KRISIS HIPERTENSI

I.

LATAR BELAKANG

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia, dan berkaitan erat dengan pola perilaku hidup masyarakat itu sendiri. Selama kurun waktu kehidupannya, penderita hipertensi bisa mengalami peningkatan tekanan darah yang mendadak yang disebut sebagai krisis hipertensi. Keadaan ini dapat menyebabkan kerusakan organ target yang pada akhirnya akan meningkatkan angka kematian akibat hipertensi. Menurut beberapa penulis, 1% dari penderita hipertensi akan mengalami krisis hipertensi dengan gangguan kerusakan organ seperti infark serebral (24.5%), ensefalopati (16.3%) dan perdarahan intraserebral atau subaraknoid (4.5%), gagal jantung akut dengan edema paru (36.8%), miokard infark akut atau angina tidak stabil (12%) dan eklampsia (4.5%), ginjal (1%). Kejadian krisis hipertensi diperkirakan akan meningkat pada masyarakat sejalan dengan meningkatnya data hipertensi, seperti dikemukakan oleh majalah the Lancet dan WHO, dari 26% (tahun 2000) menjadi 29% (tahun 2025) sehingga diperkirakan kejadian hipertensi krisis akan meningkat dari 0.26% menjadi 0.29% penduduk dewasa diseluruh dunia pada masa yang akan datang. Untuk mencegah timbulnya kerusakan organ akibat krisis hipertensi di Indonesia, perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanaan krisis hipertensi yang disepakati bersama sehingga dapat dilaksanakan oleh para dokter di pelayanan primer ataupun di rumah sakit.

II.

DEFINISI

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak (sistole >180 mmHg dan/atau diastole >120 mmHg), pada penderita hipertensi, yang membutuhkan penanggulangan segera.

III.

KLASIFIKASI HIPERTENSI KRISIS DAN MANIFESTASI KLINIS

1. Hipertensi emergensi

Kenaikan tekanan darah mendadak yang disertai kerusakan organ target yang progresif disebut hipertensi emergensi. Pada keadaan ini diperlukan tindakan penurunan tekanan darah yang segera dalam kurun waktu menit/jam. 2. Hipertensi urgensi Kenaikan tekanan darah mendadak yang tidak disertai kerusakan organ target disebut hipertensi urgensi. Penurunan tekanan darah pada keadaan ini harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24 48 jam.

Kedua jenis krisis hipertensi ini perlu dibedakan dengan cara anamnesis dan pemeriksaan fisik, karena baik faktor risiko dan penanggulannya berbeda.

3. Manifestasi klinis krisis hipertensi a. Bidang neurologi : Sakit kepala, hilang / kabur penglihatan, kejang, defisit neurologis fokal, gangguan kesadaran (somnolen, sopor, coma). b. Bidang mata : Funduskopi berupa perdarahan retina, eksudat retina, edema papil. c. Bidang kardiovaskular : Nyeri dada, edema paru. d. Bidang ginjal : Azotemia, proteinuria, oliguria. e. Bidang obstetri : Preklampsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan, sakit kepala hebat, kejang, nyeri abdomen kuadran atas, gagal jantung kongestif dan oliguri, serta gangguan kesadaran/gangguan serebrovaskular.

IV.

FAKTOR RISIKO

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut : a. Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti hipertensi tidak teratur. b. Kehamilan. c. Penggunaan NAPZA. d. Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka phaeochromocytoma, penyakit kolagen, penyakit vaskular, trauma kepala. e. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal. bakar berat,

V.

PENDEKATAN AWAL PADA KRISIS HIPERTENSI :

Pendekatan awal pada krisis hipertensi harus dilakukan dengan tepat dan cepat di luar rumah sakit maupun di rumah sakit, dengan urutan-urutan sebagai berikut : 1. Anamnesis Anamnesis penderita harus dilakukan secara cermat, mengenai : riwayat hipertensi (awal hipertensi, jenis obat anti hipertensi, keteraturan konsumsi obat) gangguan organ (kardiovaskular, serebrovaskular, renovaskular, organ lain).

2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan kecurigaan organ target yang terkena berdasarkan anamnesis yang didapat. Pengukuran tekanan darah di kedua lengan. Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas. Auskultasi untuk mendengar ada/tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru. Pemeriksaan neurologis umum. Pemeriksaan funduskopi.

3. Pemeriksaan Laboratorium awal dan Penunjang Pemeriksaan laboratorium awal dan penunjang yang dilakukan disesuaikan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan serta ketersediaan fasilitas. Pemeriksaan laboratorium awal a. Urinalisis. b. Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan elektrolit. Pemeriksaan penunjang a. EKG. b. Foto toraks. Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan a. CT scan kepala. b. Ekokardiogram c. Ultrasonogram.

4. Penetapan Diagnostik Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah >180/120mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah tersebut dan derajat gangguan organ target yang terjadi.

VI.

TATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

Penatalaksanaan krisis hipertensi sebaiknya dilakukan di rumah sakit, namn dapat dilaksanakan di tempat pelayanan primer sebagai pelayanan pendahuluan dengan pemberian obat anti hipertensi oral. Obat-obatan yang beredar di Indonesia

Tatalaksana Hipertensi Emergensi : A. Penanggulangan hipertensi emergensi harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas pemantauan yang memadai. B. Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin. C. Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sbb : 5 menit s/d 120 menit pertama tekanan darah rata-rata (mean arterial blood pressure) diturunkan 20-25%. 2 s/d 6 jam kemudian tekanan darah diturunkan sampai 160/100 mmHg. 6 24 jam berikutnya diturunkan sampai <140/90 mmHg bila tidak ada gejala iskemia organ.

Obatan-obatan yang digunakan pada hipertensi emergensi A. Clonidin (Catapres) IV (150 mcg/ampul) Clonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairan infus glucosa 5% 500cc dan diberikan dengan mikrodrip 12 tetes / menit, setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai tekanan darah yang diharapkan tercapai. Bila tekanan target darah tercapai pasien diobservasi selama 4 jam kemudian diganti dengan tablet clonidin oral sesuai kebutuhan. Clonidin tidak boleh dihentikan mendadak, tetapi diturunkan perlahan-lahan oleh karena bahaya rebound phenomen, dimana tekanan darah naik secara cepat bila obat dihentikan.

B. Diltiazem (Herbesser) IV (10 mg dan 50 mg/ampul) Diltiazem 10 mg IV diberikan dalam 1-3 menit kemudian diteruskan dengan infus 50 mg/jam selama 20 menit.

Bila tekanan darah telah turun >20% dari awal, dosis diberikan 30 mg/menit sampai target tercapai. Diteruskan dengan dosis maintenance 5-10 mg/jam kemudian diganti dengan tablet oral. dengan observasi 4 jam

Perlu perhatian khusus pada penderita dengan gangguan konduksi jantung dan gagal jantung.

C. Nicardipin (Perdipin) IV (2 mg dan 10 mg/ampul) Nicarpidin diberikan 10-30 mcg/KgBB bolus. Bila tekanan darah tetap stabil diteruskan dengan 0.5-6 mcg/kgBB/menit sampai target tekanan darah tercapai.

D. Labetalol (Normodyne) IV* Labetalol diberikan 20-80 mg IV bolus setiap 10 menit atau dapat diberikan dalam cairan infus dengan dosis 2 mg menit.

E. Nitroprusside (Nitropress, Nipride) IV* Nitroprusside diberikan dalam cairan infus dengan dosis 0.25-10.00 mcg/kg/menit.

VII.

KRISIS HIPERTENSI PADA KEADAAN KHUSUS :

A. KRISIS HIPERTENSI PADA GANGGUAN OTAK 1. Stroke A. Infark : aterotrombotik, kardioembolik, lakunar Tekanan darah sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg. Pengukuran dilakukan dua kali dalam jangka waktu 30 menit.

Tidak ada tanda-tanda lain yang meningkatkan tekanan darah seperti nyeri kepala/artikular, kandung kemih penuh. Obat anti-hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur dengan batas penurunan maksimal tekanan darah 20-25% dari mean arterial blood pressure. Jika tekanan darah sistolik 180-220 mmHg dan tekanan diastolik 105-120 mmHg, dilakukan penatalaksanaan seperti terapi pada hipertensi urgensi. perdarahan subarahnoid, pecahnya

B. Perdarahan : perdarahan intraserebral, Arteriovenous Malformation (AVM)

Tekanan darah sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg. Pengkuran dilakukan dua kali dalam jangka waktu 30 menit.

Tidak ada tanda-tanda lain yang meningkatkan tekanan darah seperti nyeri kepala/artikular, kandung kemih penuh. Obat anti-hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur tatalaksana krisis hipertensi dengan batas penurunan tekanan darah 20-25% dari mean arterial blood pressure. Target tekanan darah adalah sistolik 160 mmHg dan diastolik 90 mmHg.

Tabel No. 1 Obat-obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut

Catatan :

1. The American Stroke Association merekomendasikan penurunan tekanan darah sebesar 10-15% bila tekanan sistolik > 220 mmHg atau diastolik >120 mmHg. 2. Nifedipin dapat mengakibatkan stroke non hemoragik dan infark miokard bila tekanan darah terlalu cepat diturunkan ! 3. Candexartan Cilexetil per oral pada stroke akut memberikan perbaikan kualitas hidup dalam 1 tahun pertama dengan tidak menurunkan tekanan darah yang berlebihan. Keamanan Candesartan Cilexetil (safety and tolerability) terbukti pada penelitian ACCESS Study (Stroke, 2003)

2. Ensefalopati hipertensi Tekanan darah sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg. Pengukuran dilakukan dalam jangka waktu 30 menit. Terdapat gangguan kesadaran, retinopati dengan papilederma, peningkatan tekanan intrakranial sampai kejang. Tidak ada tanda-tanda lain yang meningkatkan tekanan darah, seperti nyeri kepala/artikular, kandung kemih penuh. Obat anti-hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur tatalaksana hipertensi krisis dengan batas penurunan tekanan darah 20-25% dari mean arterial blood pressure.

3. Cedera kepala dan Tumor intrakranial Pada kasus cedera kepala, tumor intrakranial terdapat gejala tekanan intrakranial yang meningkat seperti : sakit kepala hebat, muntak proyektil/tanpa penyebab gastrointestinal, papiledema (sembab papil), kesadaran menurun/berubah. Tekanan darah sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg. Pengukuran dilakukan dua kali dalam jangka waktu 30 menit. Tidak ada tanda-tanda lain yang meningkatkan tekanan darah, seperti nyeri kepala/artikular, kandung kemih penuh.

Obat anti-hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur tatalaksana hipertensi krisis dengan batas penurunan tekanan darah 20-25% dari mean arterial blood pressure. Khusus untuk tumor intrakranial hipofisis perlu dilakukan pemeriksaan hormonal dan penatalaksanaan sesuai dengan hipertensi krisis dengan gangguan endokrin.

B.KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT JANTUNG Krisis Hipertensi dan Diseksi aorta Akut Definisi Suatu kondisi akibat robekan pada dinding aorta sehingga lapisan dinding aorta terpisah dan darah dapat masuk ke sela-sela lapisan dinding pembuluh darah aorta. Manifestasi Klinis Keluhan, dapat bervariasi 1. Nyeri khas Aorta : onset mendadak, neri teriris sudah maksimal dirasakan saat awal, lokasi nyeri sesuai lokasi dimana robekan aorta terjadi. 2. Rasa nyeri dada seperti nyeri dada khas infark miokard, bila proses diseksi menjalar ke ostium arteri koronaria. 3. Rasa nyeri leher disertai pandangan kabur, bila proses diseksi ekstensi ke arteri karotis. 4. Sinkope merupakan petanda komplikasi yang fatal, spt tamponade jantung, hipoperfusi serebri. Diagnosis Kecurigaan diagnosa Diseksi Aorta berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik cukup untuk menatalaksana sebagai diseksi aorta. Diagnosa pasti dengan pencitraan dengan : 1. Ekokardiografi transesofageal (TEE) 2. Ctscan dengan kontras

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Prinsip tatalaksana/sasaran tekanan darah Atasi rasa nyeri dengan morfin intravena. Menurunkan tekanan darah sistolik segera (dalam 10-20 menit) dengan target tekanan darah sistolik 110-120 mmHg dan frekwensi nadi 60 x/mnt. B-blocker merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi shear stress dan mengontrol tekanan darah. Terapi medikamentosa dapat dilakukan pada Diseksi Aorta Desenden tanpa komplikasi ke organ lain (hipoperfusi ginjal, ekstremitas dan mesenterika). Setelah pasien stabil, idealnya 24-48 jam, obat intravena diganti dengan oral.

Tabel No. 1 Obat-obat intravena untuk Diseksi Aorta yang ada di Indonesia.

Krisis Hipertensi dengan edema paru Definisi Suatu keadaan timbulnya danda dan gejala gagal jantung yang disertai dengan peningkatan tekanan darah dan gambaran rontgen toraks sesuai dengan edema paru. Manifestasi Klinis Keluhan/gejala 1. Sesak Nafas 2. Orthopnea

3. Dyspnea deffort. Pemeriksaan fisik 1. Tekanan darah sesuai definisi krisis hipertensi 2. Frekwensi pernafasan meningkat 3. Pada pemeriksaan jantung ditemukan S3 dan/atau S4 gallop. 4. Pada pemeriksaan paru suara nafas ekspirasi memanjang disertai ronchi basah halus seluruh lapangan paru. 5. Peningkatan tekanan vena jugularis. Diagnosis 1. Peningkatan tekanan darah sesuai krisis hipertensi. 2. Gejala dan tanda gagal jantung 3. Edema paru pada foto thorax. Prinsip Tatalaksana dan Sasaran Tekanan Darah Terapi diberikan dengan urutan sebagai berikut : 1. O2 dengan target saturasi O2 perifer >95%, bila perlu dapat digunakan CPAP atau Ventilasi mekanik non-invasif bahkan ventilasi mekanik invasif. 2. Pemberian Nitroglycerin sublingual, bila perlu dilanjutkan dengan pemberiaan drip. 3. Pemberiaan diuretik loop intravena (Furosemid) 4. Pemberiaan obat anti-hipertensi intravena atau sublingual. 5. Bila tidak ada kontra indikasi morfin IV dapat dipertimbangkan. Target penurunan tekanan darah sistolik atau diastolik sebesar 30 mmHg dalam beberapa menit. Sasaran akhir tekahan darah sistolik <130 mmHg dan tekanan darah diastolik <80 mmHg sebaiknya dicapai dalam 3 jam.

Tabel No. 2 Obat-obat parenteral untuk penanganan hipertensi emergensi pada edema paru dan sindroma koroner akut.

Krisis Hipertensi pada Sindroma Koroner Akut Definisi Krisis hipertensi yang terjadi pada pasien dengan sindroma koroner akut. Sindroma koroner akut terdiri dari angina pektoris tidak stabil, infark miokard non ST elevasi dan infark miokard dengan ST elevasi. Manifestasi Klinis Keluhan Nyeri dada dengan penjalaran ke leher atau lengan kiri dengan durasi lebih dari 20 menit dan dapat disertai dengan gejala sistemik berupa keringat dingin, mual dan muntah dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda gagal jantung. Temuan Klinis Pemeriksaan fisik dapat normal atau tanda-tanda gagal jantung.

Diagnosis 1. Anamnesis 2. EKG 3. Enzim Petanda kerusakan otot jantung (CKmb, Trop T). 4. Prinsip tatalaksana dan Sasaran Tekanan Darah

Penyekat Beta dan nitrogliserin merupakan anjuran utama. Bila tidak terkontrol dapat diberikan golongan golongan kalsium antagonis parenteral, nicardipin dan diltiazem bila tidak ada kontraindikasi. Sasaran tekanan darah sistolik adalah <130 mmHg dan tekanan darah diastolik <80 mmHg. Penurunan tekanan darah harus dilakukan secara bertahap. Penurunan tekanan darah perlu pemantauan ketat agar tekanan darah diastolik tidak lebih rendah dari 60 mmHg, karena dapat mengakibatkan iskemia miokard bertambah berat.

C.KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL Hipertensi pada penyakit ginjal umumnya sekunder dan yang paling banyak ditemkan adalah penyakit renovaskular. Pada krisis hipertensi angka kejadian bisa 10% sampai 45%. Untuk itu diperlukan deteksi dini dari stenosis arteri renalis yang berkaitan dengan hipertensi.

Stenosis arteri renalis dicurigai adanya bila ditemukan : 1. Ditemukan hipertensi sebelum usia 30 tahun khususnya jika tidak ada riwayat hipertensi di keluarga. 2. Ditemukan hipertensi berat (hipertensi stadium II dengan tekanan darah >160/100 mmHg) setelah usia diatas 50. 3. Ditemukan hipertensi yang refrakter dan sulit dikendalikan dengan obat kombinasi lebih dari 3 macam (termasuk diuretik). 4. Terjadinya peningkatan tekanan darah tiba-tiba pada keadaan pasien hipertensi yang terkontrol baik sebelumnya. 5. Hipertensi maligna (hipertensi dengan keterlibatan gangguan organ lain seperti gagal ginjal akut, perdarahan retina, gagal jantung, dan kelainan nerologis). 6. Peningkatan plasma kreatinin dalam waktu singkat setelah pemberian golongan obat ACEI/ARB. Pemeriksaan penunjang diagnostik 1. Arteropgrafo ginjal (pemeriksaan baku emas). 2. Magnetic resonance angiography. 3. Computed tomography angiography.

4. Duplex doppler ultrasonography.

D.KRISIS HIPERTENSI PADA GANGGUAN ENDOKRIN 1. Krisis Feokromositoma * Keganasan pada kelenjar adreno-medulari menyebabkan terjadi krisis hipertensi, karena kelebihan produksi epinefrin dan nor-epinefrin dilepaskan ke dalam peredaran darah. Juga karena stimulasi beta-reseptor ginjal oleh kadar katekolamin yang tinggi menyebabkan dilepaskannya renin yang pada akhirnya meningkatkan tekanan arteri. * Diagnosis feokromositoma ditegakkan dengan pemeriksaan katekolamin plasma, katekolamin urine dan atau metabolitnya dalam urine 24 jam (seperti metanefrin dan VMA=Vanil mandelic acid). * Feokromositoma jarang ditemukan, tetapi merupakan penyebab yang penting pada krisis hipertensi.

Penanganan disesuaikan dengan penatalaksanaan pada tabel krisis hipertensi.

E.KRISIS HIPERTENSI PADA KEHAMILAN Pada kehamilan, keadaan yang menyertai krisis hipertensi adalah preeklampsia, dimana dapat ditemukan gangguan penglihatan, sakit kepala hebat, nyeri abdomen kuadran atas, gagal jantung kongestif dan oliguri sampai gangguan serebrovaskuler. Bila terjadi kejang penderita masuk stadium eklampsia. Krisis hipertensi hanya dapat diakhiri dengan proses persalinan dan penanggulangan dilakukan sesuai penanggulangan krisis hipertensi dengan perhatian khusus pada kehamilan. Keputusan untuk melakukan terminasi kehamilan/proses persalinan dilakukan oleh ahli medis dibidang kebidanan. (obstetrikus ginekolog).

F.HIPERTENSI KRISIS PADA PENGGUNA NAPZA

Sejumlah obat/senyawa yang termasuk NAPZA dapat menimbulkan krisis hipertensi, terutama pada pasien yang sudah hipertensi. Senyawa tersebut adalah kokain, amfetamin, metamfetamin, phencyclidine. Penanganan disesuaikan dengan penatalaksanaan krisis hipertensi.

VIII.PENUTUP Konsensus penanggulangan krisis hipertensi ini adalah kesepakatan bersama yang bersifat sementara, sehingga dapat dilakukan perubahan-perubahan dikemudian hari. Tujuan utamanya adalah agar dokter-dokter yang bekerja pada pelayanan primer di Indonesia dapat mengenal tanda-tanda krisis hipertensi dengan baik dan dapat melakukan tindakan cepat sesuai obat dan fasilitas yang tersedia.