Proceso de atencin de enfermera prctica Hospital Clnico FACH

Nombre: Carolina Paz Quezada Adasme Rut: 17.860.460-0 Seccin: 2 Sede: El Llano Subercaseaux Profesor: Jorge Valdebenito
1

Proceso de atencin de enfermera prctica Hospital Clnico FACH....................1 INTRODUCCION DEL PACIENTE ..........................................................................5 ANAMNESIS REMOTA........................................................................................... 5 ANAMNESIS PROXIMA.......................................................................................... 6 Fecha de ingreso: 8 de agosto, 2012 a servicio intermedio quirrgico a las 19:59, trasladada desde Iquique. El da 9 de agosto es trasladada a medicina interna............................................................................................................. 6 Motivo de traslado: paciente comienza desde hace dos semana, con CEG, dolor importante de la movilidad torcica y compromiso de conciencia, adems presentando en el transcurso de la hospitalizacin cuadro compatible con neumona aspirativa. Se controlo y se tomaron imgenes que muestran la aparicin de focos e fractura patolgicos costales y aplastamiento vertebral. Adems, el laboratorito muestra una hipercalcemia severa, son insuficiencia renal por lo que se traslada al hospital clnico FACH. ......................................................................................................................... 6 Motivo de consulta: paciente ingresa a FACH con diagnostico mdico de hipercalcemia severa, insuficiencia renal y osteoporosis en mielomatotis mltiples, desarrollo de neumona aspirativa, decada y bradipsiquica. .........6 Exmenes:....................................................................................................... 7 Indicaciones:................................................................................................. 7 Ingreso a UCI: ingresa el 17 de agosto en post operatorio bajo efecto de sedacin SAS1. Piel y mucosas plida vasocontrada, con drenaje sub galeal con sangre roja, hemodinmicamente dependiente de Noradrenalina............8 Indicaciones: ................................................................................................ 8 Exmenes medicina interna:............................................................................9 ltimos exmenes recolectados fueron del da 23 de octubre.....................9 Exmenes correspondientes al da 25de octubre.......................................13 Exmenes...................................................................................................... 13 Bioqumicos.................................................................................................... 13 Valores arrogados.......................................................................................... 13 Valores de referencia..................................................................................... 13 Alterados........................................................................................................ 13 Colesterol total ........................................................................13 382 mg/dl....................................................................................................... 13 [50-200]......................................................................................................... 13

*..................................................................................................................... 13 HDL Colesterol ........................................................................13 121 mg/dl....................................................................................................... 13 [35-100]......................................................................................................... 13 *..................................................................................................................... 13 Triglicridos .........................................................................13 228 mg/dl....................................................................................................... 13 [50-200]......................................................................................................... 13 *..................................................................................................................... 13 LDL Colesterol ........................................................................13 215 mg/dl....................................................................................................... 13 [50-150]......................................................................................................... 13 *..................................................................................................................... 13 VLDL Colesterol ..........................................................................13 46 mg/dl......................................................................................................... 13 [1-30]............................................................................................................. 13 *..................................................................................................................... 13 Hormonas y marcadores................................................................................ 13 Hormonas tiroideas........................................................................................ 13 Valores arrogados.......................................................................................... 13 Valores de referencia..................................................................................... 13 Alterados........................................................................................................ 13 Tiroestimulante (TSH).................................................................................... 13 59.49 U/ml..................................................................................................... 13 [0.27-4.2]....................................................................................................... 13 *..................................................................................................................... 13 Tiroxina libre (T4L)......................................................................................... 13 0.04 mg/dl...................................................................................................... 13 [0.9-4.7]......................................................................................................... 13 *..................................................................................................................... 13 ltimos exmenes correspondientes al da 31 de octubre, 5:29................15 Diagnostico medico: mieloma mltiple, insuficiencia renal aguda, osteoporosis en miolomatotis mltiple..........................................................15

ANEXO............................................................................................................... 16 Frmacos ...................................................................................................... 16 FISIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD.......................................................................25 EPIDEMIOLOGIA................................................................................................. 26 EVOLUCIN ...................................................................................................... 26 EVALUACION GENERAL.................................................................................... 27 EVALUCION SEGMENTARIA................................................................................ 28 VALORACION DE REQUISITIS UNIVERSALES SEGN OREM................................31 DIAGNSTICOS REAL........................................................................................ 33 OBJETIVOS......................................................................................................... 34 EJECUCION........................................................................................................ 34 Totalmente compensatorio ...........................................................................34 Parcialmente compensatorio..........................................................................35 Educacin al paciente y familia......................................................................35 Evaluacin ........................................................................................................ 35 DIAGNOSTICO REAL ......................................................................................... 36 OBJETIVO .......................................................................................................... 37 EJECUCION ....................................................................................................... 37 Evaluacin......................................................................................................... 38 DIAGNOSTICOS POTENCIALES 1........................................................................39 OBJETIVOS......................................................................................................... 39 EJECUCION ....................................................................................................... 39 DIAGNOSTICO POTENCIAL 2.............................................................................. 40 OBJETIVO........................................................................................................... 40 EJECUCION ....................................................................................................... 40

INTRODUCCION DEL PACIENTE

NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO RUT ESTADO CIVIL HIJOS/AS RESIDENCIA ACTUAL RELACION CAMA M.R.V 27 de febrero, 1956 56 Femenina 6.940.628-9 Casada 2 Hijas Av. Colon #090, San Bernardo, Santiago. Conyugue 303 C

ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes quirrgicos Colecistectoma, operada de hipotiroidismo en 2009 y operada en noviembre del ao pasado de fijacin de columna vertebral. 1. Mieloma mltiple. 2. Plasmocitoma a nivel de C4. 3. Reseccin de tumores craneales y plastia sea. 4. Reseccin de cuerpo vertebral con fijacin y RT en C4. 5. Lesiones osteolticas en columna dorsal 6. ACV hemorrgico en 2006 secuelado con hemiparesia FBC izquierda. 7. Hipotiroidismo. 8. DMT2 NIR. 9. TBC pleural antiguo. 10. Cushing farmacolgico.

Antecedentes mrbidos

Alergias Vicios Medicamentos habituales

(+) Dipirona (+) Fumadora, detenido hace 2 aos. Talidomina Dexametasona Eutirox Pamidronato

ANAMNESIS PROXIMA Fecha de ingreso: 8 de agosto, 2012 a servicio intermedio quirrgico a las 19:59, trasladada desde Iquique. El da 9 de agosto es trasladada a medicina interna. Motivo de traslado: paciente comienza desde hace dos semana, con CEG, dolor importante de la movilidad torcica y compromiso de conciencia, adems presentando en el transcurso de la hospitalizacin cuadro compatible con neumona aspirativa. Se controlo y se tomaron imgenes que muestran la aparicin de focos e fractura patolgicos costales y aplastamiento vertebral. Adems, el laboratorito muestra una hipercalcemia severa, son insuficiencia renal por lo que se traslada al hospital clnico FACH. Motivo de consulta: paciente ingresa a FACH con diagnostico mdico de hipercalcemia severa, insuficiencia renal y osteoporosis en mielomatotis mltiples, desarrollo de neumona aspirativa, decada y bradipsiquica. Control de signos vitales al ingreso.
T Axilar P. Art. Sistlica P. Art. Diastlica Pulso 36C 109 57 74

F. respiratoria F.I.O SatO Glicemia capilar

94 21% 93 159

Exmenes: Se destaca plaquetopenia de menos de 30 mil y alteraciones de la coagulacin con hipoprotombinemia. ECG, RS 75 sin alteraciones de la conduccin ni repolarizacin. TC cerebral realizado el da 13/08/2012, revela varias imgenes hipodensas a nivel frontal derecho, parietal izquierdo y derecha con leve efecto de masa. Ingresa con exmenes del da 6 de agosto, con calcio 12.3 mg/dl, Protenas totales 5.7 gr/dl, fosfatasa alcalina 184 UI/L, BUN de 52 mg/dl.

Indicaciones: Tratamiento mdico base a volemizacion. Suero glucosado 5%, 500ml va rectal. Cloruro de potasio 10%, 10 ml V.Sub. Cloruro de sodio 10%, 20 ml V.Sub. Hidrocortisona 1000Mg, V.Sub.

 Ketorolato 30mg, V.Sub. Suero fisiolgico 0.9%, 10ml.

Se combate la neumona aspirativa administrando Ceftriaxona y Metronidazol por 7 das. Se evala TC por Dr. Martnez planteando un tratamiento quirrgico. Previo a la ciruga se transfunden 2U plaquetario y plasma fresco congelado. Se administra Cefepine y Vancomicina preoperatorio. El da 17 de agosto se realiza exresis y plastia sea de metstasis craneales de MM, presentando profundo sangrado intra operatorio, inestable hemodinmicamente requiriendo coloides cristaloides vasopresores y transfusin de 6U de GR, PFC y 2 concentrados plaquetarios. Es trasladada a UCI.

Ingreso a UCI: ingresa el 17 de agosto en post operatorio bajo efecto de sedacin SAS1. Piel y mucosas plida vasocontrada, con drenaje sub galeal con sangre roja, hemodinmicamente dependiente de Noradrenalina.

Indicaciones: 1. Sedoanelgsia

2. UMI 3. Correccin de coagulacin 4. Recalentamiento 5. ATB profilctico.

Exmenes medicina interna: Al momento del ingreso a medicina, se repiten exmenes dando como resultado creatinina 1.5 mg/dl, calcio 10.3 mg/dl, BUN 34 mg/dl, Hb 8.9 g/dl, Hto 26%. Corrigiendo a las 21:00 hrs calcio 9.2 mg/dl y creatinina 1.6 mg/dl. Ingresa con una diuresis de 1300 cc en 24 hrs. ltimos exmenes recolectados fueron del da 23 de octubre. Gases y electrolitos. Gases venosos Ph PCO PO HCO actual estndar tCO EB Valores arrogados Valores de referencia 7.399 41.3 mmHg 36.9 mmHg 25.0 mmol/L 24.3 mmol/L 0.1 mmol/L
22 - 28 mEq/litro

SatO

90.2%

Electrolitos sanguneos Sodio Potasio cloro 135.7 mmol/L 3.9 mmol/L 96.7 mmol/L [133-145] [3.7-5.4] [96-111]

Hematologa Hemograma Recuento leucocitos Recuento eritrocitos Hemoglobina Hematocito VCM MCH Recuento plaquetas Formula diferencial Basofilos Eosinofilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentarios Linfocitos 0% 0% 0% 0% 2% 82 9
1

Valores arrogados 4.4410^/Ul 3.4610^/Ul 11.1 g/dl 33.9% 98 L 32.7 pg 17810^/Ul

Parmetros [4-10] [3.82-502] [11.6-15.5] [36-46] [82-95] [31-36] [150-400]

Alterados

(*) (*) (*) (*)

[0-1] [1-6] [0-0] [0-2] [0-2] [37-70] [25-40] (*) (*) (*)

Monocitos RAN

7 3.7310^/Ul

[4-12]

Estudio de coagulacin Protombina INR 17.0% 1.02 [70-100]

Exmenes Bioqumicos Bioqumicos N. Ureico Urea Trans GOT/AST Trans GPT/ALT GGT Fosfatasa alcalina Lactato deshidrogenasa Bilirrubina total Bilirrubina directa A. rico Colesterol total Creatinina Calcio Fosforo Valores arrogados 14.3 mg/dl 31 mg/dl 25.8 Ul/L 31.9 Ul/L 154.8 Ul/L 142 Ul/L 343 Ul/L 0.49 mg/dl 0.16 mg/dl 3.3 mg/dl 380 mg/dl 0.6 mg/dl 8.6 mg/dl 2.5 mg/dl Parmetros [6.0-23] [13-49] [5-32] [5-33] [6-42] [34-104] [135-214] [0.1-1] [0.01-30] [2.4-5.7] [50-200] [0.5-0.9] [8.6-10.2] [2.1-4.3] (*) (*) (*) (*) Alterados

Protenas totales Albumina Protena C reactiva

6.2 gr/dl 4.0 gr/dl 0.1 gr/dl

[6.6-8.7] [3.5-5.2] [0.1-0.5]

(*)

 Exmenes correspondientes al da 25de octubre Exmenes Bioqumicos Valores arrogado s 382 mg/dl 121 mg/dl 228 mg/dl 215 mg/dl 46 mg/dl Valores de Alterados referenci a [50-200] [35-100] [50-200] [50-150] [1-30] * * * * *

Colesterol total HDL Colesterol Triglicridos LDL Colesterol VLDL Colesterol

Hormonas y marcadores Hormonas tiroideas Valores arrogado s 59.49 U/ml 0.04 mg/dl Valores de Alterados referenci a [0.27-4.2] [0.9-4.7] * *

Tiroestimulante (TSH) Tiroxina libre (T4L)

Hematologa Hemograma Recuento leucocitos Recuento eritrocitos Hemoglobina Hematocito VCM MCH CHCM Recuento plaquetas VHS Formula diferencial Basofilos Eosinofilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentarios Linfocitos Monocitos RAN 0% 0% 0% 0% 2% 94.9% 1.8% 3.3% 7.7410^/Ul [0-1] [1-6] [0-0] [0-2] [0-2] [37-70] [25-40] [4-12] (*) (*) (*) (*) Valores arrogados 8.1610^/Ul 3.3210^/Ul 10.7 g/dl 33 % 99.4 L 32.2 pg 32.4% 16910^/Ul 5 mm/hr Parmetros [4-10] [3.82-5.02] [11.6-15.5] [36-46] [82-95] [31-36] [31-36] [150-400] [0-20] (*) (*) (*) (*) Alterados

Gases y electrolitos Electrlitos sanguneos Valores Parmetros

arrogados Sodio Potasio cloro 138.1 mmol/L 3.9 mmol/L 99.7 mmol/L [133-145] [3.7-5.4] [96-111]

ltimos exmenes correspondientes al da 31 de octubre, 5:29.

Exmenes bioqumicos Bioqumicos Nitrgeno ureico Urea Creatinina Protena C reactiva Gases y electrolitos Electrlitos sanguneos Sodio Potasio cloro Valores arrogados 135.6mmol/L 3.1 mmol/L 98.9 mmol/L Parmetros [133-145] [3.7-5.4] [96-111] (*) Alterados Valores arrogados 15.5 mg/dl 33 mg/dl 0.4 mg/dl 4.7 mg/dl Parmetros [6.0-23] [13-49] [0.5-0.9] [0.1-0.5] (*) (*) Alterados

Diagnostico medico: mieloma mltiple, insuficiencia renal aguda, osteoporosis en miolomatotis mltiple. Medicamentos indicados: Vaselina 1 comprimido V.O
1

Secotex 0.4 mg/da V.O Yonka 10 ml c/8 hrs V.O Lactulosa 15 ml V.O Idon 10 mg c/8hrs V.O Omeprazol 20mg c/12 hrs V.O Atorvastatina 20 mg noche V.O Lyrica 75 mg/da V.O Risperidona 1 mg dia V.O Berodual 1cc+3cc NBZ Parche transdrmico de buprenorfina + paracetamol (brazo derecho, deltoides) SF: o Velcade 2.3 mg en 20 cc (pasar en bolo) o Ciclofostamida 550 mg en 250 cc en 1 hr V.E o Dexametasona 40 mg V.E

ANEXO Frmacos

Secotex Mecanismo de accin La tamsulosina se absorbe en el intestino y su biodisponibilidad es casi completa. Una ingesta reciente de alimentos reduce la absorcin de tamsulosina. est indicado para el tratamiento de los sntomas funcionales de la hiperplasia benigna de prstata Hipersensibilidad al clorhidrato de tamsulosina o a cualquier otro componente del producto, antecedentes de hipotensin ortosttica o insuficiencia heptica severa. Mareo, alteraciones de la eyaculacin y con menor frecuencia (1 a 2%), cefalea, astenia, hipotensin postural, palpitaciones y muy raramente priapismo. Tambin Reacciones de hipersensibilidad como rash, prurito y urticaria pueden ocurrir ocasionalmente

Indicaciones

Contraindicaciones

Efectos secundarios y/o adversos

Yonka Mecanismo de accin Es un suplemento de potasio,

Indicaciones

Tratamiento y prevencin de estados de hipokalemia, en especial en la terapia corticosteroidea y de diurticos que provocan la excrecin de potasio. Insuficiencia renal con oliguria. Enfermedad de Addison. Deshidratacin aguda. Diarrea prolongada o severa, parlisis peridica familiar, insuficiencia renal crnica, obstruccin gastrointestinal, bloqueo cardaco severo o completo, hipoadrenalismo, problemas mdicos relacionados con traumatismo, miotoma congnita, oliguria, azotemia y otras disfunciones renales. Los efectos adversos renales pueden afectar al glomrulo o al tbulo: - En el glomrulo se puede esperar una reduccin en la vfg y del flujo sanguneo renal, que se evidencia por un aumento de creatinina en sangre. - La toxicidad tubular incluye el desarrollo de hipokalemia, hipomagnesemia y acidosis tubular renal la toxicidad tubular generalmente se evidencia como hipokalemia, que se presenta en la mayora de los casos tratados, los que requieren suplementos de potasio. Se debe sealar que el nivel de magnesio, aunque en menor medida, tambin se compromete

Contraindicaciones

Efectos secundarios y/o adversos

Lactulosa Mecanismo de accin Hiperosmtico: La Lactulosa produce un efecto osmtico en el colon debido a su biodegradacin por la flora bacteriana del colon en cidos lctico, frmico y actico. La acumulacin de lquido produce distensin, que a su vez facilita el aumento del peristaltismo y la evacuacin intestinal. Antihiperamonmico: La Lactulosa disminuye las concentraciones de amonaco en la sangre probablemente como resultado de su degradacin bacteriana en el colon, en cidos orgnicos de bajo peso molecular que disminuye el pH del contenido del colon. La acidificacin del contenido del colon origina retencin ion amonio. La accin laxante de los metabolitos de la Lactulosa expulsa el amonio atrapado en el colon. Tratamiento del estreimiento y la encefalopata heptica. En el tratamiento del estreimiento crnico, sus metabolitos drenan agua hacia el intestino, causando un efecto catrtico por medio de la accin osmtica. Puede ser especialmente til para contrarrestar los efectos de estreimiento opiceos y opioides Contraindicacione Apendicitis o sntomas de apendicitis, hemorragia s rectal no diagnosticada, diabetes mellitus insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, hipersensibilidad a la lactulosa. Efectos secundarios y/o adversos Dolor del estmago, gases, flatulencias, vmitos, o diarrea explosiva e incontrolable. En individuos sensibles, como los ancianos o la gente con la funcin reducida del rin, el exceso de la dosificacin puede

Indicaciones

ocasionar deshidratacin y altos niveles del sodio.

Idon, Domperidona Mecanismo de accin Domperidona es un potente inhibidor de la dopamina con efecto antiemtico. No tiene accin sobre el SNC ya que atraviesa escasamente la barrera hematoenceflica. Tiene accin estimulante del vaciamiento gstrico vmitos y nuseas de toda etiologa; meteorismo gstrico y colnico, reflujo gastroesofagica; dispepsias producidas por enlentecimiento de vaciamiento gstrico; pirosis; hipo; vmito del posoperatorio; intolerancia gstrica a otros frmacos; coadyuvante en el tratamiento de enfermedad de Parkinson Hipersensibilidad al principio activo, recin nacidos prematuros Aisladamente se ha reportado clicos abdominales, cefalea, somnolencia, nerviosismo y prurito

Indicaciones

Contraindicaciones Efectos secundarios y/o adversos

Omeprazol Mecanismo de accin Es una base dbil y cuando llega a la clula parietal queda atrapada en los conductos secretores. Aqu, es protonado y se convierte en una sulfenamina e interacta en el dominio extracelular de la bomba protones (H, K ATPasa), inhibiendo por completo la sntesis de HCL. El inicio de accin es en 1hr y su vida media oscila entre 8 y 24 hrs. La eliminacin es 80% renal y el resto por facas procedentes de excrecin biliar. Ulcera duodenal y gstrica, esofagitis por reflujo, sndrome de Zollinger-Ellison, erradicacin de Helicobacter pylori. Pacientes con hipersensibilidad a Omeprazol, embarazo y nios. Cefalea, diarrea, dolor estomacal, nauseas, vmitos, perdida del sueo

Farmacocintica

Indicaciones

Contraindicaciones Efectos secundarios

Atorvastatina Mecanismo de accin Inhiben la enzima HMG.CoA reductasa. El boqueo de la sntesis heptica del colesterol produce una activacin de las protenas reguladoras SREBP, que activan la transcripcin de protenas produciendo una mayor expresin del gen receptor de LDL y un aumento en la cantidad de receptores funcionales en el hepatocito. Suplemento de la dieta para reduccin de colesterol elevado, LDL, apolipoprotena B y triglicridos. Pacientes con hipercolesterolemia, hiperlipidemia mixta. Hipersensibilidad al frmaco, enfermedad heptica activa o niveles elevados de transaminasa, embarazo y lactancia Flatulencia, mialgia, astenia, dispepsia, cefalea, nauseas, vmitos.

Indicaciones

Contraindicaciones

Efectos secundarios y/o adversos

Parche transdrmico de buprenorfina Mecanismo de accin El principio activo buprenorfina pasa a travs de la piel a la sangre. Este medicamento es un analgsico potente (opioide) que acta sobre el sistema nervioso central (clulas nerviosas especficas en la mdula espinal y en el cerebro). Est indicado para el alivio del dolor moderado a severo oncolgico y del dolor severo que no responda a analgsicos no opioides. Tratamiento del dolor agudo como crnico En hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de sus excipientes. En pacientes con dependencia a opioides o en tratamiento de la abstinencia. En patologa respiratoria grave. En pacientes con tratamiento con IMAO, o que los hayan tomado en los ltimos quince das. Pacientes con miastenia gravis. Paciente con delirium tremens. Embarazo y lactancia. No se recomienda su uso en pacientes de menos de 18 aos. Reacciones alrgicas graves, trastornos metablicos y nutricionales, prdida de apetito, confusin, trastornos del sueo, inquietud, efectos psicoticomimticos (alucinaciones, ansiedad, pesadillas), disminucin del deseo sexual, vrtigo, dolor de cabeza, sedacin, somnolencia.

Indicaciones Contraindicaciones

Efectos secundarios y/o adversos

Paracetamol Mecanismo de accin Analgsico y antipirtico. Inhibe la sntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la generacin del impulso doloroso a nivel perifrico. Acta sobre el centro hipotalmico regulador de la temperatura. Se absorbe rpida y completamente por va oral, y bastante bien por va rectal, teniendo la ventaja de evitar el primer paso heptico. La biodisponibilidad es muy elevada (cercana al 100%),siendo la biodisponibilidad por va oral del 7585% Fiebre, dolor de cualquier etiologa de intensidad leve o moderada. Hipersensibilidad. hepatocelular grave Insuficiencia

Farmacocintica

Indicaciones Contraindicaciones Efectos secundarios y/o adversos

Malestar, nivel aumentado de transaminasas, hipotensin, hepatotoxicidad, erupcin cutnea, alteraciones hematolgicas, hipoglucemia, piuria estril.

FISIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD
El Mieloma Mltiple (MM) es otro tipo de tumor del sistema linftico, que consiste en una proliferacin de un tipo de clulas que se denominan clulas plasmticas y que son las que producen los anticuerpos que nos defienden de infecciones y todo tipo de sustancias extraas que pueden entrar en nuestro organismo (antgenos). Las clulas plasmticas se encuentran normalmente en una pequea cantidad en la mdula sea, por lo que si se produce una proliferacin que las haga aumentar, invaden la mdula sea normal y destruyen el hueso de alrededor, produciendo agujeros en los huesos que se llaman lesiones osteolticas o intensa osteoporosis difusa. De forma normal, estas clulas reconocen a los antgenos extraos y proliferan durante un tiempo para producir muchos anticuerpos en respuesta a su presencia. Esta respuesta es especfica, lo que quiere decir que cada antgeno extrao hace responder a una determinada familia de clulas plasmticas preparada para reconocerlo. Cuando el agente desaparece, la proliferacin celular y la produccin de anticuerpos cesa. Pues bien, en el mieloma mltiple, una familia de clulas se convierte en tumoral pues produce continuada e inapropiadamente el mismo anticuerpo y en cantidades superiores a las habituales. Este anticuerpo se llama paraprotena o componente monoclonal (CM) y se puede detectar en el suero y/o en la orina del paciente con mieloma mltiple. Debido a la destruccin continuada del hueso, en el mieloma puede haber hipercalcemia. Se puede provocar por la deshidratacin de cualquier causa, como infecciones, diarrea, etc. Es una situacin aguda y grave que consiste en que sale calcio del hueso a la sangre en una cantidad excesiva en un determinado momento. Esto provoca vmitos, estreimiento, deshidratacin e insuficiencia renal aguda, y en unas horas puede progresar a coma e incluso causar la muerte. Se puede

prevenir manteniendo una buena hidratacin y con la terapia continuada con bifosfonatos.

EPIDEMIOLOGIA La incidencia reportada internacionalmente vara de 0,2 a 5,1 casos x 100.000 habitantes-ao2, correspondiendo a 1%-2% de todas las neoplasias y a 10% de las neoplasias hematolgicas. En la actualidad no existen estudios sobre la epidemiologa del MM en Chile y los nicos datos disponibles corresponden a las tasas de mortalidad correspondientes al periodo 1985-1999. EVOLUCIN Paciente presenta mejor estado de vigilia y presenta muy buena disposicin para realizar ejercicios de cognicin, ejercicio de Trioflu, manualidades, mejor disposicin para arreglarse y comunicarse con personal auxiliar, enfermero y medico. Tambin, se estn normalizando los valores de calcio y Bun, pero siguen alterados los de creatinina, protena C reactiva y potasio, por lo que se debe seguir evaluando. Adems, se observa mejor diuresis y disposicin para alimentarse.

EVALUACION GENERAL Deambulacin y/o postura corporal: La paciente no camina, tiene un rgimen de reposo absoluto en posicin Foley, es levantada y dejada en sillas de ruedas sentada, y su postura es curva no erguida. Expresin facial: Facie tiroidea Conciencia: Obnubilada, la paciente realiza ejercicios de cognicin con Terapeuta y los ejecuta con lentitud y demuestra cansancio en cada ejercicio. No est orientada, a momentos recuerda que da, mes y ao es y su lenguaje es normal. Constitucin: Peso: 56.2 Talla: 1.49

 IMC: 25.22 Dieta: hipocalrica, hiposdica rica en frutas y verduras con postre de fruta; pera ms manzana. Verbalizado por nutricionista. Piel: Presenta una piel plida, hidratada, con eritema en brazos derecho e izquierdo. Llene capilar de 3 a 4 segundos.

EVALUCION SEGMENTARIA Al comienzo de la evaluacin se tomaron los signos vitales el da lunes 29 de octubre a las 9 hrs. T axilar P. Art. Sistlica P. Art. Diastlica Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria F.I.O SatO 35.5C 93 56 90 19 24% 93%

CRANEO: cicatriz en zona frontal. Con escasa cantidad de cabello, sin parsitos. En zona occipital se observa cicatriz de reseccin de cuerpo vertebral y se logra palpar la placa. CARA: edematosa

 Ojos: escleras opacas, ictricas. Con secreciones en las pestaas. Parpados edematosos. Nariz: usa oxigenoterapia de bajo flujo, naricera. Boca: se observan labios pequeos, deshidratada, sin secreciones. Pabelln auricular: asimtricas sin secreciones. Mentn: edematoso.

CUELLO: presenta cicatriz por operacin a la tiroides, bocio inflamado y no se logra palpar pulso yugular. TORAX: no se logra observar ni palpar clavculas, se observa un trax edematoso. CORAZON: se escuchan ruidos de sstole y distoles normales. PULMONES: al momento de inspiracin y expiracin se escuchan roncus pulmonar y presencia abundante de secreciones, son silibancias bilaterales. Signologia hmeda. Se tomaron signos de pulso y frecuencia pulmonar con ayuda de kinesiloga:
Oximetra pulso Frecuencia 96 74

INPECCION AXILAR: no se palpan ganglios inflamados. Presencia de vellosidad escasa y sensibilidad media. MAMAS: se observan mamas de gran tamao cadas, de pezn de color caf con galactorrea. Mama del lado

izquierdo se palpan pequeas masas, y en derecha no se detectan presencia de masas. FOSAS RENALES: puo perfusin (+)

ABDOMEN: se observa un abdomen globuloso y depresible. Signo de Blumberg (-) ESPALDA: sin desviacin de la columna. Se palpa, por la columna a la altura de nuca, prtesis y placa. Se observa y palpa prominencia de las vertebras lumbares. GENITALES: labios mayores se observan edematosos, con abundante vellosidad hasta la altura de la regin preriumbilical, sin secreciones. MIENBROS SUPERIORES: se observa en brazo derecho cicatriz en zona deltoides. En zona del codo por anterior, en ambos brazos, se observan mancha caf en forma de luna. En antebrazo derecho en la zona media se ve un hematoma, al igual que el antebrazo izquierdo y en la zona del codo por anterior. MIENBROS INFERIORES: los muslos estn edematosos. En rodilla izquierda se observa cicatriz, paciente refiere de cada en bicicleta. En ambas piernas se palpa prominencia del hueso Tibia. Pies edematosos y pulso pedial se siente muy tenue. Usa taloneras anti UPP, pies sin hongos y uas limpias y cortas.

ORINA: paciente es sondeada intermitentemente, presentando oliguria, se extrae de sondeo el da 29 de octubre 120 cc de orina de color mostaza. DEPOSICIONES: de color mostaza, cremosa. Verbalizado por paciente. ZONAS DE APOYO: no se observa prdida cutnea en las zonas de apoyo, rota de posicin y es cambiada a silla de ruedas con uso de taloneras anti UPP.

VALORACION DE REQUISITIS UNIVERSALES SEGN OREM Aporte suficiente de AIRE: Alterado pero esta compensado. Paciente requiere de oxigenoterapia de 1 L con FiO de 24%. Tambin, presenta secreciones en la va area producto de una neumona por aspiracin. Aporte suficiente de lquidos y electrlitos: Alterada. Paciente retiene lquidos, no es capaz de miccionar. Adems presenta altos niveles de acumulacin de electrolitos. Aporte suficiente de alimentos: No est alterada. Paciente se alimenta a base de una dieta solida y no requiere de ayuda.

Equilibrio de eliminacin: Alterada. Paciente es sondeada cada 6-8 hrs al da y presenta problemas para defecar por lo que se requiere de fleet enema. Equilibrio entre actividad y reposo: Alterada. La paciente no realiza actividades de sus extremidades. Solo realiza ejercicios de motricidad fina. Equilibrio entre soledad e interaccin social: Alterada pero compensada. La paciente es visita a diario por conyugue y regularmente por asistente social de la familia, pero manifiesta deseo de irse de alta y aoranza.

Riesgo para la vida: Est en riesgo, la enfermedad con la que fue diagnostica no tiene tratamiento reversible, solo de disminucin del dolor y sus sntomas. Presenta riesgo al estar sometida a quimioterapia, ya que destruye las clulas afectando a su sistema de defensa y adems, presenta riesgo de cada Funcionamiento humano y desarrollo en grupos sociales: el desarrollo de la paciente como persona y en grupos sociales esta en dficit, puesto que lleva ms de 80 das hospitaliza en FACH, no interactuado con su grupo familiar ni amigos provenientes de Iquique, solo con su Conyugue. No se comunica por

ningn medio con sus hijas y ellas no visitan a su madre, por lejana.

DIAGNSTICOS REAL 1. Dominio 3; eliminacin e intercambio. Clase 4; funcin respiratoria. Cdigo 00030: Deterioro del intercambio gaseoso en adulto maduro relacionado con proceso infeccin manifestado por tos con abundante secreciones y diaforesis. 2. Dominio 11; seguridad, proteccin. Clase 2; lesin fsica. Cdigo 00031: Limpieza deficiente de las vas areas en paciente adulto maduro relacionado con mucosidad excesiva
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manifestado por presencia de sonidos respiratorios; silibancias y roncus.

OBJETIVOS Que el paciente tenga un mejor intercambio gaseoso dentro de una semana. Fluidificar las vas areas del paciente mediante kinesioterapia respiratoria.

EJECUCION Totalmente compensatorio

Se debe realizar una Succin endotraqueal o aspiracin endotraqueal al menos 2 veces por semana, que dure entre 10 a 15 segundos, para as mantener la va area permeable y reducir el riesgo de infeccin. Oxigenoterapia con flujo de un 1 litro y con FIO al 24% Nebulizacin 2 veces al da, cada 12 horas. Realizar toma de signos vitales cada 4 hrs, con nfasis en la oximetra de pulso y presin arterial pulmonar.

Realizar exmenes de gases arteriales y venosos cada 2 das. Cambios de posicin cada 2 horas para ventilacin pulmonar. favorecer la

Parcialmente compensatorio.
Realizar 3 veces al da ejercicios de kinesioterapia respiratoria, se recomienda que el primer ejercicio sea a primera hora de la maana, ya que es cuando se juntan la mayor cantidad de secrecin durante la noche. Se deben realizar ejercicio de: o

Tos Asistida: una inspiracin profunda por la nariz, seguida de una espiracin brusca por la boca, repitiendo de 3 siendo la ltima donde se efectuara la tos, si no repetir el ciclo hasta conseguir la expectoracin .
Vibro presiones: maniobras de presin sobre el trax con el objetivo de desprender y movilizar secreciones en el momento de espiracin. Percusin: golpe en el trax en ambas fases del ciclo respiratorio, as se desprenden y movilizan las secreciones.

Educacin al paciente y familia.

Uso de incentivo respiratorio de espirometria (Triflou) el cual ayudara al paciente a mantener el mximo de esfuerzo inspirado. El paciente debe estar en posicin semi-folley y se debe realizar una espiracin lenta. Se posiciona la boca en la mascarilla y se realiza una inspiracin lenta y profunda conteniendo la respiracin de 3 a 5 segundos. Se debe realizar 5 veces por hora y al finalizar se debe incentivar la tos.

Evaluacin
Se debe gestionar la succin endotraqueal, aunque seria de riesgo puesto que la paciente est con sedantes y opiceos podra producirse complicaciones si al momento de colocar la sonda la paciente no manifiesta dolor o sensacin de falsa va.

Se realizan los ejercicios de kinesioterapia respiratoria durante la maana, obteniendo buenos resultados de eliminacin de secreciones y fluidificacin de la va area. Se toman los signos vitales a la hora correspondiente. Paciente sigue su tratamiento de oxigeno terapia y nebulizacin. Paciente cambia de posicin y es trasladada con ayuda a su silla de ruedas. Se debe vigilar que realice los ejercicios necesarios de Trioflu, ya que por su patologa inmediatamente siente cansancio.

DIAGNOSTICO REAL 3. Dominio 3: eliminacin e intercambio. Clase 1; funcin urinaria. Cdigo 00016:

 Deterioro de la eliminacin urinaria en paciente adulto maduro relacionado con deterioro sensitivomotor manifestado por dificultad para iniciar el chorro de orina y retencin. OBJETIVO Reeducar a la paciente a miccionar evitando el sondeo vesical si es posible dentro de una semana.

EJECUCION Totalmente compensatorio

Se debe realizar sondeo intermitente cada 6 horas si la paciente no manifiesta deseos de orinar, recolectando de 100 a 200 cc en cada sondeo. Realizar exmenes de perfil bioqumico y Urocultivo cada 2 das si la paciente mantiene la retencin urinaria, vigilando y previniendo el comienzo de una posible infeccin urinaria.

Parcialmente compensatorio
Incentivar a la paciente a miccionar colocndole la chata proporcionndole la privacidad necesaria con biombo. Si no ocurre miccin espontnea masajear suavemente la regin supra pbica provocando la miccin. Aumentar la ingesta de lquidos.

Educacin al paciente y familia

Fermentar en la paciente el deseo de orinar, y en su hogar otorgar un bao limpio y privado que favorezca la accin.

Evaluacin
La paciente no presenta mejora al momento de ofrecerle la chata, continua con retencin urinaria aumentando el riesgo de infeccin. Se sondeo el da lunes 29 de octubre con una diursis de 120 cc, da martes 30 se logr mejorar a una diursis de 400 cc, y el da mircoles 31 se logro una diursis de 580 cc. Se deber evaluar si es mejor opcin instalar una CUP o continuar con sondeo intermitente.

DIAGNOSTICOS POTENCIALES 1 1. Dominio 11; seguridad/proteccin. Clase 2; lesin fsica. Cdigo 00155: Riesgo de cada en paciente adulta madura relacionada con disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores, uso de silla de ruedas y uso de tranquilizantes.

OBJETIVOS

Prevenir las 24 hrs el riesgo de cada de la paciente, ya sea en cama y silla de ruedas.

EJECUCION
Mantener las barandillas en alto mientras la paciente este en cama. De realizarse algn procedimiento y sea necesario bajar la barandilla, deber ser con ayuda y vigilancia de la paciente. Una vez terminado, poner las barandillas en altos nuevamente. Vigilar cada 30 min cuando la paciente se encuentre en sillas de ruedas.

DIAGNOSTICO POTENCIAL 2 2. Dominio 3; eliminacin e intercambio. Clase 2; funcin gastrointestinal. Cdigo 00015: Riesgo de estreimiento en paciente adulto maduro relacionado con reduccin de la movilidad y uso de opiceos y sedantes.

OBJETIVO
Prevenir el estreimiento en la paciente mejorando la actividad fsica y la reduccin de sedantes y opiceos.

EJECUCION
Ejercitar a la paciente en cama realizando movimientos de flexin, aduccin, abduccin, rotacin e hiperextencin de las extremidades Masajear el abdomen favoreciendo la formacin de las deposiciones. Hablar con medico tratante por la reduccin de frmacos sedantes y opiceos, de no ser posible buscar otra alternativa como solucin de fleet enema.