INTRODUCCION QUEMADURAS La piel es la parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo.

La piel forma una barrera protectora contra la accin de agentes fsicos, qumicos o bacterianos sobre tejidos ms profundos, y contiene rganos especiales que suelen agruparse para detectar las distintas sensaciones, como sentido del tacto, temperatura y dolor. Cumple un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal gracias a la accin de las glndulas sudorparas y de los capilares sanguneos. La piel se compone de dos capas: una capa epitelial delgada, una vascular llamada epidermis y una capa de sostn de tejido conectivo sobre la cual descansa la epidermis llamada dermis o corion. Las quemaduras son lesiones devastadoras ya que traen consigo incapacidades fsicas, desordenes sistmicos, repercusiones emocionales y estticas; por lo cual su recuperacin dependen de la atencin inicial que se le brinde al paciente, en la cual el conocimiento de la fisiopatologa, clasificacin, complicaciones sistmicas, manejo y trabajo en equipo en el rea pre hospitalaria son claves para proporcionar una mayor sobrevida al paciente. El manejo del paciente quemado debe ser integral, esta manera se lograr estabilizar a la victima e identificar lesiones asociadas potencialmente letales, dndoles tratamiento oportuno y adecuado, para lo cual el personal en atencin pre hospitalaria deber estar preparado, capacitado y entrenado.

OBJETIVO GENENRAL Adquirir conocimientos de alto nivel sobre los cambios fisiolgicos derivados de las quemaduras, perspicacia para la deteccin de estos en el estado del paciente para ser capaz de proporcionar una atencin clida y sensible que incremente las probabilidades de supervivencia y favorezcan una calidad de vida ptima.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Analizar las lesiones drmicas y las zonas que se encuentren comprometida.

Mantener un equilibrio hidroelectrolitico, para mejorar hemodinmicamente al paciente y evitar sobrecarga de lquidos

Evitar complicaciones graves del paciente quemado, que puedan afectar otros rganos.

Aplicar de manera oportuna el tratamiento indicado analgsicos y antibiticos.

Prevenir todo riesgo de infeccin

DEFINICIN DE QUEMADURAS

Es una lesin tisular traumtica que produce lesin parcial total, causada a los tejidos de la piel y subyacente, debido al contacto con agente productores de calor (trmicos, qumicos, radioactivo), cuya extensin y gravedad determina el grado de ubicacin de la lesin, ocasionando desnaturalizacin proteica, edema y perdida de lquidos por aumento de la permeabilidad vascular.

Etiologa En la poblacin general, cada da cobran ms importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o infrarrojos; en los dos primeros casos a la exposicin excesiva, y en el ltimo, frecuentemente, por yatrogenia.la electricidad, cuyas lesiones ocurren por la generacin de calor por encima de los 5000C, y que suele provocar lesin significativa , quemaduras elctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutneos y pueden ser de cualquier tamao y profundidad. TERMODINMICA DE LA QUEMADURA. La gravedad de la lesin por quemadura est relacionada con el porcentaje de calor que es transferido desde el agente calrico a la piel. Este depende de: Capacidad trmica del agente: Est determinada por el calor especfico y la capacidad calrica del material. El calor especfico de un material est definido como la cantidad de calor necesaria para elevar la temperatura de una unidad de masa de una sustancia en un grado. La capacidad calrica hace referencia a la cantidad de calor que contiene un material cuando entra en contacto con la piel. Temperatura: La temperatura inicial de un material al momento del contacto es tambin un determinante importante de la severidad de la quemadura. Muchos materiales no pueden ser calentados ms all de cierta temperatura sin cambiar su estado; por ejemplo el agua Cuando otros lquidos alcanzan una temperatura especfica, estos hacen ignicin. La temperatura en la cual los vapores de un lquido voltil mezclados con aire hacen ignicin espontneamente es designado como el flash point. Un lquido inflamable es definido como cualquier lquido que tenga un flash point a menos de 37.8C. Lquidos con unflash point por encima de esta temperatura son considerados lquidos combustibles. Adems de sus altas temperaturas, pueden prender la ropa de las vctimas, exacerbndola lesin. Duracin del contacto: La piel humana puede tolerar temperaturas por encima de los 45C relativamente por un largo tiempo antes de ocurrir una lesin irreversible. Altas temperaturas causan un incremento en el logaritmo de destruccin del tejido. La duracin del contacto entre un lquido y la piel depende de la viscosidad del lquido y el modo en que este es aplicado sobre la piel de la vctima. Transferencia de calor: Incluso cuando una sustancia posee suficiente calor para causar una lesin, este no la hace a menos que este calor pueda ser transferido a la piel. La habilidad para transferir calor entre dos diferentes materiales est regulada por el

coeficiente de transferencia calrica, el cual es definido como la cantidad de calor que pasa por unidad de rea de contacto entre dos materiales cuando la diferencia de temperatura entre estos es un grado. Existen tres mtodos diferentes para transferir el calor: conduccin, conveccin y radiacin. Conduccin: ocurre cuando un objeto slido caliente entra en contacto directo con la piel. Conveccin: es la transferencia de calor por un material a travs de su mismo material. Radiacin: es la prdida calrica por medio de rayos electromagnticos. Conductividad del tejido: La conductividad de un tejido especfico compromete significativamente la magnitud de la lesin. La transferencia de calor dentro de la piel est influenciada por la conductividad trmica del material, el rea por medio de la cual se da la transferencia de calor y el gradiente de temperatura dentro del material. Contenido de agua, aceites naturales o secreciones de la piel, y la presencia de material aislante influyen en la conductividad del tejido.

REPASO ANATOMOFISIOLOGICO

FISIOLOGIA Y FUNCIONES DE LA PIEL Piel Normal es un rgano binario, compuesto por dos capas embriolgicamente distintas: Epidermis y Dermis, y su relacin con el tejido adiposo subcutneo es tan estrecha que es difcil pensar en una quemadura sin que estn comprometidos estos dos elementos. La piel es uno de los rganos ms extensos y adems cumple numerosas funciones especializadas como proteccin, sensacin, termorregulacin y metabolismo, etc. Es de forma aplanada, es de un espesor promedio en una persona adulta de 2 mm, de 6% del peso corporal; en una persona de 1.70 mts de estatura una superficie de 1.80 m2; en un volumen de 3600 cc Su capacidad de regeneracin es admirable, sobre todo cuando est lesionada por quemaduras. Su anatoma externa se caracteriza por tener surcos y arrugas, sta caracterstica tan especial es de mucho inters para la ciruga plstica y reconstructiva porque le da al individuo fisonomas propias que sirven incluso para su identificacin. La epidermis es una estructura ms superficial y vascular que por cariocintica, originan clulas que se van eliminando como escamas de queratina, en un perodo calculado de 25 a 50 das.

Las clulas que componen los diversos estratos de la epidermis se llaman queratocitos, adems encontramos las llamadas clulas MERKEL, que tienen relacin en el sistema neuroendcrino, las clulas de LANGERHANS, que forman parte del sistema inmunolgico y los melanocitos, estos no hacen depender el color de la piel, sino la cantidad de melanina, que se produzca en la concentracin y saturacin de hemoglobina y de la presencia de carotenos. La dermis es la fraccin ms grande de la piel, es la que en realidad da elasticidad, y protege los rganos internos, est a su vez se compone de dos capas que se llaman dermis papilar y dermis reticular. Como parte de la dermis, encontramos un grupo de estructuras como las glndulas sudorparas y sebceas, y los pelos, estos anexos varan de acuerdo a regiones de la piel. Un grupo diferente de glndulas sudorparas se localiza en las regiones axilar y pubiana, y desprenden una secrecin clara o lechosa, que se descargan en los folculos pilosos, Los vasos y nervios, los vasos arteriales llegan a la piel a travs de los tabiques conectivos, del tejido subcutneo por diferentes plexos. Tambin encontramos numerosas comunicaciones arteriovenosas que tienen una importante funcin en la termorregulacin y en el calor de flujo sanguneo. Los nervios cutneos tambin abarcan una serie de plexos, lo mismo que los vasos linfticos.

Epidermis

La epidermis es la capa externa delgada de la piel compuesta por las tres partes siguientes: Estrato crneo (capa crnea) Esta capa consiste en queratinocitos completamente maduros que contienen protenas fibrosas (queratinas). La capa ms externa se renueva constantemente. El estrato crneo previene la entrada de la mayora de las sustancias extraas y la prdida de fluidos corporales.

Queratinocitos (clulas escamosas) Esta capa, que se encuentra debajo del estrato crneo, contiene queratinocitos activos (clulas escamosas), que maduran y forman el estrato crneo. Capa basal La capa basal es la capa ms profunda de la epidermis que contiene clulas basales. Las clulas basales se dividen continuamente, formando nuevos queratinocitos que reemplazan a los antiguos que se desprenden de la superficie cutnea.

La epidermis tambin contiene melanocitos que producen melanina(el pigmento de la piel). Dermis La dermis es la capa media de la piel. La dermis est compuesta por lo siguiente:

Vasos sanguneos. Vasos linfticos. Folculos pilosos. Glndulas sudorparas. Fibras de colgeno. Fibroblastos. Nervios.

La dermis se mantiene unida por una protena denominada colgeno, compuesta por fibroblastos. En esta capa se encuentran los receptores del dolor y del tacto. Capa La capa subcutnea es la capa ms profunda de la piel. Est subcutnea compuesta por una red de clulas de colgeno y grasa, que ayuda a conservar el calor corporal y protege el cuerpo contra lesiones puesto que amortigua los impactos.

La piel tiene diferentes funciones dentro de las que se encuentran: Proteccin: Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias txicas. Inmunolgica: Asiste en la presentacin de antgenos a las clulas inmunes. La secrecin sebcea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de cidos grasos de cadena larga, especficamente el cido oleico. La piel previene invasin de microorganismos mediante el proceso de descamacin de la capa queratnica. Lquidos, protenas y homeostasia de electrolitos: Previene prdida excesiva de estos elementos y controla la excrecin de agua y electrlitos. Termorregulacin: Junta a sus apndices, previene prdida de calor, pero tambin, permite enfriamiento rpido durante el ejercicio fsico intenso a travs de evaporacin de sudor y vasodilatacin de capilares drmicos . Neurosensorial: Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar informacin (dolor, tacto, fri y calor) del medioambiente Interaccin social: contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificacin, atraccin sexual, imagen corporal, etc. Metabolismo: Produccin de vitamina D
FISIOPATOLOGIA Cuando se sobrevive una quemadura mayor, se produce una escala de cambios fisiolgicos los cuales forman un escenario clnico del paciente quemado, estos trastornos incluyen: Desbalance hidroelectrolitico: la herida se edematiza rpidamente debido a los cambios microvasculares inducidos de forma directa por el calor e indirectamente por la liberacin de mediadores qumicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesin. Esto resulta en perdida intravascular sistmica de agua, sodio, albumina y glbulos rojos. En este escenario el desarrollo de shock hipovolemico es inminente a menos que no se restaure el volumen desplazado hacia el espacio intersticial en forma rpida y adecuada. Trastorno metablicos: esto es evidente por el aumento del consumo de oxigeno en reposo (hipermetabolismo), perdida excesiva de nitrgeno (catabolismo) y prdida de masa corporal (desnutricin). Contaminacin bacteriana de tejidos: los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infeccin superficial o la invasin de microorganismo: los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock sptico.

ETAPA INICIAL O SHOCK Se define el shock como un estado fisiolgico anormal caracterizado por un insuficiente aporte de oxigeno a los tejidos, contribuyendo la primera fase de reaccin del organismo frente a una lesin traumtica, esta hipoxia provoca daos tisulares graves que pueden llevar al fracaso fisiolgico o a la muerte, En los pacientes quemados las causas fundamentales de la hipoxia son dos: el shock inicial puede estar asociado a intoxicaciones frecuentes por monxido de carbono y cianuro esta toxicidad inicia al mismo tiempo que la lesin termina. Como factor agravante ante el inminente shock y que perdura por mucho tiempo tras a quemadura es la perdida de hemates, ya sea por atrapamiento en las areas lesionadas, as mismo se une a la perdida de hemates y reiteradamente las intervenciones quirrgicas a la que se ven sometido los pacientes en sangrados accidentarles de las heridas y las reiteradas muertes de sangre para los controles analticos. El shock trata de una situacin de perfusin tisular considerada un tipo peculiar del shock hipovolemico producido por la disminucin brusca del tejido circulante secundario a la prdida y distribucin del lquido que ocurre en las quemaduras severas. Su incidencia ha disminuido al incrementar el conocimiento fisiopatlogico del proceso de reanimacin y la administracin rpida de lquidos en los momentos inciales tras el traumatismo. Durante el shock inicial se produce tambin un shock hipovolemico, debido a que la lesin trmica interfiere con las funciones que posee la piel, puede extenderse de 2 das a 2 semanas despus de la lesin Se presentan los siguientes sntomas: Hipoperfusion histica, hipo funcionamiento orgnico por disminucin de la presin sangunea y gasto cardiaco. Desnutricin de los glbulos rojos y oros se daan. Anormalidades de la coagulacin, hipotermia, prdida de la piel. FASE INTERMEDIA Esta se prolonga hasta que todas las quemaduras de espesor total estn cubiertas de piel, esta fase comprende perdida de espesor parcial y espesor total. Es la etapa de la quemadura con un periodo durante el cual el tejido quemado (escara) se desprende el tejido variable subyacente por un proceso de licuefaccin llamado formacin de esfacelas que culminan en una herida abierta casi siempre infectada, primero por microorganismo gran (+) despus por gran (-) y finalmente por hongos La infeccin se manifiesta por fiebre taquicardia y linfagitis, luego se hace un cultivo y un antibiograma y se elige el antibitico adecuado.

FASE DE REHABILITACION En esta fase se observa que ya paso el peligro de muerte y se empieza a luchar con el dolor constante, los tratamientos y dems; se examinan la calidad de su futura vida. Las reacciones psicolgicas normales son: El miedo (en relacin al tratamiento) la ansiedad acerca de su futuro funcionamiento y la separacin de los seres queridos La exacerbacin de estos sntomas resulta patolgica y puede dar como resultado depresin severa, regresiones o psicosis. La depresin es el mayor problema en la recuperacin de dicho paciente, el periodo de recuperacin para los adultos dura alrededor de 5 aos e incluye el reintegro a la sociedad

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS QUE SE PRESENTAN A NIVEL DE LOS DIFERENTES SISTEMAS.

FENOMENOS GENERALES Alteraciones hematolgicas Con respecto a los glbulos rojos existe una hemlisis intravascular por accin del calor causante de la quemadura, lo que da lugar a una anemia hemoltica .La prdida de eritrocitos depender de la profundidad y de la extensin de la quemadura, la cual es generalmente del 8% Sin embrago Como resultado de la hemlisis la hemoglobina queda libre en la sangre, apareciendo en la orina, signo de serias complicaciones a nivel renal En las plaquetas, se observan dos anomalas cuantitativas: una Trombocitopenia (disminucin del nmero de plaquetas tambin producto del calor del agente injuriante) en los primeros das, y luego de una semana se da una Trombocitosis

(nmero de plaquetas ms alto de lo normal) debido a la sobre estimulacin medular. Alteraciones cardiovasculares Como hemos sealado, en las quemaduras se encuentra aumentada la permeabilidad de los vasos adyacentes al dao tisular y por consiguiente la formacin del edema en el compartimiento intersticial. Una quemadura de menos del 15% de superficie corporal tiene aumento de permeabilidad en los vasos, si esta quemadura es de ms de 30 % la permeabilidad vascular est aumentada de una manera generalizada, en todo el organismo. En una quemadura de 40%, el paciente pierde aproximadamente el 25% del volumen plasmtico y puede perderse hasta el 50% del volumen plasmtico en cinco horas. El aumento del lquido trasladado desde el plasma al intersticio es el responsable de la hipovolemia la cual se manifiesta en la fase aguda de las quemaduras graves. En consecuencia disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco hasta en un 50% de su valor basal. Segn el avance de la prdida de lquido y la reduccin del volumen vascular, el gasto cardiaco sigue bajando, al igual que la presin sangunea. Por otro lado el sistema nervioso simptico ante la hipovolemia se activa y libera catecolaminas, las que producen un aumento en la resistencia vascular perifrica (vasoconstriccin). La vasoconstriccin vascular perifrica reduce an ms el gasto cardiaco, por lo que si el volumen no se repone rpidamente, el shock hipovolemico ser inminente.
Alteraciones respiratorias

En etapas tempranas del shock hipovolemico aumenta la frecuencia ventilatoria y el volumen corriente, aumentando la ventilacin minuto 1,5 a 2 veces lo normal. La acidosis (acumulacin de cido lctico por metabolismo anaerbico celular) y la hipoxemia provocan vasoconstriccin vascular pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardiaco alteran la relacin ventilacin perfusin, manifestndose disnea. Un cuadro muy comn, pero crtico entre los pacientes quemados, son las lesiones de las vas areas por inhalacin del calor e irritantes qumicos producidos por combustin. Para entender de mejor manera esta alteracin, es mejor identificar las afecciones segn tres regiones del tracto respiratorio: regin supra-gltica, trqueo-bronquial y parnquima pulmonar.

1- Regin supragltica Edema de partes blandas (lengua, epiglotis y pliegues ariteno-epiglticos) Impedimento al flujo areo y desprendimiento de la mucosa necrtica de toda la cavidad. 2- Regin trqueo-bronquial Contenido gaseoso y las partculas del humo inhalado Prdida de transporte y destruccin ciliar Formacin de un cmulo bronquial de fibrina, neutrfilos, clulas epiteliales bronquiales y mucus en las vas areas. bronconstriccin generalizada, tambin por la presencia de gases txicos. 3- Prenquima Pulmonar: el monxido de carbono (CO) se combina con la hemoglobina Desplaza al oxgeno forma carboxihemoglobina y disminuye la distribucin del oxgeno a los tejidos. El CO tambin se puede unir a mioglobina, viendo la misma falta de oxgeno en clulas musculares. Esto trae como consecuencia la hipoxia. Tambin hay un aumento del flujo vascular bronquial que aportara directamente en la formacin del edema pulmonar. Dicho aumento da la mayor produccin de xido ntrico (NO), que deriva en vasodilatacin, aumento del flujo vascular y de la permeabilidad alvolo-capilar. Ante esto, en las vas areas se forman exudados que obstruyen los bronquios y causan cortocircuitos en la difusin de los gases O 2 y CO2. Se observa un estado de hipoxia debido a la insuficiencia respiratoria que conlleva a una acidosis respiratoria.
Alteraciones renales

Ante la hipotensin arterial (hipovolemia) los barorreceptores de los riones se activan desencadenando el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este acta sobre los vasos sanguneos provocando vasoconstriccin y sobre los mismos tbulos renales disminuyendo la eliminacin de agua y el aumento de la reabsorcin del Na+. Esto lleva a aumentar la resistencia vascular perifrica, a un mantenimiento de la osmolaridad y a un aumento de la volemia, consiguiendo de este modo el aumento de la presin arterial. Otro factor importante a nivel renal, es que si en el sector de la lesin se daa el msculo, por ejemplo en quemaduras elctricas, existe una liberacin de mioglobina por parte de las clulas musculares, la cual es excretada por el rin (mioglobinuria). Esto, junto con que hay hemoglobina libre en la orina (hemoglobinuria) por la destruccin de glbulos rojos, y un flujo sanguneo inadecuado, se traduce en una obstruccin de los tbulos renales.

Alteraciones metablicas El paciente quemado presenta un incremento en la demanda energtica en respuesta al trauma, lo cual se manifiesta en un aumento del consumo de oxgeno en reposo (hipermetabolismo), prdida excesiva de nitrgeno (catabolismo) y prdida pronunciada de masa corporal (desnutricin). El incremento del metabolismo produce la movilizacin de las reservas de glucosa y adems aumenta la gluconeogenesis a partir de la degradacin de protenas y grasas. El nivel de hipermetabolismo es proporcional a la extensin de la superficie daada, por lo que mientras ms sea el dao en el paciente las alteraciones que presentara sern mayores. Por otra parte, el hipercatabolismo, puede alcanzar, en la fase aguda de la quemadura, una prdida de nitrgeno de 30-40 gr/da y al igual que el metabolismo, esta alteracin es proporcional a la extensin de la superficie daada. La perdida excesiva de nitrgeno produce una rpida destruccin de las protenas corporales y como estas son parte fundamental de la masa muscular esta se ve disminuida, lo que predispone al paciente a una desnutricin por prdida de masa magra. Se sabe adems que estas alteraciones proteicas tambin producen depresin del sistema inmune, retardo en la cicatrizacin de heridas, disminucin de la contractibilidad miocrdica, aumento en el tiempo de hospitalizacin y una mayor mortalidad. Alteraciones inmunolgicas La importancia de esta alteracin, es que la infeccin es la primera causa de muerte en los das posteriores a la quemadura. Generalmente se produce una depresin tanto de los mecanismos humorales como de los celulares. Estos cambios incluyen disminucin de la actividad quimiotctica, el descenso de la funcin y proliferacin de los linfocitos T y una disminucin de la actividad bactericida de los neutrfilos que se acompaa de la alteracin de la respuesta inflamatoria. Todo esto favorece an ms el desarrollo de la infeccin en los grandes quemados. Digestivas: La congestin, las petequias y las ulceraciones de la mucosa del tubo digestivo, particularmente en el estmago, son complicaciones relativamente frecuentes en los quemados graves. Las lceras de CURLING o lcera gastroduodenal consecutiva a una gran quemadura, es una lesin que se observa muy a menudo en las necropsias, aunque no siempre presenta manifestaciones clnicas previas.

La lcera de CURLING pueden presentarse en quemaduras de todas las edades, pero su mayor incidencia se observa en nios y en jvenes alrededor de los 14 aos, y parece ser ms frecuente en el sexo femenino y generalmente en pacientes con quemaduras de tercer grado. La mayora se asientan en la primera porcin del duodeno cuya pared posterior es el lugar ms frecuente. Sistema Nervioso: En la necropsia de pacientes fallecidos poco tiempo despus de la quemadura se encontr vasodilatacin y edema cerebral; y en los pacientes fallecidos bastante tiempo despus, predominaban las alteraciones de naturaleza proliferativa. Algunos autores tambin manifiestan que encontraron dilatacin de la duramadre, y depresin de las circunvalaciones cerebrales por aumento de la presin intracraneana. .

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS Las quemaduras se pueden clasificar, segn la profundidad, etiologa y extensin; Segn la profundidad se clasifican en: Lesiones superficiales de espesor parcial(1grado) Lesiones profundas de espesor parcial(2grado) Lesiones de espesor total(3grado) En la primera la epidermis se destruye o lesiona, la herida suele doler y tener aspecto rojizo y seco, como en una quemadura solar o bien presentar ampollas.

En la segunda implican destruccin de la epidermis y de las capas superiores de la dermis, adems de lesiones de las capas profundas de esta ltima, hay dolor, enrojecimiento y exudado el blanqueamiento de los tejidos va seguido de relleno capilar. Los folculos pilosos permanecen intactos estas quemaduras tardan ms en sanar, adems de que es mayor la probabilidad de formacin de cicatrices hipertrficas.Estas, comnmente se asocian a inmersin en lquido caliente o contacto con llamas.

En la tercera implica destruccin total de la dermis y epidermis as como de tejidos subyacentes en algunos casos. El color de la herida vara ampliamente, de blanco a rojo, pardo a negro. La quemadura es indolora debido a la destruccin de las fibras nerviosas y tiene un aspecto correoso, se destruyen los folculos pilosos y las glndulas sudorparas.Comnmente son producidas por exposicin prolongada a lquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes qumicos fuertes. Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrtico desvitalizado en su totalidad cuya remocin completa es obligatorio mediante desbridamiento quirrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosmticas funcionales, amputaciones y prdidas de rganos.

SEGN SU EXTENCION Se clasifican en: Leve: Todas las quemaduras de primer grado. Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensin y menos de 10% en nios. Todos las de segundos grados profundos y las de tercer grado con menos del 1% de extensin, dependiendo de su localizacin Moderadas: Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensin.

 Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensin. Todas las qumicas y elctricas. Graves: Todas las de segundo grado superficiales con ms del 30% de extensin. Todas las de 2 grado profundo y las de 3 grado y ms del 10% de extensin. Todas las que se acompaen de lesiones respiratorias importantes. Todas las elctricas profundas.

SEGN LA ETIOLOGIA Se clasifican en elctricas, qumicas, por radiacin, inhalacin. ELECTRICAS: Las quemaduras elctricas pueden ocurrir en cualquier parte, algunas furentes de energa elctricas son los cables elctricos, relmpagos, aparatos elctricos defectuosos y enchufes sin proteccin, estas son casi siempre de tercer grado presentan un sitio de entrad y uno o varios sitios de salida, donde se pueden apreciar areas carbonizadas, generalmente no sangran y son indoloras las lesiones internas que se pueden producir son paro respiratorio, paro cardio respiratorio y shock. QUIMICAS

Estas quemaduras se observan sobre todo en industrias, se producen por efecto de lcalis o cido fuerte tipo cido clorhdrico. Los agentes qumicos reaccionan con los tejidos para neutralizar las protenas celulares; la lesin puede variar entre ampollas o dao celular y descamacin, la intensidad del dao depende de varios factores: A. concentracin del agente qumico B. la cantidad o volumen del agente que entre en contacto con los tejidos C. del modo y la duracin del contacto D. del grado de penetracin en los tejidos E. del mecanismo de accin del agente RADIACCION Tempranas: Inflamacin, eritema, exfoliacin seca o hmeda. Similar a quemadura de
1 grado. El pelo puede caer y no regenera. El paciente experimenta descamacin seca y prurito

Moderadas: Puede haber flictena (ampollas), con eritema ms profundo. Coloracin purprea, descamacin hmeda, atrofia de glndulas sudorparas con fibrosis. Prdida de pelo permanente. Curacin en 3-4 semanas Tardas: Por radioterapia, ocurre como accidente de sobre dosificacin. Se evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolucin trpida, debido a cambios vasculares Crnicas: Por exposicin prologada a radiacin, usualmente en personal que labora en reas de radioactividad, incluye isquemia, despigmentacin cutnea, atrofia, ulceracin, necrosis y malignizacin tisular.
INHALACIONLas lesiones por inhalacin son ms frecuentes cuando el incendio se produce en un lugar cerrado, las quemaduras se producen generalmente en las vas respiratorias.

METODOS PARA CALCULAR LA SUPERFICIE QUEMADA Para calcular el rea corporal quemada se mtodos entre estos los nueve, el mtodo y el mtodo de la de superficie utilizan varios estn: la regla de de lund y browser palma.

LA REGLA DE LOS

NUEVE

Es una manera rpida de calcular la extensin de las quemaduras, el sistema asigna porcentajes en mltiplos de nueve a las principales superficies del cuerpo. Esta regla es fcil de recordar y asegura valores de 9, a los diferentes segmentos del cuerpo, ejemplo: Cabeza y cuello 9%, cada miembro superior 9%, parte anterior del tronco 18% (2x9), parte posterior del tronco 18%, cada extremidad inferior 18%. El 1% restante para completar el 100% comprende a la regin genital o perin; esta regla aunque no es de una precisin matemtica, resulta suficiente para la prctica.

METODO DE LUND Y BROWSER Es una forma ms precisa de calcular la extensin de una quemadura.la porcin de la cabeza y las extremidades inferiores respecto al tronco difieren entre la lactancia, la infancia y la edad adulta, de acuerdo con esta tabla el porcentaje se calcula con base a la edad, adems de su localizacin anatmica . La valoracin inicial se hace al llegar al hospital y se revisa al segundo y tercer da porque la demarcacin no suele ser clara hasta ese momento.

AREA Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Glteo derecho Glteo izquierdo Genitales Brazo derecho Brazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo total

0-1aos 19% 2% 13% 13% 2.5% 2.5% 1% 3% 35 2.5% 2.5% 5.5% 5.5% 5% 5% 5.5% 5.5% 96

1-4aos 17 2% 13% 13% 2.5% 2.5% 1% 3% 35 2.5% 2.5% 5.5% 5.5% 5% 5% 5.5% 5.5% 94

5-9aos 13 2% 13% 13% 2.5% 2.5% 1% 3% 35 2.5% 2.5% 5.5% 5.5% 5% 5% 5.5% 5.5% 90

10-14aos 11 2% 13% 13% 2.5% 2.5% 1% 3% 35 2.5% 2.5% 5.5% 5.5% 5% 5% 5.5% 5.5% 88 86

15aos 9 2% 13% 13% 2.5% 2.5% 1% 3% 35 2.5% 2.5% 5.5% 5.5% 5% 5% 5.5% 5.5% 84

adultos 7 2% 13% 13% 2.5% 2.5% 1% 3% 35 2.5% 2.5% 5.5% 5.5% 5% 5% 5.5% 5.5%

PALMA DE LA MANO

Es otra forma para medir la extensin de la quemadura, la cual representa el 1% de la superficie corporal quemada (SCQ). Dependiendo del porcentaje de SCQ, la edad y el paciente, una quemadura se considera crtica cuando: Nios menores de 14 aos con ms de un 25% de quemaduras drmicas profundas y quemaduras superficiales. Adultos menores de 60 aos con quemaduras drmicas profundas y drmicas superficiales de ms de un 35% de SCQ. Adultos mayores de 60 aos con quemaduras drmicas profundas y drmicas superficiales de ms del 25% de SCQ.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Con base en los clculos anteriores de superficie quemada y de ndice de severidad, se debe identificar a los pacientes con quemaduras severas o riesgo de complicaciones. Este ejercicio de identificacin es muy importante porque los pacientes con quemaduras leves se pueden manejar en forma ambulatoria, con lo cual se reduce dramticamente los costos y tambin el riesgo de sufrir una infeccin por

grmenes multiresistentes, sin embargo, una mala diferenciacin puede resultar en el envi a casa de un paciente con riesgo de complicaciones, con el aumento subsecuente de la morbilidad y aun de la mortalidad. En trminos generales, se acepta que se debe hospitalizar si el paciente tiene. 1. ndice de gravedad mayor de 100 puntos 2. Quemaduras por electricidad por rayo, de cualquier magnitud 3. Quemaduras de cualquier magnitud con pacientes con falla de un rgano 4. Quemaduras por inhalacin 5. Problemas asociados como maltrato, intento de suicidio 6. Quemaduras oculares 7. Quemaduras profundas(grado III o V) de cara cuello, manos, pies genitales y areas de flexin 8. Nios o ancianos (menor de 5 mayor de 50) con quemaduras profundas con ms del 5% 9. Nios o ancianos (menor de 5 mayor de 50) con quemaduras superficiales del mas del 10% 10. Adultos con quemaduras profundas del mas del 10% o superficiales del mas del 20%. En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad de hospitalizarlos en cuidados intensivos. Criterios: Quemaduras II y III grado mayores del 15% en adultos Quemaduras de III grado circulares en le trax, cuello o extremidades Quemaduras de III grado que requieran injertos Quemaduras de vas areas Quemaduras elctricas Quemaduras qumicas Lesiones concomitantes

Patologas asociadas Quemaduras infectadas al momento de consultar Sus objetivos son restablecer la homeostasis en el menor tiempo posible y prevenir la aparicin de complicaciones. Especial importancia tiene asegurar unas vas areas permeables y una adecuada ventilacin.

REANIMACIN HDRICA (MANEJO DE LOS LIQUIDOS)

Los objetivos de la sustitucin del lquido o reanimacin hdrica son mantener con presin sistlica mayor de 100 mmHg, pulso menor de 110/min, Y produccin total de orina de 30 50 ml/h. SOLUCION SALINA HIPERTONICA Es necesario vigilar estrechamente los niveles de sodio en suero y la osmolaridad para reducir el edema y evitar complicaciones pulmonares . CRISTALOIDES ISOTONONICOS La solucin lactato de ringer con una concentracin de sodio 130mEq, es el cristaloide ms frecuentemente utilizado como resucitacin del paciente quemado . COLOIDES PROTEICOS Su importancia radica en restaurar la actividad onctica del plasma y limitar la aparicin del edema y mejorar as la estabilidad hemodinmica El objetivo de los coloides proteicos es evitar los efectos secundarios de la hipoproteinemia dentro de ellos encontramos la albmina que es la ms usada, El plasma fresco congelado, cuya ventaja es aportar protenas como la Ig y factores de coagulacin. COLOIDES NO PROTEICOS Desarrollan una presin coloidosmatica potente los ms empleados son los polmetros derivados de la glucosa como el dextrano. SOPORTE INOTROPICO Se recomienda el uso de dopamina, cuando la presin capilar supera 5mmhg y el trabajo sistlico es menor de 25mmhg. La reanimacin adecuada con lquido produce una ligera reduccin en los niveles de volumen sanguneo durante las primeras horas despus de la quemadura y restaura la concentracin normal del plasma al cabo de 48 horas.

FORMULAS PARA CALCULAR LA PRDIDA DE LQUIDO Entre estas formulas tenemos: formula de NIH, frmula de EVANS, formula Brooke ARMY, Formula PARKLAND/BAZTER FORMULA DEL NIH Consiste en administrar soluciones salinas equilibradas en las primeras 24 horas en la escala de 2 a 4 ml/Kg. Consiste en administrar solucin salina equilibrada en las primeras 24h en un rango de 2 a 4ml/kg por porcentaje de la quemadura La mitad del total calculado debe administrarse en las primeras 8 h posteriores a la quemadura y la otra mitad en las 16 h subsecuentes. La tasa y el volumen de infusin deben regularse de acuerdo con la reaccin del paciente, la velocidad se modifica cada hora FORMULA DE EVANS Esta se dise en el ao 1953, y fue hecha como una frmula muy simple para reparar en algo las prdidas de los pacientes quemados. Se basa en el rea de la superficie quemada, multiplicada por el peso del paciente ms La prdidas insensibles. Esta frmula incluye: Coloide 1 ml. X porcentaje de quemadura X kilogramos de peso; electrolitos (solucin salina ) 1 ml. X SCQ X kilogramo; glucosa (Dextrosa) al 5% en agua, 2000 ml. Para prdidas insensibles Dia1: la mitad se da en las primeras 8h y la otra mitad en las 16h siguientes Dia2: la mitad de los coloides y electrolitos del da previo; reponer todas las perdidas insensibles de lquidos

FORMULA DE BROOKE ARMY En la frmula original de BROOKE se recomendaba durante las primeras 24 horas: Coloide 0.5ml/kg de peso corporal por ciento de superficie corporal quemada. Electrolitos (lactato de Ringer) 1.5 ml por kg de peso corporal por ciento de superficie corporal quemada Glucosa ( en agua al 5%) 2.000 ml por prdida insensible Dia1: la mitad se da en las primeras 8h y la otra mitad en las 16h siguientes Dia2: la mitad de los coloides y electrolitos del da previo; reponer todas las perdidas insensibles de lquidos. FORMULA DE PARKLAND/BAXTER 4 ml. X Lactato de Ringer o Solucin Hartman X SCQ X kilogramos de peso del paciente, administrando la mitad en las primeras 8 horas desde el accidente, y una cuarta parte adicional en cada uno de los siguientes perodos de 8 horas. Durante las segundas 24 horas de la quemadura, se terminaba la reanimacin aplicando suficiente plasma, para restablecer su volumen, este se administra por lo general a un ritmo de 0.3 a 0.5 ml. X SCQ X kilogramos. Las prdidas insensibles, se reemplazan con dextrosa al 5% en agua ms potasio. BAXTER dice que el valor de efectividad de su frmula es del 70% en adultos, y en nios 98%. Los fracasos ocurren en quemaduras mayores del 80% de SCQ, y en pacientes de ms de 45 aos. Lactato de Ringer: 4 ml por kg de peso corporal por ciento de superficie corporal quemada. El volumen total y la tasa de sustitucin de lquido intravenoso se basan en la respuesta del paciente a la quemadura.

MANEJO DE LA HERIDA El objetivo es proteger las quemaduras contra la proliferacin de microbios patgenos y tejidos profundos hasta que la herida cure espontneamente o se injerta piel. CUIDADO DE LA HERIDA Abarca la limpieza y el desbridamiento, tanto de aplicacin de antimicrobiano tpico en plano profundo a las escaras, uso de apsitos de gasas biolgicas, biosintetico o sintticos HIDROTERAPIA Es la utilizacin del agua sobre el cuerpo en forma de baos y se utiliza como tratamiento especiales en tina incluidas a hidromasajes, facilitan la limpieza total y dan masajes a los tejidos. En I Grado: se utiliza agua fra, comprensas hmedas mojando la piel, se utilizan analgsicos y antiinflamatorios para disminuir el dolor. En II y III Grado: se utilizan agua y jabn. DEBRIDAMIENTO Tiene dos objetivos: Eliminar los tejidos contaminados por bacterias y otros cuerpos extraos con los que se protege al paciente contra infecciones invasivas. Eliminar los tejidos debilitados o escaras como preparativos para los injertos y la curacin de las heridas

CICATRIZACION CICATRICES HIPERTROFICAS Las cicatrices hipertrofias son crecimiento exagerados del tejido cicatricial que se presentan en el sitio de una lesin de piel La fisiopatologa de estas cicatrices es la formacin excesiva de matriz celular, en especial de colgeno. Estas son ms probables si la lesin inicial va masa all de la dermis profunda, la cicatrizacin de estas heridas profundas resulta en la sustitucin de la piel normal por tejidos con gran actividad metablica que carece de la arquitectura normal de la piel. QUELOIDE Protuberantes del tejido cicatrizante que rebasa los lmites de la herida Gran masa de tejido de cicatrizacin amontonado que suele desarrollarse y rebasar la superficie de la herida, estas tienden a presentarse en pieles con pigmentacin oscura, a crecer fuera de los mrgenes de la herida y a recubrir despus de la intervencin quirrgica. CICATRIZACIN DEFICIENTE Se relacionan con una variedad de factores como: infecciones. nutricin deficiente. la anemia. los niveles de albmina srica menores que 2gr/100ml, CONTRACTURAS

El rea quemada se acorta por la fuerza que ejerce los fibroblastos y por la flexin de los msculos en la cicatrizacin natural. La fuerza opuesta ejercida por frulas, traccin, movimientos intencionados y cambios de posicin es indispensable para contrarrestar las deformidades de las articulaciones afectadas por quemadura.

MANEJO NUTRICIONAL El objetivo del tratamiento nutricional es lograr el balance nitrogenado positivo. El rgimen se basa en el estado del paciente ante la quemadura y la extensin de la superficie afectada por esta ALIMENTOS QUE PROMUEVEN A LA CICATRIZACIN DE LA HERIDA Protenas Caloras Vitamina c Vitamina a Vitamina B6 y B12 Zinc Se recomiende iniciar la nutricin precozmente: a la 6h post-quemadura, ya sea por sonda nutricional, nasoduodenal o nasogstrica; a pesar de la hipo motilidad gstrica. La nutricin enteral precoz protege la mucosa intestinal, mantiene el aporte calrico en el periodo de reanimacin, reduce el grado de respuesta hpermetablica al estrs y evitar el fenmeno de translocacin bacteriana. La dieta oral se debe iniciar al tercer da sino hay ilion adinmico y se estipulara de acuerdo a las siguientes caractersticas:

ADULTO: 25Kcal/Kg + 40Kcal/%SCQ

 NIOS: 30-100Kcal/Kg + 40Kcal/%SCQ PROTEINAS: 2-3gr/Kg/da

MANEJO DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO La rehabilitacin son similares a impedir la perdida de movimiento, evitar o minimizar las deformidades anatmicas, impedir la prdida de peso corporal y hacer que el paciente vuelva a su actividad normal el rango de Uno de los aspectos prioritarios en la fase inicial es prevenir las complicaciones resultantes de la inmovilizacin movimiento activo.

COMPLICACIONES SHOCK Es un sndrome caracterizado fundamentalmente por la inadecuada perfusin sangunea a nivel tisular, con reduccin de flujo SHOCK HIPOVOLMICO Caracterizado por disminucin efectiva de volumen circulante intravascular relacionado con prdida de sangre, plasma y/o lquido y electrolitos; estos fenmenos conducen a hipotensin arterial y disminucin del volumen diastlico de llenado. SHOCK CARDIOGNICO Se relaciona directamente con la falla de la bomba cardiaca con alteracin de la contractibilidad miocrdica funcional o estructural. Arritmias Infarto del miocardio. Miocardiopatas. Insuficiencia mitral.

SHOCK OBSTRUCTIVO Originan evidente reduccin del gasto cardiaco, que de acuerdo a la severidad del cuadro pueden desencadenar el sndrome del shock. Neumotrax. Taponamiento pericrdico. Pericarditis constrictiva. Estenosis mitral o artica. SHOCK SPTICO El sndrome es producido en este caso por accin directa de microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas; sumndose la respuesta inflamatoria del paciente. Los microorganismos ms negativos.los ms comunes: Klebsiella, Echerichia coli, Pseudomonas. Igualmente los cocos gram-negativos: Estafilococo, Estreptococo. PRINCIPALES MECANISMOS HEMODINMICOS SEPSIS: Temperatura mayor a 38 C o menor de 36 oC, Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto, Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto PaCO2 menor de 32mmHg Leucocitos: ms de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3; mas de 10% de abastonados HIPOTENSIN ARTERIAL: Presin sistlica menor de 90mmHg, Disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40mmHg. frecuentemente involucrados son los gram-

HIPOPERFUSIN TISULAR: Acidosis Lctica, Oliguria, Alteraciones del estado mental INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Suelen resultar de la hipovolemia las cuales disminuyen el riesgo filtracin glomerular lo que origina una diuresis baja. ANEMIA Es el resultado directo de la destruccin de eritrocitos debido a la quemadura. Las quemaduras afectan 3 series: SERIE ROJA: Hemlisis Intravascular SERIE BLANCO: Leucocitosis con neutrofilia PLAQUETARIA: trombocitopenia en los primeros das. EXAMENES CLINICOS QUE SE REALIZA A LOS PACIENTES QUEMADOS Inspeccin el area quemada y del area sana Auscultacin cardiaca y pulmonar examen abdominogenital Exmenes para clnicos de rutina: Hemoclasificacion y factor RH Hemograma completo Recuento plaquetario Glicemia- urea- cratinina Radiografa de trax renal y la

ATENCION INMEDIATA EN URGENCIAS La quemadura no es Lo primordial en la escena, en la atencin de victimas quemadas lo ms importante es evitar que el rescatador sufra lesiones. a la primera oportunidad se solicita servicios mdicos y contra incendios. Al igual que en los diferentes tipos de traumas se debe realizar una valoracin inicial con el fin de buscar alteraciones que en orden de importancia afecten o comprometan la vida del paciente; en esta fase se realiza 3 aspectos fundamentales que son: Vas respiratorias Respiracin

 Circulacin inmoviliza la columna cervical para las lesiones elctricas de alto voltaje, vigilancia cardiaca para todas las lesiones elctricas por lo menos 24H despus de que cese la arritmia, en el sistema circulatorio se vigilan con frecuencia el pulso apical y la presin arterial Se establece una va intravenosa Se valora el estado neurolgico, con frecuencia la victima esta despierta y alerta al principio, momento en el que se puede obtener informacin verbal No se administraran alimentos ni lquidos para evitar la bronco aspiracin Manejo de la va area y respiracin se deben determinar los siguientes aspectos: Presencia de esputo carbonacio Quemaduras faciales Pacientes con agitacin, taquipnea, estupor, cianosis Ronquera o tos Edema de la naso-oro-farngea Roncus o sibilancia a la auscultacin Envenenamiento por CO (carboxihemoglobina) En estos pacientes se debe administrar oxigeno al 100% con el fin de evitar la aparicin de disfuncin pulmonar.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN EL PACIENTE QUEMADO Los objetivos del tratamiento son salvar la vida, conseguir la recuperacin funcional, esttica, sicolgica y la integracin social, en este orden de prioridades esquemticamente el tratamiento puede ser dividido en general y local.

Manejo general El tratamiento general est indicado en quemados que presentan un compromiso sistmico. Se trata de una serie de medidas que deben evolucionar dinmicamente y se toman de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente. Sus objetivos son restablecer la homeostasis en el menor tiempo posible y prevenir la aparicin de complicaciones. Especial importancia tiene asegurar una va area permeable y una adecuada ventilacin. Dentro de las medidas generales podemos encontrar: 1) Se debe lograr el libre flujo de aire por las vas respiratorias realizando una aspiracin bucofarngea, seguida de la administracin de oxigeno al 100% por mascarilla a 60-70 litros/min, o por tubo. 2) Diuresis Para el control de una adecuada reposicin de volumen es de suma importancia el controlar y vigilar la diuresis horaria, lo normal es 0.51 ml/kg/h, mayor a este nos indica un estado de deshidratacin 3) Analgesia El mejor mtodo para combatir el dolor tanto fsico como psicolgico es mediante la administracin de morfina va intravenosa ya que es un potente analgsico y ansioltico. La dosis es de 1-4 mg cada 2-4 horas y se va dosificando de acuerdo a la evolucin de cada paciente. 4) Ttano La profilaxis antitetnica se recomienda a todo paciente con quemaduras mayores del 10% de la superficie corporal para as tener una inmunizacin adecuada. 5) TOPICO Se debe utilizar agentes en toda quemadura moderada o severa El agente tpico debe tener una amplia actividad contra Gram positivo y Gram negativo. Debe adsorberse poco y no producir toxicidad sistmica. SULFADIAZINA DE AG El espectro de accin incluye estafilococos aureos, enterobacterias, E.coli, entre otras.

NITRATO DE PLATA Las bacterias tratadas son especialmente gram negativas, se debe aplicar despus de haber realizado una limpieza adecuada. NITRATO DE CERIO- SULFADIAZINA DE PLATA tienen una accin contra bacterias Gram negativas pero poco contra la gram positivas especialmente los estafilococos. Otras medidas generales contemplan el manejo de las lesiones asociadas, instalacin de una sonda nasogstrica en quemaduras mayores de 20 a 25% de la superficie corporal, asistencia nutricional, psicoterapia. No olvidar mantener monitorizados y controlados parmetros como la frecuencia cardaca, la presin arterial, la presin venosa central y el hematocrito seriado. Tratamiento Local Una vez hecho el soporte vital general y con el paciente sin riesgo se procede a realizar este tipo de tratamiento, para ste es de vital importancia el recopilar la mayor informacin y detalle de: 1. Profundidad de la lesin 2. Estado de la superficie 3. Etapa evolutiva en que se encuentra 4. Que se espera del tratamiento (objetivo) 5. Forma de realizarlo DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA Sobre la superficie de la herida se acumula restos de clulas que pueden retrasar la migracin de los queratinocotos y el proceso de epitelizacion. Hay 3 tipos de desbridamiento: manual, mecnico y quirrgico

DESBRIDAMIENTO NATURAL El tejido muerto se separa del tejido subyacente viable en forma espontanea, despus de que ocurren quemaduras de espesor parcial y total, las bacterias

presentes en la interfaz del tejido quemado y el tejido viable que se encuentran debajo licuan en forma gradual las fibrillas de colgeno, que mantienen las escaras en su lugar durante las primeras semanas posteriores de la quemadura fenmeno provocado por las enzimas proteolticas y otras enzimas naturales. el uso tpico tiende a desacelerar este proceso pero es ms conveniente para el afectado el desbridamiento, mecnico y quirrgico. DESBRIDAMIENTO MECANICO Consiste en el uso de tijeras y pinzas quirrgicas para separar y quitar la escara. Esta tcnica puede ser utilizada por mdicos, enfermeras experimentadas y fisioterapeutas, que suele realizarse con los cambios de apsito y otros procedimientos cotidianos de limpieza. Este procedimiento se lleva a cabo hasta que se produce dolor y hemorragia, suelen usarse compuestos hemostticos o presin para detener las hemorragias microvasculares. DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO Implica remocin primaria de tejido por medios quirrgicos des espesor completo de la piel hasta las facias. O bien afeitado gradual de las capas de la piel quemada hasta que se encuentre tejido viable que sangra libremente, este se inicia en las primeras etapas del tratamiento de la quemadura, se hace unas das despus de la quemadura o bien cuando el paciente se encuentre hemodinamicamente estable y el edema haya disminuido. La idea es que la herida se cubra con un injerto de piel y un apsito oclusivo.

FACIOTOMIA Este procediendo se emplea si no se logra una descompresin adecuada despus de practicar una escarotomia puede extenderse la incisin a la aponeurosis subyacente, se realiza bajo anestesia general y es ms comn para quemaduras elctricas.

INJERTO Es una barrera contra las bacterias y sirve como lecho para la reproduccin de clulas epiteliales.

 ALO INJERTOS: son injerto de piel de cadver, se aplica de forma similar al que este vendado o descubierto. XENOINJERTO: piel de cerdo congelada o liofilizada no se usa mucho en la actualidad. COLGAJOS Porcin de la piel sana que en las operaciones quirrgicas se reserva para cubrir la herida o tejido vivo separado de su lecho con el que mantiene una conexin (pedculo) a travs de la cual recibe nutricin una vez trasplantado a otra. ESCARATOMIA Es la incisin que se hace a travs de una escara (tejido quemado) con el fin de aliviar una alteracin circulatoria o ventilatoria. La escarotomia se debe realizar cuando de obtiene una disminucin de los pulsos, se hace con electrocuagulador siguiendo incisiones de medios axiales en las extremidades.

MEDIDAS PREVENTIVAS

 Instalar alarmas de humo en el hogar. Revisarlas y cambiarles las bateras regularmente

Ensear a los nios las medidas de seguridad adecuada en casos de incendios y el peligro que ofrece la manipulacin de fsforos y juegos pirotcnicos

Impedir que los nios trepen a las estufas o tomen objetos calientes como planchas Y puertas de los hornos

Voltear los magos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa, de tal manera que los nios no puedan tomarlas y volcarlas accidentalmente

Colocar extinguidores de incendio en lugares claves de la casa, el trabajo y la escuela

Retirar los cordones elctricos de los pisos y mantenerlos fuera del alcance

Reconocer y ensaar rutas de escape en caso de incendios en casa, trabajo y escuela

Fijar la temperatura del calentador de agua a 120f (48,9c)

No manipular tomas cuando se est hmedo o mojado Mantener cerillos y encendedores lejos de los nios

 Desarrollar y practicar un simulacro de evacuacin en caso de incendio con todos los miembros de la familia

No fumar en la cama ni quedarse dormido mientras se fuma

No utilizar lquidos inflamables para prender fuego

No quitar la tapa de un radiador de motor caliente Nunca almacenar lquidos ininflamables cerca de una fuente de fuego, como una llama de piloto CUIDADOS DE ENFERMERIA Se debe valorar la respiracin y establecer una va respiratoria patente durante los minutos inciales de la atencin de urgencia El tratamiento inmediato consiste en establecer una va respiratoria y administrar oxigeno humedecido al 100%, si no se dispone de este se puede recurrir al oxigeno por cnula nasal o mascarilla No se debe administrar alimentos ni lquidos, se debe colocar en una posicin que se evite la aspiracin del vomito pues es caracterstico adems de las nausea a causa del leo paralitico provocado por la sobrecarga de la lesin. Si no hay rupturas en la piel se debe correr agua fra sobre el rea de la quemadura o sumergir el agua fra, durante por lo menos cinco minutos. Una toalla limpia, hmeda y fra tambin ayudan a reducir el dolor. Se debe calmar y darle confianza a la victima Luego de lavar o remojar en agua por varios minutos, se debe cubrir la quemadura con un vendaje estril o con un trozo de tela limpio. Se debe proteger la quemadura de presiones o fricciones.

 Se pueden suministrar medicamentos si prescripcin mdica como el ibuprofeno o el acetaminofen para aliviar el dolor a la vez pueden ayudar a reducir la hinchazn.

CUIDADOS DE PACIENTES QUEMADOS EN EL HOGAR

Salud mental Recordar que los cambios en el estilo de vida toman tiempo Recuperar gradualmente intereses y actividades previos Enfrentar la situacin un da a la vez para recuperar la fuerza fsica y mental Estar consientes de los propios sentimientos, temores y analizarlos con personas selectas Esperar preocupaciones, frustraciones y depresin en relacin con los cambios de aspectos. Comprender que el ajuste emocional relacionado con la quemadura tomara tiempo

Piel quemada Utilizar bloqueadores con el mayor factor de proteccin solar para proteger del sol la piel quemada Evitar el traumatismo a la piel, no romper las ampollas que se formen Lubricar la piel quemada con una locin suave, evitar rascarse Utilizar sombrero de ala ancha si se ha quemado la cara para proteger el rea del sol. Utilizar jabn neutro y crema sin perfume en las zonas quemadas Nutricin Consumir una dieta de contenido elevado de caloras y protenas Beber un adecuado volumen de lquidos para prevenir el estreimiento relacionado con el uso de antibiticos Medicacin Tomar los medicamentos analgsicos segn prescripcin Utilizar relacin y distraccin para aliviar el dolor y las molestias Consideraciones del vestido Evitar la ropa ajustada en la zonas quemadas Elegir ropa suelta de algodn blanco, de modo que los tintes de la ropa no irriten la piel que esta cicatrizando Utilizar ropa para proteger la piel que cicatriza de golpes, rozones y raspones innecesario Paciente de 33 aos de edad que entra al servicio de urgencias con peso de 70kg, con quemaduras en miembro superior derecho, trax anterior y miembros inferiores, calcule el rea de superficie quemada con la siguiente formula.