MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Reabilitarea medical a bolnavului cu accident vascular cerebral

Protocol clinic naional PCN - 181

Chi inu, 2012

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 06.12.2012, proces verbal nr. 4 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1323 din 26.12.2012 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional ,, Reabilitarea medical a bolnavului cu accident vascular cerebral

Elaborat de colectivul de autori: Agafia Moraru Oleg Pascal Elena Hamichi Liuba Munteanu Eugeniu Agapii Diana Cojocari Angela Cebotari d.h..m, profesor universitar, ef catedr Reabilitare medical, Medicin fizic, Terapie manual, USMF Nicolae Testemianu d.h..m, confereniar universitar ef Laborator BCV i Neurorecuperare IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova medic reabilitolog, CREPOR d..m., cercettor tiinific superior Laborator BCV i Neurorecuperare, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie d..p., kinetoterapeut, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie terapeut ocupaional, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie logoped, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi Valentin Gudumac Grigore Bivol Alexandru Coman Maria Cumpn Iurie Osoianu d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu d.h..m., profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu director, Agenia Medicamentului director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Sntate vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin Acreditare n

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT....................................................................................5 PREFA.................................................................................................................................................5 A. PARTEA INTRODUCTIV..............................................................................................................5 A.1. Diagnosticul...................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii.....................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii......................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului...................................................................................................................6 A.5. Data elaborrii protocolului...........................................................................................................6 A.6. Data urmtoarei revizuiri...............................................................................................................6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului........................................................................................................................................... 6 A.8. Definiiile folosite n document.....................................................................................................7 A.9. Informaia epidemiologic.................................................................................................................8 B. PARTEA GENERAL.....................................................................................................................9 B.1. Perioada de reabilitare precoce....................................................................................................9 B.1.1. Faza acut a AVC (1-14 zile)............................................................................................9 B.1.2.Faza acut a AVC (15-1 lun)............................................................................................9 B.1.3.Faza subacut a AVC (1-3 luni).........................................................................................10 B.2. Perioada de reabilitare tardiv.....................................................................................................11 B.3. Perioada de reabilitare cronic/sechelar....................................................................................12 C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT..................................................................................................13 C.1.1. Algoritmul A.............................................................................................................................13 C.1.2. Algoritmul B.............................................................................................................................14 C.1.3. Algoritmul C.............................................................................................................................15 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR..............................16 C.2.1. Clasificarea...............................................................................................................................16 C.2.2. Factorii de risc..........................................................................................................................17 C.2.3. Evaluarea n AVC.....................................................................................................................17 C.2.3.1. Evaluarea conform Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dizabilitii i Sntii OMS (CIF)....................................................................................................................................18 C.2.3.2. Exemplu de aplicare a modelului CIF pentru pacientul cu accident vascular cerebral........................................................................................................................................19 C.2.3.3. Evaluarea kinetic..........................................................................................................19 C.2.3.4. Evaluarea funcional....................................................................................................20 C.2.3.5. Evaluarea cogniiei.........................................................................................................20 C.2.3.6. Evaluarea limbajului i vorbirii.....................................................................................20 C.2.3.7. Evaluarea disfagiei.........................................................................................................20 C.2.3.8. Evaluarea malnutriiei....................................................................................................21 C.2.3.9. Evaluarea vezicii urinare i funciei intestinale.............................................................21 C.2.3.10. Evaluarea durerii.........................................................................................................21 C. 2.3.11. Investigaii de laborator..............................................................................................22 C.2.4. Etapizarea cronologica a procedurilor terapeutice ..................................................................22 C.2.5. Echipa de recuperare.................................................................................................................23 C.2.6. Conlinutul terapiei...................................................................................................................24 C.2.7. Momentul iniierii recuperarii...................................................................................................24 C.2.8. Durata i intensitatea tratamentului recuperator.......................................................................24 C.2.9. Elaborarea planului de reabilitare.............................................................................................24 Tabelul 1.Exemplificarea ctorva probleme cuprinse n planul de
3

reabilitare.................................................................................................................................................25 C.2.10. Tratamentul medicamentos de prevenie i combatere a complicaiilor medicale.................26 C.2.11. Tratamentul fizical recuperator n AVC.................................................................................33 C.2.11.1. Kinetoterapie...................................................................................................................34 C.2.11.2. Terapie ocupaional......................................................................................................37 C.2.11.3. Fizioterapie.....................................................................................................................39 C.2.12. Recuperarea cogniiei.............................................................................................................41 C.2.13. Recuperarea limbajului i disfagiei........................................................................................42 C.2.13.1. Recuperarea afaziilor.....................................................................................................42 C.2.13.2. Recuperarea dizartriei....................................................................................................43 C.2.13.3 Recuperarea disfagiei......................................................................................................43 C.2.14. Recuperarea prin metode ale medicinei complementare i alternative..................................45 C.2.15. Asisten de consiliere............................................................................................................45 D. RESURSELE UMANE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.................................................................................................................................46 D.1. Instituii de reabilitare n perioada precoce.................................................................................46 D.2. Instutuii de reabilitare n perioada tardiv..................................................................................47 D.3. Instituii de reabilitare n perioada cronic/sechelar..................................................................48 E. INDICATORII DE MONITORIZARE IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.....................50 ANEXE....................................................................................................................................................51 Anexa 1. Scala de evaluare AVC a Instututului Naional de Sntate (NIHSS).....................................51 Anexa 2. Indexul Barthel.........................................................................................................................55 Anexa 3. Scala FIM (Msurarea Independenei Funcionale).................................................................56 Anexa 4. Scala Categorii Funcionale de Ambulaie...............................................................................57 Anexa 5. Scala Berg ................................................................................................................................57 Anexa 6. Scala medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forei musculare...........................57 Anexa 7. Scala Ashworth modificat (MAS) pentru evaluarea spasticitii............................................58 Anexa 8. Testul de evaluare a mersului pe distana de 10 metri.............................................................58 Anexa 9. Scala Rivermed (evaluarea membrului superior).....................................................................59 Anexa 10. Scala ADL (Acticitile Vieii Zilnice) modificat n perioada precoce de reabilitare..........60 Anexa 11. Scala ADL (acticitile vieii zilnice) modificat n perioada tardiv de reabilitare..............61 Anexa 12. Scala de evaluare a calitii vieii zilnice (QOL)....................................................................62 Anexa 13. Scala de evaluare cuantificat orientativ a tulburrilor de limbaj (Aphasia Screening Test).........................................................................................................................................................63 Anexa 14. Chestionarul Folstein ,,Mini Mental test (MMSE)..65 Anexa 15. Testul screening al deglutiiei................................................................................................66 BIBLIOGRAFIE....................................................................................................................................68

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AVC ADL AP AVC BCV CFA CIF FEESST FIM FNP FT KT KTA KTP MAS MMS MRC NIHSS OMS PEG QOL TO VFSS Accident vascular cerebral Scala de evaluare a Activitii Vieii Cotidiene (Activities of Daily Living) Acupunctur Accident vascular cerebral Boala cerebro-vascular Scala Categorii Funcionale a Ambulaiei Clasificrea Internaional a Funcionrii, Dizabilit ii i Snt ii OMS Testul Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing Scala de Msurare a Independenei Funcionale (Functional Independence Measurement) Facilitare neuroproprioceptiv Fizioterapie Kinetoterapie Kinetoterapie activ Kinetoterapie pasiv Scala clinic de evaluare a spasticitii (Scale Ashworth) Chestionarul Mini Mental State Scala clinic de evaluare manual a forei musculare (Medical Research Council) Scala de evaluare AVC a Instututului Naional de Sntate Organizaia Mondial a Sntii Gastrostoma endoscopic percutanat Evaluarea calit ii vieii (Quality of Life) Terapie ocupaional Examinarea fluoroscopic

PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic nozologic: Accident vascular cerebral Exemple de diagnostice clinice: 1. Diagnostic principal: Boala cerebro-vascular. Accident vascular cerebral ischemic (data de debut) n teritoriul arterei cerebrale medii stngi cu hemiplegie dreapt , hemianopsie dreapt , disfazie motorie, sindromul umrului dureros pe dreapta. Comorbiditate: Cardiopatie ischemica. Fibrilatia atrial, forma cronic, tahisistolic. Diabet zaharat, tip II, subcompensat. 2. Diagnostic principal: Boala cerebro-vascular. Accident vascular cerebral hemoragic (data de debut) n teritoriul arterei cerebrale medii dreapte cu hemiparez sever stng, sindrom de neglijare a hemispaiului stng, sindrom dureros regional complex. Comorbiditate: Hipertesiunea arterial, gr. III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie ischemic. Angor pectoral de efort, CF II. Insuficiena cardiac gr. III (NYHA).

A.2. Codul bolii (CIM 10): 161 (161.1 162.1); 163 (163.0 163.9) A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituiile/seciile consultative (neurologi, medici reabilitologi); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, neurologi, medici reumatologi); Seciile de neurologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane; Seciile neurorecuperare ale spitalelor municipale i republicane (neurologi, medici reabilitologi) Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului: 1. A spori calitatea asistenei de reabilitare medical a pacienilor cu AVC la diferite etape de asisten medical; 2. A reduce rata de recurene i complicaii la pacienii ce au suportat AVC; 3. A majora independena funcional a pacienilor ce au suportat AVC; 4. A reduce rata de invalidizare i mortalitate prin AVC. A.5. Data elaborrii protocolului: decembrie 2012 A.6. Data urmtoarei revizuiri: decembrie 2014 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului Nume, prenume Moraru Agafia, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Pascal Oleg, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar Hamichi Elena Munteanu Liuba, doctor n medicin Funcia deinut ef catedr Reabilitare medical, Medicin fizic,Terapie manual USME N.Testemianu, coordonator ef Laborator BCV i Neurorecuperare, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova Medic reabilitolog, CREPOR Cercettor tiinific superior Laborator BCV i Neurorecuperare, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie Kinetoterapeut, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie Terapeut ocupaional, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie Logoped, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Agapii Eugeniu, doctor n pedagogie Cojocari Diana Cebotari Angela

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura Comisia tiinifico-Metodic de profil ,,Neurologie, Ion Moldovanu, prof. universitar Neurochirurgie i Medicin Tradiional Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Agenia Medicamentului Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul de experi al Ministerului Snt ii A.8. Definiiile folosite n document Accident vascular cerebral: dezvoltarea rapid de semne clinice localizate sau globale de disfuncie cerebral cu simptome ce depesc 24 de ore, putnd conduce la deces, fr alt cauz aparent, cu excepia originii vasculare. Reabilitarea: utilizarea tuturor mijloacelor de reducere a impactului condiiilor dizabilitante i handicapante i oferirea posibilitii integrrii sociale optime a persoanelor cu dizabilit i. Kinetoterapie: reprezint totalitatea msurilor i mijloacelor necesare pentru prevenirea, tratamentul i recuperarea medical, utiliznd ca mijloc fundamental exerciiul fizic, micarea. Kinetoterapia activ: totalitatea actelor motorii pe care individul le execut n mod contient. Kinetoterapia pasiv: sunt micrile impuse complexului neuro-muscular-articular prin intervenii exterioare fr activitate voluntar din partea sistemului neuromuscular. Terapie ocupaional: form de tratament care folosete activiti i metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfura activitile necesare vieii individului, de a compensa disfuncii i de a diminua deficienele fizice. Logopedie: este tiina despre fiziologia i patologia procesului de nelegere, de comunicare, despre prevenirea i tratamentul pedagogic-colectiv al defectelor n domeniul nelegerii i comunicrii. Dizartria: forma de perturbare a limbajului prin modificarea debutului, melodiei, ritmului, tonului vocii, timbrului. Afazia global: se caracterizeaz prin atingerea tuturor modalitilor de comunicare. Afazia motorie: se caracterizeaz printr-o important reducere calitativ i cantitativ a limbajului oral, uneori pseudomutism, tulburri fonetice, sintactice, apraxie bucofacial. nelegerea orala este puin alterat . Afazia senzorial: tulburarea limbajului oral la nivel impresiv i expresiv prin folosirea parafaziilor, jargonofaziilor.

Actul de deglutiie: presupune amplasarea hranei n cavitatea bucal, tranzitul ei prin stadiile orale i faringiane cu trecerea ei n esofag prin sfincterul cricofaringean. Disfagia: reprezint noiunea utilizat pentru caracterizarea dificultilor de deglutiie. A.9. Informaia epidemiologic Accidentul vascular cerebral este a treia cauz de mortalitate dup afeciunile cardiace i boala neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice. AVC reprezint o problem major, cu implicaii socio-economice importante, pentru c pacienii care supravieuiesc deseori rmn cu dizabliti motorii i cognitive severe, majoritatea neputnd s-i reia activitatea pe care o desfurau naintea debutului bolii. Ca i afeciunile cardiovasculare, AVC este o suferin a vrstei naintate, ns, cu o frecven mai mic, aceasta apare i la tineri. Potrivit statisticelor mondiale la 40% din bolnavi post-AVC persist deficiene funcionale moderate i n 15% - 30% cazuri severe. n anul 2011 n RM au fost nregistrate 12 043 cazuri noi de AVC. n structura mortalit ii n RM bolile cerebro-vasculare ocup locul II cu 168.2 cazuri la 100 000 populaie. Terapia recuperatorie este necesar n etapele iniiale pentru 70 - 80% dintre supravieuitori, iar pe termen lung aproximativ 50% menin necesitatea ntreinerii sau mbuntirii abilitailor i posibilitilor lor.

B. PARTEA GENERAL B.1. Perioada de reabilitare precoce (pn la 6 luni de la debutul AVC) 1.1. Faza acut a AVC (primele 1-14 zile) Durata medie Scopuri Intervenii de reabilitare de spitalizare II 10 14 de zile

Locul desfurrii asistenei de reabilitare I - Secia terapia intensiv - Unitate specializat de AVC - Secie de neurologie a spitalului poliprofil

III IV - Profilaxia secundar a Vezi Tabelul 5, 8; Caseta 20, 21,22,23,27,28,29, recurenelor AVC - Prevenirea i tratamentul 30,34,38,40,41 complicaiilor medicale - Meninerea ideomotric a schemelor motorii; - Prevenirea deformrilor i atitudinilor vicioase - Managementul disfagiei 1.2. Faza acut a AVC (de la a 15-zi pn la 1-1,5 luni) - Secie de reabilitare 18 21 de zile - Profilaxia secundar a Vezi Tabelul 2, 6; medical n spital recurenelor AVC Caseta 20,21,22,23,24, 25 - Paturi de reabilitare - Prevenirea i tratamentul 27,28,29, 30,31,34,35,36,37, medical n spital poliprofil complicaiilor medicale 38,39,40, 41 - Facilitarea farmacologic a procesului de neurorecuperare - Promovarea capacitii de control asupra micrii realizate de un muchi sau de grup muscular sinergic - Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului n posturile de baz - nvarea tehnicilor de transfer asistat - nvarea activitilor de

Scale/teste de evaluare i monitorizare V Scala NIHSS Testul Sreening disfagiei

Scala NIHSS Indexul Barthel Scala FIM Testul screening disfagiei Scala Berg Scala MAS Scala MRC Scala Rivermed Chestionarul MMS

- Centre specializate - Secii specializate - Cabinete specializate

autoservire din poziia aezat (mbrcarea-dezbrcarea, efectuarea igienii personale, alimentarea i al.) - Lrgirea cmpului impresiv i expresiv - Managementul disfagiei - Includerea nivelelor automatizate, necontientizate a activit ii verbale - Remedierea funciilor cognitive (tulburrile de atenie, memorie, limbaj, percepie spaial, calcul i praxie) 1.3. Perioada de reabilitare precoce (de la 1 - 6 luni) 21 24 de zile - Profilaxia secundar a Vezi Tabelul 3, 7 recurenelor AVC - Prevenirea i tratamentul Caseta 20,21,22,23,24,25,26, complicaiilor medicale - Facilitarea farmacologic a 27,28,29,30, 31, 33,34,35, 36, procesuliui de neurorecuperare 37,38,39,40, 41 - Promovarea controlului motor (mobilitatea, sensibilitatea, mobilitatea contolat, coordonarea i abilitatea), reeducarea mersului - nsuirea tehnicilor de transfer independent - nsuirea activitilor de autoservire din ortostatism (mbrcarea-dezbrcarea, nclarea-desclarea, efectuarea igienii personale) - Lrgirea cmpului impresiv i

Scala NIHSS Indexul Barthel Scala FIM Scala ADL Scala QOL Scala Berg Scala MAS Scala MRC Scala Rivermed Scala Sreening Chestionarul MMS Testul de evaluare a mersului pe distan de 10 m Scala CFA

10

- Secii specializate - Cabinete specializate - Tratament ambulatoriu n comunitate cu supravegherea echipei multidisciplinare

expreiv - Managementul disfagiei - Includerea n activitatea verbal cu scop determinat - Implicarea tehnicilor de stimulare a abilitilor compensatorii a funciilor cognitive - Monitoringul depresiei postAVC i a anxietii B.2. Perioada de reabilitare tardiv (de la 6 luni - 1 an de la debutul AVC) 18 21 de zile - Profilaxia secundar a Vezi Tabelul 4, 5 Caseta recurenelor AVC - Prevenirea i tratamentul 21,22,23,24,25,26,27,28,31, 32,33,34,35, 36,37,38,39,40,41 complicaiilor medicale - Facilitarea farmacologic a procesuliui de neurorecuperare - nvarea micrilor paliative - Consolidarea i perfecionarea controlului motor, echilibrului, coordonrii i paternelor corecte n aciunile motrice - nsuirea activitilor de autoservire prin promovarea micrilor paliative - Automatizarea micrilor uzuale - Includerea activ i contient n activitatea verbal - Includerea contient n compensarea defectelor de vorbire i nelegere - Aplicarea metodologiilor i tehnicilor de intervenie asupra

Indexul Barthel Scala FIM Scala ADL Scala QOL Scala Berg Scala MAS Scala MRC Scala Rivermed Scala Sreening Chestionarul MMS Testul de evaluare a mersului pe distan de 10 m Scala CFA

11

ateniei, memoriei, percepiei spaiale, calculrii i praxisului n funcie de eterogenitatea deficitului cognitiv - Managementul depresiei postAVC i a anxiet ii - Analiza comprehensiv i intervenii asupra funciilor psihosociale B.3. Perioada sechelar/cronic de reabilitare (mai mult de 1 an de la debutul AVC) 18 21 de zile - Profilaxia secundar a Vezi Tabelul 5, 8 - Cabinete de reabilitare recurenelor AVC - Tratament ambulatoriu n - Prevenirea i tratamentul Caseta comunitate cu 21,22,23,24,25,26,27,31, complicaiilor medicale supravegherea echipei - ntreinerea funciilor n strile 32,33,34,35, 36,37,39,40,41 multidisciplinare cronice, prevenirea deteriorrii i - Staiuni balneare dezabilitrii progresive - Creterea performanei ocupaionale pentru ADL-uri, munc i distracie - Meninerea rezultatelor obinute i prevenirea degradrii vorbirii impresive i expresive - Focusarea asupra compensrii i optimizrii deficitului cognitiv -Intervenii terapeutice cognitive generale n depresia post-AVC i strile de anxietate - Asigurarea nelegerii comprehensive a funcionrii psiho-sociale a pacientului/ ngrijitorului, a mediului, resurselor, obiectivelor i integrrii n comunitate

Indexul Barthel Scala FIM Scala CFA Scala ADL Scala QOL

12

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

13

14

15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea nozologic Caseta 1. Clasificarea CIM-10 I61.0 Hemoragia intracerebral n emisfere, subcorticale I61.1 Hemoragia intracerebral n emisfere, corticale I61.2 Hemoragia intracerebral n emisfere, nespecificate I61.3 Hemoragia intracerebral n trunchiul cerebral I61.4 Hemoragia intracerebral n cerebel I61.5 Hemoragia intracerebral intraventricular I61.6 Hemoragia intracerebral cu localizarea multipl I61.8 Alte hemoragii intracerebrale I61.9 Hemoragia intracerebral, fr alt specificare I62.0 Hemoragia subdural (acut ) (netraumatic) I62.1 Hemoragia extradural netraumatic I62.9 Hemoragia intracranian (netraumatic) nespecific I63.0 Infarct cerebral datorit trombozei arteriale precerebrale I63.1 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor precerebrale I63.2 Infarct cerebral datorit ocluziei, stenozei arterelor precerebrale I63.3 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor cerebrale I63.4 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor cerebrale I63.5 Infarct cerebral cu stenoz a arterelor nespecificate Caseta 2. Clasificarea clinic 1. AVC ischemic tranzitoriu 2. AVC ischemic involutiv (minor stroke) 3. AVC ischemic lacunar motor; senzitiv; atactic; cu dizartrie i cu stngcia minii 4. AVC ischemic n evoluie 5. AVC ischemic constituit (infarct cerebral) 6. AVC hemoragic Hemoragia subarahnoid Hemoragia intarcerebral Hemoragia subdural Caseta 3. Clasificarea n funcie de teritoriul vascular A. Teritoriul carotidian: Artera carotid intern artera cerebral anterioar artera cerebral medie B. Teritoriul vertebro-bazilar: artera cerebral posterioar artera bazilar artera vertebral
16

C.2.2. Factorii de risc Caseta 4. Factorii de risc Nemodificabili Modificabili Potenial modofocabili Nemodificabili Vrsta Rasa Sexul Greutatea ponderal mic la natere Anamnesticul familial de AVC sau AIT Factorii de risc modificabili, bine documentai Hipertensiunea arterial Tabagism Diabet zaharat Patologie carotidian Fibrilaie arterial Anemie falciform Dislipidemie Stil alimentar Obezitate Inactivitate fizic Terapia hormonal postmenopauzal C.2.3. Evaluarea n AVC C.2.3. Evaluarea n AVC n procesul de recuperare a pacienilor cu AVC se recomand utilizarea scalelor standardizate pentru documentarea deficienelor neurologice, nivelului de dizabilitate, independenei funcionale, suportului pentru familie, calit ii vieii, precum i progresului reabilitrii. Pacienii trebuie testai pentru deficiene motorii, senzitive, cognitive, de comunicare, de deglutiie, depresie de ctre clinicieni cu instruire special. Se recomand ca evaluarea iniial s includ istoricul complet al bolii i examinarea fizical, n special, focusat pe urmtoarele: - Factorii de risc pentru recuren de AVC; - Comorbidit i medicale; - Nivelul de contien i statusul cognitiv; - Testarea screening a deglutiiei; - Examinarea tegumentelor pentru risc de escare; - Funcia intestinal i a vezicii urinare; - Mobilitatea, n raport cu necesitatea de asisten pentru micare; - Riscul dezvoltrii trombozei venelor profunde; - Istoricul de administrare a antiplachetarelor i anticoagulantelor; - Consiliere pentru familia i ngrijitori. Scala NIHSS este recomandat pentru utilizare n faza acut i subacut (n primele 3 luni de la debutul. AVC) la prezentare/spitalizare a bolnavului sau cel trziu n primele 24 ore de la prezentare (Anexa 1). Pentru evaluarea funciilor organismului i a activitilor pacienilor sunt recomandate: - Indexul Barthel (Anexa 2); - Scala de Msurare a Independenei Funcionale FIM (Anexa 3):
17

- scala ADL (Anexe 10, 11).

C.2.3.1. Evaluarea conform Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dizabilitii i Sntii OMS (CIF) Caseta 5. Evaluarea conform Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dizabilitii i Sntii OMS (CIF) Stare de Sntate (Tulburare sau Boal)

Funcii i structuri ale organismului

Activiti

Participare

Factori de mediu

Factori personali

Diagnosticul funcional trebuie s cuprind toate dimensiunile funciilor i structurilor corpului, activitile i aspectele participrii relevante pentru procesul de reabilitare.

18

C.2.3.2. Exemplu de aplicare a modelului CIF pentru pacientul cu AVC. Accident vascular cerebral

Funciile organismului slabiciune muscular deficit de coordonare tulburari senzitive tulburari de vorbire tulburri de nelegere tulburruri de atenie durere i al.

Activiti transferuri, ortostatism, mers manevrare de obiecte utilizarea mijloacelor de transport activiti ale vieii cotidiene: splat, mbrcat, prepararea meselor, cumprturi

Participare activiti profesionale relaii de familie recreere i petrecerea timpului liber viaa social participare la activiti politice i religioase

Factori de mediu locul de munc facilitile de locuit i de transport familie i prieteni servicii de state i asigurare atitudini sociale

Factori personali vrsta i sexul comportamentul fa de probleme de sntate strategii de a face fa multimorbiditate

C.2.3.3. Evaluarea kinetic Caseta 6. Evaluarea kinetic Micarea activ (tehnicile de evaluare general: ADL, FIM; tehnici de evaluare specific: scala Rivermed, Berg, Ashworth, bilanul articular, bilanul muscular) Tonusul muscular: a. Tonusul muscular de repaus; b. Tonusul de aciune; c. Tulburrile de tonus muscular. Reflexele Tulburrile coordonrii: a. Dismetria i hipermetria; b. Adeodocokinezia; c. Asinergia.
19

Sensibilitatea: a. Sensibilitatea subiectiv; b. Sensibilitatea obiectiv: - exteroceptiv - superficial; - proprioceptiv - profund (mioartrokinetic - postural, kinestezic); - simul discriminrii tactile i dureroase; - simul stereognozic; - simul schemei corporale. Tulburrile trofice i vegetative C.2.3.4. Evaluarea funcional Caseta 7. Evaluarea funcional Evaluarea funcional vizeaz stabilirea nivelului funcional n activitile vieii zilnice. Se recomand utilizarea Indexului Barthel, scalei ADL, FIM, NIHSS, Calitatea vieii zilnice i al. C.2.3.5. Evaluarea cogniiei Caseta 8. Evaluarea cogniiei Evaluarea cognitiv vizeaz determinarea capacitailor i limitelor pacientului cu AVC n vederea exprimrii dorinelor, necesit ilor i nelegerii, precum i capacit ii lor de a contribui la planul de tratament (inclusiv aprobarea formelor i directivelor avansate) i capacitii de a nelege instruciunile care influeneaz succesul procesului de reabilitare. Se recomand ca evaluarea cognitiv s fie adresat urmtoarelor domenii: tulburrile de atenie, memorie, calcul. Se recomand ca evaluarea abilitii de comunicare s fie adresat urmtoarelor arii: neglijare spaial, limbajul, cititul, scrisul i praxie. C.2.3.6. Evaluarea limbajului i vorbirii Caseta 9. Evaluarea limbajului i vorbirii Testul Screening pentru determinarea prezenei i gradului de expresie a disfaziei/dizartriei (Anexa 13). C.2.3.7. Evaluarea disfagiei Caseta 10. Evaluarea disfagiei Se recomand ca toi pacienii s fie evaluai prin protocol simplu de testare a disfagiei pn la ntrebuinarea apei/lichidelor sau iniierea alimentaiei orale (vezi anexa 15 ). Se recomand ca testarea deglutiiei s fie efectuat de ctre logoped sau alt personal instruit (ex. asistent medical, terapeut ocupaional) Dac pacientul prezint dereglri de deglutiie se recomand evaluarea complet a deglutiiei. Examinarea trebuie efectuat de ctre logoped care va determina fiziologia deglutiiei i va stabili recomandrile pentru management i tratament al deglutiiei. Se recomand ca toi pacienii cu disfagie i risc nalt de aspiraie (ex. AVC n trunchiul cerebral, sindrom pseudobulbar) s fie examinai prin videofluroscopia/deglutiia bariului modificat.

20

C.2.3.8. Evaluarea malnutriiei Caseta 11. Evaluarea malnutriiei Nutriia i hidrataia adecvat pot fi compromise n cazul tulburrilor de contien, dereglrilor de deglutiie (disfagie), deficitelor senzoriale i de percepie, reducerii mobilitii sau depresiei, care poate cauza lipsa interesului pentru alimentaie. Evaluarea nutriiei i hidrat rii include monitorizarea alimentaiei, aprecierea masei corporale, scaunului i miciunilor, calcularea caloriilor, determinarea nivelului de proteine serice, electroliilor i a hemogramei. 1. Se recomand ca toi pacienii cu AVC s fie evaluai n privina nutriiei i hidrataiei imediat dup spitalizare sau prezentare. Monitorizarea aliment rii i utilizrii suficiente a lichidelor trebuie efectuat zilnic, iar masa corporal s fie msurat regulat. 2. Se recomand o varietate de metode pentru meninerea i ameliorarea alimentaiei i utilizrii suficiente a lichidelor. Aceasta necesit tratarea unor probleme specifice care influeneaz alimentaia i hidratarea, asigurarea asistenei n procesul de alimentaie n cazul unde este necesar, utiliznd alimentele i lichidele de consisten special pacienilor cu disfagie i oferind alimentele conform preferinelor ale pacientului. n cazul n care alimentaia oral un este posibil se instaleaz sond nazogastral sau gastrostom. C.2.3.9. Evaluarea funciei vezicii urinare i funciei intestinale Caseta 12. Evaluarea funciei vezicii urinare i funciei intestinale Evaluarea funciei vezicii urinare la pacienii cu AVC este obligatorie i include: - Aprecierea reteniei de urin prin folosirea scanrii ultrasonografice a vezicii urinare sau prin cateterizri permanente i intermitente; - Msurarea frecvenei miciunilor, volumului i controlului vezicii urinare; - Evaluarea prezenei dizuriei. Se recomand eliminarea cateterului Foley n primele 48 de ore pentru prevenirea riscului major de infecie a tractului urinar. n cazul n care cateterul Foley este folosit, el trebuie eliminat ct de repede este posibil. Dac este necesar aplicarea cateterului urinar se recomand folosirea cateterelor aliajfilmate cu argint. Se recomand elaborarea programului individual de reeducare a vezicii urinare la pacienii cu incontenen de urin. Se recomand evacuarea urinei la pacienei cu AVC cu incontinen de urin. Se recomand elaborarea programului de management special la pacienii cu AVC n cazul persistenei constipaiilor sau incontenenei de fecale. C.2.3.10. Evaluarea durerii Caseta 13. Evaluarea durerii Pacienii pot avea durere preexistent a AVC sau durere dezvoltat dup AVC. Durere post-AVC poate include durere articular cauzat de spasticitate, imobilitate, slbiciune muscular, cefalee, durere central neuropat, durere n articulaia humeral i altele. 1. Se recomand evaluarea durerii prin utilizarea scalei vizuale analogice ( de la 0 pn la 10 puncte). 2. Se recomand evaluarea etiologic a durerii (ex. musculoscheletal sau neuropatic), localizarea, caracteristici calitative i cantitative, intensitatea, durata, determinarea factorilor care agraveaz sau amelioreaz durerea.

21

C.2.3.11. Investigaii de laborator Pentru urmrirea evoluiei bolii cu scopul prevenirii eventualelor complicaii i evaluarea eficienei tratamentelor aplicate sunt necesare urmtoarele teste de laborator Caseta 14. Investigaii de laborator Investigaii hematologice: - hemoleucograma - trombocite - coagulograma: timpul de protrombin, INR, TTPA* (timpul de tromboplasitn parial activat, D-merii*, fibrinogenul) Investigaii biochimice: - glicemie - uree - creatinin, - profil lipidic - transaminaze serice - ionograma* Urograma Urocultura* Hemocultura* Not: * - la necesitate Introducerea probelor hepatice, coagulogramei i inogramei este necesar dup caz pentru diganosticul i monitorizarea efectelor adverse (hepatotoxice, nefrotoxice, modificrile metabolismului electrolitic, etc.) ale preparatelor farmacologice utilizate, precum antidepresive triciclice, anticonvulsivante, antiinflamatoare nesteroidiene, analgezice neopioide, bifosfona i, antibiotice i alte preparate antibacteriene. C.2.4. Etapizarea cronologica a procedurilor terapeutice Caseta 15. Etapizarea cronologica a procedurilor terapeutice n funcie de stadiul proceselor patogenice i de sanogenez ce au loc n perioada acut i tardiv a AVC sunt evideniate 3 perioade: 1. Perioada de recuperare precoce (pn la 6 luni de la debutul AVC); 2. Perioada de recuperare tardiv (6 12 luni); 3. Perioada cronic/sechelar (la 1 an de la debut). Este recomandabil ca tratamentul pacienilor cu AVC sa fie iniiat ntr-o unitate specializat de urgene neurovasculare (unitate de AVC) sau n lipsa lor n seciile de neurologie a unui spital poliprofil. Pacienii cu tulburri de contien i/sau deglutiie, cu patologie cardiac asociat, crize epileptice sau dezvoltarea hidrocefaliei acute ocluzante, de regul, trebuie spitalizai n secie de terapie intensiv. Asisten de reabilitare trebuie iniiat n primele 72 de ore dup dezvoltarea AVC, chiar din secia de terapie intensiv, unitate AVC sau secie neurologie, apoi urmat n secia de reabilitare medical n cadrul spitalului de acui. Unitile medicale specializate de reabilitare sunt eseniale n spitalele de acui. Acolo trebuie s existe secii sau paturi speciale sub supravegherea medicului specialist reabilitolog mpreun cu echip mobil de reabilitare ce ofer sfaturi i tratamente pacienilor din terapie intensiv i din alte secii de acui. Pacienii cu dizabiliti severe i complexe din spitalul de acui trebuie transferai n seciile specializate n cadrul spitalului de recuperare medical poliprofil (ex. secia neurorecuperare postAVC) sau ntr-un centru specializat de reabilitare neurologic. Urmtoarea etap de acordare a asistenei de neurorecuperare sunt serviciile ambulatorii de
22

reabilitare n cadrul policlinicilor, centrelor medicilor de familie, centrelor comunitare de reabilitare sau staiunilor balneare specializate. Criterii de includere a pacientului cu AVC ntr-un program complex de recuperare (Brandstater n deLisa): 1. Status neurologic stabil; 2. Deficit neurologic semnificativ persistent; 3. Dizabilitate care afecteaz cel puin 2 din urmtoarele categorii: mobilitate, activit i de autongrijire, comunicare, control sfincterian, deglutiie; 4. Funcie cognitiv suficient pentru a nva; 5. Abilitate de comunicare suficient pentru a lucra cu terapeuii; 6. Abilitate fizic suficient pentru a tolera programul activ; 7. Obiective terapeutice realizabile. Activitatea serviciului de reabilitare medical se bazeaz pe principiul de munc n echip multiprofesional de reabilitare. C.2.5. Echipa de recuperare Caseta 16. Echipa de recuperare Echipa de reabilitare pentru pacienii cu AVC trebuie obligatoriu sa cuprind medici neurologi cu competen n terapia recuperatorie a AVC, medic specialist n medicina fizic i reabilitare medical, kinetoterapeut, terapeut ocupaional, logoped, neuropsiholog, asistenta medical specializat n recuperarea neurologic i la necesitate medic cardiolog, dietetician, ortoped, urolog, psihiatru, asistent social. Echipa lucreaz n comun cu persoana cu dizabiliti i familia acesteia n stabilirea unor scopuri concrete, realiste i oportune ale tratamentului n cadrul unui program coordonat de reabilitare (Figura1). Specialitii din echip de reabilitare efectueaz evaluarea funcional i exploreaz influena factorilor contextuali asupra funcionrii. Rezultatele investigaiilor specialitilor formeaz baza pentru planul de reabilitare i deciziile luate de echip de reabilitare. Sunt alese interveniile necesare, ex. terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupaional, terapia cognitiv, logopedia, tratamentul medicamentos sau intervenii sociale.
Medic reabilitolog

Kinetoterapeut

Asistenta medical

Terapeut ocupaional

Pacient i membrii familiei

Logoped

Neuropsiholog clinic

Asistent social

Fig. 1. Echipa de recuperare multidisciplinar

23

Not: La necesitate echipa de reabilitare poate fi completat i cu ali specialiti. C.2.6. Coninutul terapiei Caseta 17. Coninutul terapiei a. Tratamentul medicamentos; b. Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT); c. Recuperarea limbajului i disfagiei; d. Recuperarea cognitiv; e. Asisten de consiliere. C.2.7. Momentul iniierii recuperrii Caseta 18. Momentul iniierii recuperrii Recuperarea pacienilor cu AVC trebuie iniiat imediat dup stabilirea diagnosticului de AVC i cnd starea pacientului a devenit stabil. De regul, aceasta are loc n primele 72 ore de la instalarea ictusului cerebral. Exist doar cteva situaii medicale n care activizarea precoce a pacienilor poate fi amnat sau efectuat cu precauii speciale: - Coma sau obnubilare sever; - Progresia semnelor i simptomelor neurologice; - Hemoragia subarahnoidian sau intracerebral; - Hipotensiune hipostatic sever; - Infarct miocardic sever; - Tromboz acut a venelor profunde (pn la iniierea terapiei anticoagulante adecvate). Dac recuperarea se va desfura ntr-o unitate medical specializat intervalul optim de timp pentru transfer este de 10 - 15 zile de la debutul AVC. nceperea recuperrii la mai mult de 3 luni de la episodul acut micoreaz gradul de corecie a deficitelor. C.2.8. Durata i intensitatea tratamentului recuperator Caseta 19. Durata i intensitatea tratamentului recuperator Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptata fiecrui caz n parte. Procedurile complexe pot fi aplicate n mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu pauze de 30 - 60 minute ntre ele. Exist proceduri pregtitoare (fizioterapie antialgic, masaj, radiaii infraro ii, infiltraii i al.) care trebuie sa fie urmate de aplicarea modalit ii terapeutice de baz. Timpul minim i maxim dedicat fiecrei proceduri trebuie individualizat n funcie de tolerana i suportabilitate. Tolerana depinde de severitatea AVC, stabilitatea medical, statusul mental i nivelul funcional. Intensitatea i ritmicitatea procedurilor trebuie realizat de echipa de recuperare condus de medic reabilitolog. Este recomandat efectuarea unui program zilnic de 2 ore, n una sau dou etape, minim 5 zile pe sptman, cel puin n perioada imediat urmtoare a accidentului vascular cerebral. Ulterior, n condiiile unei evoluii favorabile i a efecturii independente a programului recuperator de ctre pacient, edinele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe sptmn, timp de minim 1 an. C. 2.9. Elaborarea planului de reabilitare Caseta 20. Elaborarea planului de reabilitare Medicul reabilitolog este responsabil de elaborarea planului de reabilitare i stabilirea duratei n care acesta trebuie aplicat. Obiectivele i scopurile planului de reabilitare trebuie orientate pe problemele identificate n procesul de evaluare. Pacientul particip activ la elaborarea acestuia mpreun cu to i membrii ai echipei de reabilitare care este centrat pe pacient. Planul trebuie s includ urmtoarele informaii: - diagnostic;
24

- problemele cu care se prezint pacientul i funciile pstrate (conform cadrului CIF); - scopurile individului. Planul trebuie s fie revizuit i actualizat regulat de ctre echipa de reabilitare i formeaz baza de comunicare a membrilor echipei asupra progresului pe parcursul reabilit rii. Tabelul 1. Exemplificarea ctorva probleme cuprinse n planul de reabilitare FUNCIILE I ACTIVITILE ORGANISMULUI Scopuri Intervenii posibile Antrenarea posturii i a micrii Realizarea unor transferuri sigure folosind echipament necesar Creterea mobilitii n cas i n Antrenarea posturii i a micrii afara ei (realizarea/ameliorarea Explorarea i instruirea pentru mersului, urcarea scrilor, utilizarea utilizarea dispozitivelor de asistare transportului public i privat) pentru mobilitate Ameliorarea comunicrii, vorbirii Antrenamentul este centrat pe terapia i nelegerii de limbaj i vorbire pentru ameliorarea limbajului i a articulrii Explorarea i instituirea pentru utilizare a tehnologiei de asistare, dup caz mbuntirea comportamentului Medicaie, psihoterapie, terapie Normalizarea dispoziiei comportamental i cognitiv. Reducerea depresiei i anxietii prin consiliere i medicaie Reducerea durerilor Medicaie analgezic, terapii fizicale, managementul stresului, strategie de confruntare i al. Promovarea continenei vezicii i a Reantrenarea vezicii, exerciii de intestinului planeu pelvian, medicaie, utilizarea cateterelor i stomelor. Realizarea capacitii de a se spla, Analiza pr ilor componente ale pieptna, mbrca i a-i face toaleta activit ii, refacerea abilit ii folosind metode alternative i/sau echipamente i/sau reantrenare Instruire asupra pregtirii meselor Analiza pr ilor componente ale i efecturii activitilor casnice activit ii, refacerea abilit ii folosind metode alternative sau surse de ajutor i/sau echipamente i/sau reantrenare ntoarcerea la locul de munc Analiza pr ilor componente ale activit ii i ntoarcerii la locul de munc, refacerea abilit ilor, adaptarea la meserie, recalificare, adapt ri la locul de munc i echipamente, ameliorarea accesului i sprijinului la locul de munc.
25

Probleme Activitate fizic

Comunicare

Comportament dispoziie Durere Incontinen Incapacitate autongrijire

de

Incapacitate de a se descurca independent acas Pierderea de munc locului

C.2.10. Tratamentul medicamentos de prevenie i combatere a complicaiilor medicale Rezultatele recuperrii post-AVC pot fi compromise prin dezvoltarea complicaiilor medicale. Acestea au un impact negativ asupra progresului recuperrii i constituie factori predictivi puternici pentru un rezultat funcional nefavorabil i pentru mortalitate. Cele mai frecvente complicaii n timpul recuperrii post-AVC sunt: escare, infecia urinar i pulmonar, inclusiv pneumonia de aspiraie, durerea la nivelul umrului, durere neuropat central, epilepsia vasculara, depresia, oboseala, demena post-AVC, cderi accidentale i al. Caseta 21. Escare de decubit Profilaxia escarelor: 1. Folosirea de ctre pacient a unei saltele speciale anti-escare. 2. ntoarceri n pat la 2 ore (dac pacientul nu are saltea anti-escar) sau la 4-5 ore (atunci cnd pacientul are saltea anti-escar); 3. Vigilent inspecie a aternutului/ lenjeriei pacientului pentru depistarea umidit ii sau a eventualelor cute; 4. Practicarea efleurajului - masaj blnd ce stimuleaz vascularizaia periferic. Tratamentul escarelor n funcie de gradul de afectare tegumentar, escarele se vor trata diferit. Escare de gradul I, nu necesit dect simpla schimbare a poziiei, eventual aplicarea repetat (de 2-3 ori /zi) n strat subire de unguente: - cu aciune antiseptic de tip Sulfadiazin - cu aciune hidrofilic/ biotrofic/ discret antifibrotic de tip Hialuronat de Zinc - cu aciune i eficien multivalente de tip hemoderivat deproteinizat din snge viel (gel, crem, unguent) n tratamentul escarelor de gradul II se recomand folosirea pansamentelor cu hidrocoloizi (ex. Hydrocol). Escare de gradul III se trateaz local cu aplicarea badijonrii la marginea lor cu betadin, iar direct se pot aplica: - Rifampicin; - Comprese/ pansamente speciale cu preparate: a) de tip alginat uscate (Sorbalgon) b) umectabile (cu soluie Ringer) c) absorbabile i umectabile (Tender Wet). d) cu efecte multivalente inclusiv asupra unor germeni frecvent implicai n suprainfectarea escarelor i relativ rezisteni la terapia antibacterian, e) pansamente cu antibiotice i (sau) cu nano-cristale de argint, - Bacitracin + Neomicin (unguent) la nivelul leziunilor stafilococice cutanate: acneice, foliculite, care pot fi favorizante n caz de producere de escare) la nivelul zonelor afectate de suprainfectarea acestora. n cazul escarelor de gradul II i III se recomand: - toaleta tegumentelor din jur cu ap i spun de cel puin 2 ori pe zi, urmat de expunere la aer 2060 de minute; Nu se recomand aplicarea direct pe plaga de escar a unguentelor sau cremelor. Escarele de gradul IV complicate septic necesit tratament antibiotic conform antibiogramei din secreia plagii sau dup caz i tratamentul chirurgical. Caseta 22. Spasticitatea Spasticitatea este o problem frecvent n faza cronic i poate avea efecte adverse asupra activitilor curente i a calitii vieii. Pentru combaterea spasticitii sunt folosite:
26

- terapia postural - kinetoterapia pasiv/activ - terapia ocupaional (aplicarea ortezelor) - fizioterapia (aplicarea factorilor fizici performani) - farmacoterapia Farmacoterapia include: a). Toxina botulinic pentru administrarea local b). Benzodiazepine neselective c). Miorelaxante centrale: - Tolperison - Baclofen* - Clorzoxazon* n unele situaii speciale se poate apela la tehnici chirurgicale i neurochirurgicale. Caseta 22. Spasticitatea Mobilizarea insuficient a membrelor paretice/plegice n contextul unui deficit motor sever i a spasticitii duce n timp la adoptarea unor posturi vicioase, a retraciilor tendinoase sau a redorilor articulare. Un program kinetoterapeutic corect i folosirea unor msuri corespunztoare de contracarare a spasticitii asigur evitarea astfel de complicaii. Caseta 24. Epilepsia post-AVC AVC este cea mai comun etiologie a epilepsiei secundare (30% la pacienii peste 60 de ani). Definiia acceptat include prezena a cel puin 2 crize intr-un interval de minim 24 de ore. Crizele cu debut precoce survin n primele 2 sptmni dup AVC i se datoreaz activitii excitatorii crescute mediat de glutamat eliberat din esutul hipoxic. Crizele tardive sunt consecina dezvoltrii gliozei i distrugerii neuronale n aria infarctizat . Crizele apar mai frecvent la pacienii cu AVC hemoragic, infarcte venoase i n localizrile emisferului drept, precum i n teritoriul arterei cerebrale medii. Tratamentul se iniiaz dup a doua criz. Sunt de evitat anticonvulsivantele de prima generaie (Fenitoin) datorit profilului farmacocinetic i interaciunii cu anticoagulantele i salicilaii. n tratamentul epilepsiei vasculare sunt recomandate: - analog structural al neurotransmitorului GABA (Gabapentina) - derivai de carboxamin (Carbamazepin) - Lamotrigin Gabapentina este un anticonvulsivant eficient i sigur. Lamotrigina este mai bine tolerat dect Carbamazepin.

27

Caseta 26. Durerea Durerea dup AVC este n general determinat de leziunea direct a structurilor cerebrale implicate n controlul durerii, dar exist i forme de durere generat de modificri musculo-scheletale, articulare sau de creterea excesiv a tonusului muscular. A. DUREREA NEUROPAT CENTRAL Tratamentul durerii neuropate centrale cuprinde: a) Tratament medicamentos: - antidepresive triciclice (amitrptilina); - inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (sertralina, fluoxetina); - anticonvulsivante (carbamazepina, gabapentina, pregabalina i al.). b) Tratament fizical: - kinetoterapie postural pasiv/activ - fizioterapie (electroterapie antalgic cu TENS) c). Terapie alternativ: acupunctura (AP). B. SINDROMUL DUREROS REGIONAL COMPLEX n AVC simptomatologia sindromului dureros regional complex apare de cele mai multe ori n intervalul de 1 - 4 luni de la debut. Evoluia clinic este dominat de acuzele algice. Debutul asociaz edem distal, vasodilataie, tulburri ale sudoraiei, modificri ale fanerelor. Pe msur ce simptomatologia progreseaz apar osificri i degenerri articulare i tendinoase, osteoporoza. n stadiul final mna se poziioneaz n flexie, cu imposibilitatea oricror micri active sau pasive, ulterior diminu treptat i acuzele dureroase. Abordarea terapeutic trebuie s fie complex, agresiv i precoce, grupnd metode farmacologice cu cele fizicale. I. Tratament medicamentos: - Antiinflamatoare nesteroidiene ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al. - Analgezice: a) neopioide - paracetamol b) opioide - tramadol c) combinaii - paracetamol + tramadol - Antidepresive: a) triciclice (amitriptilina), b) inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (sertralina, fluoxetina) - Anticonvulsivante: carbamazepina, gabapentinul, pregabalinul i altele. - Anxiolitice: diazepam, alprazolam, bromazepam. - Vasodilatatoare: nicergolina, papaverina i al. - Corticoizi (n doze mari, pe termen scurt) II. Tratament fizical: - posturare, masaj, kinetoterapie individual pasiv/activ, FNP; - fizioterapie (electroterapie antalgic cu TENS, aplicarea de cldur alternativ cu scderea temperaturii); - terapie ocupaional. c) Blocajul simpatic chirurgical (blocarea ganglionului stelat). d) Terapie alternativ: AP. Cea mai important intervenie terapeutic este meninerea libertii de micri articulare a membrului respectiv. Kinetoterapia va ameliora n final simptomatologia, cu reducerea edemului, si scderea riscului de apariie a modificrilor osteoarticulare. C. UMARUL DUREROS HEMIPLEGIC POST-AVC ,,Umrul dureros hemiplegic este o complicaie frecvent a accidentului vascular cerebral i se ntlnete n circa 84% de bolnavi. Cele mai frecvente cauze n dezvoltarea durerii la nivelul umrului
28

pacientului hemiplegic post-AVC: - dezechilibrul tonusului grupelor musculare situate n jurul articulaiei scapulo-humerale - tendinita bicipital - leziunile coifului rotatorilor - subluxaia inferioar a capului humeral - sindromul durerii regionale complexe Subluxaia deseori precede i nsoete sindromul umrului dureros (30 - 50% dintre pacieni). Managementul sindromului umrului dureros include: I. Tratament fizical: - posturare, kinetoterapie individual pasiv/activ, FNP - terapie ocupaional - electroterapie antalgic (TENS) - electrostimulare a muchilor supraspinos i deltoid - acupunctur II. Tratament medicamentos: - Antiinflamatoare nesteroidiene - ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al. - Analgezice: a) neopioide - paracetamol b) opioide - tramadol c) combinaii - paracetamol + tramadol Poziionarea corecta a umrului n toate momentele i n toate activitile cotidiene. Promovarea relurii motilit ii active a musculaturii umrului prin reluarea unei biomecanici regionale normale. D. DUREREA OSTEOARTICULAR A MEMBRULUI INFERIOR. Aceasta durere este datorat anomaliilor de biomecanic aprute la nivelul gleznei, piciorului i genunchiului. Poziia anormal de contact cu solul, postura incorect a piciorului n mers cauzeaz suprasolicitarea unor structuri - pot apare tendinite, leziuni osoase sau articulare prin microtraumatisme repetate. Managementul acestei dureri cuprinde: - antinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al. - kinetoterapie antialgic postural - fizioterapia - terapie ocupaional prin folosirea de orteze - acupunctura Administrarea local a unui antiinflamator (steroidian sau nesteroidian) poate fi util pentru controlul durerii. Caseta 27. Osteoporoza de imobilizare i cderile Procentul leziunilor severe este mic (5%), dar semnificaia clinic este important, extrem de nefavorabil privind recuperarea, ca urmare a imobilizrii, hipovitaminozei D, constituind un factor suplimentar de cretere a morbidit ii i mortalit ii. Sunt benefice exerciiul fizic, suplimentele de calciu i vitamina D, bifosfonaii, elemente care mbuntesc rezistena osoas. Protecia oldului poate reduce incidena fracturilor la pacienii instituionalizai, fiind limitat n afara acestui mediu. Farmacoterapia: 1. Bifosfonai: - acid alendronic - acid ibandronic Durata de administrare continuu. 2. Suplimente de calciu cu vitamina D3
29

Caseta 28. Tulburri sfincteriene Tulburrile sfincteriene sunt prezente n primul an la pacienii cu accident vascular cerebral ntr-un procent de aproximativ 50%. A. INCONTINEN URINAR Incontinen urinar este cel mai frecvent ntlnit la pacienii post-AVC (40 - 60% din pacienii cu AVC acut; 25% la externare i 15% dup 1 an) i reprezint un indicator nefavorabil privind prognosticul funcional. Etiologia este multifactorial: anomalii ale mecanismelor de evacuare normala, infecii de tract urinar inferior si ,,incontinen emoional. Interveniile fizice asupra vezicii urinare (reantrenarea vezicii i exerciii la nivelul etajului pelvin) pot fi benefice. Alte procedee mecanice sau fizice nu s-au dovedit a fi eficiente. Farmacoterapia: - anticolinergice: Oxibutinin administrat n doza de 2,5 mg de doua ori pe zi amelioreaz semnificativ problemele de continen vezical. B. RETENIE DE URIN Se recomand cateterizarea i autocateterizarea. Farmacoterapia: - derivai de isochinolin - drotaverina - alcaloizi de belladon - bromura de scopolamoniu C. INCONTINEN PENTRU FECALE Prevalena de 30% n prima sptmn i 11% dup 1 an. Prevalena n faza cronic de 4 - 15% este considerat mai mare fa de populaia general de aceeai vrst. Medicamentele cu efect constipant, limitarea accesului la toaleta i consilierea pot avea un efect pozitiv asupra funciei intestinale. Farmacoterapia: - Antidiareice: diosmectita, loperamid - Antibacteriane intestinale: nifuroxazid, furazolidona i al. D. CONSTIPAIA Farmacoterapia: - laxativele stimulante - laxativele osmotice - supozitoarele cu glicerina i al. Caseta 29. Infecia urinar Cel mai frecvent infecia urinar la pacienii post-AVC este asociat cu cateterizrile (infecia nosocomial, ns ea poate fi drept manifestare de acutizre a unor afeciuni urogenitale cronice preexistente). n combaterea infeciilor urinare nosocomiale un rol important reprezint profilaxia lor. Profilaxia nespecific la bolnavii cateterizai: - modificarea materialului cateterului poate scdea incidena infeciei urinare: cu latex/ siliconate, cu biocide sau antibiotice (ex.: Nitrofurazon, Ciprofloxacin), acoperite cu oxid de argint/ heparin/ fosforil-colin. - manipularea steril a cateterelor de unic folosin (fixe/ intermitente); - prevenirea traumatizrii uretrei;
30

- meninerea unui sistem nchis de drenaj; - renunarea la cateter ct mai repede posibil sau folosirea cateterismului intermitent; - schimbarea regulat a cateterelor la 2-4 sptmni, pentru a preveni obstruarea lor; - adaptarea unui sistem de filtrare/ blocare a refluxului coninutului urinar - inclusiv bacterian - din punga colectoare napoi n cateter via furtunul intermediar; - aport de lichide de minimum 2 litri pe zi (previne totodat i formarea calculilor); aceast recomandare trebuie nuanat n cazul pacienilor care ajung s fac sondaj intermitent - 4 i mai multe sondaje pe zi, pe termen lung. Nu se recomand ca vezica urinar s fie supus unei distensii excesive. ntre 2 cateterizri intermitente nu trebuie s se acumuleze mai mult de 300 +/- 50 ml pentru a nu se favoriza astfel pe de-o parte contactul prelungit al urinei, sub oarecare presiune cu uroteliul i pe de alta refluxul vezico-ureteral; - prevenirea formrii calculilor urinari, prin combaterea unor bacterii productoare de ureaze (Proteus, Providencia, Morganela) sau blocarea sintezei de ureaz cu acid acetohidroxamic; - elemente de inspecie, posturare i favorizare - gravitaional sau/i asistat fizical kinetic - a drenajului urinar. Profilaxia cu antibiotice la bolnavii cu vezic neurogen, cateterizai pe termen lung. Se recomand administrarea prin rotaie de antiseptice i modulatoare ale pH-ului i/ sau solubilitii coninutului urinei (bumetanid, citrat hidrogen de potasiu i sodiu, canefron i al.) De asemenea, se aplic preparate farmacologice multifuncionale ce combin mai multe ingrediente (ex. DCI: hexamina + citrat piperazina + khelin). Soluii antiseptice (albastru de metilen, permanganatul de potasiu i al.) pot fi folosite n serii de maximum 3 consecutiv i nu mai des de 1 maximum 2 cure lunar pentru instilaii vezicale. n cazul vezicii neurogene de preferin se recomand cateterismul intermitent care reduce riscul reapariiei infeciei urinare. Tratamentul infeciilor urinare Antibiotice n funcie de urocultur i antibiogram: - fluorochinolone - cefalosporine - aminoglicozide - beta lactamine Schimbarea sondei urinare la interval de 3 - 4 sptmni, sau la necesitate. Caseta 30. Infecii pulmonare (pneumopatia de staz): Sunt reprezentate de pneumonii/ bronhopneumonii, inclusiv de ,,ventilator (pacienii sosii n clinica de recuperare, dup ce au fost intubai/ ventilai mecanic n ATI, sau cei ce sunt traheostomizai cu canul traheal permanent). Profilaxia infeciilor pulmonare La pacienii cu canul traheal, toate manevrele locale trebuie s fie perfect aseptice (cu mnui, masc), iar local un pansament steril uscat cnd are loc deplasarea intraspitaliceasc pentru diversele consulturi sau kinetoterapie. Manevre/ proceduri efectuate n vederea profilaxiei: - posturi de facilitarea respiraiei cu reeducarea tusei; - kinetoterapia respiratorie diafragmatic, dinamic pasiv/activ; - aspiraia secreiilor (n condiii perfect sterile); - prevenirea aspiraiei din stomac, administrarea de antiacide, poziia semi-aezat, folosirea de sonde gastrice de calibru mic; - n terapia intensiv se prefer o sedare mai redus a pacienilor (dac e posibil - pentru pstrarea
31

reflexului de tuse); alimentaia enteral este preferat , se aspir secreiile orofaringiene i se fac splturi cu ser fiziologic; - umidificatoarele/ nebulizatoarele s fie perfect sterile, iar apa din ele s fie steril. Tratamentul infeciilor pulmonare - tratament antibiotic. - antipiretice: paracetamol i al. - antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam i al. - fluidifiante-expectorante acetilcistein, bromhexin i al. Durata de administrare, de regul, este de 10 - 15 zile.

Caseta 31. Trombembolismul venos (tromboza venoas profund, embolia pulmonar) (4%) Profilaxia include: - hidratare adecvat; - mobilizare precoce; - ciorapi de compresiune gradat ; - heparin cu greutate molecular mic: - nadroparina, enoxaparina i al. Caseta 32. Depresia Depresia post-AVC se asociaz cu rezultate slabe ale recuperrii i n final cu evoluie nefavorabil. Prevalena 33% la pacienii post-AVC i cu 13% la subiecii de aceea i vrsta i sex fr AVC. Tratamentul medicamentos: - antidepresive heterociclice amitrptilina, nortriptilina; - inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei fluoxetina, sertralina; - inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei - venlafaxina. Psihoterapia poate ameliora dispoziia fr a avea efect curativ sau profilactic. Terapia antidepresiva poate reduce tulburrile emoionale, dar nu sunt clare efectele asupra calit ii vieii. Terapie alternativ: AP corporal, auriculoacupunctura.

Caseta 33. Demen post-AVC Mecanismul deriv din afectarea vaselor mari (infarcte multiple sau infarct unic strategic n hipocamp, talamus, nuclei bazali, girusul angular) sau a vaselor mici (lacunarism/leucoaraioz). Alte mecanisme includ hipoperfuzia, tulburri hipoxic-ischemice i afeciuni asociate degenerative. Ali factori de risc includ infarcte cerebrale bilaterale, leziuni de lob frontal, HTA, diabetul zaharat, dislipidemia, fibrilaia atriala. Tratamentul demenei include recuperarea cognitiv i farmacoterapia. Din substanele medicamentoase sunt recomandate: - Memantina n doz zilnic 10-20 mg;
- Inhibitorii colinesterazei:

a. Donepezil doz zilnic 5-10 mg b. Rivastigmin doza zilnic 6-12 mg c. Galantamin doza zilnic 16-24 mg
32

Caseta 34. Influenarea farmacologic recuperrii neurologice post-AVC Studiile clinice recente sugereaz utilitatea mai multor clase de medicamente pentru recuperarea dizabilitilor dup accident vascular cerebral, n asociere cu abordrile fizioterapeutice i ocupaionale. Este recomandat utilizarea fragmentelor active de factori neurotrofici derivate din creier porcin (Cerebrolizina). Schema de administrare propusa este urmtoarea: perioada de introducere: 20 - 30 ml/zi, 10 zile, urmata de tratament cronic intermitent (10 ml/zi, 10 zile lunar timp de 1 an si apoi 10 ml/zi, 10 zile, o data la trei luni pe termen lung). Meta-analiza a mai multor studii clinice randomizate justific administrarea preparatului Citicolina n tratamentul medicamentos al ictusului cerebral ischemic i hemoragic chiar din faza acut a AVC. Administrarea Citicolinei scade semnificativ rata de deces i invalidizare a bolnavilor cu AVC, accelereaz recuperarea reaciilor motorii i senzoriale, mbuntete caracteristicele neuropshihologice. Citicolina se indic cte 1000-2000 mg/zi n funcie de severitatea maladiei timp de 3-7 zile cu trecerea ulterioar la administrarea intramuscular sau intern. Durata tratamentului cu Citicolina n care se observ efectul terapeutic maximal este de 12 sptmni. Se recomand administrarea EGb 761 - extrasul standardizat de Ginkgo Biloba care mbunte te parametri neurologici i psihomotori la bolnavii post-AVC. Ritm de administrare: 40 mg de 3 ori/zi, pe termen lung. Studiile recente sugereaz un rol benefic al amfetaminei n procesul de reabilitare al pacienilor cu AVC. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (fluoxetina i al.) prin efectul facilitator asupra excitabilit ii corticale induc o facilitare a performanelor motorii la pacienii cu AVC. De asemenea, s-a demonstrat a o singura doz de levodopa, administrat n asociere cu fizioterapia mbuntete recuperarea motorie n reabilitarea dup accidentul vascular cerebral. Not: * Baclofen este un preparat miorelaxant care manifest o aciune antispastic pronunat. El este recomandat i utilizat pentru combaterea spasticitii, n special cauzate de leziuni medulare, rezistente la
administrarea miorelaxantelor care sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor al RM. La ora actual baclofenul nu poate fi substituit de nici-un medicament alternativ, iar lipsa acestui preparat farmacologic semnificativ scade calitatea tratamentului recuperator la un numr mare de bolnavi cu leziuni spinale i induce necesitatea procurrii lui de ctre pacienii din afara rii.

C.2.11. Tratamentul fizical recuperator n AVC Caseta 35. Tratamentul recuperator ncepe imediat cnd starea pacientului a devenit stabil Programul de recuperare kinetic va cuprinde: a. Posturri; b. Mobilizri pasive; c. Ridicarea n aezat; d. Ridicarea din aezat n ortostatism i invers; e. Antrenarea echilibrului,coordonrii i stabilit ii; f. Antrenarea mersului; g. Reeducarea membrului superior. Modaliti de intervenie: a. Supravegherea posturrii;
33

b. Educarea nsoitorului; c. Mijloace de kinetoterapie de intervenie la patul pacientului; d. Mobilizarea progresiv la pat; e. Transferuri (asistate sau independente); f. Verticalizarea; g. Exerciii cu mijloace tehnice ajuttoare; h. Exerciii la mas de nlimea fotoliului rulant (masa Bobath); i. Variante de mers; j. Exerciiile de reeducarea mersului; k. Mobilitatea n fotoliul rulant (n secie, n spital, n afara cldirii). Indicaii metodice: - Micrile ce alctuiesc fiecare exerciiu trebuie concepute i selecionate n aa fel nct s contribuie la realizarea corect i eficient a obiectivelor planificate; - Exerciiile trebuie selecionate n aa fel nct s aib valoare de ntrebuinare ct mai mare; - Dozarea efortului s se realizeze n concordan cu particularitile individuale, structurale i funcionale ale organismului i sub un control de specialitate permanent; - Ca s produc influene pozitive asupra dezvoltrii organismului trebuiesc folosite n mod sistematic i continuu, dup o planificare tiinific ntocmit, timp ndelungat; - Aceleai exerciii fizice pot avea influene multiple asupra organismului; exerciiile cu structuri diferite pot avea aceeai influen asupra unei anumite funcii ale organismului (respiraiei, cardiovasculare etc.); - Organizarea difereniat a modalitilor de repetare a exerciiilor pot influena diferit dezvoltarea organismului; n acest context, intr i noiunea de contraindicaii; astfel, n funcie de atenionrile indicaiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptat ori forma exerciiului, ori modul de execuie (tehnica), ori ajustat dozarea efortului; aceste activiti se desfoar sub o i mai atent implicare i monitorizare din partea specialistului (kinetoterapeutului). Evidena programului zilnic i a evoluiei individuale a pacientului, se face: la internare, la externare, iar n unele cazuri se fac i evaluri intermediare. Sistematizarea activit ii se materializeaz prin sintezele statistice anuale. Recomandri pentru reamenajarea locuinei pacientului, modificrile necesare sau adaptate, n funcie de deficitul motor i de posibilitile financiare (ale familiei pacientului) cu scopul de a se reintegra n familie, societate i de reinserie profesional, dac este posibil, condiiile socio-economice reprezentnd un factor limitativ pentru un pacient n fotoliu rulant. C.2.11.1. Kinetoterapie Tabelul 2. Recuperarea kinetic n perioada precoce (faza acut AVC) Obiective 1. Evitarea, corectarea apariiei deformaiilor, redorilor articulare i atitudinilor vicioase, deposturrilor.

Mijloacele

posturri n poziie funcional prin folosirea de atele simple, mulate plastice, uoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe i mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonist celei paralizate
34

2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate

elemente de facilitare (att extero- ct i proprioceptive) tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobilizri articulare pasive pe toat amplitudinea pentru meninerea imaginii kinestezice, biofeedback posturarea elevat, ortezare, mnu, bandaj, ciorap elastic mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la captul micrii folosind elementele de facilitare exteroceptive (atingerea u oar, contactul manual), tehnici FNP, IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metode Kabat (diagonalele de flexie i extensie pentru membrele superioare aplicate n funcie de tipul leziunii), mobilizri active i active cu rezisten, electrostimulare, biofeedback exerciii active pe toat amplitudinea de micare, exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten exerciii i tehnici de nsu ire iniial a controlului, a echilibrului, a coordonrii i a patternelor corecte n aciunile motrice; exerciii de reeducare a balansului n posturile de baz; exerciii de reeducare a controlului i echilibrului static n posturile de baz exerciii de rostogolire din decubit dorsal n decubit lateral, ridicarea din decubit lateral n eznd, din eznd n pat n fotoliu/scaun cu rotile, din eznd n ortostatism

3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic 4. Creterea funciilor fibrelor musculare restante sntoase

5. Meninerea/mbuntirea mobilitii i forei segmentelor neafectate de paralizie 6. Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului n posturile de baz

7. nsuirea tehnicilor de transfer asistate

Tabelul 3. Recuperarea kinetic n perioada precoce de reabilitare (faza subacut AVC) Obiective Mijloacele 1. Promovarea controlului motor: - mobilitatea - stabilitate - exerciii cu alternana agonist-antagonist, exerciii pe amplitudini de micare diferite, tehnici de micare cu opriri succesive; - exerciii cu contracie n zona scurt a musculaturii, exerciii cu contracie concomitent a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracie; - exerciii pe lan kinetic nchis ntr-una sau mai multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu ncrcare/ descrcare de greutate, cu modificri de ritm i vitez de reacie-repetiie-execuie;
35

- mobilitate controlat

- coordonare i abilitate

- exerciii pe lan kinetic deschis, ntr-una sau mai multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu modificri de ritm-vitez, nvare-consolidareperfecionare a secvenialitii normale a micrilor; eliminarea micrilor perturbatoare/ inutile; educarea/ reeducarea ambidextriei; mbunt irea preciziei pentru micri simple, simetrice, asimetrice, homo- i heterolaterale ale segmentelor corpului.

2. Recuperarea sindromului umrului dureros prin: - obinerea unghiurilor articulare normale prin: inhibiia hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice, antalgice); creterea elasticitii (ntinderea) esutului contractil; creterea elasticitii (ntinderea) esutului necontractil; asuplizarea tuturor esuturilor moi periarticulare; creterea amplitudinii micrilor artrokinematice (alunecare, rotaie conjunct, detracie); creterea forei musculare de cocontracie periarticular de tip izometric; izoton (concentric, excentric, izokinetic, pliometric); auxoton pe toat amplitudinea sau n zonele scurt / medie/ lung a muchiului. 3. Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului n posturile complexe - mobilizri pasive, relaxri postizometrice; - exerciii cu alternana agonist-antagonist, exerciii pe amplitudini de micare diferite, tehnici de micare cu opriri succesive; - exerciii cu contracie n zona scurt a musculaturii, exerciii cu contracie concomitent a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracie; - tehnici FNP

- exerciii de reeducare a balansului n posturile complexe; exerciii de reeducare a controlului i echilibrului static n posturile complexe; exerciii de reeducare a orientrii i stabilitii posturale, exerciii de reeducare a controlului i echilibrului dinamic; tehnici de biofeedback - exerciii de rostogolire din decubit dorsal n decubit lateral, ridicarea din decubit lateral n eznd, din eznd n pat n fotoliu/ scaun cu rotile, din eznd n ortostatism - exerciii cu sprijin unipodal; exerciii cu balans de pe un picior pe altul, exerciii pentru reeducarea strategiei: umerilor, oldurilor, genunchilor, pailor mici; exerciii pentru controlul oldului i genunchiului la membrul afectat, exerciii pentru ajustarea dorsoflexiei plantare afectate, exerciii pentru reeducarea fazelor de mers, exerciii de nsuirea mersului cu baston: unipod, tripod, urcarea-coborrea scrilor

4. nsuirea tehnicilor de transfer independente

5. Reeducarea mersului

36

Tabelul 4. Recuperarea kinetic n perioada de reabilitare tardiv Obiective 1. Consolidarea i perfecionarea controlului postural, a echilibrului, a coordonrii i a patternelor corecte n aciunile motrice

Mijloacele

- exerciii i tehnici de reeducare a ritmului i tempoului n executarea activitilor motrice; exerciii i tehnici de dezechilibrare postural; tehnici de biofeedback 2. mbuntirea controlului muscular prin - tehnici de biofeedback (activ i pasiv) formarea/ perfecionarea imaginii corecte a micrii 3. Meninerea mobilitii, troficitii musculare i - mobilizri; posturri de corecie; diagonalele combaterea atitudinilor vicioase a membrului Kabat, manon de fixare; exerciii cu alternana agonist-antagonist, exerciii pe amplitudini de afectat: micare diferite, tehnici de micare cu opriri succesive 4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale - mobilizri pasive; posturri de corecie; orteze aparatului locomotor 5. nvarea micrilor paliative - exerciii complexe i combinate cu cteva sarcini concomitente 6. Consolidarea mersului - variante de mers; mers cu obstacole; urcareacoborrea scrilor 7. Automatizarea micrilor uzuale - exerciii funcionale variative prin metoda circuitului Tabelul 5. Recuperarea kinetic n perioada cronic/ sechelar Obiective 1. Profilaxie secundar a deposturrilor 2. Profilaxia teriar a deficienelor 3. Corectarea paternului de mers 4. Meninerea/ creterea antrenamentului la efort

Mijloacele

- posturri corective, tehnici FNP, mobilizri pasive - ortezri, mobilizri pasive, stretching - exerciii analitice de corecie a fazelor de mers; variante de mers - exerciii libere; mers pe distan; variante de mers; bicicleta ergometric, exerciii de respiraie, exerciii prin circuit

C.2.11.2. Terapia ocupaional Tabelul 6. Recuperarea activitilor funcionale n perioada precoce ( faza acut AVC) Activitatea Mijloacele 1. Transferul (asistat/ independent) - Din decubit dorsal n decubit lateral (dreapta/stnga) - Din decubit lateral n eznd - Din eznd n pat transfer n scaun/ scaun rulant - Din eznd n scaun/ scaun rulant n pat - Din poziia eznd la mas - Din eznd la lavoar - Trenului superior din eznd
37

2. Alimentaia 3. Igien 4. mbrcarea-dezbrcare

- Trenului inferior din eznd Tabelul 7. Recuperarea activitilor funcionale n perioada precoce ( faza subacut AVC) Activitatea Mijloacele 1. Transfer - Din eznd n ortostatism - Din ortostatism n eznd - n cad - n du - n toalet 2. Igien - Din ortostatism la lavoar 3. Alimentaie - Autoservire din eznd 4. mbrcarea-dezbrcarea - Trenului superior din ortostatism - Trenului inferior din ortostatism 5. nclarea-desclarea - nclmintei din eznd 6. Locomoie/ambulaia - Mers sau deplasare cu scaunul cu rotile - Mers sprijinindu-se de baston/ asistent - n cadrul salonului Tabelul 8. Recuperarea activitilor funcionale n perioada de reabilitare tardiv Activitatea Mijloacele 1. Locomoie - Treptele - Pn la baie, toalet, cantin, odaie 2. Alimentaie - Autoservire din ortostatism 3. nclarea-desclarea - nclmintei din ortostatism 4. mbrcarea-dezbrcarea - Trenului superior i inferior cu implicarea membrului afectat 5. Igien - Din ortostatism la lavoar cu implicarea membrului afectat Tabelul 9. Recuperare activitilor funcionale n perioada de reabilitare cronic/ sechelar Activitatea Mijloacele 1. Locomoie - Pe teren accidentat - Cu depirea obstacolelor - Cu diferite obiecte n min 2. mbrcarea-dezbrcarea - Cu abiliti complexe (ncheie nasturi, trage fermoarul etc) 3. nclarea-desclarea - Cu abilit i complexe (se leag la ireturi, ncheie catarame, capse etc) 4. Igien - Cu abiliti complexe (se spal pe minii, pe fa, pe dini, pe corp, se terge cu prosopul etc) 5. ntreinerea spaiului su de via i a - Are grij de obiectele personale obiectelor personale - ndeplinirea unor treburi casnice sau ajut la ndeplinirea lor (aeaz, terge, aterne, spal etc)

38

C.2.11.3. Fizioterapie Tabelul 10. Tratamentul fizioterapeutic Perioada de reabilitare precoce Faza acut a AVC (1-14 zile) 1. Electroterapia nu se indic 2. Masajul (selectiv) se ncepe la cteva zile dup accidentul vascular i doar dup stabilizarea strii pacientului. n AVC ischemic la 2 4-a zi de la debutul bolii n AVC hemoragic la 6 8-a zi de la debutul bolii Iniial durata masajului este de 10 minute i se crete progresiv la 20 de minute. Masajul se efectueaz ncepnd cu segmentele proximale ale extremit ilor afectate spre segmentele distale. 1. Electroterapia Electrostimularea muchilor paretici, muchilor-antagonitilor muchilor spastici, zilnic, Nr 20-40 (de exemplu - CSM Regim ntrerupt, C II, frecvena 90-150 Hz, A - 75%, i/p 2:3, 2-3min/cmp,zilnic., Nr. 20-40 de edine, 2-3 cursuri cu interval de 3-6 sptmni ). Procedura se indic peste o sptmna dup AVC ischemic uor sau peste 3 sptmni dup AVC sever. NB! Electromiostimulare este contraindicat n hemispastica pronunat sau n cazurile de hipotonus muscular ca urmare a tratamentului medicamentos. Cmp magnetic de frecven joas (in AVC ishemic) - regiunea gulerului CV ThIV, regim nentrerupt, inducia 25-35 mTl, durata 10-15 minute, Nr. 10-15, zilnic sau peste o zi; Crioterapia local (pungi cu ghea sau comprese reci, criopachete cu gel etc.) muchilor periferici, durata 5-30 min., Nr. 6-12 2. Masajul manual n stadiul iniial, flasc se indic masaj tonifiant, masaj trofic muscular si vascular. n stadiul de spasticitate i dup depirea acestui stadiu se urmrete: - combaterea spasticitii prin vibraii ale musculaturii, - masaj cu ghea, - masajul gulerului, - combaterea dezaxrilor prin: masajul muchilor periferici, masaj Cyriax, elongaii, traciuni ale coloanei vertebrale i ale membrelor. 1. Fizioterapie patogenetic ionoforez sol. acid nicotinic 1-2%, sol. eufilin 2%, sol. papaverin 0,1-0,5% ( n caz de AVC ischemic) sau sol. iodur de potasiu 2-5% (n caz de AVC hemoragic) transorbital, intensitate pn la 3-4 mA, durata 15-20, Nr. 15-20, zilnic; ionoforez preparatelor vasoactive (sol. sulfat de magnesiu 2-5%, sol. eufilin 2%, sol. acid nicotinic 1-2%, sol. drotaverin), sedative (sol. natrii brom 5%) regiunea gulerului. I 10-15 mA, durata 15-20 sec. Nr.15-20 zilnic sau peste 1 zi; somnul electrogen: frecvena 10Hz, intensitatea 5-15mA, durata 30-40 minute Nr. 10-15 electroterapia transcranian (RUS (-708) PC 13 cm, durata 515 min, Nr. 20-25; microunde decimetrice, magnetoterapia);
39

Faza acut a AVC (15 zile -1 lun)

Faza subacut a AVC (1-3 luni)

 laseropunctura pe punctele biologice active corporale (intensitate 50 mVt/cm, durata 30 sec/punct) i auriculare(intensitate 15 mVt/cm durata 15 sec/punct), durata sumar 5minute. Masaj manual: Masaj sedativ masajul gulerului Combaterea spasticittii prin: vibraii ale musculaturii, masaj cu gheaa Combaterea dezaxrilor prin: masajul sistemului nervos periferic masaj Cyriax elongaii traciuni ale coloanei vertebrale i ale membrelor Combaterea complicaiilor: a durerilor - prin masaj antalgic a dezaxrilor - prin micri postmasaj a edemelor - prin masaj de drenare limfatica a depresiei - prin masaj sedativ 2. Fizioaterapia simptomatic A. Tratamentul spasticitii musculare curenii interfereniali: iniial la bra-se folosesc 4 electrozi, frecvena rapid, durata de 20 minute, intensitate uoar, apoi 5 minute frecvena lent. Ulterior electrozii se mut la nivelul gambei afectate, o edin pe zi, 10-12 edine pe serie. decontracturri pentru membre: electrodul negativ se plaseaz pe muschii antagoniti, intensitate de 10-12 mA, durat de 10-15 minute, 1 edin pe zi, 1012 edine pe serie magnetoterapia pe muchii-flexori ale minii i extensori ale piciorului 20-30 mTl, durat de 15-20 sec., peste o zi, Nr. 7-10 cldur moderat sub form de: - aplicaii de parafin i ozocherit pe membrul paretic n form de ciorapi, mnui, zilnic, Nr.10-18 - mpachetri cu nmol: la 40-41C cu durata de 15-20 minute crioterapia (pungi cu ghea sau comprese reci,criopachete cu gel etc.) muchilor spastici bile calde, 37C, durata de 15-20 minute, Nr.6-8, peste o zi bile galvanice patrucelulare: polul pozitiv amplasat pe membrele superioare, iar cel negativ pe membrele inferioare, intensitatea de 15 mA, durata de 15-20 minute, 1 edina pe zi, 20 de edine pe serie. presopunctur prin metod de inhibiie, zilnic sau peste o zi Masaj manual: - periajul i vibraii musculaturii spastice - masaj cu un calup de ghea efectuat 10-20 min. pe musculatura spastic - masaj Cyriax acupunctura (tehnica care vizeaz reducerea hipertonusului muscular) B. Fizioterapia antalgic
40

 cureni pulsativi n doze convenionale, zilnic sau peste o zi, Nr 6-10 TENS-terapia ultrasonoterapia (sau ultrafonoforez preparatelor analgetici) regiunea articulaiei afectate, Nr. 8-10, peste o zi unde scurte pe articulaiile dureroase: durata de 20 dminute, 1 edin pe zi, doze calde III i IV cu excluderea articulaiei cotului mpachetri cu parafin: la 50-60 C pe articulaiile dureroase, durata de 2030 minute, 1 edin pe zi, 10-15 edine pe serie (cu excluderea articulaiei cotului) C. Fizioterapia stimulatoare electrostimulare a muchilor paretici, muchilor-antagoniti, zilnic, Nr 15-30, 2-3 serii cu interval de 3-6 sptmni) NB! Electromiostimulare este contraindicat n hemispastica pronunat sau n cazurile de hipotonus muscular ca urmare a tratamentului medicamentos. masaj selectiv al muchilor paretici, Nr.15-20, zilnic n afazie motorie se indic stimularea muchilor sublinguali CSM R II, CIIICIV, frecvena 50-100 Hz, adncime 25-75%, durata de 5-10 min, Nr.10 Perioada de reabilitare tardiv n aceast perioad se efectueaz procedurile enumerate pentru faza subacut a AVC urmrind scopul de a mbunti rezultatele obinute anterior. Perioada de reabilitare sechelar/cronic n aceast perioad se efectueaz activitile enumerate pentru faza subacut a AVC urmrind scopul de a mbunti rezultatele obinute anterior. C.2.12. Recuperarea cogniiei Caseta 36. Recuperarea cogniiei
Implicarea multiplelor arii de deficit cognitiv la pacienii cu AVC impune beneficierea de o varietate de abordri de recalificare cognitiv multidisciplinar:

Recuperarea deficitului de atenie: - n faza acut se recomand utilizarea tehnicilor intervenionale cognitive generale. - n faza postacut se recomand aplicarea antrenamentului specific al ateniei. Recuperarea memoriei: - Se recomand antrenamentul compensator al memoriei n cazul tulbur rilor uoare de memorie. - Se recomand aplicarea strategiilor complexe de antrenare a memoriei: tehnici de recuperare far ajutoare externe, cu folosirea ajutoarelor externe non-electronice i folosirea tehnologiilor de asisten electronic a memoriei. - Se recomand aplicarea strategiilor complexe de antrenare a memoriei: strategii specifice de nvare (nvarea cu mpiedicarea erorilor), utilizarea sofware de antrenament computerizat i strategii specifice de antrenament asistat de calculator al memoriei (ritm propriu, feedback, personalizare, prezent ri vizuale, aplicarea antrenamentul vizual-imaginar, a memoriei de lucru, tehnica prin organizator vocal portabil, tehnologia realit ii virtuale prin antrenarea memoriei spaiale, nvrii verbale i vizuale). Recuperarea acalculiei:
41

- Se recomand aplicarea strategiilor de recuperare ale disfunciilor procesrii numerelor i de calcul prin aplicarea tehnicilor de reconstituire i back-up bazate pe abilitile reziduale ale pacientului. - Ariile de intervenie: recuperarea abilitilor de transcodare, programe prin folosirea strategic a cunotinelor reziduale de aritmetic. Recuperarea neglijrii spaiale unilaterale: Se recomand aplicarea tehnicilor standard de recuperare: - antrenamentul scanrii vizuale - tehnica spaio-motorie sau vizio-spaio-motorie - tehnici pentru orientarea trunchiului - tehnici de aplicare a vibraiilor la nivelul gtului - tehnici de folosire forat a ochiului stng - ochelari cu prism - feedback-ul video - tehnici de stimulare electric transcutanat a muchilor cervicali - tehnici de stimulare vestibular. - tehnici de atenionare vizual prin stimuli kinetici - tehnici prin folosirea antrenamentului asistat de computer C.2.13. Recuperarea limbajului i disfagiei C.2.13.1. Recuperarea afaziilor Caseta 37. Recuperarea afaziilor Afazie total (mixt) - Primul pas vizeaz stabilirea unui contact cu pacientul; - Urmeaz deschiderea unui canal de comunicare, la nceput gestual, apoi lingvistic; se lucreaz i n oglind; - Renunarea la stereotipii prin tcerea total (pacientului i se pune degetul pe gur) sau la fiecare repetare, negare; - Manipularea de obiecte simple (de exemplu, s ntoarc ceasul, s foloseasc tacmurile, s se pieptene). Aceste gesturi la nceput se execut prin imitaie; - Exerciiile de clasificare (culori, forme geometrice, obiecte identice, imagini suprapuse). Not: Dup 3 luni afazia totala capt alt form de afazie, care se trateaz corespunztor acestei forme. Afazie motorie - Testarea screening pentru determinarea prezenei i gradului afaziei; - Utilizarea metodelor alternative de comunicare (gesturi, mimic, desene, scrisul); - ncercri de deblocare prin automatisme (numele, adresa, profesia, starea civil, zilele sptmnii, lunile, numerotaia direct i invers i formulele de adresare uzual Bun ziua !, Ce mai facei ?); - Gimnastica aparatului fonator; - Exerciii de respiraie; - Sonorizare: vocale, consoane, silabe, apoi cuvinte i propoziii; - Desemnare de imagini i obiecte; - Denumiri de aciuni; - Gruparea imaginilor pe cmpuri semantice (legume, mbrcminte etc.); - Gruparea imaginilor pe sunete (pere, mere sau prune, mure); - Imaginea i cuvntul scris; - Schema corporal (denumiri); Lexie cu voce tare nti cuvinte izolate scrise cu majuscule, apoi propoziii i fraze (nu pe litere de la nceput);
42

- Grafie cu stnga copiere i apoi dictare (litere, cuvinte, propoziii scurte); - Reeducarea pe muzic n momentul n care toate celelalte metode nu dau rezultat; - Dezlegare de integrame simple, rebus toate pentru mbuntirea vocabularului; - Ctre final se propune alctuirea unei povestiri scurte pe o tematic (ex. anotimpuri, mbrcminte, alimente) la nceput pe un suport vizual, apoi dup poveti, articole din ziare, scrisori sau chiar evenimente trite (excursii); Not: Materiale utilizate: seturi de imagini, jocuri, proba de asemnare i proba de excludere, proba povestirilor absurde i corecte i nu n ultimul rnd, litere mobile i cri colare. Afazie senzorial - Jargonul fonemic, fiind nsoit cel mai adesea de logoree i anosognozie relativ, pacientul trebuie convins s asculte ce i se spune i s se foloseasc de semne nonlingvistice. Odat ce stabilim ce fel de jargon fonemic este (cu sau fr tulburri de nelegere) vom trece la exerciii specifice; - La nceput se evit automatismele; - Se lucreaz pe partea nonverbal (cu obiecte, imagini) pentru noiuni spaiale, temporale i apoi aezarea n serie sau n succesiuni logice (evenimente cu legturi ntre ele: gospodina toac legume, apoi face ciorb); - Exerciii de selectare i discriminare audio-verbale (exemplu: de a diferenia sunetele P i B papa-baba); - Se ncepe cu recunoaterea vocalelor i apoi a consoanelor, exerciii cu imagini pe grupe de sunete i se lucreaz la articularea corect a acestora unde este cazul; - Dac diferenele ntre fenomene sunt bine nelese, se demareaz o alt etap repetiia, ce va duce la gsirea autocontrolului pacientului privind produciile verbale i de a elimina progresiv parafaziile. Lectur cu voce tare; - Dictare de enunuri lingvistice propuse itemi comportnd opoziii sau analogii ntre serii (exemplu: Ea alearg pe stadion; El fuge; Ea st); - Exerciii de clasificare; - De asemnare simpl (exemplu: Arat -mi acul i aa), apoi desemnare n interiorul unei clase (mobile, flori, legume), apoi desemnarea antonimelor (co plin/gol). Descrieri de imagini simple i apoi imagini cu aciuni; - Exerciii de definiie (Ce este o lingur? Este un tacm); - Explicarea unor proverbe i dictoane populare foarte cunoscute (Cine sap groapa altuia cade singur n ea). C.2.13.2. Recuperarea dizartriei Caseta 38. Recuperarea dizartriei 1. Gimnastic respiratorie; 2. Gimnastic a aparatului fonator; 3. Exerciii pentru deglutiie; 4. Exerciii fr sunet; 5. Metode alternative de comunicare n cazul anartriei i dizartriilor severe; 6. Exerciii cu sonorizri-vocale, consoane, silabe simple i apoi complexe prin repetare i lexie cu voce tare. C.2.13.3. Recuperarea disfagiei Caseta 39. Recuperarea disfagiei. Modificri dietice care sunt cheia component n programul de tratare a disfagiei.
43

Vscozitate i textur Lichidele pot fi ndesite cu diferii ageni de nchegare. Datorit alegerii corecte a consistenei alimentelor i buturii, pacientul cu disfagie poate nghii cu uurin. Clasificare viscozitii alimentelor: Nivelul I. Piure, pudding, carne omogenizat n mixer; Nivelul II. Iaurt, sup-piure, chefir, chisel; Nivelul III. Suc de tomate i butur de iaurt; Nivelul IV. Ap i ceai. Adausuri nutritive i hidratarea Not: n cazul n care pacientul nu obine suficient substane nutritive pe cale oral, acestuia i se indic nutriia parenteral. Pentru a preveni deshidratarea, pacientului i se ofer deseori regulat lichide i alimente bogate n lichide. Perfuzii intravenoase pot fi indicate n cazul n care nu poate fi meninut nivelul de hidratare. Igiena cavitii bucale Igiena cavitii bucale este importanta pentru prevenirea infeciilor pulmonare. Dup fiecare mas cavitatea bucal este curit minuios. Exerciii i tehnici de facilitare Dou tipuri de exerciii pot fi recomandate pacienilor cu disfagie: a. Direct (exerciii menite s ntreasc muchii care particip la nghiire); b. Indirect (exerciii efectuate n timpul nghiirii). Tipuri de exerciii: a. Exerciiile pentru buze faciliteaz abilitatea pacientului de a menine lichidele n cavitatea bucal; b. Exerciiile pentru limb sunt utilizate cu scopul de a manipula bolul alimentar i propulsia acestuia prin cavitatea bucal; c. Exerciiile pentru obraji uureaz micrile de rotare a bolului alimentar; d. Exerciiile de respirare sunt recomandate pentru a mbunti puterea aparatului respirator; e. ncordarea limbii faciliteaz starea peretelui posterior al faringelui; f. Exerciii de ridicare a capului mrete micarea anterioar a complexului laringean i deschiderea prii superioare a sfincterului esofagian. Exemple de tehnici de facilitare Not: La pacienii cu disfagie se va utiliza stimularea electric. Stimularea electric se administreaz prin aplicarea unui stimulator cu baterii ncrcate electric i conectat la o pereche de electrozi situai pe gtul pacientului (ex. stimulatorul VitalStim). Stimularea neuromuscular faringeal profund este o tehnic terapeutic care se utilizeaz pentru a mbunti deglutiia. Tehnica compensatorie Se recomanda cu scopul de a reduce aspiraia sau de a intensifica curirea laringelui. a. Poziionarea pacientului Cnd poziionarea este posibil, pacientul trebuie s fie aezat n fotoliu n timpul aliment rii, ceea ce permite creterea securitii deglutiiei i diminuarea riscului aspiraiei. b. Poziionarea n fotoliu - Picioarele trebuie situate pe o suprafa neted sau pe podea; - Distribuia greutii pacientului n raport cu coapsele trebuie s fie uniform, ceea ce faciliteaz poziionarea vertical a pacientului i previne devierea corpului ntr-o parte sau alta; - Torsul trebuie s fie orientat n direcie vertical, n caz de necesitate se aplic perne pentru sprijinirea pacientului; - Capul trebuie s fie pe linie median, ntr-o poziie neutr fa de gt, puin aplecat, ceea va
44

permite protejarea cilor respiratorii i previne cderea ocazional a alimentelor n trahee. c. Poziionarea n pat Dac pacientul nu poate fi transferat n fotoliu, i se creeaz o poziie semiaezat n pat. Cu acest scop: - Pacientul este ridicat puin pe cptiul patului, cu utilizarea pernelor pentru sprijinire; - Pernele sunt situate simetric n jurul torsului pentru a crea o poziionare pe linia median a patului; Capul i gtul sunt uor nclinate. Alte tehnici de alimentare n cazul n care pacientul nu poate fi alimentat pe cale oral i se introduce sonda nasogastral. C.2.14. Recuperarea prin metode ale medicinii alternative i complementare. Caseta 40. Metode ale medicinii alternative i complementare. - acupunctura; - homopatia; - reflexoterapia; - meloterapia; - fitoterapia. C.2.15. Asisten de consiliere Caseta 41. Asisten de consiliere are misiunea de a susine i oferi posibiliti persoanelor cu dizabiliti post-AVC pentru recuperarea i integrarea lor optimal n familie i comunitate. Ea este acordat de ctre membrii echipei multidisciplinare din momentul iniieirii tratamentului de reabilitare i include: - persoana cu dizabiliti; - membrii familiei pacientului; - persoanele de supraveghere/ ngrijire; - asistentul social; - asistentul spiritual/ preot; - juristul etc. - Not: Dintre membrii echipei este delegat un responsabil care ofer informaii curente despre evoluia bolii, posibile complicaii i consecine, precum i rezultatele ateptate ale reabilitrii. Asisten de consiliere vizeaz: - educarea i consilierea sub form interactiv a pacientului, familiei, supraveghetorului/ ngrijitorului cu privire la natura bolii i managementul tratamentului recuperator; - organizarea ntrunirilor cu membrii familiei cu scop de informare privind problemele medicale i psiho-sociale estimate la diverse etape de reabilitare i minimalizarea distresului persoanelor implicate n procesul recuperator; - elaborarea i distribuirea materialelor informative educative (buclete, chestionare, video etc.) cu suport psiho-social, juridic i de alt natur necesar persoanelor cu dizabiliti, membrilor de familie, supraveghetorilor/ ngrijitorilor.

45

D. RESURSELE UMANE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PROTOCOLULUI Personal: D.1. Instituii de reabilitare n perioada Medic reabilitolog Kinetoterapeut precoce Terapeut ocupaional Fizioterapeut Logoped Neuropsiholog clinic Asistenta medical Asistent social Dispozitive medicale: Mas de kinetoterapie Scaune Scaune de kinetoterapie Scaun de fitness Scaun Bobath Scri Fotoliu rulant Cadru de mers Cadru mobil Suport de mers Plac de transfer Crje canadiene Crje Bastoane de gimnastic Paralele Bicicleta ergometric Stepper Verticalizator Orteze Saltea de gimnastic Cearafuri de alunecare Centuri de asigurare Oglind Mingi fitness Cutii de diferite dimensiuni Stabilografia computerizat Treadmil Plci basculante pentru echilibru Plas Elevator Electostimulatoare (TENS; NMES) Set dispozitive pentru recuperarea mnii Set pentru recuperarea cognitiv Set, combin pentru splintare

PREVEDERILOR

46

D.2. Instituii de reabilitare n perioada tardiv

Materiale ilustrative i didactice Tabl Calculator Dictofon Casetofon Videofluoroscop Stimulator VitalSTIM Tratamentul medicamentos (vezi casete 14-27) Personal: Medic reabilitolog Medic terapie manual Kinetoterapeut Terapeut ocupaional Fizioterapeut Logoped Neuropsiholog clinic Asistenta medical Asistent social Dispozitive medicale: Mas de kinetoterapie Scaune Scaune de kinetoterapie Scaun de fitness Scaun Bobath Scri Fotoliu rulant Cadru de mers Cadru mobil Suport de mers Plac de transfer Crje canadiene Crje Bastoane de gimnastic Paralele Biciclet ergometric Stepper Verticalizator Orteze Saltea de gimnastic Cearafuri de alunecare Centuri de asigurare Oglind Mingi fitness Cutii de diferite dimensiuni Stabilografia computerizat Treadmil
47

D.3. Instituii de reabilitare n perioada cronic/ sechelar

Plci basculante pentru echilibru Plas Elevator Electostimulatoare (TENS; NMES) Set dispozitive pentru recuperarea mnii Set pentru recuperarea cognitiv Set, combin pentru splintare Robotics Hands Materiale ilustrative i didactice Tabl Calculator Dictofon Casetofon Videofluoroscop Stimulator VitalSTIM Tratamentul medicamentos (vezi casete 14-27) Personal: Medic reabilitolog Kinetoterapeut Terapeut ocupaional Fizioterapeut Logoped Neuropsiholog clinic Asistenta medical Asistent social Dispozitive medicale: Mas de kinetoterapie Scaune Scaune de kinetoterapie Scaun de fitness Scaun Bobath Scri Fotoliu rulant Cadru de mers Cadru mobil Suport de mers Plac de transfer Crje canadiene Crje Bastoane de gimnastic Paralele Biciclet ergometric Stepper Verticalizator Orteze Saltea de gimnastic
48

 Cearafuri de alunecare Centuri de asigurare Oglind Mingi fitness Cutii de diferite dimensiuni Stabilografia computerizat Treadmil Plci basculante pentru echilibru Plas Elevator Electostimulatoare (TENS; NMES) Set dispozitive pentru recuperarea mnii Set pentru recuperarea cognitiv Set, combin pentru splintare Robotics Hands Materiale ilustrative i didactice Tabl Calculator Dictofon Casetofon Videofluoroscop Stimulator VitalSTIM Tratamentul medicamentos (vezi casete 14-27)

49

E. RESURSELE UMANE PROTOCOLULUI F. Nr. Scopul 1. A spori calitatea procesului curativ la pacienii dup AVC A reduce rata de complicaii medicale la pacienii dup AVC

NECESARE

PENTRU

RESPECTAREA

PREVEDERILOR

Indicatorul

Metoda de calculare a indicatorului

2.

3.

Ameliorarea funcionalitii pacienilor dup AVC A reduce mortalitii AVC rata prin

4.

Numrtor Numitor Severitatea deficienelor Scala NIHSS, Indexul Numrul total de neurologice i Barthel, Scala FIM pacieni, diagnosticai cu disfuncionalitilor AVC care au fcut tratament n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an Proporia pacienilor care Numrul de pacieni Numrul total de pe parcursul unui an, au care au dezvoltat AVC pacieni cu AVC care se dezvoltat AVC cu cu complicaii afl sub supravegherea complicaii neurologice neurologice i/sau non- medicului neurolog, i/ sau non-neurologice neurologice, pe reabilitolog i medicului parcursul ultimului an x de familie, pe parcursul 100 ultimului an Proporia pacienilor, pe Scala FIM. Numrul Numrul total de parcursul unui an, cu pacienilor, pe parcursul pacieni cu AVC care se anamnestic de AVC care ultimului an, cu afl sub supravegherea au punctajul de Bl >50, anamnestic de AVC care medicului reabilitolog, au punctajul BI>50 pe parcursul ultimului an Proporia deceselor prin Numrul de decese prin Numrul total de i/sau pacieni cu AV care se AVC i/ sau AVC complica iilor lui, pe afl sub supravegherea complicaiilor lui, pe parcursul ultimului an x medicului de familie, pe parcursul unui an 100 parcursul ultimului an

50

ANEXE: Scale clinice de evaluare Anexa 1. Scala de evaluare a AVC a Instututului Naional de Sntate (NIHSS) Pacient: _______________________________ Data naterii: ____________________________ IMSP: _________________________________ Data examinrii: _________________________ Nivel iniial (scorul n puncte) 2 ore dup tratament (scorul n puncte) 24 ore dup debutul simptomelor +- 20 minute (scorul n puncte) 7-10 zile (scorul n puncte) 3 luni (scorul n puncte) Data i ora examinrii: __________________________ Examinatorul: ___________________________ Instruciuni Examinai n ordinea stabilit. nregistrai rezultatele n fiecare categorie dup subscala propus. Nu v ntoarcei napoi i nu schimbai scorurile. Urmai instruciunile pentru fiecare compartiment. Scorul trebuie s reflecte ce este capabil s fac pacientul i nu ce crede examinatorul c poate ndeplini. Examinatorul trebuie s nregistreze rapid rspunsurile. Cu excepia compartimentelor unde este indicat, pacientul nu trebuie ghidat (de ex. repetate ntrebrile). Aprecierea scorului 1. 2. 3. 4. 0 puncte examen neurologic normal i status mental intact 42 puncte scorul maximal, stare extrem de grav 14 puncte ictus cu clinic uor i moderat exprimat 15-20 puncte ictus sever

Factori de prognostic conform NIHSS Pacienii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au prognostic favorabil n proporie de 70% la un interval de un an. Scorul > 20 numai 4 16% din pacieni au prognostic favorabil.

51

Instruciuni 1a Nivel de contien Examinatorul trebuie s aleag modalitatea de comunicare n caz dac evaluarea este obstrucionat de sond endotraheal, limba de comunicare, bandaje/traume orotraheale. Cu scorul 3 se puncteaz numai n caz dac pacientul nu face nici o micare (dect postur reflex) ca rspuns la stimuli dolori.

Interpretarea scalei Scorul 0 = Alert; rspunsuri prompte 1 = Nealert; dar capabil de a rspunde adecvat la stimuli minori 2 = Nealert; necesit stimuli repetai pentru a rspunde, sau este obnubilat i necesit stimuli ______ puternici sau dolori pentru a face micri (nu stereotipe) 3 = Rspunde numai prin micri reflexe sau autonome; sau este total neresponsiv, flasc, areflex.

1b ntrebri de orientare Pacientul este ntrebat n ce lun suntem i vrsta pacientului. Rspunsul trebuie s fie exact nu se puncteaz rspunsul aproximativ. Pacienii afatici sau stuporoi vor fi punctai cu 2. Pacienii ce nu pot vorbi din cauza tubului endotraheal, traumei orotraheale, dizartriei severe, barierei lingvistice sau oricare alt problem dect secundar afaziei vor fi punctai cu 1. Este important ca numai primul rspuns s fie punctat i examinatorul s nu ajute pacientul prin indicii verbale sau non-verbale. 1c ntrebri de orientare (instruciuni) Pacientul este rugat s deschid i nchid ochii, apoi s strng i s relaxeze mna non-paretic. nlocui i cu alt comand de un pas dac nu poate fi utilizat mna. Punctele se acord chiar dac se face numai ncercarea corect, i nu se execut deplin pe motiv de slbiciune. Dac pacientul nu rspunde la comand, sarcina trebuie demonstrat prin pantomim, i rezultatul punctat (ex., repet o micare, dou sau nici una). Pacienilor cu traume, amputaii sau alte obstacole fizice se vor alege ordine potrivite de o treapt. Numai prima ncercare va fi punctat. 2. Privirea (orientarea globilor oculari) Numai micarea orizontal a globilor oculari va fi testat. Se puncteaz micrile voluntare sau reflexe (oculocefalice). Dac pacientul prezint devierea conjugat a globilor oculari ce poate fi restabilit prin micare voluntar sau reflex, scorul va fi 1. Dac pacientul prezint pareza periferic izolat (NC III, IV sau VI), scorul este 1. Privirea poate fi testat la toi pacienii afazici. Pacienii cu traume oculare, bandaje, orbi sau cu alte perturbri ale acuit ii vizuale vor fi testai n vederea micrilor reflexe. Stabilirea contactului vizual i apoi urmrirea cu privirea va depista prezena parezei vzului. 3. Vederea Cmpurile vizuale (quadrantele inferioare i

0 = Rspunde la ambele ntrebri corect 1 = Rspunde la o ntrebare corect 2 = Nu rspunde corect la nici o ntrebare

______

0 = ndeplinete ambele instruciuni corect 1 = ndeplinete 1 instruciune corect 2 = nici o instruciune nu este ndeplinit corect

______

0 = normal 1 = pareza parial a vzului, privirea este anormal la unul sau ambii ochi, dar devierea ______ sau pareza total a vederii este absent 2 = devierea forat sau pareza total a vzului nu se restabilete prin manevre oculocefalice

0 = cmp vizual normal 1 = hemianopie parial

______
52

superioare) sunt testate prin confrontare, utiliznd degetul pentru urmrire. n caz de orbire unilateral sau enucleere cmpul vizual va fi testat la cellalt ochi. Scorul va fi 1 numai dac se depisteaz asimetrie clar, inclusiv quadrantanopia. Dac pacientul este orb scorul va fi 3. 4.Pareza facial ntrebai sau utilizai pantomima pentru ncurajare pacientul s arate dinii, ridice sprncenele i s nchid ochii. La pacienii cu deficit de comunicare sau care nu neleg instruciunea se va puncta simetria grimasei la stimuli dolori. n caz de bandaje faciale, tub orotraheal, sau alte impedimente fizice ele vor fi scoase maximal. 5. Activitatea motorie a braului Braul este plasat n poziia potrivit: extins la 90 grade cu palmele n jos n poziie pe ezute i 45 grade din poziia clinostatic. Se puncteaz dac braul cade pn la 10sec. Pacientul afatic va fi ncurajat prin utilizarea pantomimei i vocii ridicate i nu a stimulilor dolori. Fiecare bra se testeaz pe rnd ncepnd de la braul non-paretic. Numai n caz de amputare sau fuziune la nivelul umrului scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar.

2 = hemianopie complet 3 = Hemianopie bilateral (inclusiv cecitatea cortical)

6. Activitatea motorie a piciorului Piciorul este plasat n poziia potrivit: extins la 30 grade. Se puncteaz dac braul cade pn la 5 sec. Pacientul afatic va fi ncurajat prin utilizarea pantomimei i vocii ridicate i nu a stimulilor dolori. Fiecare picior se testeaz pe rnd ncepnd de la piciorul non-paretic. Numai n caz de amputare sau fuziune la nivelul oldului scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar.

0 = micri simetrice 1 = pareza minor (atenuat plica n/l, asimetria zmbetului) 2 = pareza parial (pareza total sau aproape ______ total a jumtii inferioare ale feei) 3 = parez complet uni sau bilateral (absena micrilor faciale n jumtatea superioar i inferioar ale feei) 0 = Lipsa devierii; braul este meninut n poziia cerut mai mult de 10 sec 1 = deviere; braul este meninut n poziia cerut mai puin de 10 sec, dar nu lovete patul sau alt suport 2 = aplicarea unei forei antigravitaie: braul nu se menine n poziia necesar, deviaz spre pat, ______ dar sunt depuse unele eforturi antigravitaie 3 = lipsa micrilor antigravitaie: braul cade 4 = lipsa micrii ABS = braul amputat 5a. braul stng 5b. braul drept 0 = Lipsa devierii; piciorul este meninut n poziia 30 grade mai mult de 5 sec 1 = deviere; piciorul este meninut n poziia cerut mai puin de 5 sec, dar nu lovete patul sau alt suport 2 = aplicarea unei forei antigravitaie: piciorul nu se menine n poziia necesar, deviaz spre ______ pat, dar sunt depuse unele eforturi antigravitaie 3 = lipsa micrilor antigravitaie: piciorul cade 4 = lipsa micrii ABS = piciorul amputate 6a. piciorul stng 6b. piciorul drept 0 = absent 1 = prezent ntr-un membru 2 = prezent n 2 membre ABS = braul sau piciorul amputate

7. Ataxia membrelor Scopul seciunii este depistarea leziunii cerebelare unilaterale. Testai cu ochii deschii. n caz de defect vizual testai n cmpul vizual intact. Probele degetnas-deget i clci-genunchi vor fi examinate pe ambele pr i, ataxia se puncteaz numai dac nu este provocat de slbiciune. Ataxia nu poate fi apreciat la pacienii paralizai i incontieni. Numai n caz de

______

53

amputare la nivelul oldului scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar. n caz de cecitate pacientul este rugat s ating nasul cu degetul cu mna extins. 8. Senzitiv La pacienii afatici sau obnubilai se puncteaz expresia feei sau retragerea membrului la stimuli dolori. Numai hipoestezia cauzat de ictus va fi punctat , se va examina atent sensibilitatea pentru depistarea hemihipoesteziei. Scorul 2 va fi notat numai n caz dac lipsa sensibilit ii poate fi demonstrat. Pacienii afatici sau stuporoi vor fi punctai cu 0 sau 1. Pacienii cu ictus vertebrobazilar i hipoestezie bilateral vor fi punctai cu 2. Dac pacientul nu rspunde sau este quadriplegic, punctai cu 2. Pacientul n coma automat va fi punctat cu 2. 9. Limbajul Cea mai mare parte de informaie despre nivelul de contiin va fi obinut pe parcursul seciunilor precedente. n aceast seciune pacientul este rugat s descrie ce vede n desenul ataat, de a numi obiectele pe pagina cu obiecte, i a citi lista propoziiilor. n caz de tulburri ale vederii rugai pacientul s numeasc obiectele ce sunt date n mn, s repete i s vorbeasc. Pacientul intubat va fi rugat s scrie. Pacientul comatos automat va fi punctat cu 3. Punctajul 3 se va acorda numai dac pacientul este mut sau nu ndeplinete instruciunile de o treapt. 10. Dizartria Dac pacientul nu are dizartrie, el cu uurin va citi i repeta cuvinte din lista propus. Dac pacientul are afazie sever, va fi punctat claritatea vorbirii spontane. Numai dac pacientul este intubat sau are alte bariere fizice pentru vorbire, va fi punctat cu ABS cu explicaiile necesare. Nu-i spunei pacientului de ce este examinat. 11. Neglect (extinderea i inatenia) Informaie suficient pentru a demonstra neglect este colectat din seciunile anterioare. Dac pacientul prezint tulburri severe ale cmpului vizual ce mpiedic recepionarea bilateral simultan i stimulii cutanai sunt normali- scorul normal. Dac pacientul este afazic dar execut pe ambele pr i scorul normal. Prezena neglectului vizual spaial sau anozognoziei se consider dereglare.

0 = normal 1 = dereglri uoare sau moderate de ______ sensibilitate 2 = lipsa sensibilitii (pacientul nu simte atingerea)

0 = non-afatic, normal 1 = afazia uoar sau moderat ; scderea evident a coerenei i nelegerii, fr limitarea exprimat a capacitii de a exprima gndurile. ______ Capacitatea de a conversa este redus. 2 = Afazie sever; comunicarea se reduce la fragmente de idei, examinatorul trebuie s ghiceasc rspunsul. 3 = Mutism, afazie global 0 = normal 1 = dizartrie uoar pn la moderat (pacientul pronun ters doar unele cuvinte i poate fi neles cu puin efort) ______ 2 = dizartrie sever; vorbirea pacientului nu poate fi neleas, sau pacientul este mut/anartric ABS intubat sau are alte bariere fizice pentru vorbire 0 = fr dereglri 1 = inatenie vizual, tactil, auditiv, spaial sau personal 2 = hemi-inatenie sever sau extinderea mai ______ mult dect ntr-o modalitate (nu recunoate mna proprie sau se orienteaz doar pe o parte a spaiului)

54

Anexa 2. Indexul Barthel

Nr. d/o 1. ACTIVITATEA I SCORUL
ALIMENTARE

SCORUL

2.

0 = imposibil 5 = ajutor pentru a tia, a ntinde untul, etc., sau are nevoie de diet modificat 10 = independent BAIA 0 = dependent 5 = independent (sau poate intra doar la du) ARANJARE/ NGRIJIRE 0 = dependent 5 = i poate ngriji singur faa/ prul/ dinii/ barba MBRCARE 0 = dependent 5 = are nevoi de ajutor, dar poate ndeplini aproape jumtate din aciuni fr asisten 10 = independent (inclusiv nasturi, fermoare, ireturi, etc.) TRANZIT INTESTINAL 0 = incontinent (sau are nevoi de clisme) 5 = accidente ocazionale 10 = continent MICIUNE 0 = incontinent sau cateterizat i incapabil s se descurce singur 5 = accidente ocazionale 10 = continent UTILIZARE WC 0 = dependent 5 = are nevoi de oarecare ajutor 10 = independent TRANSFERURI (DIN PAT N SCAUN I NAPOI) 0 = incapabil, nu are echilibru n poziia eznd 5 = ajutor important (1 sau 2 persoane, suport fizic), poate s ad 10 = ajutor minor (verbal sau suport fizic) 15 = independent MOBILITATE (PE TEREN PLAT) 0 = imobil sau < 50 de 45 m. 5 = independent n fotoliu rulant, inclusiv col uri, 45 m. 10 = merge cu ajutorul unei persoane (verbal sau fizic) 45 m. 15 = independent (dar poate folosi un mojloc asistiv, de ex. baston) Scri 0 = incapabil 5 = are nevoie de ajutor (verbal, fizic, din partea altei persoane sau mijloc de susinere) 10 = independent

________

________

3.

________

4.

________

5.

________

6.

________

7.

________

8.

________

9.

________

10.

________

TOTAL (0 100)

__________

55

Anexa 3. Scala FIM (Functional Independence Measurement / Msurarea Independenei Funcionale)

7 Independen complet 6 Independen modificat (dispozitiv asistiv) Dependen modificat 5 Supraveghere (subiect = 100%) 4 Asisten minim (subiect = 75%) 3 Asisten moderat (subiect = 50+) Dependen complet 2 Asisten maximal (subiect = 25%) 1 Asisten total (subiect = mai puin de 25%) FR AJUTOR

NIVEL

CU AJUTOR

LA INTERNARE Autoservire A. Alimentare B. Igien C. mbrcat-partea superioar a corpului D. mbrcat-partea inferioar a corpului F. Mers la toalet Controlul sfincterian G. Controlul vezical H. Control al defecaiei Transferuri I. Pat, scaun, fotoliu rulant J. WC (Water Closed) K. Cad, du Deplasare L. Mers/ fotoliu rulant M. Scri M. Mers S. Scaun A. Ambele

LA EXTERNARE

URMRIRE

M. Mers S. Scaun A. Ambele

M. Mers S. Scaun A. Ambele

Scor motor subtotal Comunicare N. nelegere O. Exprimare A. Auditiv V. Vizual AV. Ambele V. Vocal N. Non-vocal A. Ambele A. Auditiv V. Vizual AV. Ambele V. Vocal N. Non-vocal A. Ambele A. Auditiv V. Vizual AV. Ambele V. Vocal N. Non-vocal A. Ambele

Abiliti sociale P. Interaciune sociale Q. Capacitatea dea rezolva probleme R. Memoria Scor cognitiv subtotal Scorul FIM total

56

Anexa 4. Scala Categorii Funcionale de Ambulaie Nr. CATEGORIE CARACTERIZARE Nefuncinalitate Pacientul nu poate merge sau necesit ajutor de la 2 sau mai 0 multe persoane Dependen nivel 2 Pacientul necesit sprijin ferm i continuu din partea unei 1 persoane Dependen nivel 1 Pacientul necesit sprijin continuu sau intermitent din partea 2 unei persoane pentru ajutor cu echilibrul sau coordonarea. Dependen supraveghere Pacientul necesit supraveghere verbal sau ajutor potenial 3 din partea unei persoane fr contact fizic. Independen pe teren plan Pacientul poate merge independent pe teren plan, dar necesit 4 ajutor la scri, pante sau suprafee denivelate. Independen Pacientul poate merge independent oriunde. 5 Anexa 5. Scala Berg (evaluarea echilibrului) INTERPRETARE
DATA

ZIUA INTERNRII

ZIUA EXTERNRII

1 Din poziia eznd n ortostatism 2 Ortostatism fr ajutor 3 eznd fr ajutor 4 Din ortostatism n poziia eznd 5 Transferul din pat n fotoliu 6 Ortostatism cu ochii nchi i 7 Ortostatism cu labele picioarelor lipite 8 Aplecarea nainte cu braele ntinse 9 Ridicarea obiectului de pe podea 10 ntoarcerea pentru a privi napoi 11 ntoarcerea cu 3600 12 Stnd cu un picior pe scaun cu schimb alternativ 13 Stnd cu labele picioarelor pe o linie 14 Stnd intr-un picior TOTAL: Anexa 6. Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forei musculare GRAD DESCRIERE GRADUL PAREZEI Absena micrii (la ncercarea de contracie voluntar) Plegie 0 Contracie palpabil, dar fr micare vizibil Sever 1 Micare cu segmentul scos de sub aciunea gravitaiei Sever 2 Micare mpotriva gravitaiei Moderat 3 Micare mpotriva rezistenei, dar mai slab dect n partea contralateral Uoar 4 Fora normal 5
57

Anexa 7. Scala Ashworth modificat (MAS) - evaluarea spasticitii GRAD DESCRIERE Tonus muscular normal 0 Cretere uoar de tonus muscular, manifestat printr-o agare i eliberare sau o rezisten 1 minim la captul sectorului de mobilitate atunci cnd se face flexia sau extensia segmentului afectat Cretere uoar de tonus muscular, manifestat printr-o agare urmat de o rezisten 2 minim pe restantul (mai puin de jumtate) sectorului de mobilitate Cretere mai important a tonusului muscular pe aproape tot sectorul de mobilitate, segmentul 3 afectat mobilizndu-se uor Cretere considerabil a tonusului muscular, micarea pasiv este dificil 4 Rigiditate n flexie sau extensie 5

Anexa 8. Testul de evaluare a mersului pe distana de 10 metri COTAIE INTERPRETARE Nu sunt limitri pentru activitile cotidiene 10 secunde Se consider mobilitatea redus cu limitare funcional 20 secunde Limitare sever a mobilitii, care impune asistena kinetoterapeurului < 30 secunde - Pacientul este instruit s mearg cu viteza pe care o consider confortabil i s utilizeze orice fel de sprijin are nevoie; - Se cronometreaz timpul de parcurgere a distanei de 10 metri din care se poate calcula viteza de deplasare; - Testul presupune deplasarea pe osingur direcie fr ntoarcere.

58

Anexa 9. Scala Rivermed (evaluarea membrului superior) Nr. d/o 1. 2. Decubit dorsal, inei mna ntins n elevaie (umrul este n rotaie extern) timp de cel puin 2 3. 4. 5. secunde. Terapeutul ajuta pacientul s ajung la aceast poziie, pacientul strduinduse s o menin sinestttor. Nu permitei pronaia. Cotul trebuie s fie inut la 30 a extensiei totale Flexia i extensia cotului (ca n punctual 2). Cotul trebuie s se extind pn cel puin 20 de la extensia total. Palma nu trebuie s fie n exterior eznd cu cotul n flexie de 90 i lipit la corp, pronaie i supinaie se accept ca micrile s constituie doar trei ptrimi Din poziie eznd, luai balonul cu ambele mini. Ridicai-l sus i punei-l jos. Balonul trebuie s fie pe mas la aa distan ca s permit pacientului s i extind braele complet. Umerii trebuie s fie ntini. Nu se admite flexia articulaiilor minii, degetele fiind extinse. Palmele trebuie s fie inute pe minge Tragei minile nainte, luai mingea de tenis de pe mas i dai drumul pe partea afectat, punei-o napoi pe mas, i din nou dai-i drumul. Repetai 5 ori. Umerii trebuie s fie protraci, coatele extinse, ncheieturile minii neutre sau extinse n timpul fiecrei faze Acelai exerciiu ca n punctul 6, dar obiectul folosit va fi un creion. Pacientul trebuie s foloseasc degetul mare i degetele pentru a face prehensiunea Luai o foaie de pe mas i dai-i drumul de 5 ori. Pacientul trebuie s foloseasc degetul mare i degetele pentru a lua foaia. Foaia trebuie ridicat n sus i nu tras la margine. Poziia minilor este aceeai ca i in punctul 6 Tiai plastilin cu cuitul i furculia pe farfurie. Farfuria trebuie s fie pe o suprafa care s nu-i permit alunecarea. Punei piesele n alt vas. Bucile trebuie s fie de mrimea unei mucturi Stai pe loc cu spatele drept, i batei cu palma o minge mare de podea, timp de 5 ori Facei pensa policelui cu celelalte degete mai mult de 14 ori timp de 10 sec. Micrile trebuie s fie fcute n constant succesiune. Nu permitei ca degetul mare s alunece de pe un deget pe altul Supinaia i pronaia palmei minii afectate 20 ori in timp de 10 sec. Mina trebuie s fie departe de corp. Palma i dorsul minii trebuie s ating mina sntoas. Fiecare btaie este calculat ca una (este la fel ca n punctul 4, numai c micrile trebuie fcute cu vitez) Stai cu mina afectat n abducie de 90 cu palma dreapt, atingnd peretele. inei mna n aceeai poziia. ntoarcei corpul ct mai mult posibil de la perete, rotaia corpului fiind de 90. Nu permitei flexia cotului, ncheietura minii trebuie s fie n extensie cu palma lipit de perete n jurul capului punei aa i legai funduli la ceaf. Nu permitei c gtul s fie n flexie. Mina trebuie s fie folosit mai mult dect doar s sprijine aa (s testeaz funcionalitatea minii fr ajutorul vederii) ,,Ladushki 7 ori n 15 sec. Facei cruci pe perete la nivelul umerilor. Batei din palme (ambele mini ating crucile - btaie din palme - o mina atinge crucea opusa). Ordinea trebuie s fie respectat. Palmele trebuie s se ating. Fiecare succesiune este calculat ca una. Dai pacientului 3 ncercri (este model care implic coordonarea, viteza, memoria ca i funcionalitatea bun a
59 INTERPRETARE ziua internrii ziua exter -nrii

Decubit dorsal, membrul superior este elevat, umrul venind apoi n protracie (elevaia este fcut cu ajutorul terapeutului. Protracia de sine stttor)

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15.

minii)

TOTAL Anexa 10. Scala ADL (activitii vieii zilnice) modificat n perioada precoce de recuperare Nr. ACTIVITI EVALUAREA LA INTERNARE EVALUAREA LA EXTERNARE

1. Efectuarea transferului pe partea dreapt 2. Efectuarea transferului pe partea stnga 3. Transfer n ezut 4. Transfer n fotoliu 5. Transfer n scaun WC 6. Poate s se spele pe fa 7. Poate s se spele pe mini 8. Poate s foloseasc spunul 9. Se spal pe dini 10. Poate spla capul, gtul 11. Poate spla picioarele 12. Poate bea din can, pahar 13. Poate mnca cu lingur 14. Poate mnca cu furculi 15. Poate s pun i amesteca zahrul n can 16. mbrcarea trenului superior 17. mbrcarea trenului inferior 18. Dezbrcarea trenului superior 19. Dezbrcarea trenului inferior 20. Poate mbrca ciorapii 21. Poate dezbrca ciorapii 22. Poate ncla pantofii 23. Poate descla pantofii 24. Comunic cu cei din jur 25. Poate urca n cad 26. Poate cobor din cad 27. Poate nchide/deschide robinetul TOTAL:

60

Anexa 11. Scala ADL (activitile vieii zilnice) modificat n perioada tardiv de recuperare Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 14. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. ACTIVITI Efectuarea transferului de partea stnga/dreapta Transfer n ezut Transfer n fotoliu Transfer n scaun WC Merge prin cas Poate s se spele pe fa Poate s tearg faa cu prosop Poate s se spele pe mini Poate s se spele pe mini cu spun Se spal pe dini Poate deschide tubul cu past de dini Poate spla capul, gtul Poate pune ampon pe cap Poate s se pieptene Poate tia unghiile Poate spla picioarele Poate bea din can, pahar Poate mnca cu lingur/furculi Poate aranja masa Poate s pun i s amestece zahrul n can Poate tia alimentele Prepar bucatele din ortostatism Poate s ung pine cu unt Apuc/pune cana Spal vesela mbrac/dezbrac trenul superior mbrac/dezbrac trenul inferior mbrac/dezbrac ciorapii Poate spla haine Poate s calce Poate ncla/descla cu pantofi, cizme Comunic cu cei din jur Poate descuia, deschide ua de intrare Utilizarea telefonului Poate deschide geamul nchide/deschide robinetul
61

EVALUAREA LA INTERNARE

EVALUAREA LA EXTERNARE

37. Poate face ordine n odaie 38. Realizarea cumprturilor 39. Manevrarea medicamentelor 40. Cunoaterea factorilor de risc TOTAL Anexa 12. Scala de evaluare cuantificat a calitii vieii (Quality of Life)
NCNTAT MULUMIT MAI DEGRAB MULUMIT ,,A A I AA MAI DEGRAB NEMULUMIT NEMULUMIT NEFERICIT

2 3

4 5 6 7

8 9

10

11 12 13

Confortul material: cas, mncare, faciliti casnice, securitate financiar Sntatea: buna form fizic i vigoarea Relaii cu prinii, fraii/ surorile, alte rude: comunicare, vizite, ajutoare Rolul parental: creterea copiilor Relaia matrimonial sau de concubinaj Prieteni apropiai Ajutoare i ncurajarea celorlali, aciuni de voluntariat, oferire de sfaturi Participarea n organizaii i activiti publice Autoperfecionarea: participarea la diverse forme de nvmnt, mbuntirea nivelului de nelegere i de cunoatere Autocunoaterea, cunoaterea propriilor caliti i limite, cunoaterea nelesului vieii Munca la serviciu sau acas Exprimarea creativ a personalitii Socializarea: ntlniri interpersonale, relaionare, petreceri Lectura, audiiile muzicale, vizionarea de divertisment

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

14

62

15 16

Participarea la aciuni recreaionale active Independen a, capacitatea de rezolvare a propriilor probleme

7 7

6 6

5 5 SCOR TOTAL (112)

4 4

3 3

2 2

1 1

Anexa 13. Scala de evaluare cuantificat orientativ a tulburrilor de limbaj (Aphasia Screening Test) DENUMIRE (,,Cum se numete aceasta? se acord 2 puncte pentru fiecare obiect denumit corect) 1. _______ Pix 2. _______ Mn (se arat pacientului ambele fee ale mnii) 3. _______ Deget 4. _______ Ceas 5. _______ Tavan VORBIRE AUTOMAT (rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect =0 puncte, pentru ntrebrile 35, pacientul este rugat s completeze expresia) 1. _______ Numrai pn la 10 (1 punct dac nu ordoneaz corect) 2. _______ Enumerai zilele sptmnii (1 punct dac nu ordoneaz corect) 3. _______ Fr doar i ............. 4. _______ Cu vrf i ............ 5. _______ Dup fapt i ........... REPETARE (,,Repetai aceste cuvinte rspuns corecte = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte) 1. _______ Vas 2. ________ Carte 3. ________ Alfabet 4. _______ Sub vehicul pod de lemn 5. ________ Luna argintie strlucete pe cerul ntunecat RSPUNSURI DA/ NU (,,V voi pune nite ntrebri. Rspundei cu da sau nu rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte) 1. _______ V numii Ionescu? (sau alt nume care nu este al pacientului) 2. _______ V numii .......... ? (numele corect al pacientului) 3. _______ Locuii n Islanda? 4. _______ Locuii n ........... ? (satul unde locuiete pacientul) 5. _______ Purtai mnui la picioare? 6. _______ mi ating ochii? (examinatorul i atinge nasul) 7. _______ Luni vine nainte de joi? 8. _______ Vara vine dup primvar? 9. _______ Un pui este mai mare dect un pianjen? 10. ______ V punei pantofii naintea osetelor? RECUNOATEREA OBIECTELOR (Pacientul este rugat s arate spre obiectele denumite de examinator de ex. ceas, pat, pix, etc. rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte)
63

1. _______

2. _______

3. _______

4. _______

5. _______

URMAREA INSTRUCIUNILOR (rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte) 1. _______ Artai-mi nasul 2. _______ Deschidei gura 3. _______ Ducei mna stng la ochiul drept 4. _______ Artai spre podea, apoi spre nasul dumneavoastr 5. _______ nainte de a deschide gura, atingei-v urechea CITIREA INSTRUC IUNILOR (rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte) 1. Deschidei gura (,,Citii asta cu voce tare, apoi facei ce scrie) 2. Strngei pumnul (,,Citii restul indicaiilor n gnd, apoi facei ce scrie) 3. Artai spre podea, apoi spre tavan 4. Cu mna dreapt artai spre genunchiul stng 5. Strngei pumnul i ducei-l spre urechea stng FLUENA LIMBAJULUI (se arat pacientului o fotografie timp de 10 sec.: ,,Spunei-mi tot ce putei despre aceast imagine. Vorbii continuu pn cnd v spun eu s v oprii. Examinatorul scrie sau nregistreaz tot ceea ce apune pacientul, i noteaz sunetele neinteligibile cu ,,!) Numr de verbalizri inteligibile.................................... (Conversia n scor a subscalei : 0-5 verbalizri inteligibile = 0; 5-10 = 5; 11+ = 10 puncte) SCRIS (,,V rog s scriei urmtoarele cuvinte rspuns corect = 2 puncte, rspuns incorect = 0 puncte) 1. _____ Pat 2. _____ Numr 3. _____ Aeroplan 4. _____ Calculator 5. _____ Sub podul cel negru INDEX EXPRESIV Denumire ______ Vorbire automat ______ Repetare ______ Scris ______ Fluena limbajului ______ Total ______ INDEX RECEPTIV Rspunsuri da/ nu ______ Recunoaterea obiectelor ______ Urmarea instruciunilor ______ Citirea instruciunilor ______ Total ______

_/10 _/10 _/10 _/10 _/10 _/50

_/20 _/20 _/20 Scor total _/100 _/20 _/50

ORIENTARE TEMPORO-SPAIAL (se indic prezena cu ,,+ i absena cu ,,- ) ______ GRAD/ VARIANT (f. sever: global; sever: mixt-transcortical/ receptiv; medie: expresiv; uoar: dizartrie/ moderat anomie) de AFAZIE ______ (interpret. aprox., simplif. a palierelor de scor: 0-29 =f. sever; 30-59 = sever; 60-79 = medie; 80-90 = uoar) de DIZARTRIE ______

64

Anexa 14. EXAMINAREA MINIM A STRII MENTALE Chestionarul Folstein Mini Mental State Examination (MMSE) Aezai pacientul ntr-o poziie comod i stabilii o bun comunicare. Punei intrebrile n ordinea prezentat. Acordai cte 1 punct pentru fiecare raspuns corect. Scorul maxim este de 30 puncte. N/o 1. 2. 3. SUBTESTE Orientare temporal An/ anotimp/ lun/ dat/ zi a sptmnii Orientare spaial ar/ localitate/ ora/ spital/ etaj Memorie imediat Se numesc 3 obiecte cu pauz de 1 sec. ntre ele. Cerei pacientului s le repete pe toate trei cuvinte. (Notai cu 1 punct fiecare cuvnt repetat) Atenie i calcul S numere napoi de la 100, din 7 n 7 de 5 ori (Notai cu 1 punct fiecare scdere corecta). Memorie pe termen scurt S repete din nou cele 3 cuvinte de mai sus (Notai cu 1 punct fiecare cuvnt repetat) Limbaj S denumeasc obiecte indicate (de ex.: un creion, un ceas) S repete urmtoarea propoziie: ,,Fr dac, i, sau dar S execute un ordin: ,,Luai aceast hrtie n mn dreapt, ndoii-o i o punei pe mas Citire S citeasc i s execute un ordin scris: ,,nchidei ochii S scrie o propoziie complet S copieze un desen: SCOR POSIBIL 0-5 0-5 0-3 SCOR PACIENT

4.

0-5

5. 6. 6.1 6.2 6.3 7. 7.1 7.2 7.3

0-3 0-2 0-1 0-3

0-1 0-1 0-1

SCOR TOTAL

0 - 30 65

nterpretare: Scor MMSE 28 - 30 24 - 27 20 - 23 11 - 19 0 - 10

Starea funciilor cognitive Normal Tulburri cognitive moderate Demen uoar Demen moderat Demen sever

Anexa 15.

Testarea screening a deglutiiei Se completeaz in primele 24 ore dup internarea in clinica. 1. Pacientul este in stare de veghe sau poate fi trezit? Reacioneaz la adresare? DA 2. Pacientul poate fi aezat? Poate controla poziia capului? DA

NU NU

Dac un rspuns este NU stopai testarea Efectuai evaluri repetate fiecare 24 ore. Convenii asupra alimentrii i hidrataiei cu medicul. 3. Pacientul poate tui dac este rugat? DA NU 4. Pacientul poate controla saliva (la timp sa o nghit, i sa nu permit scurgerea din gur)? DA 5. Pacientul poate linge buzele? DA 6. Pacientul poate respira liber? DA Dac rspunsurile la intrebrile 3-6 sunt pozitive testai n continuare Dac un raspuns este negativ cerei consultaia specialistului. 7. Cum este vocea pacientului - umed sau rguit? Da cerei consultaia specialistului Nu continuai testarea NU NU NU

66

Anexa 15 (continuare)

Testarea screening al deglutiiei

Pacientul este aezat Oferii prima linguri de ap Apare tusea, dispneea, sufocarea, glasul devine umed, Pacientul nu face ncercri sesizai ceva neobi nuit pentru a nghii, apa se vars din gur, apare tusea glasului devine rguit i umed, apare dispneea

Fr probleme

Pacientul NPG (nimic prin gur), necesit consultaia specialistului n deglutiie

Oferii a doua linguri de ap

Pacientul NPG (nimic prin gur), necesit consultaia specialistului n deglutiie

Fr probleme

Oferii a treia linguri de ap

Apare tusea, dispneea, sufocarea, glasul devine umed, sesizai ceva neobinuit

Pacientul NPG (nimic prin gur), necesit consultaia specialistului n deglutiie

Fr probleme

Oferii jumtate pahar cu ap

de

Apare tusea, dispneea, sufocarea, glasul devine umed, sesizai ceva neobinuit

Pacientul NPG (nimic prin gur), necesit consultatia specialistului n deglutiie

67

n caz c nu sunt dificulti prescriei diet corespunztoare. Convingei-v c pacientul are poziia corect pentru alimentare i urmrii pacientul cum se alimenteaz. n caz c avei dubii cerei consultaia specialistului n deglutiie. Repetai testarea n caz c starea pacientului se nrutete. Dac nu avei dubii continuai lucru dar fii prudeni n continuare.

BIBLIOGRAFIE: 1. Bath P.M., Bath F.J., Smithard D.G. Interventions for dysfagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000323 2. Berteanu M. Biofeedback-ul electromiografic. Baze neurofiziopatologice i aplicaii n recuperarea medical. Bucureti: Universitar Carol Davila, 2006. 3. Bruce H. Dobkin, M.D. Rehabilitation after Stroke. N Engl J Med 2005;352:1677-84. 4. Burlea G., Burlea M. Dicionar explicative de logopedie. Iai: Sendacom Libris, 2004. 5. Clinical Guidelines for Stroke Management. Stroke Foundation, 2010. 6. Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. National Health and Medical Reserch Council. Australian Government. 7. Cintez D., Poenaru D. Ortezarea n recuperarea medical. Bucureti: Libra Vpx, 2004. 8. Clinical Practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation. The American Heart Association/ American Stroke Association. Version 2.0. USA. 2010 (www.healthquality.va.gov/stroke/stroke_full_221.pdf) 9. Dimulescu D., Chirii G. Terapia postural n afeciunile aparatului locomotor. Bucureti: Universitii din Bucureti, 2008. 10. Dworkin R.H., OConnor A.B. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237-51. 11. EBRSR 2009 The evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (www.ebrsr.com) Update 2009. 12. Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E, Martino R. Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing 2008;37:258-264. 13. Ghid de evaluare i tratament de recuperare dup accidente vasculare cerebrale. Ghiduri de diagnostic i tratament n neurologie. Ediia a II-a revizuit i adugat./Coordonator tiinific Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru/. Bucureti. Amatea, 2010, p.148-143. 14. Ghidul EFNS de recuperare cognitiv : Raportul grupului de lucru al EFNS (2005). Ghiduri de diagnostic i tratament n neurologie. Ediia a II-a revizuit i adugat. /Coordonator tiinific Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru/.Bucureti. Amatea, 2010, p.164-184. 15. Greener J., Enderby P., Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev 1999:Cd000424. 16. Gutenbruner C., Ward Antony B., Chamberlian M Anne. Cartea alb a specialitii de medicin fizic i de reabilitare n Europa. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2006. 17. Kiss I. Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor. Bucureti: Medical, 2002. 18. Marcu V., Dan M. Kinetoterapie/Physiotherapy. Oradea: Universitii din Oradea, 2006. 68

19. Management of patients with stroke: rehabilitation, prevention and management of complications, and
discharge planning. National clinical guideline. A guideline developers handbook, 2008 edition (www.sign.ac.uk/guidlines). Onose G. Recuperare, medicin fizic i balneoclimatologie noiuni de baz i actualiti. Volumul I. Bucureti: Medical, 2008. Onose G., Pdure L. Compendium de neuroreabilitare. Bucureti: Universitatea Carol Davila, 2008. Protocolul clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic (aprobat de Consiliul de Exper i al MS din 15.07.2008, www.ms.gov.md. Protocoale clinice na ionale). Popescu C.D., Bjenaru O. Et al. Protocol terapeutic pentru recuperarea deficitelor neurologice la pacieni dup accident vascular-cerebral i traumatism cranio-cerebral. Revista Romn de Neurologie. Vol. 4, 2000. Rdulescu A. Electroterapia. Bucureti: Medicinal, 2004. Robnescu N. Recuperarea neuro-motorie. Bucureti: Medical, 2001. Stroke Rehabilitation Protocol Occupational Therapy. Updated by Stroke Working Group, & Endorsed by the Service Development Subcommittee, Coordinating Committee in Occupational Therapy, Hospital Authority. January 2008 (www.scribd.com/doc/.../Ot-Guidelines-Stroke-Rehab-Protocol-Final) Stroke Care Pathway A resource for health professionals. Metropolitan Health and Aged Care Services Division, Victorian Government Department of Human Services, Melbourne Victoria. Australia. July 2008 (www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/../strokecare.pdf) Sbenghe T. Kinesiologie. tiina micrii. Bucureti: Medicinal, 2002. .. . : 2007. .., .., .. . : , 2008. .., .., .. . : 2008. .., .. . . : -, 2005. .., .. . o: , 2000. Pamela W. Duncan, Richard Zorowitz et al. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care. A Clinical Practice Guideline. Stroke. 2005;36:20492056.

20. 21. 22. 23.

24. 25. 26.

27.

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

69