FARMACOLOGIA DEL SHOCK

Sndrome producido por un fracaso circulatorio perifrico que da lugar a un dficit en la perfusin de los tejidos.
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Shock hipovolmico: por prdida de lquido (hemorragia, vmito, diarrea excesiva, ...). Shock cardiognico: por causa cardiaca (infarto...). Shock como consecuencia de un problema mecnico (taponamiento), o vasomotor. Otros: shock sptico, anafilctico,... Frente a esto, aumenta el ritmo cardiaco y as el gasto cardiaco para compensar la disminucin de volumen y descenso de T.A., pero a veces no se puede compensar. Tratamiento del shock:

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En 1 lugar es etiolgico, dirigido hacia la causa. Mantener al sujeto vivo (ventilacin adecuada, oxgeno, ...). Tto. farmacolgico: va a variar en funcin de la causa (vc, vd,...). Reposicin de la volemia: Generalmente en el shock hay q reponer lquido para mantener unos niveles de T.A. adecuados. La forma ms natural es con sangre. Una reposicin con sangre se debe hacer cuando existe una hemorragia severa (+ del 20% del vol de sangre).

Uno de los problemas de la sangre es q es escasa (donaciones). Otro problema sera su conservacin, ya q esta es difcil; se le aade citrato (anticoagulante) y se suele conservar en frigorfico, en estas condiciones puede tener una vida de 3-4 semanas. La sangre es una fuente de transmisin de enfermedades, sobre todo de infecciones. Efectos indeseables de las transfusiones sanguneas:
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Hemlisis: es el ms importante, es raro q se produzca, son reacciones graves q pueden llegar a provocar la muerte.

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Reacciones alrgicas. Fiebre: el organismo reconoce como Ag la sustancia q ha llegado a sangre. Reacciones a los conservantes de la sangre. Alternativas a transfusiones sanguneas:

Plasma: q tiene el mismo poder osmtico q la sangre (para reponer el volumen), se puede conservar durante ms tiempo (congelado, liofilizado,...). Problemas del plasma: puede transmitir enfermedades y es escaso y caro. Se usa cuando ha habido una prdida importante de proteinas. En un quemado importante, la reposicin de lquido

debera incluir el aporte proteico que da el plasma.

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Soluciones de albmina: (Tambin alternativa al plasma) que tienen un alto poder osmtico y por tanto retiene Lquido en el torrente sanguneo. Son muy estables y existen distintos tipos: soluciones isotnicas, hipertnicas... Se usan en quemados, sndrome. nefrtico... Los efectos indeseables son las reacciones alrgicas, porque aunque son proteinas el organismo las reconoce como extraas.

Soluciones electrolticas o Suero: son las ms utilizadas, son soluciones de iones o de azcares que reponen la volemia, aumentando el volumen sanguneo en la cantidad en la que se administra. Tambin repone iones, azcares u otras sustancias que se hayan perdido.

Solucin salina (la ms popular): que lleva cloruro sdico y pueden ser fisiolgicas (0,9%) o hipertnicas (10%). Solucin de Ringer o Ringer lactato: tiene varios electrolitos e iones, se usa mucho en situaciones de urgencia (es una solucin con lactato)

Soluciones de glucosa: Isotnica al 4,7% Hipertnicas al 20-33% Problemas de las soluciones electrolticas:

Su vida 1/2 es muy corta. Se elimina por orina y se administra por va iv. Esto hace q en la mayora de los casos hay que administrar una cantidad muy superior a la q se quiere reponer. Tener cuidado con pacientes con alguna sobrecarga vascular.

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Las soluciones hipertnicas son irritantes para los tejidos (pueden dar flebitis) Uso: en cualquier tipo de hipovolemia (todos los tipos de shock). Expansores plasmticos: Son sustancias de elevado pm y alto poder osmtico. Se administran por va iv en solucin y retienen lquido dentro del territorio vascular. No pasan a los tejidos y acaban metabolizndose. Son mantenedores de la volemia. Su presin osmtica tiene que ser similar al Deben ser sustancias que no se metabolicen ni eliminen muy rpidamente. Son sustancias resistentes a los mtodos normales de esterilizacin, la mayora modifican su estructura con el calor. No existe ningn expansor plasmtico ideal, hoy por hoy son la base de la reposicin de la volemia en en tratamiento del shock Tipos de expansores:

Dextranos: son polisacridos. Se clasifican segn su pm. se obtienen a partir de la metabolizacin de la sacarosa

por una bacteria, entonces se corta la cadena en el lugar donde se quiera y se obtiene el D40-D70... Cto ms bajo sea el pm, mayor va a ser su efecto (mayor poder osmtico), pero se metabolizan antes. Los de alto pm se metabolizan ms lentamente. Por ello, las asociaciones de dextranos son buenas. El mayor problema q presentan es q pueden provocar agregacin plaquetaria, tambin eritrocitaria, formando acmulos q dan lugar a fenmenos trombticos. La principal ventaja q presentan los expansores con respecto a las soluciones electrolticas es q retienen mucho ms lquido del q se inyecta, concretamente con los dextranos el doble de lquido (si adm. 100cm3, se retienen 200 cm3), por ello con poca cantidad se pueden resolver importantes problemas de hipovolemia. Una consecuencia de los expansores es la deshidratacin tisular, por tanto, se asocian a una solucin electroltica. Efectos indeseables: Reacciones alrgicas, riesgo de aparicin de trombosis, altera las pruebas de determinacin de grupo sanguneo porque se unen a la superficie del eritrocito alterando la lectura de esa superficie en la prueba.

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Povidona: es otro polisacrido, tb de alto pm. Es un expansor plasmtico. Gelatina: es de los ms usados aparte de los dextranos. Son polipptidos de pm y poder osmtico alto. El que ms se utiliza es el "Hemacel". Presenta caractersticas similares a las de los dextranos, quizs tienen < poder osmtico. Sus efectos indeseables son los mismos q los de los dextranos: agregacin de eritrocitos, interferencia en pruebas sanguneas y alergias.

FARMACOLOGIA DE LA COAGULACION SANGUINEA Y LA HEMOSTASIA

La hemostasia es el sistema del organismo para evitar la prdida de sangre tras una rotura vascular. Es complejo, con multitud de reacciones, enzimas, tejidos,.. En la hemostasia se distingue:
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Fase vascular: vasoconstriccin, que no es suficiente. Fase plaquetaria: ante la rotura quedan libres estructuras que en condiciones normales estn ocultas. Las clulas endoteliales liberan PGI2, que inhibe la agregacin y las plaquetas circulan desagregadas, en c.n.

Ante la rotura vascular queda visible la capa basal que contiene colgeno que induce la agregacin , las plaquetas se adhieren al colgeno libre; esta adhesin es el principio de una serie de reacciones fisiolgicas en el interior de plaquetas: estimula la liberacin de calcio intracelular al citoplasma y tambin estimula la sntesis de TX a partir del cido araquidnico en el interior de la plaqueta. En la superficie plaquetaria aparecen receptores complejos que son glicoproteinas: complejo Ib-IIIa, este receptor se une al fibringeno (proteina circulante) y ste sirve para quese unen complejos glicoproteinas de la superficie de otras plaquetas producindose agregacin plaquetaria. Estaunin supone un cambio de forma en la plaqueta, se vuelven ms rugosas con espculas para poder adaptarse a los acmulos. Simultneamente se produce la liberacin del contenido de los grnulos de las plaquetas, liberan: TX, ADP,calcio,..., son sustancias que estimulan agregacin plaquetaria. Esta unin es laxa en principio y despus se vuelve irreversible.
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Fase sangunea o coagulacin: es la tercera fase en la hemostasia. Consiste en la transformacin del

fibringeno en fibrina. Para que esto ocurra se necesitan unas reacciones previas que son reacciones enzimticas. Estas proteinas son factores de coagulacin, las mayores son proteinas circulares, otras estn en el interior de la plaqueta, adheridas a el tejido,... Existen dos vas para la coagulacin:
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intrnseca: ms lenta. extrnseca. Estas vas varan en los pasos iniciales, luego confluyen en un punto. En la va intrnseca existen reacciones antes de llegar al factor X; la va extrnseca es ms rpida, slo hay un paso previo para activar al factor X. Este es el responsable del paso de protrombina a trombina que transforma fibringeno en fibrina. Existen dos tipos de fibrina: una soluble que es la primera que se forma y que despus pasa a insoluble. Tambin ocurre una retraccin del cogulo con lo que se aproximan los bordes de la herida y se hace ms denso impidiendo la salida de la sangre. Al mismo tiempo el organismo tiene mecanismos de control para evitar la coagulacin intravascular y evitar la transmisin de la coagulacin.

Existen sustancias que se oponen a la hemostasia como PGI2 o prostaciclina: proteina que inhibe la accin de proteinas activadas (factor de coagulacin) antitrombina II: proteina circulante que bloquea los f. coagulacin.
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Fase de hemostasia: sistema de fibrinolisis: disolucin del cogulo una vez que ha cumplido su funcin. Es un sistema complejo que tambin consta de reacciones proteicas de activacin de proteinas, pero ms simple. Bsicamente el sistema consiste en formar plasmina que disuelve a fibrina y da PDF que se eliminan. Tiene que existir un equilibrio entre coagulacin y fibrinolisis para evitar trombosis, infarto,... si predomina la fibrinolisis se provocan hemorragias. .Estos sistemas pueden fallar, pueden existir alteraciones de agregacin plaquetaria.

Frmacos implicados en la hemostasia son:

(1) Antiagregantes plaquetarios:

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Aspirina: es el ms importante. Trifusal: relacionado con aspirina, tiene estructura de salicilato, sin apenas accin analgsica ni antiinflamatoria. No da muchos problemas: molestias digestivas, riesgo de hemorragias,...

Dipiridamol: antiagregante moderado; se emplea solo o asociado a la aspirina porque es un frmaco que potencia la accin de la aspirina. No es un AINE. Inhibe a la enzima fosfodiesterasa que es una enzima plaquetaria. En la plaqueta existe un segundo mensajero AMPc que disminuye la movilidad del calcio intracelular, que es lo que hace la PGI2, inhibiendo la agregacin plaquetaria. La fosfodiesterasa es la enzima que degrada el AMPc, por lo tanto aumenta el calcio intracelular y aumenta la agregacin. Es un frmaco que tambin es vasodilatador. Se usa en personas con cardiopata isqumica para evitar trombosis.

Ticlopidina: su mecanismo de accin no est muy claro; se piensa que interfiere los receptores complejos de superficie plaquetaria. Todos se dan por va oral, no dan muchos problemas, aumenta el riesgo de hemorragia sobre todo en intervencin con sangrado. Est indicado en la prevencin de enfermedades trombticas en pacientes de riesgo: prtesis valvulares, infarto, accidentes cerebrales.... Se discute la profilaxis de trombosis en toda lapoblacin. (2) Anticoagulantes:

Heparina: sustancias de alto peso molecular. La heparina natural es una mezcla de varios polmeros: de 10 a 30 cadenas de mucopolisacridos. La sintetizan los mastocitos o clulas cebadas, en c.n. se libera asociada a histamina. Se usaban heparinas obtenidas de vacas, cerdos,... Actualmente se usa heparina fraccionada que son cadenas aisladas de bajo peso molecular, con mejores caractersticas farmacolgicas que la de alto peso molecular. Inactiva una serie de factores de coagulacin mediante la activacin de proteinas: antitrombina III que inhibe la accin de factores de coagulacin. La heparina acelera la accin de antitrombina III potenciando su accin unas 1000 veces, y se impide la formacin de fibrina y de trombos. Acciones secundarias: acta directamente sobre la trombina bloquendola. Adems inhibe la agregacin plaquetaria (ms evidente en heparinas de alto peso molecular) y activa el sistema de fibrinolisis. Farmacocintica: no se absorbe por va oral, se usa por va parenteral. Va intravenosa en hospitalizados y va subcutnea en pacientes ambulantes. La va intramuscular no se usa porque da hemorragias. Tiene una vida media

corta y se metaboliza en el hgado a alta velocidad. Efectos indeseables:

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aparicin de hemorragias en un 20% de pacientes tratados con heparina; estas dependen de la dosis: a mayor dosis mayor riesgo de hemorragia. En pacientes con lcera gstrica, antecedentes de hemorragias cerebrales.... existe mayor riesgo de hemorragia.

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reacciones alrgicas: las de menor peso molecular son ms seguras. reducen el nmero de plaquetas circulantes. Es una reaccin de tipo inmune que aumenta el riesgo de hemorragia.

en caso de sobredosificacin de heparina existe un antagonista que es el sulfato de protamina. Indicaciones:

En trombosis arterial existe antecedente de lesin en endotelio vascular y tambin es consecuencia de arterioesclerosis previa donde existen depsitos de lpidos en el endotelio que forman una placa de ateroma. Esta a veces se puede romper y formarse el trombo. En este caso se usa heparina como profilaxis.

En trombosis venosa existen problemas sanguneos, enlentecimiento y xtasis, se forma el trombo. Influyen

ms los fenmenos coagulatorios y se usa heparina para su tratamiento y profilaxis. La mayora son miembros inferiores.
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Trombosis arterial: infarto agudo de miocardio y trombosis cerebral. En pacientes sometidos a dilisis para evitar la formacin de trombos tambin se da heparina. Tratamiento de CID: intervienen fenmenos de coagulacin hemorrgicos. "Anticoagulantes orales": son frmacos con estructura parecida a la vitamina K. Algunos son sustancias naturales: plantas como el trbol. Los ms usados son dicumarol, acenocumarol, warfarina. La vitamina K es un cofactor, por s misma no tiene accin fisiolgica, pero es fundamental para la sntesis de factores de coagulacin. Los anticoagulantes orales actan como antagonistas de vitamina K impidiendo sus acciones e inhibiendo la coagulacin. La accin de los anticoagulantes orales comienza a aparecer a los varios das porque primero deben agotarse los factores de coagulacin. Farmacocintica: se absorben por va oral, aumenta el porcentaje de unin a proteinas (mayor del 90% de unin a proteinas). Suelen tener un ndice teraputico muy corto, es decir tienen poca diferencia entre CME y CMT.

Frecuentemente aparecen fenmenos de dosificacin e interaccin farmacolgica. Interacciones farmacodinmicas: los antiagregantes potencian la accin de anticoagulantes. Ciertos antibiticos inhiben la produccin de vitamina K porque destruyen la flora del intestino. Interacciones farmacocinticas: desplazamiento de unin a proteina. El alcohol potencia su accin. El metronidazol y la eritromicina inhiben el metabolismo de anticoagulantes orales. Efectos indeseables:
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Aparicin de hemorragias que son dosidependientes. Pueden ser ocultas en estmago, provocadas o espontneas.

Contraindicado en embarazo porque puede producir malformaciones fetales y por el riesgo de hemorragias que puede provocar el aborto, deprendimiento de placenta. Antdoto: vitamina K a grandes dosis por va intravenosa. La heparina de alto peso molecular no atraviesa la placenta y no est contraindicada en embarazadas. La dieta pobre en vit. K potencia la accin de los anticoagulantes orales. Indicaciones: parecida a la heparina.

Manejo: del paciente que toma anticoagullantes orales:

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Valorar lo que se le va a hacer y ver si existe riesgo importante de sangrado; si esto ocurre lo mejor es consultar con el mdico que lo trate.

En la mayora de los casos no es necesario suprimir el tratamiento con anticoagulantes oral, a veces solo se disminuye la dosis. No eliminamos el tratamiento porque aparece el efecto rebote.

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Evitar AINE, en caso de necesitar analgsicos mandar paracetamol. Si se hace una intervencin y aparece sangrado que no cede, se da vitamina K por va intravenosa, fibrinolticos. Lo primero es hacer un buen taponamiento mecnico y mandar al paciente al hospital. (3) Fibrinolticos: Son sustancias que provocan disolucin del cogulo: fibrinolisis. Son la estreptoquinasa (sintetizada por los estreptococos) y la uroquinasa (producida por las clulas renales). Ambas activan al plasmingeno, se usan para disolver trombos en el infarto de miocardio, embolias pulmonares, trombosis venosas profundas, embolias cerebrales y otras enfermedades tromboemblicas. Se dan por

va intravenosa. Su vida media es corta. A veces el organismo tiene anticuerpos frente a estreptoquinasa que inactivan a la sustancia y adems pueden dar reacciones alrgicas. Efectos indeseables: hemorragias: lisis de un trombo fisiolgico. Tambin se emplean como antiinflamatorios, en odontologa, sobre todo en hematomas, derrames tras extracciones.... Su nombre comercial es uridasa. Existen tambin formas para aplicar va tpica. En infarto se usa alteplasa, que es un activador del plasmingeno. Se usa en fase aguda del infarto. Tambin se pueden administrar por va intracoronaria. (4) Antifibrinolticos: Son sustancias que impiden la disolucin del cogulo: cido epsilonaminocaproico (EACA) y cido tranexmico que es menos eficaz, tiene mejores caractersticas farmacolgicas y menos efectos indeseables. Ambas son derivados de aminocidos que bloquea plasmingeno impidiendo su transformacin en plasma. Se dan por va oral y tienen pocos efectos indeseables: nuseas, diarreas. Con estos frmacos existe un riesgo terico de trombosis.

Se usan para inhibir hemorragias producidas por anticoagulantes orales, por fibrinolticos, en trastornos de coagulacin: hemofilia, en ciruga para disminuir la hemorragia, ej., en ciruga urolgica, oftalmolgica...... En odontologa se usa en pacientes con trastorno de coagulacin por va oral antes de intervencin o como colutorio antes o despus de la intervencin. (5) Hemostticos locales: Se colocan sobre una herida abierta para cohibir la hemorragia, cuando los mtodos mecnicos no son suficientes (presin, ligadura,..). Son esponjas de celulosa, de gelatina, fibrina; crean un lecho para que asiente el cogulo. Se usan como ayuda a tcnicas mecnicas. Exigen un control cuidadoso de herida porque pueden favorecer la infeccin por su estructura reticular.

TERAPEUTICA ANTIANEMICA
Anemia = disminucin del nmero de eritrocitos del organismo, debida a una prdida o destruccin de los eritrocitos o a trastornos en su formacin. El tratamiento farmacolgico de la anemia consiste en aportar la sustancia cuyo dficit produce la anemia.

(1) Hierro: su dficit da anemia ferropnica que es la ms frecuente. El hierro es un mineral imprescindible. En el organismo se encuentra:
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En forma activa, formando parte de molculas orgnicas: Hb y Mb. En forma de depsito, almacenamiento de hierro en hgado y rganos del sistema retculo-endotelial: bazo, mdula sea,... En condiciones normales se necesita 1 mg. de hierro al da; en determinadas situaciones (embarazo, menstruacin, lactancia) puede aumentar. El hierro est contenido en la mayora de los alimentos: vsceras (hgado, riones,..), frutos secos, lentejas, chocolate,.... Del hierro de la dieta se absorbe slo 5-10%, ya que tiene una baja biodisponibilidad. Se transporta a travs del plasma gracias a la transferrina. El hierro que ha entrado a travs de la dieta y no ha sido utilizado en la absorcin se almacena en forma de ferritina y hemosiderina. La anemia ferropnica se suele deber a un aumento en las prdidas de hierro o falta de ingesta. La principal causa son las hemorragias crnicas digestivas. Aunque tambin pueden ser por un aumento en las necesidades de

hierro como en el embarazo. Dicha anemia tiene sntomas bucales: glositis atrfica, donde se pueden producir prdida de papilas, estomatitis angular o boquera (erosiones o grietas en ngulos de labios, tambin llamados rgades),.... El tratamiento es hierro por va oral. En caso de que no sea tolerado, ya que por va oral puede producir molestias digestivas, se da por va intramuscular (aunque esta es dolorosa). Se puede dar intoxicacin aguda por hierro con hemorragias digestivas, convulsiones,... . La intoxicacin crnica es propia de pacientes que han seguido tomando hierro una vez curada su anemia. Se origina hemocromatosis (aumento del depsito de hierro), que puede llevar a cirrosis o degeneracin del parnquima heptico. El tratamiento de la hemocromatosis es extraer sangre al paciente. (2) Acido flico: su dficit produce anemia magaloblstica. Dicho dficit es ms grave en tejidos que requieren una sntesis constante de ADN como mdula sea. El cido flico se obtiene de la dieta; se encuentra en carne y vegetales. Las causas del dficit de cido flico son:
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dietticas: malnutricin.

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problemas de malabsorcin en enfermedades digestivas. aumento de las necesidades: embarazo. alcoholismo, origen de malnutricin. frmacos: anticonvulsivantes, sulfamidas. La anemia megaloblstica tambin produce glositis. El tratamiento es dar cido flico va oral o va parenteral. No aparecen muchos efectos indeseables. (3) Vitamina B12: su dficit tambin da anemia megaloblstica. La vitamina B12 se encuentra en vsceras, carne, huevos, productos lcteos. El cido del estmago destruye la vitamina. Para que no ocurra esto el organismo produce factor intrnseco que se une a la vitamina B12 impidiendo su destruccin. En el intestino la vitamina se absorbe y el factor intrnseco se elimina. Las causas del dficit de vitamina B12 son:

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dieta vegetariana estricta que no incluye carne. mal absorcin. anemia perniciosa, producida por un dficit de factor intrnseco. Es un tipo de anemia megaloblstica. El factor intrnseco falta por causas congnitas, patologas gstricas, ciruga por cncer de estmago,... El tratamiento es dar vitamina B12 va oral si el problema es diettico e intramuscular si falta el factor

intrnseco. La vitamina B12 es hidrosoluble y si se administra en exceso el organismo la elimina. (4) Eritropoyetina: es una sustancia producida por clulas renales que estimula la sntesis de eritrocitos. Se usa en anemias difciles de tratar.

FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardaca es una situacin clnica caracterizada por una insuficiencia del corazn para bombear a los tejidos toda la sangre que precisan. Su causa suele ser un fallo del corazn en su funcin como bomba, en la postcarga (presin contra la que tiene que bombear sangre y que depende de las resistencias perifricas) o en la precarga (cantidad de sangre que llega al corazn. Cuanto ms sangre llegue ms difcil ser bombearla. La precarga depende de volemia, tono venoso,...). Por tanto en el tratamiento de la insuficiencia cardaca se puede actuar sobre el corazn como bomba, sobre la precarga y sobre la postcarga. 1. Digitlicos:

Son el principio activo de la planta digital. Se conoce desde hace mucho tiempo. Los ms importantes son la digoxina y la digitoxina. Tienen una estructura esteroidea. Se llaman tambin glucsidos cardiotnicos porque a la estructura esteroidea se le une un azcar y porque aumenta la fuerza de contraccin del miocardio. En la fibra cardaca existe una bomba de iones que mete potasio y saca sodio. Los digitlicos inhiben esta bomba de forma que en el interior aumenta la concentracin de sodio. Este sodio se intercambia con calcio y aumenta la concentracin de calcio intracelular. La concentracin de calcio es proporcional a la contraccin muscular; as aumenta la fuerza de contraccin y el miocardio bombea ms sangre: aumenta el volumen/minuto. Adems los digitlicos son vasoconstrictores de arterias y venas. Al aumentar el volumen/minuto se disminuye el tono simptico al existir oxgeno suficiente en los tejidos. La vasoconstriccin en insuficiencia cardaca sera un efecto indeseable, pero esta accin disminuye al disminuir el tono simptico. Tambin los digitlicos enlentecen la frecuencia cardaca y tienen accin diurtica.

Son los frmacos de eleccin en insuficiencia cardaca pero tienen un ndice teraputico muy corto (poca diferencia entre dosis eficaz y txica) y frecuentemente se producen casos de sobredosificacin. Adems presentan interacciones con otros frmacos y pequeas variaciones en su cintica desencadenan una sobredosificacin relativa. La digoxina se puede dar por va oral o por va intravenosa en urgencia. Los digitlicos alcanzan una alta concentracin en el miocardio, siendo esta mayor que la concentracin de digitlicos en el plasma. Presentan variaciones en la respuesta al frmaco en diferentes individuos; hay que empezar con dosis bajas hasta que se llega a la dosis eficaz en un paciente determinado. Los efectos indeseables de los digitlicos son los siguientes:
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arritmias por alteracin de la actividad elctrica del corazn. Casi siempre son bradiarritmias (enlentecimiento).

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bloqueos. nuseas y vmitos. alteracin en la percepcin de los colores (se ve todo amarillo-verdoso). cuadros psiquitricos. alteraciones hormonales.

La toxicidad de los digitlicos aumenta en hipopotasemia. En insuficiencia cardaca se usan tambin diurticos y stos conllevan prdidas de potasio que aumenta los efectos indeseables. En caso de intoxicacin por digitlicos se da potasio intravenoso, antiarrtmicos,... 2. Estimulantes adrenrgicos: Sobre todo beta-adrenrgicos (dopamina y dobutamina), que aumentan la actividad cardaca. Solamente se usan en situaciones de urgencias. La ventaja de los digitlicos es que aumenta la fuerza de contracin sin aumentar la frecuencia cardaca (los beta-adrenrgicos si aumentan la frecuencia). La dopamina tiene accin beta1 y la dobutamina beta2. Dan vasodilatacin. 3. Diurticos: Disminuyen la volemia y as disminuye la precarga y la postcarga. 4. Vasodilatadores: Los venosos para disminuir la precarga y los arteriales para disminuir la postcarga.

FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CORONARIA

La insuficiencia coronaria es la incapacidad de las arterias coronarias para aportar al miocardio toda la sangre que necesita, como consecuencia existe isquemia o falta de oxgeno en tejido. Por eso insuficiencia coronaria se llama tambin cardiopata isqumica. Cuando se produce la isquemia aparece el dolor caracterstico de angina de pecho o angor (precordial, constrictivo y desagradable, sensacin de muerte, sudoracin, ...). Si persiste la isquemia existe necrosis de los tejidos: infarto de miocardio. En la angina no se usan analgsicos porque enmascaran el cuadro. Existen dos tipos de angina:
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de esfuerzo: aparece ante un esfuerzo que supone gran trabajo cardaco. de reposo: aparece espontneamente. mixta: combinacin de los dos anteriores. En la cardiopata isqumica existe un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno y el miocardio. La demanda de oxgeno aumenta cuando aumenta el trabajo cardaco. La oferta de oxgeno (oxgeno que llega) depende fundamentalmente del dimetro de coronarias: si las coronarias se estrechan, el aporte de oxgeno es menor.

En la mayora de las anginas existe una disminucin del dimetro de las coronarias por la arteriosclerosis; tambin la arteria pierde elasticidad. En la angina de esfuerzo lo que existe es la disminucin del dimetro de las coronarias; en la de reposo no est tan claro el mecanismo. Se piensa que se debe a un vasoespasmo, las arterias coronarias se contraen espontneamente. El fro puede ser un factor desencadenante; por ltimo en la angina mixta se combinan los dos factores. Los frmacos para la insuficiencia coronaria son los nitratos, los beta-bloqueantes y los bloqueantes de canales de calcio; y lo que hacen es aumentar la oferta de oxgeno o disminuir la demanda. 1. Nitratos: Producen una relajacin de fibras musculares lisas: vasodilatacin. Esta accin vasodilatadora es ms evidente en territorio venoso, aunque si se aumenta la dosis existe tambin vasodilatacin arterial. A la dosis teraputica existe vasodilatacin venosa y arterial. Los nitratos dilatan coronarias: aumenta el aporte de oxgeno, as cesa el dolor y aumenta la tolerancia al esfuerzo (accin profilctica). 1.1. Nitroglicerina: es un nitrato usado en el tratamiento (parches de absorcin cutnea) y en la profilaxis

(antes del esfuerzo dar nitroglicerina) por va sublingual. Sufre un primer paso heptico si se da por va oral. Por va sublingual es ms rpido. La nitroglicerina tiene una vida media corta. 1.2. Nitrato de isosrbida: tiene una vida media ms larga y se puede usar por va oral. Los nitratos tienen los siguientes efectos indeseables:
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hipotensin por la vasodilatacin. Se puede producir sncope, cefalea,.. . Normalmente estos efectos aparecen con las primeras dosis.

alteraciones de hemoglobina (poco frecuente). Y las siguientes indicaciones:

en el tratamiento de anginas para cortar la crisis. Se usa nitroglicerina sublingual y se esperan 3-5 minutos. Si no cede el dolor se toma otra nitroglicerina. Y si a los 15 minutos todava no ha cedido se piensa en el infarto. en insuficiencia cardaca por su accin vasodilatadora. Los nitratos degeneran rpidamente, deben guardarse en lugares oscuros porque son fotosensibles. 2. Beta-bloqueantes: Reducen el trabajo cardaco y disminuyen la demanda de oxgeno. Los ms usados son el atenolol y el

acebutol. Solamente son tiles en angina de esfuerzo, producen una pequea vasoconstriccin y pueden agravar un espasmo coronario. 3. Bloqueantes de canales de calcio (BCC): Se llaman incorrectamente antagonistas del calcio. Los BCC cierran canales de calcio, bloqueando su entrada en la clula. El calcio es fundamental para la contraccin muscular. Los BCC forman un grupo muy heterogneo. Son el verapamilo, el diltiazem y el nifedipino. Las acciones son las siguientes:
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vasodilatacin generalizada. reduccin del trabajo cardaco. As disminuye la demanda de oxgeno y aumenta la oferta de oxgeno. Los efectos indeseables de los BCC:

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hipotensin (por vasodilatacin), que es severa en el caso del nifedipino porque es un potente vasodilatador. cefaleas, edemas, mareos,... bradicardias, arritmias. pueden dar hiperplasia gingival, sobre todo con nifedipino. La presencia de placa es un factor desencadenante de la hiperplasia. En individuos tratados con BCC hay que extremar la higiene oral. Indicaciones:

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como alternativa a nitratos y beta-bloqueantes en la angina de esfuerzo. en las anginas de reposo son los frmacos de eleccin. hipertensin: nifedipino. arritmias: verapamilo y diltiazem. insuficiencia cardaca: nifedipino. tratamiento de patologas cerebrales: se usan derivados de nifedipino que tienen afinidad por arterias cerebrales: nicardipino y nimodipino.

FARMACOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

La enfermedad es una enfermedad sistmica caracterizada por un aumento permanente y estable de la tensin arterial. Es multifactorial. Interviene la edad, la dieta, los hbitos y la gentica. Es bastante frecuente. Adems del tratamiento con frmaco, se necesita un tratamiento higinico-diettico: evitar sal, tabaco,.. Para disminuir la tensin arterial podemos:
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disminuir la volemia. disminuir la resistencia arterial provocando vasodilatacin. disminuir la resistencia de las acciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona. disminuir el gasto cardaco: mientras menos sangre bombea el corazn, menor ser la presin.

La mayora de los frmacos tienen una accin principal y otras secundarias que colaboran a disminuir la tensin arterial. 1. Diurticos: Se usan porque disminuyen la volemia. Los diurticos a largo plazo disminuyen las resistencias vasculares, tienen accin sobre las arterias que se vuelven ms sensibles a estmulos vasoconstrictores. En hipertensin severa se usan diurticos de asa; en hipertensin leve, tiacidas y a veces asociados a ahorradores de potasio. 2. Beta-bloqueantes: Disminuyen el gasto cardaco. Se usan los bloqueantes beta1 que tienen menos efectos indeseables que los beta2. Tienen mecanismos secundarios:
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disminuyen las secreciones de renina, inhibiendo el sistema renina-angiotensina-aldosterona. tienen accin sobre el SNC mal conocida. actan sobre los barorreceptores, permitiendo que el organismo soporte tensiones ms bajas. Se usan sobre todo en hipertensin moderada. 3. Alfa-bloqueantes: Son vasodilatadores (ej. prazosn). Se usan sobre todo bloqueantes selectivos alfa1. El tratamiento de

hipertensin es escalonado: cuando no se consigue un efecto con la dosis normal de un frmaco no se aumenta la dosis, sino que se asocian otros frmacos que acten a otro nivel. Sobre todo se asocian bloqueantes alfa y bloqueantes beta. Se usa mucho el labetalol que es bloqueante alfa y beta. Este disminuye el gasto cardaco y disminuye la resistencia vascular al mismo tiempo. 4. Estimulantes alfa2 de accin central: Por ejemplo la clonidina y el metildopa. Son estimulantes alfa2, inhiben la liberacin de catecolaminas como mecanismo secundario. El principal es la estimulacin de receptores alfa2 en el SNC produciendo una disminucin del tono simptico. Los efectos indeseables son sedacin, somnolencia. Se usan en hipertensin moderada. 5. Bloqueantes de canales de calcio: Son el verapamilo, que es vasodilatador y disminuye el gasto cardaco; y el nifedipino, que tambin es vasodilatador. Este ltimo es el frmaco de eleccin en hipertensin urgente por va sublingual. Se usan en ancianos sobre todo. Son frmacos de primer escaln. 6. Vasodilatadores:

Son el minoxidilo y la hidralazina. Producen vasodilatacin de forma directa. Rara vez son frmacos de primer escaln. La hidralazina tiene accin ms dbil, se usa en hipertensin severa moderada como frmaco de segundo escaln. Como consecuencia de la vasodilatacin aparece taquicardia y aumento de la secrecin de renina. El minoxidilio es vasodilatador, se usa en alopecias en forma de locin, estimula la salida del cabello. Produce hipotensin por absorcin a travs de piel o heridas y paso a circulacin. Se usa en el tratamiento de hipertensin severa y como frmaco de tercer escaln asociado a beta-bloqueantes, diurticos. Los vasodilatadores se usan en situaciones de urgencia por va intravenosa. 7. Inhibidores de la ECA: La renina se sintetiza en el aparato yuxtaglomerular, transforma angiotensingeno en angiotensina 1. La AG1 a travs de la ECA se transforma en AG2, que es vasoconstrictora, estimula la sntesis de aldosterona que retiene lquido inhibiendo la excrecin de sodio. Para disminuir la tensin arterial inhibimos la ECA. Los inhibidores de la ECA junto con bloqueantes de calcio

son los ms usados en hipertensin. Ej. captopril, enalapril. Son frmacos bien tolerados, no producen muchos efectos indeseables: hipotensin brusca con la primera dosis, alteraciones del gusto,.. Los inhibidores de ECA se usan en todos los tipos de hipertensin, solos o asociados a diurticos u otro tipo de frmacos.

FARMACOLOGIA DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

Las arritmias se diagnostican por ECG. La electrofisiologa del corazn es muy compleja. El corazn tiene propiedades de:
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contractilidad: capacidad de contraerse. Depende del nivel de calcio intracelular. excitabilidad: ante un estmulo se despolariza y se abren canales de sodio, entra sodio y aparece un potencial.

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conductibidad: capacidad de transmitir un impulso a las fibras adyacentes. automaticidad: capacidad de despolarizarse de forma espontnea. No requiere un impulso nervioso para contraerse. En el corazn existen:

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clulas marcapasos: especializadas en automatismo. Determinan el ritmo cardaco (70-100 latidos/minuto). clulas conductoras del impulso elctrico. nodo sinusal: pared de A.D. donde desembocan las cavas; son las clulas marcapasos. Se transmite el impulso a las aurculas de fibra a fibra, primero AD y segundo AI.

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nodo auriculoventricular: especializadas en transmitir el impulso. haz de Hiss. fibras de Purkinje. Las arritmias pueden ser:

Alteracin del automatismo: arritmia sinusal (el nodo sinusal aumenta o disminuye el ritmo y existe taquicardia o bradicardia sinusal) o aparicin de un marcapaso ectpico (fuera del lugar habitual).

Alteraciones de la conduccin: la mayora son bloqueos (interrupcin de conduccin a nivel del sistema especializado). No en haz de Hiss sino en ramas del haz de Hiss, y la zona determinada se estimula ms tardamente o no se bloquea.

Mixtas: por un bloqueo se altera el automatismo, no se despolariza. 1. Quinidina: Sustancia extrada del rbol de la quina, con accin antiarrtmica. Es un alcaloide. Bloquea los canales de sodio.

Los efectos indeseables son molestias digestivas, anticolinrgicos y cuadros crnicos: cinconismo (intoxicacin crnica, alteracin de la vista, sordera). Y las indicaciones: taquicardias y hace poco se empez a usar en fibrilacin ventricular (arritmia ms grave por contraccin incoordinada del corazn). Exige un ingreso hospitalario. Tratamiento: desfibrilacin elctrica. 2. Procainamida: Derivado de la procaina. Anestsico local. Interrumpe la entrada de sodio. Su uso y efectos indeseables son los mismos que la quinidina. Su uso crnico puede dar un cuadro parecido al lupus eritematoso (enfermedad autoinmune del colgeno que da sintomatologa cutnea y a veces mucosa). 3. Lidocaina: Anestsico local. Bloquea canales de sodio retrasando el impulso cardaco. Los efectos indeseables de la lidocaina es que pueden dar bloqueos. La lidocaina se usa, sobre todo, por va intravenosa en hospitales (ms frecuente). Utilizada en las arritmias postinfarto. En urgencias con infarto no dar atropina ni lidocaina. 4. Beta-bloqueantes:

Accin cardiodepresora, disminuye la frecuencia y velocidad de conduccin, sobre todo en arritmias con un componente simptico importante, hiperactividad y taquicardia. Bloquean receptores beta-adrenrgicos. 5. Bloqueantes de canales de calcio: Se usan los de accin especialmente cardiodepresora: verapamilo, diltiazem. Por ser cardiodepresores se usan en el tratamiento de taquicardias. Bloquean canales de calcio, aunque la despolarizacin obedezca sobre todo al sodio. En nodo A-V obedece a la entrada de calcio. 6. Amiodarona: Bloquea el flujo de potasio. En condiciones normales la repolarizacin ocurre por salida de potasio. La amiodarona disminuye la conductancia del potasio. Impide su salida, se alarga el potencial de accin. Hasta que no se produzca repolarizacin y la fibra est en reposo, no podr volver a activarse. Los efectos indeseables son: arritmias, alteraciones visuales, hipotiroidismo.

FARMACOLOGIA EN LA R.C.P.

El paro cardaco se produce cuando el gasto cardaco es insuficiente para mantener la vida, hay tres tipos de causas para se produzca una parada: 1. Colapso cardiovascular. Puede que exista actividad cardiaca en el ECG, pero es insuficiente para bombear la sangre necesaria hacia el cerebro y otros tejidos corporales. No suele existir pulsos perifricos. Las causas ms frecuentes son el infarto de miocardio o shock miocrdico debido a hemorragia severa, sobredosis farmacolgica o anestsica y a la hipoxia.

2. Fibrilacin ventricular. El corazn tiene una frecuencia muy elevada acompaada de una hemodinmica ineficaz por las contracciones desincronizadas, el gasto cardaco es nulo y no hay pulso perifrico ni tensin arterial. El corazn a simple vista, parece un saco de lleno de gusanos. Este estado suele darse tras un IAM.

3. Paro ventricular o asistolia. El corazn no tiene latido, no hay actividad mecnica o elctrica en el pulso ni en el ECG y as mismo no se aprecia tensin arterial. Es un

estado irreversible en pocos minutos y significa una anoxia miocrdica importante.

Todos estos tipos de parada cardaca son casos de emergencia vital, precisando medidas inmediatas de apoyo a la vida, Las medidas inmediatas se pueden recordar en orden de aplicacin, con las letras A,B,C y D; A, Apertura de la va area; B, Buena respiracin artificial; C, Circulacin hemodinmica mediante masaje cardaco externo; D, Diagnostico y tratamiento mdico decisivo. Conociendo el ABC del apoyo a la vida, ser menos probable que nos sintamos aterrorizados y confundidos ante estas situaciones frecuentes en la UCI. Podremos ayudar al mdico en el paso D del apoyo vital, el mdico es quien supervisa el tratamiento definitivo, pero al existir en las unidades protocolos determinados de farmacoterapia y desfibrilacin, es posible que recaiga en nosotros la responsabilidad. Sin envargo, sin una prctica adecuada nosotros solos no podremos llevar a cabo los protocolos de emergencias. Podemos ayudarnos, comprendiendo por qu se prescriben ciertos frmacos y como ahorrar al mdico un tiempo precioso para administrarlos.
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BICARBONATO SODICO (HCO3): Se utiliza par corregir

la acidosis metablica que se produce en el organismo, al interrumpirse o disminuir el suministro de oxgeno a las clulas como consecuencia del paro

cardiaco y su correspondiente reanimacin. Incluso la acidosis en s, pudiera existir antes del paro, siendo una de las causas precursoras del mismo. La acidosis metablica disminuye la accin del corazn y aumenta el riesgo de fibrilacin ventricular. Dado que el corazn no responde bien a los frmacos y a la desfibrilacin en acidosis, es conveniente restituir el pH lo antes posible administrndolo va intravenosa hasta restituir los valores normales de pH, comprovndolo mediante la gasometra arterial. Las dosis iniciales de HCO3 (segn la American Heart Association) son de 1 mg/Kg de peso. Por ejemplo, en un paciente de 80 Kg de peso se le administran 80 ml de una solucin de HCO3 al 8.4% que contendra 1 mEq/ml, que seran 80 mEq de HCO3. Las siguiente dosis se reducira a la mitad 0.5 mEq/Kg a los 10 minutos, si fuera necesario sucesivas dosis, estas se basaran en la gasometra arterial, o si esta no fuera posible, 0.5 mEq/Kg cada 10 minutos. Se tendr especial cuidado en no pasar por la misma va el HCO3 y otros frmacos como cloruro clcico con el que precipita, ni con simpaticomimticos (adrenalina, dopamina, dobutamina, noradrenalina e isoprenalina) con los que se inactiva. Dilucin: Vienen en frascos de cristal de 500 ml al 8.4% (1 molar) y a 1/6 molar.
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ADRENALINA: Acta sobre los receptores alfa y beta, aunque predominantemente sobre los primeros. Acelera la frecuencia cardaca y aumenta la fuerza de contraccin aumentado el gasto cardaco. Disminuye las resistencias perifricas mediante la vasodilatacin, aunque tambin posee ciertas caractersticas vasoconstrictoras. La accin de la adrenalina suele convertir una fibrilacin fina en gruesa y sensibilizar al corazn para una cardioversin elctrica. Con ayuda del HCO3 y la reanimacin cardiopulmonar, se puede cambiar un

paro ventricular en un latido rtmico; o un paro en in fibrilacin ventricular sensible a la cardioversin. Diluciones: En bomba suele prepararse en una dilucin de 2 mg de adrenalina en bolsa de 100 ml de SG al 5% o SF al 0.9%. En bolo se carga 1 mg de adrenalina en una jeringa de 10 ml, llevando la dilucin hasta 10 ml con 9 ml de agua estril, quedando una dosis de 0.1 mg/cc. Ampollas de 1 ml con 1 mg de soluto.
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NORADRENALINA: Acta sobre los receptores alfa, este disminuye la frecuencia y el gasto cardaco, a pesar de que aumenta la contractilidad miocrdica. Es tambin un potente vasoconstrictor, aumentando las resistencias perifricas y con ello, tambin aumenta la tensin arterial sistmica. Farmacologicamente interactua con otros frmacos como la reserpina, fenotiacinas o antidepresivos, si el paciente los tomo antes del paro, se producir una importante hipertensin. Dilucin: Se administra con bomba en infusin iv continua, se suele cargar 10 mg en 100 ml de SG al 5% o SF al 0.9%. Ampollas de 1 ml con 1 mg de soluto y de 10 ml de 10 mg de soluto.

DOPAMINA: Acta sobre los receptores alfa y sobre los beta. Acta como vasoconstrictor en los vasos sanguneos de los msculos, pero dilata los vasos renales y mesentricos.. Produce un efecto inotrpico positivo en el miocardio, aumentando el gasto cardaco, el flujo renal, el filtrado glomerular y la produccin de orina. Estos efectos se dan a determinadas dosis (dosis beta), pues a distintas dosis (dosis alfa) se producen los efectos contrarios. No es un frmaco de emergencia puro, aunque su dosificacin iv continua ayuda positivamente en la situacin de shock.

Dilucin: Se administra con bomba en infusin iv continua, se suele cargar 200 mg en 100 ml de SG 5% o SF 0.9%. Ampollas de 5 ml con 200 mg de soluto.
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ISOPRENALINA: Tambin llamada isoproterenol o aleudrina. Slo produce efectos sobre los receptores beta. Aumenta la frecuencia cardaca y la contractilidad, produciendo una discreta vasodilatacin perifrica y un aumento del gasto cardaco. Tambin relaja el msculo liso bronquial. Debe administrarse con cuidado al producir taquicardia, nunca administrar a los que tienen intoxicacin digitlica. Tampoco se administrar a la vez que la adrenalina, pues ambos son estimuladores cardiacos directos y produciran una grave taquicardia, se podrn administrar alternativamente. Diluciones: En bomba suele prepararse en una dilucin de 1.6 mg de isoprenalina en bolsa de 100 ml de SG al 5% o SF al 0.9%. En bolo se carga 1 mg de isoprenalina en una jeringa de 5 ml, quedando una dosis de 0.2 mg/cc. Ampollas de 1 ml con 0.2 mg de soluto.

ATROPINA: O sulfato de atropina, esta aumenta la frecuencia cardaca, bloqueando la actividad parasimptica sobre el nodo SA (sinoauricular) y el rea de unin AV (auriculoventricular) . En pacientes con bradicardia e hipotensin puede producirse un aumento de la tensin arterial y del gasto cardaco. Tambin contrarresta la estimulacin vagal ventricular pudiendo generar un ritmo en pacientes en asistolia. Nunca administrar en pacientes con glaucoma, ya que aumenta la presin intraocular. Puede provocar retencin urinaria, siendo problemtico en los pacientes prostticos. Otros efectos secundarios pueden ser la sequedad de boca y la visin borrosa.

Dilucin: En bolo se carga 1 mg de atropina en una jeringa de 5 ml, llevando la dilucin hasta 5 ml con 4 ml de agua estril, quedando una dosis de 0.2 mg/cc. Ampollas de 1 ml con 1 mg de soluto.
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LIDOCAINA: Controla las arritmias ventriculares deprimiendo el automatismo del haz de His y de Purkinje. Eleva el umbral de excitabilidad elctrica ventricular, evitando las descargas de ritmos ectpicos, y de latidos prematuros. Produce pocos o ningn efecto sobre las aurculas, por lo que no es efectivo en su tratamiento de arritmias y no vara la contractilidad miocrdica ni la tensin arterial. Se introduce con rapidez en el tejido cardaco y acta en 60 segundos, tras una dosis en bolo. Su efecto suele durar poco tiempo, unos 15 minutos por lo que se debe iniciar inmediatamente una infusin continua iv para mantener los niveles teraputicos. No debe administrarse en el bloqueo cardaco completo ni cuando el nodo sinoauricular est deprimido (bloqueo sinoauricular, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular o intraventricular). Puede producir toxicidad en pacientes con sndrome de StokesAdams, hepatopata o insuficiencia cardaca congestiva. La lidocaina puede provocar convulsiones, adormecimientos, parestesias, dificultades auditivas, calambres musculares, dificultad en el habla, agitacin, confusin, nuseas y vmitos, todos debidos a su intoxicacin. Dilucin: En bomba para infusin continua iv se cargan 2 gr en 500 ml de SG al 5% en botella de cristal. En bolo se puede cargar al 2% o al 5% 10 ml en una jeringa de 10 ml, si es al 2% quedan 20 mg/ml, si es al 5% quedan 50 mg/ml. Las ampollas son de 10 ml al 2 y 5%.

CLORURO O GLUCONATO CALCICOS: Aunque no se clasifican como simpaticomimticos, ambos frmacos mejoran el tono del miocardio durante la

reanimacin cardiopulmonar y posibilitan que el corazn se contraiga con mayor fuera tras la recuperacin del ritmo normal. Aumentan as mismo, la tensin arterial mejorando la irrigacin cerebral.

HEMORRAGIAS DIGESTIVA ALTAS Y BAJAS Desde el punto de vista de su gravedad, la hemorragia gastrointestinal, puede abarcar desde la forma masiva aguda, hasta las prdidas sanguneas crnicas, intermitentes de escasa importancia. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA Se distingue entre hemorragia de origen alto y de origen bajo. Las hemorragias menos frecuentemente tienen origen en el yeyuno o en el ileon. Los principios del tratamiento inicial son los mismos en cualquier hemorragia gastrointestinal aguda. El orden habitual de actuacin, recogida de la historia clnica, exploracin fsica, diagnstico y tratamiento, se modifica con frecuencia para atender a las necesidades del tratamiento inmediato del paciente. TRATAMIENTO INICIAL Historia Clnica La hematemesis o el vmito de sangre oscura, similar a la borra del caf, indica generalmente que el origen de la hemorragia est por encima del ngulo de Treitz. Por el contrario, la eliminacin por el recto de sangre roja, enterorragia, o de heces oscuras de color caoba, suele ser signo de hemorragia digestiva baja. Las lesiones gastrointestinales altas que sangran profusamente, como la rotura de vrices esofgicas o una lcera pptica sangrante, en las que una gran cantidad de sangre atraviesa rapidamente el intestino y sale por el ano con un color que puede ser rojo, oscuro o claro, reciben en nuestro medio el nombre de hematoquesia. Las heces pueden tener restos de sangre hasta 12 das despus de una prdida aguda de 1 litro o ms. La eliminacin de heces negras suele indicar una prdida superior a 1 dl de sangre de origen gastrointestinal alto, aunque a veces es consecuencia de una hemorragia digestiva baja, como ocurre en ciertas ocasiones en que sangra el colon derecho. Hay que saber si el paciente tiene una lesin suceptible de sangrar, lcera pptica, CUI, poliposis, diverticulosis, investigar la ingesta de aspirina o antiinflamatorios no esteroides, o alcohol que pueden producir una gastritis hemorrgica. En la hemorragia digestiva baja, la edad del enfermo facilitar el diagnstico. Las 4 causas ms frecuentes de hemorragia en pacientes de ms de 60 aos son, la diverticulosis, la enfermedad isqumica intestinal, la angiodisplasia y el cancer. En el enfermo joven es ms probable la poliposis, la CUI, la enfermedad de Crohn y las enfermedades entricas bacterianas o parasitarias.

Consideraciones diagnsticas en la hemorragia digestiva alta HEMORRAGIA NASAL O FARINGEA ESOFAGITIS VRICES ESOFGICAS CNCER DE ESFAGO DESGARRO MUCOSO ESOFGICO (S. DE MALLORY WEISS) ROTURA ESOFGICA (S. DE BOERHAAVE) GASTRITIS EROSIVA ULCERA GSTRICA VRICES GSTRICAS NEOPLASIA GSTRICA O DUODENAL (CARCINOMA, LINFOMA, PLIPOS) DUODENITIS ULCERA DUODENAL ULCERA DE BOCA ANASTOMTICA NEOPLASIA SUBMUCOSA (LEIOMIOMA ES EL MS FRECUENTE) ANEURISMA AORTICO O INJERTO VASCULAR RESUMANTE HEMOBILIA Consideraciones diagnsticas en la hemorragia digestiva baja HEMORROIDES FISURA ANAL PROCTITIS ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CARCINOMA DE COLON PLIPOS RECTALES O COLNICOS DIVERTICULOSIS COLITIS ISQUMICA COLITIS POR RADIACIN ENFERMEDADES ENTRICAS BACTERIANAS O PARASITARIAS ANGIODISPLASIA AMILOIDOSIS DIVERTCULO DE MECKEL HEMORRAGIA INTESA DE ORIGEN GASTROINTESTINAL ALTO PLANTEAMIENTO DEL TRATAMIENTO INICIAL Y DEL DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA I. Requisitos segn la intensidad de la hemorragia A. Confeccionar H.C. B. Registrar los signos vitales C. Realizar la exploracin fsica, incluyendo tacto rectal D. Colocar un cateter IV de grueso dimetro E. Tomar sangre para los exmenes analticos iniciales F. Administrar soluciones electrolticas por va E.V. II. Colocar una sonda nasogstrica

A. Si el lavado gstrico se aclara inicialmente o se aclara pronto, retirarla B. Si el lavado es sanguinolento, mantenerla III. Transfundir sangre IV. Consultar con el cirujano V. Investigar una enfermedad concomitante de otros organos o sistemas (corazn, pulmn, rin) VI. Establecer el diagnstico A. Si se sospecha hemorragia digestiva alta, actuar como sigue: 1. Hemorragia leve: Rx S.E.G.D. o panendoscopa oral 2. Hemorragia moderada: Panendoscopa oral 3. Hemorragia intensa: Panendoscopa o arteriografa selectiva 4. Hemorragia masiva: Intervencin quirrgica B. Si se sospecha hemorragia gastrointestinal baja, actuar como sigue 1. En todos los enfermos proctosigmoidoscopa 2. Hemorragia poco intensa o discontinua: Enema opaco 3. Hemorragia intensa: Arteriografa selectiva 4. Hemorragia poco intensa, intermitente o continua: Colonoscopa EXPLORACION FISICA Hipotensin y taquicardia A medida que el enfermo va perdiendo volumen intra vascular, el gasto cardaco y la presin arterial disminuyen por disminucin del retorno venoso a la vez que aumenta la frecuencia del pulso ; esto se hace ms evidente con los cambios posturales. La vasoconstriccin perifrica es la responsable de las extremidades fras y viscosas, as como de la palidez de conjuntivas, mucosas, palma de manos y lecho ungueal. No es probable que la exploracin fsica permita determinar con precisin la causa de la hemorragia. No obstante, el hallazgo de una masa, un soplo abdominal, o los signos fsicos de una hepatopata crnica, pueden aportar informacin. El tacto rectal permite un acceso directo al tracto gastro intestinal y jams debe omitirse, ni aun en los casos de hemorragia digestiva alta; puede permitir el diagnstico de un tumor, lesiones anales y permite reconocer los caracteres fsicos de las heces. Tratamiento de la hipovolemia. Reposicin de sangre Debe colocarse un cateter intravenoso, de calibre grueso, en una vena, preferentemente central, en este momento se extrae sangre para anlisis: Hemograma, ionograma, urea, grupo sanguineo, glucemia, pruebas de hemostasia, etc. Despus se coloca una solucin salina o de Ringer lactato y se hace pasar tan rpido como sea posible, hasta que se disponga de sangre para la transfusin. En el tratamiento del shock hemorrgico se incluye no solo el aporte de sangre, sino

tambin la administracin de soluciones electrolticas suplementarias. En ocasiones se colocarn ms de un cateter venoso, pero lo que es importante es tener uno en una vena central para medir P.V.C., para valorar los efectos de la perfusin de lquidos o de sangre, sobre todo en los enfermos de edad, o en los que padecen afecciones cardiovasculares. Finalmente el control de la diuresis ofrecer una buena orientacin acerca de la perfusin hstica de los rganos. Intubacin nasogstrica y lavado gstrico La sangre de origen esofgico o gstrico se acumula en el estmago y en el 90 % de las lceras duodenales sangrantes, refluye por el ploro al estmago. En todos los enfermos con hemorragia digestiva aguda debe colocarse una sonda naso-gstrica, si el aspirado gstrico es claro o se aclara rapidamente despus del lavado, puede retirarse la sonda nasogstrica, si hay sangre fresca o gran cantidad de sangre retenida se continuar con lavados,aun con sondas mas gruesas, como el tubo de Ewald en el que se practican orificios laterales adicionales. Al quedar el estmago vaco, se colapsar contribuyendo a la hemostasia, adems el estmago limpio facilitar la ulterior endoscopa o la exploracin radiolgica. Exmenes de laboratorio La cifra de hemoglobina y el hematocrito suelen ser bajas y pueden tener relacin con el grado de la prdida hemtica. Algunos enfermos sangran con tanta intensidad que nohay tiempo para que se equilibre el volumen sanguineo, por lo que la hemoglobina y el hematocrito son normales, o solo estn ligeramente disminuidos. En los pacientes con hemorragia aguda, las variaciones de la presin arterial y del pulso y el control de la intensidad de la hemorragia, mediante el aspirado nasogstrico, constituyen indicadores mejores que la hemoglobina y el hematocrito y permiten calcular con bastante precisin las necesidades de sangre y soluciones electrolticas. Un volumen corpuscular medio bajo, puede indicar que el enfermo presenta un deficit de hierro y que la hemorragia es crnica. Por el contrario un volumen corpuscular medio elevado, puede indicar una deficiencia de folato o de vitamina B12 debido a alcoholismo, ca gstrico, anemia perniciosa, hepatopata, enteritis regional que afecta el ileon terminal, etc. Pruebas de coagulacin T. de hemorragia y coagulacin, T. de protrombina, recuento de plaquetas, T. de tromboplastina parcial. Un gran porcentaje de enfermos tratados con anticoagulantes sangran por una lesin orgnica pre-existente. La H.D.A. puede ir acompaada de leucocitosis, aunque generalmente no superior a los 15.000/mm3 Urea elevada con creatinina normal, la elevacin de la urea se produce por la digestin de la sangre en el intestino y la absorcin. La alteracin de la perfusin renal por la hipovolemia producen un aumento de la creatinina y de la urea. En los enfermos con insuficiencia heptica, el aumento de la carga proteica por las

proteinas de la sangre, puede desencadenar una encefalopata heptica. Valorar el ionograma que puede estar modificado por la hemorragia, por la sangre transfundida y por las soluciones electrolticas. El calcio srico puede estar disminuido tras la administracin de varias unidades de sangre con anticoagulantes, por lo que es recomendable la administracin E.V. de una ampolla de 10 ml de gluconato de calcio (4,5 meq) por cada 3 o 4 unidades de sangre transfundida En los enfermos muy graves debe controlarse el equilibrio cido base. Diagnstico Endoscopa Las esofagitis, gastritis, duodenitis, lceras superficiales y desgarros mucosos de Mallory Weiss se diagnostican facilmente por endoscopa, pero pueden no ser evidentes en los estudios radiolgicos. La panendoscopa oral suele ser el procedimiento diagnstico inicial. La endoscopa actualmente no es solo diagnstica, sino tambien teraputica en las hemorragias digestivas: fotocoagulacin, electrocoagulacin, infiltracin con alcohol de lceras y vrices; adems tiene valor pronstico ya que si se visualiza una lcera con un vaso arterial en su centro, sabremos que tendr que tener solucin quirrgica. Por otra parte provee certificacin diagnstica por medio de la histopatologa. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ELEMENTOS PREDICTORES CLINICOS DE RESANGRADO POR ULCERA PEPTICA. -La edad mayor de 60 aos -La severidad de la hemorragia (segn haya o no shock) -La necesidad de unidades transfundidas de sangre -Presencia de hematoquesia -Enfermedades concomitantes -Comienzo de sangrado durante la internacin HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ELEMENTOS PREDICTORES ENDOSCOPICOS DE RESANGRADO POR ULCERA PEPTICA. -El sangrado -El tamao de la lcera -La localizacin de la lcera Considerando los estigmas del sangrado se justifica el tratamiento endoscpico y eventualmente quirrgico en los casos de vasos visibles o sangrado activo, mientras que el cogulo adherido y el "flat spot" permiten el alta del paciente. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CRITERIOS DE FORREST

PRESENTE I.a Sangrado activo pulsante I.b Sangrado resumante RECIENTE II Base negra Lecho ulceroso con cogulo adherido Lecho ulceroso con vaso visible AUSENTE III Sangre fresca, cogulos o borra de caf Ulcera de pared posterior de duodeno Ulceras grandes, mayores de 2 cm El procedimiento diagnstico inicial en la hemorragia digestiva baja aguda es la rectosigmoidoscopa. La colonoscopa en la hemorragia digestiva baja aguda, es de poca utilidad pues el colon no puede limpiarse facilmente. La arteriografa selectiva y el enema opaco tienen papel preponderante en el diagnstico. Arteriografa selectiva La arteriografa selectiva del tronco celaco, de la arteria mesentrica superior, de la mesentrica inferior o de sus ramas, permite no solo el diagnstico de la lesin, sino tambin tomar medidas teraputicas tales como la embolizacin o la administracin por esta va de vasopresina. Para que la extravasacin del contraste se pueda ver, el flujo de la prdida sanguinea debe ser de 0,5 a 1 ml/min. como mnimo. La comprobacin de una coleccin localizada de contraste extravasado indica una lesin arterial sangrante. La presencia de una imagen gstrica difusa, durante la fase arterial de una exploracin arteriogrfica, supone el diagnstizco de una gastritis hemorrgica. Durante la fase venosa pueden observarse vrices esfago-gstricas. Tambin las angiodisplasias se pueden visualizar en colon, preferentemente derecho, por arteriografa. Examen radiolgico El estudio radiolgico esfagogastroduodenal y el enema opaco constituyen los principales mtodos de diagnstico de las lesiones del tracto gastrointestinal, sin embargo si se decide realizar una endoscopa o una arteriografa selectiva durante el estudio inicial de un enfermo sangrante, un examen radiolgico con contraste de bario realizado anteriormente puede dificultar la visin endoscpica de la mucosa y debido a los restos de bario hacer a la arteriografa ininterpretable.

ELECCION DEL PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO Clasificacin de las hemorragias digestivas altas segn su Intensidad Leve Prdida de volumen sanguneo Hasta 10 % Moderada Severa De 10 a 20 De 25 a 40 % % Hasta 1000 1500 ml o ml ms S Si

Necesidad de reposicin en No las primeras 24 Hs. Alteracin hemodinmica No

Debe individualizarse a cada enfermo, ya que no hay un mtodo exclusivo. Hemorragia digestiva alta: Leve, moderada, grave, masiva. Hemorragia leve: Prdida de sangre de corta duracin, enfermo hemodinamicamente estable, hematocrito no ha descendido por debajo de 35 %, el estudio radiolgico es adecuado, siempre que no est sangrando activamente, pues en este caso es preferible la endoscopa. En la hemorragia moderada: Hto. entre el 25 y el 35 %, el procedimiento inicial debe ser la endoscopa. En la hemorragia digestiva grave, aunque cabe intentar la endoscopa, la hemorragia activa dificulta la visibilidad, debe optarse por la arteriografa selectiva como primera eleccin. La hemorragia masiva es rara, cuando se presenta, el enfermo debe ser intervenido quirrgicamente de urgencia, despus de haber iniciado las maniobras de resucitacin. En los enfermos con hemorragia digestiva baja aguda, el primer procedimiento diagnstico es la rectosigmoidoscopa, si el ritmo de hemorragia es lento o se ha detenido, est indicada la realizacin del enema opaco. El enfermo que sangra intensamente, se puede explorar mediante arteriografa selectiva, si la hemorragia se prolonga o ha cedido y permite lavar el colon, puede realizarse fibrocolonoscopa. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA Estimacin del volumen sanguneo perdido (Modificado de Lyerly HK y Gaynor JW: The Handbook of Surgical Intensive Care. Mosby, St. Louis, 1992)

Estimacin del volumen sanguneo perdido segn la respuesta de la presin arterial a la infusin de 2 litros de cristaloides (Modificado de Lyerly HK y Gaynor JW: The Handbook of Surgical Intensive Care. Mosby, St. Louis, 1992) Prdida sangunea (% de 15-30 % la volemia) Respuesta de la presin arterial Normaliza y estabiliza

30-40 % Aumenta y luego desciende

> 40 % Contina descendiendo

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS ESPECIALES Antagonistas de los receptores H2 de la histamina y anticidos en las lceras. Vasopresina en el tratamiento de las vrices esofgicas sangrantes, por va intraarterial, durante la arteriografa, o por va E.V. Taponamiento esofgico en hemorragia digestiva por rotura de vrices sangrantes, mediante la sonda de triple luz de SEMGSTAKEN BLAKEMORE Hipertension portal Profilaxis de la hemorragia digestiva por Vrices esofgicas La utilizacin de propranolol ha demostrado ser la teraputica ms eficaz y segura, ya que la esclerosis de vrices presenta complicaciones en un 45 % de los pacientes. Hemorragia digestiva por vrices esofgicas. Tratamiento En pacientes que no sangran activamente se ha demostrado similar eficacia entre ligadura y esclerosis . La saociacin de ligadura y octretido, demostr ser ms efectiva que la ligadura sola. (Sung y cols. Hong Kong) La ligadura tiene menor incidencia de resangrado que la esclerosis. Pero la esclerosis tiene menor incidencia de resangrado por vrices gstricas HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL CRONICA

Las lesiones responsables de hemorragia intestinal aguda pueden tambin causar hemorragia gastrointestinal crnica La hemorragia crnica suele ser leve e intermitente. Se realiza H.C., rectosigmoidoscopa En la mayora de los pacientes, adems del estudio del tramo superior, se indica un trnsito del intestino delgado, buscando enteritis regional, plipos, divertculo de Meckel. Si los estudios radiolgicos no conducen al diagnstico se indica pan- endoscopa oral o fibrocolonoscopa, que aportan adems la biopsia. La gammagrafa con 99Tc puede localizar un divertculo de Meckel con mucosa gstrica ectpica, potencialmente sangrante. La arteriografa selectiva puede poner de manifiesto un tumor o una angiodisplasia, asimismo pueden presentarse lesiones telangiectsicas en cualquier punto del tubo digestivo, o bien estar relacionadas con la telangiectasia hereditaria (Osler-Rendu-Weber).

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

Carlos Edgar Rodrguez H. MD Ministerio de Salud

La atencin prehospitalaria se define como un servicio operacional y de coordinacin para los problemas mdicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento, atencin mdica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital y que constituye una prolongacin del tratamiento de urgencias hospitalarias. La atencin prehospitalaria debe constituirse en un sistema integrado de servicios mdicos de urgencias y no entenderse como un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con preparacin mnima (1). La APH requiere posibilidades de comunicacin entre los usuarios y la red de atencin de urgencias, estas interacciones deben ocurrir a travs de nmeros de marcado rpido para la comunidad, tal como se est implementando en Colombia el nmero 125 (Santaf de Bogot, Medelln, Cali, Bucaramanga, Cartagena, etc.). Es necesario contar adicionalmente con adecuados sistemas de comunicaciones, transporte y coordinacin tal como ocurre en los llamados centros reguladores de urgencias CRU (2). El objetivo fundamental es ubicar el paciente en el lugar ms indicado para su patologa y realizar durante el transporte una serie de actividades mdicas de reanimacin y/o soporte que requieren capacitacin especfica al respecto, con lo cual se logra una mejor condicin de ingreso del paciente al hospital y por tanto mayor sobrevida frente a la causa del evento urgente. En sntesis la filosofa de la APH se resume en "llevar al paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado". Varios estudios (3) han demostrado que la intervencin oportuna de muchas patologas potencialmente letales especialmente las cardiovasculares, pero tambin las relacionadas

con trauma, produce disminucin de la mortalidad y reduce considerablemente las secuelas, en igual forma est documentado el aumento de las posibilidades de recibir el tratamiento apropiado. La implementacin de la APH exige motivacin y participacin activa de los mdicos, cooperacin entre las instituciones prestadoras de servicios y educacin a la comunidad sobre las ventajas, objetivos, forma de utilizacin de los recursos disponibles, etc. Varias situaciones se pueden presentar cuando se realiza APH, el transporte puede surgir como resultado de un llamado al nmero de marcado rpido, al servicio de ambulancias de una institucin, etc. y responder a situaciones de traslado individual, por ejemplo un herido en la va pblica, o una situacin de tipo colectivo por ejemplo un choque mltiple, un desastre, etc. En uno u otro caso es deseable que existan sistemas de regulacin que permitan definir el tipo de ambulancias requerido y las caractersticas del traslado. Las diferencias entre traslado primario y secundario son evidentes, en el traslado primario el personal dispone de informacin parcial sobre el caso mientras que en el secundario la tripulacin puede preparar con antelacin todo lo requerido. En los casos de desastre el transporte de heridos debe tener como etapa previa un trabajo de clasificacin o triage que es muy importante, existen diferentes cartillas sobre el tema y mecanismos concretos como el uso de tarjetas, etc., que deben ser conocidos y aplicados por quienes asuman el manejo del CACH (centro de atencin y clasificacin de heridos), normalmente ubicado en una zona segura en las inmediaciones del sitio de ocurrencia del desastre. En algunos casos infortunadamente frecuentes, se desplazan un nmero importante de medios de transporte de heridos a las zonas de desastre pero esto no siempre signigica el traslado de los pacientes graves. Las condiciones de traslado varan segn una gama muy alta de factores que deben ser tenidos en cuenta, por ejemplo las condiciones de presin atmosfrica y su cambio, oxigenacin, etc., especialmente en enfermedades cardiovasculares o pulmonares. Estas condiciones se hacen ms crticas en el caso de los traslados areos de este tipo de pacientes por lo cual se recomienda implementar guas especficas para esos casos. La dotacin de las ambulancias tambin tiene variacin en el caso de las ambulancias fluviales y se requiere tener en cuenta detalles tcnicos, por ejemplo el doble motor, las luces de emergencia, las seales, etc. Como ya se mencion el transporte de pacientes se ha dividido tradicionalmente en dos tipo: primario desde el lugar de ocurrencia del evento urgente hasta la institucin receptora y secundario entre instituciones o hacia el domicilio del paciente. Tambin es importante tener en cuenta la clasificacin de las ambulancias terrestres en cuanto a su mbito de servicio: traslado simple, asistenciales bsicas o asistenciales medicalizadas, pues de esta clasificacin se desprende tambin el tipo de personal que debe tripular los vehculo y que vara desde auxiliares con formacin en el tema hasta personal mdico debidamente capacitado. (4). A pesar de los esfuerzos de los ltimos aos, tanto del sector pblico como del privado el desarrollo de la APH es limitado en Colombia, se calcula que hasta un 90% de todos los traslados son secundarios y la capacidad de respuesta en trminos del traslado primario es

escasa, por lo cual puede decirse que solo recientemente se han realizado esfuerzos en este sentido por parte de varios grupos (Cruz Roja) brigadistas de Cali, grupos de atencin medicalizada adscritos a los CRU, etc.). Un dato todava mas desalentador es que, con mucho la forma mas frecuente de traslado de pacientes en nuestro pas continan siendo los taxis. En el documento sobre centros reguladores de urgencias, hemos planteado estos lugares como instancias de coordinacin, que integran el transporte, las comunicaciones y la capacidad de respuesta de las instituciones, lo cual en ltimas, es la forma correcta de operativizacin de la APH. Desde el punto de vista clnico deben tenerse en cuenta que las condiciones de espacio en el interior de la mayora de los vehculos son restringidas y que la disponibilidad de elementos tcnicos salvo en las ambulancias medicalizadas, imponen conductas clnicas precisas optimizando los elementos disponibles. En las ambulancias debe disponerse de elementos adecuados para la inmovilizacin tales como collares cervicales y tablas rgidas largas las cuales deben estar diseadas de tal forma que permitan el levantamiento desde el piso. Las camillas que permiten levantar el paciente sin necesidad de movimientos excesivos tipo tijera son tiles especialmente en los casos en que se sospecha lesin raquimedular, para lo cual debe pensarse siempre en que sean radiotransparentes. El paciente debe viajar en las condiciones mas cmodas y fisiolgicas posibles de acuerdo con su condicin clnica, las camillas deben tener mecanismos para asegurarse (portacamillas) y para sujetar al paciente mediante correas. En relacin con las necesidades de equipo en las ambulancias terrestres la resolucin 009279 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud, contiene una descripcin muy adecuada de los elementos mnimos que se deben disponer de acuerdo con la complejidad de traslado. Un detalle aparentemente sin importancia es la disposicin de los elementos dentro del vehculo, la misma debe corresponder a las necesidades del personal mdico o auxiliar que realiza los traslados y no a las conveniencias de disposicin que sealan los fabricantes, esta recomendacin es importante en aquellos casos en que se decidan compras de vehculos, solo participando en los traslados se puede precisar cual es el lugar ms adecuado para la colocacin de monitores, maletines de reanimacin, luces interiores, banquetas, etc. Igual que en cualquier tipo de atencin debe existir un registro escrito de los hallazgos clnicos iniciales, el tratamiento mdico previo y durante el transporte, del cual se debe entregar copia al mdico incluye garantizar la va area, bien sea con cnulas orofarngeas adecuadamente instaladas o intubacin orotraqueal, si las condiciones lo ameritan, en todos los casos es deseable colocar una sonda nasogstrica pues el riesgo de broncorespiracin aumenta dada la posicin y el movimiento dentro del vehculo, especialmente en caso de trauma craneoenceflico. Las ambulancias deben contar con cilindro de oxgeno con manmetro y vaso humidificador de tal forma que se disponga de un mtodo preciso para administrar oxgeno,

en igual forma se debe disponer de aspiracin o succin para las secreciones, para lo cual existen modelos prcticos y eficientes de aspiradores porttiles. En el caso de requerirse ventilacin mecnica debe disponerse de un ventilador con regulacin de presin y volumen lo mas sencillo posible, pues en estos casos debe preverse la necesidad de desmontar el equipo una vez se llegue a la institucin de destino y trasladar al paciente desde la ambulancia hasta el sitio donde se conecte a otro ventilador, la experiencia nos ha enseado que no siempre el ventilador ms complejo y con ms funciones es el ms adecuado. En el caso de sangrado, la medida ms recomendable es la presin sobre el o los sitios con sangrado, para lo cual debe disponerse de abundantes compresas, apsitos y esparadrapos, debe tenerse en cuenta la posibilidad de reacciones alrgicas; est completamente proscrita la colocacin de pinzas, o torniquetes hemostticos; en todo caso debe garantizarse una o dos lneas venosas con catteres gruesos, debe preferirse la infusin de cristaloides, en la prctica no resulta fcil restaurar prdidas sanguneas, especialmente porque normalmente no se dispone de la sangre requerida o porque no se hayan realizado las pruebas de rigor, de todas maneras en traslados largos y si las medidas de seguridad han sido contempladas no existe contraindicacin formal para transfundir pacientes en las ambulancias. Adems de tener en cuenta las condiciones mnimas de ventilacin y control cardiovasculares para lo cual puede ser necesario el manejo de algunos frmacos entre menos mejor-, la tendencia actual de los traslados en el mundo entero es realizar traslado lo ms rpido posible, contando con un monitoreo mnimo de signos vitales. Existe un nmero importante de drogas recomendadas para los traslados todas las cuales pueden ser utilizadas si el caso lo requiere, en todo caso los botiquines en los cuales se transporte la droga deben prever compartimentos seguros, adecuadamente dispuestos con los nombres de todas las drogas, debe disponerse un compartimento para los recipientes vacos de tal manera que se realicen conteos de verificacin posteriores; de todas maneras se debe anotar en el registro especial para medicamentos el nombre de la droga y las dosis aplicadas en la medida en que el procedimiento se realiza. El uso de bombas de infusin en ambulancias medicalizadas contribuye sin duda a la precisin de las dosis administradas pero su sensibilidad puede ocasionar problemas de lectura durante el traslado, en la misma forma se requieren bombas que tengan caractersticas de adaptacin iguales a las que existen en las instituciones, su uso debe restringirse por costo y la relacin costo-beneficio debe tenerse en cuenta cuando se decida comprar estos equipos para las ambulancias, los glucmetros y los desfibriladores por el contrario resultan elementos altamente costo-efectivos sobre todo si se tiene en cuenta la incidencia de fibrilacin ventricular y/o de coma asociado con desordenes metablicos. Finalmente el traslado de pacientes incluye los mismos criterios de bioseguridad que la atencin hospitalaria, la comunicacin con la institucin receptora es una necesidad del traslado, para que se disponga lo requerido para la atencin, un axioma en el traslado primario es retardar lo menos posible las intervenciones definitivas, como siempre las consideraciones ticas, la informacin oportuna al paciente y a los familiares acerca de las

intervenciones que se deban realizar, las complicaciones, los tiempos posibles del traslado, etc. Brinda confianza al receptor del servicio y disminuye las cada vez ms frecuentes demandas por supuestos errores de manejo durante el traslado. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Documento RED NACIONAL DE URGENCIAS, Ministerio de Salud, 1993 2. Documento: Los Centros Reguladores de Urgencias una propuesta para la atencin de urgencias, Carlos E. Rodrguez 3. Documento de trabajo Programa de Urgencias MinSalud. 4. Boletn Epidemiolgico de Antioquia, Octubre-Diciembre 1991, Servicio Seccional de Salud de Antioquia. 5. Resolucin 009279 de 1993 MinSalud.

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