Copyright by $ta

Choroby narzdu pciowego eskiego

Srom Zmiany nienowotworowe
Torbiel gruczou Bartholina Zapalenie gruczow przedsionkowych mniejszych Przewleka dystrofia sromu Kykciny Inne nowotwory zoliwe

Jajowody Zmiany nienowotworowe

Zapalenie jajowodu Choroba zapalna miednicy Zapalenie grulicze jajowodu Cia jajowodowa Torbiele okoojajowodowe Rak jajowodu Guz gruczolakowaty

Nowotwory agodne
Gruczolak potowy brodawkowaty

Zmiany z ktrych potencjalnie moe rozwin si rak inwazyjny

Wewntrznabonkowa neoplazja sromu Pozasutkowa choroba Pageta

Nowotwory jajowodu

Nowotwory z o liwe
Rak paskonabonkowy sromu Czerniak zoliwy

Jajnik Zmiany nienowotworowe

Torbiel surowicza Torbiel pcherzykowa Torbiel ciaka tego Zesp wielotorbielowatych jajnikw Gruczolisto

Pochwa Zmiany nienowotworowe

Torbiele (Cystes) Polip wknisto-nabonkowy Gruczolisto pochwy

Nowotwory agodne Zmiany z ktrych potencjalnie moe rozwin si rak inwazyjny

Wewntrznabonkowa neoplazja pochwy

Nowotwory jajnika oglne wiadomoci Nowotwory jajnika z nabonka powierzchniowego i podcieliska

Nowotwory surowicze Nowotwory luzowe luzak rzekomy otrzewnej Nowotwory endometrioidne Gruczolakorak jasnokomrkowy Guz Brennera

Nowotwory z o liwe
Rak paskonabonkowy Gruczolakorak Miniak prkowano-komkowy zarodkowy

Szyjka macicy Zmiany nienowotworowe

Zapalenie szyjki macicy Polip szyjki macicy

Nowotwory jajnika ze sznurw pciowych i podcieliska jajnika

Ziarniszczak Wkniak, otoczkowiak i wkniako-otoczkowiak Guz z komrek Sertolego i Leydiga (j drzak) Obojnaczak Guz z komrek steroidowych

Zmiany z ktrych mo e rozwin si rak inwazyjny szyjki macicy

Wewntrznabonkowa neoplazja szyjki macicy

Nowotwory jajnika germinalne

Rozrodczak Nowotwr pcherzyka tkowego Rak zarodkowy Naboniak kosmwkowy Potworniak Postacie mieszane guzw zarodkowych Rozrodczak zarodkowy

Rak szyjki macicy

Rak paskonabonkowy Gruczolakorak Rak neuroendokrynny

Nowotwory z o liwe pochodzenia nienabonkowego Trzon macicy Patologiczne krwawienia z jamy macicy Zmiany nienowotworowe

Nowotwory niespecyficzne dla jajnika

Choniak zoliwy i biaaczka

Nowotwory przerzutowe Patologia ciy i popodu Patologia wczesnego okresu ciy

Poronienie samoistne Cia ektopowa (pozamaciczna)

Zmiany endometrium spowodowane czynnikami egzogenn. Endometrium w menopauzie i okoomenopauzy Endometrium w ci y Zapalenie bony luzowej trzonu macicy

Gruczolisto
Gruczolisto trzonu macicy Endometrioza

Patologia pnego okresu ciy

oysko przyroni te oysko przoduj ce (placenta praevia) Przedwczesne oddzielenie si oyska Cia bli niacza Zapalenie oyska Nadci nienie indukowane ci, preeklampsja, eklampsja

Rozrosty endometrium
Polip bony luzowej trzonu macicy Rozrosty bony luzowej trzonu macicy

Nowotwory b ony luzowej trzonu macicy

Rak endometrium Nowotwory podcieliska bony luzowej Guz mieszany zoliwy Mullera (mi sakorak)

Ciowa choroba trofoblastyczna

Zaniad groniasty Zaniad groniasty inwazyjny Naboniak kosmwkowy Guz trofoblastyczny miejsca oyskowego

Nowotwory b ony mi niowej

Miniak gadkokomrkowy (Leiomyoma) Miniakomisak gadkokomrkowy (Leiomyosarcoma)

V1

-1-

 Copyright by $ta

Srom

Skadaj si na niego: wzgrek onowy, wargi sromowe wiksze i mniejsze, echtaczka, przedsionek pochwy, opuszka przedsionka, zewntrzne ujcie cewki moczowej, bona dziewicza, gruczoy przycewkowe zwane gruczoami Shenea i ich ujcia, gruczoy przedsionkowe wiksze zwane gruczoami Bartholina i ich ujcia, gruczoy przedsionkowe mniejsze

Zmiany nienowotworowe

Torbiel gruczou Bartholina Powstaje na skutek zamknicia przewodu wyprowadzajcego w nastpstwie zapalenia Ostre zapalenie moe prowadzi do powstania ropnia Zapalenie gruczow przedsionkowych mniejszych Adenitis vestibularis Ma charakter przewleky Wi e si z przewlekymi dolegliwociami blowymi Oprcz gruczow zapalenie obejmuje take bon luzow powodujc tworzenie si maych owrzodze Przewleka dystrofia sromu Dustrophia chronica vulvae Pod terminem dystrofia kryj si dwie, czasami wspistniejce choroby (ktre w niewielkim stopniu zwikszaj ryzyko raka): Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus) o Czciej u kobiet po menopauzie o Moe wystpi w kadej czci sromu o Morfologia: cieczenie i zanik wpukle midzybrodawkowych nabonka oraz hiperkeratosis, a pod nabonkiem gruba warstwa zeszkliwiaej tkanki cznej Hyperplasia squamosa o Zwana te dystrofi przerostow o Morfologia: akantotyczny rozrost naskrka z cechami hiperkeratozy, niekiedy parakeratozy o Zwykle przed menopauz o Zmiany na wargach sromowych wikszych i wzgrku onowym

Kykciny Condylomata Wyrnia si o Kykciny Koczyste (condylomata acuminata) Wyranie brodawkowaty rozrost o Kykciny paskie (condylomata plana) Czyli inaczej lepiee paskie wystpujce w kile (chyba) Wywoane przez wirus HPV typ 6 i 11 Morfologia o W nabonku, zarwno w kykcinach Koczystych jak i paskich stwierdza si koilocyty. o Koilocyty to komrki warstwy poredniej lub powierzchownej, charakteryzuj ce si obecnoci przejanienia (halo) wok powikszonych jder o nierwnych obrysach i niewielkim polimorfizmie o Koilocytoza to morfologiczny objaw replikacji wirusa HPV w komrkach nabonkowych

Nowotwory agodne Rzadko spotykane M.in. neurofibroma, fibroma angioma, lipoma, gruczolaki przydatkw skrnych oraz hidradenoma papilliferum (charakterystyczna zmiana dla sromu)

V1

-2-

 Copyright by $ta

Gruczolak potowy brodawkowaty Hidradenoma papilliferum Zaliczany do nowotworw wywodzcych si z gruczow potowych o (ale jest bardzo podobny jest do papilloma intraductale mammae moliwe e pochodzi z ektopowej tkanki sutka) Ronie w postaci dobrze odgraniczonego guzka niewielkich rozmiarw

Zmiany z ktrych potencjalnie moe rozwin si rak inwazyjny

Wewntrznabonkowa neoplazja sromu Vulvar intraepithelial neoplasia VIN To zesp zmian morfologicznych nabonka wielowarstwowego pskiego, z ktrych potencjalnie moe rozwin si rak paskonabonkowy inwazyjny Makroskopowo zmiana ta charakteryzuje si obecnoci pojedynczych lub mnogich plam albo grudek barwy biaawej, czerwonej lub brzowej, ktrych powierzchnia moe si uszczy lub sczy Podobnie jak w kykcinach mog tu wystpowa koilocyty W zalenoci od nasilenia zmian w nabonku wyrnia si 3 stopnie VIN I, VIN II, VIN III Podobnie jak w CIN (neoplazja szyjki) i VAIN (pochwy) czynnikiem etiologicznym jest wirus brodawczaka ludzkiego (HPV gwnie 16 i 18) W pojciu VIN III mieszcz si: o Choroba Bowena czyli rak paskonabonkowy przedinwazyjny o Papulosis bowenoidalis To kliniczna odmiana VIN III w postaci mnogich, drobnych kremowo-brzowych grudek, ktre mog ulega samoistnej regresji

Pozasutkowa choroba Pageta To tak w sutku, jak i w sromie specjalny typ raka przedinwazyjnego, czyli neoplazji wewntrznabonkowej duego stopnia W przeciwiestwie do sutka, gdzie czsto chorobie Pageta towarzyszy gbiej zlokalizowany rak przewodowy inwazyjny lub rdprzewodowy, w sromie guz w tkankach gbiej pooonych wystpuje rzadko Morfologia o Makroskopowo najczciej na wargach sromowych wikszych jako dobrze odgraniczone uszczce si ogniska geograficznych ksztatw, barwy czerwonej oraz wid i pieczenie o A histologicznie w obrbie nabonka stwierdza si komrki Pageta, ktre oddzielone s woln przestrzeni od otoczenia, a w jasnej zwakuolizowanej cytoplazmie zawieraj mukopolisacharydy

Nowotwory zoliwe Najczstszym rakiem zoliwym sromu jest rak paskonabonkowy Do rzadszych nale rak podstawnokomkrowy, rak z komrek Merkla, rak z gruczow potowych, czerniaki Rak paskonabonkowy sromu Carcinoma planoepitheliale vulvae Rzadko wystpuje, a jak ju to u kobiet po 60 r Stanowi ok. 90% rakw tej okolicy Czsto wspistnieje z nowotworami zoliwymi pochwy i szyjki macicy Mona go podzieli na dwie grupy Raki, ktrych rozwj zwizany jest z infekcj HPV o Gwnie u kobiet modszych -3-

V1

 Copyright by $ta

o o o

Mog by wieloogniskowe Wspistniej albo wywodz si z VIN Morfologicznie: zwarty (lity) rozrost przypominajcy rozrosty rdbonkowe o rnym stopniu zrnicowania (dojrzaoci)

Raki zwizane ze zmianami dystroficznymi (lichen sclerosus, hyperplasia squamosa) i rzadko z infekcj HPV o Gwnie w starszym wieku o W czci przypadkw mutacja TP53 o Morfologicznie to najczciej raki wysoko dojrzae

Morfologia o Pierwszym objawem raka mog by niewielkie zmiany przypominajce rogowacenie biae (leukoplakia) potem pojawiaj si guzy egzo, albo endofityczne o W wikszoci to wysoko zrnicowane raki paskonabonkowe o Odmian raka paskonabonkowego jest rak brodawkowaty (carcinoma verruvosum) Przypomina kykciny To wysokodojrzay rak, rogowaciejcy Przerzuty wystpuj zwykle najpierw do w zw chonnych pachwinowych, miednicy maej i okooaortalnych; przerzuty drog naczy krwiononych pno (gwnie do puc i w troby) Najwaniejsze czynniki rokownicze o rednica guza o Gboko nacieku nowotworowego o Stan wzw chonnych

Czerniak zoliwy Melanoma malignum Rzadko wystpuje, gwnie u starszych kobiet Rokowanie zaley od gbokoci nacieku nowotworowego, obecnoci owrzodzenia na powierzchni i stanu wz w chonnych Obraz mikro i makroskopowy przypomina chorob Pageta sromu rnicowanie imunohistochemi komrki czerniaka wykazuj ekspresj wimentyny, biaka S-100 orz dodatni odczyn z przeciwciaami monoklinalnymi w komrkach Pageta stwierdza si keratyn, EMA i CEA

V1

-4-

 Copyright by $ta

P o c hw a
Zmiany nienowotworowe

Torbiele (Cystes) inkluzyjne wycielone nabonkiem wielowarstwowym paskim z przewodw Mullera wycielone nabonkiem cylindrycznym luzotwrczym z przewodw Gartnera wycielone nabonkiem kostkowym

Polip wknisto-nabonkowy Polypus fibroepithelialis Powstaje w wyniku lokalnej, hormonalnie stymulowanej hiperplazji lunej podnabonkowej tkanki cznej Wystpuj gwnie u kobiet dojrzaych Czasem wymaga rnicowania z misakiem groniastym (rhabdomyosarcoma botryoides)

Gruczolisto pochwy Adenosis vaginae Gruczolisto to zmiana, w ktrej prawidowy nabonek wielowarstwowy pski wycielajcy pochw zostaje zastpiony przez nabonek gruczoowy lub nabonek gruczoowy widoczny jest pod nabonkiem wielowarstwowym paskim Powstawanie gruczolistoci ma cisy zwizek ze stosowaniem diethylstilbestrolu (DES) przez kobiety z zagroon ci, z tym e zmiany te pojawiaj si nie u nich, ale u ich crek Zmiany pojawiaj si w grnej 1/3 pochwy w postaci czerwonych plam o ziarnistej powierzchni Ekspozycja na DES in utero jest te przyczyn: o Wywinicia bony luzowej szyjki macicy na jej cz pochwow (ectropion) o Rzadkich przypadkw gruczolakoraka jasnokomrkowego pochwy

Nowotwory agodne Miniak gadkokomrkowy (Leiomyoma) to najczstszy agodny nowotwr pochwy pochodzenia mezenchymalnego Mieniak prkowanokomrkowy (Rhabdomyoma) W postaci polipowatych mas przypominajcych misaka groniastego (s. botryoides)

Zmiany z ktrych potencjalnie moe rozwin si rak inwazyjny

Wewntrznabonkowa neoplazja pochwy Vaginal intraepithelial neoplasia VAIN Najczciej u kobiet po menopauzie Gwnie w 1/3 grnej pochwy na jej tylnej cianie W nabonku pochwy cechy infekcji HPV

V1

-5-

 Copyright by $ta

Nowotwory zoliwe Baaardzo rzadko Rak paskonabonkowy Carcinoma planoepitheliale Najczstszy rak pochwy (95%) W patogenezie rola HPV Rak paskonabonkowy moe wykazywa rny stopie dojrzaoci o W 1/3 przypadkw jest to rak rogowaciejcy (keratodes) o Rzadsze typy histologiczne to rak brodawkowaty wrzecionowatokomrkowy

(to

wysoko

dojrzaa

posta),

Przerzuty o Raki z grnej 1/3 czci pochwy daj przerzuty do w zw chonnych biodrowych, o raki 2/3 dolnych gwnie do w zw pachwinowych raki dolnej czci pochwy czciej zwizane z wystpowaniem odlegych przerzutw

Gruczolakorak jest to gruczolakorak jasnokomrkowy (clarocelulare) znany te pod nazw carcinoma mesonephroides wystpuje na przedniej i bocznej cianie grnej czci pochwy lub w szyjce macicy u nastolatek i modych kobiet redni wiek zachorowania przypada na 17 r komrki rakowe tworz struktury cewkowe, torbielowate, brodawkowate oraz pola lite. o Komrki rakowe wycielajce cewki mog wpukla si do wiata nazywamy jest komrkami hufnalowymi

Miniak prkowano-komkowy zarodkowy Jest to drobnookrgokomrkowy nowotwr zoliwy W pochwie wystpuje jego odmiana zwana misakiem groniastym (sarcoma botryoides), ktra pojawia si u dzieci poniej 5 r, w postaci polipowatych tworw przypominaj cych winogrona Morfologia o Pod nabonkiem pochwy komrki nowotworowe tworz gst warstw (tzw. warstwa kambialna), natomiast gbiej le rozproszone lub w maych grupach w rd lunego luzowatego podcieliska ze zmianami obrzkowymi o Zwracaj uwag mukowate gste konierze komrek nowotworowych rozrastaj cych si wok naczy krwiononych

V1

-6-

 Copyright by $ta

Szyjka macicy
Cz pochwowa szyki macicy, podobnie jak pochwa wraz ze sklepieniami, pokryta jest nabonkiem wielowarstwowym paskim nierogowaciejcym. Kana szyjki macicy wycielony jest nabonkiem cylindrycznym wydzielajcym luz Miejsce w ktrym nabonek cylindryczny czy si z nabonkiem wielowarstwowym paskim znajduje si w okolicy uj cia zewntrznego szyjki o Jednak u kobiet po przebytych porodach nastpuje wywinicie nabonka cylindrycznego na cz pochwow szyjki (ectropion) i wwczas poczenie obu nabonkw znajduje si na zewntrz ujcia zewntrznego wywinity nabonek cylindryczny ulega metaplazji paskonabonkowej o miejsce to nazywa si stref transformacji (strefa T) tutaj zachodzi najczciej do rozwoju zmian przedrukowych i raka o U kobiet po okresie menopauzy poczeni nabonka cylindrycznego i wielowarstwowego paskiego znajduje si zazwyczaj powyej ujcia zewntrznego szyjki, tzn. w kanale szyjki

Zmiany nienowotworowe

Zapalenie szyjki macicy Glikogen zawarty w zuszczajcych si komrkach nabonka wielowarstwowego paskiego szyjki macicy i pochwy jest substratem dla licznych typw bakterii, ktre namnaajc si podnosz pH pochwy te warunki rodowiskowe wraz z flor bakteryjn sprzyjaj procesowi metaplazji paskonabonkowej nabonka cylindrycznego w strefie transformacji powstay nabonek wielowarstwowy paski zamyka ujcie gruczow szyjkowych, doprowadzajc do powstania torbiele, zwanych torbielami Nabotha procesowi temu towarzyszy odczyn zapalny Przewleke zapalenie szyjki macicy jest zjawiskiem bardzo czstym u kobiet, aczkolwiek u wikszoci z nich przebiega bezobjawowo Etiologia o Gonococci o Neisseria gonorrhoeae o HSV2 o Chlamydia trachomatis Charakterystyczne bardzo nasilone nacieki z plazmocytw; widoczne s rwnie pod nabonkiem due grudki chonne z orodkami rozmnaania o o Actinomyces Trichomonas vaginalis Tu zmiany obrzkowe nabonka z obecnoci wodniczek w komrkach nabonka

Polip szyjki macicy To czsta zmiana rzekomonowotworowa zwizana z procesem zapalnym Polipy pokryte s nabonkiem cylindrycznym typu szyjkowego, ktry paskonabonkowej -7moe ulega metaplazji

V1

 Copyright by $ta

Zmiany z ktrych moe rozwin si rak inwazyjny szyjki macicy

Wewntrznabonkowa neoplazja szyjki macicy Cervical intraepithelial neoplasia CIN Zmiany te okrelane byy dawniej terminami dysplazja i rak przedinwazyjny, dzisiaj stosuje si akronimy CIN/SIL o SIL to rdpaskonabonkowa zmiana dysplastyczna. Termin ten uywa si przy okrelaniu obrazu cytologicznego w klasyfikacji Bethesda (patrz dalej)

CIN cervical intraepithelial neoplasia o wprowadzono to pojcie bo kontrowersje budzia nieostra granica midzy zmianami morfologicznymi okrelajcymi dysplazj duego stopnia i raka przedinwazyjnego. o CIN I oraz CIN II obejmuj okoo 90% zmian (dawniej okrelanych mianem dysplazji), pozostae 10% to CIN III (dawniej dysplazja stopnia duego i rak przedinwazyjny) o CIN/SIL najczciej pojawia si w strefie transformacji na przedniej wardze szyjki macicy. Ze strefy T zmiany mog si rozprzestrzenia w obydwu kierunkach m.in. podminowujc nabonek gruczoowy, ktrego komrki mog pokrywa z wierzchu znajduj cy si pod nimi nabonek dysplastyczny. W ponad 80% przypadkw CIN/SIL jest zlokalizowany wewntrz strefy transformacji, ok. 10% w okolicy nabonka gruczoowego, a tylko kilka procent w zewntrznej czci strefy T (gwnie LSIL i condyloma). Do wyleczenia zmiany tzw. konizacja (czyli wycicie chirurgiczne stoka z czci pochwowej szyjki macicy) powinna obejmowa odcinek kanau szyjki macicy oraz tkanki pod nabonkiem co najmniej na gboko 5mm Histologicznie CIN/SIL/dysplazja obejmuje zaburzenia rnicowania (dojrzewania) komrek nabonka wielowarstwowego paskiego, co manifestuje si: Zmianami morfologii komrek (zmiany cytologiczne) Zaburzeniami budowy architektonicznej nabonka (zmiany architektoniczne) W miar progresji zmian niedojrzae (nowotworowe) komrki rozrastaj si najpierw w warstwie podstawnej a nastpnie coraz wyej, a do warstw powierzchownych nabonka, ronie liczba mitoz, pojawiaj si one w wyszych warstwach nabonka, wystpuj te mitozy patologiczne (CINIII/HSIL) CINI/LSIL Proliferacja niedojrzaych komrek ograniczona jest do 1/3 dolnej nabonka, ale polarno komrek w tych i wyszych warstwach nabonka jest zachowana U podstawy nabonka widoczne s nieliczne mitozy Polimorfizm jder w grnych warstwach nabonka jest niewielki. Moe w nich wystpowa koilocytoza (zakaenie narzdw rodnych wirusem brodawczaka ludzkiego ?) CIN II/HSIL Niedojrzae komrki ze zmianami cytologicznymi dochodz do rodkowej 1/3 gruboci nabonka Komrki warstw powierzchownych wykazuj cechy dojrzewania (tzn. warstwowo, wielko i ksztat komrek s zachowane) chocia pewien polimorfizm jder jest widoczny CIN III/HSIL Niedojrzae komrki rozrastaj si w caym nabonku, rwnie w warstwach powierzchownych Nabonek jest pogrubiay o duej komrkowoci (przeadowany komrkami) Architektura nabonka jest cakowicie zaburzona W przypadkach odpowiadajcych dawnemu pojciu carcinoma in situ rozrastajce si w nabonku komrki s tak niedojrzae, e czsto nie mona stwierdzi cech rnicowania paskonabonkowego Warstwy podstawnej na og nie mona odrni lub polarno znajduj cych si w niej komrek jest wyranie zaburzona Jdra komrek nowotworowych s okrge, owalne lub wrzecionowate, dug osi ustawione prostopadle do podstawy nabonka Cytoplazma skpa, granice komrek niewidoczne -8-

V1

 Copyright by $ta

Liczne, czsto patologiczne mitozy widoczne s nawet w powierzchownych warstwach nabonka W niektrych przypadkach zwraca uwag wybitny polimorfizm jder

Cechy infekcji HPV W warstwach powierzchownej i poredniej nabonka wielowarstwowego paskiego widoczne s koilocyty. Charakteryzuje je obecno duej jasnej wodniczki (halo) o wyranie zaznaczonym obrysie dookoa jdra. Jdra s nieco powikszone, hiperchromatyczne (czasem piknotyczne) o nieco tylko nieregularnym, pomarszczonym obrysie (rodzynkopodobne) Mog wystpowa komrki dwu i wielojdrowe Na og nie stwierdza si hiperkeratozy, czsto wystpuje natomiast parakeratoza Granice midzykomrkowe s wyrane i pogrubiae

Cytodiagnostyka szyjki macicy o Rozmazy cytologiczne z czci pochwowej szyjki macicy s obecnie oceniane w tzw. Systemie Betesda Ocena w systemie Betesda podzielona jest na 3 czci (A, B, C). W czci A okrela si, czy rozmaz zawiera odpowiedni materia do oceny Cz B obejmuje oglne stwierdzenie, czy obraz cytologiczny jest prawidowy czy te nie W czci C zamieszcza si opis stwierdzanych zmian W klasyfikacji prawidowy LSIL (ang. low-grade squamous epithelial lesion) rdnabonkowe zmiany dysplastyczne maego stopnia Stopie ten obejmuje CIN I i zmiany wywoane infekcj HPV, ktre nie zostay okrelone jako CIN np. kykciny (condylomata) Do kryteriw cytologicznych umoliwiajcych rozpoznanie LSIL zaliczamy o Powikszenie jder (2-4 razy wiksze od jder komrek porednich) o Niewielkie zwikszenie stosunku jdro/cytoplazma, cytoplazma obfita, wieloboczna o Nieznacznie nieregularny obrys jdra o Hiperchromazja jder o Obecno niewielkich grud chromatyny w jdrze obraz cytologiczny klasyfikuje si jako:

Bethesda

HSIL (ang. high-grade squamous epithelial lesion) rdnabonkowe zmiany dysplastyczne duego stopnia odpowiednik CIN II i CIN III Cytologiczne cechy komrek HSIL w rozmazie s nastpuj ce o Komrki mniejse ni w LSIL o Wikszy ni w LSIL stosunek jdro/cytoplazma o Duy polimorfizm jder o hiper i heterochromazja j der o obecno wyranych, nieregularnych grud chromatyny w jdrze o zarwno w LSIL jak i HSIL jderka s niewidoczne lub obecne wyjtkowo rzadko

Poza tym, wprowadzono okrelenia dla tych komrek rozmazu, ktre wykazuj cechy morfologiczne nie pozwalajce ich zakwalifikowa do LSIL czy HSIL s to ASC (ang. atypical squamous cells), podzielone na podkategorie: o ASC-US atypowe komrki nabonka wielowarstwowego paskiego o nieokrelonym znaczeniu o ASC-H atypowe komrki nabonka wielowarstwoego paskiego ne mona wykluczy HSIL

V1

-9-

 Copyright by $ta

Rak szyjki macicy W zalenoci od umiejscowienia w szyjce macicy wystpuj dwie najwaniejsze postacie raka inwazyjnego: o Rak paskonabonkowy (carcinoma planoephitelialie) gwnie w czci pochwowej szyjki macicy, stanowi ok. 85% wszystkich rakw szyjki macicy o Gruczolakorak wyrasta zwykle w kanale szyjki macicy

Rak paskonabonkowy To najczstszy typ histologiczny raka szyjki macicy (85% przypadkw) Pity co do czstoci wystpowania nowotwr zoliwy kobiet w Polsce Etiopatogeneza o Silny zwizek midzy zachowaniami seksualnymi a pojawieniem si zmian przedrakowych lub raka szyjki macicy rola czynnika zakanego w patogenezie tego raka HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) Wykadnikiem morfologicznym infekcji HPV jest przede wszystkim koilocytoza (niekiedy jednak nie stwierdza si adnych morfologicznych zmian) Wysokie ryzyko zachorowania na raka inwazyjnego przy HPV 16, 18, 31, 33, 35 Chocia znaczny odsetek kobiet jest zakaonych jednym lub kilkoma typami HPV, to tylko u niewielu z nich rozwija si rak. Przypuszczalnie wiele innych czynnikw moe wpywa na to, czy infekcja HPV pozostanie w formie latentnej czy uruchomi proces karcynogenny. Do potencjalnych czynnikw ryzyka nale o Palenie papierosw o Doustne rodki antykoncepcyjne o Inne ni HPV infekcje przekazywane drog pciow Z punktu widzenia patogenezy istniej dwie postacie raka paskonabonkowego o Posta dwufazowa Wystpuje najczciej (90%) Rak ronie dwufazowo: najpierw wystpuje faza rozrostu rdnabonkowego (CIN/SIL), ktra trwa ok. 7-10 lat, a nastpnie faza wzrostu naciekajcego, wpierw w postaci ograniczonej (mikroinwazja), pniej zaawansowanej Wywodzi si z rezerwowych komrek nabonka gruczoowego kanau szyjki macicy lub z komrek podstawnych nabonka wielowarstwowego paskiego w strefie transformacji o Posta jednofazowa Wywodzi si prawdopodobnie z komrek podstawnych metaplastycznego lub dojrzaego nabonka wielowarstwowego paskiego. Ta posta nie wywouje zauwaalnych zmian w nabonku pokrywajcym natomiast bezporednio od razu nacieka podcielisko, czyli jest to bardziej niebezpieczna posta raka (ale wystpuje tylko w 10% przypadkw)

podtypy histologiczne raka paskonabonkowego szyjki macicy o rak wielkokomrkowy rogowaciejcy (carcinoma macrocellulare keratodes) o rak wielkokomrkowy nierogowaciejcy (carcinoma macrocellulare akeratodes) o rak drobnokomrkowy (carcinoma microcellulare) najrzadszy typ, najgorzej rokuj cy

morfologia o w zalenoci od zaawansowania zmiany i rodzaju wzrostu rak inwazyjny moe przybiera rne formy makroskopowe: egzofityczn (w postaci kalafiorowatego guza, najczciej spotykana), owrzodzia twardego nacieku w ocenie stopnia zoliwoci raka paskonbonkowego bierze si pod uwag gwnie trzy cechy: polimorfizm jder liczb mitoz stopie rogowacenia komrek

V1

- 10 -

 Copyright by $ta

Cech charakterystyczn raka szyjki macicy jest jego szerzenie si lokalne przez naciekanie ssiadujcych tkanek i narzdw. Nowotwr moe nacieka przymacicza oraz cian miednicy maej. Przez bezporedni naciek lub/i ucisk mas nowotworowych dochodzi do niedronoci moczowodw z nastpowym wodonerczem, roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznic (ktra jest czst przyczyn zgonu) o Rak moe te nacieka cian pcherza moczowego oraz pochw , a take trzon macicy o Przerzuty drog limfatyczn do w zw chonnych s czste o przerzuty odlege drog naczy krwiononych (przede wszystkim do puc i koci) s rzadsze i wystpuje pno Do czstych przyczyn zgonu nale: o Zatory pnia pucnego o Odoskrzelowe zapalenie puc o Cachexia o uraemia

Aby oceni stadium zaawansowania kliniczno-patologicznego raka stosuje si kryteria tzw. FIGO o I rak naciekajcy tylko szyjk macicy o II raki naciekajce poza szyjk, ale nie naciekajce dolnej 1/3 pochwy ani ciany miednicy maej o III raki naciekaj ce doln 1/3 pochwy i cian miednicy. Rak dochodzi do cian miednicy mej, nacieka 1/3 doln cz pochwy, wodonercze lub niewydolno nerki o IV raki naciekajce pcherz moczowy, odbytnic lub z odlegym przerzutami. Rak szerzy si poza miednic ma lub nacieka (w badaniu histologicznym) bon luzow pcherza moczowego lub odbytnicy Kade badanie terapeutyczne wymaga weryfikacji histopatologicznej na podstawie wycinkw z czci pochwowej szyjki macicy i wyskrobin z kanau szyjki. Oznacza to e nie mona podj leczenia raka jedynie na podstawie wyniku badania cytologicznego szyjki macicy

Gruczolakorak To drugi co do czstoci wystpowania rak szyjki macicy 10-25% W ostatnich latach obserwuje si wzrost zachorowa na ten typ raka Etiologia o Istnieje zwizek midzy d ugookresowym stosowaniem doustnych rodkw antykoncepcyjnych i zachorowaniem na gruczolakoraka u modszych kobiet o Podobnie jak w przypadku raka pochwy posta jasnokomrkowa gruczolakoraka zwizana jest z ekspozycj na DES Morfologia o Najczstszym typem gruczolakoraka jest wysoko dojrzay gruczolakorak luzowy (adenocarcinoma mucinosum endocervicale) o Innym morfologicznym typem jest gruczolakorak jasnokomrkowy (adenocarcinoma clarocellulare) ma on wzgldnie dobre rokowanie Rokowanie w gruczolakoraku jest gorsze ni w raku paskonabonkowym. (z wyjtkiem gruczolakoraka jasnokomrkowego)

Rak neuroendokrynny Niewielki odsetek rakw szyjki macicy wykazuje zrnicowanie neuroendokrynne Maj zwizek z infekcj HIV Rokowanie jest ze

V1

- 11 -

 Copyright by $ta

Nowotwory zoliwe pochodzenia nienabonkowego Wystpuj bardzo rzadko (1% przypadkw) Najczciej spotykane o Mieniakomisak prkowanokomrkowy (rhabdomyosarcoma embryonale vel sarcoma botryoides) o Guz mieszany zoliwy (tumor mixtus malignus) o Choniak zoliwy (lymphoma malignum) najczciej s to agresywne choniaki z duych komrek B

Trzon macicy
Patologiczne krwawienia z jamy macicy Moe wystpowa w postaci o Menorrhagia przeduone i nadmiernie obfite krwawienie miesiczne o Metrorrhagia krwawienia midzymiesiczkowe lub po menopauzie Przyczyny o Organiczne Np. miniak podluzwkowy, polipy, rozrosty, rak endometrium o Powikania ciy Poronienie, cia pozamaciczna, zaniad groniasty Przyczyny czynnociowe S zalene od zaburze hormonalnych Jedn z czstszych przyczyn krwawie wystpujcych w rnym wieku s cykle bezowulacyjne gdy nadmierna i przeduona stymulacja estrogenowa Niekiedy brak owulacji spowodowany jest powanymi zaburzeniami endokrynnymi lub uoglnionymi zaburzeniami metabolicznymi Przyczyn mog by tez nowotwory hormonalnie czynne jajnika Powanym nastpstwem cykli bezowulacyjnych moe by rozrost endometrium Inna przyczyn moe by niepena faza lutealna, wywoana niedoczynnoci ciaka tego

Zmiany nienowotworowe

Zmiany endometrium spowodowane czynnikami egzogenn. Czynniki egzogenne zwykle wystpujce u modych kobiet mog zmienia obraz morfologiczny endometrium tak, e nie pasuje on do fazy cyklu miesicznego Najczciej spotykane czynniki: o Doustne rodki antykoncepcyjne o Tamoxifen (stosowany w leczeniu raka sutka) o Wyyeczkowanie macicy Po wyyeczkowaniu macicy zwizanym z poronieniem wskutek zniszczenia endometrium z nastpowym zaroniciem jamy macicy moe wystpi zesp Ashermana (amenorrhoea seu hypomenorrhoea secundaria) Hormonalna terapia zastpcza

V1

- 12 -

 Copyright by $ta

Endometrium w menopauzie i okoomenopauzy Zmiany zanikowe bony luzowej trzonu macicy po menopauzie pojawiaj si stopniowo Wyrnia si dwa typy zaniku bony luzowej o Zanik prosty (atrophia simplex) o Zanik torbielowaty (atrophia cystica) Bo niektre gruczoy z cechami zaniku s rozdte Endometrium w ciy Bona luzowa trzonu macicy pod wpywem bodcw hormonalnych w ciy ulega przeksztaceniu w doczesn (decidua) Przemiana doczesnowa zapocztkowana jest ju w fazie sekrecji cyklu miesiczkowego, jednak bez zapodnienia przebudowa doczesnowa nie zostaje ukoczona Natomiast w przypadku ciy (take pozamacicznej) dokonuje si pe na przebudowa endometrium w doczesn, Doczesn dzieli si na dwie warstwy: o Zbita Zbudowana z komrek podcieliska, ktre cile do siebie przylegaj o Gbczasta Ma lun struktur, gdy zawiera gruczoy endometrialne Czasem w cewkach gruczoowych ma miejsce zjawisko Arias-Stella Moe pojawi si ono w ciy pozamacicznej lub w pnym okresie sekrecji, przy przeduonym dziaaniu ciaka tego. Cewki gruczoowe maj tutaj gwiazdkowate wiato w nast pstwie drobnych brodawkowatych rozrostw komrek nabonkowych

Zapalenie bony luzowej trzonu macicy Endometritis Zapalenie ostre o ma najczciej zwizek z poronieniem lub resztkami oyska pozostaymi po porodzie o jest zapaleniem bakteryjnym Zapalenie przewleke moe by nieziarniniakowe najczciej ma zwizek z obecnoci wkadki antykoncepcyjnej (IUD), porodem, poronieniem lub przewlekym zapaleniem tkanek miednicy klinika: o patologiczne krwawienia i bl w miednicy maej o niekiedy niepodno ziarniniakowe w przebiegu grulicy, sarkoidozy, niektrych grzybic, schistosomiazy lub ziarniniaki resorpcyjne wok cia obcych

Gruczolisto Adenomyosis et endometrosis okrelane w jzyku polskim wsplnym terminem (gruczolisto) maj podobny obraz mikroskopowy, tzn. stwierdza si obecno gruczow i podcieliska endometrium w ekotopowym umiejscowieniu (czyli poza bon luzow trzonu macicy) Gruczolisto trzonu macicy Adenomyosis Inaczej zwana te gruczolistoci wewntrzn (endometriosis interna) Polega na obecnoci ognisk zoonych z gruczow endometrialnych i podcieliska wewntrz bony miniowej trzonu macicy Wystpuje czsto (u co pitej kobiety)

V1

- 13 -

 Copyright by $ta

Gruczolisto rozpoznaje si, gdy ogniska endometrium le w bonie miniowej trzonu macicy w odlegoci wikszej ni jedno mae pole widzenia od granicy midzy Endo- i myometrium Klinika o Czsto bezobjawowe o Zaburzenia miesiczkowe o Ble w miednicy maej w okresie miesiczki

Endometrioza Endometriosis Zwana te gruczolistoci zewntrzn Polega na obecnoci poza macic ognisk zoonych z gruczow endometrialnych i podcieliska Wystpuje przede wszystkim w jajnikach (80%), ale rwnie np. w wizadach macicy, jajowodach, jamie Douglasa, otrzewnej Hipotezy patogenetyczne o Implantacja w trakcie operacji (bo np. ogniska endometrium obecne w bliznach po naciciu krocza) o Regurgitacja cofanie si w trakcie menstruacji zuszczonych fragmentw endometrium przez jajowody o Metaplazja komrek wyciki otrzewnej o Rozsiew drog naczy limfatycznych lub krwiononych (bo ogniska endometriozy w w zach, p ucach) Morfologia o Ogniska endometriozy maj posta niebieskawych torbielowatych guzkw otoczonych tkank czn wknist o Pozostaj one pod wpywem hormonw jajnika, wiec w okresie menstruacji wystpuje z nich krwawienie o Mikroskopowo wida trzy elementy: Endometrialne podcielisko (w ktrym le cewki gruczoowe typu endometrialnego) Z ogi hemosyderyny wiee zmiany krwotoczne o Obecno ognisk endometriozy w jajniku moe by przyczyn powstania torbieli, zawierajcych gst tre barwy czekoladowej (torbiel endometrialna zwana rwnie torbiel czekoladow cystis picea) Klinika o o o o U 1/3 pacjentek na skutek endometriozy wystpuje niepodno Bardzo czsto zaburzenia miesiczkowe Ble w miednicy maej Bardzo mae ryzyko raka

Rozrosty endometrium

Polip bony luzowej trzonu macicy Polypus endometrialis To zmiana agodna, prawdopodobnie posta ogniskowej hiperplazji Wyrasta do wiata jamy macicy szczeglnie w okolicy dna Pojawia si najczciej w okresie okoomenopauzalnym Polipy powstaj z nadwraliwych na dziaanie estrogenw i niewraliwych na progesteron ognisk w endometrium, ktre nie zuszczaj si w czasie miesiczki Klinika o Mog by bezobjawowe, ale gdy ulegn owrzodzeniu, s przyczyn krwawie o Rzadko ulegaj zezoliwieniu

V1

- 14 -

 Copyright by $ta

Rozrosty bony luzowej trzonu macicy Hyperplasia endometrii To wynik nadmiernej i przeduonej stymulacji estrogenowej przy obnieniu aktywnoci progestagenowej S przyczyn patologicznych krwawie Im bardziej nasilone zmiany, tym wiksze ryzyko powstania raka Wystpuje u kobiet: o w okresie okoomenopauzalnym najczciej o modszych z cyklami bezowulacyjnymi o z guzami hormonalnie czynnymi jajnika (np. folliculoma) o stosujcych hormonaln estrogenow terapi zastpcz Klasyfikacja rozrostu wg Kurmana i Norrisa o Rozrost bez atypii Prosty Dawniej okrelany jako agodny rozrost gruczoowy i torbielowaty Zoony Dawniej okrelana mianem rozrostu gruczolakowatego bez atypuu Cech typow tego rozrostu jest natok cewek gruczoowych charakterystycznym pczkowaniem o

Rozrost atypowy Prosty Zoony Najczciej rozrost atypowy wystpuje wanie w formie rozrostu zoonego, czyli ze stoczeniem gruczow Cech charakterystyczn rozrostu atypowego jest duy polimorfizm (atypia) komrek nowotworowych Ok. 30% przypadkw z rozrostem atypowym zoonym ulega progresji do adenocarcinoma

Klasyfikacja uproszczona o Podzia tylko na dwie kategorie Rozrost endometrialny (rozrost bony luzowej) trzonu macicy To zmian agodna obci ona zaledwie minimalnym prawdopodobiestwem przemiany zoliwej, ktr mona atwo leczy hormonalnie Wewntrznabonkowa neoplazja endometrialna To zmiana przedrakowa z duym (ok. 30%) ryzykiem transformacji nowotworowej

Nowotwory bony luzowej trzonu macicy

Rak endometrium Wystpuje w wikszoci u kobiet po menopauzie Etiologia o Due znaczenie ma nadmierna, przeduona stymulacja estrogenowa o Czsto wspwystpowanie raka sutka i raka endometrium o U kobiet w rodzinach z zespoem Lyncha (HNPCC) wystpuje zwikszone ryzyko rak jelita grubego oraz raka (endometrialnego) trzonu macicy o Waniejsze czynniki ryzyka Otyo Cukrzyca Nadcinienie Niepodno (cykle bezowulacyjne) Pna menopauza

V1

- 15 -

 Copyright by $ta

Najczciej wystpuj ce postaci raka bony luzowej trzonu macicy to: o Gruczolakorak endometrioidny (adenocarcinoma endometrioides) o To najczstszy typ (80%) o Rozwija si na podou nadmiernej stymulacji estrogenowej i zwizanego z ni rozrostu endometrium Postaci z ogniskowym rnicowaniem paskonabonkowym Gruczolakorak z metaplazj paskonabonkow o Gdy ogniska nabonka wielowarstwowego paskiego nie maj cech zoliwoci Rak gruczoowo-paskonabonkowy (carcinoma adenosquamosum) o Jeli komponent paskonabonkowy ma cechy histologiczne raka paskonabonkowego (zwykle typu wielkokomkowego nierogowaciejcego) o Rokowanie zaley od stopnia zrnicowania skadnika gruczoowego

o o

Rak brodawkowaty surowiczy (carcinoma papillare serosum) Rak jasnokomrkowy (carcinoma clarocellulare) o W tych dwch typach raka znacznie rzadziej wystpuj cechy hiperestrogenizmu i nie s one na og poprzedzone rozrostami bony luzowej trzonu macicy. o Rokowanie w tych rakach jest gorsze ni w gruczolakoraku. (najgorsze chyba w brodawkowatym surowiczym)

Morfologia o Makroskopowo moe przybiera posta polipowatego guza lub rozlanego nacieku.

Ocena histologicznego stopnia zrnicowania (zoliwoci) W zalenoci od stopnia architektonicznego zrnicowania i cech cytologicznych wyrnia si 3 stopnie zrnicowania raka: W stopniu 1 (G1-rak dobrze zrnicowany) rak zbudowany jest prawie wycznie z cewek gruczoowych, a pola lite nie stanowi wicej ni 5% utkania W stopniu 2 (G2- rak rednio zrnicowany) wystpuj zarwno cewki gruczoowe (ok. 50%), jak i pola lite W stopniu 3 (G3 rak nisko zrnicowany) dominuj pola lite z niewielk tendencj do tworzenia cewek gruczoowych o Wystpuj tu wiksza aktywno mitotyczna i wikszy polimorfizm komrek. o Nale tu raki brodawkowate surowicze i raki jasnokomrkowe

Wyrany polimorfizm komrek (atypia), ktra nie pasuje do stopnia architektonicznego zrnicowania podnosi stopie 1. lub 2. o jeden Carcinoma papillare serosum, carcinoma clarocellulare i carcinoma planoepitheliale ocenia si na podstawie zrnicowania j der, a nie zrnicowania architektonicznego

Stadia zaawansowania kliniczno-patologicznego raka endometrium wg FIGO Stadium I - rak ograniczony tylko do trzonu macicy Stadium II rak nacieka szyjk macicy Stadium III rak nacieka tkanki miednicy Stadium IV rak szerzy si poza miednic

Klinika o Moe by bezobjawowy, ale stosunkowo czstym objawem fiest nieprawidowe krwawienie (metrorrhagia) o O rozpoznaniu decyduje badanie histopatologiczne wyskrobin z jamy macicy

V1

- 16 -

 Copyright by $ta

Rokowanie o Zaley gwnie od stadium zaawansowania raka wg FIGO, a take gbokoci nacieczenia myometrium i innych struktur oraz typu histologicznego i stopnia zoliwoci (G) raka o Inne czynniki rokownicze Inwazja naczy chonnych i krwiononych Stopie proliferacji komrek rakowych (wysza proliferacja gorsze rokowanie) Estrogenozaleno raka (im wiksza tym lepiej rokuje) Nadekspresja p53, HER-2, EGFR (gorsze rokowanie) Ploidi DNA (rokowanie gorsze w guzach aneuploidalnych) Szerzenie si raka: o Gwnie przez naciekanie bony miniowej trzonu macicy i okolicznych tkanek. o Przerzuty powstae drog limfatyczn lokalizuj si przede wszystkim w w zach chonnych miednicy maej lub w zach przyaortalnych. o Rozsiew drog krwi zazwyczaj w pnym stadium zaawansowania klinicznego, prowadzi do powstania przerzutw przede wszystkim w pucach, take w w trobie, kociach, centralnym ukadzie nerwowym i skrze (szczeglnie gowy i szyi) o W raku brodawkowatym surowiczym wczenie dochodzi do rozsiewu choroby w otrzewnej prawdopodobnie drog naczy chonnych lub przez jajowody.

Nowotwory podcieliska bony luzowej Nowotwory te wystpuj bardzo rzadko Wyrnia si tu 3 typy rozrostw nowotworowych: Endometrialny guzek stromalny (podcieliskowy) Bardzo podobny do endometrialnego misaka stromalnego a rnice dotycz sposobu rozrostu o Guzek stromalny to zmiana pojedyncza, dobrze odgraniczona, o rednicy zwykle kilku cm, rozrasta si rozprajco i nie wnika do naczy To zmiana agodna i nie daj nawrotw Diagnostyka rnicowa z endometrialnym misakiem w materiale z wyskrobin zwykle nie jest moliwa ostateczne rozpoznanie stawiane na podstawie materiau pooperacyjnego Endometrialny misak stromalny (podcieliskowy) o maej zoliwoci o Misak podcieliskowy rozrasta si zazwyczaj w postaci wieloguzkowej. Guzki te o wyranych obrysach naciekaj bon miniow waciw i obficie wrastaj do naczy (dawniej nazywano go myosis stromalis endolymphatica) Niezrnicowany misak endometrialny o duej zoliwoci

Guz mieszany zoliwy Mullera (misakorak) Tumor mixtus malignus Mulleri; carcinosarcoma; tumor mixtus mesodermalis To dwufazowy guz zbudowany ze zoliwych elementw typu raka i misaka Wystpuje niemal wycznie u kobiet po menopauzie Rozrasta si w postaci polipowatych tworw Klinicznie manifestuje si krwawieniami patologicznymi i powikszeniem trzonu macicy To wysoce agresywny nowotwr o zym rokowaniu Mikroskopowo zbudowany z dwch komponentw o Nabonkowego Odpowiada gruczolakorakowi w jego rnych odmianach o Misakowego Odpowiada zoliwym elementom mezenchymalnym Ze wzgldu na obraz komponentu misakowego wyrnia si

V1

- 17 -

 Copyright by $ta

Guzy homologiczne gdy komrki misaka przypominaj komrki podcieliska endometrium lub komrki leiomyosarcoma, fibrosarcoma Guzy heterologiczne gdy wystpuj rne elementy mezenchymalne przypominajce minie, chrzstk, koci

Nowotwory bony miniowej

W diagnostyce histologicznej nowotworw trzonu macicy pochodzenia miniowego bierze si pod uwag gwnie Obecno lub brak martwicy skrzepowej w guzie Stopie polimorfizmu komrek i jder Liczb mitoz (IM)na 10DPW Obecno lub brak patologicznych figur podziau mitotycznego

Gdy brak martwicy i brak polimorfizmu a IM <5 to mwimy o leiomyoma IM 5-19 to leiomyloma ze zwikszonym IM Gdy brak martwicy ale obecny polimorfizm i IM < 10 to leiomyoma atypicum z maym ryzykiem wznowy IM > 10 to leiomyosarcoma Gdy obecna martwica i obecny polimorfizm to bez wzgldu na IM mwimy o leiomyosarcoma Gdy obecna martwica ale nie ma polimorfizmu i IM <10 to wtedy niepewny potencja zoliwoci

Miniak gadkokomrkowy (Leiomyoma) to najczstszy nowotwr u kobiet nowotwr agodny rnicujcy si w kierunku mini gadkich Guzy te reaguj na poziom estrogenw. Ulegaj one inwolucji po menopauzie lub po kastracji, a powikszaj si w ciy Morfologia o Miniaki to dobrze odgraniczone okrge guzy rnych rozmiarw (nawet do kilkunastu cm) o Lokalizacja

Rozrastaj si gwnie w trzonie macicy:

V1

- 18 -

 Copyright by $ta

o o

podluzwkowo (3) (leiomyoma submucosum), moe niekiedy znacznie si wpukla do wiata jamy macicy i w postaci polipowatego tworu wydostawa si przez ujcie zewntrzne szyki macicy taki guz nazywa si miniakiem rodzcym si (leiomyoma nascens). podsurowiczwkowo (4) (subserosum) rdminiowo (1,2) (intromuarale)

Wyjtkowo rzadko miniaki wystpuj w szyjce macicy (5) i wizadach macicy (6)

Warianty miniaka o Typowy miniak gadkokomrkowy Zbudowany z dobrze zrnicowanych komrek przypominajcych prawidowe komrki mini gadkich Nie stwierdza si martwicy skrzepowej, ani polimorfizmu komrek miniaka Mitozy s nieliczne (5-10 DPW) o Czstsze warianty miniaka gdkokomrkowego Mieniak ze zmianami zwyrodnieniowymi Miniak bogatokomrkowy (leiomyoma cellulare) Miniak atypowy, miniak symplistyczny (leiomyoma atypicum, leiomyoma symplasticum) Miniak gadkokomrkowy ze zwikszonym indeksem mitotycznym (aktywny mitotycznie) Wymaga szczeglnej uwagi Jest to guz o typowej budownie mikroskopowej bez martwicy skrzepowej bez redniego lub duego stopnia polimorfizmu jder i komrek nowotworowych, ktrego jedynym odchyleniem od normy jest zwikszona (midzy 5 a 19) liczba prawidowych (nie patologicznych) mitoz

Klinika o Nawet due miniaki mog by bezobjawowe o Spord objaww klinicznych najczciej spotykane s nieprawidowej krwawienia (szczeglnie z powodu miniakw podluzwkowych), czstomocz wywoany uciskiem na pcherz moczowy, ble w miednicy maej o Miniaki u kobiet w ciy mog by przyczyn poronie samoistnych lub krwawie poporodowych o W rzadkich przypadkach obecno miniakw moe by zwizana z policytemi ktra cofa si po usuniciu miniakw o Transformacja zoliwa miniakw zdarza si nadzwyczaj rzadko.

Miniakomisak gadkokomrkowy (Leiomyosarcoma) To rzadko wystpuj cy nowotwr zoliwy macicy (chocia stanowi okoo poow misakw macicy) Klinika o Najczstszym objawem klinicznym jest metrorrhagia (krwawienia z drg rodnych wystpujce pomidzy normalnymi krwawieniami miesicznymi) o Miniaki macicy zwykle ulegaj regresji po menopauzie. A zatem guzy macicy, ktre w tym okresie ulegaj powikszeniu oraz wywouj krwawienie z drg rodnych, powinny budzi podejrzenie misaka o Po leczeniu operacyjnym w ponad poowie przypadkw wystpuj przerzuty drog naczy krwiononych, gwnie do puc, ale take do koci i mzgu Morfologia o Makroskopowo jest to najczciej pojedynczy mikki guz rozrastajcy si rdciennie lub wpuklaj cy si do wiata jamy macicy w postaci polipowatych mas o Zwykle guz ma rednic wiksz ni 5 cm. o Na przekroju czsto widoczne s pola martwicy i wyleww krwawych oraz wyrane naciekanie minia macicy - 19 -

V1

 Copyright by $ta

Mikroskopowo w zwykym leiomyosarcoma widoczne s: ostro odgraniczone ogniska martwicy koagulacyjnej (geograficznej) o to najwaniejsza cecha przemawiajca za leiomyosarcom redniego lub duego stopnia polimorfizm komrek nowotworowych liczne mitozy (>>15/10 DPW), czsto rwnie patologiczne.

Inne nowotwory zoliwe bardzo rzadko ale najczciej z tych rzadkich to: o chondrosarcoma o rhabdomyosarcoma o osteosarcoma o angiosarcoma

Jajow ody
Zmiany nienowotworowe

Zapalenie jajowodu Salpingitis Najczciej wywoane bakteriami, przenoszonymi drog pciow o Neisseria gonorrhoeae o Escherichia coli o Chlamydia o Mycoplasma Zapalenie ostre o Szczeglnie gdy wywoane Chlamydi, to bezobjawowe Zapalenie przewleke jajowodu o To nastpstwo uprzednio przebytych epizodw zapalenia ostrego Morfologiczne postaci o Zapalenie ropne jajowodu (salpingitis purulenta) Obrzk i naciek zapalny obejmuje wszystkie warstwy jajowodu Na powierzchni jajowodu wysik wknikowy lub w knikowo-ropny o Ropniak jajowodu (pyosalpinx) Nagromadzenie ropy w poszerzonym wietle jajowodu o Zapalenie jajowodowo-jajnikowe (salpingo-ophoritis) o Ropie jajowodowo-jajnikowy (absecssus tubo-ovarialis) W przypadku infekcji bakteriami ropotwrczymi (np. N. gonorrhoea)

Choroba zapalna miednicy ang. Pelvic inflammatory disease PID to kliniczne okrelenie objawia si ona blami w miednicy, gorczk, tkliwoci przydatkw i upawami pochwowymi wystpuje ona przede wszystkim w jajowodzie, gdzie infekcja przenosi si drog wstpujc, gwnie przez naczynia limfatyczne i ylne przyczyny

V1

- 20 -

 Copyright by $ta

o o

na og bakteryjne zapalenia okooporodowe, czy w przebiegu poronie (Streptococcus, Staphylococcus, E. coli czsto te Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia

powikania o zapalenie otrzewnej (peritonitis) o zrosty kosmkw jajowodw i jajowodu (adhaesiones) o bakteriemia doprowadzi moe do zapalenia opon mozgowych, wsierdzia, zapalenia staww

Zapalenie grulicze jajowodu Salpingitis tuberculosa Liczne serowaciejce gruzeki + znaczny rozrost gruczoowy bony luzowej jajowodu Najczstsze nastpstwo to niepodno

Cia jajowodowa Graviditas tubaria Jajowd to najczstsza lokalizacja ciy pozamacicznej (95%) Gwnie 1/3 dystalna lub rodkowa jajowodu Najwaniejsze przyczyny ciy jajowodowej to zapalenia jajowodu i endometrioza W nastpstwie implantacji pknicie ciany jajowodu i bardzo obfity krwotok do jamy otrzewnej stanowicy zagroenie ycia Czasem moe doj do krwotoku wewntrzjajowodowego, bez pknicia ciany jajowodu cia jajowodowa to najczstsza przyczyna haemotosalpinx)

Torbiele okoojajowodowe Tubes parovariales To mae (gra 2cm) cienkocienne torbielki przyczepione do bony luzowej jajowodu Nie maj istotnego znaczenia klinicznego

Nowotwory jajowodu

Rak jajowodu Carcinoma oviducti Wystpuje rzadko, zwykle o kobiet po menopauzie Najczciej jest to adenocarcinoma papillare w rnym stopniu zrnicowania Klinika o Najczstszym objawem klinicznym jest patologiczne krwawienie z jamy macicy o Klasyczna triada objaww klinicznych: o Bl o Upawy o Palpacyjny guz przydatkw (w mniej ni poowie przypadkw) Guz gruczolakowaty ang. Adenomatoid tumor to agodny guzek niewielkich rozmiarw umiejscowiony pod bon surowicz

V1

- 21 -

 Copyright by $ta

Jajnik
Zmiany nienowotworowe najczstsz przyczyn powikszenia jajnikw s torbiele mog one pkn powoduj c niewielkie krwawienie i odczyn ze strony otrzewnej

Torbiel surowicza cystis serosa to wynik wpuklenia nabonka powierzchniowego jajnika wikszo wywodzi si jednak z pcherzykw jajnika

Torbiel pcherzykowa Cystis follicularis Wystpuje w kadym wieku ciana torbieli wycielona jest od wewntrz komrkami warstwy ziarnistej, od zewntrz warstw komrek osonki (theca), wypeniona jest wodojasnym pynem o Na skutek produkcji estrogenw moe by przyczyn przedwczesnego dojrzewania albo zaburze miesiczkowania

Torbiel ciaka tego Cystis corporis lutei Powstaje w wyniku opnionej resorpcji ciaka tego Komrki warstwy ziarnistej wycielajce cian syntetyzuj menstruacyjnych

progesteron

przyczyna

zaburze

Zesp wielotorbielowatych jajnikw syndroma ovariorum polycysticum nazywany jest te zespoem Steina-Leventhala to jedna z gwnych przyczyn niepodnoci u kobiet ponadto niecykliczne wydzielanie estrogenw moe prowadzi do rozwoju raka bony luzowej trzonu macicy skadaj si na niego liczne mae podtorebkowe torbielki jajnikw wtrny brak miesiczki niepodno objawy kliniczne zwizane z nadmiernym wydzielaniem hormonw androgennych (otyo, hirsutyzm, rzadko wirylizm)

w patogenezie: LH zalena nadprodukcja androgenw (tutaj swego rodzaju bdne koo z tym zwizane) Morfologia o Na powierzchni powikszonych jajnikw uwypuklaj si torbielki o Pogrubienie warstwy korowej jajnika o W jajniku brak morfologicznych cech owulacji tzw. brak ciaek tych i biaawych

Gruczolisto Endometriosis Jajnik to najczstsze miejsce wystpowania gruczolistoci zewntrznej

V1

- 22 -

 Copyright by $ta

Nowotwory jajnika oglne wiadomoci Znacznie czciej wystpuj guzy niezoliwe (80%), szczeglnie u modszych kobiet. o Natomiast nowotwory zoliwe i guzy o granicznej zoliwoci s czstsze u kobiet starszych, po 40 r Wrd czynnikw ryzyka wymienia si gwne dwa o Maa liczba lub brak porodw o wystpowanie rodzinne raka jajnika (mutacje genw BRCA1 i BRCA2) guzy jajnika rnicuj si w kierunku trzech rodzajw tkanek wystpujcych w jajniku: o Nabonka powierzchniowego jajnika, ktry embriologicznie jest nabonkiem Mullera, z ktrego powstaj rne typy nabonka Surowiczy nabonek cylindryczny migawkowy wycielajcy jajowd Cylindryczny nabonek nieurzsiony wycielajcy endometrium Nabonek luzowy nieurzsiony kanau szyjki macicy o Nowotwory Surowicze, luzowe, endometrioidne, nabonka przejciowego jasnokomrkowe, z

Pierwotnych, wielopotencjalnych komrek pciowych o nowotwory germinalne rozrodczak, nowotwr pcherzyka tkowego, rak zarodkowy, naboniak kosmwkowy, potworniak, guzy germinalne mieszane Podcieliska jajnika ze sznurami pciowymi o Nowotwory tutaj to: Ziarniszczak, grupa w kniako-otoczkowiakw, guzy z komrek Sertolego i Leydiga, guz z komrek lipidowych

Klinika o Guzy agodne s na og bezobjawowe. Tylko niewielki odsetek guzw jajnika wykazuje czynno hormonaln. o Zoliwe guzy jajnika na og nie daj adnych objaww do czasu, gdy osign due rozmiary Dlatego u ponad chorych z rakiem jajnika w chwili rozpoznania stwierdza si ju rozsiew poza jajnik do miednicy maej lub otrzewnej. o Zmiany obustronne najczciej w cystadenocarcinoma serosum (ok. 65% przypadkw)

Nowotwory jajnika z nabonka powierzchniowego i podcieliska To najczstsza grupa nowotworw jajnika (70%) Guzy te mog by agodne, o granicznej zoliwoci i zoliwe

Nowotwory surowicze To torbielowate guzy wycielone wysokim cylindrycznym nabonkiem przypominajcym nabonek jajowodowy Stanowi one 30% nowotworw jajnika Wyrniamy guzy o agodne wikszo (bo 60%) Np. torbielako-gruczolak surowiczy (cystadenoma serosum), brodawkoaty surowiczy (cystadenoma papillare serosum) o

torbielako-gruczolak

O granicznej zoliwoci (10%) Ang. Borderline tumours albo raki o maym potencjale zoliwoci W przeciwiestwie do rakw inwazyjnych nie ma tu destrukcyjnego naciekania podcieliska Raki (30%) raki surowicze s najczstszymi rakami jajnika zalicza si tu np. gruczolakorak surowiczy i torbielako-gruczolakorak brodawkowaty surowiczy - 23 -

V1

 Copyright by $ta

cech charakterystyczn, chocia nie patognomoniczn, s ciaka piaszczakowate (corpora psammomatosa(, czyli okrgawe koncentryczne zwapnienia w rd tkanki nowotworowej

Makroskopowo s to na og torbielowate guzy duych rozmiarw o rednicy 10-20 cm, niekiedy nawet wiksze Klasyfikacja FIGO o I ograniczony do jajnikw o II buz obejmuje jeden lub obydwa jajniki i nacieka tkanki miednicy mniejszej o III guz obejmuje jeden lub obydwa jajniki z przerzutami w otrzewnej poza miednic mniejsz potwierdzonymi makroskopowo i/lub przerzuty do okolicznych w zw chonnych o IV przerzuty odlege (z wyczeniem przerzutw otrzewnowych)

Nowotwory luzowe Stanowi 10-15% nowotworw jajnika Najczciej wystpuj w postaci agodnej (75%) Osigaj due rozmiary (nawet do 25 kg !!!) Mikroskopowo dzieli si je na dwa typy: o Typ jelitowy Komrki nowotworowe przypominaj nabonek wycielajcy jelito cienkie, z obecnoci komrek kubkowych, komrek Panetha i komrek endokrynnych mogcych produkowa hormony peptydowe o Typ endocerwikalny (szyjkowy) Komrki nowotworowe przypominaj nabonek kanau szyjki macicy (endocervix)

Wyrniamy o Nowotwory agodne torbielako-gruczolak luzowy oraz torbielako-gruczolak brodawkowaty luzowy o Guzy o granicznej zoliwoci o Raki gruczolakorak luzowy oraz torbielako-gruczolakorak brodawkowaty luzowy (cystadenocarcinoma papillare mucinosum) luzak rzekomy otrzewnej

Pseudomyxoma peritonei To szczeglny nowotwr , w ktrym pojawia si dua ilo luzowej i galaretowatej treci w jamie otrzewnej (ascites mucinosum). o Komrki luzotwrcze przedostaj si do jamy otrzewnej, gdy nastpi pknicie luzowego guza jajnika lub guza wyrostka robaczkowego (czciej w wyrostku si spotyka guzy) o Kontrowersje wok histogenezy Moliwe e pierwotny guz wystpuje w wyrostku robaczkowym a jajniki i otrzewna zajte s wtrnie Moliwe e guzy jajnika i wyrostka s niezalenymi ogniskami Zmiany mog prowadzi do mierci z powodu niedronoci jelit z nastpowym zapaleniem otrzewnej Najczstsz postaci jest adenomucinosis peritonealis disseminata, ale u niektrych chorych w luzie znale mona te komrki gruczolakoraka luzotwrczego

Nowotwory endometrioidne Mog powstawa z ognisk endometriozy, ale take z nabonka pokrywajcego jajnik W wikszoci s zoliwe Raki endometrioidne stanowi 10-20% wszystkich rakw jajnika i w ok. 20 % towarzysz u rak endometrium

Gruczolakorak jasnokomrkowy V1 Adenocarcinoma clarocellulare - 24 -

 Copyright by $ta

Gwnie w starszym wieku Guz ten stosunkowo czsto wspistnieje z endometrioz jajnika i wywouje objawy paraneoplatyczne w postaci podwyszenia poziomu wapnia we krwi (hiperkalcemia) Prawdopodobnie powstaje z pozostaoci przewodw Mullera Gorsze rokowanie ni w pozostaych rakach jajnika

Guz Brennera Wi kszo to guzy agodne i wyjtkowo rzadko zdarzaj si ich odpowiedniki zoliwe i o granicznej zoliwoci Guz Brennera to gruczolakow kniak (adenofibroma) w ktrym we wknistym podcielisku wystpuj gniazda komrek nabonka przej ciowego podobnego do nabonka urotelialnego

Nowotwory jajnika ze sznurw pciowych i podcieliska jajnika Stanowi 8% nowotworw jajnika S to guzy zarwno agodne, jak i zoliwe (ale o niskim stopniu zoliwoci) Guzy te mog by hormonalnie czynne i wydziela estrogeny lub androgeny; mog te by hormonalnie nieme

Ziarniszczak Folliculoma; ang. Granulosa cell tumour wykazuje rnicowanie w kierunku komrek warstwy ziarnistej pcherzyka jajnikowego To nowotwr potencjalnie zoliwy, o Zwykle guzy zoliwe rosn powoli i naciekaj miejscowo o Ale wystpuj te przerzuty i naciekanie tkanek poza jajnikiem, due rozmiary guza, wysoki indeks mitotyczny W przypadkw stwierdza si aktywno hormonaln guza w postaci nadmiernej produkcji estrogenw przedwczesne dojrzewanie u dziewczt, albo patologiczne krwawienia u dojrzaych kobiet Hiperestrogenizm moe prowadzi do rozrostu endometrium, raka a take zmian wknisto-torbielowatych sutka Morfologia o Najczciej to guzy jednostronne (95%), otorebkowane, o rnych rozmiarach o Mikroskopowo nowotwr zbudowany jest z nieduych owalnych komrek o charakterystycznym wygldzie j dra przypominajcym ziarno kawy o Komrki ukadaj si w rne formy, tworzc struktury: drobnopcherzykowe, zwane ciakami Call-Exnera, wielkopcherzykowe, beleczkowe, wyspowe lite o o W utkaniu folliculoma mona spotka ogniska komrek podobnych do osonki pcherzyka std chtniej uywana przez niektrych nazwa: theca cell tumour Odmian tego guza jest posta modziecza (gownie do 20r) komrki ukadaj si w lite pola lub struktury wielkopcherzykowe

Wkniak, otoczkowiak i wkniako-otoczkowiak Fibroma, Thecoma i Fibro-thecoma To nowotwory agodne wywodzce si z podcieliska jajnika W kniak (fibroma) o to najczstszy guz stromalny (podcieliskowy) jajnika o nieczynny hormonalnie jest Obecno komrek otoczki pcherzyka w guzie zwizana jest z produkcj estrogenw, ktre wywouj skutki wynikajce z hiperestrogenizmu

V1

- 25 -

 Copyright by $ta

Klinika o W ok. 40% przypadkw guzw o rednicy powyej 6 cm pojawia si zesp Meigsa o To triada objaww wystpujca czasem przy wkniakootoczkowiaku jajnika (nowotwr agodny), w ktrego skad oprcz guza wchodz: wodobrzusze (ac. ascites) pyn w jamie op ucnej (ac. hydrothorax) przewanie po stronie prawej pyn w osierdziu (ac. hydropericardium) Objawy znikaj po wyciciu guza. Z nieznanych przyczyn, wysik w opucnej i puchlina brzuszna wystpuj zazwyczaj po prawej stronie

Fibroma ovarii moe te wystpowa w zespole Gorlina (ang. Basal cell naevus syndrome) o Mutacja w genie supresorowym PATCHED o Liczne raki podstawnokomrkowe skry w modym wieku + obustronne guzy jajnika + zmiany w kociach, ukadzie nerwowym i oku

Guz z komrek Sertolego i Leydiga (jdrzak) Androblastoma, arrhenoblastoma Bardzo rzadko wystpuj To guzy zbudowane z komrek przypominajcych komrki Sertolego i Leydiga o rnym stopniu zrnicowania wymieszanych w rnych proporcjach Cz guzw nie powoduje zaburze hormonalnych, cz za wydziela estrogeny i progesteron U okoo poowy pacjentek z tym guzem wystpuj objawy zwizane z nadmiarem androgenw Defeminizacja (brak miesiczki, zanik piersi, utrata tkanki tuszczowej w okolicy bioder) Maskulinizacja (przerost echtaczki,, hirsutyzm, niski wzrost)

Obojnaczak Gynandroblastoma W guzie tym cz guza rnicuje si w kierunku ziarniszczaka, a cz wykazuje utkanie jdrzaka (guza z komrek Sertolego i Leydiga) Guz z komrek steroidowych ang. Steroid cell tumor grupa guzw zbudowanych z komrek, ktrych morfologiczne cechy przemawiaj za sekrecj hormonw steroidowych wikszo ma przebieg agodny (a guzy zawierajce krysztay Reinkego s niemal zawsze agodne) Dawniej okrelane byy jako guzy z komrek lipidowych (bo w wikszoci komrek obecno lipidw) Wi kszo z tych guz zwizana jest z cechami klinicznymi wirylizacji (podwyszony poziom testosteronu w surowicy krwi i 17-ketosteroidw w moczu Niektre guzy wydzielaj kortyzol objawy zespou Cushinga Nieliczne produkuj estrogeny i progestageny Morfologia o Typy guzw z komrek steroidowych Nowotwr lutealny podcieliska (stroma luteoma) Nowotwr z komrek Leydiga W 40% guzw z komrek leydiga mona znale nowotworowych krystaloidy Reinkego No i niesklasyfikowane

cytoplazmie komrek

V1

- 26 -

 Copyright by $ta

Nowotwory jajnika germinalne Stanowi ok. 20-30 % wszystkich nowotworw jajnika i wystpuj najczciej u dzieci i modych kobiet Im modszy wiek, tym wiksze prawdopodobiestwo zoliwoci guza Najczciej wystpujcym guzem grerminalnym (w 95%) jest torbiel skrzasta (agodny, torbielowaty potworniak) Rozrodczak Dysgerminoma Zoliwy nowotwr jajnika o duej promienioczuoci Czsto rozpoznawany u kobiet w ciy Odpowiednikiem tego guza w jdrze jest seminoma Guz wystpuje u kobiet modych (2-3 dekada) dlatego zaleca si usunicie guza z jednostronnymi przydatkami Nowotwr pcherzyka tkowego Yolk sac tumor, endoderma sinus tumor To drugi co do czstoci guz w grupie zoliwych nowotworw germinalnych Wystpuje u dzieci i modych kobiet (rednia wieku 19 lat) Charakteryzuje si agresywnym, szybkim rozrostem Komrki guza produkuj -fetoprotein (AFP) to marker tego guza pozwalajcy na rozpoznanie Dodatkowo w surowicy stwierdza si podwyszony poziom CA 125 Rak zarodkowy Carcinoma embryonale Rzadko spotykany w jajniku Wystpuje jeszcze wczeniej ni yolk sac tumour (bo rednia wieku tutaj wynosi 15 lat) Guzy osigaj due rozmiary (rednica rednio 17cm) W momencie rozpoznania w okoo poowie przypadkw stwierdza si przerzuty w otrzewnej Naboniak kosmwkowy Choriocarcinoma To zoliwy nowotwr o znacznej agresywnoci W momencie rozpoznania w wikszoci przypadkw stwierdzane przerzuty Z atwoci daje on przerzuty drog naczy krwiononych do puc, w troby, mzgu, kosci Produkuje on znaczne iloci gonadotropiny oyskowej (hCG) Wi kszo przypadkw naboniaka w jajniku stanowi jego przerzuty z macicy o pierwotnie (rzadko) mog by. zwizane z ci pozamaciczn ale te mog by guzami germinalnymi niezwizanymi z ci (gorsze rokowanie) Potworniak Teratoma To guzy germinalne, w ktrych budowie mona wyrni komrki i tkanki wywodzce si z wicej ni jednego listka zarodkowego Wyrnia si tutaj: o Potworniaki dojrzae (teratoma metrum) Guzy agodne Gwnie torbielowate Jedne z najczstszych nowotworw jajnika Jego najczstsza odmian jest torbiel skrzasta (cystis dermoidalis) o Potworniaki niedojrzae (teratoma immaturum) U dziewczynek i modych kobiet Rokowanie zaley od proporcji tkanek dojrzaych do niedojrzaych, a szczeglnie do iloci prymitywnej tkanki neuroekrodermalnej w guzie Potworniaki z transformacj zoliw Najczciej po 40 r Potworniaki jednolistkowe Najczciej wystpuje tu: wole jajnikowe (struma otarii) - 27 -

V1

 Copyright by $ta

guz makroskopowo i mikroskopowo przypomina dojrza tarczyc mog tu wystpowa zmiany patologiczne ktre wyst puj w tarczycy

rakowiak (carcinod) moe by guzem przerzutowym lub nowotworem pierwotnym gdy pierwotny to zwykle agodny

Potworniaki leczy si operacyjnie

Postacie mieszane guzw zarodkowych W jajniku wystpuj rzadziej ni w jdrze Rne kombinacje zawierajce dysgerminoma, teratoma, yolk sac tumor lub choriocarcinoma

Rozrodczak zarodkowy Gonadoblastoma To rzadko wystpujcy guz, zbudowany z duych komrek germinalnych (przypominajcych dysgerminoma) i maych komrek pochodzcych ze sznurw pciowych oraz podcieliska przypominajcych komrki Sertolego i komrki warstwy ziarnistej

Nowotwory niespecyficzne dla jajnika

Choniak zoliwy i biaaczka Lymphoma malignum i Lucaemia Rzadko pierwotne, czciej wtrne zajcie jajnika w przebiegu choniaka zoliwego lub biaaczki Gwnie choniaki z komrek B o U dzieci czciej wystpuj choniaki limfoblastyczne i ch oniak Burkitta o U dorosych czciej choniaki z duych komrek Z e rokowanie

Nowotwory przerzutowe Stanowi 6-7% guzw jajnika Przerzuty do jajnika powstaj: Na drodze krwiononej Naczyniami limfatycznymi Przez bezporednie naciekanie (np. raka jajowodu lub macicy) Drog jajowodow Charakterystyczne, wsplne cechy dla rakw przerzutowych do jajnika o Wystpowanie obustronne o Obecno licznych drobnych guzkw na powierzchni i na przekroju jajnikw o Obecno komrek rakowych w wietle naczy chonnych i krwiononych o Reakcja desmoplastyczna podcieliska o Rozsiew nowotworu poza jajniki ju w trakcie rozpoznania Najczstszymi nowotworami przerzutowymi w jajniku s te, ktre wywodz si z przewodw Mullera raki macicy, jajowodu, drugiego jajnika

V1

- 28 -

 Copyright by $ta

Ponadto przerzuty najczciej z: o raka sutka, o przewodu pokarmowego (odek, drogi ciowe, trzustka), guz Krukenberga to przerzuty raka z komrek sygnetowatych , najczciej obustronne, pochodzce z gwnie z odwiernika odka lub jelita grubego to najczstszy rak przerzutowy w jajniku u kobiet w czwartej dekadzie ycia wikszo chorych umiera w cigu roku od rozpoznania guza Krukenberga o czerniaka zoliwego skry o w choniaku Burkitta czsto guzowate nacieczenie jajnikw, a take pyn w jamie otrzewnej

P at ologia ciy i popodu

Patologia wczesnego okresu ciy

Poronienie samoistne Abortus spontaneus Poronienie to zakoczenie ciy trwajcej krcej ni 22 tygodnie Przyczyny s bardzo rne i trudne do okrelenia mog by spowodowane czynnikami: P odowo-oyskowymi Matczynymi Defektami nasienia Cia ektopowa (pozamaciczna) Gravidas ectopica Gdy zagniedenie si zapodnionej komrki jajowej w kadym innym miejscu ni w bonie luzowej trzonu macicy Najczstsza lokalizacja to jajowd (ok. 90%) najczciej dystalna i rodkowa 1/3 Najczstsze przyczyny o Choroba zapalna miednicy z przewlekym zapalenie m jajowodu o Zrosty jajowodowe o Endometrioza o Zabiegi chirurgiczne o Spirale wewntrzmaciczne (IUD) Inne lokalizacje o Ci a jajnikowa o Ci a brzuszna gdy komrka jajowa nie trafi do jajowodu o Ci a szyjkowa to nastpstwo zaburze przemiany endometrium w doczesn albo opnienia zdolnoci zygoty do zagniedenia si Klinika o Bl podbrzusza po upywie ok. 6 tyg. od ostatniej miesiczki o Nieprawidowe krwawienia z jamy macicy o W przypadku pknicia jajowodu silny, zagraajcy yciu krwotok objawy ostrego brzucha

V1

- 29 -

 Copyright by $ta

Patologia pnego okresu ciy

oysko przyronite Placenta accreta W warunkach prawidowych kosmki nie przekraczaj granicy midzy warstwa zbit i gbczast doczesnej na tej granicy oddzielanie oyska po porodzie Nadmiernie silne zespolenie oyska z macic wynika bd to ze zbyt gbokiej implantacji kosmkw, bd te niew aciwego umiejscowienia oyska w jamie macicy Postaci oyska przyronitego o oysko przylegajce Placenta accreta simplex vel placenta adherent Gdy kosmki dochodza do bony miniowej, ale do niej nie wnikaj To powane powikanie z 2% miertelnoci oysko wronite (placenta increta) Gdy wrastanie kosmkw w myometrium oysko przeronite (placenta pancreta) Gdy kosmki przenikaj przez ca bon mieniow i surowicz trzonu macicy

Klinika o W ostatnim trymetrze ciy krawienia o Pknicie macicy przed, w trakcie, lub po porodzie w 15% przypadkw o Krwawienia poporodowe

oysko przodujce (placenta praevia) Powstaje gdy brak doczesnej w miejscu implantacji powoduje to rozrost oyska w ssiedztwie szyjki macicy To przyczyna przedwczesnego porodu i krwotoku Okoo 60% przypadkw oyska przyronitego wizane jest z oyskiem przoduj cym

Przedwczesne oddzielenie si oyska Ablatio placenta praecox To cakowite lub czciowe oddzielenie si prawidowo usadowionego oyska, ktre ma miejsce w drugiej poowie ciy lub w czasie porodu o Posta cika gdy oddzielenie 2/3 powierzchni oyska wtedy obumarcie podu i ciki krwotok To powane powikanie zagraajce i matce i podowi Towarzyszy mu krwotok z naczy ciarnej i krwotok zaoyskowy Najczstsz przyczyn krwiaka powstaego w miejscu przyczepu oyska do ciany macicy s zmiany naczyniowe ze zwikszon przepuszczalnoci cian naczy wosowatych wystpujce w przebiegu nadcinienia indukowanego ci

Cia bliniacza Monozygotyczna (jednojajowa) o Powstaje przez podzia zapodnionej komrki jajowej na dwa zawizki zarodkw powodujc powstanie genetycznie identycznych blini t, tej samej pci Podzia do 5 dnia od zapodnienia cia dwukomrkowo-dwuowodniowa (30%) kady z zarodkw ma wasne oysko i worek owodniowy Podzia midzy 5 a 7 dniem cia jednokosmwkowo-dwuowodniowa (70%) trofoblast jest wyksztacony a worek owodniowy jeszcze nie czyli powstaj dwa worki owodniowe i jedno oysko Podzia po 8 dniu cia jednokomrkowa0jednoowodniowa (1%) - 30 -

V1

 Copyright by $ta

Podzia w pniejszym okresie (15-17 dzie) powoduje powstanie blinit syjamskich (zrolaki)

Dwuzygotyczna (dwujajowa) o Powstaje w wyniku zapodnienia dwch komrek jajowych przez dwa plemniki o Blinita s rne genetycznie i mog by rnej pci o Ci e dwuzygotyczne czciej u kobiet u ktrych owulacja stymulowana bya podawaniem preparatw hormonalnych Powikania o Zesp wymiany krwi podowo-podowej To najwaniejsze powikanie W oyskach jednokosmwkowych istniej poczenia ttniczo-ttnicze, ylno-ylne i ttniczo-ylne w anastomozach ttniczo-ylnych ttnica jednago z podw moe zaopatrywa w krew kosmki drugiego podu Przy asymetrycznym rozwoju tych pocze powstaje nierwnomierny przepyw krwi do jednego z blinit nierwnomierny wzrost podw a nawet obumarcie jednego z podw (fetus compressus) o Niekiedy dochodzi do resorpcji jednego bliniaka (tzw. znikajcy bliniak) a pozostaje pusty pcherz podowy lub tzw. pd papierowaty (fetus papyraceus)

Zapalenie oyska Mog one dotyczy: o oyska (placentitis, villitis) o Bon podowych (chorioamnionitis) o Ppowiny (funisitis) Zmiany zapalne oyska powstaj na drodze zakaenia: o Wstpujcego przez kana rodny (czciej) Wywoywane przez bakterie Streptococcus Escherichia coli Gardnerella vaginalis Infekcje dotycz przede wszystkim bon podowych (mog powodowa przedwczesne pknicie tych bon) Zapalenia bon podowych wie si z ryzykiem wystpienia u podu zapalenia p uc, skry, oczu, a take zapalenia odka, jelit i otrzewnej. Zakaenia te prowadz do przedwczesnego wystpienia skurczw porodowych (ktre nie reaguj na rodki tokolityczne) i do porodu przedwczesnego. U matki wystpuje gorczka, poporodowe zapalenie endometrium a nawet posocznica

Krwiopochodnego Prowadz gwnie do zmian w obrbie kosmkw Wywoane gwnie przez Toxoplasma, Mycobacterium, Treponema paliidum, wirusy, grzyby Najwaniejszym powikaniem jest tutaj wtrne zakaenie podu

Nadcinienie indukowane ci, preeklampsja, eklampsja Nadcinienie indukowane ci (PIH), preeklampsja i eklampsja to zesp objaww, bdcych powikaniami ciowymi, ktrych wspln cech jest nadcinienie rozwijajce si po 20 tygodniu ciy Gestoza = PIH + preeklampsja o Nadcinienie indukowane ci (PIH) Gdy > 140/90 mmHg Mwimy o przej ciowym gdy nie rozwinie si preeklampsja, a cinienie wrci do normy w cigu 12 tyg. po porodzie - 31 -

V1

 Copyright by $ta

Pocztkowe objawy o Wyrane powikszenie masy ciaa o Obrzki o Nadcinienie o Czasem lekka proteinuria Najwaniejsze znaczenie w patogenezie gestozy maj: o Niedokrwienie oyska Bo niedostosowanie krenia maciczno-oyskowego (ttnice spiralne s mniejsze ni powinny by + obecno w nich martwicy, nagromadzenia lipofagw o Nadcinienie ttnicze Bo skurcz naczy krwiononych z powodu nasilonej aktywnoci trombosanu, endotelin, zwikszon liczb receptorw dla angiotensyny DIC Bo uszkodzenie rdbonkw

Preeklampsja (stan przedrzucawkowy) To zesp objaww wynikajcy z ograniczonej perfuzji narzdw Gwnie: nadcinienie + biakomocz Najwaniejsze objawy: o Znaczna proteinuria o Podwyszona kreatynina o Zesp HELLP Hemolysis hemoliza zwizana z mikroangiopati Elevated Liver enzymes podwyszone ASPAT i ALAT Low Plateles - maopytkowo Utrzymujce si ble nadbrzusza Ble gowy

o o o

Eklampsja (rzucawka) Rozwija si w nastpstwie preeklampsji Wystpuj tu drgawki toniczno-kloniczne z utrat wiadomoci Moe rozwin si DIC

Ciowa choroba trofoblastyczna Morbus trophoblasticus graviditatis Stanowi ona spektrum zmian, ktrych wspln cech jest proliferacja trofoblastu Zmiany te obejmuj (zgodnie ze wzrastajcym potencjaem zoliwoci): zaniad groniasty zaniad groniasty inwazyjny naboniaka kosmwkowegoi guz trofoblastyczny (rny charakter guza)

Zaniad groniasty Mola hydatidosa Do czste powikanie ciy (1/1000), najczciej u bardzo modych kobiet To zmiana agodna Rzadko rozwija si w miejscu ciy pozamacicznej To choroba w ktrej wystpuje obrzk podcieliska kosmkw oyskowych i rozrost trofoblastu jama macicy jest wypeniona licznymi obrzkymi kosmkami oyskowymi przypominajcymi winogrona o W obrazie mikroskopowym dwie stae cechy: Znaczny obrzk podcieliska kosmkw z tworzeniem torbielowatych przestrzeni Rozrost syncytio- i cytrofoblastu W tak zmienionych kosmkach nie stwierdza si naczy krwiononych lub s one nieliczne

V1

- 32 -

 Copyright by $ta

Mona go podzieli na: Zaniad groniasty kompletny (klasyczny) o Nie dochodzi tu do rozwoju zarodka o Spowodowany nieprawidowym zapodnieniem i nieprawidow gametogenez o jdra komrek trofoblastu zawieraj jedynie chromosomy ojcowskie (tzw. zaniad androgenetyczny), o liczba chromosomw jest prawidowa, chocia stwierdza si zapodnienie na tzw. pustym jaju (bez matczynego DNA) w 85% stwierdza si 46,XX bo haploidalny garnitur plemnika podwaja si bez cytokinezy w 15% jest 46, XY zapodnienie nastpuje przez dwa plemniki, z nastpow fuzj i replikacj o w 2% rozwija si choriocarcinoma o tutaj niemal wszystkie kosmki s obrzmiae, a proliferacja trofoblastu ma charakter rozlany Zaniad czciowy Powstay zarodek moe utrzymywa si przy yciu przez kilka tygodni Tutaj kariotyp jest triploidalny lub nawet tetraploidalny Dochodzi tu do zapodnienia jaja dwoma haploidalnymi plemnikami lub jednym diploidalnym Jdra komrek zaniadu posiadaj chromosomy ojca i matki Tutaj baaaaaaaaardzo rzadko choriocarcinoma si rozwija Tylko cz kosmkw wykazuje cechy obrzemienia, niewielkiego stopnia proliferacja trofoblastu jest ogniskowa

Klinika o Objawy kliniczne w postaci krwawienia z macicy pojawiaj si najczciej w 4-5 miesicu ciy (macica ma wtedy zwykle wiksze rozmiary, ni by to wynikao z wieku ciy) o W klasycznym zaniadzie stwierdza si znacznie podwyszony poziom gonadotropin oyskowych (a w zaniadzie czciowym tylko nieznaczny wzrost) o Po stwierdzeniu zaniadu dokonuje si dokadnego wyyeczkowania jamy macicy, a nawet czasem wycicia o W nastpstwie zaniadu u 10% rozwija si zaniad inwazyjny, a u 2,5% choriocarcinoma

Zaniad groniasty inwazyjny Mola hydatidosa invasiva vel destruens Jest to najczciej zaniad kompletny, w ktrym dochodzi do naciekania bony miniowej macicy i/lub naczy krwiononych o Na skutek penetracji bony miniowej przez zaniad, ktra najczciej zatrzymuje si na bonie surowiczej, dochodzi do krwawie z drg rodnych o Z powodu naciekania naczy powstaj zatory trofoblastyczne w p ucach, mzgu i rdzeniu krgowym W leczeniu stosuje si chemioterapi

Naboniak kosmwkowy Choriocarcinoma, chorioepithelioma To nowotwr zoliwy rnicujcy si w kierunku komrek trofoblastu Dua agresywno i szybki przebieg, ale dobrze reaguje na chemioterapi (dlatego do dobre rokowanie) Powstaje gwnie w trzonie macicy (a poza tym to te w miejscach ciy ektopowej) W utkaniu guza wystpuj rozlege pola wyleww krwawych, martwicy, a take wtrny naciek zapalny Histologicznie zbudowany jest z komrek nowotworowych typu syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu mieszanina obu typw komrek jest warunkiem bez ktrego nie mona rozpozna naboniaka kosmwkowego) - 33 -

V1

 Copyright by $ta

Klinika o Najczstszym objawem klinicznym jest nieprawidowe krwawienie z macicy a niekiedy cuchnce upawy o Szybko przerzuty !! gwnie do p uc (>50%), mzgu, w troby (tzw. przerzuty pitrowe) o Cech typow dla choriocarcinoma jest znaczne (i rosnce w czasie) podwyszenie poziomu hCG (znacznie powyej wartoci spotykanych w zaniadzie groniastym) o Przyczyn mierci moe by krwawienie w ognisku przerzutowym (np. mzgu), niewydolno oddechowa z powodu bardzo licznych przerzutw do puc lub skutki cytotoksycznoci chemioterapii

Guz trofoblastyczny miejsca oyskowego Ang. Placenta site trophoblastic tumor To najrzadziej spotykana odmiana choroby trofoblastycznej, zwana niegdy choriocarcionoma atypicum lub pseudotumor trophoblasticus Rozwija si gwnie w nastpstwie prawidowej ciy (rzadko jako nastpstwo zaniadu) Guz trofoblastyczny naladuje inwazj myometrium przez prawidowy trofoblast w miejscu implantacji Guz nacieka misie macicy i jest zmian do dobrze odgraniczon, lub moe powodowa rozlane powikszenie macicy. Gbokie nacieczenie macicy moe by przyczyn perforacji Morfologia o Nowotwr zbudowany jest z komrek porednich trofoblastu, ktre s rozproszone miedzy wknami miniowymi o W utkaniu guza nie stwierdza si cytotrofoblastu ani syncytiotrofoblastu, ani tez kosmkw oyskowych o Komrki te wykazuj dodatni odczyn na obecno hPL (laktogen oyskowy ludzki) Klinika o Najczciej to nowotwr o lokalnej inwazyjnoci (rzadko spotykana jest ca kowicie zoliwa odmiana) o Czasami te guzy te w przeciwiestwie do choriocarcinoma bywaj cakowicie oporne na chemioterapi

V1

- 34 -