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PROCESO DE ENFERMERA EN PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA ORTOPDICA

APARATO LOCOMOTOR Es un conjunto funcional formado por huesos y msculos, los nervios que regulan sus movimientos y vasos que los nutren, con funciones de soporte de los tejidos circundantes, de proteccin de organismos vitales, de movimiento, de almacenamiento, y de formacin de clulas sanguneas en la medula sea roja. ANATOMA Y FUNCIN DEL SISTEMA ESQUELTICO El cuerpo humano posee 206 huesos divididos en 4 categoras Huesos largos (fmur) Huesos cortos (metacarpianos) Huesos planos (esternn) Huesos irregulares (vertebras) La forma y la estructura de cada hueso dependen de su funcin y de las fuerzas a que se ve sometido. Los huesos estn constituidos por tejido seo esponjoso o cortical (compacto) Los huesos largos tienen la forma de rodillos con extremos redondeados. Su cuerpo, conocido tambin como difisis, se compone principalmente de hueso cortical. Los extremos de estos huesos se denominan epfisis y constan ante todo de hueso esponjoso. La capa epifisiaria separa la epfisis de la difisis y es el centro del crecimiento longitudinal en nios al tiempo que en adultos esta calcificado. Los extremos de los huesos largos estn cubiertos en las articulaciones por cartlago articular, que es u tejido duro, elstico y parecido al hueso. Los huesos largos tiene La estructura adecuada para el apoyo de peso y movimientos. Los huesos cortos consisten de hueso esponjoso cubierto por una capa de tejido compacto. Los huesos planos son sitios importantes de hematopoyesis y suelen brindar proteccin a rganos vitales. Se componen de hueso esponjoso dispuesto en tres capaz de tejido compacto. Los huesos irregulares tienen formas singulares que guardan relacin con su funcin y su composicin es similar a la de los huesos planos. Los huesos estn compuestos de clulas, matriz protenica y depsitos minerales. Las clulas son de tres tipos bsicos: osteoblasto, osteolitos, y osteoclastos.

Los osteoblastos participan en la formacin de tejido seo al secretar la matriz sea, que se compone de colgeno y de sustancias fundamentales (glucoproteinas). La matriz es una estructura o marco en que se deposita sales minerales inorgnicas. Los osteositos son clulas osteas maduras que participan en las funciones de conservacin de los huesos y se localizan en lagunas (unidades de matriz sea). Los osteoclastos son clulas multinucleadas implicadas en la destruccin reabsorcin y remodelacin del hueso. Los huesos estn cubiertos por una membrana fibrosa, densa llamada periostio. Esta membrana participa en la nutricin y crecimiento del hueso adems es sitio de insercin de tendones y ligamentos. El periostio contiene varios nervios, vasos sanguneos y linfticos, su capa ms profunda posee osteoblastos o clulas que forman el tejido seo. El endostio es una delgada membrana vascular que cubre la cavidad medular de los huesos largos y los espacios que hay en el hueso esponjoso. Los osteoclastos que disuelven el tejido seo para mantener la cavidad medular se localizan cerca del endostio. La medula sea es un tejido vascular que se localiza en la cavidad medular (difisis) de huesos largos y planos. La medula sea roja localizada en el esternn, leon, vertebras, y costillas en el adulto, producen los leucocitos y eritrocitos. En el adulto los huesos largos estn llenos de medula amarilla la cual tiene una consistencia grasa. El tejido seo est bien vascularizado, el hueso esponjoso recibe un abundante suministro sanguneo a travs de los vasos metafisiarios y epifisiarios. Los vasos periostios llevan sangre a los huesos compactos. Adems las arterias nutrientes penetran el periostio y llegan a la cavidad medular por los formenes (aberturas pequeas). Las arterias nutrientes irrigan medula y hueso el sistema venoso puede acompaar a las arterias o salir en forma independiente. FORMACIN DEL TEJIDO SEO El hueso se empieza a formar mucho antes del nacimiento. La osificacin es el proceso por el cual la matriz sea se forma y se depositan minerales de endurecimiento (sales de calcio). Existen dos modelos bsicos de osificacin: intramembranosa y endocondral.

Ala intramembranosa en que el hueso se desarrolla dentro de una membrana tiene lugar en los huesos faciales y craneales, por tanto cuando cicatriza el crneo lo hace por unin fibrosa. El otro tipo es la osificacin endocondral, existe un modelo de cartlago. La mayor parte de los huesos del cuerpo de forma y repara por osificacin endocondral CONSERVACIN DE LOS HUESOS Los huesos son tejidos dinmicos en estado constante de recambio y resorcin, creacin y destruccin. Los factores reguladores importantes de que depende el equilibrio de la formacin y resorcin sea consiste en la tensin local, vitamina d, hormona paratiroidea, calcitonina y suministro de sangre. La tensin local (apoyo de peso) acta para estimular la formacin y remodelacin del hueso. Los huesos que cargan peso son gruesos y fuertes La vitamina D, funciona para incrementar la cantidad de calcio en la sangre al estimular la absorcin del calcio presente en el aparato digestivo. La deficiencia de esta vitamina provoca deformidades, fracturas y deficiencia en la mineralizacin sea. La hormona paratiroidea y la calcitonina son los principales reguladores hormonales de la homeostasis del calcio. La hormona paratiroidea regula la concentracin de calcio en la sangre. Como respuesta al descenso de los niveles de calcio en la sangre, el incremento de los niveles de hormona paratiroidea favorece la movilizacin de calcio, la desmineralizacin del hueso y formacin de quistes seos. La calcitonina secretada por la tiroides, en repuesta a los niveles elevados de calcio en sangre aumenta el depsito de calcio en los huesos El riego sanguneo de los huesos tambin afecta la formacin de tejido seo, cuando disminuye o hay hiperemia (congestin) se reduce la osteogenesis que es la formacin de hueso y este se vuelve osteoporotico. La interrupcin de riego sanguneo de los huesos se acompaa de necrosis sea.

CICATRIZACIN SEA La mayor parte de fracturas cicatrizan a travs de la osificacin endocondral cuando se lesiona el hueso, sus fragmentos no simplemente se unen con tejido de cicatrizacin. En vez de esto, el hueso se regenera. As mismo por atrasar a las diversas etapas de la cicatrizacin de fracturas. 1. 2. 3. 4. Hematoma por la fracturas Inflamacin con neo vascularizacin Fase de reparacin con formacin de cayo y osificacin Remodelacin del hueso maduro

HEMATOMA POR LA FRACTURA Con una fractura la respuesta del cuerpo es similar a la de cualquier lesin en otra parte del mismo. Hay sangrado en el tejido lesionado y formacin de hematoma por fractura. Los extremos del fragmento fracturado quedan desvitalizados debido a la interrupcin del suministro de sangre.

INFLAMACIN Y REVASCULARIZACIN El rea lesionada es invadida por macrfagos (leucocitos grandes) que desbridan el rea. Ocurre inflamacin, hinchazn y dolor. La etapa inflamatoria dura varios das y se resuelve con disminucin del dolor y la hinchazn. En una lapso de unos 5 das el hematoma por fractura a traviesa por una etapa de organizacin. Se forma haces de fibrina a partir del coagulo lo que crea una red para revascularizacin e invasin por fibroblastos y osteoblastos. Fase de reparacin, los fibroblastos y osteoblastos producen una matriz de colgeno en la factura. Se desarrolla cartlago y tejido conectivo (osteoide) fibrosa El cartlago en los fragmentos seos crece hacia los dems fragmentos hasta que se cierra el espacio de la fractura. Este proceso se conoce como formacin del cayo y es estimada por movimientos microscpicos mnimos, si bien se ve alterada por el movimiento excesivo en el sitio de fractura. El hueso que crece en forma activa exhibe potenciales electronegativos. La forma del cayo y el volumen del tejido requerido para unir el defecto

son directamente proporcionales a la cantidad de hueso daado y al desplazamiento del mismo. OSIFICACIN La osificacin del callo comienza en un lapso de 2 3 semanas despus de la fractura. Los minerales continan depositndose hasta que el hueso est firmemente integrado. En el caso de fracturas importantes de huesos largos en adultos la osificacin tarda de 3 a 4 meses. REMODELACIN La etapa final de la reparacin de fracturas consiste en remodelacin de cualquier tejido desvitalizado residual y reorganizacin del hueso nuevo en su disposicin estructural anterior. La remodelacin puede tomar de meses a aos dependiendo del grado de modificacin sea necesaria, la funcin del hueso y las tensiones funcionales sobre el mismo. El hueso esponjoso cicatriza y se remodela con mayor rapidez que el hueso cortical compacto. El proceso de cicatrizacin sea se vigila mediante radiografas en serie. La velocidad de cicatrizacin se ve influida por el tipo de hueso lesionado, lo adecuado de suministro de sangre, la superficie de contacto de los fragmentos y la salud general de la persona. La inmovilizacin adecuada es esencial hasta que haya pruebas radiogrficas de callo con osificacin. CIRUGA ORTOPDICA Es el tratamiento quirrgico de las afecciones congnitas y adquiridas, de deformidades y alteraciones funcionales traumticas y no

traumticas del aparato locomotor y sus estructuras asociadas. Se trata de una ciruga reconstructiva, intentando colaborar en la evolucin favorable de una lesin y en su recuperacin funcional. Las intervenciones ms frecuentes en la prctica quirrgica de la traumatologa y ortopedia son:

Alargamiento: se basa en la osificacin bajo traccin de un hueso previamente


seccionado, separado los fragmentos de forma paulatina mediante una fijacin externa.

Osteotoma: seccin quirrgica de un hueso que se realiza por lo general para


corregir deformidades, para modificar las superficies seas que soportan el peso de una articulacin, para reforzar una parte de un hueso y proporcionar mayor estabilidad o para acceder a otras estructuras, como en el caso de laminectomia para descubrir lo componentes nerviosos del conducto espiral o extraccin de discos intervertebrales lesionados.

Reduccin abierta: con fijacin interna u osteosntesis(es la tcnica quirrgica


encaminada a la reparacin de una fractura mediante la unin de los fragmentos Oseas e inmovilizacin con tornillos, placa de compresin o clavo intramedular). Esta tcnica tambin se utiliza en la funcin espinal, o unin de varias vertebras para estabilizar algn segmento de la columna por traumatismo o para corregir desviaciones.

Biopsias: toma de muestra de tejidos seos ante lesiones sospechosas Injertos seos: fusin espinal mediante la implantacin de tejido seo procedente
de huesos de otro lugar del propio individuo (auto injerto); de otro individuo (aloinjerto) o de animales (xenoinjerto).

Artrotomia: abordaje quirrgico de la articulacin abriendo la capsula articular


para reconstruccin, implante y drenaje.

Artroscopia: acceso al interior de la articulacin, distendida con suero, mediante


instrumentos pticos con fines diagnsticos.

Artrodesis: Es la tcnica de fusin articular o inmovilizacin de la articulacin para


corregir ciertas alteraciones articulares con dolor o inestabilidad.

Artroplastia: reconstruccin de una articulacin deteriorada, muy a menudo por


alteraciones degenerativas, restaurando la funcin articular.

Amputacin: La amputacin es el corte y separacin de una extremidad del cuerpo


mediante ciruga.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTE INTERVENIDO A CIRUGA ORTOPEDICA PERIODO PRE OPERATORIO VALORACIN La valoracin se dirige al estado de hidratacin, antecedentes farmacolgicos actuales y posibles infecciones. La hidratacin adecuada es un objetivo importante en pacientes ortopdicos, ya que disminuye la viscosidad de la sangre y la estasis venosa, adems de que garantiza que el flujo urinario sea adecuado. Para determinar la hidratacin en el preoperatorio se valoran la piel y membranas mucosas, signos vitales, diuresis y datos de laboratorio. La inmovilizacin y el reposo forzado en cama contribuyen a trombosis venosa profunda Estasis urinaria e infecciones vesicales consecuentes as como formacin de clculos renales. Los antecedentes farmacolgicos proporcionan datos relativos al tratamiento peri operatorios. Los pacientes con enfermedades crnicas (enfermedad pulmonar crnica artritis reumatoide) con frecuencia reciben corticoesteriodes para controlar los sntomas. Se administra corticosteriodes en el preoperatorio durante la operacin y en el posoperatorio segn se prescriba para asegurar niveles adecuados de corticosteriodes y prevenir la ocurrencia de insuficiencia suprarrenal por supresin de dicha funcin. El uso de otros frmacos como anticoagulantes, agentes cardiovasculares o insulina se deben registrar y comentar con el cirujano. La enfermera hace preguntas especficas sobre resfros, problemas dentales, infeccin de tracto urinario y otras infecciones en las 2 semanas previas a la operacin, pues podra desarrollarse osteomielitis a travs de diseminacin hematgena. Puede surgir incapacidad permanente si ocurre infeccin en un hueso o articulacin. Las infecciones preexistentes se deben resolver antes de la ciruga ortopdica programada.

DIAGNOSTICO
Dolor R/C la fractura, problema ortopdico, hinchazn o inflamacin

INTERVENCIN DE ENFERMERIA
La inmovilizacin de huesos fracturados, articulaciones lesionadas o inflamadas reducen las molestias. Con la elevacin de extremidades edematosas se facilita el retorno venoso y disminuye las molestias. La aplicacin de hielo si esta prescrita, disminuye la hinchazn y en forma directa las molestias a reducir la estimulacin nerviosa. Administrar analgsicos para el control agudo de lesiones musculoesqueleticas. Los mtodos alternativos para controlar el dolor (tcnicas de distraccin, concentracin, tranquilidad del ambiente, masajes en la espalda) son tiles para disminuir el dolor.

OBJETIVO: Aliviar el dolor mediante tcnicas fsicas, farmacolgicas y psicolgicas

Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica RC con hinchazn dispositivos constrictores y limitacin de retorno venoso.

OBJETIVO: Mantenimiento de la funcin neurovascular adecuada

El traumatismo edema o dispositivos de inmovilizacin pueden interrumpir la perfusin histica, el estado neurovascular (color, temperatura, llenado capilar, pulso, dolor, edema, sensacin y movimiento) de la extremidad. Se debe valorar con frecuencia y se registran los resultados. Si la circulacin est comprometida se instituyen medidas para restaurar la circulacin como elevar la extremidad y liberar

DIAGNOSTICO
Riesgo de manejo ineficaz de rgimen teraputico RC conocimientos o apoyo y recursos disponibles insuficientes OBJETIVO: Fomento de la salud

INTERVENCIN DE ENFERMERIA
Se valora las necesidades nutricionales y de hidratacin y se proporcionan alimentos y lquidos adecuados. Por lo general el ayuno preoperatorio es tolerado en forma satisfactoria. La enfermera vigila el consumo de lquidos, gasto urinario, hallazgos de anlisis de orina y disuria. Cuidado de la piel con atencin especial a los puntos de presin, es necesario instituir el uso de superficies que reduzcan la presin antes de la ciruga para personas con riesgo de maceracin de la piel. Para minimizar el riesgo de infeccin, se lava la piel cuidadosamente con agua y jabn. La enfermera analiza la necesidad de tener ayuda con las actividades de vida diaria y el rgimen teraputico durante la convalecencia de modo que se cuente con apoyo adecuado cuando sea dado de alta. Las modificaciones al ambiente del hogar son necesarias para acomodar la movilidad alterada del paciente despus de la intervencin quirrgica.

DIAGNOSTICO
Limitacin de la movilidad fsica RC dolor hinchazn y un dispositivo de inmovilizacin OBJETIVO: Mejoramiento de la movilidad

INTERVENCIN DE ENFERMERIA
La enfermera debe elevar y apoyar en forma adecuada las extremidades edematosas mediante el uso de almohadas. Es importante controlar el dolor antes de mover una parte lesionada al administrar medicamentos a tiempo de que surtan efecto y al apoyar la parte lesionada cuando se mueve. La enfermera fomenta el movimiento dentro de los lmites de la inmovilidad teraputica. La persona debe realizar ejercicios activos de amplitud de movimiento con las articulaciones sanas y a menos que est contraindicada contraccin isomtrica de los msculos de pantorrilla y tobillo. Debe ensearse ejercicios isomtricos de fijacin de los glteos y cudriceps para dar mantenimiento a los msculos necesarios para la ambulacin.

EVALUACION 1. Alivio del dolor Mediante el uso de varios mtodos para reducir el dolor Verificar la eficacia del medicamento para controlar el dolor Movimiento con mayor comodidad 2. Funcin neurovascular adecuada color normal de la piel piel tibia respuesta de llenado capilar normal sensacin y movimiento normales disminucin de la hinchazn 3. Fomento de la salud Consumo d una dieta balanceada adecuada para satisfacer necesidades nutricionales Hidratacin adecuada Practica de ejercicios respiratorios Cambios de posicin por parte del propio paciente para evitar ulceras Realizacin de ejercicios de fortalecimiento y preventivos Planeacin de la asistencia para la recuperacin en el hogar 4. Aumento de la movilidad dentro de los limites teraputicos Solicitud de ayuda al moverse Elevacin de extremidad edematosa despus de la transferencia Uso de dispositivos de inmovilizacin y de ayuda segn prescripciones 5. Expresin de una autoestima positiva Reconocimiento de los cambios temporales o permanentes en la imagen corporal Anlisis de los cambios en el desempeo de funciones Participacin en las decisiones relativas a la atencin

PERIODO TRANSOPERATORIA
Mientras se realiza el acto quirrgico la enfermera prepara la cama y la unidad del paciente con los equipos y elementos necesarios para la atencin postquirrgica inmediata no debe olvidarse en este periodo el apoyo psicolgico a la familia del paciente

PERIODO POS OPERATORIA Sala de recuperacin El objetivo es lograr una observacin muy estrecha y un cuidado adecuado del paciente hasta la recuperacin de los efectos de la anestesia. Es funcin de la enfermera controlar los siguientes aspectos que garanticen la estabilidad del paciente. Monitorear signos vitales Monitorear cualquier signo de complicacin Monitorear el grado de conciencia del paciente Revisar catteres y drenajes Revisar la herida Revisar las infusiones endovenosas Realizar balance hdrico Mantener cmodo al paciente con analgsicos y cambios posturales Asegurarse que el paciente este los suficientemente despierto para que pueda ingerir lquidos

Cuando el paciente este despierto y sus signos vitales sean estables ser traslado a su servicio correspondiente. Traslado a la unidad de internacin El traslado del paciente debe ser cuidadoso ya que la movilizacin brusca puede ocasionar hipotensin. VALORACIN Datos generales del paciente: estado de conciencia, Control de funciones vitales, actividad intestinal (ruidos, ventosidades, estreimiento), balance hdrico.

Zona quirrgica: Apsito (limpio, manchado progresivo o estable), drenaje, inflamacin, dolor, estado neurovascular. Movilidad articular: se evaluara la movilidad de las zonas no intervenidas. Posicin de la zona operada y del cuerpo en general Necesidad de cambios posturales Existencia de dispositivos inmovilizadores, de fijacin o sujecin (yesos, tracciones Fijadores externos, frulas, etc.). Se Comprobara su buen estado y colocacin. DIAGNOSTICOS Dolor RC procedimiento quirrgico, hinchazn e inmovilizacin INTERVENCIONES DE ENFERMERA Se vigila de cerca el nivel de dolor y la respuesta a las medidas teraputicas. proporcionarle comodidad al paciente Administrar analgsicos orales o intramusculares segn se requiera, se indica al paciente que los solicite antes de que el dolor sea intenso, se alternan los sitios de inyeccin intramuscular evitando el glteo o muslo operado. Se administran medicamentos preventivos a intervalos prescritos Elevacin de extremidad operada y aplicacin de frio para controlar el edema y el dolor. La succin porttil de la herida disminuye la acumulacin de lquidos y la formacin de hematomas. La enfermera puede notar que los cambios de posicin, relajacin, distraccin ayudan a reducir el dolor.

OBJETIVOS Alivio del dolor

DIAGNOSTICOS Riesgo de infeccin R/C traumatismo y procedimientos invasivos OBJETIVOS: Evitar la infeccin

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Control de funciones vitales Mantener medidas de bioseguridad despus de realizar algn procedimiento. Curar la herida con la mxima asepsia posible y prestarle los cuidados indicados. Observar aparicin de signos de infeccin. Orientar al paciente a que se movilice indicndole que la accin ser beneficiosa para su recuperacin. Ensear al paciente a realizar ejercicios e incitarle a que los haga cada 4 horas. Programa de rehabilitacin precoz y preventiva, si es necesario con consulta a fisioterapeuta. Deambulacin lo ms precoz posible, si es necesario con adiestramiento previo en la Utilizacin de bastn, muletas o andador. Mediante el incremento de las actividades de cuidado personal dentro de los lmites de rgimen teraputico y reanudar las funciones facilita el reconocimiento de las capacidades y fomenta la autoestima, identidad personal y desempeo de funciones del paciente. La imagen corporal alterada se acepta de forma gradual con el apoyo de la enfermera

Alteracin de la movilidad fsica R/C edema, dolor, dispositivos de inmovilizacin (frulas, traccin,etc) OBJETIVOS: Mejoramiento de la movilidad

Alteracin de la imagen corporal, autoestima y desempeo de funciones RC problemas musculoesqueletico OBJETIVOS: Autoestima positiva

COMPLICACIONES SHOCK HIPOVOLMICO Es la prdida excesiva de sangre durante la ciruga as como despus de esta, la enfermera debe identificar los primeros signos y sntomas de shock hipovolmico: incremento de la frecuencia de pulso, reduccin de la presin arterial, gasto urinario menor de 30ml por hora, inquietud, cambios mentales, sed, hemoglobina, hematocrito. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA La prevencin de la trombosis venosa profunda requiere del uso de ejercicios de bombeo del tobillo y la pantorrilla, medias elsticas y dispositivos de comprensin en secuencia. La hidratacin adecuada y la movilizacin temprana son importantes NEUMONIA La enfermera vigila los sonidos pulmonares del paciente y lo alienta para que respire profundamente y realice ejercicios de tos. La expansin total de los pulmones evita la acumulacin de secreciones respiratorias y el desarrollo de atelectasia y neumona. Si se prescribe espirometria por incentivo, la enfermera alienta su uso. De presentarse signos de problemas respiratorios (incremento de a frecuencia respiratoria, tos productiva, sonidos respiratorios disminuidos, fiebre), la enfermera informara al mdico.

INFECCION Es un riesgo despus de cualquier ciruga, pero es de particular inters en el paciente ortopdico post operatorio debido al alto riesgo de osteomielitis, que es difcil de tratar y requiere cursos prolongados de antibiticos. En ocasiones el hueso infectado, la prtesis y aditamientos de fijacin interna se deben quitar por medios quirrgicos por lo tanto por frecuencia se prescriben antibiticos sistmicos profilcticos durante el perodo peri operatorio y post operatorio. La enfermera valora la respuesta del individuo a estos medicamentos. Por otra parte es esencial una tcnica asptica cuando se cambian apsitos y se vacan los dispositivos de drenaje de la herida. La enfermera vigila los signos vitales del paciente, el sitio de la incisin y el drenaje; tambin se buscan signos de infeccin del tracto urinario.

Introduccin
El presente trabajo nos va a permitir recordar e identificar las estructuras y funciones del sistema musculoesqueletico, cada uno de sus componentes, conocer las principales intervenciones quirrgicas del sistema musculoesqueletico valorando los cuidados de enfermera en el pre y post operatorio y las intervenciones ante las necesidades del paciente La fractura de cadera es la causa ms comn de hospitalizacin en los servicios de urgencia ortopdicos. Esta patologa acarrea problemas que van ms all del dao ortopdico, ocasionando repercusin en la rehabilitacin Los pacientes que sufren de esta patologa pueden padecer serias complicaciones, que van desde distintos grados de discapacidad hasta una completa prdida de su independencia.

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