Introduccin Las ulceras por presin (UPP) representan una importante problemtica de salud a nivel mundial y aun mas

cuando se observa con frecuencia que las instituciones hospitalarias que brindan una atencin en salud, son testigos silenciosos de la presencia de las UPP. La presencia de UPP tiene importantes repercusiones tanto personales como socioeconmicas, convirtindose as en un problema de salud pblica.

Hoy en da se ha evidenciado segn estudios a nivel internacional la preocupacin por este tema, especialmente porque se cree que la mayora (95%) de las UPP que presentan los pacientes son evitables y aun ms que otro porcentaje importante (60%) de estas serian prevenibles a travs de la aplicacin de escalas de valoracin y riesgos de UPP.

Por esto la prevencin de las UPP se convierte en un tema de inters para los profesionales, pues se ha convertido en uno de los indicadores de calidad en el cuidado de enfermera, porque determina la efectividad del cuidado de la piel dado por el profesional que desempea su labor en las diferentes instituciones de salud.

Estas ulceras son un problema en los hospitales y centros de atencin a largo plazo, y son una causa importante de morbilidad. En el entorno hospitalario contribuyen a una mayor duracin de la estancia del paciente y de esta manera bloquean las camas para ser utilizada por otro paciente. Las lceras son difciles de tratar, son una causa permanente de dolor y las molestias para el paciente y puede ser una presin sobre las finanzas de los hospitales y centros de atencin. Las lceras por presin no son exclusivos de los tiempos modernos, ya que se han descubierto en los restos de un cuerpo momificado egipcio (Armstrong y Bortz, 2001). Esto podra sugerir que el problema se remonta a los faraones, y ha seguido siendo un problema difcil a lo largo de los siglos (Bridel 1992).

Mediante

Resumen Las lceras por presin (UPP), son en la actualidad un problema de salud pblica, donde su incidencia va incrementando da a da, situacin que afecta directamente a la persona, familia, entorno social; como a las instituciones y sistemas de salud.

He aqu la relevancia de valorar en forma oportuna los factores que intervienen y favorecen el desarrollo de las UPP, para minimizar al mximo el costo personal, social y gubernamental.

En Chile, son poco conocidos los estudios respecto a incidencia y prevencin del desarrollo de UPP, a pesar de la importancia significativa que representan para la salud pblica y econmica de nuestro pas.

Mediante la revisin bibliogrfica y datos recogidos a nivel local de la aparicin de UPP en pacientes hospitalizados; identificaremos factores predisponentes, demostrando el impacto personal, familiar y gubernamental, que tiene esta complicacin; con el propsito de mejorar la calidad de vida de las personas en riesgo y a su vez fomentar en el profesional de Enfermera la Gestin del Cuidado.

PARTE

Marco lgico conceptual PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La presente problemtica de este estudio, surge en el internado del Sub-Departamento de Traumatologa del Hospital Regional Dr. Ernesto Torres Galdames de la ciudad de Iquique, durante el transcurso de este internado se pudo constatar que las ulceras por presin (UPP) es un problema constante en los hospitales o centros de atencin de largo plazo, y son una causa importante de morbilidad. En el entorno hospitalario estas contribuyen a una mayor duracin de la estancia y de esta manera "bloquean" camas que pueden ser utilizadas por otros pacientes.

Las lceras por presin son definidas universalmente como una lesin causada por trastornos en la irrigacin sangunea y nutricin tisular, producida por la presin prolongada en prominencias seas o cartilaginosas.

Es fundamental mantener la integridad de la piel para todas las personas. Al presentarse una UPP se altera esta integridad del individuo, el cual se ve afectado en su salud con repercusiones sanitarias, demostradas por la incidencia en la morbimortalidad y en el aumento de las infecciones y adems las repercusiones sociales por la influencia en la calidad de vida.

Por lo tanto es importante destacar el impacto econmico que las UPP provocan en el servicio de salud, aumentando los costos en: das-camas, hora enfermera, insumos, considerando que es un problema evitable en un 95 % (Hibbs P. 1987) (Waterlow J. 1996), por lo que es importante disponer de estrategias de educacin y prevencin integradas dentro de guas de prctica clnica interdisciplinares que contemplen los distintos niveles asistenciales. Adems hay que destacar que la incidencia de las UPP, como reconoce la OMS, refleja la calidad asistencial de la red hospitalaria de un pas.

En general, las personas que frecuentemente presentan UPP son aquellos de edad avanzada y politraumatizados, postrados por perodos prolongados en condiciones de inmovilidad. Esta situacin se observa principalmente en los servicios clnicos de cuidados. La tendencia de estas lesiones a infectarse es alta, complicando an ms su problema de salud: prolongando la estada hospitalaria e incrementando los costos de hospitalizacin.

PREGUNTA DE LA INVESTIGACIN

Cul es comportamiento y factores que condicionan la aparicin de ulceras por presin (UPP) en pacientes hospitalizados en los sub-departamentos del Hospital Regional Dr. Ernesto Torres Galdames de la ciudad de Iquique, durante el periodo de Febrero a Noviembre de 2011?

DEFINICIN DEL PROBLEMA

De acuerdo al perfil epidemiolgico del siglo XXI y a los estudios en salud presentados actualmente, se demuestra que gran parte de la poblacin envejece cada vez ms, aumentando significativamente la poblacin de adultos mayores, situacin que se traduce en la inversin de la pirmide poblacional, derivando a una poblacin ms vulnerable a padecer diversas complicaciones, especficamente las UPP.

Otro grupo vulnerable son las personas politraumatizadas, secundarios a accidentes que es la cuarta causa de morbimortalidad. Accidentes que se presentan en cualquier etapa del grupo etreo, afectando a los jvenes y adultos que se encuentran laboralmente activos.

Lo que nos lleva a reflexionar como abordar la problemtica actual de acuerdo al perfil epidemiolgico y demogrfico, y a su vez exponer a travs de instrumentos estadsticas y estudios realizados la importancia del manejo de esta complicacin y el cuidado que se debe tener como profesional a la hora de actuar.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar el comportamiento y los factores que condicionan la aparicin de ulceras por presin (UPP) en pacientes hospitalizados en los sub-departamentos del Hospital Regional Dr. Ernesto Torres Galdames de la ciudad de Iquique, durante el periodo de Febrero a Noviembre de 2011

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar los principales factores predisponentes en el desarrollo de las lceras por presin en pacientes hospitalizados.

Evaluar el perfil de los pacientes hospitalizados que han presentado ulceras por presin.

Conocer las UPP de mayor prevalencia segn ubicacin anatmica del paciente

Investigar las UPP de mayor prevalencia segn grado al momento de la pesquisa del la UPP.

Chequear cules son las condiciones del estado del paciente segn estado mental, movilidad, incontinencia, nutricin y actividad al momento de la pesquisa de la UPP

Identificar la existencia y utilizacin de protocolos que incluyan factores de riesgo y planes de cuidados para las UPP en los distintos sub-departamentos de responsabilidad del Hospital Ernesto Torres Galdmes de la ciudad de Iquique.

Conocer cules son los servicio de mayor incidencia y prevalencia de UPP

Prevalencia de periodo

La prevalencia de periodo se define como la frecuencia de una enfermedad o condicin existentes, durante un lapso definido, tal como un ao

Incidencia

La incidencia refleja el nmero de nuevos "casos" en un periodo de tiempo. Es un ndice dinmico que requiere seguimiento en el tiempo de la poblacin de inters. Cuando la enfermedad es recurrente se suele referir a la primera aparicin.

JUSTIFICACIN

LIMITES DE LA INVESTIGACIN

El presente estudio se desarrollara en base al Registro de Notificacin de UPP de los subdepartamentos del Hospital Regional Dr. Ernesto Torres Galdames de la ciudad de Iquique, durante el periodo de Febrero a Noviembre de 2011

Limites del Hospital

Norte: Calle Piloto Pardo

Sur: Calle Thompson

Este: Calle Genaro Gallo

Oeste: Avda. Hroes de la Concepcin

1.6.1 Lo que depende

La investigacin se realizar con los Registro de Notificacin de UPP de los sub-departamentos del Hospital Regional Dr. Ernesto Torres Galdames de la ciudad de Iquique

Pacientes de 18 aos y mas

Lo que no depende

Quedarn excluidos los servicios clnicos de la Clnica Iquique y Clnica Tarapac.

Quedarn excluidos las instituciones de Atencin Primaria de Salud de la ciudad de Iquique.

Pacientes con uup desde la casa

DEFINICIN DE CONCEPTOS OPERACIONALES

Biosicosocial Modelo o enfoque participativo de salud y enfermedad que postula que el factor biolgico, el psicolgico (pensamientos, emociones y conductas) y los factores sociales, desempean un papel significativo de la actividad humana en el contexto de una enfermedad o discapacidad.

HOSPITAL: Un hospital (del lat. hospitalis) es un lugar fsico donde se atiende a los enfermos, para proporcionar el diagnstico y tratamiento que necesitan.

SAMU: Sistema de Atencin prehospitalaria, creado como una estrategia del MINSAL para otorgar atencin de urgencia y emergencia de calidad, profesionalizada y que busca dar un soporte vital avanzado y prolongar la vida de quienes lo requieran.

UTI ADULTO: Unidad de tratamiento intensivo del adulto, en la cual la calidad y condicin de los pacientes es de carcter grave, en donde se realizan procedimientos y tratamientos intensivos, invasivos, monitorizacin continua.

UNIDAD DE EMERGENCIA: Servicio en el cual los pacientes que ingresan pueden presentar riesgo vital inmediato, como as tambin tardo, es en esta unidad donde se realizan las primeras acciones para estabilizar y tratar a pacientes de riesgo inestable. Altamente estresante sindrome de Burn-out: El sndrome de burn-out, sndrome de desgaste profesional o del trabajador desgastado o consumido es un tipo de estrs prolongado motivado por la sensacin que produce la realizacin esfuerzos que no se ven compensados personalmente.

MARCO TEORICO

GENERALIDADES

Se define una lcera por presin o lcera por decbito (UPP) como un deterioro de la integridad cutnea en cualquier persona que experimente una restriccin de la movilidad, alteracin neurolgica, reduccin circulatoria o cualquier factor que interfiera en el metabolismo celular, sea, por falta de oxgeno o falta de nutrientes alterando una correcta circulacin sangunea lo que provoca una isquemia tisular.

La piel esta formada por tres capas:

Epidermis: Su espesor vara segn el sitio de ubicacin, el lugar mas grueso es la planta de los pies y las palmas, donde alcanza un espesor de 1,5 milmetros. Su epitelio es pluriestratificado compuesto por lminas de keratina. Esta capa de la piel tambin contiene clulas con pigmentos llamados melanocitos, que son los que dan el color de la piel, las clulas de Langerhans cumplen funciones defensivas y clulas nerviosas con funciones hormonales (clulas de Merkel). Esta capa no posee vasos sanguneos.

Dermis: Tiene un espesor variable, que alcanza los 3 milmetros en la planta de los pies. Es tejido conjuntivo sobre el que descansa la epidermis y que consiste principalmente en fibras (colgenas), clulas de tejido conectivo (fibroblastos), fagotitos inmunolgicamente activos (macrfagos) y mastocitos que median reacciones alrgicas e inflamatorias. Esta capa drmica contiene vasos sanguneos y linfticos, al igual que receptores sensitivos, pelos, glndulas sebceas y sudorparas. Las glndulas sudorparas producen una secrecin acidita que acta como una capa protectora que no permite el crecimiento bacteriano sobre la piel.

Hipodermis: Est compuesta por el tejido conjuntivo laxo, uniendo de manera poco firme la dermis con los rganos subyacentes y esta formada por una capa variable de tejido adiposo con una funcin de aislamiento, que permite que la piel se modifique y proteja contra la perdida de calor y traumatismos superficiales.

Las UPP afectan a las tres capas de la piel antes mencionadas y ocurren con mayor frecuencia en personas confinadas en cama o en silla de ruedas, comprometidos de conciencia, aumentando el riego de presentar estas UPP, personas con dficit nutricional, adultos mayores con dependencia en la movilizacin.

Los sitios comprometidos en ms del 80% de los casos son: sacro, trocnteres, nalgas, maleolos externos y talones.

Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial, solucin de continuidad o formacin de escaras sobre prominencias seas.

El factor causal primordial en la aparicin de las ulceras es la fuerza de compresin, ya sea fuerzas de compresin de alta intensidad por corto periodo o de baja intensidad por largos periodos, las que pueden producir ulceraciones cutneas. Son ms sensibles los tejidos subcutneos y el msculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs. para sufrir cambios irreversibles. Se debe tomar en cuenta que la presin ejercida sobre el sacro y trocnteres en las camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg, donde el efecto es mayor en las personas sentadas.

La intensidad y duracin de la compresin y una posible oclusin capilar, determina un aumento de la presin sobre los capilares, produciendo su ruptura, lo que desencadena micro hemorragias y reas de necrosis.

Los efectos negativos de la presin por compresin son exacerbados en presencia de:

a) Friccin: determina un dao epitelial, por ejemplo: traccin de sabanas. La friccin se caracteriza por afectar las capas superficiales de la piel, limitndolo a la epidermis.

b) Humedad: condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceracin de la piel.

c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxgeos profundos.

Estos efectos pueden causar la oclusin de los vasos glteos y/o dao mecnico de los tejidos subcutneos.

El segundo componente esencial en el mecanismo de gnesis de las ulceras es la isquemia, especialmente en las prominencias seas.

La presin ejercida en dichas reas ocluye los vasos sanguneos. Cuando trascurre corto tiempo se manifiesta por eritema blanqueable. En periodos mas prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente dao subcutneo y muscular.

Segn su extensin se clasifica en:

Estadio 1: Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:

Temperatura de la piel (caliente o fra).

Consistencia del tejido (edema, induracin).

Sensaciones (dolor, escozor).

Estadio 2: Perdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

Estadio 3: Perdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

Estadio 4: Perdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, capsula articular). En este estadio como en el 3, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Factores intrnsecos y extrnsecos:

Es importante mencionar que existen factores de riesgo intrnsecos o internos, que predisponen al desarrollo de una UPP, as como tambin la evolucin de estas en cualquier edad de la persona o causa por la cual ocurre el desarrollo de las UPP.

1.- Factores Intrnsecos:

a) Las enfermedades agudas como lo son las fallas cardiacas, alteraciones vasomotoras, la vasoconstriccin, dolor, hipotensin y cambios en la temperatura. Los periodos de hipotensin, as como tambin los de hipotermia se consideran como factores de riesgo, estos se relacionan con la disminucin de la irrigacin de los tejidos y por la vasoconstriccin perifrica e hipoxia celular. La hipertermia se puede considerar factor de riesgo ya que inestabiliza la vitamina C, a diferencia de la hipotermia y la hipertensin que actan como factores protectores, debido a que el primero disminuye el consumo de oxigeno tisular, y el segundo aumenta la presin arterial capilar media.

b) Las enfermedades crnicas severas y/o las terminales, como por ejemplo la falla multiorgnica o enfermedades oncolgicas generan mayor riesgo para el desarrollo de UPP por la disminucin en la movilidad y estado de inmunosupresin.

c) El estado de conciencia, que disminuye la capacidad de la persona para realizar en forma conciente los cambios de posicin cada vez que sea necesario; aliviando la presin en las zonas de apoyo.

d) El estado nutricional como lo es la malnutricin por dficit la cual genera atrofia muscular y reduccin de los tejidos subcutneos, generando as una disminucin de la resistencia de la piel a la presin.

Una malnutricin proteica crnica puede inducir a una mayor susceptibilidad de desarrollar UPP, la atrofia drmica con mayor perdida de colgeno y elastina puede estar relacionada a un desequilibrio entre la actividad proteoltica-metaloproteinasa e inhibidores del tejido. Un buen soporte nutricional evita la aparicin de ulceras por presin. Una situacin nutricional deficiente produce un retraso o imposibilidad de la cicatrizacin total de las lesiones interfiriendo en los mecanismos de defensa y favoreciendo la aparicin de otras nuevas.

La nutricin es importante en la mantencin del balance positivo del nitrgeno, el cual aumenta la cicatrizacin de las heridas. Se debe aumentar el aporte proteico y calrico de la persona si es necesario y proporcionar un suplemento multivitamnico que contenga vitaminas A, C y E. Se recomienda un aporte proteico adicional de 0,8 gr/kg/da as como un aporte de vitamina C de 750 mg/da para las mujeres, y 900 mg/da para los hombres.

La obesidad determina un aumento del tejido adiposo, cuya caracterstica principal, en la predisposicin en la gnesis de UPP, se basa en la vascularizacin disminuida de este tejido.

e) El estado anmico, determinado en medicin de hemoglobina serica, genera una disminucin del transporte de oxigeno, agravando aun mas la condicin hipxica de los tejidos.

f) La deshidratacin reduce la elasticidad de los tejidos, y de esta manera aumenta el riesgo de la deformacin expuesto a bajo presin o friccin.

2.-Factores extrnsecos:

Existen tambin factores de riesgo extrnsecos que estn relacionados con la injuria tisular, los cuales si se eliminan, se disminuye el dao.

a) Frmacos que afectan la movilidad, como por ejemplo los sedantes, el uso prolongado de corticoides, puede afectar los mecanismos defensivos del organismo. Los analgsicos pueden reducir el estimulo normal que lleva a aliviar la presin. Los inotrpicos causan vasoconstriccin perifrica e hipoxia tisular. Los antiinflamatorios no esteroidales perjudican la respuesta inflamatoria a la injuria de la presin. El tratamiento anticoagulante tiene un alto riesgo de generar hematomas en zonas en las que la irrigacin y nutricin se ven disminuidas.

b) La higiene cutnea corresponde a la mantencin de la piel limpia y seca, evita la desintegracin de esta y debe realizarse sin la utilizacin de jabones y lociones alcohlicas producto de la desecacin y residuo alcalino, lo cual evita el crecimiento de la flora saprofita, favoreciendo el crecimiento de microorganismos oportunistas. Si se aplica con exceso fervor el jabn y agua pueden contribuir a erosionar la epidermis, lo cual empeorara, ms que aliviar, el riego de provocar una dermatitis por la irritacin en la zona. Considerando el pH del jabn utilizado, el

normal de la piel es de 5,5 por lo que es necesario escoger un producto con pH cercano a este valor.

El propsito en el cuidado de la piel incluye el remover la suciedad e irritantes regularmente, prevenir y minimizar la exposicin adicional a factores irritantes y/o a bacterias, estableciendo un medio ambiente local optimo que prevenga la formacin de UPP o promueva la cicatrizacin en presencia de estas.

Tambin se consideran: el tipo de colchn, las rugosidades de las sabanas y pijamas, exposicin a la humedad como lo son la orina, perdidas insensibles y deposiciones.

c) Habito tabquico: Existen diferencias en la aparicin de UPP en personas fumadoras y no fumadoras, demostrando que los fumadores tienen 45% menos respuesta hipermica que los no fumadores, medidos a travs de peaks en flujometra doopler en la zona sacra.

d) Permanencia hospitalaria e impacto econmico de la prevencin de las UPP se ve reflejado en la estada de una persona, es as como una persona internada en un servicio de medicina, sin UPP permanece en promedio 9,7 das, a diferencia de aquel que desarrolla una, alargando su estada hasta 12 das. De la mano de esto va que el 90% del costo de una UPP corresponde a mano de obra de enfermera, variando segn los estadios.

El impacto econmico de la no prevencin se refleja, adems, en el porcentaje de complicaciones de las lceras en un estado mas avanzado, es as como los das de cicatrizacin aumentan de cinco das en una lcera en estadio I, hasta mas de cuatro meses en aquellas en estadio III y IV, donde 10% se complican con infecciones, el 15% con celulitis, y 15% con osteomielitis.

Tratamiento de las ulceras por presin

Aspectos Generales

Valorar al paciente de forma integral.

 Enfatizar la prevencin.

Conseguir la implicacin del paciente y su familia en el programa.

Desarrollar guas de prctica clnica a nivel local que impliquen a la atencin comunitaria, atencin especializada y socio-sanitaria.

Configurar un marco de prctica asistencial basado en evidencias cientficas.

Tomar decisiones basadas en la dimensin coste-eficacia.

Evaluacin constante de la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a actividades de investigacin.

Valoracin de las UPP

Es el punto de comienzo y la base en la planificacin del tratamiento y evaluacin de sus resultados. Una valoracin adecuada es tambin esencial a la hora de la comunicacin entre cuidadores. La valoracin debe hacerse en el contexto de salud del paciente tanto fsico como psicosocial.

- Valoracin inicial:

Historia clnica completa y examen fsico prestando atencin especial a: factores de riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de conciencia etc); enfermedades de interfieran en la curacin de la UPP (alteraciones vasculares, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, neoplasias, psicosis, depresin); edad avanzada, tabaco, alcohol, higiene, frmacos. Complicaciones (dolor, anemia, infeccin)

- Valoracin nutricional:

El objetivo es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la cicatrizacin. Utilizar un mtodo sencillo de despistaje de dficits nutricionales (caloras, protenas, niveles de albmina srica, minerales, vitaminas, aporte hdrico. Reevaluar peridicamente.

- Valoracin psicosocial:

Valorar la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su programa teraputico. Esta informacin es fundamental para que el plan de cuidados que se establezca sea adecuado al individuo

- Valoracin del entorno:

El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identificar al cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales).

- Valoracin de la lesin:

Debera estar descrita por parmetros unificados que faciliten la comunicacin entre los profesionales y permitan verificar la evolucin. Es muy importante la valoracin y registro de la misma semanalmente. Siempre que exista deterioro del paciente o de la herida debe reevaluarse el plan de tratamiento. La valoracin debe incluir:

- Localizacin de la lesin.

- Estadiaje.

- Dimensiones.

- Existencia de fistulizaciones o excavaciones.

- Tipo de tejido presente en el lecho: necrtico, esfacelo, granulacin.

- Estado de piel perilesional: ntegra, lacerada, macerada, eczematizacin, celulitis.

- Secrecin de UPP: escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa.

- Dolor.

- Signos clnicos de infeccin local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre.

- Antigedad.

- Curso-evolucin

Alivio de la presin sobre los tejidos.

El objetivo es mejorar la viabilidad del tejido blando y promover la cicatrizacin de las UP situando la lesin en condiciones ptimas para su curacin (fuerzas de presin, temperatura y humedad). Cada actuacin estar dirigida a disminuir la presin, friccin y cizallamiento, que podr obtenerse mediante tcnicas de posicionamiento (encamado o sentado) y una eleccin apropiada de superficies de apoyo.

Tcnicas de posicionamiento:

Sentado:

- Si la UP se sita sobre la superficie de asiento: evitar esta posicin. Excepcionalmente, ayudndonos de superficies de apoyo que garanticen el alivio de presin, se permitir por perodos de tiempo limitados.

Si no existe lesin sobre la superficie de asiento: cambios de posicin horarios, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada 15 minutos mediante cambio postural o realizando pulsiones.

Encamado:

- No apoyar sobre las UPP.

- Si no es posible, debido a la situacin del paciente o al nmero de lesiones: aumentar la frecuencia de los cambios.

Pueden ser tiles las superficies de apoyo.

En ambas:

- Nunca emplear dispositivos tipo flotador.

- Siempre realizar un programa individualizado y escrito.

- Implicar al cuidador.

En pacientes de alto riesgo realizar cambios ms frecuentes.

Superficies de apoyo:

Considerar para la eleccin la situacin clnica del paciente, las caractersticas de la institucin o nivel asistencial y las caractersticas de la superficie de apoyo. Su eleccin se basa en la capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar lesiones o agravarlas, as como su facilidad de uso, mantenimiento, costos, confort, y preferencias del paciente. - Su empleo es importante en la prevencin y como coadyuvante al tratamiento. Nunca sustituyen a los cambios posturales.

- Si una UPP no cura, deber reevaluarse el plan completo antes de cambiar una superficie de apoyo.

Pueden actuar a dos niveles:

- Superficies que reducen la presin: los valores de reduccin de la presin no estn necesariamente por debajo de los que impiden el cierre capilar.

- Superficies que alivian la presin: los valores de reduccin de la presin en los tejidos blandos estn por debajo de la presin de oclusin capilar; adems eliminan la friccin y el cizallamiento.

Directrices para el empleo de superficies de apoyo:

- Uso de superficies de reduccin o alivio de presin segn las necesidades especficas del paciente.

- Uso de superficie esttica si el individuo puede asumir cambios de posicin.

- Uso de superficie dinmica si no puede asumirlos.

-Sera recomendable que los responsables de administracin de recursos dispusieran de algunas de estas superficies, por el beneficio que pueda obtenerse. Su asignacin debera depender de las circunstancias sociales y el riesgo del paciente, por lo que se sugiere el empleo sistemtico de la escala de valoracin de riesgo.

Requisitos para las superficies de apoyo:

- Que sea eficaz en la reduccin o alivio de presin.

- Que aumente la superficie de apoyo

- Que facilite la evaporacin de la humedad.

- Que provoque escaso calor al paciente.

- Que disminuya las fuerzas de cizallamiento.

- Que tenga buena relacin coste-beneficio.

- Que sea de manejo y mantenimiento sencillos.

- Que sea compatible con necesidades de reanimacin cardio-pulmonar si se requiere.

Cuidados generales

Prevencin de nuevas UPP:

Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UPP aquellos que ya presentan o presentaron UPP. Hacer mayor nfasis en la profilaxis en estos pacientes.

Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin y puede evitar la aparicin de nuevas lesiones.

Las necesidades nutricionales de una persona con UP estn aumentadas y la dieta debe garantizar como mnimo:

Caloras: 30-35 Kcal por kg. de peso y da.

Protenas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y da. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse hasta 2 g/kg.

Minerales: Zinc, hierro y cobre.

Vitaminas: C, A y B.

Soporte hdrico: 30 cc de agua al da por kg. de peso. Si lo anterior no se cubre con la dieta habitual recurrir a suplementos hiperproticos de nutricin enteral oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance nitrogenado positivo.

Soporte emocional: Se produce una disminucin de la capacidad funcional que afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicolgico y la educacin a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el seguimiento.

Tratamientos de las ulceras por presin.

- Plan bsico

- Desbridamiento del tejido desvitalizado.

- Limpieza de la herida.

- Prevencin y abordaje de la infeccin.

- Eleccin de un apsito.

En todo caso la estrategia de cuidados depender de la situacin global del paciente.

- Desbridamiento

El tejido hmedo y desvitalizado favorece la proliferacin de organismos patgenos e interfiere el proceso de curacin. El mtodo de desbridamiento se elegir dependiendo de la situacin global del paciente y de las caractersticas del tejido a desbridar. Los diferentes mtodos que se exponen, pueden combinarse para obtener mejores resultados.

Desbridamiento quirrgico: Se considera la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos, reas de tejido necrtico hmedo o reas de tejido desvitalizado en lceras extensas. Tambin debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un mtodo cruento que requiere destreza, habilidades tcnicas y material apropiado. Las pequeas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se harn en quirfano o en una sala adecuada. Se realizar por planos y en varias sesiones (salvo el desbridaje radical en quirfano) comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la

lesin. Cuando se desbridan lceras en estadio IV en quirfano debera considerarse realizar biopsia sea para descartar osteomielitis subyacente.

Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgsico tpico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc,. Si no cede la hemorragia habr que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez controlada se debe emplear un apsito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente por uno hmedo.

Desbridamiento qumico o enzimtico: Valorar este mtodo cuando no se tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen productos proteolticos y fibrinolticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol mono). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrtica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirrgico. Se recomienda proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su accin. Este mtodo es ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en lechos profundos, en estos casos se precisaran adems varias aplicaciones lo cual encarecera los costes y se daara ms el tejido adyacente.

Desbridamiento autoltico: Se realiza mediante el uso de apsitos sintticos concebidos en el principio de cura hmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endgenos. Es un mtodo ms selectivo y atraumtico. No requiere habilidades clnicas y es bien aceptado. Su accin es ms lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida est infectada. Se emplea en general cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda y de manera ms especfica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opcin de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables

Desbridamiento mecnico: Es una tcnica no selectiva y traumtica. Se realiza por abrasin mecnica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigacin a presin o uso de apsitos tipo gasas humedecidas con cloruro sdico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrtico, aunque tambin al sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso.

Limpieza de la lesin:

Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino fisiolgico empleando una tcnica atraumtica utilizando la mnima fuerza mecnica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior. Usar una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una lcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presin de 2 kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0.9 mm.

No emplear antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos. Son todos productos citotxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas sistmicos debido a su absorcin. Otros agentes que retrasan la curacin son los corticoides tpicos.

Prevencin y cuidado de la infeccin:

Las UPP en estadio III y IV estn colonizadas por bacterias. En la mayora de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de infeccin asociada a UPP debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos son: inflamacin (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infeccin de una UPP puede estar influida por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos -inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por otros relacionados con la lesin (estadio, existencia tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona).

En caso de existir signos de infeccin, en la mayora es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes estriles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UPP menos contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infeccin local o la UPP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibitico tpico frente a gram negativos, gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UPP con ms frecuencia. Los antibiticos tpicos ms utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina argntica y el cido fusdico. Deben monitorizarse la sensibilizacin alrgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. Si despus de un mximo de dos semanas de tratamiento con antibiticos tpicos, la lesin progresa o persiste exudacin, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es tributario de atencin mdica urgente.

Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infeccin, ya que todas las UPP estn colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiracin percutnea con aguja u obtencin de fragmentos de tejido por biopsia de UPP.

La curacin puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibiticos por va sistmica se har segn antibiograma.

El tratamiento emprico en espera del antibiograma se realizar frente a los microorganismos ms frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis.

Aunque para el diagnstico de osteomielitis el mtodo de referencia es la biopsia sea, esta tcnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UPP.

Eleccin del apsito:

Para potenciar la curacin de la UPP se deben emplear apsitos que mantengan el fondo de la lcera continuamente hmedo. El apsito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho hmedo y la piel circundante seca, que permita la eliminacin y control de exudados y tejidos necrticos, dejando la mnima cantidad de residuos.

Los apsitos de gasa no cumplen la mayora de estas caractersticas. Los apsitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse slo deben emplease para el desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apsitos de gasa con solucin salina permanente que mantienen el fondo de la herida hmeda.

La seleccin de apsitos de cura hmeda depende de: lugar de la lesin, estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infeccin, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de autocuidado.

Para prevenir la formacin de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y tneles con productos de cura hmeda que evitarn "cierre en falso".

La frecuencia de cambio de apsitos depender de las caractersticas tanto del producto como de la herida. Los apsitos que se apliquen cerca del ano son difciles de mantener intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes "enmarcndolos" con cinta adhesiva.

Apsitos de cura hmeda: Existe un nmero creciente de estos productos en el mercado. Para el clnico es importante familiarizarse con las distintas clases y conocer y usar bien un nmero limitado de ellos

En general deben evitarse los apsitos oclusivos si existe infeccin clnica. En caso de usarlos se debe controlar previamente la infeccin o aumentar la frecuencia de cambios de apsito.

Tratamientos coadyuvantes:

La estimulacin elctrica es la nica terapia adicional que puede recomendarse. Se podr plantear en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al tratamiento convencional. Se har nicamente con un equipo adecuado y personal cualificado que seguir un protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demostrada en ensayos clnicos controlados.

Reparacin quirrgica:

Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes mdicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la prdida de sangre de la intervencin y la inmovilidad postquirrgica.

Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetiva del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultada que se esperan de la rehabilitacin.

Cuidados paliativos y UPP:

Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuacin se dirigir a:

No culpabilizar al entorno. Evitar tcnicas agresivas.

Mantener la herida limpia y protegida para evitar infeccin.

Uso de apsitos que permitan distanciar la frecuencia de curas.

Evitar el dolor y el mal olor (apsitos que absorben los olores: Actisorb , plus, Carbonet).

En situacin de agona valorar la necesidad de los cambios posturales.

- Evaluacin y mejora de la calidad

El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemtico, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios peridicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medicin de los resultados de los protocolos de actuacin. Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de forma retrospectiva.

Adultos mayores y politraumatizados, mayor prevalencia.

Es importante dejar establecido que los principales grupos de personas que presentan UPP son los adultos mayores y las personas politraumatizadas con dao neurolgico los cuales presentas

factores similares que predisponen la aparicin de UPP y que requieren una importancia significativa en detectarlos para su prevencin o cuidado de estas. Es por esta razn que hablaremos de estos dos grupos en forma separada.

I- Definimos a adulto mayor a toda persona con declinamiento progresivo de todas sus funciones vitales a partir de los 65 aos siendo esta etapa un proceso natural, dinmico, irreversible y progresivo que se inicia desde el momento que nacemos.

Se considera esta etapa como la ltima, en la que los proyectos de vida ya se han consumado, usualmente los adultos mayores han dejado de trabajar, o bien jubilan, por lo que su nivel de ingresos decrece en forma considerable, lo que junto con los problemas de salud asociados a la edad pueden traer consecuencias en todos los mbitos de su vida.

En Chile de acuerdo a la cifras del Censo del 2002 el grupo de 60 y ms aos alcanz al 11,4 % del total del pas, cerca de 1,7 millones de habitantes. Al ao 2020, se estima que los adultos mayores sern cerca de 3 millones de personas. Siendo la esperanza de vida en Chile de 77,36 aos (74,42 aos en hombres y 80,41 aos en mujeres segn datos del INE/CELADE (ao 2004).Para la organizacin mundial de la salud un pas envejecido es aquel que tiene un porcentaje de poblacin mayor de 60 aos superior al 10 por ciento. Con este indice de Vejez y dada la tendencia a la baja del ndice de natalidad, proyectndose que en el 2012 existirn 50 adultos mayores por cada 100 menores de 15 aos, es decir, en el 2015 Chile duplicar su actual nmero de personas mayores de 65 aos.

Adems, se estima que actualmente habra 26.854 adultos mayores institucionalizados, en 1.668 residencias de ancianos. De stas, 624 corresponden a residencias colectivas informales y 1.044 a residencias colectivas formales. Estas ltimas son dependientes de instituciones tales como Hogar de Cristo, Fundacin Las Rosas, CONAPRAN, hogares de colonias extranjeras, entre otros.

Hasta el ao 2009 segn FONADIS la prevalencia de las lceras por presin en estado 2 es de 311% en los hospitales e instituciones geritricas. Ms de la mitad de los casos corresponden a pacientes mayores de 70 aos. La incidencia vara 1-3%, alcanzando hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses. En Iquique la discapacidad de adultos mayores es de un 14,82%.

Uno de los factores principales en la aparicin de UPP en adultos mayores es la inmovilidad, la cual puede ser por un deterioro progresivo, una movilidad total o parcial por alguna enfermedad crnica, como la osteoartrosis, las enfermedades neoplsicas, la insuficiencia cardiaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson. Algunos cursan con episodios que ceden totalmente, como lo son las enfermedades autoinmunes o neuropatas de origen hidroelectroltico, o episodios que van disminuyendo progresivamente la capacidad motriz, como lo son las cadas a repeticin o las hospitalizaciones frecuentes sin apoyo kinsico especializado cabe destacar que en Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran postrados.

II- Definiremos a las personas politraumatizadas con dao neurolgico cuando esta sufre dos o ms lesiones traumticas graves que pueden alterar sus funciones vitales poniendo en peligro su vida a causa de la simultaneidad de la lesin de ms de un sistema o aparto orgnico, gravedad, urgencia y necesidad de asistencia multidisciplinaria de los cuales el dao vertebral se observa en un 2% a 12% de los casos y las lesiones de cabeza y cuello se encuentran asociadas en un tercio de los casos. La presencia de lesiones de la cabeza es el factor de riesgo independiente ms importante para el dao cervical con un riesgo relativo de un 8.5% de los casos.

En la actualidad, el correcto manejo del trauma incluye asumir que las lesiones existen hasta que se demuestre lo contrario. Con respecto a las lesiones vertebrales tambin es de importancia mencionar la presencia y el tipo de lesin medular que puede provocar una contusin medular, compresin medular o compresin grave de la mdula por un fragmento seo o discal.

En las personas inconscientes que requieren intubacin, analgesia o sedacin o con lesin craneoenceflica grave no son candidatos para la exclusin diagnstica de lesin vertebral cervical. Para estos casos, la estrategia diagnstica se basa en dos modalidades.

En primer lugar, se puede recurrir a la inmovilizacin prolongada mediante un collar cervical semirrgido, para proceder luego a la evaluacin clnica cuando el paciente retorne a un nivel de conciencia a una puntuacin igual o superior a 10 puntos la escala de Glasgow superior a 8. La inmovilizacin prolongada y la aplicacin del collar cervical a menudo se asocian con complicaciones serias como las lceras por decbito, la elevacin de la presin intracraneana y obstruccin venosa, dificultades para la intubacin y dao de la va area, inconvenientes para obtener un acceso venoso central, estasis gstrica, reflujo

gastroesofgico, aspiracin pulmonar, trombo embolismo venoso profundo y susceptibilidad a las infecciones.

Una de las principales complicaciones en este tipo de personas son los daos neurolgicos, dentro de estas la ms comn es la relacionada con la formacin de ulceras por presin.

La patogenia de las lceras por presin de la piel es compleja y multifactorial, pero luego de 72 horas tras la colocacin de un collar cervical son muy frecuentes. Otros factores de riesgo para la necrosis cutnea son los perodos de inmovilizacin prolongados, no promover cambios posturales y el uso de tablas vertebrales. Aunque la utilizacin de matrices vertebrales y los cambios de postura frecuentes reducen la incidencia de estos trastornos, ambos estn contraindicados por "precaucin".

Directa o indirectamente los traumatismos adems se ser un factor de riesgo para la aparicin de UPP tienen adems alto impacto financiero, por los gastos que generan en atencin mdica y en das de trabajo perdidos.