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Alergologa en la prctica general


M. Raffard, H. Partouche
La incidencia de enfermedades alrgicas se encuentra en constante aumento. Para explicar este fenmeno se aducen las modicaciones del estilo de vida en los pases industrializados, la aparicin de nuevos alrgenos y los fenmenos de alergias cruzadas. Ante unas manifestaciones clnicas mltiples, complejas y a veces equvocas, algunas referencias clnicas son muy tiles para que el mdico de familia oriente su diagnstico hacia una alergia, sobre todo en las de tipo alimentario. La identicacin de los alrgenos y la consiguiente decisin teraputica requieren de una buena coordinacin de los cuidados entre el alerglogo y el mdico de familia. Este ltimo debe conocer bien la naturaleza del estudio alergolgico para explicarlo al paciente. A continuacin, y en determinadas circunstancias, puede practicar una inmunoterapia especca siguiendo las reglas de la buena prctica. La gestin que hace el paciente de su propia alergia debe ocupar un lugar preponderante y este objetivo slo se logra si las soluciones propuestas son sencillas y aplicables y si se est preparado para las situaciones de crisis y para los fracasos.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Alergia; Atopia; Rinitis; Conjuntivitis; Asma; Eccema; Urticaria; Analaxia; Prueba de puncin; Pruebas epicutneas; Inmunoterapia especca

Plan
Introduccin Cuestiones sobre la denicin Diferentes tipos de alergia Cuestiones sobre la epidemiologa Aumento de la prevalencia de las enfermedades alrgicas Causas del aumento de la prevalencia de la alergia Cuestiones sobre la clnica Argumentos que sugieren una alergia respiratoria Criterios clnicos que indican una rinitis alrgica Elementos que sugieren una conjuntivitis alrgica El lugar que ocupa la alergia en la enfermedad asmtica Manifestaciones alrgicas cutneas ms frecuentes Cundo hay que pensar en una alergia alimentaria Cuestiones sobre los estudios diagnsticos La conrmacin del diagnstico de alergia en medicina general Cundo hay que consultar con el alerglogo En qu consiste el estudio del alerglogo Situaciones en las que debe hacerse el estudio alergolgico en un hospital Cuestiones sobre el tratamiento Principales frmacos para la alergia que deben tenerse en el botiqun de urgencia El planteamiento de la prevencin de la enfermedad alrgica Indicaciones de la inmunoterapia especca (ITE) Buenas prcticas de la inmunoterapia inyectable para el mdico responsable del tratamiento Ventajas de la inmunoterapia especca sublingual Nuevas teraputicas Conclusin 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 8

Introduccin
La alergia es una causa de solicitud de asistencia sanitaria cada vez ms frecuente. Las consecuencias de las manifestaciones alrgicas en cuanto a la calidad de vida y al coste sanitario constituyen un problema de salud pblica. La presentacin clnica de un fenmeno alrgico no siempre es tpica y la hiptesis de una alergia debe plantearse antes situaciones clnicas a veces complejas. Lo habitual es que se confirme la relacin causal entre los sntomas y el o los alrgenos sospechosos. sta es la primera condicin para un tratamiento de calidad que en la prctica necesita una buena coordinacin de la asistencia con el alerglogo.

Cuestiones sobre la denicin


Diferentes tipos de alergia
Una nueva nomenclatura propuesta por un grupo internacional de expertos, a la vista de los datos inmunolgicos recientes, concreta las definiciones de los trminos hipersensibilidad, alergia y atopia [1] . En esta nomenclatura se detallan las enfermedades alrgicas habituales, es decir, la rinitis, la conjuntivitis, el asma y las alergias cutneas cuya gran variedad es un reflejo de sus distintos mecanismos patognicos (Fig. 1). La hipersensibilidad es un trmino general que corresponde a toda clase de reacciones inesperadas de la piel y las mucosas. Los sntomas o los signos clnicos son objetivamente reproducibles y aparecen con la exposicin a un estmulo definido en una dosis tolerada por la mayora de las personas normales. La alergia es una reaccin de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunolgicos que pueden ser celulares o humorales.

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Hipersensibilidad

Figura 1. Nueva nomenclatura de las enfermedades alrgicas

Hipersensibilidad alrgica

Hipersensibilidad no alrgica no inmunolgica

no dependiente de la IgE Eosinfilos Atpica IgE

dependiente de la IgE

No atpica Eccema Venenos Medicamentos Parsitos

Linfocitos T Rinitis Otros Asma

Cuadro I. Prevalencia del asma en los adultos jvenes de la poblacin general (segn Liard R et al BEH 1995;45:197-8).
Ao Poblaciones, media de edad Estudiantes, 21 aos Estudiantes, 21 aos Poblacin general, subgrupo de 2024 aos Nmero Prevalencia Prevalencia acumulativa de la rinitis del asma alrgica 3,3% 5,4% 13,9% 3,8% 10,2% 28,5%

Cuadro II. Resultados del estudio ISAAC en Francia


Asma

[4].

En los nios de 6-7 aos, la prevalencia acumulada es del 9,3% en Burdeos y del 6,7% en Estrasburgo. En los adolescentes, la prevalencia es ms elevada en el sur y el oeste y en los varones; Burdeos: 15,1%, Estrasburgo: 10,5% La prevalencia de la rinitis es ms alta en los adolescentes y claramente mayor en la regin de Montpellier 18% en los nios y 7-8,9% en los adolescentes

1968 1982 1992

8.140 10.559 356

Rinitis Eccema

La atopia es una tendencia personal o familiar a producir anticuerpos IgE en respuesta a dosis bajas de alrgenos, en general protenas, y a desarrollar sntomas tpicos como asma, rinoconjuntivitis o eccema.

Causas del aumento de la prevalencia de la alergia


El lugar que ocupa la gentica
La gentica desempea un papel importante como lo demuestran los estudios familiares, gracias a los cuales se comienzan a localizar numerosos genes de susceptibilidad de las alergias respiratorias [2]. El riesgo de que un nio desarrolle una enfermedad atpica si sus dos progenitores son atpicos es del 40-60%, mientras que si no lo es ninguno de ellos, el riesgo es de slo un 5-10% [2]. La alergia es una enfermedad que tambin depende del ambiente y la teora llamada higienista es una buena ilustracin de ello [5]. Von Mutius demostr una diferencia en la prevalencia de las enfermedades alrgicas entre las dos Alemanias poco despus de la reunificacin. En el Oeste, predominaban las enfermedades respiratorias alrgicas, mientras que en el Este, donde la contaminacin era mayor, las bronquitis crnicas eran ms frecuentes. Adems, en las familias numerosas de Alemania del Este, el porcentaje de asmticos era inversamente proporcional al nmero de hijos: los pequeos, a menudo contaminados por los mayores, mostraban un tipo de respuesta inmunitaria TH1 (linfocitos T colaboradores) en detrimento del tipo TH2 (productor de IgE) propio de los enfermos alrgicos. La vida rural, en contacto con distintos animales de compaa y del ganado, tambin protegera a los nios de las enfermedades alrgicas exponindolos a los lipopolisacridos (LPS) de los microorganismos gramnegativos de los excrementos animales, que estimulan el sistema TH1 [5].

Cuestiones sobre la epidemiologa


Aumento de la prevalencia de las enfermedades alrgicas
Parece que este aumento es real. Por ejemplo, la frecuencia del asma infantil ha aumentado del 6 al 10% desde 1960 [2]. A este aumento contribuyen varios factores, a menudo imbricados. El estudio de Neukirch en Pars, efectuado en adultos jvenes, confirma esta tendencia (Cuadro I). En Francia, las enfermedades alrgicas se sitan en primer lugar entre las enfermedades crnicas de la infancia. Las encuestas recientes muestran porcentajes de prevalencia elevados, con una distribucin territorial desigual. Una encuesta europea efectuada en 22 pases y 48 centros, y en la que participaron 140.000 personas [3], demostr que existe un gradiente de prevalencia de norte a sur y de oeste a este en Europa. Incluso en Francia esta diferencia se observa entre ParsMontpellier-Burdeos y Grenoble-Nancy. Los alrgenos identificados en las pruebas cutneas son, por orden decreciente, los caros, los plenes de gramneas y los gatos. En el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Chilhood, realizado en tres fases a partir de 1991, se investig la prevalencia en nios de 6-7 aos y adolescentes de 13-14 aos. La fase I consisti en una encuesta efectuada mediante un cuestionario en la poblacin general (3.000 nios por centro) y dirigida al asma, la rinitis y el eccema. En la fase II se precisaron las alergias en los nios seleccionados. La fase III fue una repeticin de la fase I, 3 aos ms tarde. En Francia [4] los resultados de la fase I se refieren a 25.000 individuos (Cuadro II).

Relaciones entre alergia y contaminantes


La contaminacin atmosfrica, sobre todo la producida por los vehculos con motor diesel, est formada por finas partculas de dimetro inferior a 10 m (PM10) que pueden iniciar reacciones alrgicas a los neumoalrgenos del ambiente. Las concentraciones elevadas de ozono (O 3 ) y de dixido de nitrgeno (NO2) provocan episodios de exacerbacin del asma.
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Cuadro III. Alergias cruzadas (segn Aalberse RC, Akkerdeas JH, van Ree R. Crossreactivity of IgE antibodies to allergens. Allergy 2001;56:478-90).
Ambrosa/meln Manzana/abedul Artemisa/apio Ltex/pltano/aguacate 1970 (Glaser) 1977 (Lahti) 1983 (Kremser) 1991 (Vervloet)

Cuestiones sobre la clnica


Argumentos que sugieren una alergia respiratoria
La anamnesis es una etapa esencial en el estudio diagnstico en alergologa. Para identificar el carcter alrgico de un sntoma hay que precisar los factores siguientes.

Por ltimo, los contaminantes modifican los plenes en las cercanas de las ciudades, lo que facilita la liberacin de alrgenos. Adems, en Occidente tambin est aumentando la contaminacin interior. La poblacin viven sobre todo en una atmsfera confinada (temperatura y humedad elevadas) que favorece la multiplicacin de los caros, cuyas partculas, incluso estando muertos, son sensibilizantes. Otros contaminantes domsticos agravan las manifestaciones respiratorias como sucede con el humo del tabaco (fumadores pasivos), la liberacin de CO2 por las cocinas de gas y los fuegos de madera en las chimeneas de hogar abierto. Los productos de limpieza en nebulizadores aumentan la penetracin de las partculas finas en los bronquios. Las espumas aislantes y las colas con formaldehdo de determinados muebles liberan compuestos orgnicos voltiles (COV) que son irritantes para los bronquios. Aparecen nuevos alrgenos como el ficus; su savia en suspensin, que se encuentra en el aire de los domicilios y oficinas desde su introduccin masiva, ha hecho que se site en tercer lugar entre los alrgenos domsticos, slo detrs de los caros y los gatos. Por ltimo, un nuevo aditivo, identificado como protenas del trigo (y no como harina o trigo a secas), provoca crisis de urticaria y de anafilaxia as como alergias de contacto cuando se incorpora a cosmticos. Esta fraccin proteica del gluten de trigo (o aislador de trigo) producido por la industria alimentaria se utiliza para mejorar la consistencia de determinados productos de charcutera como los guisos de legumbres con carne o los embutidos reconstituidos de ave.

Factores predisponentes
Bsqueda precisa y detallada de antecedentes personales y familiares de enfermedades atpicas: eccema y asma asociada a una rinoconjuntivitis.

Factores etiolgicos
Unidad de tiempo, unidad de lugar y de desencadenamiento de las crisis por neumoalrgenos: caros de septiembre a abril, persistencia todo el ao o crisis en presencia de animales, o bien aparicin en una poca muy definida, por ejemplo plenes de rboles en primavera, ms tarde plenes de gramneas y despus, en el verano, de herbceas. Pueden consultarse los calendarios polnicos disponibles en Internet (p. ej., www.pollens.fr).

Factores favorecedores
La contaminacin atmosfrica, el tabaquismo y determinados productos qumicos favorecen el desarrollo de las crisis, que tambin pueden producirse en ciertas condiciones profesionales. Las infecciones respiratorias bronquiales y sinusales agravan o mantienen la alergia y provocan exacerbaciones del asma. A menudo se plantea la posible intervencin del reflujo gastroesofgico (RGE) sin sntomas digestivos evidentes.

Participacin del ambiente


La coincidencia entre la aparicin de los sntomas y las modificaciones ambientales puede ser de gran ayuda. El estudio del ambiente es indispensable sobre todo en relacin con los resultados de las pruebas alergolgicas: nichos de caros, ropa de cama, viviendas hmedas o mal ventiladas, relacin de animales, etctera.

Relacin entre evolucin epidemiolgica y alergias cruzadas


Nuevos alrgenos cruzados han provocado en los ltimos aos una explosin de alergias alimentarias. El abedul es cada vez ms alergnico, quiz por el aumento de la expresin de su alrgeno principal (Bet v 1) que pertenece a la familia de las Pathogenesis-Related Proteins (protenas relacionadas con la patogenia). Este alrgeno tiene homologa funcional y una importante homologa estructural con el de las frutas de la familia de las Rosceas (manzana, pera, melocotn, nectarina, albaricoque, cereza, almendra), lo que explica la aparicin de reacciones alrgicas bucales (sndrome de Lessof) tras la ingestin de frutas en el 70% de los pacientes alrgicos al polen del abedul [6]. A partir de los aos setenta, el nmero de alergias cruzadas entre plenes y alimentos vegetales que se han descrito no ha cesado de crecer (Cuadro III). Se han identificado una veintena de familias de protenas alergnicas (entre las 7.677 familias vegetales). La profilina interviene en cerca del 20% de las sensibilizaciones cruzadas entre los plenes del abedul, la artemisa y la zanahoria o el apio. Se trata de una sensibilizacin primaria a los plenes y secundaria a las frutas. En Estados Unidos, la alergia al cacahuete, un verdadero problema de salud pblica (0,8-1,5% de la poblacin), provoca alergias cruzadas con otros frutos secos. Tambin est aumentando en Francia, donde un estudio efectuado en 4.737 participantes demostr que la sensibilizacin es del 1-2,5%, con un porcentaje de alergias calculado entre el 0,3 y el 0,75% de la poblacin francesa [7]. El ltex provoca reacciones anafilcticas que pueden aparecer durante una intervencin quirrgica. Adems, puede desencadenar reacciones cruzadas con toda clase de frutas, a menudo exticas, legumbres y especias, cuya lista aumenta da a da [8].
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Criterios clnicos que indican una rinitis alrgica


La rinitis es una enfermedad frecuente que suele asociarse a conjuntivitis y al asma. Esta ltima asociacin es habitual. En realidad, la mucosa es idntica y reacciona con una inflamacin local frente a los mismos estmulos. Demoly [9] ha recordado recientemente que la alergia nasal y el asma son una misma enfermedad: cuatro de cada cinco asmticos tienen rinitis y uno de cada cuatro pacientes con rinitis desarrolla asma. La rinitis alrgica se caracteriza por prurito nasal asociado a prurito farngeo y auditivo, rinorrea acuosa, estornudos y a veces una tos que suele asociarse a irritacin conjuntival. La exploracin fsica aporta poca ayuda porque ninguna de estas alteraciones de la mucosa es especfica de una etiologa alrgica. Los diagnsticos diferenciales son: la rinitis vasomotora que aparece sobre todo con los cambios de temperatura, sin relacin con las estaciones ni con los lugares y que, a diferencia de la rinitis alrgica, no produce prurito farngeo ni conjuntival; en la poliposis nasal, el sntoma predominante es la obstruccin, con anosmia y ageusia. La fibroendoscopia nasal confirma el diagnstico. Las dems causas de rinitis crnica son menos frecuentes y requieren la consulta con el especialista en ORL; se deben a frmacos, enfermedades sistmicas, discinesia ciliar, anomalas anatmicas, etc. Los signos unilaterales deben hacer pensar en una causa tumoral. La asociacin con una sinusitis aguda no apoya un mecanismo alrgico. Por el contrario, la alergia prepara el lecho para

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Cuadro IV. Clasicacin de las rinitis alrgicas ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) (segn Bousquet J et al Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334).
1 2 3 4 Intermitente leve Persistente leve Intermitente moderada o grave Persistente moderada o grave

Asma

Asma no alrgica

Asma alrgica

Asma dependiente de la IgE

Asma no dependiente de la IgE


[1].

Figura 2. Nueva clasicacin del asma Cuadro V. Intensidad de los sntomas y modicaciones de la calidad de vida (segn Bousquet J et al Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334).
Rinitis leves Sntomas poco molestos Sueo normal Actividades sociales y ldicas normales Rinitis moderadas o graves (uno o varios puntos) Sntomas molestos Sueo alterado Actividades sociales y ldicas alteradas

Actividades escolares o profesiona- Actividades escolares o profesionales normales les alteradas

la infeccin. Algunos pacientes con sntomas alrgicos moderados sufren frecuentes sobreinfecciones durante el invierno. La gravedad de algunas rinitis alrgicas puede alterar la calidad de vida. sta es la causa por la que expertos en ORL y alergologa propusieron, al mismo tiempo que la clasificacin GINA del asma (Global INitiative for Astma, www.ginasthma.com), una clasificacin de la rinitis alrgica, con objeto de facilitar su diagnstico y determinar la estrategia teraputica. El anlisis de la duracin y de la gravedad de las crisis permite distinguir cuatro tipos de rinitis (Cuadro IV). La gravedad de las crisis se define por la intensidad de los sntomas y por las modificaciones de la calidad de vida (Cuadro V). En oposicin a la rinitis persistente, la rinitis intermitente evoluciona en crisis de duracin inferior a 4 das por semana, o bien durante menos de 4 semanas.

Elementos que sugieren una conjuntivitis alrgica


La conjuntivitis es la manifestacin ms frecuente de la alergia ocular. El enrojecimiento de la conjuntiva, el lagrimeo, la quemosis (edema) y sobre todo el prurito son siempre bilaterales y aparecen en las mismas circunstancias: en primavera si se trata de una alergia al polen y asociados a una rinitis estacional [10]. Las conjuntivitis crnicas producidas por caros pueden ser aisladas y son de difcil diagnstico. Hay que diferenciarlas de un ojo seco y de las anomalas de convergencia que producen fatiga ocular, sobre todo ante las pantallas, ya que las conjuntivitis alrgicas crnicas pueden provocar sequedad ocular. Las dems causas de conjuntivitis crnica son mltiples: infecciones virales, blefaritis crnica, roscea, frmacos, irritaciones crnicas por la contaminacin atmosfrica, humo del tabaco, partculas irritantes (serrn, maquillaje o procedentes de la climatizacin) o el abuso de colirios con cloruro de benzalconio. En la menopausia puede producirse una conjuntivitis crnica por involucin de las glndulas lagrimales. A menudo hay que consultar con un oftalmlogo.

La bsqueda de una causa alrgica es primordial en todo asmtico porque la eliminacin del alrgeno mediante medidas adecuadas hace que mejoren los sntomas de la enfermedad. Los caros son los alrgenos causales ms frecuentes y los que tienen ms capacidad para provocar asma, muy por delante de los plenes, pero resulta difcil eliminarlos. Los ms vulnerables son los nios varones pequeos. Entre los animales, el ms alergnico y sensibilizante es el gato. Puede provocar crisis graves y, si el contacto persiste, el alejamiento posterior no lograr la curacin de la enfermedad asmtica. Los mohos son una causa menos frecuente aunque pueden producirla en casos particulares: Alternaria, un moho estival (perenne en pases de mediterrneos) es una causa frecuente de asma sobre todo en los nios, que tambin son muy sensibles a la infestacin de las viviendas por cucarachas. El asma alrgica no dependiente de la IgE sino de la IgG (precipitinas) y con eosinofilia es poco frecuente: alveolitis de los criadores de pjaros (deyecciones) o por Aspergillus fumigatus. En la nueva nomenclatura [1] que propone la clasificacin que se recoge en la Figura 2 no se recomienda el trmino de asma intrnseca. Los pacientes consultan a menudo por los sntomas que ms les molestan como la rinoconjuntivitis o por sntomas indicativos de asma como tos, disnea de esfuerzo, sibilancias, opresin torcica o interrupcin del sueo nocturno. Un asma leve puede pasar inadvertida, por lo que es necesario plantear claramente las preguntas relativas a las manifestaciones bronquiales menores. Fuera de las crisis, que suelen ocurrir por la noche, la auscultacin puede ser normal. La medicin de la espiracin con un medidor del flujo mximo permite demostrar la alteracin. Sin embargo, a veces pueden encontrarse discrepancias entre los signos clnicos y un buen resultado del flujo espiratorio mximo o del VEMS/VEM6 (>80%) debido a una alteracin aislada de las vas respiratorias de pequeo calibre. Si existe un dficit, incluso modesto, es obligatorio proceder a un estudio de reversibilidad tras la administracin de un broncodilatador. Las exploraciones funcionales respiratorias muestran un trastorno ventilatorio obstructivo variable, reversible con el tratamiento, y una hiperactividad bronquial con metacolina y/o histamina. La asociacin con una rinitis y una conjuntivitis indica el origen alrgico.

Manifestaciones alrgicas cutneas ms frecuentes


Las manifestaciones ms frecuentes son la urticaria y el eccema, tanto alrgico por IgE (atopia) como de contacto, as como las reacciones cutneas farmacolgicas como el exantema maculopapuloso simtrico, el eccema, el eritema pigmentado fijo y la eritrodermia, cuyos mecanismos patognicos y presentaciones clnicas son muy diversos. La urticaria, una erupcin de ppulas blanco rosadas, sobreelevadas, muy pruriginosas y rodeadas de eritema, es lbil y puede asociarse a angioedema (trmino que sustituye al anterior de edema de Quincke). Corresponde a un grupo heterogneo de enfermedades que inducen la liberacin de histamina a partir de los mastocitos cutneos. Hay que sealar que entre el 15-20% de las personas tienen una crisis de urticaria al menos una vez en su vida. El dermografismo es una forma benigna de urticaria.
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El lugar que ocupa la alergia en la enfermedad asmtica


Los mecanismos alrgicos por IgE intervienen en el 80% de los casos de asma infantil [11] y en ms del 50% de los del adulto. El asma es una enfermedad multifactorial y todas las posibles etiologas han de tenerse en cuenta. En los lactantes, las bronquiolitis recidivantes por virus respiratorio sincitial se asocian a asma precoz si existen antecedentes familiares de atopia.

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Se distingue la urticaria aguda, con crisis aisladas o de repeticin, a la que hay que buscar una etiologa, y la urticaria crnica con una evolucin superior a las 6 semanas y cuyos mecanismos etiopatognicos son complejos. Esta ltima enfermedad es frecuente y, aunque a menudo es benigna, puede ser invalidante [12, 13]. La anafilaxia [1] es una reaccin de hipersensibilidad generalizada o sistmica, grave, que puede poner en peligro la vida del paciente. Los signos clnicos se desarrollan de manera progresiva, con prurito en las palmas de las manos, las plantas de los pies o la garganta, a lo que sigue la aparicin de una urticaria generalizada que se complica con manifestaciones poliviscerales del tipo de rinoconjuntivitis asociada a disfagia, disfona o disnea y a veces un asma grave. La crisis culmina con una hipotensin que pueda llegar a un shock a veces mortal. Para que una reaccin pueda clasificarse como anafilctica no necesariamente tiene que ir acompaada de hipotensin y broncoespasmo. Adems del mecanismo por IgE, en la anafilaxia pueden intervenir otros mecanismos alrgicos, tales como el complemento, un complejo IgG o un mecanismo de tipo celular: anafilaxia no alrgica; anafilaxia alrgica no dependiente de la IgE; anafilaxia alrgica dependiente de la IgE. Las lesiones de eccema atpico son a menudo secas, pruriginosas y fijas, con una vescula como lesin elemental. Su topografa vara segn la edad y la etiologa. Son ms frecuentes en los lactantes, en los que afectan a los grandes pliegues de flexin, y tienden a desaparecer durante la infancia, con una posible transformacin posterior a asma [14, 15]. Las lesiones de eccema de contacto suelen localizarse en las manos o en la cara. La mejora durante las vacaciones es un argumento decisivo a favor de una alergia de contacto profesional. Las diversas lesiones pruriginosas y recidivantes de la cara son ms frecuentes en las mujeres. A veces es difcil distinguir una intolerabilidad de una irritacin o de una alergia de contacto a productos de cosmtica, o a productos de limpieza en aerosoles. Si la prescripcin de productos de belleza no alergnicos, la supresin del maquillaje y de los perfumes o de los aerosoles no mejora el cuadro, hay que plantear la realizacin de pruebas epicutneas (cf infra) [16].

Cuadro VI. Alergia alimentaria (segn Kanny G et al Population study of food allergy in France. J Allergy Clin Immunol 2001;108:133-40).
Sntomas Urticaria = 57% Angioedema = 26% Sntomas digestivos = 22% Eccema = 22% Rinitis = 6,5% Sndrome oral = 6,5% Asma = 5,7% Shock anafilctico = 2,7% Conjuntivitis = 1,4% Alimentos causales Rosceas (manzana, melocotn) = 14% Legumbres = 9% Leche = 8% Crustceos = 8% Mariscos = 7% Alimentos del grupo ltex = 5% Huevos = 4% Nueces = 3% Cacahuetes = 1%

Moneret-Vautrin ha creado en Francia una red de alergovigilancia de la alergia alimentaria para catalogar las alergias graves de esta causa y poder informar a las autoridades sanitarias; en el ao 2002 se registraron 107 casos. Un gran estudio realizado en 44.000 personas ha establecido un nuevo censo de las alergias alimentarias con ayuda de un cuestionario que se envi a 20.000 hogares. El gran nmero de respuestas, 33.110, permiti enumerar el 20,8% de los sntomas de alergia experimentados, pero un estudio en el que se incluy una prueba de provocacin oral en doble ciego frente a placebo (TPODA) slo confirm el 3,24% (Cuadro VI). Si se clasifican los alimentos segn la gravedad de las reacciones (anafilaxias graves) [13], la soja, las lentejas y sobre todo el cacahuete se sitan a la cabeza con un 20% de los casos, seguidos de otros frutos secos como la nuez, la avellana, la almendra, el pistacho, la nuez de caoba y la de Macadamia (14%), los crustceos (10%, gambas sobre todo) y, por ltimo, los alimentos que producen reacciones cruzadas con el ltex, como el aguacate, el kiwi, el pltano, el pimiento morrn, el mango, etc. (7%). Hay que sealar que el alforfn (trigo negro de las crepes bretonas) ocupa un lugar similar a la leche de vaca y al apio, inmediatamente despus del trigo y seguido de cerca por los granos de ssamo.

Cundo hay que pensar en una alergia alimentaria


El sndrome oral (sndrome de Lessof) es un signo patognomnico con prurito bucal y a veces edema de los labios que aparecen durante la ingestin de frutas o legumbres. Es posible una alergia cruzada con el polen del abedul (rinitis de marzo a mayo). La urticaria puede desarrollarse en los minutos siguientes a la ingestin de alimentos. El anlisis de los alimentos ingeridos debe ser muy cuidadoso, comprobando la concordancia entre el alimento sospechoso y la aparicin de la crisis. Puede ser til llevar un cuaderno alimentario en el que se anoten todos los ingredientes, incluidas las bebidas y las golosinas, sin olvidar los medicamentos tomados con las comidas. La gravedad de la reaccin es mayor cuanto ms cercana sea a la toma del alimento responsable. Incluso puede hacer que se interrumpa la comida [12, 13]. A veces una manifestacin anafilctica de origen alimentario puede aparecer tras un esfuerzo, incluso mnimo, como un paseo rpido o un baile, pero lo ms frecuente es que lo haga durante una carrera o una actividad deportiva tras haber comido un alimento que se soporta bien en reposo. Los alrgenos alimentarios ms frecuentes en todo el mundo y cuyo efecto alergnico se ha confirmado [17] son, por orden de frecuencia decreciente, los huevos de gallina, la leche de vaca, los pescados, los crustceos, el cacahuete, la soja y la avellana. Este orden de frecuencia vara con la edad y as en los nios pequeos las causas ms frecuentes son la leche de vaca, los huevos de gallina y el cacahuete, mientras que en los adultos lo son los pescados, las frutas y las legumbres [7].
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Cuestiones sobre los estudios diagnsticos


La conrmacin del diagnstico de alergia en medicina general
En todos los casos, la eosinofilia es slo un dato orientativo. Las determinaciones de IgE total no se recomiendan en la prctica porque no son un buen indicador de la predisposicin atpica, salvo en los nios asmticos menores de 3 aos y en el eccema atpico. En realidad, en el 20% de la poblacin la concentracin total de IgE es superior a la considerada como normal. Ante una manifestacin respiratoria es fcil confirmar su etiologa alrgica haciendo determinaciones de IgE especficas mediante multianlisis, sobre todo con Phadiatop. El MASTCLA de neumoalrgenos o mixto (neumoalrgenos y trofoalrgenos) es una fuente de errores, sobre todo de falsos positivos debido a la difusin de la intensa reactividad de uno de los alrgenos de la prueba. En la prctica general no debe hacerse una determinacin de las IgE especficas de primera intencin, sino que, segn las recomendaciones HAS de 2005, este anlisis debe limitarse a las situaciones siguientes: alergias respiratorias, como complemento de las pruebas cutneas, en ocasiones antes de una inmunoterapia especfica; alergia a los venenos de los himenpteros, en casos de accidentes graves, tras un intervalo de 1 mes; alergias al ltex, slo si la clnica es compatible o en casos de alergia alimentaria cruzada;

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Cuadro VII. Consulta al alerglogo.


Opinin diagnstica y teraputica Para confirmar el carcter alrgico del problema (rinitis, eccema, etc.) Para identificar el alrgeno y/o las circunstancias de aparicin de los sntomas Para proponer un tratamiento adecuado y fijar los objetivos teraputicos en colaboracin con el mdico de familia Ayuda en el seguimiento Educacin del paciente alrgico, medidas para la eliminacin de los alrgenos Si fracasa una eliminacin bien llevada Si fracasan los tratamientos especficos bien realizados Si se produce una recidiva al interrumpir un tratamiento farmacolgico Si aparece asma (agravamiento de la enfermedad alrgica)

Cuadro VIII. Metodologa de las pruebas cutneas de puncin.


Interrupcin de los antihistamnicos - 5 das antes para la mayora de los anti H1 - 15 das para el ketotifeno - 24 horas para la dexclorfeniramina Cara anterior del antebrazo Soluciones de alrgenos estandarizados en glicerina Controles negativo y positivo Lanceta calibrada Lectura a los 15/20 minutos Informe remitido a cada paciente: resultados en milmetros

en las alergias farmacolgicas (b-lactmicos, amonios cuaternarios), pero sin que sea una determinacin de primera lnea; en las alergias alimentarias, sin determinaciones aisladas a ciegas; por ltimo, en los casos de urticaria crnica, la realizacin de estudios complementarios es discutible [12].

Cundo hay que consultar con el alerglogo


Con gran frecuencia, el paciente alrgico pasa a un estado de portador de la enfermedad o de sntomas crnicos. Esta situacin requiere un tratamiento adecuado a largo plazo, con objetivos teraputicos compartidos y realizables. La vigilancia del tratamiento y la educacin teraputica del paciente requieren una buena coordinacin de las personas implicadas, es decir, el alerglogo, el mdico de familia, el especialista en medicina laboral y los especialistas en distintos rganos. Las rinoconjuntivitis estacionales pueden controlarse con un tratamiento farmacolgico bien llevado (antihistamnicos, corticoides locales, colirios antialrgicos). Sin embargo, en las rinitis persistentes moderadas o graves, con toma continua de medicamentos, se impone un estudio alergolgico. Tambin est indicado un estudio de segunda lnea cuando la rinitis va acompaada de asma o si los sntomas persisten tras la eliminacin del supuesto alrgeno descubierto durante la anamnesis o el estudio de laboratorio (Cuadro VII). En todo paciente con asma, incluso de aparicin tarda, debe hacerse un estudio completo, incluido el alergolgico, para poner en marcha una posible eliminacin de alrgenos que disminuya la reactividad bronquial. En la urticaria aguda grave o recidivante, el estudio alergolgico es til, aun sabiendo que no siempre se logra identificar al alrgeno, incluso aunque sea alimentario: a pesar de una investigacin etiolgica cuidadosa, el 60-80% de las urticarias crnicas acaban siendo catalogadas como idiopticas [12]. Segn las conclusiones de la conferencia de consenso de 2005 [15] , el eccema atpico infantil debe estudiarse si es persistente y grave.

Los distintos alrgenos que se utilizan en las pruebas de puncin en la prctica habitual son: neumoalrgenos domsticos, cuando los sntomas aparecen durante todo el ao: C caros, Dermatophagoides pteronsyssinus y farinae; C cucarachas; C animales: gato o perro y, segn la anamnesis, conejo, rata, ratn, chinchilla, plumas, etc. C mohos, Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium; plenes para los sntomas de primavera y verano, dependiendo de la polinizacin anemfila de la regin: C polen de rboles como abedul, fresno, ciprs, olivo, platanera; C polen de gramneas entre abril y julio segn la altitud; C por ejemplo, en Francia, polen de artemisa el norte del Loire y de parietaria en el sur; trofoalrgenos (alimentos). Las pruebas se hacen con extractos alergnicos comercializados de pescado, gamba, huevo, carne y algunos frutos secos, y con los alimentos aportados por el paciente en los platos sospechosos, as como frutas y legumbres crudas en las que los alrgenos se deterioran con facilidad. En el nio, las pruebas cutneas de puncin proporcionan un diagnstico etiolgico precoz, a partir de los 3 meses de edad [18]. Si las pruebas son negativas, y dependiendo de la clnica, se repiten (la respuesta cutnea es ms dbil en el lactante) cada ao o cada 2 aos hasta los 6 aos debido a la posibilidad de que aparezcan nuevas sensibilizaciones. Estas pruebas permiten tambin proceder a la eliminacin precisa de los alrgenos, a la instauracin de un tratamiento especfico con frmacos adecuados y al posible inicio de una inmunoterapia especfica para evitar el desarrollo de nuevas alergias [18].

Pruebas de provocacin alergnica especca


Para solucionar una discordancia diagnstica entre la anamnesis, la clnica, el laboratorio y los resultados de las pruebas cutneas se practican pruebas de provocacin especfica a los alrgenos, por ejemplo la prueba de provocacin conjuntival en el caso de la conjuntivitis [10] o la nasal para la rinitis y el asma. Se utiliza un extracto alergnico especfico para reproducir la sintomatologa concreta. Como en el caso de las pruebas de puncin, antes se suspende la administracin de antihistamnicos y la prueba se practica en ausencia de una crisis y tras una cuidadosa exploracin ORL u oftalmolgica. Se deposita una primera dosis de disolvente seguida de dosis progresivamente crecientes de los alrgenos comprobando cada 15-20 minutos el estado clnico. Se han publicado sistemas de clculo con los que se totalizan las puntuaciones clnicas. La prueba de provocacin labial se efecta en los casos de alergia alimentaria colocando el alimento sospechoso en la cara interna del labio. La prueba de ingestin del alimento en cuestin slo puede hacerse en un medio hospitalario. La aparicin de los sntomas permite afirmar la intervencin del alrgeno, pero estas pruebas son largas y a veces difciles de realizar.
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En qu consiste el estudio del alerglogo


En alergologa, la consulta es un procedimiento largo. El estudio del alerglogo se inicia con una anamnesis muy detallada que incluye los estudios y tratamientos anteriores. La realizacin de pruebas cutneas depende de los signos orientativos que se obtienen durante la anamnesis y la exploracin fsica.

Pruebas de puncin
El estudio alergolgico mediante pruebas de puncin requiere algunas precauciones, entre ellas la interrupcin de los antihistamnicos orales (Cuadro VIII) y de la aplicacin de corticoides en los antebrazos, algunos das antes de la prueba. Los corticoides administrados por va general o por inhalacin no interfieren. La lectura se efecta en 15-20 minutos y enseguida se da un informa al paciente.

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Pruebas epicutneas [16]


Las pruebas epicutneas permiten identificar un alrgeno de contacto aplicando los productos sobre la piel de la espalda durante 48 horas, y haciendo dos lecturas, una a las 48 horas y otra a las 72 horas de la aplicacin. Los productos, no txicos, bien identificados y a una dilucin adecuada no irritante, se mantienen en el lugar de la aplicacin con ayuda de unas bandas especficas. Los de mayor poder alergnico que forman parte de la batera estndar se prueban siempre junto a los productos personalizados seleccionados por el alerglogo.

Situaciones en las que debe hacerse el estudio alergolgico en un hospital


Alergias alimentarias a varios alimentos
A veces se recomiendan pruebas de provocacin por va oral (PPO). Sin embargo, son ms los casos de sensibilizaciones cutneas que los de una verdadera alergia. La metodologa requiere doble ciego, es muy pesada y ha de hacerse en un servicio especializado, con experiencia y provisto de reanimacin. Varios grupos han estudiado la concentracin de IgE especficas al mismo tiempo que las respuestas a las PPO, y estas concentraciones son las que determinan el umbral de alergia clnica [8].

Para una mejor y ms rpida difusin, la inyeccin debe hacerse por va intramuscular. Presentacin: 0,25 mg/ml, 0,5 mg/ml, 1 mg/ml. Jeringa precargada con 1 mg/ml (0,25 ml por aleta rota). pluma (0,15 mg/0,3 ml o 0,3 mg/0,3 ml) (automedicacin en caso de anafilaxia alimentaria o por himenpteros). Dosis: 0,10-0,15 mg en nios de peso inferior a 20 kg; 0,250,30 mg por encima de 20 kg en los menores de 12 aos y 0,25-0,50 mg en los mayores de 12 aos y los adultos. Los corticoides de accin lenta son indispensables para evitar un shock retardado y en los casos de crisis graves de asma. Va oral o inyectable (i.m. o i.v.). Otros frmacos tiles son: broncodilatadores en aerosol con aerocmara o inyectables (por va subcutnea muy lenta) como terbutalina 0,5 mg/ml. los antihistamnicos en comprimidos o inyectables (dexclorfeniramina).

El planteamiento de la prevencin de la enfermedad alrgica


Como en numerosas enfermedades crnicas evitables, se puede actuar en las tres etapas de la prevencin. En los nios con elevado riesgo de alergia (los dos progenitores y/o sus hermanos o hermanas alrgicos) la prevencin primaria comienza en el embarazo: abstencin del tabaco, que aumenta las IgE. El beneficio de las prohibiciones alimentarias durante el embarazo slo parece demostrado para el cacahuete, sobre todo en Estados Unidos. La lactancia materna, recomendada hasta los 6 meses de edad, no proporciona ningn beneficio seguro en relacin con la enfermedad alrgica. En el lactante de alto riesgo, y si no es posible la lactancia materna, hay que optar por leches con hidrolizados parciales o amplios porque las grandes molculas de la leche de vaca son ms alergnicas. Todas las leches de mamferos son igualmente sensibilizantes y lo mismo sucede con algunas leches de soja. En cuanto a los alimentos slidos, es preferible introducirlos despus de los 6 meses, salvo en el caso de los huevos y el pescado, que slo deben darse despus del ao de edad. La prevencin secundaria se centra en la disminucin de la carga alergnica del ambiente. Se trata sobre todo de eliminar los alrgenos identificados durante el estudio alergolgico y suprimir la inhalacin pasiva de humo de tabaco. La eliminacin de los caros puede ser difcil (cf infra). El logro de un buen cumplimiento del rgimen alimenticio requiere mucha educacin, sobre todo en los nios. Para los nios escolarizados se ha creado un protocolo de acogida individualizada (PAI) en el que debe incluirse un botiqun de urgencias que se enva a la escuela. La educacin teraputica del paciente, unos objetivos teraputicos compartidos y realizables y la reevaluacin peridica de los tratamientos constituyen el trpode sobre el que descansa el tratamiento ptimo para lograr una mejor calidad de vida (prevencin terciaria).

Reacciones alrgicas graves a los himenpteros


Los pacientes con reacciones alrgicas graves a los himenpteros (avispa, abeja o abejn) deben estudiarse en un servicio hospitalario para confirmar el diagnstico. Las pruebas intradrmicas determinan el umbral de reactividad. La determinacin de las IgE especficas debe hacerse al menos 4 semanas despus del accidente [19].

Alergia farmacolgica
Las pruebas cutneas (de puncin, intradermorreaccin [IDR], epicutneas) no estn indicadas de manera sistemtica y, en este momento, no existe ningn estudio de laboratorio validado (la prueba de degranulacin de los basfilos se ha abandonado). En las reacciones dependientes de la IgE, pueden estudiarse las soluciones de frmacos (antibiticos, anestsicos generales, etc.) mediante pruebas de puncin o de IDR. Estas pruebas no se realizan en caso de anafilaxia. Las pruebas epicutneas, no siempre positivas ni exentas de riesgo de reactivacin de los sntomas, sirven para estudiar las reacciones alrgicas tardas que aparecen varios das despus de la toma del medicamento. En el caso del sndrome de StevensJohnson y, con mayor razn en el de Lyell, las pruebas cutneas estn prohibidas ya que pueden reactivar la enfermedad. En cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con excepcin del estudio de un eccema de contacto, no se practica ninguna prueba cutnea porque la reaccin a los AINE en la piel pasa por la va de las prostaglandinas. Con estos frmacos slo son tiles las pruebas de provocacin si las manifestaciones no son demasiado graves. El estudio de la anafilaxia que se desarrolla durante una anestesia general debe efectuarse con los anestsicos implicados. La causa ms frecuente son los derivados del curare, aunque sin olvidar el ltex y diversos antibiticos y analgsicos. La utilidad de los estudios que se realizan 10-20 aos despus de una reaccin farmacolgica calificada de alrgica es muy escasa, aunque es posible que permitieran eliminar un riesgo de reaccin anafilctica.

Recomendaciones para la eliminacin de los caros


Para disminuir la carga alergnica de los caros en la ropa de cama, hay que modificar su nicho ecolgico (temperatura y humedad) [21]. La aireacin diaria de la habitacin (si es posible soleada) y la ropa de cama y la aspiracin prolongada del colchn cada semana son esenciales. Ahora existen fundas de algodn recubierto de una capa de polmeros que son impermeables a los restos microscpicos de los caros pero no al vapor de agua. Estas fundas son mejores que los acaricidas (benzoato de bencilo) que pueden no estar exentos de toxicidad para el ser humano a largo plazo. El lavado del suelo debe ser cuidadoso y frecuente y la moqueta est prohibida porque es un reservorio de caros. A veces resulta muy difcil eliminar los caros. Un equipo de Estrasburgo [21] ha formado a consejeros mdicos en ambiente de interior (CMAI) para buscar los nichos de los caros en los domicilios de determinados pacientes donde llevan a cabo

Cuestiones sobre el tratamiento


Principales frmacos para la alergia que deben tenerse en el botiqun de urgencia [20]
La adrenalina es el nico tratamiento del shock anafilctico antes de la hospitalizacin.
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determinaciones semicuantitativas de caros y despus recomiendan las medidas adecuadas segn la infestacin detectada y los medios socioeconmicos de la familia. Estas visitas mejoran el cumplimiento de las recomendaciones.

Ventajas de la inmunoterapia especca sublingual


Es una va muy bien tolerada con efectos bucales mnimos [24]. Los alrgenos se mantienen obligatoriamente 2 minutos bajo la lengua y es su contacto con las clulas dendrticas especficas de la mucosa bucal lo que induce la tolerancia. La ausencia de efectos secundarios permite una progresin rpida de las dosis, en una docena de das, lo que favorece el cumplimiento. Sin embargo, si se produce una reaccin local el tratamiento se contina con la dosis mxima tolerada. La inmunoterapia para los caros se mantiene todo el ao, durante 3-5 aos por trmino medio. Con los plenes, se inicia 1-2 meses antes de la estacin polnica y se mantiene hasta el final de la estacin, reanudndola cada ao durante 3-5 estaciones. La eficacia del tratamiento se valora a los 6 meses en el caso de los caros y al trmino de 1-2 estaciones en el de los plenes. Las indicaciones son las mismas que para la va subcutnea. Numerosos estudios controlados, tanto con plenes como con caros y tanto en adultos como en nios, han demostrado la eficacia del ITS sublingual en la rinitis y el asma [24]. Las contraindicaciones son las mismas que para la va subcutnea, con contraindicaciones temporales relacionadas con las lesiones bucales debido al riesgo introduccin intravascular (heridas bucales, extracciones, cuidados dentales, gingivitis con hemorragia).

Tener o no un gato
En los casos de alergia a animales, no slo est prohibido el contacto directo sino tambin la inhalacin de los pelos y escamas que el animal va dejando a su paso por la vivienda. El animal no debe tener acceso a las habitaciones. Se recomienda limpiar al gato con un trapo muy hmedo si no tolera una ducha semanal. Algunos estudios han demostrado que la exposicin masiva a los pelos, asociada a las endotoxinas animales disminuye la sensibilizacin alrgica (teora higienista) pero una vez que los sntomas de alergia se han declarado, las crisis aparecen en las exposiciones posteriores [22].

Indicaciones de la inmunoterapia especca (ITE)


La inmunoterapia especfica es el nico tratamiento que modifica la evolucin natural de la enfermedad. Para decidir la instauracin de una ITE deben cumplirse varios criterios [23]. Identificacin de una alergia dependiente de la IgE frente al alrgeno: pruebas cutneas positivas, quiz combinadas con la determinacin de las IgE especficas, pero sobre todo demostracin de una relacin causal entre la historia clnica del paciente y los estigmas de la enfermedad alrgica: rinitis y asma. Eliminacin insuficiente (caros) o imposible (plenes) del alrgeno. La desensibilizacin debe ser factible sin molestias superiores a las provocadas por la enfermedad (duracin breve de algunas alergias a plenes). La ITE es eficaz y segura con los alrgenos propuestos, como son los caros y los plenes de gramneas, abedul y ambrosa en los asmticos alrgicos. El paciente debe seguir el tratamiento; para lograr un buen resultado es indispensable un buen cumplimiento. Algunas contraindicaciones son definitivas, como sucede con las enfermedades autoinmunitarias, las deficiencias inmunitarias (SIDA), los cnceres y el asma persistente grave o inestable. La toma de betabloqueantes, incluso en forma de colirios (agravamiento de los efectos secundarios), y de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) frecuentes generadores de angioedema, est contraindicada. El embarazo es una contraindicacin relativa y lo mismo sucede con una edad joven. La crisis asmtica y los estados febriles agudos son contraindicaciones temporales.

Nuevas teraputicas
Omalizumab
El omalizumab [25] (en inyeccin subcutnea) es un anticuerpo monoclonal anti IgE, de origen murino humanizado, que se une a las IgE circulantes y disminuye su concentracin, lo que impide la activacin de los mastocitos. Este tratamiento se aplica a pacientes asmticos graves, no estabilizados, cuya dependencia de las IgE se ha confirmado mediante criterios probatorios.

Alrgenos recombinantes [26]


Productos de la ingeniera gentica, los alrgenos recombinantes son molculas estrictamente identificadas, de una gran especificidad que, por tanto, aportan una eficacia mucho mayor a la ITS. Se est probando el alrgeno principal del polen de abedul modificado y convertido en hipoalergnico.

Conclusin
Los conocimientos sobre alergologa evolucionan con rapidez. Los medios diagnsticos se perfeccionan. Los nuevos tratamientos van dirigidos, sobre todo, a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, la gravedad de determinadas manifestaciones alrgicas relacionadas en primer lugar con los medicamentos, los himenpteros y los alimentos, no permiten proponer un seguimiento slo de tipo ambulatorio. Es mediante una relacin estrecha con el alerglogo y con los dems profesionales de la salud implicados, como el mdico de familia puede encontrar su lugar en un tratamiento de calidad.
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Buenas prcticas de la inmunoterapia inyectable para el mdico responsable del tratamiento


Antes de la inyeccin: C exploracin fsica; C medicin del flujo espiratorio mximo en caso de asma; C medicin de la presin arterial; C comprobacin de la tolerabilidad a las inyecciones precedentes. Durante la inyeccin: C inyeccin: cara externa del deltoides; C comprobacin de que la inyeccin no es intravenosa. Despus de la inyeccin: C vigilancia sistemtica del paciente durante 30 minutos; C nada de ejercicio en las horas siguientes. El mdico debe disponer de material de urgencia en la consulta.

Bibliografa
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M. Raffard, Allergologue. Centre mdical de lInstitut Pasteur, 25-28, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15. H. Partouche, Mdecin gnraliste, Matre de confrences associ (henri.part@wanadoo.fr). Facult de mdecine Cochin-Port-Royal, Universit Ren Descartes Paris 5. 88, avenue Gabriel Pri, 93400 Saint-Ouen, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Raffard M., Partouche H. Allergologie en pratique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 2-0093, 2007.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

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