CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Lic. Rosa M. Beltr Prez Encargada Depto. de Enfermera

Lic. Dulce Milgros Lpez G. Encargada Areas de Quirfanos Lic. Silvia Duarte Enfermera 111de Agudo Del departamento de enfermera de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort Hospital Dr. Luis E. Aybar, Santo Domingo, R.D.
INTRODUCCION

La enfermera es el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas y problemas realeso

potenciales para la salud. 1

La fuerza de trabajo ms grande que proporciona el cuidado contnuo intensivocrtico,lo constituye el grupo de enfermera.2 Los cuidados de enfermera para pacientes quemados, se le proporcionan a adultos y nios que tienen alteracionesconocidas y predeciblesde tipo fisiolgico, psicolgicos y sociales,relacionado con lesiones por quemaduras y traumatismos asociados. El promedio en tiempo de cuidados de enfermeraque reciben los pacientes quemados es de 9.3 horas en 24 horas. La prctica de enfermeraincluye el cuidado y tratamiento necesario para proporcionar comodidad, prevenir, detectar y dar tratamiento a enfermedades, favorecer la recuperacin de la mayor capacidad productiva posible, ayudar al individuo a mejorar y preservar la salud; y en caso necesario ayudar a una muerte digna. La prctica de enfermera a pacientes quemados incluye valoracin, planeamiento, intervenciny evaluacin.Toma en cuenta que los componentes de tipo fisiolgicos, psicolgico y social de la lesin por quemadura, estn interrelacionados. Las enfermeras de quemados, a pesar de poseergrado universitario,necesitanen su mayora,154 ACTA MEDICA DOMINICANA
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Dolor: Muy dolorosa. Profundidad histolgica: Epidermis, capa papilar y reticular del dermis.

Lavar el cuerpo con agua tibia y jabn, para retirar todo el sucio de tejido desvitalizado.

Examendel cuero cabelludo cuidadosamente, buscando quemaduras u orificio de salida, si la quemadura es elctrica.

Realizar los tratamientos tpidos por rden mdica. Si el paciente va a ser trasladado a otro centro,
laenfermeradebecubrirloconsbanasygasa esteril. Aparato genitourinario El buen funcionamiento renal en el paciente quemado es un gran parmetro que valora en gran medida la calidad de la resucitacin y/o lo que pOdraser pronstico del paciente. En grandes destrucciones de tejidos y quemaduras elctricas, la enferm~raest atenta a la aparicin de mioglobinuriay ante la sospecha de su presenciatoma muestra y la enviaal laboratorio. La enfermeradebe poner una toalla hmeda al rea genital en quemadura moderada severa. El edema en el rea alrededor de los genitales (aunquelos ltimos estn quemados o no) puede obstruir el sistema urinario, yeso hace que la cateteterizacin se haga difcil con el tiempo; por esta razn una sonda Fowler debe colocarse lo ms pronto posible para mantener monitoreo adecuado o exacto de la orina. No se debe colocar cateter (sonda) muy grueso por mucho tiempo, ya que causa laceraciones de la uretra. La cantidad de orina por hora es de 1mi / K / hora en nios y de 0.5 mi / K / hora en adultos y estas cifras deben mantenerseas las primeras 24. horas. La orina concentrada, es decir, que la densidad sea mayor de 1.025 es indicacin de una insuficiencia en la administracin de lquidos. Los electrolitos del suero y de la orina deben ser monitorizados cada 2 a 4 horas, para determinar las respuestas del paciente frente a la reanimacin. La presencia de sangre en la orina significa destruccin de los glbulos rojos. Tambin puede indicar la presencia de mioglobinuria por la masa muscular destruida. Por eso un diurtico osmtico como el manitol est indicado hasta que se aclare la orina y la densidad retorne a lo normal. Tiempo de curacin:
Superficial :. Profunda:

5-21 dias sin injerto. Si no hay infeccin, de 21-35 das. Si hay infeccin sigue el criterio de 3er grado. Contacto con lquidoso slidos, llama, qumicao elctrica. Seca,conescama,hasta que se debrida, vaso sanguneo coagulado por debajo de la escara.

Causa:
Tercer grado Aspecto de superficie: Color: Dolor:
Profundidad histolgica: Tiempo de curacin:

Blanco oscuro. perla, kaki

Las reas pequeas pueden curarse los bordes durante semanas. El clculo de la superficie corporal quemada se hace por dos mtodos:1 1ro.- Lund y Browdes. 2do.- La Regla de los nueve.

Intervencin de la enfermera en la evaluacin de !as heridas por quemaduras

Debe despojar la ropa del paciente inmediatamente. Estaropa debe ser guardada para
posibles investigaciones. Realizarun diagrama de las reas quemadas, rpidamente, aunque los detalles se puedan hacer luego.. . Presente, pero con diferentes tipos e intensidad; compacto con la de espesor parcial, el pelo se
quita fcil. Es tan profunda que incluye el tejido sub- cutneo. Puede incluir la facia, los msculos y los huesos. Las reas grandes necesitan injerto.
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Existenvariasfrmulasparael reemplazamiento de Ifquidos, la mayorfa usa una combinacin de coloides y cristaloides en las primeras 24 a 48 horas; al inicio, la solucin de lactato en ringeres la solucin de eleccin. Evaluacin de las heridas La Asociacin Americana de Quemaduras, ha establecidolassiguientesgufaspara laclasificacin de las quemaduras:2 Quemaduras menores

Intervencin de la enfermera Monitorizar pulso, temperatura, presin arterial, circulacin, sensacin y movimiento del rea afectada si la quemadura incluye las extremidades. Laausenciadepulsoperifricoesunaindicacin del uso de Doppler para verificar ausencia o presencia de la circulacin perifrica. Mantener las extremidadesen posicin elevada, para reducir el edema. La atencin de la enfermera debe ser dirigida a mantener la integrid~d del sitio de la vfa intravenosa y la administracin y registro de Ifquidos. Si la potencia de la vfa es cuestionable debe ser cambiada de una vez, porque la administracin de Ifquidoses lo ms importante en el paciente quemado. La Ifnea debe ser suturada para asegurar su fijacin. Observarelsitiodelavfaintravenosa,buscando enrojecimiento,edema y secrecin.Curarigurosa conunantispticocuantasvecesseanecesario -Todaslasquemadurasporinhalacinylas y cubrirla con gasa esteril. Observar constantemente los signos de hipovolemia durante la fase de reanimacin: Control de diuresis horaria y registrarla. Vigilarlaporaumentodedensidadurinaria. Mantenercontroldetensinarterial(TA)Ypresin venosacentral(PVC)poraumentoodisminucin de las mismas. Controldeureaensangre. ParalacuantificacindelosIfquidosdebetener encuentalahistoriaantesdelaquemadura,por la

presencia de enfermedades cardfacas, dia- betes u otra enfermedad de la sangre o problemas renales. quemaduras elctricas.

Categora de acuerdo a la profundidad de las quemaduras:

Otra de la intervencin de la enfermera es afianzar la historia del paciente antes de su quemadura, la cual debe ser obtenida lo ms pronto posible cuando se restablezael paciente. Esta historia incluye: peso aproximado antes de su quemadura y su historia mdica, especialmente enfermedades cardfacas, uso de diurticos, diabetes, enfermedades de la sangre y problemas renales, ya que cualquiera de estos trastornos influye en la administracin de Ifquidos. Causa: 2do grado nios. 2do grado adultos. 3er grado de<10%desuperficiecorporalen de<15%desuperficiecorporalen de <2% de superficie corporal, no incluye ni ojo, ni oido, cara, genitales, en adultos o nios.

Quemaduras moderadas: En nios: 20-30%, de 2do grado

Ennios: . 10%de3ergrado
Enadultos: 10%de3ergrado, noincluyereas especiales.

Quemaduras severas: En adultos: 15%-25% de 2do grado. Msde 20% de 2do grado o ms de 10% de 3er. Grado en nios. Msde 25% de 2do grado o ms de 10% de 3er grado en adultos. - Todas las quemaduras que incluyen cara, mano, ojo, oido, pie, genitales. Primergrado: Causa: Aspecto de superficie: Color: Dolor: Profundidad histolgica: Tiempodecuracin: Flama, llama, sol. Seco, edema mfnimo o ausente, no ampolla (flictema). Eritomatosa Dolorosa Capa del epidermis. Dos a cinco dfas, no escamas, puede tener descoloracin. Contacto con Ifquidoso slidos calientes,llamas, puede ser qufmica. Humeda con ampollas. Blanco o rosado'y a veces rojo como la cereza. Segundo grado:
Aspecto de superficie: Color:
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deunentrenamientoenelmanejodequemados,ya que el personal de enfermera es la primera en identificar cambios sutiles en las condiciones del enfermo e iniciar'las medidas apropiadas. La Directora de Enfermeratiene una enorme responsabilidad en el manejo del personal, organizacin y direccin del mismo. Esta debe ser desde un punto de vista clnico ypOseersuficientehabilidadparamanejaryganarse el respeto del personal. Debe participar en las actividades clnicas apropiadas a los miembros del personal con menos experiencia; participar en las conferencias administrativas multidisciplinarias y revisar con regularidad el desarrollo del personal y de la enseanza. La enfermerade quemado, se levantacada da para ver una persona quemada o para ver otra tragediafamiliar,o paracurarunpacientequepesa ms de doscientas libras. Es el sentimiento de ver un paciente limpio, curado, o es la risa de una persona diciendo gracias, despus de una hospitalizacin de ms de 2 3 meses en una unidad de quemados, su principal recompensa. La asistencia inicial en el paciente agudamente quemado Aunque la lesin por quemaduras presenta en si los problemas ms dramticos es esencial la ayuda primaria para salvar los sistemas que sostienen la vida del paciente; por eso se trata

siempre al paciente quemado como un paciente politraumatizado y se le aplican las normas de atencin a estos pacientes. Estas normas son:

Asistencia respiratoria . Sistema cardiovascular Sistemagastrointestinal Aparato genitourinario Control de infeccin

Asistencia respiratoria Al igual que cualquier otro paciente

politraumatizado, la primera ayuda en un paciente quemado debe ser: Mantener vas respiratorias permeables y movimiento respiratorio normal. Luego de conocer la historia de la quemadura del pacieflte, sus signos y sntomas; la intervencin de la Enfermerase basa en:

Poner el paciente en posicin de semi-fowler; esto paramantenerlaayudarespiratoria,excepto

en caso de contra indicacin. Esta posicin

disminuyeeledemadecara, cuelloyfaringesy otras estructuras por encima del corazn. Administracinde02hmedode30a50%para ayudaalaoxigenacinysihaydudadeinhalacin de monxido de carbono se administra 02 al 100%. Reducir la ansiedad del paciente. Realizarhistoriadelaquemadura,lomsrpido posible, con atencin particular, a la presencia de una afeccin respiratoriaalta-reciente como enfisema,alergia,asmao cualquierotro problema respiratorio. Debe hacer examen cuidadoso de la regin naso-faringea por la presencia de secreciones carbonceas.

La traqueostoma debe evitarse lo ms posible, esto para reducir el riesgo de contaminacin.

Sistema cardiovasc\Jlar El paciente quemado est en una situacin que pone la vida en peligro, por la disminucin del volumen circulatorio, como resultado de la prdida de lquidos del espacio intra-vascular al espacio extra vascular incluyendo las clulas. Existen4 factores que producen hipovolemia y shock en el perodo mediato de las quemaduras:

Aumentodelapermeabilidadcorporal. Aumentodelasecuestracindelquidosenlas clulas musculares. Aumentodelaguaporlaevaporacindelapiel quemada. Destruccin de glbulos rojos como resultado
de la.lesintrmica inicial. En el shock por quemaduras hay disminucin delvolumencirculatorioyedemaenelreaafectada: Se destruyen los glbulos rojos y otros componentes de la sangre debido a la alta tempratura ms que por el sangrado. El desplazamientode lquidos debe comenzar inmediatamentedespus de las quemaduras. La historia de las quemaduras debe tener la prioridad en los siguientes elementos:

Hora exacta de la quemadura. Evento mdico significante, Ej.: Prdida de la concienciaotraumaneurolgicocomo resultado de lacaida. Cantidaddelquidoadministradodesdeeltiempo que ocurri la quemadura. Lasuperficiecorporalquemadaysudestruccin. La cantidad de orina emitida desde la quemadura.
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Sistema gastrointestinal Todos los pacientes que tienen quemaduras demsde un 20% desarrollanileoparalticocomo resultadode la dilatacin gstrica, por eso durante lasprimeras 24 horas se pone el paciente a nada por boca. La presencia o ausenciade peristalsisdebe ser notada. Es necesario a veces poner una sonda nasogstrica, para descomprimir el estmago y ayudara la administracin de anticidos. c) Metablicas = Deshidratacin, glucosuria, hiperglicemia.

d) Signos de broncoaspiracin. 11.-Fijaradecuadamente la sonda para impedir su deslizamiento y hacer rotacin del sitio de fijacin para evitar erosiones de la mucosa. 111.D-efinirlavelocidaddelflujodelasondaola cantidad de gotas por minutos segn volumen y tiempo de administracin. IV.- Chequear residuo gstrico cada 4-6 horas, aspirarsuavementeparaevitarel colapso de la sonda. V.- Si el residuo gstrico es mayor de 150 mi, suspender volumen aspirado. Chequear el residuo en 2 horas y si es menor de 50 mI, de la velocidad del flujo por la sonda. VI.- Mantenerlacabeceradelpacienteelevadaa 30 grados. Si hay riesgo alto de aspiracin bronquial (pte. con compromiso de conciencia). VII.- Realizarbalance hdrico diario. VIII.-Realizarglucosuria y hemoglucotest segn medicacin y registrarlo. IX.- Se debe instruir al personal de enfermera en relacin a: . . 1.2.- 3.- 4.5.a) b) e) d) l.- a) b) Intervencin de la enfermera en sistema gastrointestinal En la eliminacin anota cuantas veces el paciente evacua incluyendo caractersticasy volumen. Suayudaesde granimportanciaenlatolerancia de la nutricin enteral. Objetivo de una buena hidratacin: Produccin de orina no menor de 50 ml/h P. A. Sistlica no menor de 100 mmlHg Pulso arterial de 120 / min o menos Mejoramiento paulatino y progresivo del sensorio y del estado mental Retorno de la funcin gastrointestinal Evaluacin del estado de hidratacin ControldelaP.A.,pulso,respiracinpormino y produccin de orina. Hemoglobina y hematcrito cada 4-6 h. Estos al principio se presentan sumamenteelevados, a consecuencia de la concentracin de sangre por la deshidratacin. Control de la P.V.C. c/2 h. hasta que se estabilice. Control de electrolitos cada 4 a 6 horas, particularmente en pacientes con problemas cardacos y con medicacin. Normas de enfermera en nutricin integral por sondas La enfermeradebe observarsignos y sntomas indicadores de complicacin. Mecnicas = Erosionesde la mucosa nasal. Desplazamientode la sonda. Gastrointestinales = Distensinabdominal Vmitos, diarreas. a) b) Mantener flujos contnuos indicados si la frmula enteral no termina en la hora prefijada, no aumentar el flujo. El excedente debe ser reg.istrado y eliminado. Importancia de la posicin de paciente para evitar reflujo. c) Medicin de residuo gstrico a la hora indicada. d) e) f) Vigilarla fijacin de la sonda. Observaciny registrode vmitos y diarrea. Mantener la permeabilidad de la sonda, pasando 20 mi de agua cada 6-12 horas y cada vez que se suspenda la infusin. X.- Si el paciente requiere la administracin de medicamentos por la sonda estos deben ser disueltos y posteriormente ella se debe lavar con 20 mi de agua. XI.- Suspenderlaadministracindelafrmulapor
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intrvalos cortos, segn la condicin del paciente, para permitirle cierta actividad fsica y no sentirse dependiente del sistema de nutricin enteral. XII.- La administracin de nutricin enteral en sol. se realizacon jeringuillasde 50 micon volumen y frecuencia segn indicacin mdica y a una velocidad tolerable por el paciente. XIII.-Si las condiciones del paciente lo permiten, explicarle I[ mportancia de la nutricin que recibe para su recuperacin. InstnJirlopara que colabore en mantener el flujo contnuo y evitar desplazamiento de la sonda. XIV.-Informar al Departamento de Nutricin las novedades que presenta el paciente en las evacuaciones y tomar muestra para test de guayaca, SOS y muestra para copro-anlisis. Controlde infeccin Despus de la renimacin del paciente y de pasar su balance hidroelectroltico debe fijar la atencin para evitary controlar la infeccin,ya que esta es respol"sable en un alto porcentajede casos de la mortalidad. La infeccin ocurre en todas las quemaduras, pero el espectro, el organismo, su sensibilidady su resistencia varan mucho. El uso de antibiticos y el tratamiento mdico vara de un centro a otro, pero el objetivo es minimizar la infeccin para tener una buena cicatrizacin de las quemaduras. La enfermera juega un papel muy importante para el control de la infeccin.

de los pacientes. Debe realizar examen cuidadoso de quemadura: color, olor, drenaje y evidencias de cicatrizacin. la

Funcin de la enfermera en el control de infeccin

Lavarse las manos antes y despus de maEl papel de la enfermera ~urante la etapa de rehabilitacinfsica,sueleser de apoyo y orientacin. Aunque el terapeuta de rehabilitacinsuele estar a cargo de los ejercicios y de la colocacin de la frmula. Laenfermeradebe favoreceresas actividades cuando el terapeuta no est presente. Es importante permitir que el sujeto haga todo lo que pueda por s solo a lo largo del da. La enfermera no debe sobreprotegerlo, y es convenienteque ayudea lafamiliaa comprender la importancia de que se valga por s solo. Laeducacindelpacienteysufamiliaadquiere granimportanciaduranteestafasede loscuidados. La enfermera,mediante planeacin cuidadQsa junto con el terapeuta de rehabilitacin, puede lograr que el enfermo se encuentre tan cmodo como seaposibledurantelasseccionesdeterapia. Si se planea sus actividades y se coordinan los cuidados teniendo en cuenta el horario en que recibe los medicamentos para el dolor, se lograr que obtenga mayor beneficio de las secciones de ejercicio con la fisioterapeuta. nipular un paciente. Utilizar tcnicas de barrera durante los procedimientos de rutina para evitar la transferencia de microorganismos, desde una parte del cuerpo a otra.

Usar guantes, gorros, mascarilla y bata de aislamiento entre un paciente y otro.

Cuando es posible debe atender las reas limpias antes de las reas contaminadas.
Cambio de guantes cuando termina la cura de una parte del cuerpo antes de ir a la otra parte. Evitar los contactos directos con los visitantes
1.- 2.-

REFERENCIAS
Blendin. Linares. Benaim. Tratado de quemaduras. Mxico, Interamericana - Mc Graw-Hill. J A J Martin. Acute management of the burned patient. Cap. No. 7 (Intensivecare nursing of the burned patient).

Todaslassuperficies(pisos,mesas,etc.)deben ser limpiadas rigurosamente, usando

()

desinfectante apropiado. Los instrumentos personales del paciente deben mantener exclusivos para l. Algunosinstrumentoscomo: silla de rueda, andador, etc., debe ser limpiada cuidadosamente antes de cada uso. La ropa de la Unidad del paciente debe ser esteril.

Papel de la enfermera en la recuperacin del funcionamiento y de la fuerza fsica