Nutricin en pacientes con accidente cerebrovascular

Lic. Luca Llames

Introduccin

Un accidente cerebrovascular (ACV), ictus cerebral o apopleja es la prdida de funciones cerebrales producto de interrupcin del flujo sanguneo al cerebro y que origina una serie de sntomas variables en funcin del rea cerebral afectada.

Si se detiene el flujo sanguneo durante ms de unos pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxgeno. Hay dos tipos principales de ACV: Accidente cerebrovascular isqumico: ocurre cuando un vaso sanguneo que irriga al cerebro es obstruido por un cogulo de sangre. Accidente cerebrovascular hemorrgico: ocurre cuando un vaso sanguneo del cerebro se debilita y se rompe provocando una hemorragia en el cerebro, comprometiendo a las neuronas.

Factores de riesgo
Muchos de los factores de riesgo del ACV tienen que ver con modificaciones en los comportamientos nutricionales. Los factores de riesgo incluyen diabetes, hipercolesterolemia, hipertensin, tabaquismo, alcoholismo, fibrilacin auricular, edad avanzada y antecedentes familiares de ACV.

La poblacin en general, especialmente en personas con factores de riesgo, debe tener conocimiento de los signos del ACV como la afasia, prdida del equilibrio y la coordinacin, entumecimiento, parestesias, debilidad, dolor de cabeza, trastornos visuales, y confusin que se presentan de repente, y estos sntomas requieren de atencin mdica inmediata.

Durante la fase aguda y la rehabilitacin del ACV, las intervenciones nutricionales son una parte del enfoque multidisciplinario en la atencin y el tratamiento de estos pacientes. La disfagia es una manifestacin comn y puede requerir nutricin enteral (EN).

Desnutricin
Intervenciones de rutina a cargo de personal especializado en el manejo de la disfagia, con dietas especficas y el seguimiento de la adecuacin calrica-proteica con recuentos calricos para mantener un peso normal, y/o la alimentacin por sonda parecen contribuir a la disminucin global de la prevalencia y el grado de desnutricin.

Las alteraciones cognitivas tales como prdida del campo visual, paresia de extremidades superiores, disminucin de la ingesta alimentaria asociada a la depresin, y apraxia, afectan la capacidad de los pacientes para alimentarse por si mismos, aumentando as el riesgo de desnutricin energtica proteica.

Establecer el estado de nutricin real de estos pacientes no es sencillo, ya que no hay una definicin universalmente aceptada de desnutricin o un mtodo de evaluacin nutricional gold standard.

La presencia de desnutricin en pacientes con ACV se relacion significativamente con una mayor estada hospitalaria y retraso en la recuperacin funcional durante la rehabilitacin. La identificacin temprana y el tratamiento de la desnutricin pueden afectar positivamente en la capacidad del paciente para la rehabilitacin, las actividades funcionales, y completar las actividades de la vida diaria.

Evaluacin de las necesidades nutricionales

El hipermetabolismo est bien documentado en las lesiones traumticas del

cerebro, pero no bien definido en los pacientes con ACV. Las infecciones, mayor edad, la gravedad del ACV, enfermedades concomitantes, medicamentos, necesidad de asistencia ventilatoria mecnica, la movilidad, el nivel de actividad, y el peso pueden alterar los requerimientos calricos, lo que exige reevaluacin frecuente por los especialistas en nutricin.

Los tratamientos mdicos durante la atencin aguda, con el uso de barbitricos o por hipotermia inducida como mtodo para disminuir la presin intracraneal tambin disminuyen los requerimientos calricos. Despus del dao neurolgico, las demandas metablicas se alteran con la elevacin de las catecolaminas, cortisol, glucagon, interleuquina-6, interleuquina-1, y las protenas de fase aguda.

La calorimetra indirecta es el estndar de oro para determinar los requerimientos calricos, sin embargo, no siempre estn disponibles. No hay una frmula nica para el clculo de los requerimientos nutricionales.

Finestone y colaboradores estudiaron las demandas de energa en el tiempo con calorimetra indirecta en los das 7, 11, 14, 21, y 90 post-ACV y observaron un gasto energtico en reposo (GER) aproximadamente un 10% ms que lo predicho por la ecuacin de HarrisBenedict, las necesidades de energa no fueron diferente segn el tipo de ACV, y los cambios en el GER no fueron estadsticamente significativos en tiempo. Los autores sugirieron que las necesidades de energa no aumentaron a causa de la disminucin de la actividad fsica y cambios en el tono muscular. Las necesidades proteicas deben ser individualizadas, pero se recomienda entre 1 y 1,5 g / kg.

Obtener una historia detallada de la ingesta alimentaria y la historia reciente de peso es parte importante de la evaluacin nutricional. El deterioro de la funcin cognitiva puede limitar al paciente en aportar datos precisos, por lo que se debe contactar a los familiares. El examen fsico se centrar a identificar presencia de edema, prdida de masa muscular, y los signos de deficiencias de nutrientes. La disfagia, depresin y prdida de apetito puede contribuir un deterioro del estado nutricional y la deshidratacin.

El estado post-ACV del peso y la composicin corporal puede cambiar, y debe seguirse semanalmente durante la rehabilitacin. El objetivo es tener en cuenta el soporte nutricional o dieta oral para evitar la prdida de peso y lograr el mantenimiento.

Soporte nutricional especializado

La decisin sobre cmo alimentar a un paciente con ACV se debe tomar poco despus de su ingreso y se establecer segn la condicin mdica y quirrgica que presente el paciente. Si el intestino es funcional y no hay otras contraindicaciones, la alimentacin enteral sera el mtodo de eleccin. (Ver figura)

Figura. Algoritmo de la alimentacin enteral en ACV

Ingreso del paciente con ACV

Evaluacin por nutricionista

Requiere alimentacin enteral por 5 o ms das? SI Colocar sonda de alimentacin y comenzar dentro de las 24-48 hs. NO

Es capaz de realizar un trago marcado con Bario? NO SI Nada va oral . Considerar NE si va a estar NVO 5 -7 das Estudio de deglucin con bario, dieta y lquidos segn indicacin de fonoaudilogo, seguimiento y adecuacin de la dieta va oral y la necesidad suplementos nutricionales.

Extubacin

Estudio de deglucin con bario, consistencia de la dieta segn indicacin del fonoaudilogo, destete de la NE y evaluacin de adecuacin de la dieta oral

Los pacientes en estado de coma por un derrame cerebral masivo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tendrn una alimentacin y plan de atencin diferente de un paciente con disartria leve. Los pacientes que estn en la UCI pueden tener presin intracraneal elevada, lo que puede retrasar el vaciamiento gstrico . Por lo tanto, los intentos iniciales para alimentar a travs de una sonda nasogstrica pueden no ser exitosos y se debe considerar la colocacin de sonda post pilrica.

A medida que la presin intracraneana mejora, los pacientes suelen tolerar la alimentacin gstrica. Si hay contraindicacin para la alimentacin enteral, se debe iniciar nutricin parenteral (NP). El acceso enteral es la mejor opcin a considerar, sin embargo, es difcil estimar cunto tiempo se requerir el acceso segn el dao neurolgico. El alcance y la gravedad del ACV, as como la estancia en la UCI desempean un papel en la toma de decisiones. Se debe tomar en cuenta el nivel de conciencia del paciente, y el riesgo de la alimentacin por sonda relacionada con la aspiracin. Se debe intentar reducirla al mnimo con el uso de exmenes clnicos frecuentes, tales como control de volumen residual, y la elevacin de la cabecera de la cama. La aspiracin de secreciones orofarngeas puede llevar a neumona y esta aumenta

significativamente la morbilidad y mortalidad. La evaluacin de la funcin deglutoria ayudar a determinar si la alimentacin es a largo plazo como para colocar una gastrostoma o una yeyunostoma.

Las frmulas polimricas de alto valor proteico y de una densidad de 1-1,5 kcal/ml son bien toleradas. Las frmulas con fibra se pueden utilizar en el contexto de la rehabilitacin y en los pacientes que requieren a largo plazo de la alimentacin enteral. La fibra se debe evitar en general en la fase aguda, cuando se estn utilizando compresores y agentes paralizantes. Los medicamentos de uso comn utilizados en esta poblacin y sus repercusiones en la nutricin se enumeran en la siguiente tabla:

Medicacin en los pacientes con ACV e impacto nutricional

Medicacin Propofol

Impacto nutricional

Modificacin sugerida rgimen de

Aporta 1.1 kcal/ml como Ajustar grasa

alimentacin para reducir el exceso de grasa y evitar la sobrealimentacin.

Fenitona

Disminucin

de

la Administrar los medicamentos con enteral. Monitorear el

absorcin de medicamentos por separado de la alimentacin cuando se da alimentacin continua (sin agotamiento del efecto por va intravenosa) cido flico y la vitamina D con el uso a largo plazo. Sorbitol (aditivo a Solucin hiperosmolar que El la medicacin) potencia la diarrea sorbitol se en utiliza los

comnmente

medicamentos lquidos. Evitar la forma lquida del medicamento posible Agentes narcticos Barbitricos Potencial constipacin Disminuye requerimientos calricos los Ajustar las caloras del soporte nutricional para evitar la sobrealimentacin para la Administrar laxantes cuando sea

Disfagia
La disfagia es la dificultad para tragar, como resultado de interrupcin en el proceso de deglucin durante el trnsito de slidos o lquidos desde la boca hasta el estmago. Dependiendo del sitio y la extensin de la lesin cerebral despus del ACV, los msculos y los nervios utilizados en el reflejo de deglucin no pueden funcionar correctamente, lo que genera disfagia.

Entre el 40% y el 60% de los pacientes con ACV presentan disfagia inicialmente.

La alteracin del nivel de conciencia, debilidad fsica, o la falta de coordinacin para tragar puede limitar la capacidad del paciente para deglutir alimentos slidos y lquidos. Estos cambios en el mecanismo de tragar pueden amenazar la seguridad de las vas respiratorias y limitar la cantidad de alimentos y los lquidos ingeridos por boca.

La mayora de los pacientes con disfagia recuperan de deglucin dentro del primer mes despus del ACV, pero el 40% de los pacientes continan experimentando disfagia un ao despus.

La disfagia puede ser dividida en orofaringe esofgica, dependiendo de la localizacin anatmica involucrada, y subdividida en subtipos: Disfagia mecnica se refiere a la dificultad para tragar secundaria a un bolo de gran tamao o estrechez del lumen.

Disfagia motora es resultado del deterioro deglutorio por inhibicin o debilidad de las contracciones peristlticas provocando contracciones no peristlticas y disminucin de la relajacin del esfnter. Es importante diferenciar entre los tipos de disfagia para el diagnstico y manejo.

Disfuncin motora en la regin orofarngea puede resultar de una variedad de trastornos neurolgicos, musculares o sistmicos. Los pacientes con disfagia orofarngea pueden presentar una amplia variedad de sntomas clnicos, como la incapacidad de mantener un bolo en la cavidad oral, carraspeo frecuente, babeo, acumulacin de alimentos en la cavidad oral, comer lento, voz ronca, neumona recurrente, tos relacionada al tragar, antes, durante o despus de deglutir.

El tratamiento de la disfagia incluye manipulaciones en la dieta (modificaciones de la consistencia de los alimentos y bebidas, junto con suplementos nutricionales), la implementacin de tcnicas seguras para tragar, y la alimentacin enteral. Cuando la capacidad de deglucin del paciente mejora la dieta se puede modificar o progresar. Pueden ser eficaces estrategias posturales para evitar la aspiracin en el 75% -80% de los casos.

Dietas especializadas para la disfagia

Las dietas para disfagia han sido estandarizadas por la Asociacin Diettica Americana a travs de la Dieta Nacional para Disfagia, esta incluye:

3 niveles de alimentos slidos (disfagia pur, disfagia de mecnica alterada, y disfagia avanzada) 4 niveles de lquidos (fina, espesor de nctar, la espesor de miel, espesor de cuchara).

 El nivel 1 (pur) est diseado para los pacientes que tienen disfagia de moderada a grave con pobre habilidad de la fase oral y la disminucin de la capacidad de proteger sus vas respiratorias. Esta dieta consiste en pur homogneo, y alimentos cohesivos que tiene una textura "budn". Los alimentos con texturas gruesas, como las nueces, las frutas y verduras no estn permitidos. El nivel 2 (mecnica alterada) incluye alimentos hmedos y tienen una textura suave. Esta dieta es utilizada en la transicin de las texturas en pur a una textura ms slida, este nivel es para pacientes con adecuada

masticacin que tienen disfagia orofarngea de leve a moderada. El nivel 3 (disfagia avanzada) es una transicin a una dieta regular. Este nivel incluye los alimentos de texturas regulares, excepto para los alimentos muy duros, crujientes o pegajosos. Los alimentos an deben ser hmedo y estar en el tamao de un bocado para permitir que sean ms fcil de tragar. Despus que los pacientes demuestran la capacidad de tolerar estos alimentos con seguridad, la dieta se puede avanzar a una dieta regular sin restricciones. Las bebidas pueden necesitar ser espesadas. A veces, los pacientes puede tener la dieta avanzada hasta lograr una consistencia slida, pero an requieren lquidos con espesantes.

Los pacientes con disfagia pueden tener un consumo de lquido reducido debido a la discapacidad fsica, deterioro cognitivo, y la baja aceptacin de los lquidos espesos, y disminuida sensacin de sed, por lo tanto sern propensos a la deshidratacin, a menudo requieren hidratacin intravenosa.

El destete de la Nutricin Enteral

La alimentacin de los pacientes con ACV requiere no slo de la evaluacin nutricional de rutina por el nutricionista y fonoaudilogo, sino tambin la asistencia de enfermera para pacientes que no pueden alimentarse por s mismos y la asistencia de terapeutas ocupacionales, con la creacin de dispositivos de asistencia para la alimentacin. El destete de la NE para pasar a alimentacin por va oral es un objetivo principal y puede tener lugar en la fase aguda, durante la rehabilitacin, o en su casa. La reevaluacin de los pacientes alimentados por sonda por un fonoaudilogo es necesaria para identificar los cambios positivos en funcin de la deglucin que pueden permitir la transicin de la sonda de alimentacin a la va oral. De esta forma recomendar los alimentos adecuados y la consistencia de lquidos para la dieta inicial junto con las estrategias para la alimentacin y deglucin. La alimentacin continua por sonda debe ser modificada por una alimentacin nocturna o intermitente para estimular la sensacin de hambre.

Los pacientes con alimentacin por sonda con disfagia que son candidatos a volver a la alimentacin oral deben ser capaces de consumir una adecuada alimentacin oral y demostrar una capacidad constante, segura y eficiente para tragar. La funcin deglutoria segura no garantiza que el paciente sea capaz de ingerir la cantidad adecuada. Se debe monitorear la necesidad de suplementos nutricionales y documentarse la ingesta oral antes de la interrupcin de la alimentacin por sonda.

La cantidad de caloras puede ser til en el contexto de la rehabilitacin porque el paciente neurolgicamente lesionado no puede informar la ingesta con precisin debido a los dficits de memoria. El proceso de destete, los objetivos y el plan de accin debe ser discutido con el paciente y sus familiares.

Buchholz ha propuesto un algoritmo clnico de 2 fases especficas para pacientes con dao cerebral adquirido o accidente cerebrovascular, para la transicin de alimentacin por sonda a la alimentacin oral. La primera fase, denominada fase de preparacin, se centra en la estabilidad mdica y la nutricin, la evaluacin de deglucin, e implementacin de una NE intermitente. La fase de destete se describe como una progresin gradual en la alimentacin oral, con su correspondiente disminucin de la alimentacin por sonda.

Una vez que el paciente es capaz de consumir 75% de sus necesidades por va oral durante 3 das, la alimentacin por sonda se suspende.

El peso, la hidratacin y la capacidad de deglucin son supervisados de cerca durante estas etapas con concentracin en las complicaciones respiratorias. El proceso de transicin de la NE por la va oral puede ser un reto tanto cognitiva como fsicamente en algunos pacientes. Aprender a comer de nuevo puede ser agotador y estresante. La alimentacin por sonda puede reducir la ansiedad del paciente con ACV porque al estar cubriendo sus requerimientos permite que el paciente se centre en la rehabilitacin de la deglucin.

Conclusin
El derrame cerebral es un evento devastador que lleva un potencial de discapacidad a largo plazo. La desnutricin es un hallazgo comn despus del ACV. Cuanto mayor sea la gravedad de las lesiones neurolgicas, es ms probable que requiera NE. A travs de la evaluacin clnica de la funcin de la deglucin y la modificacin de la dieta para la disfagia, los pacientes pueden ser capaces de reanudar la ingesta oral y mejorar las habilidades para tragar. La capacidad de consumir una ingesta suficiente por va oral se ve afectada por muchos factores no relacionados con la nutricin, como la fuerza en los brazos, la coordinacin, el nivel de de conciencia, deficiencias visuales, disfagia, y depresin. Por lo que es de vital importancia el trabajo interdisciplinario para la recuperacin de estos pacientes.
Bibliografa Mandy L. Corrigan, Arlene A. Escuro, Jackie Celestin and Donald F. Kirby. Nutrition in the Stroke Patient. Nutr Clin Pract 2011 26: 242. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Foley NC, Woodbury MG. Measuring longitudinally the metabolic demands of stroke patients, resting energy expenditure is not elevated. Stroke. 2003;34: 502-507. National Dysphagia Diet Task Force. National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. Chicago, IL: American Dietetic Association; 2002:10-20. Buchholz AC. Weaning patients with dysphagia from tube feeding to oral nutrition: a proposed algorithm. Can J Diet Pract Res. 1998;59:208-214.