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Infarto Agudo del Miocardio

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Resumen Introduccin Etiologa Cuadro clnico inicial. Anamnesis y exploracin fsica Pronstico Evaluacin diagnstica Tratamiento mdico Conclusiones Bibliografa

Resumen
Este trabajo se realizo con el objetivo de exponer las caractersticas del Infarto Agudo del Miocardio, haciendo hincapi en el diagnostico para garantizar un rpido abordaje de dicha patologa en los centros de Atencin Primaria. Para esto compilamos la mayor cantidad de informacin de los ms notorios libros de medicina interna y enciclopedias mdicas que existen. En esta labor constatamos que el Infarto Agudo del Miocardio se debe principalmente a la oclusin de una arteria coronaria y se clasifica segn la variacin del segmento ST en el primer Electrocardiograma que se efecta. Los sntomas son dolor en el pecho y en la cabeza y sudoracin. El diagnstico se hace mediante el Electrocardiograma y por la presencia o ausencia indicadores biolgicos. El tratamiento reside en administrar frmacos nitratos, betabloqueadores, antitrombticos y en ocasiones la intervencin percutnea y frmacos fibrinolticos.

Introduccin
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) es un sndrome clnico, electrocardiogrfico y humoral [1] que tiene una elevada mortalidad, globalmente es de aproximadamente un 30%, y entre el 50% y 60% de estos pacientes mueren antes de llegar al hospital. La mortalidad en el hospital es de aproximadamente 10% [2]. Estos pacientes se dividen en dos grupos segn resultados del primer electrocardiograma (ECG) que se efecta, los que tienen Infarto del Miocardio con elevacin de segmento ST con o sin ondas Q(IMEST) y los que tienen Infarto del Miocardio sin elevacin de segmento ST (IMSEST) y sin ondas Q. Dos estudios internacionales publicados en 2002, el Euro Heart Survey y el registro GRACE determinaron que la frecuencia relativa de estos trastornos, en aproximadamente 22.000 pacientes ingresados con Sndrome Coronario Agudo (SCA), tuvieron un Infarto del Miocardio Agudo con elevacin del segmento ST (IMEST) el 30% a 33% yun 25% tuvo un Infarto del Miocardio Agudo sin elevacin del segmento ST (IMSEST) [3]. Anualmente, se estima que en Estados Unidos 1,2 millones de residentes sufren un Infarto Agudo delMiocardio (IAM) fatal o no fatal, siendo fatal en 650.000 personas [4]. En pases como Finlandia y Japn las tasas de mortalidad son de 500 por 100 000 y 50 por 100 000 personas cada ao respectivamente [5]. En nuestro pas,el Infarto Agudo del Miocardio con elevacin del segmento ST (IMEST) es la primera causa de muerte, solamente en la provincia de Villa Clara la tasa de mortalidad es de 109,33 por 100000 personas cada ao [6]. Predominan pacientes de sexo masculino en un grupo de edad entre 60 y69 aos[7]. Se atribuye a James Bryan Herrick la primera descripcin del cuadro clnico del Infarto del Miocardio mediante un artculo publicado en la revista JAMA en el ao 1912,a pesar de haber existido algunas observaciones anteriores aisladas, su artculo fue el ms influyente.Tambin fue uno de los primeros en fomentar el electrocardiograma en el diagnstico de infarto de miocardio en el ao 1918 [8]. Durante muchos aos fue un diagnstico poco frecuente, pero tras la fomentacin de la electrocardiografa clnica, pas a considerarse una de las primeras causas de muerte en muchos pases [8]. Por largo tiempo, el diagnstico del Infarto Agudo del Miocardio se bas en los criterios establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 1979. Estos criterios fueron epidemiolgicos y dirigidos a la especificidad [3]. En el ao 2000 la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y el Colegio Americano de Cardiologa (ACC) propusieron una definicin ms clnica basada en un Infarto Agudo del Miocardio, en evolucin o reciente. En el 2007, la Sociedad Europea de Cardiologa, la American College of Cardiology Foundation, la American Heart Association y la Federacin Mundial de la Salud (ESC / ACCF / AHA / WHF) revisaron los criterios delao 2000 y defini alInfarto Agudo del Miocardio como un evento clnico irreversible,

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consecuencia de la muerte de los miocitos cardacos (necrosis de miocardio), que es causada por la isquemia (a diferencia de otras etiologas tales como miocarditis o trauma) [3]. Actualmente los criterios utilizados para definir o diagnosticar un Infarto Agudo del Miocardio (IAM) difieren un poco, dependiendo de las circunstancias del cuadro clnico del paciente: los sospechosos de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en base a su presentacin, los sometidos a cualquier derivacin de la arteria coronaria del injerto o la intervencin percutnea, o aquellos que han sufrido detencin sbita inesperada, cardaca, con o sin la muerte [3]. OBJETIVO Exponer las caractersticas fundamentales del infarto agudo del miocardio as como su tratamiento, para lograr un acercamiento temprano de los estudiantes con esta enfermedad. DESARROLLO

Etiologa
En ms del 90% de los enfermos con IAM, se produce un trombo agudo en una arteria coronaria ateroesclertica, frecuentemente por la rotura de una placa ateromatosa que se vuelve inestable o inflamada y ocluye la arteria que riega la regin lesionada. Esto expone el material trombognico, lo que activa a las plaquetas y la cascada de la coagulacin. La alteracin de la funcin plaquetaria provocada por el cambio endotelial de la placa aterosclertica contribuye a la trombognesis. El trombo resultante interfiere bruscamente con el flujo sanguneo en algunas zonas del miocardio, produciendo necrosis tisular. Los ateromas que producen la obstruccin pueden romperse y producir una tromblisis en ms del 50% de los casos. La tromboembolia espontnea se produce en aproximadamente 2/3 de los pacientes; 24 horas despus, la oclusin trombtica slo se encuentra en el 30%, aproximadamente. En raras ocasiones se debe a una embolia arterial, por ejemplo: estenosis mitral o artica, endocarditis infecciosa o endocarditis marntica.Se ha comunicado que el consumo de cocana y otras causas de espasmo coronario a veces pueden producir un IAM. Los estudios de autopsia y angiografa coronaria han demostrado que la trombosis coronaria provocada por cocana u otras causas de espasmo coronario pueden presentarse en arterias coronarias normales o ateroesclertica, o superponerse a un ateroma preexistente [2]. Se han identificado otros fenmenos fisiopatolgicos que contribuyen a veces a la aparicin y evolucin de IAM: 1) Obstruccin mecnica progresiva, por ejemplo en la ateroesclerosis coronaria de evolucin rpida o una nueva estenosis despus de una intervencin coronaria percutnea [9]. 2) Angina inestable secundaria, que depende de la mayor demanda de oxgeno por el miocardio, del menor aporte de dicho gas como es el caso de la anemia y la taquicardia, o de ambos factores, a lo que se sobreaade la obstruccin de las arterias coronarias [9]. Factores de riesgo La hipertensin arterial, el hbito de fumar, los antecedentes patolgicos familiares y la hipertrigliceridemia se comportan como factores de riesgo para la aparicin del IAM en Cuba [10]. Entre los factores de riesgo vinculados a un grado intermedio de posibilidad de un Sndrome Coronario Agudo (SCA) en pacientes con el cuadro clnico de esta afeccin, estn tener ms de 70 aos, pertenecer al sexo masculino, tener diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hipertensin arterial, y estrs mantenido, como tambin mostrar enfermedad identificada de tipo cerebrovascular o arterial perifrica, y antiguas anormalidades en el electrocardiograma [11]

Cuadro clnico inicial. Anamnesis y exploracin fsica

Sntomas y Signos: En la exploracin, los datos se asemejan a los que presentan las personas con angina estable y quiz no tengan gran notoriedad. Aproximadamente 2/3 de los enfermos experimentan sntomas prodrmicos de das a semanas antes del episodio, como angina inestable o en aumento, disnea o fatiga. El primer sntoma de IAM suele ser un dolor visceral, sub-esternal, profundo, descrito como fijo y continuo o de presin, muchas veces con irradiacin a la espalda, mandbula, cuello, hombro izquierdo o brazo izquierdo. El dolor es similar al de la molestia de la angina de pecho pero suele ser ms intenso, duradero y aliviado poco o slo temporalmente por el reposo o la nitroglicerina. Sin embargo, las molestias pueden ser muy leves y, quiz el 20% de los IAM agudos son silentes o no son reconocidos como enfermedad por el paciente. Las mujeres pueden tener molestias torcicas atpicas. Los enfermos de edad, pueden quejarse de disnea, ms que de dolor torcico de tipo isqumico. En los episodios graves, el enfermo se siente aprensivo y puede notar una muerte amenazante. Pueden presentarse nuseas y vmitos, especialmente en el IAM inferior. Pueden

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dominar los sntomas de insuficiencia del ventrculo izquierdo (VI), edema de pulmn, shock o arritmia importante [2]. A la exploracin, el paciente suele presentar dolor intenso, estar inquieto y aprensivo, con piel plida, fra y diafortica. Puede ser evidente la cianosis perifrica o central. El pulso puede ser filiforme y la presin arterial variable, aunque en muchos enfermos inicialmente aparece cierto grado de hipertensin, a menos que est desarrollndose un shock cardiognico [2]. A la auscultacin, los ruidos cardacos suelen ser algo distantes; tercero o cuarto ruido cardaco ausentes o presentes (o ambos), la presencia de un cuarto ruido es casi universal. Puede haber un soplo sistlico suave, soplante (reflejo de la disfuncin del msculo papilar) y disfuncin valvular (insuficiencia mitral). En la valoracin inicial, un frote o soplos ms llamativos, indican una cardiopata preexistente u otro diagnstico. El descubrimiento de un roce al cabo de unas horas despus del comienzo de los sntomas de IAM, es claramente raro y puede indicar una pericarditis aguda, ms que un IAM. Los roces, generalmente evanescentes, son frecuentes los das 2 y 3 post-IAM en los infartos con onda Q [2]. Ecocardiografa: La ecocardiografa bidimensional trans-torcica con efecto Doppler de flujo en color de imgenes, es laprueba no invasiva ms til en general, obtenida en la admisin o en la temprana evolucin intrahospitalaria.La ecocardiografa se usa de manera eficiente para evaluar la funcin cardaca global y regional y permite al mdico evaluar posibles complicaciones del IAM.La sensibilidad y especificidad de la ecocardiografa para la evaluacin del movimiento de la pared regional, son altas (> 90%), aunque la edad de la anomala deben distinguirse clnicamente o por ECG. La ecocardiografa es til para determinar la causa del fallo circulatorio con hipotensin (hipovolemia relativa, insuficiencia VI, la insuficiencia del ventrculo derecho (VD), o complicacin mecnica del infarto agudo de miocardio). La ecocardiografa tambin puede ayudar a diferenciar la pericarditis y perimiocarditis del IAM. La ecocardiografa Doppler es indicada para evaluar un nuevo soplo y otras posibles complicaciones mecnicas del IAM (disfuncin del msculo papilar o rotura, defecto septal ventricular agudo, rotura de la pared libre del VI con taponamiento o pseudoaneurisma). Despus del evento, la ecocardiografa se puede usar para evaluar el grado de recuperacin del miocardio, el grado de disfuncin cardaca residual y las indicaciones de enzima convertidora de angiotensina (ECA) y otras terapias para la insuficiencia cardiaca, y la presencia de aneurisma del VI y trombo mural (que requieren anticoagulantes orales) [9]. Radionclidos, Resonancia Magntica y otros estudios por imgenes: Las tcnicas de radionclidos en general son demasiado largas y molestas para el uso rutinario en la fase aguda. Ms comnmente, se utilizan en la estratificacin del riesgo, antes o despus del alta hospitalaria para incrementar el ejercicio o prueba de esfuerzo farmacolgico. La Talio-201 y el tecnecio-99 m-sestamibi (dual de imgenes de istopos) son actualmente laspruebas de este tipo ms utilizadas para evaluar la perfusin y viabilidad miocrdica, as como el tamao del infarto. La tomografa computadorizada y la resonancia magntica, puede ser tiles para evaluar a los pacientes con sospecha de un aneurisma artico disecante y junto con la tomografa por emisin de positrones, para fines de investigacin y en una seleccin de aplicaciones clnicas, como para la evaluacin de la viabilidad miocrdica [9]. Indicadores biolgicos cardacos: Los pacientes con angina inestable que tienen mayores niveles de enzimas cardacas, como la CK-MB y de contenidos celulares como la troponina I (un indicador mucho ms especfico de necrosis del miocardio), la troponina T y la mioglobina,estn expuestos a mayor riesgo de muerteo de recurrencia del infarto del miocardio. Los niveles altos de estos indicadoresson los que permiten diferenciar a sujetos con IAM, de los que tienen anginainestable. Se advierte una relacin directa entre la magnitud del incremento delnivel de troponinas y la cifra de mortalidad [13].

Pronstico
Los valores plasmticos de troponinas proporcionan una informacin pronstica adicional a la de los parmetros clnicos, lo que apoya el diagnstico de IAM. No se han demostrado diferencias claras en la relacin pronstica de las troponinas T e I, pero s la asociacin de marcadores biolgicos diversos, incluidos la protena C reactiva y el pptido natriurtico auricular [11 y 13].

Evaluacin diagnstica
El diagnstico de esta entidad se corrobora en 20 a 25% de dichos enfermos. La primera medida para valorar a pacientes con posible IAM es definir la posibilidadde que la arteriopata coronaria sea la causa de los sntomas iniciales. Las directrices incluyen varios delos factores mencionados anteriormente, vinculados

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con una alta posibilidad de un Sndrome Coronario Agudo(SCA), los antecedentes clnicos tpicos de molestias isqumicas, el antecedente de arteriopata coronaria definida por angiografa, haber sufrido un infarto del miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, cambios nuevos en los trazos del ECG, o elevacin de los indicadores biolgicos cardacos [11]. Estrategias Diagnsticas Conestos cuatros elementos diagnsticos importantes, que se utilizan para confirmar la presencia de un IAM, los objetivos buscados son: 1) identificar o descartar infarto del miocardio (porempleo de indicadores cardacos); 2) valorar la isquemia en reposo (dolor retroesternal en reposo, ECG seriado o continuo), 3) evaluar en busca de arteriopata coronaria notable (por pruebas de esfuerzo como factor de estimulacin). Las estrategias tpicas comienzan con la evaluacin de la posibilidad de que los sntomas iniciales dependan de isquemia. Las personas con poca posibilidad de isquemia, por lo comn se tratan de acuerdo con una ruta crtica que se sigue en el servicio de urgencias en algunas instituciones. La evaluacin de los pacientes en tal situacin incluye la monitorizacin clnica, es decir, la vigilancia seriada para identificar molestias isqumicas repetitivas, la obtencin seriada de ECG y la medicin de indicadores cardacos que se realiza en forma tpica con una primera medicin (basal) y repeticiones a las 4 a 6 h y 12 h despus de la atencin inicial al enfermo. Si se identifican nuevos incrementos del nivel de indicadores cardacos (actualmente CK-MB y troponinas) o cambios ECG, se hospitalizar al enfermo. Si el paciente permanece sin dolor y los indicadores son negativos, se podr practicar una prueba de esfuerzo, a las 6 h despus de acudir el individuo al servicio de urgencias o al "centro de dolor retroesternal", o en forma extrahospitalaria, en un plazo de 72 h. Para la mayora de los enfermos, se utiliza la prueba corriente de esfuerzo en banda sinfin (ECG), pero para los que tienen anormalidades fijas en los trazos ECG (como sera bloqueo de rama izquierda del haz de His) se utiliza gammagrafa de perfusin o ecocardiogramas. En el caso de personas que no pueden caminar, se utilizan frmacos para la prueba mencionada (estimulacin). Si se demuestra riego normal del miocardio, los datos de gammagrafa con sestamibi o talio sern tiles para ahorrar al enfermo hospitalizaciones innecesarias al descartar la presencia de isquemia aguda [11].

Tratamiento mdico
Es necesario someter a la persona con IAM a reposo absoluto con vigilancia ECG continua en busca de desviacin del segmento ST y valoracin del ritmo cardaco. Se permite la ambulacin si no reaparece la isquemia (molestia clnica o cambios ECG) y no se detecta un indicador cardaco de necrosis, durante12 a 24 h. Las medidas mdicas incluyen las teraputicas simultneas Anti-isqumica y antitrombtica [11]. Teraputica anti-isqumica El tratamiento inicial debe incluir la administracin de nitratos y bloqueadores de los receptores betaadrenrgicos (betabloqueadores) para lograr alivio del dolor retroesternal y evitar que reaparezca [11]. Nitratos: Los nitratos se administrarn en primer lugar por va sublingual o en aerosol en la zona vestibular de la boca (0.3 a 0.6 mg), si el paciente siente dolor porisquemia. Si la molestia no cede despus de tres dosis aplicadas con una diferencia de 5 min, se recomienda la aplicacin intravenosa de nitroglicerina (5 a10 g/min usando catteres o tubos que no absorban el frmaco). La velocidad de goteo puede aumentarse 10 g/min cada 3 a 5 min, hasta que cedan los sntomas o disminuya la tensin sistlica a menos de 90 mmHg. Una vez que ha cedido el dolor, se pueden usar nitratos tpicos o de administracin oral o pueden sustituir a la nitroglicerina intravenosa, si el sujeto est ya asintomtico durante 12 a 24 h. Las nicas contraindicaciones absolutas para usar nitratos son la hipotensin o el uso de sildenafilo (Viagra) u otros frmacos de la misma clase, en las 24 h anteriores [11]. Bloqueadores beta-adrenrgicos (betabloqueadores): Estos agentes constituyen otro de los elementos fundamentales en el tratamiento de la isquemia. Se recomienda la administracin intravenosa de betabloqueadores, seguida de su administracin oral, con el objeto de procurar que la frecuencia cardaca llegue a 50-60 latidos por minuto (Lpm). En personas que muestran sntomas persistentes o recurrentes despus de recibir dosis completas de nitratos y betabloqueadores y en individuos con contraindicaciones para usar el bloqueo beta, se utilizarn bloqueadores de los canales del calcio conpropiedad bradicrdica es decir, verapamilo o diltiazem. Otros frmacos que se pueden usar son los inhibidores de la ECAy los inhibidores de la reductasa de HMGCo (estatinas) para la prevencin secundaria a largo plazo. Si el dolor persiste a pesar de la aplicacin intravenosa de nitroglicerina y el bloqueo beta-adrenrgico, se podr administrar 1 a 5 mg de sulfato de morfina por va intravenosa, cada 5 a 30 min, segn se requiera [11]. Antitrombticos

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Los antitrombticos constituyen otro recurso decisivo para tratar el IAM. El tratamiento inicial debe incluir la aspirina, que es inhibidora de la ciclooxigenasa plaquetaria. El clopidogrel, una tienopiridina, quebloquea el receptor adenosnico de plaquetas (en combinacin con la aspirina), permite una disminucin relativa de 20% de la mortalidad de origen cardiovascular, de la frecuencia de infarto del miocardio o de accidente apopltico, en comparacin con la aspirina sola en pacientes con IAMy riesgo pequeo o alto, pero conlleva un incremento moderado de la frecuencia de hemorragias graves (1% absoluto), efecto que es ms notorio en pacientes que se someten a injerto de derivacin de arteria coronaria. Se ha demostrado que el tratamiento previo con clopidogrel disminuye los resultados adversos que acompaan a una intervencin coronaria percutnea (PCI) y que surgen despus de esta intervencin. Tanto en los pacientes tratados de forma conservadora como en los sometidos a PCI, se ha observado un beneficio ininterrumpido con el tratamiento a largo plazo (en promedio de un ao) con la combinacin de clopidogrel y aspirina; la combinacin en cuestin se recomienda en todos los individuos con IAM que no muestran un peligro excesivo de hemorragia [11]. La intervencin coronaria percutnea Si una intervencin coronaria percutnea (PCI) de alta calidad est disponible, varios estudios han demostrado una mayor supervivencia en comparacin con la terapia fibrinoltica con una menor tasa de hemorragia intracraneal e IAM recurrente. Como resultado, de la actualizacin en el 2007 enfocada de la ACC / AHA: Directrices para el tratamiento de pacientes con IAM recomienda el uso de la PCI primaria para cualquier paciente con un IAM que pueda someterse al procedimiento dentro de los 90 minutos del primer contacto mdico por expertos en este tipo de ciruga [12]. La terapiafibrinoltica La fibrinlisis se puede considerar cuando han pasado mximo 24 horas despus de la aparicin de los sntomas, el paciente tiene dolor de pecho en curso o tartamudez y la PCI no est disponible. En general, no mejora los resultados en los pacientes que presentan menos 12 horas y por tanto no se indica en los que son estables y asintomticos [12]. Morfina Por va intravenosa a una dosis inicial de 2 a 4 mg, con incrementos de 2 a 8 mg repetidos a intervalos de 5 a 15 minutos, se puede dar para el alivio del dolor en el pecho o la ansiedad [12].

Conclusiones
Luego de haber realizado esta revisin bibliogrfica podemos decir que logramos caracterizar el Infarto Agudo del Miocardio de una forma didctica que prepara muy bien a los estudiantes para su abordaje en las instituciones de atencin primaria de salud; teniendo en cuenta que las principales causas de aparicin de la enfermedad son: la hipertensin arterial (HTA) y el hbito de fumar, para realizar estrategias de promocin de salud.

Bibliografa
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