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Palabras Clave: Alergia; Atopia; Rinitis; Conjuntivitis; Asma; Eccema; Urticaria; Analaxia; Prueba de puncin; Pruebas epicutneas; Inmunoterapia especca
Plan
Introduccin Cuestiones sobre la denicin Diferentes tipos de alergia Cuestiones sobre la epidemiologa Aumento de la prevalencia de las enfermedades alrgicas Causas del aumento de la prevalencia de la alergia Cuestiones sobre la clnica Argumentos que sugieren una alergia respiratoria Criterios clnicos que indican una rinitis alrgica Elementos que sugieren una conjuntivitis alrgica El lugar que ocupa la alergia en la enfermedad asmtica Manifestaciones alrgicas cutneas ms frecuentes Cundo hay que pensar en una alergia alimentaria Cuestiones sobre los estudios diagnsticos La conrmacin del diagnstico de alergia en medicina general Cundo hay que consultar con el alerglogo En qu consiste el estudio del alerglogo Situaciones en las que debe hacerse el estudio alergolgico en un hospital Cuestiones sobre el tratamiento Principales frmacos para la alergia que deben tenerse en el botiqun de urgencia El planteamiento de la prevencin de la enfermedad alrgica Indicaciones de la inmunoterapia especca (ITE) Buenas prcticas de la inmunoterapia inyectable para el mdico responsable del tratamiento Ventajas de la inmunoterapia especca sublingual Nuevas teraputicas Conclusin 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 8
Introduccin
La alergia es una causa de solicitud de asistencia sanitaria cada vez ms frecuente. Las consecuencias de las manifestaciones alrgicas en cuanto a la calidad de vida y al coste sanitario constituyen un problema de salud pblica. La presentacin clnica de un fenmeno alrgico no siempre es tpica y la hiptesis de una alergia debe plantearse antes situaciones clnicas a veces complejas. Lo habitual es que se confirme la relacin causal entre los sntomas y el o los alrgenos sospechosos. sta es la primera condicin para un tratamiento de calidad que en la prctica necesita una buena coordinacin de la asistencia con el alerglogo.
Tratado de Medicina
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad alrgica
dependiente de la IgE
Cuadro I. Prevalencia del asma en los adultos jvenes de la poblacin general (segn Liard R et al BEH 1995;45:197-8).
Ao Poblaciones, media de edad Estudiantes, 21 aos Estudiantes, 21 aos Poblacin general, subgrupo de 2024 aos Nmero Prevalencia Prevalencia acumulativa de la rinitis del asma alrgica 3,3% 5,4% 13,9% 3,8% 10,2% 28,5%
[4].
En los nios de 6-7 aos, la prevalencia acumulada es del 9,3% en Burdeos y del 6,7% en Estrasburgo. En los adolescentes, la prevalencia es ms elevada en el sur y el oeste y en los varones; Burdeos: 15,1%, Estrasburgo: 10,5% La prevalencia de la rinitis es ms alta en los adolescentes y claramente mayor en la regin de Montpellier 18% en los nios y 7-8,9% en los adolescentes
Rinitis Eccema
La atopia es una tendencia personal o familiar a producir anticuerpos IgE en respuesta a dosis bajas de alrgenos, en general protenas, y a desarrollar sntomas tpicos como asma, rinoconjuntivitis o eccema.
Cuadro III. Alergias cruzadas (segn Aalberse RC, Akkerdeas JH, van Ree R. Crossreactivity of IgE antibodies to allergens. Allergy 2001;56:478-90).
Ambrosa/meln Manzana/abedul Artemisa/apio Ltex/pltano/aguacate 1970 (Glaser) 1977 (Lahti) 1983 (Kremser) 1991 (Vervloet)
Por ltimo, los contaminantes modifican los plenes en las cercanas de las ciudades, lo que facilita la liberacin de alrgenos. Adems, en Occidente tambin est aumentando la contaminacin interior. La poblacin viven sobre todo en una atmsfera confinada (temperatura y humedad elevadas) que favorece la multiplicacin de los caros, cuyas partculas, incluso estando muertos, son sensibilizantes. Otros contaminantes domsticos agravan las manifestaciones respiratorias como sucede con el humo del tabaco (fumadores pasivos), la liberacin de CO2 por las cocinas de gas y los fuegos de madera en las chimeneas de hogar abierto. Los productos de limpieza en nebulizadores aumentan la penetracin de las partculas finas en los bronquios. Las espumas aislantes y las colas con formaldehdo de determinados muebles liberan compuestos orgnicos voltiles (COV) que son irritantes para los bronquios. Aparecen nuevos alrgenos como el ficus; su savia en suspensin, que se encuentra en el aire de los domicilios y oficinas desde su introduccin masiva, ha hecho que se site en tercer lugar entre los alrgenos domsticos, slo detrs de los caros y los gatos. Por ltimo, un nuevo aditivo, identificado como protenas del trigo (y no como harina o trigo a secas), provoca crisis de urticaria y de anafilaxia as como alergias de contacto cuando se incorpora a cosmticos. Esta fraccin proteica del gluten de trigo (o aislador de trigo) producido por la industria alimentaria se utiliza para mejorar la consistencia de determinados productos de charcutera como los guisos de legumbres con carne o los embutidos reconstituidos de ave.
Factores predisponentes
Bsqueda precisa y detallada de antecedentes personales y familiares de enfermedades atpicas: eccema y asma asociada a una rinoconjuntivitis.
Factores etiolgicos
Unidad de tiempo, unidad de lugar y de desencadenamiento de las crisis por neumoalrgenos: caros de septiembre a abril, persistencia todo el ao o crisis en presencia de animales, o bien aparicin en una poca muy definida, por ejemplo plenes de rboles en primavera, ms tarde plenes de gramneas y despus, en el verano, de herbceas. Pueden consultarse los calendarios polnicos disponibles en Internet (p. ej., www.pollens.fr).
Factores favorecedores
La contaminacin atmosfrica, el tabaquismo y determinados productos qumicos favorecen el desarrollo de las crisis, que tambin pueden producirse en ciertas condiciones profesionales. Las infecciones respiratorias bronquiales y sinusales agravan o mantienen la alergia y provocan exacerbaciones del asma. A menudo se plantea la posible intervencin del reflujo gastroesofgico (RGE) sin sntomas digestivos evidentes.
Cuadro IV. Clasicacin de las rinitis alrgicas ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) (segn Bousquet J et al Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334).
1 2 3 4 Intermitente leve Persistente leve Intermitente moderada o grave Persistente moderada o grave
Asma
Asma no alrgica
Asma alrgica
Figura 2. Nueva clasicacin del asma Cuadro V. Intensidad de los sntomas y modicaciones de la calidad de vida (segn Bousquet J et al Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334).
Rinitis leves Sntomas poco molestos Sueo normal Actividades sociales y ldicas normales Rinitis moderadas o graves (uno o varios puntos) Sntomas molestos Sueo alterado Actividades sociales y ldicas alteradas
la infeccin. Algunos pacientes con sntomas alrgicos moderados sufren frecuentes sobreinfecciones durante el invierno. La gravedad de algunas rinitis alrgicas puede alterar la calidad de vida. sta es la causa por la que expertos en ORL y alergologa propusieron, al mismo tiempo que la clasificacin GINA del asma (Global INitiative for Astma, www.ginasthma.com), una clasificacin de la rinitis alrgica, con objeto de facilitar su diagnstico y determinar la estrategia teraputica. El anlisis de la duracin y de la gravedad de las crisis permite distinguir cuatro tipos de rinitis (Cuadro IV). La gravedad de las crisis se define por la intensidad de los sntomas y por las modificaciones de la calidad de vida (Cuadro V). En oposicin a la rinitis persistente, la rinitis intermitente evoluciona en crisis de duracin inferior a 4 das por semana, o bien durante menos de 4 semanas.
La bsqueda de una causa alrgica es primordial en todo asmtico porque la eliminacin del alrgeno mediante medidas adecuadas hace que mejoren los sntomas de la enfermedad. Los caros son los alrgenos causales ms frecuentes y los que tienen ms capacidad para provocar asma, muy por delante de los plenes, pero resulta difcil eliminarlos. Los ms vulnerables son los nios varones pequeos. Entre los animales, el ms alergnico y sensibilizante es el gato. Puede provocar crisis graves y, si el contacto persiste, el alejamiento posterior no lograr la curacin de la enfermedad asmtica. Los mohos son una causa menos frecuente aunque pueden producirla en casos particulares: Alternaria, un moho estival (perenne en pases de mediterrneos) es una causa frecuente de asma sobre todo en los nios, que tambin son muy sensibles a la infestacin de las viviendas por cucarachas. El asma alrgica no dependiente de la IgE sino de la IgG (precipitinas) y con eosinofilia es poco frecuente: alveolitis de los criadores de pjaros (deyecciones) o por Aspergillus fumigatus. En la nueva nomenclatura [1] que propone la clasificacin que se recoge en la Figura 2 no se recomienda el trmino de asma intrnseca. Los pacientes consultan a menudo por los sntomas que ms les molestan como la rinoconjuntivitis o por sntomas indicativos de asma como tos, disnea de esfuerzo, sibilancias, opresin torcica o interrupcin del sueo nocturno. Un asma leve puede pasar inadvertida, por lo que es necesario plantear claramente las preguntas relativas a las manifestaciones bronquiales menores. Fuera de las crisis, que suelen ocurrir por la noche, la auscultacin puede ser normal. La medicin de la espiracin con un medidor del flujo mximo permite demostrar la alteracin. Sin embargo, a veces pueden encontrarse discrepancias entre los signos clnicos y un buen resultado del flujo espiratorio mximo o del VEMS/VEM6 (>80%) debido a una alteracin aislada de las vas respiratorias de pequeo calibre. Si existe un dficit, incluso modesto, es obligatorio proceder a un estudio de reversibilidad tras la administracin de un broncodilatador. Las exploraciones funcionales respiratorias muestran un trastorno ventilatorio obstructivo variable, reversible con el tratamiento, y una hiperactividad bronquial con metacolina y/o histamina. La asociacin con una rinitis y una conjuntivitis indica el origen alrgico.
Se distingue la urticaria aguda, con crisis aisladas o de repeticin, a la que hay que buscar una etiologa, y la urticaria crnica con una evolucin superior a las 6 semanas y cuyos mecanismos etiopatognicos son complejos. Esta ltima enfermedad es frecuente y, aunque a menudo es benigna, puede ser invalidante [12, 13]. La anafilaxia [1] es una reaccin de hipersensibilidad generalizada o sistmica, grave, que puede poner en peligro la vida del paciente. Los signos clnicos se desarrollan de manera progresiva, con prurito en las palmas de las manos, las plantas de los pies o la garganta, a lo que sigue la aparicin de una urticaria generalizada que se complica con manifestaciones poliviscerales del tipo de rinoconjuntivitis asociada a disfagia, disfona o disnea y a veces un asma grave. La crisis culmina con una hipotensin que pueda llegar a un shock a veces mortal. Para que una reaccin pueda clasificarse como anafilctica no necesariamente tiene que ir acompaada de hipotensin y broncoespasmo. Adems del mecanismo por IgE, en la anafilaxia pueden intervenir otros mecanismos alrgicos, tales como el complemento, un complejo IgG o un mecanismo de tipo celular: anafilaxia no alrgica; anafilaxia alrgica no dependiente de la IgE; anafilaxia alrgica dependiente de la IgE. Las lesiones de eccema atpico son a menudo secas, pruriginosas y fijas, con una vescula como lesin elemental. Su topografa vara segn la edad y la etiologa. Son ms frecuentes en los lactantes, en los que afectan a los grandes pliegues de flexin, y tienden a desaparecer durante la infancia, con una posible transformacin posterior a asma [14, 15]. Las lesiones de eccema de contacto suelen localizarse en las manos o en la cara. La mejora durante las vacaciones es un argumento decisivo a favor de una alergia de contacto profesional. Las diversas lesiones pruriginosas y recidivantes de la cara son ms frecuentes en las mujeres. A veces es difcil distinguir una intolerabilidad de una irritacin o de una alergia de contacto a productos de cosmtica, o a productos de limpieza en aerosoles. Si la prescripcin de productos de belleza no alergnicos, la supresin del maquillaje y de los perfumes o de los aerosoles no mejora el cuadro, hay que plantear la realizacin de pruebas epicutneas (cf infra) [16].
Cuadro VI. Alergia alimentaria (segn Kanny G et al Population study of food allergy in France. J Allergy Clin Immunol 2001;108:133-40).
Sntomas Urticaria = 57% Angioedema = 26% Sntomas digestivos = 22% Eccema = 22% Rinitis = 6,5% Sndrome oral = 6,5% Asma = 5,7% Shock anafilctico = 2,7% Conjuntivitis = 1,4% Alimentos causales Rosceas (manzana, melocotn) = 14% Legumbres = 9% Leche = 8% Crustceos = 8% Mariscos = 7% Alimentos del grupo ltex = 5% Huevos = 4% Nueces = 3% Cacahuetes = 1%
Moneret-Vautrin ha creado en Francia una red de alergovigilancia de la alergia alimentaria para catalogar las alergias graves de esta causa y poder informar a las autoridades sanitarias; en el ao 2002 se registraron 107 casos. Un gran estudio realizado en 44.000 personas ha establecido un nuevo censo de las alergias alimentarias con ayuda de un cuestionario que se envi a 20.000 hogares. El gran nmero de respuestas, 33.110, permiti enumerar el 20,8% de los sntomas de alergia experimentados, pero un estudio en el que se incluy una prueba de provocacin oral en doble ciego frente a placebo (TPODA) slo confirm el 3,24% (Cuadro VI). Si se clasifican los alimentos segn la gravedad de las reacciones (anafilaxias graves) [13], la soja, las lentejas y sobre todo el cacahuete se sitan a la cabeza con un 20% de los casos, seguidos de otros frutos secos como la nuez, la avellana, la almendra, el pistacho, la nuez de caoba y la de Macadamia (14%), los crustceos (10%, gambas sobre todo) y, por ltimo, los alimentos que producen reacciones cruzadas con el ltex, como el aguacate, el kiwi, el pltano, el pimiento morrn, el mango, etc. (7%). Hay que sealar que el alforfn (trigo negro de las crepes bretonas) ocupa un lugar similar a la leche de vaca y al apio, inmediatamente despus del trigo y seguido de cerca por los granos de ssamo.
en las alergias farmacolgicas (b-lactmicos, amonios cuaternarios), pero sin que sea una determinacin de primera lnea; en las alergias alimentarias, sin determinaciones aisladas a ciegas; por ltimo, en los casos de urticaria crnica, la realizacin de estudios complementarios es discutible [12].
Los distintos alrgenos que se utilizan en las pruebas de puncin en la prctica habitual son: neumoalrgenos domsticos, cuando los sntomas aparecen durante todo el ao: C caros, Dermatophagoides pteronsyssinus y farinae; C cucarachas; C animales: gato o perro y, segn la anamnesis, conejo, rata, ratn, chinchilla, plumas, etc. C mohos, Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium; plenes para los sntomas de primavera y verano, dependiendo de la polinizacin anemfila de la regin: C polen de rboles como abedul, fresno, ciprs, olivo, platanera; C polen de gramneas entre abril y julio segn la altitud; C por ejemplo, en Francia, polen de artemisa el norte del Loire y de parietaria en el sur; trofoalrgenos (alimentos). Las pruebas se hacen con extractos alergnicos comercializados de pescado, gamba, huevo, carne y algunos frutos secos, y con los alimentos aportados por el paciente en los platos sospechosos, as como frutas y legumbres crudas en las que los alrgenos se deterioran con facilidad. En el nio, las pruebas cutneas de puncin proporcionan un diagnstico etiolgico precoz, a partir de los 3 meses de edad [18]. Si las pruebas son negativas, y dependiendo de la clnica, se repiten (la respuesta cutnea es ms dbil en el lactante) cada ao o cada 2 aos hasta los 6 aos debido a la posibilidad de que aparezcan nuevas sensibilizaciones. Estas pruebas permiten tambin proceder a la eliminacin precisa de los alrgenos, a la instauracin de un tratamiento especfico con frmacos adecuados y al posible inicio de una inmunoterapia especfica para evitar el desarrollo de nuevas alergias [18].
Pruebas de puncin
El estudio alergolgico mediante pruebas de puncin requiere algunas precauciones, entre ellas la interrupcin de los antihistamnicos orales (Cuadro VIII) y de la aplicacin de corticoides en los antebrazos, algunos das antes de la prueba. Los corticoides administrados por va general o por inhalacin no interfieren. La lectura se efecta en 15-20 minutos y enseguida se da un informa al paciente.
Para una mejor y ms rpida difusin, la inyeccin debe hacerse por va intramuscular. Presentacin: 0,25 mg/ml, 0,5 mg/ml, 1 mg/ml. Jeringa precargada con 1 mg/ml (0,25 ml por aleta rota). pluma (0,15 mg/0,3 ml o 0,3 mg/0,3 ml) (automedicacin en caso de anafilaxia alimentaria o por himenpteros). Dosis: 0,10-0,15 mg en nios de peso inferior a 20 kg; 0,250,30 mg por encima de 20 kg en los menores de 12 aos y 0,25-0,50 mg en los mayores de 12 aos y los adultos. Los corticoides de accin lenta son indispensables para evitar un shock retardado y en los casos de crisis graves de asma. Va oral o inyectable (i.m. o i.v.). Otros frmacos tiles son: broncodilatadores en aerosol con aerocmara o inyectables (por va subcutnea muy lenta) como terbutalina 0,5 mg/ml. los antihistamnicos en comprimidos o inyectables (dexclorfeniramina).
Alergia farmacolgica
Las pruebas cutneas (de puncin, intradermorreaccin [IDR], epicutneas) no estn indicadas de manera sistemtica y, en este momento, no existe ningn estudio de laboratorio validado (la prueba de degranulacin de los basfilos se ha abandonado). En las reacciones dependientes de la IgE, pueden estudiarse las soluciones de frmacos (antibiticos, anestsicos generales, etc.) mediante pruebas de puncin o de IDR. Estas pruebas no se realizan en caso de anafilaxia. Las pruebas epicutneas, no siempre positivas ni exentas de riesgo de reactivacin de los sntomas, sirven para estudiar las reacciones alrgicas tardas que aparecen varios das despus de la toma del medicamento. En el caso del sndrome de StevensJohnson y, con mayor razn en el de Lyell, las pruebas cutneas estn prohibidas ya que pueden reactivar la enfermedad. En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con excepcin del estudio de un eccema de contacto, no se practica ninguna prueba cutnea porque la reaccin a los AINE en la piel pasa por la va de las prostaglandinas. Con estos frmacos slo son tiles las pruebas de provocacin si las manifestaciones no son demasiado graves. El estudio de la anafilaxia que se desarrolla durante una anestesia general debe efectuarse con los anestsicos implicados. La causa ms frecuente son los derivados del curare, aunque sin olvidar el ltex y diversos antibiticos y analgsicos. La utilidad de los estudios que se realizan 10-20 aos despus de una reaccin farmacolgica calificada de alrgica es muy escasa, aunque es posible que permitieran eliminar un riesgo de reaccin anafilctica.
determinaciones semicuantitativas de caros y despus recomiendan las medidas adecuadas segn la infestacin detectada y los medios socioeconmicos de la familia. Estas visitas mejoran el cumplimiento de las recomendaciones.
Tener o no un gato
En los casos de alergia a animales, no slo est prohibido el contacto directo sino tambin la inhalacin de los pelos y escamas que el animal va dejando a su paso por la vivienda. El animal no debe tener acceso a las habitaciones. Se recomienda limpiar al gato con un trapo muy hmedo si no tolera una ducha semanal. Algunos estudios han demostrado que la exposicin masiva a los pelos, asociada a las endotoxinas animales disminuye la sensibilizacin alrgica (teora higienista) pero una vez que los sntomas de alergia se han declarado, las crisis aparecen en las exposiciones posteriores [22].
Nuevas teraputicas
Omalizumab
El omalizumab [25] (en inyeccin subcutnea) es un anticuerpo monoclonal anti IgE, de origen murino humanizado, que se une a las IgE circulantes y disminuye su concentracin, lo que impide la activacin de los mastocitos. Este tratamiento se aplica a pacientes asmticos graves, no estabilizados, cuya dependencia de las IgE se ha confirmado mediante criterios probatorios.
Conclusin
Los conocimientos sobre alergologa evolucionan con rapidez. Los medios diagnsticos se perfeccionan. Los nuevos tratamientos van dirigidos, sobre todo, a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, la gravedad de determinadas manifestaciones alrgicas relacionadas en primer lugar con los medicamentos, los himenpteros y los alimentos, no permiten proponer un seguimiento slo de tipo ambulatorio. Es mediante una relacin estrecha con el alerglogo y con los dems profesionales de la salud implicados, como el mdico de familia puede encontrar su lugar en un tratamiento de calidad.
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Bibliografa
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M. Raffard, Allergologue. Centre mdical de lInstitut Pasteur, 25-28, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15. H. Partouche, Mdecin gnraliste, Matre de confrences associ (henri.part@wanadoo.fr). Facult de mdecine Cochin-Port-Royal, Universit Ren Descartes Paris 5. 88, avenue Gabriel Pri, 93400 Saint-Ouen, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Raffard M., Partouche H. Allergologie en pratique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 2-0093, 2007.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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