Accidente cerebro vascular (ACV)

Introduccin Es la prdida de las funciones cerebrales producto de interrupcin del flujo sanguneo al cerebro y que origina una serie de sntomas variables en funcin del rea cerebral afectada. Lo que diferencia el ACV de otros conceptos similares es la consideracin de ser un episodio agudo y la afectacin de las funciones del sistema nervioso central. Segn su etiologa, un ACV tiene dos variantes, isqumicos y hemorrgicos. El cuadro clnico es variado y depende del rea enceflica afectada. Las cifras alarman: una de cada seis personas sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) en algn momento de su vida, mientras cada seis segundos muere una como consecuencia de un ataque cerebral y tantas otras vivirn con secuelas neurolgicas. stas dependern de la magnitud del territorio de isquemia o infarto del cerebro. El ACV es la primera causa de discapacidad. Factores de riesgo Dentro de los factores de riesgo de la enfermedad cerebro vascular se pueden identificar dos grupos: los modificables y los no modificables. Frecuentemente existe una asociacin de dos o ms factores de riesgo. Este hecho lleva a sumar sus efectos en forma geomtrica, y por lo tanto a aumentar el riesgo del paciente de padecer esta enfermedad. Factores de riesgo no modificables: Edad. El riesgo de ictus se dobla cada dcada a partir de los 55 aos Raza: mayor incidencia en afroamericanos e hispanos. Sexo: aumento en el sexo masculino, pero ms incapacitante y mortal en mujeres. Factores genticos Factores de riesgo no modificables: Hipertensin arterial: es el principal factor de riesgo tanto en accidentes isqumicos como hemorrgicos. El mejor control de la HTA en los ltimos aos ha contribuido a una disminucin de los AVC. Diabetes mellitus: por incremento de factores de riesgo vascular (HTA, dislipemia (alteracin en los lpidos), obesidad. Tabaquismo: doble riesgo de AVC isqumicos; asociado a HTA, el riesgo aumenta hasta 20 veces ms. Dislipemias Obesidad: sobretodo la abdominal y ms en mujeres Alcoholismo: mayor riesgo de AVC hemorrgicos Drogas: cocana, anfetaminas, aumento del riesgo hasta 7 veces ms

Alteraciones de la coagulacin Alteraciones cardacas: Fibrilacin auricular crnica, aumentando la formacin de mbolos cardacos que se desprenden y provocan infartos cerebrales. Estenosis (oclusin total o parcial) carotdea

Clasificacin ACV isqumico Un accidente cerebrovascular isqumico o accidente cerebrovascular oclusivo, tambin llamado infarto cerebral, se presenta cuando la estructura pierde la irrigacin sangunea debido a la interrupcin sbita e inmediata del flujo sanguneo, lo que genera la aparicin de una zona infartada y es en ese momento donde ocurre el verdadero "infarto cerebral" y se debe slo a la oclusin de alguna de las arterias que irrigan la masa enceflica, ya sea por acumulacin de fibrina o de calcio o por alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por arterioesclerosis o bien por un mbolo (embolia cerebral) que procede de otra localizacin, fundamentalmente el corazn u otras arterias (como la bifurcacin de la cartidas o del arco artico). La isquemia de las clulas cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos: De origen vascular: Estenosis de las arterias por vasoconstriccin reactiva a multitud de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia se debe a una disminucin del gasto cardaco o de la tensin arterial produciendo una estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral. De origen intravascular: Aterotrombtico: Se forma un cogulo en una de las arterias que irrigan el cerebro, provocando la isquemia. Este fenmeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales. Emblico: El mbolo puede ser consecuencia de un cogulo formado en una vena de otra parte del cuerpo y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a travs del torrente sanguneo, o bien otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos: fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastsico), frmacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeas arterias cerebrales el mbolo queda encallado cuando su tamao supera el calibre de las mismas, dando lugar al fenmeno isqumico. De origen extravascular: Estenosis por fenmenos compresivos sobre la pared vascular: Abcesos, quistes, tumores, etc. ACV hemorrgico Tambin se denominan hemorragia cerebral o apopleja y se deben a la ruptura de un vaso sanguneo enceflico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congnito. Pueden clasificarse en intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea. La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al rea cerebral

dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresin sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presin osmtica, el hematoma producido atrae lquido plasmtico con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoracin de la gravedad y el pronstico mdico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definicin el rea afectada. Las causas ms frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensin arterial y los aneurismas cerebrales.

En cualquiera de los dos casos, el avance de los sntomas que idealmente deben ser registrados por hora desde el momento de su aparicin es gravsimo porque genera discapacidad. Cuadro clnico Sntomas de isquemia cerebral segn territorios a) Territorio carotdeo: Alteraciones motoras: paresia o parlisis de un hemicuerpo. Alteraciones sensitivas: Parestesias o disminucin de la sensibilidad en un lado del cuerpo. Trastornos del lenguaje: en forma de disartria con dificultad para pronunciar las palabras o bien de afasia o disfasia con dificultad en la expresin y/o comprensin del lenguaje. Alteraciones visuales: Amaurosis unilateral o hemianopsia homnima.

b) Territorio vrtebro-basilar: Alteraciones motoras: Hemiparesia, tetraparesia o trastornos alternantes. Alteraciones sensitivas: Disminucin de la sensibilidad o parestesias afectando a uno o ambos lados del cuerpo. Trastornos visuales: Ceguera bilateral transitoria o no, hemianopsia homnima. Trastornos del equilibrio: inestabilidad y ataxia. Diplopia, disartria, disfagia o vrtigo. Estos sntomas se presentan asociados a los anteriores. Si se presentan en forma aislada no son seguros de isquemia vrtebro-basilar. Los sntomas ms especficos de alteracin en el territorio carotdeo son las amaurosis monoculares y la afasia. En el territorio vrtebro-basilar son sntomas especficos los que dependen de la afectacin de los pares craneales (diplopia, vrtigo, parlisis facial perifrica), o los dependientes de la afectacin cerebelosa (dismetra, ataxia), o de isquemia bioocipital (amaurosis bilateral). En general los sntomas son: * Hemiparesia Hemipleja: Entumecimiento o debilidad repentinos en el rostro, brazos o piernas (especialmente de un lado del cuerpo) *Afasia: Confusin sbita, dificultad para hablar o entender * Problemas repentinos para ver con uno o ambos ojos * Dificultad repentina para caminar, mareos, prdida de equilibrio o coordinacin de los movimientos * Dolor de cabeza sbito y severo sin causa conocida Adems de las manifestaciones fsicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresin durante los primeros aos. A pesar de esto, en la mayora de los casos se omite el diagnstico, lo que repercute negativamente en el paciente. No obstante, numerosos cuadros de ACV de baja intensidad y duracin pasan inadvertidos por lo anodino de la sintomatologa: parestesias, debilidad de un grupo muscular poco especfico (su actividad es suplida por otros grupos musculares), episodios amnsicos breves, pequea desorientacin, etc. No sera muy descabellado decir que son

estos sntomas menores los ms frecuentes, teniendo una gran importancia, porque ponen sobreaviso de la patologa subyacente de una forma precoz.

Diagnstico Es muy importante realizar una historia cnica completa lo ms detallada posible. Se preguntar por la hora de inicio de los sntomas, la forma de instauracin, la duracin, la evolucin, los factores desencadenantes seguido de una exploracin neurolgica y cardiovascular precisa. Las exploraciones complementarias incluyen inicialmente un anlisis de sangre con glucosa, un electrocardiograma, la saturacin de oxgeno en sangre, la temperatura axilar y la realizacin de un TAC craneal urgente. El TAC craneal es la tcnica de eleccin en todo enfermo con un dficit neurolgico de instauracin aguda. Permite descartar ictus hemorrgicos, as como lesiones cerebrales no vasculares como tumores o hematomas. Otras pruebas a realizar en funcin de la sintomatologa del paciente, son: Ecografa doppler de troncos supraarticos: ante sospecha de oclusin de la arteria cartida Ecografa doppler transcraneal RMN cerebral Angioresonancia o angiografa convencional Ecocardiograma transtorcico Estudio Holter Prevencin del ACV Para prevenir el Accidente Cerebro Vascular es primordial actuar sobre los cinco elementos mayores del modo de vida: - El tabaco. - El estrs. - La actividad fsica. - El alcohol. - La alimentacin. Estos factores pueden ser desencadenantes de las causas principales de ACV, como es la Hipertensin Arterial (HTA) y la Hipercolesterolemia. Entre los factores ligados al modo de vida destaco el tabaquismo, el cual mencion anteriormente. Este se debe a que los fumadores tienen 3 veces ms posibilidades de tener un AVC. que los no fumadores y los grandes fumadores 4 a 5 veces ms posibilidades de tener un AVC. que los pequeos fumadores. El consumo de alcohol ligero o moderado (uno o dos vasos por da de vino tinto, con las comidas) puede tener un efecto benfico sobre el riesgo de AVC., esto es por la accin antioxidante de los alcoholes. Un consumo mayor de alcohol debe ser evitado porque puede tener un efecto inverso y originar otros problemas de salud. El ejercicio regular, como lo dije anteriormente, reduce el riesgo de accidente vascular cerebral Destaco que este debe ser de acuerdo a la edad y sexo, ya que no se puede sobre explotar el cuerpo. El efecto protector se debe a los efectos benficos del ejercicio sobre la hipertensin arterial y la obesidad entre otras acciones. Es recomendable efectuar una actividad de intensidad fsica moderada, esto es, una

pequea marcha durante treinta minutos por cuatro das a la semana. Esta regularidad es mejor que un ejercicio violento espordico. Los factores nutricionales pueden jugar un rol de gran importancia en el riesgo de AVC. . Por ejemplo, el consumo de sodio est asociado a la hipertensin arterial. Las frutas y legumbres pueden, gracias a su efecto antioxidante y a su gran existencia de potasio, tener un efecto favorable. Por contribuir a la prevencin de AVC. y de otros problemas vasculares, es recomendable limitar los aportes de lpidos en los alimentos, sobre todo las grasas saturadas, encontradas en gran medida en la comida chatarra, a menos de 30 % de los aportes energticos totales, y con el colesterol a menos de 10 % de estos aportes, debiendo consumirse frutas y legumbres al menos cinco veces por semana. Hay que recordar que la hipertensin arterial es un factor de riesgo de AVC. que tiene la prevalencia ms elevada y que es el ms fcil de modificar. Todas las personas con HTA deben ser tratadas por mdicos, probablemente durante toda la vida. En los pacientes ancianos, la hipertensin aislada limitada, aquella en que solamente el valor superior est un poco elevado, debe ser tratada para evitar un AVC. o accidentes cardiovasculares. Tratamiento En la fase aguda del ictus isqumico se dispone de la fibrinolisis (rt-PA) cuyo objetivo es restablecer el flujo vascular, limitar el dao cerebral y evitar las complicaciones de los AVC, mediante la rotura farmacolgica del trombo que ha causado la oclusin vascular. Las indicaciones de tratamiento con fibrinolisis son: edad superior a 18 aos, inicio de los sntomas menos de 3-4,5 h previas al tratamiento, diagnstico clnico de infarto isqumico cerebral y sntomas presentes al menos durante 30 minutos que no mejoran antes de iniciar el tratamiento. El tratamiento posterior incluir el uso de antiagregantes (aspirina) o de anticoagulantes orales (sintrom). ste ltimo en aquellos casos de ictus isqumicos de causa cardioembolgena as como para la prevencin de la aparicin de complicaciones mdicas. Es de vital importancia la correccin de los factores de riesgo modificables: Control de las cifras de tensin arterial Control de los niveles de colesterol Control de los niveles de glucemia Abandono del tabaco Realizacin de ejercicio fsico regular Evitar el sobrepeso y la obesidad Rehabilitacin kinsica Hablar de rehabilitacin, en cualquier patologa mdica, implica hablar de la restauracin de niveles ptimos de habilidades fsicas, psicolgicas y sociales respetando siempre las necesidades y deseos de cada paciente y su familia Los accidentes cerebrovasculares afectan todo el cuerpo, con predominio de los miembros superiores (brazos) y miembros inferiores (piernas). En los brazos estos sndromes toman lo que se llama un "patrn flexor. En las piernas se presenta un "patrn extensor". Esto responde a la necesidad corporal por mantener una posicin erecta.

Dado que afecta a todo el cuerpo, muchas veces se comete el error de detenerse solo en las extremidades y se olvidan los dems msculos que cumplen funciones vitales, a modo de ejemplo cabe mencionar el diafragma, msculo fundamental para nuestra respiracin. Tras un Accidente Cerebrovascular (ACV), se realiza rehabilitacin kinsica motora, que consiste en una serie de tcnicas manuales pasivas como activas, dependiendo del estadio y la evolucin de la patologa. En este tipo de afeccin, cuanto antes se pueda comenzar con la rehabilitacin, es mejor. No solo por que los msculos llevan a una posicin viciosa de las articulaciones, sino que la permanencia en la cama, de la persona, hace que los mismos se atrofien y pierdan capacidad para responder a los estmulos externos. Las diferentes edades No es lo mismo rehabilitar a una persona joven que a una persona de edad avanzada. El sistema msculo esqueltico no es el mismo en las personas mayores, debemos tener en cuenta que la musculatura esta atrfica, las articulaciones por la edad se deterioran y los estmulos auditivos y visuales tampoco son los mismos, y stos tambin los utilizamos. Para la rehabilitacin, nos valemos de todos los sentidos para "habilitar" otras vas de conduccin, " si no puedo ir por la autopista, voy por la colectora, digo siempre de modo metafrico. Paso a paso En el comienzo de la rehabilitacin solo nos valemos de nuestras manos, y a medida que el cuerpo va respondiendo a determinados estmulos, vamos a ir incorporando otros elementos. Siempre tenemos que tener en cuenta que dichos elementos sean aceptados por la persona que se esta rehabilitando y que tambin sean funcionales, sobre todo si esta es mayor. Debemos prestar atencin a que, muchas veces, rechazan o les cuesta aceptar algunas ortesis, como el bastn, el trpode, etc. Es importante que el profesional que realiza la rehabilitacin est atento a aquellas ansiedades que se presentan en el momento del trabajo. No es aconsejable estipular de antemano la duracin del tratamiento de rehabilitacin, ya que el tiempo est sujeto a diferentes factores. S es bueno poner objetivos a corto plazo. Es importante tener en cuenta que quien recibe un tratamiento de rehabilitacin, tiene necesariamente un denominado tiempo de fatiga, en el cual ante cualquier estimulo que le proporcionemos, no vamos a obtener respuesta. No hay que perder de vista que algunos objetivos solo son profesionales y no siempre es bueno comentarlos con la persona, para no crear falsas expectativas. Siempre es importante recordar que la rehabilitacin comienza en un contexto institucional y contina en el domicilio particular, por esta razn es importante orientar al entorno para colaborar en la recuperacin.

Tambin es necesario realizar una evaluacin del domicilio y del mobiliario del hogar del paciente, y adaptar estos a las necesidades bsicas que la circunstancia requiera, teniendo como objetivo primordial la inclusin del paciente en los hbitos cotidianos.

Notas Accidente Cerebro Vascular (ACV): Dos de Cada Tres Vctimas Mortales Son Mujeres

Es la segunda causa de muerte en el mundo y la primera de discapacidad. Hasta los 75 aos, afecta por igual a ambos gneros. Sin embargo, la mortalidad es mucho mayor en el gnero femenino. Las razones? El impacto del ataque es mayor en trminos de secuelas, en las guardias demoran ms su atencin, acceden ms tarde al tratamiento, la tasa de recurrencia es mayor y tienen ms factores de riesgo. El ataque cerebral es la segunda causa de muerte en el mundo y la primera de discapacidad. Si bien hasta los 75 aos afecta en forma similar a hombres y mujeres, a partir de esa edad comienza a ser ms frecuente en el sexo femenino.

En los ltimos aos se ha notado una sensible disminucin de la mortalidad por ataques cerebrales en los hombres, pero a pesar de los progresos logrados en cuanto a prevencin y tratamiento no ha habido cambios en las tasas de mortalidad para las mujeres. De hecho, el 67% de las muertes por enfermedad cerebrovascular ocurre en el gnero femenino. Por otro lado, tambin el impacto del ataque cerebral es mayor en la mujer en trminos de secuelas. Las mujeres suelen tener ms depresin, ms demencia, ms limitacin fsica y ms restricciones en sus actividades de la vida diaria que los hombres. Estas diferencias de gnero tienen posibles explicaciones y conocerlas permite disminuir

el impacto del ataque cerebral en la mujer: * Demora en las guardias y el tratamiento: algunos estudios sugieren que las mujeres deben esperar ms tiempo para ser atendidas cuando consultan por un ataque cerebral en un hospital. Obviamente estos son datos aislados y no podemos generalizarlos, pero son importantes porque desde hace algo ms de 10 aos existe un tratamiento que permite disminuir el efecto del ataque cerebral isqumico (infarto cerebral). Este tratamiento es el TPA (activador tisular del plasmingeno) y debe ser administrado por va intravenosa antes de que transcurran 3 horas desde que comenzaron los sntomas. Para que esto sea posible deben producirse tres hechos fundamentales: en primer lugar, el paciente debe saber reconocer los sntomas del ataque cerebral; luego, el sistema de emergencias debe trasladar al paciente en forma inmediata a un hospital que est en condiciones de brindar este tratamiento; por ltimo, el mdico de guardia debe actuar rpidamente haciendo el diagnstico, solicitando la tomografa de cerebro y llamando al neurlogo para evaluar si la persona que ha sufrido el ataque cerebral debe recibir o no el tratamiento. Desde que el paciente llega al hospital, todo el proceso de evaluacin requiere al menos 45 a 60 minutos. La demora que tericamente soportan las mujeres para ser atendidas en una guardia podra explicar por qu tienen un 30% menos de posibilidades de recibir TPA que los hombres. * Falta de reconocimiento de los sntomas del ataque: es fundamental familiarizarse con estos signos para consultar de inmediato, acortando los tiempos de acceso al tratamiento. * Mayor tasa de recurrencia: las tasas de recurrencia son mayores en mujeres que en hombres (una mujer que sufri un ataque cerebral tiene ms riesgo de sufrir otro que un hombre). Para revertir esta tendencia, la mujer debera ser extremadamente responsable en el cuidado y tratamiento de los factores de riesgo para el ataque cerebral: controlar su presin arterial, mantener un peso adecuado, hacer ejercicio aerbico (con evaluacin mdica previa), controlar la glucosa si es diabtica, bajar el colesterol, dejar de fumar y hacer una dieta sana. * Las mujeres parecen tener factores de riesgo ms severos que los hombres. Por ejemplo, tienen mayor frecuencia de enfermedades como la fibrilacin auricular (arritmia cardaca que genera cogulos) y la hipertensin arterial. Hay tratamientos para estos problemas: se recomienda la consulta al cardilogo ante la presencia de sntomas como palpitaciones o ritmo cardaco irregular. Es importante informarse sobre los factores de riesgo y sobre cmo detectarlos y controlarlos. Histricamente se consider al hombre como ms propenso a sufrir enfermedades vasculares. Tal vez este concepto haya llevado a los mdicos a subestimar el riesgo en la mujer, condicionando posturas menos "agresivas" a la hora de hacer una prevencin intensiva. Por ejemplo, se ha observado que las mujeres reciben menos aspirina que los hombres y aquellas con colesterol elevado reciben menos frmacos para bajarlo. Antes y despus de la menopausia, dos mundos

Desde que la mujer ingresa en el perodo post-menopusico su riesgo de sufrir un ataque cerebral comienza a ser similar al del hombre. De hecho, hasta comparten los mismos factores de riesgo y mecanismos por los cuales se produce el ataque cerebral. Sin embargo, antes de la menopausia la historia es distinta. Si bien en su edad reproductiva la mujer parece estar protegida por las hormonas que ella misma produce naturalmente (estrgenos y progesterona), hay ciertas circunstancias y enfermedades que pueden ponerla en riesgo de sufrir un ataque cerebral: 1) Embarazo y Puerperio: Si bien durante el embarazo la mujer est expuesta a un riesgo mayor de sufrir un ataque cerebral, el riesgo es significativamente mayor durante el puerperio (perodo post-parto). Durante el embarazo mismo, el riesgo del ataque cerebral se relaciona con el antecedente de mltiples embarazos y con la eclampsia (hipertensin y convulsiones durante el embarazo). Llevando esta informacin a nmeros concretos, una mujer purpera tiene un 80% ms riesgo de sufrir un ataque cerebral que otra de su misma edad que no ha dado a luz recientemente. Adems de los sntomas tpicos del ataque cerebral, siempre hay que prestar especial atencin a los dolores de cabeza durante el embarazo o el puerperio, lo que debe motivar una consulta mdica.

2) Migraa: la migraa es un tipo muy especfico de dolor de cabeza. Para que un dolor de cabeza sea clasificado como migraa debe cumplir con criterios muy claros que todos los neurlogos conocen (dolor moderado a intenso; por lo general de un slo lado de la cabeza; pulstil --que late--; con intolerancia a la luz, los ruidos o los olores fuertes; que empeora con el ejercicio fsico como caminar, etc.). Algunas migraas son precedidas por sntomas que de cierta manera "avisan" que en pocos minutos comenzar el dolor de cabeza. Esas migraas con aviso son conocidas como migraas con aura y se consideran un factor de riesgo para el ataque cerebral. El sntoma ms frecuente de la migraa con aura es el "escotoma centellante" que se caracteriza por la prdida transitoria de la visin en la periferia del campo visual a expensas de un centelleo lumnico caracterstico. Es importante consultar en neurlogo en caso de sufrir migraas frecuentes porque existen formas de prevenirlas. 3) Anticonceptivos orales: en estudios realizados en Europa y los Estados Unidos durante las dcadas de 1960 y 1970 se relacion a los anticonceptivos orales con un mayor riesgo

de sufrir ataques cerebrales, predominantemente en mujeres que fumaban y eran hipertensas. Las recomendaciones actuales, basadas en stos trabajos, sugieren evitar el uso de anticonceptivos en mujeres jvenes que fuman y sufren migraas con aura, dado que el riesgo de sufrir un ataque cerebral aumenta hasta 17 veces en estos casos. Estudios recientes sostienen que aquellos que contienen slo progesterona no aumentan el riesgo. 4) Aneurismas cerebrales: tanto las mujeres como los hombres jvenes pueden ser portadores de aneurismas cerebrales. Cuando estos se rompen suelen producir hemorragias graves caracterizadas por un fuerte dolor de cabeza que comienza repentinamente (a veces como una explosin), es distinto a los habituales y no mejora con analgsicos. En estos casos es indispensable consultar de inmediato. Como consejos tiles, es importante disminuir al mximo el riesgo mediante medidas preventivas y nunca deben subestimarse los sntomas del ataque cerebral, an cuando sean sufridos por mujeres en edad pre-menopusica.

Fibrilacin auricular causante de ACV

La fibrilacin auricular, es precursora del conocido ACV, determinado por un cogulo u oclusin de una arteria del cerebro, produciendo un infarto cerebral emblico. Este cogulo que sale disparado de la sangre a la manera del embolo de una inyectadora, va tapando lentamente un tubo e impide el paso de la misma, produciendo un infarto cerebral con sus consecuencias de hemiplejia, prdida de visin, del equilibrio, etc. Sus efectos son desbastadores, la mortalidad es muy significativa. El Dr. Isea, es un reconocido cardilogo venezolano, Presidente de la Fundacin Venezolana de Cardiologa Preventiva, nos concedi sta entrevista en exclusiva, dentro del marco del X Congreso Venezolano de Cardiologa Preventiva. "Las consecuencias de incapacitacin del ACV para ese individuo son inmensas, es la primera causa de incapacitacin a nivel mundial y una de las primeras causas de muerte en el mundo. Por esta razn la fibrilacin auricular, debe ser tratada para prevenir ste embolismo. Existen formas de identificar cual es el grado de densidad del tratamiento, al mismo tiempo existen escalas de riesgo que permiten decir, sta persona tiene mayor, menor o bajo riesgo de llegar a ste embolismo. Todos quienes tengan un riesgo alto o mediano, deben recibir sustancias anticoagulantes, que impidan la formacin de estos coagulitos dentro de las aurculas, impidiendo la produccin de stos infartos cerebrales. Aquellos pacientes que tienen un riesgo muy bajo de hacerlo, no han de recibir anticoagulantes, sino que reciben sustancias denominadas antiagregantes plaquetarias, como aspirina y Clopidoguel; existiendo de sta manera, un panorama de posibilidades". "En relacin a los riesgos medianos y altos, que son los ms importantes, el tratamiento tradicional ha sido a travs del uso de la warfarina, este es un frmaco que disminuye a nivel del hgado la produccin de algunos de stos factores de coagulacin, actuando lentamente, y presenta una gran cantidad de inconvenientes. Entre otros, su capacidad de accin es afectada por los alimentos, por una multiplicidad de drogas. Esta curiosamente es la sustancia fundamental en el veneno de ratas, la rata se come la warfarina, se les bloquea los factores de coagulacin y hace hemorragias internas y as es como muere".

"Por supuesto, esta para el ser humano, ha sido refinada, preparada en saturaciones distintas, con dosis mucho menores, hace lo mismo en el humano, disminuyendo la produccin, de factores claves de coagulacin. Es muy complicada, debido a que el rango entre el beneficio y el perjuicio, est muy cerca uno del otro, esto obliga que el mdico tenga que hacer repetidas intervenciones y sea realmente un verdadero quebradero de cabeza, tanto para el mdico, como para el paciente. Sin embargo sta ha sido la droga que ha dominado el manejo clnico durante varias dcadas, en los ltimos tres aos se dio a conocer la aparicin de dos grande molculas el Dabigatrn y el Ribaroxaban, ambos actan cada uno afectando uno de estos dos factores de coagulacin; estas drogas son alternativas teraputicas en el peor de los casos iguales o en el mejor de los casos mejores que la warfarina, y con un perfil de seguridad mucho mejor". En el anlisis clnico en la prevencin de la embolia cerebral, cules seran los aciertos y desaciertos? "Independiente de todo lo bueno que haya, siempre existir un inconveniente en el uso de estos frmacos, es el riesgo de producir hemorragia. Al afectar la coagulacin de la sangre, disminuyendo la formacin del cogulo y del embolo, tambin es cierto que ante la presencia de otra lesin en otro vaso sanguneo, como la que pueda ver en las erosiones por una lcera gstrica, o ruptura de algn vaso cerebral, al no tener un sistema de coagulacin bueno que rpidamente tape el huequito, la sangre se sigue escapando produciendo en vez de una mnima hemorragia una gran hemorragia, que pone en peligro la vida del paciente. El tal sentido, la fibrilacin auricular por la gravedad de sus consecuencias, la hemorragia cerebral, es el gran inconveniente en el uso de estas drogas". "En segundo lugar, debemos considerar la hemorragia gastrointestinal, al utilizar estas drogas el riesgo de hemorragia puede aparecer, causando mucha angustia en el mdico tratante, pero debemos de considerar que el riesgo de embolismo es mayor que del riesgo de hemorragia, en tal sentido el balance se inclina a favor del uso de la droga. En el caso del Ribaroxaban, no existe mayor nmero de hemorragias fatales, y el nmero de hemorragias cerebrales es pequeo, comparable con la warfarina".

Conclusin Esta patologa afecta anualmente a ms de 80.000 argentinos. Aproximadamente un tercio de esas personas mueren a causa de este problema y otras miles quedan con secuelas durante toda su vida. Como es sabido, la mayor parte del dao cerebral se produce en las horas inmediatas posteriores al episodio, y este es el momento de actuar, durante la ventana teraputica, para tratar de atenuar el pronstico. Consideramos que los factores de riesgo que inciden en el ACV pueden ser modificados por el mdico, y son un llamado de atencin para cambiar de actitud con respecto al paciente y a sus hbitos de vida.