nieprawidowej rotacji zawizka brzusznego trzustki. Moe wystpowa pojedynczo lub w po czeniu z innymi wadami przewodu pokarmowego. Jednym z czynnikw predysponujcych jest zesp Downa. Poniewa misz trzustki otacza dwunastnic, toczce si w nim zmiany patologiczne mog doprowadza do zamkni cia wiata jelita. Stan ten sprzyja powstawaniu zapalenia trzustki.
Heterotopie
o o o o Ogniska heterotopicznej tkanki trzustkowej s czsto spotykan anomali rozwojow. Najczstsze lokalizacje to dwunastnica, odek, jelito cienkie, uchyek Meckela, uchyki odkowe i jelitowe, pcherzyk i drogi ciowe, ledziona, sie i powoki brzucha. Histologicznie misz zawiera zarwno komrki zrazikowe i przewodowe, natomiast ilo komrek dokrewnych jest zmienna. W obszarach heterotopicznej trzustki mog toczy si takie same procesy patologiczne jak w prawidowym gruczole, zarwno zapalenia jak i nowotwory.
V1
-1-
Copyright by $ta
Zapalenia trzustki
o o
Podstawowe zmiany morfologiczne w OZT: o Zwikszona przepuszczalno naczy powoduje obrzk o Martwica enzymatyczna tkanki tuszczowej o Ostra reakcja zapalna o Proteolityczna destrukcja miszu trzustki o Destrukcja ciany naczy powoduje rdmiszowe wylewy krwi
Czynniki etiologiczne o czste (90%) choroby drg ciowych (gwnie kamica ciowa) powoduje to niedrono przewodu trzustkowego alkoholizm alkohol zmienia przepuszczalnoc cian przewodw trzustkowych przejciowo stymuluje wzrost wydzielania trzustkowego powoduje precypitacje bia ek w wietle przewodzikw wywiera bezporedni wpyw toksyczny na misz trzustki idiopatyczne po ERCP
Pozosta e (10%) przeszkody w odpywie soku trzustkowego (inne ni kamica) Nowotwory, pasoyty, ciaa obce, Leki Urazy Hiperlipoproteinemia Infekcje Ostre niedokrwienie trzustki (wstrzs, zapalenie naczy w SLE, guzkowe zapalenie ttnic
Patogeneza o Nie do koca poznana o 3 grupy przyczyn Zamknicie przewodw W wyniku np. kamicy ciowej, skurczu zwieracza Oddiego, czy pod wp ywem alkoholu zamknicie przewodw trzustkowych (niezalenie od przyczyny) prowadzi do wzrostu cinienia w systemie przewodowym i nagromadzenia wydzieliny bogatej w enzymy. o Lipaza uszkadza tkank tuszczow i inicjuje miejscowy stan zapalny. o Zwikszona przepuszczalno naczy prowadzi do obrzku, ktry przyczynia si do niedokrwienia miszu i w konsekwencji powoduje uszkodzenie komrek zrazikowych
V1
-2-
Copyright by $ta
Uszkodzenie komrki zrazikowej Wynik infekcji, urazu, lekw Uwalnienie proenzymw i hydrolaz Defekt wewntrzkomrkowego transportu proenzymw Wynik dziaania alkoholu, zaburze metabolicznych czy zamknicia przewodw W prawidowej komrce enzymy trawienne (transportowane w ziarnach zymogenu) i lizosomalne hydrolazy s transportowane oddzielnie po zsyntetyzowaniu ich w retikulum endoplazmatycznym i spakowaniu w aparacie Golgiego. Po uszkodzeniu komrki acinarnej proenzymy s uwalniane do przedziau rdkomrkowego zawierajcego hydrolazy lizosomalne, co powoduje uczynnienie enzymw trawiennych
Postacie, o ostre rdmiszowe zapalenie lejsza posta zmiany s ograniczone do obrzku zrbu gruczo u i ogniskowej martwicy enzymatycznej tkanki tuszczowej. o Posta martwiczo-krwotoczna Cika posta trzustka makroskopowo jest pstra pola ciemnoczerwonych wyleww krwawych s przemieszane z obszarami martwicy tkanki tuszczowej. zmiany martwicze obejmuj zraziki, przewody i wysepki Langerhansa. Rozlege ogniska martwicy tkanki tuszczowej ulegaj nacieczeniu przez neutrofile potem cz sto infekcja tych miejsc Wczesnym zjawiskiem jest odk adanie soli wapnia w obszarach martwicy.
Diagnostyka laboratoryjna OZT o wzrost poziomu amylazy w surowicy. Jest to objaw bardzo charakterystyczny, ale nieswoisty, gdy wystpuje rwnie w pknitym wrzodzie dwunastnicy, wg obieniu jelita, zgorzelinowym zapaleniu p cherzyka ciowego, pkniciu ttniaka aorty i w zakrzepicy ttnicy krezkowej. Poziom amylazy wzrasta w cigu pierwszych 12 godzin, a wraca do normy po 48-72 godzinach. o Podwyszony poziom lipazy w surowicy utrzymuje si po spadku amylazy do 7-10 dnia. Biako C-reaktywne w surowicy To te swoisty marker Hiperkalcemia U cz ci chorych jako wyraz odkadania si wapnia w obszarach martwicy to objaw rokowniczo niekorzystny. taczka, hiperglikemia i glikozuria u poowy chorych
Powikania ozt o Wczesne (w pierwszym tygodniu) one s przyczynami mierci posocznica Niewydolno wielonarzdowa Wystpuje g wnie w cigu pierwszego tygodnia Zapa sercowo-naczyniowa (wstrzs) o W wyniku krwotok, wysikw do przestrzeni zaotrzewnowej lub zawa u minia sercowego Powikania pucne o hipoksja, niedodma, p yn w opucnej, lub ARDS Niewydolno nerek o Bo spadek CTK lub ostra martwica cewek nerkowych DIC o Pne (w drugim tygodniu) pozapalna torbiel rzekoma. ropie trzustki krwawienia z wrzodw odka encefalopatia trzustkowa przetoki trzustkowo-okrnicze
V1
-3-
Copyright by $ta
Poalkoholowe PZT o Naduywanie alkoholu powoduje zwikszon koncentracj biaek w wydzielinie trzustkowej, co powoduje ich precypitacj i tworzenie czopw w wietle przewodw. Z czasem ulegaj one wapnieniu i tworz kamienie uszkadzajce nabonek przewodw. Nastpnie rozwija si okooprzewodowe zapalenie i wknienie, powodujce odcinkowe zwenia przewodw na przemian z poszerzeniami oraz zanik zrazikw. Rodzinne PZT o jest schorzeniem o pod ou genetycznym, dziedziczonym autosomalnie dominujco z 80% penetracj , wystpuj cym z rwn czstoci u obu p ci. o Pierwsze objawy choroby pojawiaj si w dziecistwie lub w okresie dojrzewania. o Klinicznie i morfologicznie nie r ni si ono od innych typw pzt. o Kluczowym zdarzeniem jest punktowa mutacja genu zlokalizowanego na dugim ramieniu chromosomu 7, kodujcego kationowy trypsynogen, powodujca podstawienie argininy do histydyny. Rzadsza mutacja N21I powoduje, e objawy choroby pojawiaj si pniej, a przebieg jej jest lejszy. Chorzy na rodzinne zapalenie trzustki cz ciej choruj na raka trzustki. Tropikalne PZT o Poudniowe Indie, Indonezja o Zwizane z diet ubogotuszczow i ubogobiakow oraz toksynami Idiopatyczne PZT o Wok przewodw redniego kalibru gromadz si nacieki zapalne z oone z limfocytw B i nielicznych T, plazmocytw, makrofagw i czasem neutrofili. o Powoduj one destrukcj nab onka przewodw i okooprzewodowe wknienie. o Przypomina to pierwotne cholangitis sclerosans i autoimmunologiczne zapalenie linianek. o Obliteracja przewodw doprowadza do zaniku czci wydzielniczej. o Nie obserwuje si zwapniaych kamieni, ognisk martwicy i pseudotorbieli jak w alkoholowym pzt.
Powikania PZT o Torbiele rzekome o Odcinkowa niedrono systemu przewodowego o Zespou z ego wchaniania o Biegunki tuszczowe o Wtrna cukrzyca
V1
-4-
Copyright by $ta
Torbiele trzustki
Najczstsze s torbiele rzekome , o stanowi 75% zmian torbielowatych trzustki. o S one nastpstwem nagromadzenia pynu w jamie pozapalnej, pomartwiczej lub pokrwotocznej, dlatego te najcz ciej s powikaniem zapalenia trzustki. o Mog te by efektem urazu brzucha z bezporednim uszkodzeniem miszu trzustki i krwotokiem. o S na og pojedyncze, rednicy od 5 do 10 cm. o Lokalizuj si wrd tkanki gruczo owej, czciej jednak przy trzustce, szczeglnie w okolicy ogona. o ciana torbieli jest zbudowana z tkanki wknistej i ziarninowej zawierajcej nacieki zapalne, wylewy krwawe, hemosyderyn, z ogi wapnia i kryszta y cholesterolu. o Zawarto stanowi masy martwicze lub p yn bogaty w enzymy trzustkowe. Prawdziwe torbiele trzustki, o w przeciwiestwie do rzekomych, posiadaj wycik z nienowotworowego nab onka gruczo owego. o S wrodzone i towarzysz torbielom innych narzdw, jak wtroba i nerki. o W czci przypadkw s elementem zespo u von Hippel-Lindaua. Torbiel limfoepitelialna trzustki, o podobna do torbieli bocznej szyi, o jest wycielona przez nab onek wielowarstwowy p aski, z obfitymi naciekami limfatycznymi w cianie, z tworzeniem grudek chonnych.
Nowotwory surowicze torbielowate (cystadenoma serosum microcysticum, macrocysticum, oligocysticum) o S prawie zawsze agodne, zajmuj czciej g ow trzustki. o Objawiaj si niecharakterystycznymi dolegliwociami brzusznymi, blem, taczk, utrat wagi. W cz ci przypadkw mona wybada guz w nadbrzuszu. o To guzy dobrze odgraniczone, okrge, rnej wielkoci (rednio 11 cm), zbudowane z licznych ma ych torbielek. Na przekroju maj gbczasty charakter z centraln gwiazdkowat blizn i ogniskowymi zwapnieniami Nowotwory luzowe torbielowate. o posiadaj zbit wknist cian wy cielon przez walcowaty nabonek wydzielajcy luz. o Poniewa gruczolakotorbielaki luzowe s nowotworami potencjalnie z o liwymi, to dla ca ej tej grupy stosuje si termin mucinous cystic neoplasms (MCN). Objawy kliniczne s niecharakterystyczne (podobne do tych przy nowotworach surowiczych)
Wyrnia si tutaj: Gruczolakotorbielaki (agodne) nabonek nie wykazuje cech dysplazji Guzy o z oliwoci granicznej nabonek wykazuje cechy dysplazji znacznego stopnia, Gruczolakotorbielakoraki luzowe Tutaj dodatkowo cechy atypii i naciekanie podcieliska Rokowanie lepsze, anieli w raku przewodowym trzustki.
Lity rzekomobrodawkowaty guz trzustki (papillary cystic tumor) o Ronie w postaci torbielowatej i litej o Dobrze odgraniczony lub nawet otorebkowany. o o o o Bardzo rzadki Typowy dla modych kobiet. Zmiany torbielowate w jego obr bie s wtrne do krwotokw i martwicy. Charakteryzuje si powolnym wzrostem, nadaje do radykalnej resekcji i dobrze rokuje.
V1
-5-
Copyright by $ta
Rak trzustki
To nowotwr o rosncej cz stoci i umieralno ci. Jest obciony wysok miertelnoci. o Wikszo chorych umiera w cigu kilku miesicy od rozpoznania. o Choroba w momencie postawienia diagnozy jest z regu y tak zaawansowana, e tylko 10-30% chorych mo e by poddanych operacji metod Whipplea . Rak trzustki jest chorob ludzi starszych. Rodzinny rak trzustki stanowi 5-10% przypadkw tego raka (moliwe skojarzenie z rodzinnym zapaleniem trzustki, zespo em Lyncha II, zespoem Gardnera, czy zespoem znamion dysplastycznych). U 80% chorych z rakiem trzustki wystpuje cukrzyca. o Jest ona skutkiem raka o A jej powodem jest prawdopodobnie AMF (amylin releasing factor) , czyli substancja stymulujca wydzielanie amyliny podwyszony poziom amyliny w surowicy, ktra dziaa antagonistycznie do insuliny i powoduje oporno na insulin 85-95% rakw przewodowych trzustki wykazuje punktow mutacj genu K-ras o Zjawisko to jest wysoce swoiste dla raka trzustki, a zwi zane jest z inicjacj procesu nowotworowego. o Ponad 70% rakw trzustki wykazuje mutacj genu supresorowego p53.
Typy rakw trzustki o Rak gruczoowy z nabonka przewodw trzustkowych Adenocarcinoma ductale Stanowi 80-90% nowotworw z oliwych trzustki stanowi Gwnie lokalizuje si w gowie trzustki. Rodzaje: To gwnie raki gruczo owe (adenocarcinoma) o wysokim, porednim, bd niskim stopniu zrnicowania. o Dominuje rnicowanie cewkowe, natomiast brodawkowate jest bardzo rzadkie. Okoo 10% przypadkw stanowi o raki anaplastyczne olbrzymiokomrkowe (carcinoma gigantocellulare), o mieszane gruczo owo-paskonabonkowe (carcinoma adenoplanoepitheliale) o luzotwrcze (carcinoma mucinosum, gelatinosum).
Makroskopowo s to guzy twarde, o niewyranych granicach. Cech charakterystyczn raka trzustki jest desmoplazja - tworzenie zbitego, w knistego podcieliska zawierajcego kolagen typu I i V (rzadko typ III) i fibronektyn . Ju we wczesnej fazie rozwoju rak trzustki nacieka okootrzustkow tkank tuszczow oraz przestrzenie okoonerwowe. Okoo 50% rakw gowy trzustki powoduje taczk spowodowana naciekaniem przewodu ciowego wsplnego. Raki gowy trzustki naciekaj tkank tuszczow zaotrzewnow otaczajc naczynia krezkowe i splot nerwowy. W rakach trzonu i ogona naciekanie miejscowe jest bardziej zaawansowane i obejmuje ledzion, odek, lewe nadnercze, jelito grube i otrzewn. Rozsiew odlegy zachodzi najpierw drogami limfatycznymi, (gwnie wzy chonne, potem puca i opucna), pniej drog krwionon do wtroby, p uc, nadnerczy, nerek, koci, mzgu i skry. Przerzuty wg cz sto ci wtroba puca nadnercza nerki koci
V1
-6-
Copyright by $ta
Raki z komrek zrazikowych trzustki (carcinoma acinocellulare) wystpuj bardzo rzadko, gwnie w 5-7 dekadzie ycia. Ze wzgldu na uwalnianie do krwi lipazy u cz ci chorych pojawia si eozynofilia we krwi, martwica tkanki podskrnej i polyartralgia. Wyrnia si 4 typy histologiczne tego raka: acinarny, lity, gruczo owy beleczkowy. Raki te przerzutuj do okolicznych wzw chonnych, wtroby i puc. Rokowanie jest podobne jak w rakach przewodowych trzustki.
Rak drobnokomrkowy podobny jak w pucach, wykazujcy poronn czynno neuroendokrynn. Moe by skojarzony z ektopowym wydzielaniem ACTH lub hiperkalcemi. Wymaga rnicowania z pierwotnym trzustkowym PNET (primitive neuroectodermal tumor). Wymaga te wykluczenia ewentualnego przerzutu z p uc.
Objawy kliniczne raka trzustki o pne i niecharakterystyczne. o Bl w nadbrzuszu, okre lany cz sto bardzo silny, tpy, lub tzw. ppasiec rzekomy, spowodowany naciekaniem nerww, ze samopoczucie, depresja, utrata wagi, brak apetytu, osabienie pojawiaj si w zaawansowanych stadiach choroby. o U 10% chorych wystpuje objaw Trousseau, thrombophlebitis migrans, spowodowany wydzielaniem przez komrki raka PAF (platelet-activating factor) i prokoagulantw. Diagnostyka: o badanie w surowicy chorych takich markerw raka trzustki, jak CA19-9 i CEA , DU-PAN 2, M1, MUC1, jednak ze wzgldu na nisk specyficzno aden z nich nie nadaje si do rutynowego stosowania. Leczenie o Leczenie raka trzustki jest operacyjne i zaley od wielkoci guza i jego lokalizacji (dystalna pankreatektomia lub operacja Whipplea).
Inne nowotwory
Nowotwory nienabonkowe s bardzo rzadkie jak ju to najczciej leiomyosarcoma Pierwotne choniaki trzustki s rzadkie, w przeciwiestwie do wtrnego zaj cia narzdu przez proces nowotworowy o Wzy chonne zaotrzewnowe s zlokalizowane w bezpo rednim ssiedztwie trzustki, a nawet mog by w ni wtopione, co powoduje e procesy patologiczne toczce si pierwotnie w wzach chonnych z atwoci szerz si na trzustk Trzustka moe by rwnie siedliskiem nowotworw przerzutowych, najcz ciej: o raka sutka, o puca (gwnie anaplastycznego drobnokomrkowego), o nerki o czerniaka skry
V1
-7-
Copyright by $ta
Dochodzi tutaj do cikiego niedoboru insuliny wskutek immunologicznego uszkodzenia komrek trzustki (gdy zniszczenie 70-90% komrek ) przez autoprzeciwciaa skierowane przeciwko: o komrkom wysepek trzustkowych przeciwcia a cytoplazmatyczne przeciwko komrkom - ICCA przeciwcia a powierzchowne przeciwko komrkom - ICSA o insulinie - IAA o dekarboksylazie kwasu glutaminowego - GADA przeciwcia a te mog by wykorzystywane do identyfikacji chorych z DM1 ujawniajc si w wieku dorosym (LADA) u ktrych konieczne jest rnicowanie z DM2
Morfologia trzustki w DM1 W cz ci przypadkw cukrzycy typu 1, o szybkim przebiegu, stwierdza si zmniejszenie iloci i rozmiarw wysepek. Morfologicznym wyk adnikiem jest tzw. insulitis o To nacieki komrkowe w wysepkach, sk adajce si gwnie z limfocytw T CD8, z rn iloci limfocytw T CD4 i makrofagw. We wczesnej fazie cukrzycy typu 1 ultrastrukturalnie stwierdza si degranulacj komrek b. Pocztkowo pstrokaty wygld zmian, a do bardzo pnego etapy, w zwizku z obecnoci patw zawierajcych nacieczone wyspy, ktre wida w ssiedztwie niezmienionych patw Proces destrukcyjny jest swoicie ograniczony do komrek beta, za komrki wydzielajce glukagon i inne hormony pozostaj nienaruszone W tej postaci cukrzycy destrukcja komrek moe zachodzi: o gwatownie (gwnie u dzieci), o przewlekle (raczej u dorosych)
Cukrzyca typu 2 (insulinoniezalena) Cechuje si: zaburzeniami wydzielania insuliny przez komrki wzgldnym niedoborem insuliny o Poziom insuliny we krwi moe by prawidowy lub nawet podwyszony, jednak wydzielanie insuliny jest nieprawidowe i niewystarczajce do skompensowania insulinoopornoci. obnion odpowiedzi tkanek obwodowych na insulin , tzw. insulinoopornoci. Morfologia trzustki w DM2 stwierdza si nieznaczn redukcj masy wysepek, w przypadkach o d ugotrwaym przebiegu- zogi amyloidu w wysepkach, tworzonego z czsteczek amyliny. U noworodkw matek chorych na cukrzyc dochodzi do zwikszenia wielkoci i iloci wysepek w odpowiedzi na hiperglikemi w yciu p odowym.
V1
-8-
Copyright by $ta
Wikszo chorych to ludzie otyli, szczeglnie z tzw. brzusznym typem oty oci. Redukcja masy ciaa i farmakologiczne leczenie hiperglikemii zmniejsza insulinooporno, jednak rzadko prowadzi do penej normalizacji. Kwasica ketonowa, ktra jest zjawiskiem typowym w przebiegu cukrzycy typu 1 rzadko pojawia si w cukrzycy typu 2, z reguy w zwizku ze stresem lub infekcj. Czsto tego typu cukrzycy ronie: z wiekiem, przy braku aktywno ci fizycznej, u kobiet, ktre chorowa y na cukrzyc ciow, u osb z nadcinieniem i dyslipidemi. Patogeneza: nie jest w peni wyjaniona udzia czynnikw genetycznych jest tu zdecydowanie wa niejszy anieli w typie 1 o U blinit jednojajowych skumulowane ryzyko wystpienia u obu osobnikw wynosi 60-80% o Nie stwierdza si natomiast zwizku z genami HLA. rozwaa si rwnie wpyw amyliny produkowana jest ona przez komrki i wydzielana razem z insulin w odpowiedzi na zmiany stenia glukozy. U chorych z typem 2 amylina odkada si w sinusoidach, w postaci zogw amyloidu
Inne typy cukrzycy Genetycznie uwarunkowany defekt funkcji komrek (cukrzyca MODY typ 1, 2, 3) o Tutaj defekt pojedynczego genu dziedziczony w sposb AD o Najcz stsze typy MODY 2 defekt glukokinazy (GCK) agodna hiperglikemia od urodzenia, stablna kontrolowana diet rzadkie powikania MODY 3 Defekt: o o
dobrze
wtrobowego czynnika jdrowego 1 alfa (HNF1-alfa) (najczstsza przyczyna MODY) czynnika transskrypsyjnego-1 (TCF-1)
Genetycznie uwarunkowany defekt funkcji insuliny Choroby zewnrzwydzielniczego miszu trzustki (zapalenia, nowotwory, mukowscydoza, hemochromatoza) Choroby ukadu dokrewnego (akromegalia, zesp Cushinga, nadczynno tarczycy, pheochromocytoma, glucagonoma, somatostatinoma) Polekowa (glukokortykoidy, horony tarczycowe, dolantyna, -interferon) Poinfekcyjna (wrodzona ryczka, cytomegalia) Rzadkie postacie cukrzycy mediowanej immunologicznie Inne zespo y o podou genetycznym, mog ce przebiega z cukrzyc (zesp Downa, Klinefeltera, Turnera, Prader-Willi, ataksja Friedricha, plsawica Huntingtona, porfiria)
Cukrzyca ciowa
Powikania cukrzycy s konsekwencj zaburze metabolicznych, gwnie hiperglikemii. o Ale rwnie i inne czynniki winne by brane pod uwag: o zaburzenia hemodynamiczne, o zaburzona reaktywno cian naczy, o zmiany w metabolizmie tlenku azotu czy prostaglandyn.
W patogenezie rozwaa si udzia dwch mechanizmw: o szlak przemian glukoza - reduktaza aldozy sorbitol - fruktoza Zbyt wysokie stenie glukozy powoduje e zwikszone jej iloci (przekszta cona do sorbitolu) gromadz si w komrkach (w tych w ktrych do transportu glukozy nie jest potrzebna insulina) powoduje to duy wzrost osmolarno ci
V1
-9-
Copyright by $ta
Rola reduktazy aldozy w metabolizowaniu glukozy do sorbitolu w tkankach niewymagajcych insuliny (nerwy, soczewka, nerki, naczynia krwiono ne) do transportu glukozy Nagromadzenie sorbirolu w soczewce oka, pericytach i nerwach powoduje zwikszenie rdkomrkowej osmolarnoci nap yw wody do komrki obnienie stenia mioinozytolu osmotyczne uszkodzenie komrki. Mechanizm ten jest prawdopodobnie odpowiedzialny za powstawanie cukrzycowej neuropatii i retinopatii,
proces nieenzymatycznej glikacji Proces ten zachodzi we wszystkich biakach eksponowanych na glukoz . Stopie glikacji jest bezporednio zwizany z poziomem glukozy we krwi. Z tego wzgldu test hemoglobinowy (badanie poziomu glikozylowanej hemoglobiny HbA1c) jest istotnym wskanikiem pozwalajcym kontrolowa postpy w leczeniu cukrzycy. Poziom HbA1c utrzymywany poniej 8,5% (warto optymalna wynosi 7,5%) u chorych z mikroalbuminuri zapobiega przekszta ceniu si jej w biakomocz Wczesne produkty glikacji kolagenu oraz biaek zrbu i ciany naczy ulegaj w miar upywu czasu serii chemicznych przekszta ce , w efekcie czego powstaj nieodwracalne kocowe produkty glikacji (AGE), ktre ulegaj kumulacji, np. w cianie naczy. W duych naczyniach wizanie przez AGE lipoprotein o niskiej gsto ci (LDL) przyczynia si do powstawania miadycy. W cianie kapilar biaka surowicy wi si z glikowan bon podstawn, co w czci jest odpowiedzialne z zjawisko mikroangiopatii cukrzycowej. Biaka zwizane z AGE s oporne na trawienie proteolityczne, co sprzyja odkadaniu biaek w tkankach. AGE wi si z receptorami rnych komrek (komrki rdbonka, monocyty, makrofagi, limfocyty), co z kolei powoduje migracj monocytw, uwalnianie cytokin i czynnikw wzrostu makrofagw, wzrost przepuszczalnoci rdbonka oraz zwikszenie syntezy substancji pozakomrkowej przez fibroblasty i komrki mini gadkich
POWIKANIA Uk ad sercowo-naczyniowy. o Cukrzyca przyspiesza i nasila miad yc. Najczstsza przyczyna mierci cukrzykw to zawa serca spowodowany miadyc naczy wiecowych. Zgorzel koczyn dolnych zwizana z zaburzeniami ukrwienia jest 100 razy cz stsza u cukrzykw ni w oglnej populacji. o Zmiany szkliste ciany ttniczek (arteriolosclerosis hyalinea)
Mikroangiopatia cukrzycowa o oznacza rozlane pogrubienie bon podstawnych. w bonie podstawnej stwierdza si koncentrycznie u oone warstwy substancji szklistej, gwnie kolagenu typu IV. o Jest ona najwyraniej widoczna w kapilarach skry, mini szkieletowych, siatkwce, kbkach nerkowych i rdzeniu nerek. Dotyczy rwnie struktur nienaczyniowych (cewki nerkowe, torebka Bowmana, nerwy obwodowe i oysko) o Mikroangiopatia ley u pod oa nefropatii cukrzycowej i niektrych postaci neuropatii.
Nerka o
Najpowaniejsze zmiany rozwijaj si w obrbie kbkw nerkowych. Bona podstawna kapilar kbka ulega rozlanemu pogrubieniu na ca ej d ugoci. Rozlane stwardnienie kbkw nerkowych (glomerulosclerosis diffusa) polega na rozlanym zwikszeniu iloci martrix mezangium z nieznaczn proliferacj komrek mezangium i pogrubieniem b on podstawnych. Wystpuje u wikszoci chorych na cukrzyc po okoo 10 latach trwania choroby. W miar postpu choroby rozwija si zesp nerczycowy. Guzkowe stwardnienie kbkw nerkowych (glomerulosclerosis nodularis, zesp Kimmelstiela-Wilsona) polega na obecnoci kulistych, szklistych, laminarnych tworw w mezangium k bka. Pocztkowo zajmuj one obwodowe cz ci kbka i s otoczone przez p tle kapilar. W miar postpu choroby guzki powikszaj si, uciskaj kapilary, co doprowadza do obliteracji k bka. Zmiany guzkowe s patognomoniczne dla cukrzycy i wystpuj u 15-30% chorych W konsekwencji zmian naczyniowych i kbkowych dochodzi do niedokrwienia nerek, zaniku cewek i wknienie rdmiszowego niewydolno nerek
V1
- 10 -
Copyright by $ta
Zaawansowane zmiany kbkowe s zwizane z niedokrwieniem cewek. Jako wyraz mikroangiopatii wystpuje rozlane pogrubienie bon podstawnych cewek nerkowych. U chorych z nieleczon glikozuri dochodzi do resorpcji glukozy i spichrzania jej jako glikogenu w nabonku cewek (komrki Armaniego-Epsteina), co nie upo ledza jednak ich funkcji.
W ttnicach nerkowych stwierdza si nasilon miad yc. Ttniczki wykazuj szkliste zmiany stwardnieniowe, zarwno w ttniczce doprowadzajcej (zmiana nieswoista dla cukrzycy) jak i w odprowadzajcej, co jest swoiste dla cukrzycy. Ostre i przewleke odmiedniczkowe zapalenie nerek U cukrzykw wystpuje cz ciej i z wikszym nasileniem anieli w populacji. Cikim powikaniem tego zapalenia jest martwica brodawek nerkowych.
We wczesnej fazie cukrzycy typu 1 filtracja kbkowa jest zwikszona, towarzyszy jej mikroalbuminuria, a nastpnie jawny biakomocz.. Stopniowo dochodzi do spadku filtracji i po okoo 5 latach trwania choroby rozwija si niewydolno nerek. W niewa ciwie leczonych przypadkach cukrzycy typu 2 rwnie pojawia si biakomocz, ale zmiany nie przybieraj takiego nasilenia jak w typie 1.
Zmiany oczne o mog by przyczyn lepoty o przybieraj posta retinopatii cukrzycowej, zamy i jaskry. Czsto retinopatii cukrzycowej ronie wraz z czasem trwania choroby. Po 15-20 latach dotyczy ona oko o 60% chorych. ciana kapilar wykazuje cechy mikroangiopatii. Dochodzi do degeneracji pericytw i tworzenia mikrottniakw siatkwki. ciana naczynia w obrbie ttniaka ma zwikszon przepuszczalno, co powoduje ogniskowy wysi k surowiczy i krwotoki oraz wykrzepianie wewntrznaczyniowe z nastpow niedronoci naczynia. W naczyniach pozbawionych rdbonka i pericytw, ktre wygldaj jak cewy zoone tylko z b ony podstawnej, dochodzi do upoledzenia przepywu. Pociga to za sob niedokrwienie siatkwki, ogniskowe zmiany zwyrodnieniowe o wygldzie kaczkw waty oraz tzw. scotomata b dce skutkiem degeneracji w kien nerwowych i komrek zwojowych. Ttniczki szkliwiej w zwizku ze zwikszon przepuszczalno ci rdbonka, przesikaniem osocza i pogrubieniem bony podstawnej. Dochodzi rwnie do stopniowego powikszania si kalibru naczy ylnych siatkwki. Rzadszym powikaniem cukrzycy jest retinopatia proliferacyjna z neowaskularyzacj i fibroplazj, ktra moe prowadzi do odklejenia si siatkwki.
Centralny i obwodowy uk ad nerwowy. Najczstsz postaci jest obwodowa, symetryczna neuropatia koczyn dolnych, upoledzajca funkcj przede wszystkim czuciowa, rzadziej ruchow.
Objawy kliniczne cukrzycy o Cukrzyca typu 1 objawia si z reguy oko o 20 roku ycia zwikszonym apetytem, pragnieniem i zwikszonym wydalaniem moczu (polyuria, polydypsia, polyphagia ). Chorzy, pomimo zwikszonego apetytu, chudn, odczuwaj osabienie mini, s szczeglnie podatni na epizody hipoglikemii i kwasic ketonow Kwasica ketonowa o Przy braku insuliny dochodzi do nadmiernej stymulacji lipolizy, co prowadzi do nadprodukcji WKT, ktre nastpnie s przekszta cane w wtrobie do cia ketonowych Typowa dla DM1, cho moe by (ale rzadko) te w DM2 o Cukrzyca typu II Chorzy s starsi (powyej 40 roku ycia), czsto otyli (80%). Choroba moe objawia si zwikszonym pragnieniem i zwikszonym wydalaniem moczu, niewyjanionym os abieniem i utrat wagi. W tej postaci zaburzenia metaboliczne nie tak g bokie jak w typie 1 i atwiej poddaj si leczeniu. Chorzy mog wpa w piczk hiperosmolarn (nie-ketonow ) To ciki stan hiperosmolarnoci bez ketozy o Brak kwasicy ketonowej bo resztkowe wydzielanie insuliny skutecznie hamuje lioliz i ketogenez Typowa dla DM2
V1
- 11 -
Copyright by $ta
Hiperosmolarno powoduje piczk, poniewa dochodzi do odwodnienia komrek mzgowych piczka pojawia si zwykle, gdy osmolarno osocza osiga 340 mOsm/l (norma 280-295) miertelno 10x wiksza ni w piczce ketonowej
W obu postaciach cukrzycy po d ugim okresie trwania choroby rozwijaj si skutki miadycy, tj. zaway mi nia sercowego, centralnego systemu nerwowego, zgorzel koczyn dolnych niewydolno nerek. Szczeglnie czste s: infekcje skry, grulica, zapalenie puc, odmiedniczkowe zapalenie nerek. Do zgonu cz ciej doprowadzaj powikania cukrzycy typu 1, najczstsz przyczyn zgonu jest zawa minia sercowego i niewydolno nerek.
Nowotwory
Okrela si je mianem wyspiakw Cz nowotworw nie wykazuje czynnoci hormonalnej. W obrbie tego samego guza mog wystpowa uk ady mieszane. Wikszo wyspiakw lokalizuje si w trzonie i ogonie trzustki, tj. tam, gdzie w warunkach fizjologicznych wystpuje najwiksza koncentracja wysepek. Zoliwe wyspiaki przerzutuj do okolicznych wzw chonnych i wtroby. o Przerzuty pozaw trobowe s rzadkie. Wielko guza nie wykazuje zwizku z czynnoci hormonaln, jakkolwiek guzy powodujce zespo y hormonalne maj rednic ponad 5 mm. Nieczynne hormonalnie guzy objawiaj si albo przez swoje rozmiary, albo inwazj otoczenia czy przerzuty. Obraz histologiczny nie ma zwizku ze stanem czynno ciowego, ani z typem wydzielanego hormonu, z wyj tkiem: o amyloidu w zrbie sugerujcego insulinoma o struktur gruczo owych z ciakami piaszczkowatymi w somatostatinoma. Kryteria zoliwoci to przede wszystkim inwazja otoczenia, przerzuty lub wysoki stopie atypii jder komrkowych. Cechy sugerujce zo liwo w wysoko zrnicowanych wyspiakach to wielko guza, wysoka aktywno mitotyczna, indeks proliferacyjny Ki-67, martwice, mikroinwazja naczy i nerww. o Okoo poowa wyspiakw wykazuje aneuploidi, co jednak nie jest jednoznacznym kryterium z oliwoci, ale w przypadkach z oliwych koreluje z agresywnoci przebiegu.
Insulinoma
Jest to najcz stszy wyspiak trzustki, wystpujcy w kadym wieku, najcz ciej w 4-5 dekadzie ycia 99% przypadkw jest zlokalizowanych w trzustce i w 90% s to guzy pojedyncze i agodne. Poniej 10% insulinoma kojarzy si z zepo em MEN typu 1. W obrazie klinicznymi insulinoma manifestuje si triad Whipplea skadajc si z: o osabienia, mczliwoci, drgawek, hipoglikemii na czczo i po wysiku, o poziomem glukozy na czczo poniej 50mg% o ustpowaniem tych objaww po doylnym podaniu glukozy. Ze wzgldu na powtarzajce si epizody hipoglikemii u chorych w miar postpu choroby dochodzi do obnienia zdolnoci intelektualnych i zmian charakterologicznych. Leczeniem z wyboru jest resekcja czci trzustki z guzem. Rokowanie w przypadku guzw niezoliwych jest bardzo dobre.
Gastrinoma
Jest to drugi co do cz stoci wyspiak trzustki 80-85% guzw lokalizuje si w trzustce (gwnie w gowie), a okoo 20% w bonie luzowej bliszej cz ci dwunastnicy, rzadziej czci odwiernikowej odka o Guzy zlokalizowane w dwunastnicy s ma e (poniej 1 cm), bardzo aktywne wydzielniczo, przez co s wykrywane wczeniej ni gastrinoma w trzustce.
V1
- 12 -
Copyright by $ta
Dwunastnicze gastrinoma przerzutuj we wczesnej fazie rozwoju, w zwizku z czym przerzuty w wzach osigaj wiksze rozmiary ni guz pierwotny. tych nowotworw jest zrnicowana guzy pojedyncze s w 70% z oliwe, mnogie w ponad 90% przypadkw, natomiast kojarzce si z zespoem MEN (10-15% kojarzy si z zespoem MEN) poniej 50%.
Biologia o o o
w przypadkach zoliwych przerzutuj drogami limfatycznymi do w zw chonnych i z krwi do wtroby. Guzy z komrek G powoduj zesp Zollingera-Ellisona (ZES), b dcy efektem nadmiernego wydzielania gastryny. o ZES manifestuje si chorob wrzodow odka i dwunastnicy (w 1/3 przypadkw owrzodzenia lokalizuj si ponadto w prze yku, zaopuszkowej cz ci dwunastnicy, jelicie cienkim) oraz biegunkami tuszczowymi. o Poziom gastryny jest stale podniesiony. o U po owy chorych wystpuje ponadto hiperkalcemia spowodowana gruczolakiem przytarczyc.
Leczenie gastrinoma polega na usuni ciu narzdu docelowego dla gastryny, tj. odka. o Zgon gwnie z powodu niewydolno ci wtroby.
Vipoma
Komrki D1 wydzielajce VIP (Vasoactive Intestinal Peptide) s w trzustce nieliczne i wystpuj zarwno w wysepkach jak i w obrbie pcherzykw wydzielniczych. (Poza trzustk hormon ten jest produkowany w zwojach sympatycznych i rdzeniu nadnerczy). 90-95% guzw lokalizuje si w trzustce i w 100% s to guzy pojedyncze. 80% to nowotwory z o liwe. Vipoma powoduje powstawanie zespou WDHA (Vernera-Morrisona). o Za powstawanie objaww jest odpowiedzialny g ownie VIP, ale rwnie prostaglandyny i neurotensyna. o Zesp wystpuje cz ciej u kobiet. o Jego objawy to: wodniste biegunki do 6 l na dob, znaczna hipokaliemia poniej 2,2 mEq/l, u okoo poowy chorych hipo- lub achlorhydria, hiperkalcemia u 60% chorych u 45% chorych hiperglikemia.
Glukagonoma
Jest nowotworem rzadkim, z regu y wystpuje u kobiet po menopauzie. Pojedyncze i osigaj due rozmiary (4-10 cm). Czsto s zo liwe (60%), ale nawet w przypadkach nie leczonych wykazuj powolny wzrost. Wyrnia si na dwa typy glukagonoma o Guzy skojarzone z zespo em glukagonoma s pojedyncze, due, czsto z oliwe. o Glukagonoma nie zwizane z zespoem s ma e, przewanie agodne, mog by mnogie, Zesp glucagonoma o wystpuje prawie wy cznie u doros ych kobiet i jest bezpo rednim wynikiem nadmiaru glukagonu. o Skada si z: nieprawidowego testu tolerancji glukozy, normochromicznej anemii, zmian skrnych typu erythema necrolyticum migrans, Zmiany skrne zajmuj nogi, krocze i pachwiny. bolesnego zaczerwienionego jzyka, stomatitis angularis, znacznej utraty wagi, depresji, zakrzepicy y gbokich zwikszonej tendencji do infekcji. o Faza pocztkowa ma charakter rumienia, na podou ktrego powstaj pcherze, ktre szerz si obwodowo i goj w cigu 7-14 dni bez pozostawienia blizny.
V1
- 13 -
Copyright by $ta
Somatostatinoma
Guzy z komrek delta s pozornie guzami nieczynnymi, poniewa somatostatyna jest hormonem o funkcji inhibitora wydzielania trzustkowego. U chorych stwierdza si cukrzyc, kamic ciow, biegunki tuszczowe, hipochlorhydri i anemi . S to nowotwory bardzo rzadkie, osigaj due rozmiary. Lokalizuj si w g owie trzustki, niektre w cianie dwunastnicy. Guzy z komrek PP s bardzo rzadkie, wiele z nich jest skojarzonych z zespo em MEN 1. W trzustce mog rwnie rozwija si karcinoidy, takie jak w przewodzie pokarmowym. o Ich rdem s komrki Kultschitsky'ego produkujce serotonin. Niektre z nich mog powodowa objawy zespou rakowiaka
V1
- 14 -