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RETINA Y COROIDES ANATOMIA Y FISIOLOGIA HISTOLOGIA 1. 2. 3. 4.

ANATOMIA LIMITES Lmina supracoroidea Capa vascular Capa coriocapilar Membrana de Bruch Naturaleza vascular Rica en clulas pigmentarias. Por fuera, con la esclerotica Por dentro, la retina Se adhiere a la retina a travs de la membrana de Bruch.

FISIOLOGA: Cumple con las siguientes funciones: Nutritiva Reguladora de la temperatura ocular Permite el aporte de Vitamina A Es un tejido sensible a la luz situado en la superficie interior del ojo. Tejido foto receptor. La luz que incide en la retina desencadena una serie de fenmenos qumicos y elctricos que finalmente se traducen en impulsos nerviosos que son enviados hacia el cerebro por el nervio ptico. EMBRIOLOGIA Procede de una evaginacin bilateral del procencfalo. Vescula ptica primaria. Vescula ptica secundaria. HISTOLOGIA Entre los elementos neuronales se encuentran: Fotorreceptores: Clulas Bipolares Clulas Ganglionares Neuronas de asociacin. HISTOLOGIA CAPAS DE LA RETINA Histolgicamente la retina se dispone formando 10 capas que de afuera hacia adentro son: 1. Epitelio pigmentario 2. Capa de conos y bastones 3. Capa limitante externa 4. Capa nuclear externa o granulosa externa 5. Capa plexiforme externa 6. Capa nuclear interna o granulosa interna

7. Capa plexiforme interna 8. Capa ganglionar 9. Capa de fibras del nervio ptico 10. Capa limitante interna ANATOMIA, Se ven: Papila Ora serrata Fvea rea central rea perifrica Punto ciego FISIOLOGIA Visin de colores. Adaptacin a la luz y oscuridad. Visin de contraste PROCESOS INFLAMATORIOS Y DEGENERATIVOS RETINOPATIA DIABETICA Principal causa de ceguera en el occidente Los factores de riesgo son: Hiperglucemia crnica La hipertensin Hipercolesterolemia Tabaquismo Las personas con diabetes tipo 1 no desarrollan retinopata por lo menos 3-5 aos despus del inicio de la enfermedad generalizada La diabetes tipo 2 pueden tener retinopata al momento del diagnostico y puede ser la manifestacin de la presentacin de la enfermedad DETECCION La deteccin y tratamiento temprano de la retinopata son esenciales Los cambio con facilidad son detectables antes que afecte la visin. En diabetes tipo 1 se debe detectar dentro de los 3 aos En diabetes tipo 2 se debe detectar al momento del diagnostico La fotografa de siente campos es el estndar de oro. La Fotografa de dos campos de 45 Uno centrado en la macula Otro centrado en el disco Requisitos Ojo en midriasis La retinopata diabtica puede evolucionar con rapidez en el embarazo

La paciente debe tomarse la fotografa digital de fondo de ojo en el 1er trimertre de ah cada 3 meses hasta el parto. ETAPAS DE EVOLUCION DE RETINOPATIA DIABETICA 1. No proliferativa ligera 2. No proliferativa moderada 3. No proliferativa severa 4. proliferativa CLASIFICACION Se clasifica en: 1. RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA 2. RETINOPATIA DIABETICA MACULOPATIA 3. RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATICA 1. RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA LA RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA LIGERA Donde hay microangiopatia progresiva. CARACTERISTICA Hay lesiones y oclusin de vasos pequeos. CARACTERISTICAS PATOLOGICAS Engrosamiento de la membrana basal endotelial capilar Reduccin de la cantidad de pericitos Capilares sufren invaginaciones llamadas microaneurismas Hemorragias en flama tienen tal forma debido a su localizacin dentro de la capa de fibras nerviosas orientadas en sentido horizontal. LA RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA MODERADA CARACTERISTICAS Tiene al menos un micro aneurisma Hay numerosos microaneurismas Hemorragias intraretinianas Lechos venosos Manchas algodonosas o ambas LA RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA GRAVE CARACTERISA Manchas algodonosas Lechos venosos Anomalas microvasculares intraretinianas (IRMA) o Dx.cuando hay hemorragia intrarretiniana en cuatro cuadrantes o Lechos venosos en dos cuadrantes o Anomalas microvasculares intrarretinianas en un cuadrante 2. MACULOPATIA Se manifiesta porque hay: Engrosamiento retiniano difuso o focal o Ocasiona ruptura de la barrera hematorretiniana a nivel del endotelio capilar retiniano.

Hay escape de liquido y plasma dentro de la retina circundante Comun en diabetes tipo 2 Tambien puede deberse a la isquiemia la cual causa: Edema macular Hemorragias profundas Poco exudadi DIAGNOSTICO Angiografa por fluorescena muestra pocos capilares retinianos con ensanchamiento de la zona avascular de la fvea 3. RETINOPATIA PROLIFERATIVA Es la complicacin mas grave Hay isquemia retiniana progresiva por la formacin de nuevos vasos delicados que dejan escapar protenas sericasde manera profusa. CARACTERISTICAS Hay presencia de nuevos vasos en el disco ptico (NVD) Presencia de nuevos vasos en otro sitio de la retina (NVO) CLINICA La perdida de la visin: Vasos anormales y frgiles gotean al centro del ojo, opacando es la retinopata proliferativa. Lquido gotea dentro la mcula hace inflamacion, nublando dando edema macular. DIAGNOSTICO Al inicio manchitas flotan. examen completo Prueba de la agudeza visual. Examen con dilatacion de la pupilas. Tonometria. Veremos : Vasos sanguneos que gotean. Inflamacin de la retina (edema macular). Depsitos plidos y grasosos en la retina, que son seales de que los vasos sanguneos estn goteando. Tejido del nervio daado. Cualquier cambio a los vasos sanguneos TRATAMIENTO El edema macular se trata con ciruga lser focal hace quemaduras alrededor ,retrasan goteo y reducen lquido, estabiliza la visin, reduce prdida de visin La retinopata proliferativa se trata con fotocoagulacin retiniana ayuda a reducir vasos anormales con mil y dos mil quemaduras en las reas lejos de la mcula, haciendo achicar los vasos anormales. Si la hemorragia es severa, necesita vitrectoma, quita la sangre del centro de su ojo

SNDROME DE HISTOPLASMOSIS OCULAR SUPUESTA. En esta los desprendimientos se relacionan con: cicatrizaciones coriorretinianas perifricas mltiples atrficas y peripapilar. Suele presentarse en la 3ra y 6tadcada La cicatrizacin se debe a la infeccin sistmica subclnica precedente con histoplasma capsulatum. CLNICA: Los desprendimientos se deben a la neovascularizacin subretiniana, el pronostico de la proximidad de la membrana neovascular con el centro de la fvea, con una visin 20/40 TRATAMIENTO: La fotocoagulacin con laser de Argn de la membrana neovascular fuera de zona avascular es de valor para prevenir prdidas intensas de la visin. EPITELIOPATA PIGMENTARIA PLACOIDE POSTERIOR MULTIFOCAL AGUDA. Afecta tpicamente a personas jvenes que desarrollan prdida visual bilateral de progresin rpida, en relacin con lesiones subretinianas planas multifocales blanco grisceo vistas al oftalmoscopio afectan el epitelio pigmentario, se relaciona con una enfermedad similar a la influenza sugiere la una infeccin viral. CLINICA La manifestacin es la rpida resolucin de las lesiones del fondo y el retraso de la agudeza visual a los niveles normales, donde muchos pacientes identifican escotomas paracentrales residuales pequeos. Los cambios pigmentarios extensos persisten las etapas tardas simulando una degeneracin esparcida, donde la historia clnica y datos electrofisiolgicos ayudan al diagnostico diferencial. COROIDOPATA PERIPAPILAR HELICOIDE GEOGRFICA. Enfermedad inflamatoria multifocal crnica progresiva y recurrente del epitelio pigmentario, capilares coroidales y coroides. CLINICA Afecta la retina yuxtapapilar extendindose en sentido radial hasta afectar la macula y la retina perifrica, se manifiesta por lesiones amarillo grisceas bien delimitadas con bordes irregulares que afectan al epitelio pigmentario y los capilares coroideos. Se relaciona con viritis, uvetis anterior y neovascularizacin subretiniana. Diagnostico: La evolucin intrnseca es variable y puede correlacionarse con la presencia en el otro ojo Tratamiento: El tratamiento local o sistmico con corticoides puede ser beneficioso cuando hay una infeccin activa, la fotocoagulacin con laser se administra segn a la complicacin de la neovascularizacin subretiniana.

DEGENERACION DE LA MACULA LIGADA A LA EDAD DEFINICIN: La degeneracin macular ligada a la edad, es una enfermedad que se produce en pacientes por encima de los 55 aos y afecta a casi un tercio de la poblacin de ms de 80 aos. Se produce por el depsito de desechos de la actividad de la retina que condicionan la muerte lenta de las clulas y la inflamacin lo que produce el crecimiento de vasos anormales debajo de la macula que destruyen la misma. Existen factores que predisponen a la enfermedad:
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Predisposicin gentica. Tabaquismo. Hipertensin arterial y enfermedades cardiovasculares. Se caracteriza en una primera fase por la aparicin de unos depsitos amarillentos situados debajo de la retina, localizados en la mcula y que se denominandrusas. En esta fase la funcin de la mcula suele ser normal. A partir de esa fase puede evolucionar de dos maneras:

Forma seca (la ms frecuente) y que se caracteriza por la aparicin de zonas de atrofia de la retina macular que solo cuando afecta al centro de la misma produce una prdida importante de la visin. Dicho proceso es siempre lento a lo largo de aos. Forma hmeda. Se caracteriza por la aparicin de vasos malformados que forman una membrana vascular que crece debajo de la retina. Dichos vasos sangran y encharcan la retina haciendo que la mcula pierda su funcin. Esta forma es menos frecuente, pero sin embargo produce la rpida prdida de la visin.

Mcula con drusas SNTOMAS:


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Forma seca

Forma hmeda

Metamorfopsia: El enfermo ve torcidas las imgenes y nota que las letras al leer estn distorsionadas o partidas. o Disminucin de visin: El enfermo reconoce mal los objetos y tiene dificulta para leer. Cuando el proceso est ms avanzado, el paciente aprecia una mancha donde mira, lo que le impide reconocer dichos objetos. Si padece algunos de esos sntomas se debe poner en contacto rpidamente con el Oftalmlogo, ya que los tratamientos de que disponemos son tanto ms eficaces cuanto ms precoz sea el inicio del tratamiento.

Recuerde que debe comprobar la visin con cada ojo por separado, pues no es raro que un paciente no se de cuenta que por un ojo ve mal ya que el otro ojo le suple esa deficiencia. DIAGNOSTICO:
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La Oftalmoscopia El estudio mediante el oftalmoscopio del fondo de ojo y la realizacin de la fotografa de la retina que va permitir controlar su evolucin. La tomografa de coherencia ptica (OCT) Permite de manera cmoda para el paciente diagnosticar la enfermedad y seguir su evolucin. La angiografa Se realiza inyectando un contraste (fluorescena o indocianina) y realizando fotos de la retina. Esta tcnica es fundamental en el diagnstico de la forma hmeda de la enfermedad para poder valorar el tipo de vasos anmalos que la producen ya que el tratamiento ser personalizado con el tipo de lesin.

Oftalmoscopia

Tomografa de coherencia ptica

Angiografa

Tratamiento:
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Forma seca o atrfica. Esta forma de degeneracin macular, evoluciona muy lentamente, sin embargo no existe todava un tratamiento eficaz que pare la enfermedad o revierta las alteraciones producidas. En la actualidad la administracin en comprimidos de antioxidantes como la lutena, zeaxantina, los omega-3 y ciertos minerales como el Zinc permiten enlentecer la evolucin de esta enfermedad en pacientes con drusas blandas difusas. Forma hmeda. En la forma hmeda existen diversos tipos con evolucin y pronstico diferente por lo que se precisa un correcto diagnstico para personalizar el tratamiento. Es fundamental un diagnstico precoz, por lo que el paciente debe de acudir inmediatamente si tiene algunos de los sntomas antes descritos. As mismo es preciso hacer controles peridicos preventivos a partir de los 55 aos.
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Tratamiento farmacolgico Terapia fotodinmica Corticoides

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Fotocoagulacin lser Ciruga

Para el tratamiento disponemos en la actualidad de las siguientes terapias: 1. Tratamiento farmacolgico. Se emplean productos que inhiben el crecimiento de los vasos anmalos. En la actualidad disponemos de tres frmacos: Ranibizumab (Lucentis), Bevacizumab (Avastin) y Pegaptanib (Macugen). Estos medicamentos permiten el mantenimiento de la visin en el 90% de los casos, y una mejora en la agudeza visual en un 30% de los pacientes. En la clnica los utilizamos desde el 2006, con una larga experiencia en su empleo. El tratamiento se realiza mediante inyecciones intraoculares, realizadas ambulatoriamente en el quirfano para conservar la misma esterilidad que en la ciruga oftalmolgica habitual. Es un tratamiento crnico, que se inicia con tres dosis de carga (una cada mes) seguida de inyecciones mensuales a demanda segn la actividad de la lesin, por lo que precisa revisiones mensuales 2. Terapia fotodinmica. Ha sido el tratamiento de eleccin de la degeneracin macular hasta la aparicin del tratamiento farmacolgico. Lo hemos utilizado en la clnica desde su inicio en Espaa hace 12 aos. En la actualidad conserva su validez solo en algunos casos de DMAE hmeda, en general asociado al tratamiento farmacolgico, ya que su empleo aislado es mucho menos eficaz que la terapia farmacolgica. 3. Corticoides intraoculares. Solo se utilizan asociados a la terapia fotodinmica o a los tratamientos farmacolgicos. 4. Fotocoagulacin lser. Siendo el tratamiento ms antiguo que hemos empleado en la clnica desde hace ms de 25 aos solo puede beneficiar a un nmero reducido de DMAE hmedas. (aquellas en la que los vasos malformados estn lejos del centro de la mcula). 5. Ciruga. La ciruga en la era de los tratamientos farmacolgicos ha quedado muy reducida a formas de vasos situados prximos al nervio ptico. Control: Los pacientes en tratamiento farmacolgico precisan de controles mensuales en los que se realizan las siguientes pruebas:
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Medida de la visin. Exploracin de la retina y retinografa de control. Tomografa de coherencia ptica (OCT). Angiografa con fluorescena. Esta solo es necesaria cuando existen discordancias entre los resultados de otras pruebas o una vez al ao.

HEREDODEGENERACIONES CORIORETINIANAS I. Retinopata pigmentaria. Amaurosis congnita de Leber. Atrofia girata. Degeneracin en encaje. Distrofia viteliforme- enfermedad de Best Sndrome de Biedl-Bardet. Enfermedad de Stargardt.

Retinopata pigmentaria o Degeneraciones caracterizada por disfuncin progresiva de los fotoreceptores y perdida celular progresiva y atrofia. o Herencia: autosmico recesivo, dominante o recesivo ligado X. o Los sintomas son: Ceguera Nocturna (Nictalopia) y perdida periferica progresiva gradual del campo visual. o Los datos oftalmicos mas caracteristicos son: Estrechamientos de las arteriolas retinianas, disco optico palido como la cera, moteado del epitelio pigmentario de la retina y acumulacion periferica del pimento retiniano, conocido como formaciones en Espicula de hueso o Acumulacin de pigmento retiniano perifrico. o Tratamiento: No se refiere un tratamiento especifico Retinosquisis juvenil ligada X o Enfermedad congnita del varn. o Caractersticas: Hendidura foveal (mcula). Quistes retinianos superficiales (patrn estrellado y estras radiales que se han comparado con los rayos de una rueda de bicicleta). Estras radiales centrales. Electrorretinograma: anormalidad de onda B. o Agudeza visual entre 20/40 y 20/200.

II.

III.

Epiteliopatia Pigmentaria Placoide Posterior Multifocal Aguda o La epiteliopata pigmentaria placoide posterior multifocal aguda (EPPPMA)afecta de modo tpico, personas jvenes sanas que desarrollan una prdida de visual: Bilateral. Rpida. Progresiva. Tratamiento: Regresin de la generacin de resolucin espontnea de buen pronstico. Se desconoce la causa.

IV.

Amaurosis congnita de Leber o Trastornos caracterizados: Deterioro visual severo. Ceguera desde la infancia. Sin causa discernible. o Se hereda: Autosmico recesivo, afecta conos y bastones o Se relacionan con: Retardo mental Reflejo Oculodigital (Ojos Saltados) Convulsiones Anomalas Renales. Anomalas musculares. o Fondo de ojo: Normal o granulosidad sutil del epitelio pigmentario, atenuacin leve de vasos.

V. o

Atrofia girata Originado: Es un transtorno autosomico recesivo debido a la reduccion de la actividad de la Ornitina-aminotransferasa, una enzima de la matriz mitocondrial que cataliza numerosas vias de aminoacidos Caractersticas oftalmolgicas: Al inicio el paciente presenta miopia Nictalopia: Durante la primera dcada de vida. Perdida progresiva del campo visual perifrico. reas de atrofia: presenta una perdida progresiva del campo visual periferico. Se desarrollan aereas circulares bien delimitadas, caracteristicas de atrofia corioretiniana en la parte media de la periferia del fondo de ojo durante los aos de adolescencia y se vuelven confluentes con afeccion macular tardia en el curso de la enfermedad Tratamiento: Reduccion dietetica de arginina y complementos de Piridoxina y Lisina

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Degeneracin en encaje Vitreorretinopata hereditaria ms frecuente. Asociada a miopia y desprendimiento de retina. Caractersticas al oftalmoscopio: Adelgazamiento retiniano localizado (oval, lineal o redondeado). Pigmentacin.(manchas de color amarilo). Lneas blancas ramificadas. Retina punteada delgada, con bordes bien definidos y adherencias vitrorretinianas firmes. Tratamiento: criociruga o fotocoagulacin laser. Enfermedad de Best Es un distrofia viteliforme autosmica Dominate, que se inicia por lo general en la infancia. Caractersticas de las lesiones: Semejante a un quiste. Color amarillento, opaco, homogneo. A nivel del epitelio pigmentario de la retina. Neovascularizacin mas hemorragia subretiniana.

Cicatriz macular extensa. Agudeza visual permanece adecuada. VIII. o o Sndrome de Biedl-Bardet Sndrome autosmico recesivo, afecta muchas parte del cuerpo. Caractersticas generales: Obesidad Retinitis pigmentaria. Retardo mental. Hipogonadismo. Dao renal. Polidactilia. Se relaciona la anomala con el cromosoma 16.

IX. o o o

Enfermedad de Stargardt. Enfermedad Autosmica recesiva. Fundus Flavimaculatus. Cursa con: Disminucin bilateral de la visin. Mayor densidad del epitelio pigmentario. (perifrica): Depsitos puntiformes rojo-amarilentos, aspecto pisciforme. Degeneracin macular atrfica.

RETINOPATA PIGMENTARIA Retinitis pigmentaria (PR): Es una enfermedad ocular en la cual hay dao a la retina. La retina es la capa de tejido ubicada en la parte posterior del ojo que convierte las imgenes luminosas en seales nerviosas y las enva al cerebro.

Causas, incidencia y factores de riesgo: La retinitis pigmentaria puede ser hereditaria. Es un trastorno que puede ser causado por muchos defectos genticos. Las clulas que controlan la visin nocturna (bastoncillos) son ms propensas a resultar afectadas; sin embargo, en algunos casos, las clulas del cono retiniano son las que reciben el mayor dao. El principal signo de la enfermedad es la presencia de depsitos oscuros en la retina. El principal factor de riesgo es un antecedente familiar de retinitis pigmentaria. Es una rara enfermedad que afecta a aproximadamente 1 de cada 4,000 personas en los Estados Unidos. Sntomas Los sntomas a menudo aparecen primero en la niez, pero los problemas graves de la visin por lo general no se presentan hasta la primera parte de la adultez. Disminucin de la visin nocturna o cuando hay poca luz Prdida de la visin lateral (perifrica), causando "estrechamiento concntrico del campo visual" Prdida de la visin central (en casos avanzados)

Signos y exmenes:

Exmenes para evaluar la retina:

Visin cromtica Evaluacin de la retina por medio de oftalmoscopia despus de dilatar las pupilas Angiografa con fluorescena Presin intraocular Medicin de la actividad elctrica en la retina (electrorretinografa) Respuesta del reflejo pupilar Prueba de refraccin Fotografa de la retina Exmenes de la visin lateral (examen del campo visual) Examen con lmpara de hendidura Agudeza visual

Tratamiento: No se conoce ningn tratamiento efectivo para esta afeccin, pero el uso de gafas de sol para proteger la retina de la luz ultravioleta puede ayudar a preservar la visin.

Algunos estudios han sugerido que el tratamiento con antioxidantes, como el palmitato de vitamina A en altas dosis, puede retardar la enfermedad. Sin embargo, tomar altas dosis de vitamina A puede causar serios problemas en el hgado. Se tiene que sopesar el beneficio del tratamiento frente a los riesgos para el hgado. Se estn llevando a cabo varios estudios clnicos para investigar nuevos tratamientos para la retinitis pigmentaria, incluyendo el cido graso omega 3, DHA. Los implantes de microchips que van dentro de la retina y que actan como una videocmara microscpica estn en sus etapas preliminares de desarrollo para tratar la ceguera asociada con esta y otras afecciones oculares serias. Puede servir la consulta con un especialista en visin baja, quien puede ayudarle a adaptarse a la prdida de la visin. Consulte regularmente con un especialista en el cuidado de los ojos, quien puede detectar cataratas o inflamacin de la retina, dos problemas que se pueden tratar.

Expectativas (pronstico): El trastorno seguir progresando, aunque de forma lenta. La ceguera total es poco comn que se presente. Complicaciones: Finalmente se presentar la prdida de la visin central y perifrica. Los pacientes con retinitis pigmentaria a menudo desarrollan cataratas a temprana edad o inflamacin de la retina (edema macular). Las cataratas se pueden eliminar si contribuyen a la prdida de la visin. Muchas otras afecciones tienen similitudes con la retinitis pigmentaria, como: Ataxia de Friedreich Sndrome de Laurence-Moon (tambin llamado sndrome de Laurence-Moon Bardet-Biedl) Mucopolisacaridosis Distrofia miotnica Sndrome de Usher (una combinacin de retinitis pigmentaria e hipoacusia).

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